第一篇：創(chuàng)二甲工作階段小結(jié)

創(chuàng)“二甲”工作階段小結(jié)

今年是我院令人振奮的一年，按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，為搶占有限的醫(yī)療市場，為我院爭取穩(wěn)定的病患資源，同時也為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)辦公會研究決定，從今年1月份起正式啟動醫(yī)院申評二甲工作，并成立二級醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮和協(xié)調(diào)工作，其下設(shè)醫(yī)院等級評審實施辦公室（二甲辦公室），具體負責(zé)評審標準方案制訂、任務(wù)分解、工作組織實施、檢查督導(dǎo)、資料整理和各組工作協(xié)調(diào)。創(chuàng)二甲辦公室設(shè)立醫(yī)療組（醫(yī)療、質(zhì)控、院感），行政、護理組（行政、護理、人事、財物），綜合組（總務(wù)、設(shè)備、藥事、公衛(wèi)、信息、宣傳、健教），每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負責(zé)，依據(jù)《衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審標準與細則》，按照我院申評二甲醫(yī)院實施方案，認真做好申評實施、自查整改等工作。在創(chuàng)建工作中，二甲辦責(zé)任重大，壓力也很大，但我們不能有畏難情緒，要知難而進，因為這項工作必須要做，而且要做好，沒有后退之路。為了總結(jié)經(jīng)驗、理清思路，保證創(chuàng)建工作的順利進行，現(xiàn)將二甲辦現(xiàn)階段創(chuàng)等工作小結(jié)如下：

一、全院高度重視，召開創(chuàng)二甲動員大會，統(tǒng)一思想。

我院已于1月份召開全院動員大會，宣講申評二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，使之認識到創(chuàng)等的重要性，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好每項工作。

二、由二甲辦牽頭，組織大家學(xué)習(xí)了《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準與細則》，并把任務(wù)分解到各職能科室，督促其按期完成。

三、結(jié)合我院實際情況，已制定完成《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審細則任務(wù)分解及對照自查情況匯總表》，目前已開展了以下工作：

1、各臨床、醫(yī)技科室、分院門診所需的必備文件夾、資料盒已設(shè)立好，并統(tǒng)一規(guī)范標簽、封面和內(nèi)容格式，并已督促各科室負責(zé)人按要求整理完成里面相關(guān)資料。

2、協(xié)助部分職能科室，把創(chuàng)二甲相關(guān)資料按要求整理歸檔。

3、已收集了各科室的制度目錄、內(nèi)容和工作流程、操作規(guī)程，便于稍后進行歸納匯總。

4、各職能科室已明確各自工作任務(wù)，并已安排好工作到所管科室。

四、存在的問題和不足。

我院自開展醫(yī)院等級評審工作以來，服務(wù)質(zhì)量較前提高，安全意識明顯加強，醫(yī)療安全得到了進一步保障，但也存在一些問題和不足：

1、受業(yè)務(wù)用房和專業(yè)技術(shù)人員等因素的限制，我院還有一些科室未能設(shè)置，如中心ICU、血透中心、營養(yǎng)科、高壓氧倉等。

2、重點?？平ㄔO(shè)有待加強，醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)還須不斷提高，以滿足廣大人民群眾就醫(yī)需求。

3、人才隊伍梯隊結(jié)構(gòu)還不很合理，高學(xué)歷、高層次、高技能人才緊缺。

4、全院職工創(chuàng)二甲熱情還不夠，氛圍不夠濃，積極性不夠強，創(chuàng)二甲工作有待進一步深入推廣。

五、下一步的工作思路和計劃。

1、各職能部門、各科室要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評二甲醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，繼續(xù)作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

2、把已收集到的各科室的工作制度、流程進行歸納匯總，統(tǒng)一編排印刷。

3、組織相關(guān)人員到相鄰友好二甲醫(yī)院進行參觀、學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

4、醫(yī)院將統(tǒng)一組織人員進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收，根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步查缺補漏。

5、邀請評審專家到我院初審，對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改。

6、全院職工以良好的精神面貌，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接廣州市醫(yī)院等級評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

第二篇：醫(yī)院創(chuàng)二甲工作小結(jié)新版

以創(chuàng)建促發(fā)展

全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力 ——****縣中醫(yī)院創(chuàng)二甲工作情況匯報

****縣位于豫南地區(qū)，地處河南省南部，大別山北麓，淮河南岸，轄19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，303個村委會，總?cè)丝?6萬人,這里山清水秀、人杰地靈，紅二十五軍長征出發(fā)地何家沖、國共談判舊址、千年古剎靈山寺等紅色資源星羅棋布，先后哺育了三國名相費袆、治水名臣黎世序、起義將軍張軫。

全縣共有縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位27所，標準化村級衛(wèi)生室248所。近年來，****縣中醫(yī)院不斷加強隊伍建設(shè)，強化內(nèi)部管理，創(chuàng)新醫(yī)院文化，工作成績突出。2011年順利完成國家級中醫(yī)工作先進單位的創(chuàng)建，成為全市首期達標的二級甲等中醫(yī)院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。

在新一輪的二甲創(chuàng)建工作中，****縣中醫(yī)院緊扣《評審細則》和《專家手冊》，對全院管理、醫(yī)、藥、護、劑和后勤等工作逐條整改落實。整體工作取得了長足的進步。按照細則，我院自評得分968.5分（總分1000分），現(xiàn)將情況匯報如下：

醫(yī)院基本情況

****縣中醫(yī)院始建于1962年，歷經(jīng)半個世紀的風(fēng)雨，已由一個不足10人、占地不足300平方米的中醫(yī)聯(lián)合診所 發(fā)展成為一所中醫(yī)特色突出、專科優(yōu)勢明顯、設(shè)備先進、人員結(jié)構(gòu)合理、服務(wù)功能齊全，集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健于一體的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代化的中醫(yī)院，在全市同級同類醫(yī)院中發(fā)揮著引領(lǐng)與標桿作用。

重基礎(chǔ)，抓特色，中醫(yī)藥服務(wù)功能不斷完善

1、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢更加突出

明確辦院方向，把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、重點?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)人才培養(yǎng)、中醫(yī)特色指標等內(nèi)容納入醫(yī)院發(fā)展的中長期發(fā)展規(guī)劃，并按計劃實施。醫(yī)院制定了《關(guān)于提高中醫(yī)參與治療率的規(guī)定》等相關(guān)文件，定期考核，鼓勵中醫(yī)藥特色發(fā)揮，把中醫(yī)療效指標分解到崗位質(zhì)控標準中，月考核月兌現(xiàn)，納入科室分配方案。“讀經(jīng)典”“背經(jīng)方”，樹理念，營氛圍。積極開展對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層適宜技術(shù)推廣工作，不斷提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。北大醫(yī)學(xué)部、中華中醫(yī)藥繼續(xù)教育學(xué)會建立遠程教育、會診平臺，暢通本院職工接受中醫(yī)藥規(guī)范教育的通道。

2、明確目標，積極推進，中醫(yī)藥隊伍建設(shè)明顯改善

建立人才隊伍建設(shè)規(guī)劃，強力推進人才引進。通過基層隊伍調(diào)入、中醫(yī)藥院校招錄、崗位西學(xué)中繼續(xù)教育等形式，充實中醫(yī)藥專業(yè)人員，人才隊伍建設(shè)更趨合理，人員結(jié)構(gòu)呈階梯式上升。采取院內(nèi)中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)、三基三嚴、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、建立完善的人員技術(shù)檔案等措施對專業(yè) 技術(shù)人員進行系統(tǒng)的中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)。通過對院領(lǐng)導(dǎo)班子參加系統(tǒng)管理培訓(xùn)；選拔學(xué)科帶頭人和繼承人、師帶徒等途徑培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干；網(wǎng)絡(luò)教育、進修學(xué)習(xí)和邀請專家講座等形式對全員進行培訓(xùn)，努力打造學(xué)習(xí)型醫(yī)院。

3、不斷拓展業(yè)務(wù)功能，臨床科室建設(shè)進一步加強 醫(yī)院按規(guī)范要求開設(shè)10個臨床科室、8個醫(yī)技科室，配備專業(yè)人員和設(shè)備。各科室根據(jù)本科室臨床實際和特色制定中醫(yī)臨床路徑和診療方案，并對運行情況進行分析、總結(jié)和評估。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病例書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、知識和技能，不斷提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性，積極開展三級醫(yī)師的繼續(xù)?？平逃?。

4、注重龍頭引領(lǐng)，重點專科建設(shè)成績突出

本著“鞏固、充實、完善、提高”的原則，投入50余萬元打造腦病科、兒科、康復(fù)科等品牌科室，我院內(nèi)二科為省級重點?？?，兒科為市級重點?？疲芯恐贫搜?、腦梗塞、胎黃、肺炎喘嗽、瀉泄等突出本專科特色并在臨床中適用的中醫(yī)診療方案。通過人才培養(yǎng)，專業(yè)設(shè)備添置，積極推進新療效確切的診療方案，不斷總結(jié)優(yōu)化，使重點專科真正形成拳頭優(yōu)勢，助推臨床各科特色治療的開展。

5、中藥藥事管理嚴格規(guī)范，不斷滿足臨床需求 藥劑科現(xiàn)設(shè)有中藥房（含普通飲片藥房和小包裝飲片藥房）、門診藥房、住院部藥房、煎藥室（含炮制室）、藥庫等崗位，配備職工21人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員13名，占62%，副高職稱2名，中級職稱6名。人員結(jié)構(gòu)合理，質(zhì)量管理組織健全，中藥飲片驗收儲存管理制度規(guī)范，落實到位。中藥飲片倉庫面積80㎡，常備庫存品種近400種，設(shè)有大功率空調(diào)、冰柜和鋼制貨架12組，做到防蟲防蟻蠅防霉變，保證飲片質(zhì)量。中藥房調(diào)劑室近80㎡、煎藥室40㎡，布局合理，設(shè)備齊全，為臨床中藥使用提供了有力保障。

6、抓培訓(xùn)，重管理，中醫(yī)護理水平不斷提高 一是健全醫(yī)院護理管理組織，采取靈活的用人機制，擴大護理隊伍以滿足臨床需求。二是加強護理人員三基三嚴訓(xùn)練，中醫(yī)護理技能培訓(xùn)，全面提高護理技術(shù)。三是強化管理和考核，強力推行基礎(chǔ)護理、優(yōu)質(zhì)護理和中醫(yī)護理技術(shù)，將中醫(yī)“簡、便、廉、驗”的拔罐、針灸、推拿技術(shù)應(yīng)用到臨床中去；按照《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辯證施護，掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

7、以文化建設(shè)為抓手，強化全員文化意識

文化是醫(yī)院的核心競爭力，是軟實力的綜合表現(xiàn)。我院堅持“救死扶傷、誠心服務(wù)、團結(jié)合作、共圖發(fā)展”的宗旨理念，立志“把****縣中醫(yī)院打造成豫南地區(qū)普遍受人民群 眾尊敬和信賴的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)院”，院徽充分“寓意醫(yī)患之間、領(lǐng)導(dǎo)與職工及醫(yī)院運營各環(huán)節(jié)之間心與心的交融，共同培植起中醫(yī)院燦爛的明天”。醫(yī)院院內(nèi)設(shè)置中醫(yī)文化長廊，各科室設(shè)置常見病的中醫(yī)診療展牌；為患者制作中醫(yī)治病的生活小常識；七年來堅持每周五為社會發(fā)送中醫(yī)養(yǎng)生保健健康短信近50萬條。

8、“治未病”服務(wù)功能不斷完善

開展中醫(yī)“治未病”是繼承發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的重要內(nèi)涵，是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換的需要。我院開設(shè)“治未病”科，明確發(fā)展目標，制定工作計劃，通過“中醫(yī)體質(zhì)辨識”，結(jié)合中醫(yī)辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體檢，采取起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、推拿、按摩、針灸、理療、火罐、伏貼、中藥熏洗、養(yǎng)生教育等方法，開展健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)，以達到辨識病理體質(zhì)，防病治病，健康長壽的目的。

完善功能，綜合服務(wù)能力不斷提升

1、按照基本要求，醫(yī)院綜合服務(wù)功能完善

醫(yī)院始終堅持“以病人為中心”，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)院功能完善，定位明確，床位及科室設(shè)置合理，1999年成為全市首批達標的二級甲等中醫(yī)院。醫(yī)院不斷改善診療環(huán)境，在院內(nèi)設(shè)置明顯易懂的診療標示、無煙標志、診療收費標準、患者投訴信箱等，設(shè)置急診綠色通道，為住院患者提供配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)，方便患者，改善服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，我院成立組織，制定預(yù)案，積極應(yīng)對突發(fā)事件的發(fā)生。專人負責(zé)傳染病管理工作，傳染病無漏報誤報現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院承擔(dān)全縣基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)任務(wù)，通過在進修學(xué)習(xí)、專題講座及臨床骨干下鄉(xiāng)坐診的方式，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，培養(yǎng)中醫(yī)藥技術(shù)人員。

2、注重患者安全，管理措施規(guī)范

按照《河南省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》，在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，確立手術(shù)安全核查制度，建立臨床“危急值”報告制度，制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程，制定壓瘡風(fēng)險評估和報告制度和護理常規(guī)，全面管理，重點防范，妥善處理醫(yī)療安全不良事件。

3、以全崗位質(zhì)控為抓手，醫(yī)療質(zhì)量常抓不懈 按照《河南中醫(yī)醫(yī)院管理重點考核指標》要求，我院建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，制定《****縣中醫(yī)院工作質(zhì)量管理方案（2011年修訂）》，成立以院長為第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)小組，每月對醫(yī)、藥、護、劑、院感和后勤定期檢查，形成《醫(yī)院工作質(zhì)量簡報》，制定持續(xù)改進方案，為院長決策提供支持。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度、技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置 預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療風(fēng)險。檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，有實驗室安全程序、制度及操作流程，檢驗報告及時、準確、規(guī)范。醫(yī)院放射科、CT室通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需求。實行手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理，對患者進行病情評估并術(shù)前討論，制定診療和手術(shù)方案，落實病患知情同意制度，重大手術(shù)應(yīng)報告審批，抗菌藥物的使用符合規(guī)范，術(shù)中及術(shù)后事項在病歷中準確體現(xiàn)。嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實預(yù)檢分診及首診負責(zé)制，按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物，設(shè)置專職人員負責(zé)傳染病的網(wǎng)絡(luò)直報工作，并對全員進行傳染病防治培訓(xùn)工作。加強對臨床用血的管理，開展血液質(zhì)量安全監(jiān)控，保證臨床輸血安全。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，成立組織，制定制度及流程，開展“七步洗手法”及“院感防控宣傳月”活動，專職人員及設(shè)備對重點人群、環(huán)節(jié)及高危險因素進行監(jiān)控，醫(yī)院消毒工作、隔離工作符合相關(guān)制度及規(guī)范標準。開展病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，每月對出院病歷進行檢查，病歷書寫考核合格率大于95%，每年隨機抽選住院病歷參加省、市級的病歷評比活動，取得較好的名次。

4、藥事管理規(guī)范化，確保臨床用藥安全 為加強藥事管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全，我院成立組織，結(jié)合本院實際，制定《處方管理制度》、《處方評價制度》、《藥品招標采購制度》、《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》等，由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科人員參與，每月對醫(yī)院處方進行點評，隨機抽查門診處方和病歷醫(yī)囑，將考評結(jié)果納入科室質(zhì)量考核中。對專業(yè)技術(shù)人員進行資質(zhì)審核，并對其進行合理用藥及藥品管理培訓(xùn)，加強藥物安全性檢測管理，按規(guī)定報告藥品不良反應(yīng)，確保臨床用藥安全。

5、優(yōu)質(zhì)護理廣泛延伸

健全護理管理組織體系，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，建立護理管理部門人力資源調(diào)配執(zhí)行方案。每周一對分級護理落實情況進行檢查、評價和分析，對存在問題及時反饋，督促整改。制定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃，在全院逐步覆蓋優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。完善手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作規(guī)程，提高護理質(zhì)量，搞好護理服務(wù)。

6、醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化

依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照規(guī)定開展診療項目，由具有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，并進行校驗。加強醫(yī)院信息化建設(shè)，建立his信息化管理系統(tǒng)，將醫(yī)院信息化建設(shè)納入工作計劃，實施信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，確保信息安全，保護患者隱私。加強財務(wù) 與價格管理，實行重大經(jīng)濟事項集體決策和責(zé)任追究制度，全面落實價格公示制度，按照政府相關(guān)采購規(guī)定，執(zhí)行對藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置和使用管理辦法》，由醫(yī)院設(shè)備科專職負責(zé)大型醫(yī)用設(shè)備的采購、維修，確保設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救、生命支持系統(tǒng)始終保持在待用狀態(tài)。實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價，“三重一大”事項經(jīng)集體討論、集體決策，通過周會、每季度召開職工代表大會動員廣大干部職工積極參與院務(wù)公開，每月質(zhì)控向在院患者下發(fā)《患者滿意度測評表》，收集整理患者意見，逐條整改，真正實現(xiàn)讓患者滿意。

針對不足積極整改，效果明顯

10月24日,我院邀請?zhí)镌洪L和省評審咨詢專家，來院做專項指導(dǎo)，根據(jù)會議精神多次召開動員大會，提高全員認識，查漏補缺，進一步營造迎檢氛圍。醫(yī)院按照專業(yè)分組，統(tǒng)一格式整理、歸類、存儲文字資料，形成美觀、大方的創(chuàng)二甲材料。開展專業(yè)技術(shù)人員急救知識培訓(xùn)、輸血知識培訓(xùn)，選派臨床骨干到上級醫(yī)院進修微生物專業(yè)，逐步建立我院微生物實驗室。嚴格落實醫(yī)護核心制度、病歷書寫制度，提高中藥非藥物治療的臨床使用率，進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

這次創(chuàng)二甲工作，既是對我院前一個周期達標建設(shè)的考量，也是對醫(yī)院整體工作的全面梳理。我們將以此為契機，緊緊圍繞醫(yī)、藥、護、劑等工作重點，全面促進服務(wù)質(zhì)量跨越式發(fā)展！

****縣中醫(yī)院 2014

年11月7日

第三篇：創(chuàng)二甲實施方案

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)二甲實施方案

為了進一步配合醫(yī)院創(chuàng)二甲工作，促進科室醫(yī)療質(zhì)量安全，提高科室人員整體素質(zhì)，提升科室管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫(yī)學(xué)科根據(jù)《寶雞市第五人民醫(yī)院管理規(guī)范》和《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》文件要求，結(jié)合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想、縱觀全局：

以“醫(yī)院科學(xué)發(fā)展”為宗旨，以“評審細則”為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊密團結(jié)醫(yī)院核心層和基礎(chǔ)層，圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，全科動員，提高工作效率，創(chuàng)建和諧科室，全面提升科室整體素質(zhì)。

二、目標任務(wù)、逐步實施：

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建二甲，全面進取，要做到科室管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，保證目標任務(wù)一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導(dǎo)為方法，以獎懲為手段，力爭在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。目前，我科主要解決項目公示、制訂方案、定崗定責(zé)以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。

三、制訂小組、責(zé)任到人：

根據(jù)“評審細則”和醫(yī)院要求，科室成立了“質(zhì)量控制小組”，并規(guī)定了質(zhì)控小組成員職責(zé)，將責(zé)任和任務(wù)細分，達到以制度管組、以責(zé)任管人、以任務(wù)管事的目的。并且，質(zhì)控小組成員要定時向科室總負責(zé)人以書面方式匯報情況。

四、明確職責(zé)、強化制度：

科室各種崗位職責(zé)制訂明確，各級各類人員要仔細學(xué)習(xí)、認真探討各種崗位職責(zé)，保證崗位職責(zé)的清楚和落實。并在崗位責(zé)任上，根據(jù)醫(yī)院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫(yī)療質(zhì)量的安全。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想 提高認識

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院是醫(yī)院全面加強管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次和長遠發(fā)展有重要而深遠的意義?？剖胰w職工一定要從思想和行動上，與醫(yī)院的工作部署保持高度一致，把創(chuàng)建工作當(dāng)成頭等大事，抓好落實到位。

（二）人人參與 在崗盡責(zé)

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創(chuàng)建工作實行科主任負責(zé)。科室高年資醫(yī)生及科室先進工作者要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，要發(fā)揮無私奉獻精神，團結(jié)全科職工，提升醫(yī)院品牌，提高科室質(zhì)量，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻。

（三）精心布置 狠抓落實

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作是我院今年最重要的中心任務(wù)之一。科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排狠抓落實，力保與本科室本專業(yè)有關(guān)的指標徹底達標。

（四）反復(fù)督查 失分問責(zé)

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作時間緊任務(wù)重，全科職工要發(fā)揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質(zhì)保量的完成這一艱巨任務(wù)。質(zhì)控小組要反復(fù)督導(dǎo)，檢查落實情況。對于拒不執(zhí)行醫(yī)院及科室科室下達的任務(wù)，而造成的失分行為，一律按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定問責(zé)。

六、步驟清楚、一一落實：

科室創(chuàng)二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫(yī)院要求，結(jié)合我科實際情況，將步驟分為以下幾個階段：

1、宣傳動員、全科參與：從現(xiàn)在到三月底，要多次召開科室會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室創(chuàng)二甲的任務(wù)及意義，充分利用各種形式，宣傳及調(diào)動科室人員的積極性和主動性；

2、分解任務(wù)、組織實施：因為創(chuàng)二甲時間緊任務(wù)重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務(wù)也重，只能在不同時間段組織實施各種任務(wù)及準備各種資料。進一步明確工作重點，并將任務(wù)指標分解到個人。以科室形式進行學(xué)習(xí)、貫徹創(chuàng)二甲相關(guān)指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。

3、科室人員安排：

二甲組長：李濤

二甲副組長：李乃俠

質(zhì)控小組成員：李濤

李乃俠

呂文娟

高麗

會議記錄資料員：李娜

學(xué)習(xí)記錄資料員：蔡茜

孫翠寧

4、自查自糾、查漏補缺：相當(dāng)于科室創(chuàng)二甲最后階段，本階段，科室成員在負責(zé)人的帶領(lǐng)下，要對科內(nèi)所有的創(chuàng)二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫(yī)院二甲辦對科室的創(chuàng)二甲工作進行檢查和指導(dǎo)，查漏補缺，保證工作質(zhì)量。

七、嚴格要求、專人負責(zé)：

創(chuàng)二甲工作時間緊、任務(wù)重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現(xiàn)各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關(guān)獎懲機制，保證創(chuàng)二甲工作穩(wěn)定、有序地開展。故而，科室將創(chuàng)二甲工作作為2017年工作中的重中之重，堅持“誰負責(zé)、誰完成；不完善、必追責(zé)”的工作責(zé)任制，要求全科人員在創(chuàng)二甲工作中切實履行職責(zé)、真抓實干、不走過場。全科人員要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，確?？剖壹搬t(yī)院創(chuàng)二甲活動的順利進行及圓滿通過。

超聲醫(yī)學(xué)科

2017年3月16日

第四篇：創(chuàng)二甲思路

創(chuàng)建二甲醫(yī)院中評審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫(yī)院評審是衛(wèi)計委評審組對醫(yī)院總體質(zhì)量的量化評價和動態(tài)監(jiān)管，體現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的評價與監(jiān)控，并形成持續(xù)改進的良性循環(huán)的發(fā)展機制，新一輪等級醫(yī)院評審注重運用追蹤方法學(xué)來開展檢查，該評審理念要求科室側(cè)重在“做”的過程中體現(xiàn)持續(xù)改進但無論是醫(yī)院迎評成果的表達，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐臺帳資料貫穿于PDCA整個過程，資料制作和管理是二甲創(chuàng)建的基礎(chǔ)的工作，也是展示成果和持續(xù)改進的主要方式。

“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級評審重要指標之一的二甲評審材料，是醫(yī)院各項工作是否符合標準要求的有力證明，也直接反映了醫(yī)院的管理水平的高低。新一輪等級醫(yī)院評審注重運用追蹤方法學(xué)來開展檢查，該評審理念要求科室側(cè)重在“做”的過程中體現(xiàn)持續(xù)改進。這表面上似乎淡化了對醫(yī)院材料準備的要求。然而無論是醫(yī)院迎評成果的表達，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐；同時，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規(guī)范、管理記錄等臺帳資料的佐證。此外，臺帳資料貫穿于PDCA整個過程，是可“觸摸”、“可視化”的持續(xù)改進痕跡。因此，資料準備在醫(yī)院評審中是一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，構(gòu)建醫(yī)院二甲評審材料在醫(yī)院二甲創(chuàng)建中顯得尤為重要。通過反復(fù)深入學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標準和要求，領(lǐng)會有關(guān)評審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料，把構(gòu)建醫(yī)院二甲評審資料過程的思路作一簡單的梳理。構(gòu)建醫(yī)院二甲評審資料的整體步驟和方法。

一、評審資料的主要依據(jù)

來源于衛(wèi)生部《二級綜醫(yī)院等級評審標準實施細則(2012版)》，《各科室建設(shè)與管理指南》、《各科室建設(shè)標準WS/T》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標準》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管基本規(guī)定》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《統(tǒng)計法》、《醫(yī)療廢物管理條例》

二、評審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎(chǔ)資料目錄和二甲辦公室的醫(yī)院評審資料目錄?？剖业馁Y料目錄主要為各科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料索引。如臨床科室人員構(gòu)成花名冊、工作計劃、工作總結(jié)、科室培訓(xùn)計劃、實習(xí)輪轉(zhuǎn)教學(xué)計劃、人才培養(yǎng)計劃、各種制度、崗位職責(zé)、各種流程、預(yù)案、技術(shù)水平、實施情況、制度落實的記錄、整改成效、科室有關(guān)的護理和院內(nèi)感染等?？傊?，科室目錄要求盡量基礎(chǔ)、系統(tǒng)、完整，體現(xiàn)質(zhì)量控制螺旋式上升。作為醫(yī)院評審資料目錄，按等級醫(yī)院評審標準C、B、A類指標要求制定，C類指標目錄按基礎(chǔ)指標，B類指標目錄按必達指標，A類指標經(jīng)努力可達到。目錄則分解成行政、臨床、醫(yī)技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評審資料建立和收集

由于等級醫(yī)院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌。二甲辦對各科室上交的評審材料，要求內(nèi)容詳實完整，門類齊全。同時為保證資料的規(guī)范化、標準化，嚴把資料質(zhì)量關(guān)。如對科研成果、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表、病歷、院務(wù)會議紀錄、總值班記錄等評審材料一律要求提供原件;對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處;提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明。將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行處置，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準要求分別進行整理、分類、標識和組卷。盒脊背打印對應(yīng)指標的標題和醫(yī)院院徽標記，盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

文檔材料：1.歸檔及運行病歷質(zhì)量。特別是重點病種和重點手術(shù)病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫(yī)療糾紛病歷，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病歷，非預(yù)期再次手術(shù)病歷，住院超過30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實施人工材料植入、置換手術(shù)病歷。2.醫(yī)療質(zhì)量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結(jié)分析和改進效果必須要有數(shù)據(jù)集材料支撐作為基礎(chǔ)。重點記錄科室管理與安全控制指標和監(jiān)測數(shù)據(jù)庫（科室各種運行指標和檢測指標數(shù)據(jù)不僅僅有數(shù)據(jù)資料、提倡增加表單及圖表形式說相應(yīng)指標的變化規(guī)律）；對科室質(zhì)量自查和檢查發(fā)現(xiàn)的問題；針對數(shù)據(jù)指標變化和存在問題提出的改進措施以及措施的落實情況改進效果跟蹤評價。3.病歷一級質(zhì)控記錄本：內(nèi)容要真實、有內(nèi)涵，能體現(xiàn)對病歷質(zhì)量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難 病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學(xué)查房病例代替，但要注明為教學(xué)查房病例；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平。

5.死亡病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有3個重點內(nèi)容（診斷是否明確、診療搶救過程是否符合規(guī)范、死亡原因和經(jīng)驗教訓(xùn)）。6.術(shù)前討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有以下重點內(nèi)容（手術(shù)指征是否明確、手術(shù)方案及術(shù)中可能出現(xiàn)意外的防范、術(shù)后注意事項）。7.醫(yī)生交接班記錄本：交班內(nèi)容要簡明扼要、重點突出、要有針對性，表現(xiàn)出對患者的高度責(zé)任心；手術(shù)/操作的患者一定要交接手術(shù)/操作是否順利，需要嚴密注意的事項。出現(xiàn)意外的要具體交代。8.科研教學(xué)（含人才培養(yǎng)計劃和實施、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）記錄本：內(nèi)容包括科研教學(xué)相關(guān)制度，科室科研立項、成果，發(fā)表論文，進修學(xué)習(xí)，院內(nèi)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實習(xí)、進修教學(xué)等內(nèi)容。其中學(xué)習(xí)培訓(xùn)要涵蓋三基培訓(xùn)、診療規(guī)范培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、制度職責(zé)培訓(xùn)等內(nèi)容。每位醫(yī)生的記錄內(nèi)容要和科室存檔的資料相符；院內(nèi)組織的各種學(xué)習(xí)可代替科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。各種培訓(xùn)的原始資料（培訓(xùn)課件、簽到表、考卷、考試成績、效果評價等）可另行分類保存。9.會診登記本：急危重搶救登記本、危急值登記本、醫(yī)療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡介、發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和總結(jié)（年、半年、季度、月）、三基培訓(xùn)考核（每季度要有理論、技能培訓(xùn)和考核）人員資質(zhì)（科室人員名單、資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格復(fù)印件；排班表整理和資質(zhì)審查； 醫(yī)療文書簽名的資質(zhì)審查；手術(shù)、高風(fēng)險診療操作等各種分級授權(quán)管理）的材料醫(yī)院及科室制訂的各種法律法規(guī)、制度職責(zé)、規(guī)范指南、流程、應(yīng)急預(yù)案手冊等

科室各種上報材料（住院超過30天、非計劃再次手術(shù)、重大手術(shù)、外請會診手術(shù)、院內(nèi)感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對科室醫(yī)務(wù)人員的履職情況有考評資料

四、評審?fù)ㄟ^走訪、追蹤（個案追蹤系統(tǒng)追蹤）、查看（設(shè)施設(shè)備安全訪查、其他不確定檢查其中現(xiàn)場檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對醫(yī)院綜合實力進行綜合評判，除去21項單項否決外，評分累加。反映醫(yī)院當(dāng)前水平，甲等醫(yī)院必須達到 ： 基本標準36條核心條款

PDCA則是醫(yī)院不斷進步的內(nèi)在機制。體現(xiàn)在資料上則是持續(xù)改進。其次，監(jiān)控指標數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)庫羅列計數(shù)計量資料，圖表形式表達其變化趨勢，PDCA等管理工具表示其整改有成效?？茖W(xué)有效管理方法：QC 常用七大方法 1.檢查表（Worksheet)-找數(shù)據(jù)

2.魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram)-追原因 3.腦力激蕩法（Brain Storming）-激創(chuàng)意 4.排列圖（Pareto)-抓重點 5.散布圖(Scatter)-看相關(guān) 6.直方圖（Histogram)-顯分布 7.圖表法（Statistical Chart）-收成果 評審實行動態(tài)監(jiān)管，資料動態(tài)追蹤。

四、評審新關(guān)注點: 醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的使用 持續(xù)質(zhì)量改進的機制 資料同步顯示。

在具體工作中，我們還強化了以下內(nèi)容。

一、思想上有足夠重視，清楚認識現(xiàn)狀

我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度，各種記錄較為齊備，但起始存在問題也不少，表現(xiàn)在記錄不及時，無內(nèi)容記錄，回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象。個別工作計劃、總結(jié)等日常工作與《細則》要求不一致，后按《細則》要求補充或完善。初始歸檔材料不及時、不完整，在科室管理中雖然有制度職責(zé)，但在實際工作中缺乏獎懲措施。各級人員對資料重視程度不夠，甚至認為只要工作干好，資料收集、整理無關(guān)重要。還有人認為這些工作是重復(fù)勞動，花費時間、精力不值得。重視程度不一樣，收集的材料質(zhì)量也不一樣。

全員努力創(chuàng)“二甲“，人人參與,高度重視，熟讀標準，堅持“三定”：即定職責(zé)，定位置，定方案。確保在整個迎評過程中職責(zé)清晰、定位分明，整改有效；醫(yī)院將進行“三?！?，做到一模面，全院性摸底檢查；二模點，突出重點，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)；三模優(yōu)，力爭取得優(yōu)異的成績。做到“三講：講整體，講依據(jù)，講分數(shù)，確保醫(yī)院順利通過評審。要求全院做到：（1）全院職 工必須明確人人是二甲員的概念，必須參與到評審中來；（2）各科室必須認真精讀評審標準，條文分解，責(zé)任到人，確保準備好臺賬資料；（3）通過全院培訓(xùn)、全員培訓(xùn)，真正做到二甲評審思想通、認識通、語言通、行為通、業(yè)務(wù)通和信息通；（4）對于在等級醫(yī)院評審過程中大家的辛勤付出，醫(yī)院將在通過評審后給予全員獎勵、高分獎勵，而對于工作不力、消極懈怠的科室和人員，給予處罰，嚴格落實獎懲措施。

二、認真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標準和評審文件，領(lǐng)會精神要領(lǐng)準備資料也有一個認識一準備一再認識一再準備的過程。標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。對標準的曲解，會導(dǎo)致資料準備的失誤，影響評審結(jié)果。因此必須正確領(lǐng)會標準的要求，對不理解的地方，向上級醫(yī)療行政部門請教。要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏及偏頗。

三、健全組織、明確職責(zé)

醫(yī)院成立醫(yī)院二甲辦公室和各科成立專科小組。二甲辦成員全程負責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各?？菩〗M成員負責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集?？剖页闪?chuàng)二甲工作小組負責(zé)具體工作。

總之，醫(yī)院二甲評審資料構(gòu)建是一項復(fù)雜而龐大的工作，我們把準備資料設(shè)為一條線，把評審的其他各項工作統(tǒng)領(lǐng)起來，把資料制作過程、二甲創(chuàng)建過程作為各項工作的推手，二甲創(chuàng)建成功作為階段性目標，促進科室各項工作的整體推進，并出色完成醫(yī)院二甲的創(chuàng)建。

第五篇：創(chuàng)二甲工作總結(jié)

創(chuàng)“二甲”工作總結(jié)

——藥劑科工作總結(jié)

7月16日，在莊院長帶領(lǐng)下，帶著圍繞創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗的目的，到樂山人民醫(yī)院進行了參觀學(xué)習(xí)。下面就我院目前創(chuàng)建情況，通過對比，查找差距，談?wù)勎业囊稽c體會。

1.領(lǐng)導(dǎo)重視，組織保證。樂山醫(yī)院在創(chuàng)三甲過程中，成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長唐劉紅擔(dān)、黨委書記劉洪剛?cè)谓M長，親自抓創(chuàng)建工作。醫(yī)院分為管理、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技五個專業(yè)組，每一組都有一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負責(zé)，抓各專業(yè)組的創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。目前，各種因素致使我院創(chuàng)三甲工作仍停留在準備階段，組織架構(gòu)中尚未成立專業(yè)組及相應(yīng)負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)人，臨床、醫(yī)技、職能科室的創(chuàng)建工作缺乏相應(yīng)的督導(dǎo)，各科室創(chuàng)建工作進展緩慢。為此，我院應(yīng)該在條件允許下，盡早完善組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合自身特點，建立相應(yīng)的督導(dǎo)組，加快創(chuàng)建步伐。

2.創(chuàng)建辦公室職責(zé)明確，成員經(jīng)驗豐富，分工細致。樂山醫(yī)院把創(chuàng)建辦定位為職能科室常設(shè)機構(gòu)，等級評審時全面負責(zé)醫(yī)院創(chuàng)建工作，制定創(chuàng)建實施方案及各階段工作安排;組織、指導(dǎo)各科室學(xué)習(xí)綜合醫(yī)院等級評審標準;督查、指導(dǎo)各部門、各科室的創(chuàng)建;負責(zé)創(chuàng)建資料的收集、整理。等級評審后，與質(zhì)控科共同負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、護理及行政后勤質(zhì)量綜合目標管理及考核工作，把各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進作為工作重點。因此，在創(chuàng)二甲、三乙醫(yī)院等級基礎(chǔ)上，積累了豐富的經(jīng)驗和大量的原始資料。其次，醫(yī)院聘請了長期負責(zé)質(zhì)控工作和有多次創(chuàng)建經(jīng)驗的一位退休主任在創(chuàng)建辦做工作指導(dǎo)，極大提高了工作效率。相比之下，我院二甲創(chuàng)建時間距離現(xiàn)在已有 10多年，中間停頓時間長。創(chuàng)建辦成立時間短，成員缺乏創(chuàng)建經(jīng)驗，因此，創(chuàng)建辦成員要在學(xué)習(xí)中鍛煉，善于總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗。由于廣東省醫(yī)院等級評審標準終稿尚未出臺，我們在努力研讀評審標準討論稿同時，隨時注意最終稿是否出臺并及時找出與討論稿的區(qū)別，制定切實可行的實施方案及各階段的工作計劃和安排。其次，虛心聽取各方面意見，尤其對有創(chuàng)建經(jīng)驗主任提的意見更要重視。多向兄弟單位及上級醫(yī)院學(xué)習(xí)成功的創(chuàng)建經(jīng)驗，多走捷徑，少走彎路。最后，我們還要有敏銳的神經(jīng)，及時掌握評審方面的新動向，以便及時調(diào)整工作策略，如關(guān)于三甲醫(yī)院評審方式，是否摒棄原有的以查臺帳為主的考核方式，改為專家對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行全方位的跟蹤檢查。是否重點考核制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進、和醫(yī)療安全?？傊?，我們應(yīng)盡早邀請廣東省有豐富評審經(jīng)驗的專家給我們介紹經(jīng)驗和解讀標準，并長期保持聯(lián)系。宣傳到位，人人重視，全員參與。樂山醫(yī)院在創(chuàng)建工作啟動前廣泛聽取意見，并經(jīng)職工代表大會通過。啟動時，召開全院動員大會，深入踐行醫(yī)院“仁愛濟世、精誠行醫(yī)”理念，要求全院職工從思想上、行動上給予高度重視。營銷科利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報、及新聞媒體等形式廣泛宣傳。職能部門及科室定期召開會議，組織科室人員學(xué)習(xí)，以“人人都是評價對象，事事都是評價重點”為工作指針，扎扎實實開展創(chuàng)建工作。相比之下，目前我院存在領(lǐng)導(dǎo)層面熱，中間層面溫，基層冷現(xiàn)象。雖然通過召開三甲會議、撰寫簡報、舉辦三甲知識學(xué)習(xí)班，職工對醫(yī)院創(chuàng)三甲有了一定的認識，但認真解讀評審標準的不多，有人甚至認為創(chuàng)三甲是高不可攀的事情，盲目喪失信心。因此，醫(yī)院要進一步加大宣傳力度，尤其是醫(yī)院動員大會，時機成熟，盡早召開，讓職工看到領(lǐng)導(dǎo)層的決心。醫(yī)院組織的三甲會議、學(xué)習(xí)班要有計劃性、連續(xù)性，不要讓人有忽冷忽熱的感覺。參與對象要廣泛性，真正做到人人知曉，人人參與的氛圍。科室要組織人員每周學(xué)習(xí)評審標準，提高認識，領(lǐng)會創(chuàng)三甲重要性，增強信心，努力尋找差距，持續(xù)改進。藥劑科在這方面走在前頭，科主任除了組織大家認真解讀標準，還親自帶隊，組織骨干人員到南山醫(yī)院藥劑科學(xué)習(xí)三甲創(chuàng)建經(jīng)驗。評審指標分解詳細，責(zé)任落實，考核嚴格，獎懲分明。樂山醫(yī)院創(chuàng)建辦把評審指標按專業(yè)、科室要求詳細分解后，逐條落實，責(zé)任到人。堅持誰主管，誰負責(zé)的責(zé)任制，科室主任為第一負責(zé)人。區(qū)別對待臨床技術(shù)指標，通過努力可以完成的項目，指派專人負責(zé)，限期完成。差距較大的項目，把困難向職能部門上報，并列出相應(yīng)的達標措施。職能部門除了做好自身達標工作外，還要負責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標情況，加強指導(dǎo)和幫助解決實際困難。醫(yī)院把創(chuàng)三甲列入綜合目標管理，堅持職能科室—支部—科室的三級考核管理。每月都有督查考核，成績?nèi)汗九琶?，考核結(jié)果嚴格按醫(yī)院獎懲制度執(zhí)行，并與職工晉升掛鉤。因為人人有責(zé)，極大提高了行政部門的執(zhí)行力。相比之下，我院目前指標雖已落實分配到科室負責(zé)人，但缺乏相應(yīng)的考核和獎懲制度，科室執(zhí)行不得力，工作進展緩慢。因此，我們很有必要學(xué)習(xí)樂山醫(yī)院的每月考核和獎懲制度，職能部門更應(yīng)該負起指導(dǎo)、監(jiān)督責(zé)任。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺，公示科室三甲工作進展，介紹先進經(jīng)驗和分析落后原因，責(zé)令整改。資料歸檔規(guī)范、完整，記錄詳細、真實。樂山醫(yī)院平時在工作中各科室、各部門嚴格執(zhí)行各項管理工作并及時記錄在案。質(zhì)控辦嚴把質(zhì)量關(guān)的同時，注意各科室記錄的規(guī)范性、真實性。有了平時原始資料的積累，并在三乙創(chuàng)建、復(fù)審和醫(yī)院質(zhì)量管理年中不斷歸類完善，最終保證了三甲創(chuàng)建中資料的完整、連續(xù)和規(guī)范。相比之下，我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度。通過“醫(yī)院管理年”活動，醫(yī)院管理水平再上一個臺階。標準討論稿要求的各種管理內(nèi)容基本開展，各部門也有各種資料和記錄備查，但由于平時職能部門監(jiān)督不嚴，對記錄的真實性和規(guī)范性沒有很好的督導(dǎo)，獎懲力度不大，以致科室平時不注意原始資料積累，開展工作記錄不及時，甚至有目錄無內(nèi)容記錄。為了檢查應(yīng)付過關(guān)，采用回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象嚴重。為此，我院在資料的準備方面要狠下功夫。首先，思想上要認識到資料準備是醫(yī)院全員的事, 可以說資料幾乎涉及到每一個人。例如醫(yī)護交班報告, 重病人搶救記錄，醫(yī)技科室出具的檢查報告, 甚至維修工人的記錄。因此要強調(diào)每一位職工都應(yīng)認真書寫自己的資料。只有人人負責(zé), 人人把關(guān), 才可能確保資料的完整、準確。其次，資料準備必須樹立正確的態(tài)度, 即以實事求是的態(tài)度進行。假資料、假數(shù)據(jù)比沒有資料、沒有數(shù)據(jù)危害更大。如果沒有這項資料工作可以從頭去做、去補。而有了假資料, 這項工作就混過去了。統(tǒng)計數(shù)據(jù)必須真實準確，如果原始統(tǒng)計就不真實, 層層統(tǒng)計上來經(jīng)統(tǒng)計室匯總處理, 得出的結(jié)果肯定偏差很大, 既不能給領(lǐng)導(dǎo)決策提供準確的依據(jù), 在評審中也難以過關(guān)。因為評審員都是各專業(yè)的專家, 在查資料時, 是從原始資料查起, 評審員看幾項原始數(shù)據(jù)一計算就知道指標的真實可靠性了。同時作假資料, 會把作風(fēng)搞壞, 這種危害比什么都嚴重。最后，強調(diào)科室原始資料是基礎(chǔ)，科室創(chuàng)建小組成員要認真解讀標準討論稿，對已有資料符合標準要求的繼續(xù)保留，不完整的, 如缺時間、缺項目、內(nèi)容不全歸類不明確的，應(yīng)按標準要求分門別類整理;對開展了工作, 無資料可查到的或記載丟失，要及時補漏;對沒開展工作列為空白項目, 開專題會議, 進行專項研究, 建立工作程序并運行起來, 積累資料。如技術(shù)項目攻關(guān)、三基考核、一些特殊新項目指標的建等。

總之，參觀樂山市人民醫(yī)院，不但學(xué)到了先進的三甲創(chuàng)建經(jīng)驗，也堅定了我們信心。我們堅信，通過全院職工的共同努力，醫(yī)院的面貌將煥然一新，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的目標一定能夠?qū)崿F(xiàn)。