第一篇：中日友好醫(yī)院ICU工作手冊

前言

ICU的患者病情重，病情復(fù)雜，病情變化快，往往同時(shí)接受很多監(jiān)測與治療。對于一名剛剛進(jìn)入ICU的低年資輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，或?qū)M(jìn)入一個(gè)工作環(huán)境、理念、習(xí)慣均與之前的ICU差別很大的進(jìn)修醫(yī)師而言，如何按照ICU的基本工作程序和臨床思路盡快進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，并對常用的監(jiān)測技術(shù)、藥物、生命支持手段有一個(gè)全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實(shí)問題。時(shí)間過得很快，當(dāng)他們熟悉了這一切或剛剛有些感覺時(shí)，又該離開這個(gè)ICU去別的地方輪轉(zhuǎn)或打道回府了！2004年我成為北京朝陽醫(yī)院RICU的主治醫(yī)師時(shí)，除了負(fù)責(zé)日常臨床工作外，還要負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與教學(xué)工作。但當(dāng)我每半年就要同時(shí)管理幾十名流動(dòng)性很強(qiáng)的醫(yī)生時(shí)，我感覺很累，每天要花大量的時(shí)間去告訴他們?nèi)绾伍_化驗(yàn)單、如何貼化驗(yàn)單……死亡病例應(yīng)該如何處置，當(dāng)談及一些具體的診治思路與技術(shù)手段時(shí)，更要日復(fù)一日地講……而每個(gè)月都有一批新人來報(bào)到!這種情況到2008年4月在搬進(jìn)新病房樓的RICU時(shí)問題就更突出了，因?yàn)榇参挥梢郧暗?張?jiān)黾拥?6張，除了醫(yī)生更多之外，還增加了一大批進(jìn)修的呼吸治療師?，F(xiàn)在看來，這里面其實(shí)涉及到很多管理問題：從入ICU換衣服開始，到接診病人，寫病歷，開醫(yī)囑，請會(huì)診……把病人轉(zhuǎn)出ICU，其間涉及太多的細(xì)節(jié)，光靠說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（RT）一起撰寫了―北京朝陽醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊‖，這是一本僅僅64頁，以64開印刷的小冊子。事實(shí)證明，這一舉措大大地提高了臨床效率與教學(xué)和管理水平。這本被大家戲稱為RICU―寶典‖的小冊子最初印刷了500本，之后又不知被復(fù)印了多少冊！當(dāng)然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問題，但由于種種原因，未再修訂。

2013年4月，我調(diào)至衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科工作。這是一個(gè)48張床的大型綜合ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學(xué)與科研上，仍實(shí)施一體化管理、協(xié)作。與之前我工作的ICU相比，這里的病人更多，病種更雜，醫(yī)護(hù)人員也更多，如何實(shí)現(xiàn)臨床與教學(xué)的規(guī)范化管理，顯得更為復(fù)雜，也更重要。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照―老寶典‖的思路，撰寫了這本―中日友好醫(yī)院ICU醫(yī)生工作手冊‖。與―老寶典‖相比，―新寶典‖有了很大的變化：增加了很多新的內(nèi)容，尤其是評分系統(tǒng)，有關(guān)循環(huán)與AKI的診治常規(guī)，程序化鎮(zhèn)靜，院感防控，醫(yī)療安全不良事件，DNR與臨終關(guān)懷等；對之前部分陳舊的內(nèi)容進(jìn)行了更新；對部分錯(cuò)誤的地方進(jìn)行了修正；內(nèi)容更加詳實(shí)；篇幅增加了3倍。

在撰寫過程中，全科齊動(dòng)員：李剛（中日ICU發(fā)展史），吳麗娟（營養(yǎng)支持治療操作規(guī)程,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案，DNR與臨終關(guān)懷），黃絮（ICU工作程序與ICU常見疾病診治常規(guī)的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ICU評分系統(tǒng)），段軍（急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常, PiCCO股動(dòng)脈置管技術(shù),肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管技術(shù),心臟超聲等），王書鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ICU工作程序部分章節(jié)，持續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)，重度顱腦損傷診治常規(guī)），馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，Sepsis and Septic Shock 早期液體復(fù)蘇及BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術(shù)等），李濤（ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。

由于專業(yè)水平有限，書中一定有很多錯(cuò)誤、遺漏之處，盼請各位同行批評指正。我們希望每年能在新春來臨之際，根據(jù)大家的反饋意見與學(xué)科進(jìn)展，對―寶典‖進(jìn)行更新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來一點(diǎn)新的氣象。如是，便是對我們最大的鼓勵(lì)與褒獎(jiǎng)。

詹慶元

2014年1月4日

第一章 中日ICU發(fā)展史

1984年我院建院開放時(shí)，在病房主樓（A棟）4層西側(cè)（A4西）專門設(shè)立了ICU病區(qū)。當(dāng)時(shí)該病區(qū)設(shè)有ICU床位12張，其中開放式床位4張，8張為單間，另外有5張單間CCU床位，病區(qū)總計(jì)17張床位。1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計(jì)劃全歸ICU和CCU。1990年起在規(guī)劃中的12張床中開辟了7張床屬ICU，另外5張床供腎內(nèi)科透析病人用，余5張床歸CCU。當(dāng)時(shí)ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔(dān)任ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉(zhuǎn)入ICU病人的?？漆t(yī)師共管；病區(qū)的護(hù)士配備也不夠，許峰技師此期間調(diào)入ICU，護(hù)士長是王蘭茹。年收治病人幾十人次，是一種開放式管理模式，為我院ICU的初始狀態(tài)。自1992年起有了較大的變化，ICU床位也擴(kuò)至12張，另外5張仍屬CCU。ICU醫(yī)生陸續(xù)有了吳麗娟、周順利、趙擎宇、李剛、徐宏玲、朱謙、吳昆、黃勇等，王一冰為副主任主持工作，仍有賈乃光兼任主任；護(hù)士也有所增加，王蘭茹仍任護(hù)士長。已基本改為封閉式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，閆麗娥擔(dān)任ICU護(hù)士長。1996年，ICU主任由原心外科主任醫(yī)師李廣仁擔(dān)任，手麻科不再兼管，1999年陳德生醫(yī)生調(diào)入ICU。年收治病人達(dá)300-400人次。2001年，尹培剛出任副主任主持工作，醫(yī)護(hù)人員也有了新的變化，年收治病人仍在300-400人次，學(xué)科規(guī)范化有了進(jìn)一步的發(fā)展。2001年下半年尹副主任出國學(xué)習(xí)半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內(nèi)工作。該同志2002年調(diào)任急診科副主任兼管急診ICU（EICU）及觀察病房。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內(nèi)科畢業(yè)生宮曉謙加入ICU醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。

以上10年期間，我院ICU從小到大，已具一定規(guī)模，為以后的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)，救治了不少危重病人，特別是經(jīng)歷了長城6飯店塌方事件傷員救治，臺(tái)灣蔣孝慈先生及日本索尼公司總裁等VIP重癥病人的成功救治，擴(kuò)大了我院ICU的影響。

2003年4月SARS肆虐我國，當(dāng)時(shí)ICU的尹培剛副主任、張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的4名護(hù)士不顧個(gè)人安危，勇于奉獻(xiàn)，在工作中不幸感染SARS病毒，來我院就診的SARS病人也越來越多，形勢嚴(yán)峻。國家高度重視，我院也積極行動(dòng)起來，組建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急隊(duì)伍，開辟了急診觀察病房（24張床）為收治SARS患者的病區(qū)，并任命李剛為該病區(qū)主任，帶領(lǐng)數(shù)名醫(yī)生和原病區(qū)護(hù)士開展了抗擊SARS工作。隨著SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增加，李剛主任又轉(zhuǎn)任專門收治重癥SARS病人的EICU工作（與當(dāng)時(shí)手麻科副主任李成輝定期輪換負(fù)責(zé)），后又隨國務(wù)院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定為專門收治重癥SARS病人的定點(diǎn)醫(yī)院之一（另一家醫(yī)院為北京市宣武醫(yī)院），李剛再次接任了EICU的SARS病區(qū)工作。之后的5月8日我院對醫(yī)院進(jìn)行了大幅改建，在主樓開辟了7個(gè)SARS病區(qū)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)任副院長許樹強(qiáng)直接指揮下，李剛主任與急診SARS病區(qū)團(tuán)隊(duì)及主樓病區(qū)的同事們一起，把急診的SARS病人全部安全轉(zhuǎn)移到了主樓相關(guān)病區(qū)，之后又和第一任重癥SARS病區(qū)（即當(dāng)時(shí)的A4西ICU病區(qū)）的心外科主任劉鵬、手麻科副主任李成輝交替負(fù)責(zé)那里的工作。在抗擊SARS工作的最后階段，又與呼吸科林江濤主任共同負(fù)責(zé)了主樓1層?xùn)|側(cè)（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗SARS工作結(jié)束。歷時(shí)4月余，5次在重癥SARS病區(qū)工作，6次隔離休整。SARS后就又投入到我院首先恢復(fù)的急診科工作中去，直至11月被調(diào)入ICU任主任。

2004年我院圓滿結(jié)束了抗擊重癥SARS定點(diǎn)醫(yī)院的工作，受到了國家及北京市政府的高度評價(jià)。醫(yī)院經(jīng)過大規(guī)模改造面貌一新。ICU病房也經(jīng)過重新裝修，恢復(fù)了正常醫(yī)療工作，但床位數(shù)減至10張，醫(yī)生減員明顯，護(hù)士也因支援別科工作致ICU人員明顯不足。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視ICU的復(fù)診工作，由時(shí)任醫(yī)務(wù)處長的林鵬同志及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集了部分其他科的醫(yī)護(hù)人員支援ICU的工作，使其得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。ICU也積極行動(dòng)了起來，在之后的醫(yī)院新領(lǐng)導(dǎo)班子的大力支持下克服人員的不足，整章建制，使ICU的工作更加規(guī)范化，醫(yī)療質(zhì)量和水平也有了新的提高。在科主任帶領(lǐng)下，由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負(fù)責(zé)病房的日常醫(yī)療工作，此后的2004年及2005年又陸續(xù)招進(jìn)了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。此時(shí)護(hù)士長為左選琴，副護(hù)士長為申艷玲，帶領(lǐng)幾位護(hù)理組長負(fù)責(zé)護(hù)理工作。科主任還向醫(yī)院提出了旨在多收病人的ICU―零收入‖政策及多學(xué)科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認(rèn)可，并曾在一段時(shí)間內(nèi)得到了實(shí)施。年收治病人逐漸增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院內(nèi)及業(yè)內(nèi)同行的肯定。2006年及2007年又招進(jìn)了畢業(yè)新生王書鵬、李敏，護(hù)理隊(duì)伍也進(jìn)一步擴(kuò)大，工作更加規(guī)范化。尹培剛副主任又重返工作崗位，協(xié)助主任工作。

此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門急診及住院病人大幅增加，醫(yī)教研工作快速進(jìn)步，還給科室下達(dá)了目標(biāo)責(zé)任書，并開始接受上級部門的各種評審。ICU緊跟醫(yī)院快速發(fā)展的步伐，進(jìn)一步完善和健全了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)，并成立了核心小組、科委會(huì)及質(zhì)控、院感防控、醫(yī)療護(hù)理安全等若干小組，工作分工進(jìn)一步細(xì)化，使ICU的工作有了長足的進(jìn)步，收治病人經(jīng)常飽和，因床位有限，經(jīng)常有些重癥病人收不進(jìn)ICU的情況發(fā)生，我們就派出科住院總甚至上級醫(yī)師乃至主任去幫助各專科處理那里的病人。教學(xué)更加規(guī)范化，科研項(xiàng)目及論文數(shù)量逐年增多。特別值得一提的是2008年，ICU在當(dāng)年的抗震救災(zāi)及北京奧運(yùn)醫(yī)療保障工作中表現(xiàn)突出。先后派出了兩批次醫(yī)護(hù)人員去地震災(zāi)區(qū)支援那里的醫(yī)療工作，還成功救治了一位重癥殘奧運(yùn)動(dòng)員病人。在后來的2009年的甲流防控工作中，成功救治了數(shù)名重癥甲流患者。以上工作均受到了醫(yī)院或衛(wèi)生部的表彰。

2009年衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院管理協(xié)會(huì)及重癥醫(yī)學(xué)會(huì)在北京地區(qū)開展了重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入評審，我院ICU在醫(yī)院的大力支持下，順利通過答辯，并成為了首批為數(shù)不多的準(zhǔn)入的重癥醫(yī)學(xué)科之一，更加受到了醫(yī)院的重視與支持。之前科主任李剛已兼任中國病生理學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)全國委員、北京重癥醫(yī)學(xué)會(huì)委員、北醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)系副主任委員，《中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志》編委，還兼任了當(dāng)年成立的中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)師分會(huì)首批全國委員，及隨后2010年成立的北京重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的首批委員，及2011年新出版的《中華麻醉大查房雜志》編委。

隨著醫(yī)院把診治疑難危急重癥疾病作為我院的辦院方向之一的確立，和醫(yī)院的快速發(fā)展及綜合實(shí)力的不斷提升，也是爭創(chuàng)國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，院領(lǐng)導(dǎo)十分重視我院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，不斷擴(kuò)展重癥醫(yī)學(xué)科床位，在2012年使ICU床位擴(kuò)展到了18張（現(xiàn)A4東病區(qū)，另有RICU8張，KICU4張，共計(jì)30張），今年又開辟了30張（A4西）。并將重癥醫(yī)學(xué)科分布為東病區(qū)及西病區(qū)兩個(gè)部分，共計(jì)48張床，東病區(qū)主要收治內(nèi)科病人（MICU），西病區(qū)主要收治外科病人（SICU），迎來了我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展的嶄新階段。人力資源方面2010年及2011年招收進(jìn)了宋韓明、李濤、顧思超3位畢業(yè)生及醫(yī)師。醫(yī)院體諒和支持重癥醫(yī)學(xué)科的工作，為科主任配置了1名科秘書潘君，同時(shí)還有正在及開始在各科輪轉(zhuǎn)的兩批共11名畢業(yè)生；護(hù)士隊(duì)伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝陽醫(yī)院RICU的詹慶元主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師調(diào)來我科，他還兼任中國病理生理學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、副秘書長，北京重癥醫(yī)學(xué)會(huì)委員。我科現(xiàn)共有醫(yī)師24名、護(hù)士110名，按重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南的人力資源配置，還在計(jì)劃招收醫(yī)護(hù)人員；設(shè)備也有了新的增加，一些關(guān)鍵診療設(shè)備也在申報(bào)購入?，F(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科主任李剛，副主任詹慶元、尹培剛、吳麗娟。西病區(qū)主任李剛、副主任尹培剛，主治醫(yī)師陳德生、段軍，住院醫(yī)師王書鵬、宋韓明、李濤、吳小靜；東病區(qū)副主任詹慶元（主持工作）、吳麗娟，主治醫(yī)師黃絮、易麗，住院醫(yī)師顧思超、馮瑩瑩。西病區(qū)副護(hù)士長王建（主持工作），東病區(qū)護(hù)士長申艷玲（自2009年升為原ICU護(hù)士長）；西病區(qū)護(hù)理骨干有黃虹、張曉麗、翟立、王靜、劉寶、保晶、胡瀟等；東病區(qū)護(hù)理骨干有楊靜、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、鄭金花、左文青等。重癥醫(yī)學(xué)科自去年擴(kuò)床以來收治病人760余人次，預(yù)計(jì)今年將超過1000人次，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不斷提升，醫(yī)療護(hù)理安全也得到了保障，科室建設(shè)更加規(guī)范，制度齊全，診療護(hù)理常規(guī)正在原有的基礎(chǔ)上修改完善，使其更具先進(jìn)性及可操作性。學(xué)科建設(shè)有了新的更大的進(jìn)步，現(xiàn)已獲得2項(xiàng)國家級繼教項(xiàng)目，還正在申報(bào)2項(xiàng)省部級繼教項(xiàng)目。科研方面論文數(shù)逐年增多，現(xiàn)已獲得1項(xiàng)省部級科研課題，2項(xiàng)省部級課題及2項(xiàng)國家級課題也正在申報(bào)中。

我院的重癥醫(yī)學(xué)科歷經(jīng)20多年發(fā)展至今天的規(guī)模和影響，是在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)支持下，在各職能處室及兄弟?？频男湃螏椭氯〉玫?，也是歷屆ICU人辛勤工作、不懈努力的結(jié)果。現(xiàn)在的重癥醫(yī)學(xué)科大團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)、工作努力、學(xué)習(xí)科研氛圍濃厚，正在以飽滿的熱情迎接醫(yī)院等級評審及在不久的將來爭創(chuàng)衛(wèi)生部重點(diǎn)?？啤５诙?ICU工作程序 ICU布局及床位分布

中日友好醫(yī)院ICU為綜合ICU。目前分為東西病區(qū)，東病區(qū)床位18張，以收治內(nèi)科危重癥病人為主，西病區(qū)開放30張，以收治外科危重癥病人為主?？偞参?8張。進(jìn)入ICU時(shí)的注意事項(xiàng)

1.為保持ICU清潔，預(yù)防院內(nèi)感染，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前須在更衣處穿上統(tǒng)一拖鞋。

2.進(jìn)入病房應(yīng)戴口罩，口罩應(yīng)每日更換。每檢查一個(gè)病人前、后均應(yīng)正規(guī)洗手，以避免交叉感染。3.對于需要隔離的病人，除需戴口罩外，還需穿隔離衣后方可進(jìn)入病房。4.應(yīng)使用各病床獨(dú)立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。

5.為避免手機(jī)輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請您切勿于監(jiān)護(hù)室內(nèi)接打手機(jī)。

6.注意保持查房室和休息室的整潔。在ICU輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修的人員，可與護(hù)士長聯(lián)系，領(lǐng)取衣柜鑰匙。休息室內(nèi)物品擺放整齊，鞋子請放在衣柜內(nèi)；離開ICU時(shí)應(yīng)及時(shí)清理自己的物品，并歸還衣柜鑰匙。檢查患者的注意事項(xiàng) 檢查患者前請穿好白大衣，ICU專用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保護(hù)患者隱私，檢查完畢再次手消毒/洗手。

ICU的人員編制及組織管理

1.ICU日常工作由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級負(fù)責(zé)。

2.主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)主任醫(yī)師查房，查房時(shí)間為東病區(qū)每周一～周五上午，西病區(qū)為周一上午主任查房，周二、周四上午主任醫(yī)師查房，3.主治醫(yī)師：東區(qū)主治醫(yī)師每天參加查房，西區(qū)主治醫(yī)師周三、周五上午查房。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)ICU的日常臨床、科研和教學(xué)工作,負(fù)責(zé)24小時(shí)住院醫(yī)師的教學(xué)與管理，同時(shí)負(fù)責(zé)與護(hù)士長協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

4.住院總醫(yī)師：負(fù)責(zé)其他科室的會(huì)診工作及病人的分配。兩名住院總隔日值24小時(shí)班。5.住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體病人的日常診療工作。

6.值班：東西病區(qū)每天各有一名住院/進(jìn)修醫(yī)師值夜班，院總1名，二線1～2名。夜班前一天為白班。白班及夜班值班醫(yī)師禁止無故離開病區(qū)。白班職責(zé)：

● 白班醫(yī)師除負(fù)責(zé)自己的病人外也負(fù)責(zé)病區(qū)上下班醫(yī)師的病人； ● 收治新病人；

● 參加查房，認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房意見； ● 書寫病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄；

● 與夜班醫(yī)生詳細(xì)交班，并在白班查房時(shí)與夜班醫(yī)生配合匯報(bào)病情。夜班職責(zé)：

● 參加白夜班交接，查看病人； ● 書寫病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄； ● 熟悉患者病情變化，次日查房時(shí)匯報(bào)病情。

接收及轉(zhuǎn)出病人的程序(一)ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)

1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)者； 2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效的治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)者； 3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)者；

4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處者，一般不屬于ICU的收治范圍。

接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——新收病人程序

1.與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師交接班后，完成詢問病史、查體、閱片、做心電圖等，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，錄入電腦醫(yī)囑，盡快將醫(yī)囑單交給主管護(hù)士執(zhí)行。

注意：病人接入病房后，在問診、查體過程中，讓患者家屬暫離開病房，以免影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，向家屬詢問病情時(shí)也應(yīng)讓家屬離開病房。

2.了解病情后，向患者家屬交待病情，簽署病危/重通知單、各項(xiàng)知情同意書、自費(fèi)協(xié)議書等；如果患者具有民事行為能力，需簽署委托書，由被委托人簽署―病危通知‖及各種知情同意書；如果患者不具有民事行為能力，由其直系親屬代簽，并需注明與患者關(guān)系。

3.完成病歷書寫。收治新病人或轉(zhuǎn)入病人需完成項(xiàng)目列表：

（1）8小時(shí)內(nèi)完成：首次病程記錄/轉(zhuǎn)入記錄（2）24小時(shí)內(nèi)完成：入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄（3）如有搶救，則搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄（4）簽署授權(quán)委托書（清醒病人簽署）（5）病危/病重通知書

（6）根據(jù)需要簽署以下知情同意書： ● 自費(fèi)藥品知情同意書

● 氣管插管及機(jī)械通氣知情同意書 ● 氣管切開知情同意書

● 纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書 ● 深靜脈穿刺知情同意書 ● PICCO知情同意書

● Swan-Ganz導(dǎo)管知情同意書 ● CRRT知情同意書

● 胸腔穿刺或閉式引流知情同意書 ● 腹腔穿刺知情同意書 ● 骨髓穿刺/活檢知情同意書 ● 腰椎穿刺知情同意書

● 胃鏡/腸鏡檢查/治療知情同意書

● 高值耗材（單價(jià)超過500元的一次性醫(yī)療器械，如容量監(jiān)測導(dǎo)管、抗感染中心靜脈導(dǎo)管等）三聯(lián)單 ● 主管醫(yī)師認(rèn)為需要簽署的其他知情同意書

接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——ICU的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

1.原發(fā)病得到控制，脫離機(jī)械通氣及血管活性藥物（或使用小劑量血管活性藥物，如多巴胺小于5μg/kg/min），生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)狀況恢復(fù)至正常水平或此次發(fā)病前水平，不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者； 2.家屬放棄治療或自動(dòng)出院者。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——轉(zhuǎn)出病人程序

1.上級醫(yī)師查房指示患者可轉(zhuǎn)普通病房后，有首診科室的患者由住院總醫(yī)師聯(lián)系首診科室，無首診科室者由上級醫(yī)師查房決定轉(zhuǎn)入科室并聯(lián)系，聯(lián)系失敗者由醫(yī)務(wù)處幫助協(xié)調(diào)。

2.確定轉(zhuǎn)入科室及轉(zhuǎn)科時(shí)間后，與患者家屬聯(lián)系，向家屬談轉(zhuǎn)普通病房事宜，包括目前病情、轉(zhuǎn)出相關(guān)情況等。3.通知主管護(hù)士、主班護(hù)士擬轉(zhuǎn)科一事，以便護(hù)士做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。4.整理病歷資料，完成以下項(xiàng)目：

● 轉(zhuǎn)出記錄

● 填寫APACHEⅡ評分 ● 仔細(xì)清點(diǎn)和整理病歷資料

● 當(dāng)班醫(yī)生須隨同病人轉(zhuǎn)至病房，并與病房主管醫(yī)生當(dāng)面交接班 ● 患者自帶的病歷資料及影像資料交還患者 接收及轉(zhuǎn)出病人的程序——死亡病人處理程序

1.死前明確是否進(jìn)行積極搶救，放棄者須簽署放棄治療知情同意書。2.死后即刻完成如下內(nèi)容：

（1）行床旁心電圖，明確死亡時(shí)間，要求心電圖時(shí)間、病程記錄/搶救記錄時(shí)間、死亡醫(yī)囑時(shí)間、特護(hù)記錄時(shí)間、體溫單時(shí)間和首頁的出院時(shí)間一致。

（2）協(xié)助護(hù)士進(jìn)行尸體處理，拔除各種導(dǎo)管，保持尸體相對美觀整潔。（3）補(bǔ)錄搶救及死亡醫(yī)囑，要求各種藥物和治療的時(shí)間與實(shí)際時(shí)間一致。

（4）與患者家屬簽尸檢同意書，家屬同意或不同意均需簽字，拒絕簽字者需在病程中特殊說明并備案，必要時(shí)留取錄音或錄像證據(jù)。

（5）視情況簡單慰問家屬，填寫尸體牌（2份）和尸體處置單（1份），通知太平間，整理完畢后跟隨尸體車到病房門口，向死者及家屬鞠躬15°，目送尸體進(jìn)入電梯。3.死后1周內(nèi)完成如下內(nèi)容：

（1）死前搶救者，死亡6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。（2）死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄和診斷證明書，住院24小時(shí)內(nèi)死亡者，入院24小時(shí)內(nèi)完成入院死亡記錄。

（3）與家屬約時(shí)間，讓家屬帶患者的身份證和戶口本到病房，填寫死亡證明五聯(lián)單，不得漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，簽字并蓋章，確認(rèn)不欠費(fèi)后帶領(lǐng)家屬到住院處蓋章，將后三聯(lián)交給家屬。（4）死亡1周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，主管醫(yī)師書寫死亡討論記錄。

（5）死亡1周內(nèi)完成全部病歷，送交病案室；如患者于月底死亡，則病歷須在當(dāng)月送交病案室，供其完成月度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，若此時(shí)距離患者死亡尚不足1周，還未進(jìn)行死亡討論，可于病案室登記完成后借回，繼續(xù)完成病歷書寫。

上級醫(yī)師查房及交接班程序——上級醫(yī)師查房程序 1.每日8am由ICU主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進(jìn)行晨查房。

2.為避免交叉感染，晨查房時(shí)只允許交接班大夫及上級醫(yī)師進(jìn)入床旁，其他人員請于病房外等候。

3.交班大夫在晨查房前應(yīng)整理好患者病歷資料（包括影像資料等），查房時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)前一日患者病情總結(jié)，從主訴、癥狀、體征、24小時(shí)儀器監(jiān)測情況、重要實(shí)驗(yàn)室檢查、目前主要治療及治療反應(yīng)等方面匯報(bào)病情的動(dòng)態(tài)變化，并提出對下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要匯報(bào)病例。4.主管醫(yī)師當(dāng)天完成查房記錄，簽字并請查房醫(yī)師簽字確認(rèn)。上級醫(yī)師查房及交接班程序——交接班程序

1.早交班：夜班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，夜班二線確認(rèn)并簽字；8am交班，二線醫(yī)師簡要匯報(bào)夜班新收病人的情況及原有病人的病情變化。

2.晚交班：白班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，白班二線確認(rèn)并簽字；4pm交班，各主管醫(yī)師向夜班一、二線醫(yī)師交代所有病人詳細(xì)介紹患者目前病情的主要特點(diǎn)、儀器監(jiān)測情況、出入量、主要治療、上級醫(yī)師查房意見等，接班醫(yī)生除復(fù)習(xí)患者病歷、護(hù)理記錄單、影像學(xué)資料外，還須對患者進(jìn)行仔細(xì)的問診和體格檢查，特別注意接班后仔細(xì)檢查核對醫(yī)囑，必要時(shí)進(jìn)行增減修改。搶救注意事項(xiàng)

1.患者需要行氣管插管時(shí)應(yīng)及時(shí)與麻醉科聯(lián)系，插管全程必須有二線在場。

2.患者進(jìn)行搶救時(shí)病房中只留下上級醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，其他人員無事不得入內(nèi)，以免干擾搶救。3.搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄，搶救記錄需說明病情、搶救的主要經(jīng)過和措施，搶救的結(jié)果、主要參與人員和家屬的意愿，其中敘述搶救過程時(shí)，需要精確到分鐘。4.及時(shí)補(bǔ)錄搶救醫(yī)囑，注意時(shí)間與實(shí)際使用時(shí)間一致。

5.及時(shí)與家屬溝通、交代病情，完成各種簽字；保持現(xiàn)場莊嚴(yán)肅穆，嚴(yán)禁嬉笑打鬧或談?wù)撆c搶救無關(guān)的話題。其他注意事項(xiàng)

1.家屬須穿鞋套和探視服進(jìn)入病房，原則上不得進(jìn)入其他病人房間和治療室，探視之外的時(shí)間應(yīng)在等候區(qū)等候。2.標(biāo)本由專人送出病房，放在專門的容器內(nèi)運(yùn)輸。

3.注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費(fèi)，不可將醫(yī)療用紙作它用。4.勿用病房工作電話接打私人電話。

5.當(dāng)班醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)到崗，嚴(yán)禁脫崗、漏班，值班時(shí)原則上不允許離崗去聽課。6.配合護(hù)士進(jìn)行各種治療及護(hù)理工作。

7.嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（包括廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后將蓋子蓋好。

8.休息室空間有限，注意及時(shí)清理。每日晨交班前將夜班用過的被單、被套收拾整齊。第三章 ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng) 與醫(yī)囑有關(guān)的注意事項(xiàng)

1.醫(yī)囑系統(tǒng)主要指本院HIS工作系統(tǒng)，主要為開立長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑，包括臨床用藥、輸血醫(yī)囑、各種化驗(yàn)、檢查，原則上所有臨床工作應(yīng)體現(xiàn)在HIS系統(tǒng)中。

2.對于轉(zhuǎn)入及新入病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)通知上級醫(yī)師或值班醫(yī)師，在相關(guān)醫(yī)師指導(dǎo)下開立醫(yī)囑。3.除搶救及緊急處理外，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑由醫(yī)生口述、護(hù)士復(fù)述確認(rèn)后方可執(zhí)行，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)錄入電腦醫(yī)囑上，并保證補(bǔ)錄醫(yī)囑時(shí)間與用藥時(shí)間相附。

4.北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人，應(yīng)注意各類藥品適應(yīng)癥，若為超出適應(yīng)癥用藥，請務(wù)必將醫(yī)保內(nèi)用藥選項(xiàng)去除，同時(shí)與家屬簽訂自費(fèi)藥品知情同意書。

5.長期醫(yī)囑：包括藥物、治療、病情、膳食、護(hù)理常規(guī)、描述醫(yī)囑（不收費(fèi)部分）: 5.1長期用藥：包括所有長期口服藥物、靜脈輸注藥物，包括：具體藥物劑量、輸注方式（點(diǎn)滴、泵入等）、用藥頻度，中藥及胰島素應(yīng)為囑托長囑。

附：QD：9am Q12h：9am9pm Q8h：9am5pm1am Q6h: 9am3pm9pm3am 5.2若目前開立長期醫(yī)囑時(shí)間在用藥頻度之后，應(yīng)臨時(shí)開立一次。如：每日一次用藥若開立時(shí)間大于9am，應(yīng)臨時(shí)開立一次，保證今日用藥，否則默認(rèn)明日開始用藥。

5.3治療：常用的包括輸液泵、營養(yǎng)泵、微量泵、測血糖、呼吸機(jī)、監(jiān)測、引流，除引流頻度為QD外，其他治療頻度均為1小時(shí)x24小時(shí)持續(xù)。

6.臨時(shí)醫(yī)囑：包括所有的臨時(shí)用藥及治療、補(bǔ)錄醫(yī)囑、各種輔助檢查，以及出院、轉(zhuǎn)科、輸血醫(yī)囑等。7.輸血醫(yī)囑：包括開立輸血申請單、取血單及輸血相關(guān)用藥，輸血前應(yīng)與輸血科聯(lián)系（5488）。8.轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)在接到主班護(hù)士通知后開立，同時(shí)停止全部長期醫(yī)囑，并打印停止時(shí)間。

9.死亡病人錄入臨床死亡時(shí)間必須與宣布臨床死亡時(shí)間一致，所用搶救藥品應(yīng)按實(shí)際搶救時(shí)間錄入，同類藥品若非同時(shí)使用，不得一次錄入。ICU檢查項(xiàng)目（血?dú)狻⒅讣庋牵?/p>

1.目前本科室可自行檢查項(xiàng)目為血?dú)?乳酸+離子及指尖血糖。

2.指尖血糖監(jiān)測頻度可根據(jù)患者病情調(diào)整，常用頻度為4-6小時(shí)一次，調(diào)整胰島素后應(yīng)常規(guī)1-2小時(shí)后復(fù)查?；?yàn)、預(yù)約檢查及會(huì)診注意事項(xiàng)

1.每日常規(guī)送檢時(shí)間為上午8時(shí)至下午16時(shí)，其余時(shí)間均送急診化驗(yàn)室。2.相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡量下午16時(shí)前留取及送檢。3.本院T-SPOT 為周一、周三送檢。

4.床旁胸片、B超檢查，均應(yīng)向相關(guān)科室提交申請單，若需急查應(yīng)與相關(guān)科室電話溝通。

5.需外出行CT等檢查的病人，應(yīng)提前與檢查科室預(yù)約時(shí)間，并提前告知家屬，簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，征得家屬同意后，應(yīng)準(zhǔn)備必要搶救藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、鋼瓶、氧氣袋、指尖血氧飽和度檢測儀、吸痰管、搶救藥品等），由主管醫(yī)師及護(hù)士共同陪同下前往檢查。具體流程見下圖

6.部分病人需請?？茀f(xié)助診治，應(yīng)盡可能完善?？茩z查，并于病例系統(tǒng)中提交會(huì)診申請。應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，若緊急會(huì)診應(yīng)立即電話聯(lián)系相關(guān)科室，告知會(huì)診醫(yī)師目前情況（普通會(huì)診：48小時(shí)以內(nèi)，緊急會(huì)診：30分鐘以內(nèi)）；會(huì)診完成后應(yīng)將會(huì)診意見向上級醫(yī)師匯報(bào)，并參考會(huì)診意見完善檢查或調(diào)整治療。送外院化驗(yàn)流程（PCP、GM、病毒、毒物等）

ICU病歷書寫具體要求

1.除非特殊說明，所有病人至少每天記一次病程，病情重大變化或治療重要更改需隨時(shí)記錄。

2.杜絕誤寫或不認(rèn)真情況，如―經(jīng)口氣管插管‖寫成―井口氣管插管‖；昏迷病人寫―查體合作，腹部無壓痛‖等。3.急診病人和外科急診術(shù)后入ICU，要求手術(shù)外科相關(guān)醫(yī)師書寫大病歷及首程。入院診斷要全，主要診斷要明確。首程病例特點(diǎn)部分嚴(yán)禁復(fù)制大病歷。鑒別診斷2-4個(gè)，應(yīng)緊緊圍繞患者的主要問題進(jìn)行鑒別。4.有創(chuàng)操作（包括氣管插管、中心靜脈置管、PICCO股動(dòng)脈置管、氣管切開術(shù)、胸穿、腹穿等）必須簽署知情同意書，上級醫(yī)生簽名。病人或家屬簽名并簽署時(shí)間（如為家屬簽名，則清醒病人需首先簽署授權(quán)書，簽名家屬與被授權(quán)家屬應(yīng)為同一人）。操作后及時(shí)單獨(dú)記錄相關(guān)操作病程，包括操作時(shí)間、名稱、過程、病人反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明。尤其注意病程中寫明―操作者：某某住院醫(yī)師/主治醫(yī)生‖并操作醫(yī)師簽名。

5.輸血前查術(shù)前檢查，輸血知情同意書，簽名要求同―4‖。輸血記錄完整，最后注明輸血護(hù)士某某。6.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、上級醫(yī)生查房記錄勿全部復(fù)制粘貼！轉(zhuǎn)入/入院、轉(zhuǎn)出記錄診療計(jì)劃/轉(zhuǎn)出注意事項(xiàng)要明確，有針對性。盡量不要書寫―完善相關(guān)檢查、抗炎補(bǔ)液、請示上級醫(yī)師‖等。

7.轉(zhuǎn)入當(dāng)天需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。新入（入院或轉(zhuǎn)入）病人家屬需簽署病重/病危通知書并粘貼于病歷中。

8.查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化以系統(tǒng)為線索，按神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、消化、代謝、感染相關(guān)的順序匯報(bào)并書寫病程，查房意見體現(xiàn)ICU特色，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人應(yīng)有GCS評分；呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)的設(shè)置變化，VAP的防治；循環(huán)系統(tǒng)：前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷評價(jià)，組織灌注的指標(biāo)分析；消化系統(tǒng)：EN/PN的實(shí)施，EN不耐受的表現(xiàn)/預(yù)防，肝功能異常的分析；代謝及腎臟：血糖、腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的分析/目標(biāo)；感染：感染的有無，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)，是否為多重耐藥菌（MDRO），如何經(jīng)驗(yàn)及目標(biāo)抗感染治療，如何預(yù)防。

9.病程中應(yīng)記錄陽性癥狀、體征及輔查，上級醫(yī)師查房意見要體現(xiàn)對陽性結(jié)果的分析及治療方案。如―腎功能肌酐較前一天明顯上升，則查房應(yīng)分析腎功能惡化的原因，如何處理‖。

10.住ICU超過30天的病人寫階段小結(jié)。注意：不以管床醫(yī)師更換作為30天的節(jié)點(diǎn)，以上次階段小結(jié)的時(shí)間計(jì)算。超過30天不能轉(zhuǎn)出ICU的原因要認(rèn)真填寫。

11.病危、VIP、糾紛病人的病程記錄要尤其及時(shí)，并請上級醫(yī)師復(fù)核，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

12.搶救記錄在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，時(shí)間記錄到分鐘！用藥具體到藥名、用藥時(shí)間和劑量。參加搶救人員（包括醫(yī)生和護(hù)士）按級別書寫姓名及職稱。

13.放棄搶救的應(yīng)簽署放棄治療同意書，病程中記錄詳細(xì)。14.有會(huì)診的病人當(dāng)天將會(huì)診意見記錄入病程中并執(zhí)行相關(guān)意見。

15.所有病人轉(zhuǎn)出前需要主管上級醫(yī)師確認(rèn)病程記錄并簽字。所有死亡或出院病歷必須由病房主管醫(yī)師復(fù)核。尤其是病歷首頁！

16.所有死亡病例流程詳見死亡病人處理程序。

17.化驗(yàn)單按順序粘貼，最好分門別類粘貼。正常用藍(lán)筆，異常用紅筆，眉頭填寫日期及項(xiàng)目。

18.每月2次疑難病例討論，內(nèi)容包括討論時(shí)間、討論地點(diǎn)、參加人員（所有醫(yī)師無故不得缺席，一定包括護(hù)士長）、主持人，應(yīng)書寫每位醫(yī)師及護(hù)士長的發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。19.危急值一定記錄在病程和交接班本上！20.壓瘡一定記錄在病程中！ICU住院病歷排列順序

1.感染病人應(yīng)于病歷夾中粘貼目前感染病原學(xué)檢查結(jié)果 2.感染監(jiān)測表 3.住院志

4.首次病程記錄及其后相關(guān)病程

5.術(shù)前討論記錄、術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄 6.術(shù)后首次病程記錄及其后相關(guān)病程 7.會(huì)診記錄 8.疑難病例討論記錄

9.各種檢查單（X線、B超、CT、超聲心動(dòng)、心電圖、病理報(bào)告單等），各類按時(shí)間順序排列 10.化驗(yàn)粘貼單

11.麻醉恢復(fù)記錄單及其他相關(guān)收費(fèi)單 12.各種知情同意文件、病重通知單

13.日常護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科交接單、手術(shù)護(hù)理記錄單等 14.外院檢查資料

15.我院門診、急診病歷資料，整理后裝入病歷口袋 第四章 ICU評分系統(tǒng)

APACHE II評分（急性生理和慢性健康II評分）A.急性生理學(xué)評分（APS）:如下表所示 B．年齡評分：

年齡≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 評分 0 2 3 5 6 C．慢性健康狀況評分：

如果患者有嚴(yán)重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫抑制，應(yīng)如下評分： ①非手術(shù)或急診手術(shù)后患者—5分； ②擇期術(shù)后患者—2分。

定義：器官功能不全和免疫功能抑制狀態(tài)必須在此次入院前即有明顯表現(xiàn)，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

● 肝臟：活檢證實(shí)肝硬變，明確的門脈高壓，既往由門脈高壓造成的上消化道出血；或既往發(fā)生過肝臟功能衰竭/肝性腦病/昏迷。

● 心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會(huì)心功能第四級。

● 呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重活動(dòng)受限，如不能上樓或從事家務(wù)勞動(dòng)；或明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞40mmHg），或呼吸機(jī)依賴。

● 腎臟：接受長期透析治療。

● 免疫功能抑制：患者接受的治療能抑制對感染的耐受性，如免疫抑制治療、化療、放療、長期或最近大劑量類固醇治療，或患有足以抑制對感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。APACHE II評分總分=A+B+C 意義：APACHE II評分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)測住院死亡率越高。

GCS評分（Glasgow 昏迷評分）

GCS評分 = ①+②+③

氣管插管/切開患者GCS評分=①+③+ETT 意義：GCS評分越低，昏迷程度越重，致殘率和死亡率越高。Ramsay鎮(zhèn)靜程度評估標(biāo)準(zhǔn)

意義：1～3分，為清醒狀態(tài)；4～6分，為睡眠狀態(tài)。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜時(shí)控制在2～4之間。譫妄評估量表（CAM-ICU）

ICU意識紊亂評估法(CAM-ICU)是一種有效和可靠地的譫妄監(jiān)測工具。第一步，評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表，RASS）

如RASS得分-3～+4，進(jìn)行下一步評估 譫妄評估：

注：特征1+2+3或1+2+4為陽性，即說明患者存在譫妄。Murray肺損傷評分

注：X線胸片以心臟為中心，將肺野分為4個(gè)象限；順應(yīng)性的測定必須在自主呼吸基本消失（鎮(zhèn)靜/肌松狀態(tài)下）、定容控制通氣時(shí)進(jìn)行。

總評分=各參數(shù)評分之和/所采用參數(shù)數(shù)目之和，最高分為4分，最低分為0分； 意義：總評分0為無肺損傷，0.25-2.5分有輕微-中度肺損傷，2.5分以上為嚴(yán)重肺損傷。SOFA評分

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)用于評估6個(gè)主要臟器的功能（包括：心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎臟，肝臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）。評分為入ICU當(dāng)天及之后每天進(jìn)行，由于SOFA評分每日進(jìn)行并隨著患者臟器功能情況有所變化，故可用于評估患者對治療的反應(yīng)，并可以預(yù)測患者在ICU的最后結(jié)局。

急性胰腺炎RANSON評分 包括入院時(shí)參數(shù)（5個(gè)）和入院后第一個(gè)24小時(shí)（6個(gè)）參數(shù)。RANSON≥3分，即可診斷為重癥胰腺炎。

急性腎損傷 KDIGO分級

KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）組織2012年3月發(fā)布了《急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》，提出的AKI定義為①48小時(shí)內(nèi)SCr上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)，或②7天內(nèi)SCr≥1.5倍基線值，或③連續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg﹒h）。KDIGO指南還提出了相應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)，在SCr和尿量的分級結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級。

臨床肺部感染評分（CPIS）

第五章 ICU部分常用藥物 ICU常用抗感染藥物

常用抗感染藥物每次藥事會(huì)及醫(yī)保政策改變后均有變動(dòng)，醫(yī)囑開立時(shí)，輸入藥品保存前通過鍵盤―↑↓‖可查看價(jià)格及醫(yī)保適應(yīng)癥，抗生素分級使用，注意開立醫(yī)師的抗生素權(quán)限。

常用抗菌素溶液配制注意事項(xiàng)（HIS系統(tǒng)中，右鍵點(diǎn)擊藥物，通過合理用藥查看藥物說明書）

1.阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或生理鹽水。每次滴注時(shí)間不小于60分鐘，滴注濃度不得高于2.0mg/ml。建議首先靜脈給藥500mg qd，1-2日，繼以口服250-500mg qd，總療程7-10日。（肝功能損害者慎用）2.福德：每0.3g以50-100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg。與紅霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。

3.拜復(fù)樂：中國人0.4g推薦輸注時(shí)間為90分鐘（國外0.4g推薦輸注時(shí)間大于60分鐘）。（明確或可疑癲癇者慎用，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不推薦使用）

4.穩(wěn)可信：配制方法為0.5g溶于10ml注射用水，再以至少100ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時(shí)間在60分鐘以上。（監(jiān)測血藥濃度）

5.萬迅：每次劑量（0.4-0.8g）至少用200ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解后緩慢滴注，滴注時(shí)間宜在1小時(shí)以上。

6.他格適：替考拉寧和氨基糖苷類溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板減少的報(bào)告）7.斯皮仁諾：單劑量輸注時(shí)間應(yīng)在1小時(shí)(包裝中附有0.9%氯化鈉溶液50ml和伊曲康唑注射液25ml，0.25g；以1ml/hr的速度輸注1小時(shí)后停止)。

8.兩性霉素B：開始靜脈滴注時(shí)，先試以1mg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日增加5-10mg，當(dāng)增至一次0.6-0.7mg/Kg時(shí)即可暫停增加劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過1mg/Kg。用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀），滴注液的藥物濃度不超過10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時(shí)間需16小時(shí)以上。為減少不良反應(yīng)，給藥前建議給予地塞米松2-5mg，靜滴過程中或靜滴后需要嚴(yán)密檢測不良反應(yīng)。

9.安浮特克：粉劑藥品以無菌注射用水稀釋（50mg/10ml），然后用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀）, 避光緩慢靜滴，每次滴注時(shí)間需16小時(shí)以上。藥液稀釋后須存于2-8℃，并于24小時(shí)內(nèi)使用，禁止冷凍。溶好的溶液不能與生理鹽水或電解質(zhì)混合，因此不要用過濾器，而且預(yù)先要用5%葡萄糖沖洗輸液管。建議輸注時(shí)避光。

10.科賽斯：溶解粉末狀藥物時(shí)，將儲(chǔ)存于冰箱中的本品藥瓶置于室溫下，在無菌條件下加入10.5ml無菌注射用水。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：生理鹽水或乳酸林格氏液70mg/250ml，如需要每日劑量為50mg或35mg?？蓪⑤斪⒁旱娜莘e減少到100ml。輸注液須在大約1小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢地輸注。本品瓶裝凍干粉末應(yīng)儲(chǔ)存于2至8℃。

11.威凡：靜脈滴注前先以注射用水稀釋成10mg/ml，再以生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成2-5mg/ml。靜脈滴注速度不超過3mg/kg/hr，稀釋后每瓶滴注時(shí)間須1-2小時(shí)以上。

*** 對于腎功能不全的患者均須根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，具體方案參照所需用藥品的說明書。CRRT時(shí)常用藥物劑量的調(diào)整

正在接受CRRT支持治療的危重癥患者的藥代動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜，很多參數(shù)會(huì)影響抗菌藥物的清除，主要包括藥物理化性質(zhì)因素、患者因素和機(jī)械因素。藥物因素主要包括：①藥物的蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率越高，藥物越容易與血清蛋白結(jié)合，越不容易透過CRRT清除，而蛋白結(jié)合率越低，游離藥物濃度越高，越容易清除；②藥物的分布容積，分布容積越大，藥物與組織結(jié)合能力越大，越難以被清除?；颊咭蛩刂饕退幬锏睦砘再|(zhì)相關(guān)，如低蛋白血癥時(shí)，血清蛋白水平下降，藥物結(jié)合能力下降，可能出現(xiàn)游離藥物比例增加，藥物容易經(jīng)CRRT清除；感染中毒癥（Sepsis）時(shí)，藥物通透性增加，客觀上增加了藥物的組織結(jié)合能力、增加了藥物分布容積，藥物不容易清除。機(jī)械因素包括：①CRRT時(shí)血液和置換液流量，流量越大，濾器跨膜壓越大，藥物清除效率越高；②濾器膜孔徑的大小，孔徑越大，藥物清除效率越高，與傳統(tǒng)濾器相比，現(xiàn)在生物合成膜濾器的孔徑更大，能夠更快地清除、更大分子量的藥物。綜合考慮上述因素，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)將常規(guī)CRRT條件下（CVVH），常用抗菌藥物的劑量調(diào)整建議列表如下，供參考。需要指出的是，CRRT是抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜，影響因素眾多，條件允許，監(jiān)測血藥濃度將更有利于藥物的規(guī)范、有效的應(yīng)用。

ICU常用泵入藥物

第六章 ICU常見疾病診治常規(guī) 術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者處理常規(guī)

1.術(shù)后患者返ICU接收程序

(1)如有氣管插管，接ICU呼吸機(jī)，建議模式SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2)監(jiān)測生命體征

(3)與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2.術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(xiàng)

(1)原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)（PN）。

(2)當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、DIC、心梗五項(xiàng)、血?dú)夥治?、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血?dú)夥治?。如有冠心病高危因素，也要查心梗五?xiàng)。ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。

(3)術(shù)后抗生素使用：I類切口，使用一、二代頭孢類抗生素預(yù)防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥。24h停用。Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，預(yù)防用藥時(shí)限應(yīng)控制在48小時(shí)之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96～120小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時(shí)間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。

(4)術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。

3.與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多>100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動(dòng)（心率快、血壓低），應(yīng)第一時(shí)間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時(shí)手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診治常規(guī)

（一）定義

1.有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。

2.胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。

3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）來評價(jià)心源性肺水腫。

4.低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過1000米時(shí)，需對PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大氣壓值/760）。

輕度：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（PEEP≥5cmH2O）中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg（PEEP≥5cmH2O）重度： PaO2/FiO2≤100 mmHg（PEEP≥5cmH2O）

（二）ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷

（三）治療常規(guī) 1.原發(fā)病的治療

是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。

條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。2.糾正缺氧

采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。3.機(jī)械通氣

一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度和部分中度ARDS患者可試用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量。

1.PEEP 的調(diào)節(jié)應(yīng)注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cm H2O，逐漸增加至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為8～18cmH2O。

2.小潮氣量，初始設(shè)置可6ml/kg理想體重，根據(jù)平臺(tái)壓具體調(diào)整潮氣量，通常約6～8ml/kg，旨在將吸氣平臺(tái)壓控制在30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺(tái)壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.20～7.30）。ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitment maneuver）、俯臥位通氣、ECMO等以進(jìn)一步改善氧合。4.液體管理

在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡。5.其他治療

糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價(jià)值尚不確定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)

（一）AECOPD四階梯療法

1.誘因的處理：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過敏等。2.呼吸支持：包括普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。

3.右心功能不全的處理：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會(huì)明顯改善。對于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴(kuò)血管等治療。

4.營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。

（二）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指征

1.對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。2.對于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。

3.對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。

4.對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。5.對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。

6.對AECOPD實(shí)施NIPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。

7.在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)猓?-4小時(shí)仍無改善，則考慮改換其他治療方法。

（三）AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征

1.危及生命的低氧血癥（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）； 2.PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（動(dòng)脈血pH值≤7.20）； 3.嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；

4.嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）； 5.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；

6.氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失； 7.無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。

（四）有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的切換點(diǎn)把握（肺部感染控制窗―PIC窗‖）

AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、X線胸片上支氣管-肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為―肺部感染控制窗‖，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則有可能隨插管時(shí)間延長并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；此時(shí)痰液引流問題已不突出，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預(yù)后。重癥哮喘患者的處理原則

1.解除支氣管痙攣：可應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療； 2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強(qiáng)龍80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。3.如哮喘發(fā)作誘因?yàn)楦腥緞t應(yīng)積極控制感染。

4.注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。5.呼吸支持：

5.1氧療：吸氧濃度一般不超過40%，維持SpO2大于90%即可；

5.2機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45 mm Hg，等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO2開始超過患者基礎(chǔ)PaCO2值時(shí)，應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。如果需要過高的氣道峰壓和平臺(tái)壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。初始通氣參數(shù)設(shè)置如下：

肺栓塞

關(guān)鍵詞：高凝 呼吸困難 胸痛 休克 早期死亡率高 醫(yī)學(xué)緊急事件 抗凝 溶栓 rt-PA 肝素 華法令 APTT 常見就診原因：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死。【診療流程】

【診療流程注釋】 注1.1 1.詢問病史采集

① 應(yīng)詢問是否有基礎(chǔ)疾病，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。

② 其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。

③ ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有50%病人生前獲得正確診斷。CVC（中心靜脈置管）-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。ICU患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高,但是VTE的診斷率低。

2.癥狀

呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。

ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降、CVP及右房壓增高等。負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時(shí)，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。3.體格檢查

呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機(jī)械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動(dòng)過速等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。

注1.2 1.血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血?dú)夥治隹烧?，不能?jù)此排除肺栓塞診斷。

2.心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察對診斷意義更大。最常見的改變是V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和低電壓等。

3.D二聚體常常升高，對急性PTE診斷敏感度高，特異性低。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。

4.胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影。

注1.3 新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒有另外明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者可擬診肺栓塞。

注1.4 擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷。

1.肺螺旋CT動(dòng)脈造影和磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）： 能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。MRPA適用于段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者。

2.核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。

3.超聲心動(dòng)圖：嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和或右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度加快，肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動(dòng)脈近端血栓。4.腦利鈉肽（BNP）或N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。BNP>90 pg /ml或NT-proBNP >500 pg /ml提示存在明確的右心功能不全。

5.肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml或肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml提示存在心肌損傷。

6.肺動(dòng)脈造影：是肺栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時(shí)長，目前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。7.靜脈加壓超聲（CUS）：主要用于診斷DVT。單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷。

注1.5 1.Dutch臨床診斷評價(jià)評分表（2009年專家共識推薦）

對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。

>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑

2.對確診肺栓塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)評估，2011年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進(jìn)行危險(xiǎn)分層：

① 大面積肺栓塞(高危): 大面積肺栓塞: 急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓(收縮壓＜90 mm Hg 持續(xù)15 min 以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動(dòng)過緩(心率<40 次/min 伴有休克)等。

② 次大面積肺栓塞(中危):急性肺栓塞不伴有全身性低血壓(收縮壓≥90mmHg)；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者:(1)右室擴(kuò)張，心臟超聲心動(dòng)圖提示心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比值>0.9或右室收縮功能障礙;(2)右心室擴(kuò)張，CT 示右室與左室內(nèi)徑比值>0.9；(3)腦利鈉肽>90 pg /ml，或N 末端腦鈉肽前體>500 pg /ml;(4)心電圖改變，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高或壓低 T 波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者:(1)肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml;(2)肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml。

③ 低危肺栓塞: 排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。3.根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層制定治療策略

肺栓塞 死亡危險(xiǎn) 休克或 低血壓

右室功 能不全

心肌 損傷

推薦 治療

注1.6一般處理：

1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治鲎兓?.使患者安靜、保暖、吸氧;保持大便通暢，防止用力。3.適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。4.有胸痛癥狀者給予止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5.為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。

注1.7呼吸循環(huán)支持治療： 1.呼吸支持：

① 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧

② 嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時(shí)出現(xiàn)局部大出血。

2.循環(huán)支持：

① 對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降,但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。

② 若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。

③ 液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500 mL之內(nèi)。過多液體會(huì)加重右室擴(kuò)大，減少心排出量。

注1.8溶栓和抗凝治療

1.抗凝治療：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。① 常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；

口服抗凝藥：華法林。② 普通肝素應(yīng)用指征：

腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）;高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案

③ 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。依諾肝素1.0 mg/kg 每12 h一次或1.5 mg/kg每天一次;亭扎肝素175 U/kg 每天一次。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。

④ 選擇性Ⅹa因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉無需監(jiān)測APTT，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。⑤ 口服抗凝藥抗凝治療 ：最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長期抗凝治療。

2.溶栓治療:存在心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中危患者權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。① 溶栓時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

② 溶栓適應(yīng)癥：二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。

③ 溶栓絕對和相對禁忌癥：絕對禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；（16）年齡>75歲。

④ 溶栓藥物及溶栓方案：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。

尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)，或快速給藥方案：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)；2009年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

rt-PA：50-100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）。

盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。

⑤ 溶栓注意事項(xiàng):溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，APTT，嚴(yán)密觀察患者的生命體征

⑥ 溶栓療效觀察指標(biāo)：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升；心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。

3.大塊肺栓塞溶栓治療策略: ① 一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素； ② 開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；

③ 控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰； ④ 小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；

⑤ 迅速評價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；

⑥ 如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；

⑦ 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血； ⑧ 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略。

4.肺栓塞特例：

① 妊娠肺栓塞：推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素K拮抗劑抗凝，但妊娠結(jié)束后可使用維生素K拮抗劑；抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個(gè)月。溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 ％左右，通常是陰道出血。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。

② 腫瘤肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個(gè)月，并應(yīng)長期抗凝治療。

③ 右心血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗(yàn)證據(jù)。單獨(dú)抗凝治療效果差。

注1.9 手術(shù)或介入治療只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者

1.肺動(dòng)脈取栓術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。肺動(dòng)脈取栓術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。

2.經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)：對于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高?；颊?，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。

3.腔靜脈濾器-適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)；廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)；伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟??；濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療。免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)

Sepsis and Septic Shock 早期液體復(fù)蘇及BUNDLE 1.早期復(fù)蘇

1.1推薦對感染導(dǎo)致組織低灌注（2012指南中定義為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者進(jìn)行規(guī)范的定量液體復(fù)蘇(protocolized quantitative resuscitation)。一旦確定存在組織低灌注即開始此規(guī)范化治療。

第一個(gè)6h液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）： A.CVP 8-12mmHg B.MAP≥65mmHg C.尿量≥0.5mL·kg·h-1 D.上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)達(dá)到70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達(dá)到65%。

2.建議對血乳酸濃度升高、存在組織低灌注的患者評價(jià)復(fù)蘇效果的指標(biāo)為血乳酸濃度降至正常（2C）。2.嚴(yán)重膿毒血癥的液體治療

2.1對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克首選晶體液作為復(fù)蘇液體（1B）。

2.2對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。

2.3對嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者需要大量晶體液時(shí)可選用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。

2.4對膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注、懷疑存在低血容量的患者進(jìn)行早期液體沖擊應(yīng)該至少達(dá)到30mL/kg的晶體液（一部分可等量替換為白蛋白）；某些患者可能需要更加快速的補(bǔ)液和更大量的液體（1C）。

2.5只要血流動(dòng)力學(xué)有所改善（動(dòng)態(tài)變量如脈壓變化及每搏變異度改變，靜態(tài)變量如動(dòng)脈血壓和心率），就可以繼續(xù)液體治療（Ungraded）。

失血性休克診療常規(guī)

注：出血分級用于指導(dǎo)液體治療，各項(xiàng)體征用于評估大致的出血量。I級患者為非休克狀態(tài)，I級和II級患者多代償良好、只需簡單的液體復(fù)蘇。III級和IV級患者心肺功能失代償，需立刻進(jìn)行治療。

導(dǎo)致失血性休克的常見原因

重癥急性胰腺炎診治常規(guī)

（一）病因及定義

1.病因：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見ERCP、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染。

2.急性胰腺炎：符以下3條中的2條：急性、上腹或左上腹部中到中度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3 倍 ；影像學(xué)提示胰腺有形態(tài)改變。3.重癥急性胰腺炎：診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下5條中的1條：Ranson 評分≥3；APACHE Ⅱ評分≥8 ；CT 分級為D、E；某一器官衰竭；局部并發(fā)癥(壞死，假性囊腫，膿腫)。

Ranson評分：（每項(xiàng)1分，共11分）

胰腺炎CT分級為A～E 級： ● A 級:正常胰腺。

● B 級:胰腺實(shí)質(zhì)改變,包括局部或彌漫的腺體增大。● C 級:胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出。

● D 級:除C 級外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚?！?E 級:廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。

器官衰竭（亞特蘭大會(huì)議共識意見）：收縮壓<90mmHg，PaO2＜60mmHg，Cr>176.8μmol/L（補(bǔ)液后），消化道出血>500ml/24h。

（二）監(jiān)測

1.常規(guī)的生命體征、血糖 2.血流動(dòng)力學(xué)：CVP、PICCO 3.腹內(nèi)壓：腹圍、膀胱壓

4.適時(shí)復(fù)查CT：評估胰腺結(jié)果及局部并發(fā)癥

（三）治療

1.液體復(fù)蘇：早期積極大量快速液體復(fù)蘇：一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對照研究建議，全速補(bǔ)液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入，6-8小時(shí)后復(fù)查BUN。如果BUN無下降，再次補(bǔ)液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入。如果BUN下降，補(bǔ)液速度調(diào)整為1.5ml.kg-1.h-1。2.抑酸抑酶：PPI抑制胃酸、生長抑素抑制胰酶分泌。

3.器官功能支持：ARDS/呼吸衰竭時(shí)考慮機(jī)械通氣（有創(chuàng)/無創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)用CRRT（也有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CRRT可清除炎性介質(zhì)、縮短SIRS狀態(tài)時(shí)間）。

4.對癥治療：胃腸減壓、定時(shí)灌腸、對癥止痛（建議杜冷丁，避免應(yīng)用嗎啡、阿托品、654-2）。

5.預(yù)防感染：常規(guī)使用抗生素（抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則）：三/四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、奧硝唑。

6.營養(yǎng)支持：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可開始，逐步過渡至胃腸營養(yǎng)，建議盡早留置空腸營養(yǎng)管。監(jiān)測血脂水平變化。7.預(yù)防下肢深靜脈血栓。8．維持水電解質(zhì)平衡。

9．局部并發(fā)癥處理（建議請肝膽外科會(huì)診）：胰腺膿腫及感染壞死需外科干預(yù)；無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，保守治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；假性囊腫長徑<6cm且無癥狀，隨訪觀察。急性左心衰診療常規(guī)

（一）、急性左心衰的病因：

1.心肌收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等）； 2.急性心臟前負(fù)荷過重（急性瓣膜功能障礙、輸液過多過快等）； 3.急性心臟后負(fù)荷過重（血壓突然升高、情緒激動(dòng)交感興奮等）。(二)、慢性心衰急性發(fā)作的誘因： 1.肺部感染 2.心律失常

3.輸血輸液過多或過快 4.勞累過度 5.妊娠和分娩 6.貧血和出血

7.其他：如；肺栓塞、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；酸中毒等。

（三）、診斷 1.臨床表現(xiàn)： 病人常突然感到呼吸困難，煩燥不安，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體涌出。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，意識淡漠甚至昏迷。兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。2.心源性休克的主要表現(xiàn)：

（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg，且持續(xù)30 分鐘以上。

（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動(dòng)過速>110 次/分；③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。

（3）低氧血癥和代謝性酸中毒。

（4）血流動(dòng)力學(xué)障礙：心臟排血指數(shù)CI ≤ 2.2 L/min.m2。3.常規(guī)檢查和病情評估：

（1）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、血生化、hs-CRP、BNP或NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T或I等心肌壞死標(biāo)志物和血?dú)夥治龅取?/p>

（2）急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級：主要有Killip法(表1)；Forrester法(表2)；和臨床嚴(yán)重程度分級(表3)三種。

（四）、治療：

1.治療原則：（1）去除或控制誘因；（2）降低左室充盈壓；（3）增加左心輸出量；（4）減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。2.具體措施：

（1）坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；

（2）給氧：常規(guī)先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，無效而臨床癥狀重氧分壓低者可無創(chuàng)通氣加壓給氧：即使用PEEP或CPAP，不僅能糾正缺氧，還可減少靜脈回心血量降低前負(fù)荷，減少左室跨璧壓降低后負(fù)荷從而糾正急性左心衰；

（3）鎮(zhèn)靜：無明顯CO2潴留患者可靜脈注射3～5mg嗎啡；

（4）茶堿：靜脈注射氨茶堿0.25g，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低左室充盈；

（5）正性肌力藥物：

洋地黃類藥物（適用于伴有快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）：西地蘭，0.2～0.4mg靜脈緩?fù)疲?小時(shí)后可重復(fù)一次，24小時(shí)總量不超過1.2mg； 多巴酚丁胺，2～20最/（kg洠椀渀）靜脈滴注；

左西孟旦，12～24最/kg，緩慢靜脈推注，繼以0.05～0.2最/（kg洠椀渀）靜脈滴注；

（6）利尿劑：多靜脈給予作用快而強(qiáng)的襻利尿劑如速尿、托拉塞米等，以快速減少血容量，降低心臟前負(fù)荷；（7）血管擴(kuò)張劑：靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油等以降低心臟前后負(fù)荷，但需注意可導(dǎo)致動(dòng)脈血壓降低（血壓維持在100/60mmHg以上為宜），必要時(shí)可與多巴胺等血管活性藥物聯(lián)用；

硝酸甘油，以5-10最/min開始，維持量為50-100最/min 硝普鈉，初始量16最/min，嚴(yán)密觀察下逐漸增至50-100最/min。

（8）其他治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、NIPPV無效時(shí)轉(zhuǎn)換IPPV，床旁血濾（CRRT）等。

（段軍）心律失常

(一)成人緩慢性心律失常 1.成人緩慢性心律失常的識別：

(1)緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。當(dāng)心動(dòng)過緩引起相關(guān)臨床癥狀時(shí)，心率一般<50次/分。

(2)臨床癥狀和體征：胸部不適或疼痛，氣短，意識水平降低，虛弱，疲勞，頭昏，黑朦，低血壓，癲癇樣發(fā)作、先兆暈厥或暈厥等。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示心動(dòng)過緩，伴或不伴相關(guān)的逸搏以及頻繁的室早或室性心動(dòng)過速，當(dāng)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需緊急處理。

(3)心電圖檢查特征性表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過緩、PR間歇延長、竇性停搏、一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯包括I型（文氏）和II型（莫氏II型）、三度房室傳到阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

2.緩慢型心律失常常見原因：除心臟原發(fā)疾病外，嚴(yán)重感染、使用抗心律失常藥物、中毒以及疾病終末狀態(tài)均可導(dǎo)致心動(dòng)過緩。心臟原發(fā)疾病包括：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇性心動(dòng)過緩 竇房阻滯 竇性靜止

心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速 變時(shí)性功能不全(2)心臟傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 三度房室傳導(dǎo)阻滯 雙分支或三分支阻滯 3.處理流程：

關(guān)鍵問題：是心動(dòng)過緩導(dǎo)致了患者的癥狀還是其他疾病導(dǎo)致了心動(dòng)過緩？ 決策點(diǎn)、：血流灌注是否充足？

4.注意事項(xiàng)：

（1）識別是否存在心動(dòng)過速；

（2）查找并治療潛在病因，該過程必須保證：

維持患者氣道通暢；

必要時(shí)輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時(shí)吸氧； 監(jiān)測血壓和心率，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，建立靜脈通道； 詢問病史并進(jìn)行體查，查找并治療可逆性病因。

（3）判斷癥狀和體征是否由心動(dòng)過緩導(dǎo)致（關(guān)鍵問題）

必須排除由心肌功能障礙、呼吸功能功能障礙導(dǎo)致的癥狀和體征（4）判斷血流灌注是否充足（決策點(diǎn)）

如果患者血流灌注充足，觀察并監(jiān)測； 如果患者血流灌注不足，給予干預(yù)處理。

5.心動(dòng)過緩的藥物治療

阿托品：首劑推注0.5mg,每3-5分鐘重復(fù)推注1次。最大劑量不超過3mg。

注意：急性冠脈缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介導(dǎo)的心率增加可能使缺血惡化或增加梗死范圍。存在2度莫氏II型或3度房室傳導(dǎo)阻滯以及有新發(fā)寬QRS波型的3度房室傳導(dǎo)阻滯患者，切勿依賴于阿托品。低于0.5mg的阿托品可能反而進(jìn)一步減慢心率。

多巴胺：每分鐘2-10μg/kg靜脈泵入。腎上腺素：每分鐘2-10μg靜脈泵入。異丙腎上腺素：每分鐘0.5-2μg靜脈泵入。6.經(jīng)皮起搏治療：（1）定義：

經(jīng)皮起搏（TCP）治療通過皮膚將電極起搏通過皮膚轉(zhuǎn)到心臟上。許多除顫裝置增加了起搏模式。TCP是在緩慢型心律失常血液灌注不能維持條件下，非藥物緊急治療措施之一。（2）TCP適應(yīng)癥：

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩；

急性心肌梗死后伴有：有癥狀的竇性心動(dòng)過緩，莫氏2度II型及3度房室傳導(dǎo)阻滯，新發(fā)左側(cè)、右側(cè)或交替性束支傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯；

伴有室性逸搏心律的有癥狀的心動(dòng)過緩。（3）注意事項(xiàng)：

在起搏前應(yīng)當(dāng)給予患者鎮(zhèn)定劑。

如果經(jīng)皮起搏不能獲得電奪獲和機(jī)械奪獲，應(yīng)給予患者多巴胺或腎上腺素，并依照專家意見準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。

嚴(yán)禁對低體溫患者進(jìn)行TCP，也不推薦對心搏停止患者進(jìn)行TCP； 有意識的患者可能需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解不適，除非會(huì)導(dǎo)致病情惡化；

請勿通過頸動(dòng)脈搏動(dòng)確認(rèn)機(jī)械奪獲，電刺激會(huì)導(dǎo)致類似于頸動(dòng)脈搏動(dòng)的肌肉抽搐。7.經(jīng)靜脈心臟起搏治療：

經(jīng)藥物治療或皮起搏治療僅能獲得暫時(shí)的血流灌注改善，應(yīng)尋求專家指導(dǎo)并準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。成人緩慢型心律失常經(jīng)靜脈心臟起搏治療適用于竇房結(jié)功能障礙，心房內(nèi)、房室結(jié)及心室內(nèi)各種傳到障礙、迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心動(dòng)過緩不能滿足基本生理需要。8.評估對治療的反應(yīng)：

目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善，而非準(zhǔn)確的心率。有心動(dòng)過緩導(dǎo)致的癥狀，通常在心率提高到60-70次/分時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病情改善。

（二）成人快速性心律失常 1.成人快速性心動(dòng)過速的識別：

（1）定義：心率>120次/min。心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動(dòng)(AF)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速（SVT）、室性心動(dòng)過速(VT)及寬QRS快速心律。

（2）臨床癥狀和體征：伴有低血壓，急性意識狀態(tài)改變，休克征象，缺血性胸部不適，急性心力衰竭等表現(xiàn)。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)示心動(dòng)過速，呈竇性或其他快速心律，當(dāng)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需緊急處理。（3）心電圖檢查特征性表現(xiàn)：心電圖呈竇性或其他快速心律。

AF：心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350-600次/min，P-R間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100-160次/min。

SVT：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220次/min，心律規(guī)則，房性者P波變形，P-R間期>0.11s，房室結(jié)性者無P波或逆形，P波,P-R間期<0.12s，QRS波正常。當(dāng)無法區(qū)別房性或房室結(jié)性時(shí)，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。寬QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率>120次/min。有時(shí)不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因?yàn)轭A(yù)激綜合征、室上性心動(dòng)過速伴功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)、室性心動(dòng)過速等。

VT：QRS波群寬大畸形>0.12s,頻率在100-220次/min，房室分離、心室奪獲或心室融合波。2.快速性心律失常常見原因：

心臟原發(fā)基礎(chǔ)疾病、疼痛、容量不足、電解質(zhì)失衡（特別是鉀鎂）、藥物（抗心律失常藥物、血管活性藥物等）均可導(dǎo)致心動(dòng)過速。心動(dòng)過速包括竇性心動(dòng)過速、房顫、心房撲動(dòng)、折返性SVT、單相波VT、多相波VT、不穩(wěn)定型寬QRS波形VT。3.成人快速性心律失常的處理流程 關(guān)鍵問題: 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？ 決策點(diǎn)：是否有寬QRS波型？≥0.12s

4.注意事項(xiàng)：

（1）識別是否存在心動(dòng)過速；

（2）查找并治療潛在病因，該過程必須保證： 判斷是否有呼吸運(yùn)動(dòng)增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧體征,必要時(shí)輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時(shí)吸氧

監(jiān)測血壓和心率，建立靜脈通道

詢問病史并進(jìn)行體查，查找并治療可逆性病因，如鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充循環(huán)容量、糾正電解質(zhì)失衡、停用誘發(fā)心律失常藥物等。

（3）判斷是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀和體征（關(guān)鍵問題）

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在評估早期對患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 但是，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要立即進(jìn)行電復(fù)律

如果患者不穩(wěn)定，則不應(yīng)為進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查而延誤即時(shí)電復(fù)律（4）判斷是否有寬QRS波形（決策點(diǎn)）

窄QRS波形心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速，房顫，心房撲動(dòng)，AV折返SVT，AV結(jié)折返SVT 寬QRS心動(dòng)過速：單性性VT，多形性VT 規(guī)則或不規(guī)則心動(dòng)過速:不規(guī)則窄QRS波形心動(dòng)過速很可能是房顫（5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速的藥物治療

腺苷（快速推注腺苷可能導(dǎo)致心搏驟停，要做好除顫準(zhǔn)備）：亦可用ATP替代。二者推薦劑量一致，6mg于l-3s內(nèi)靜脈推注，隨之注入20ml生理鹽水。快速給藥后常有短暫的心臟停頓（可達(dá)15s）。如注射后1-2 min內(nèi)無反應(yīng)，可再給12mg更大劑量給藥。服用茶堿者對腺苷不太敏感，可能需要較大劑量。

β受體阻滯劑：靜脈給藥可快速起效。美托洛爾：2.5-5mg，緩慢靜注。每15分鐘可重復(fù)一次，直至總量15mg。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，然后0.05mg/kg/min靜滴，無效可逐漸增加，最大劑量0.3mg/kg/min 鈣通道阻滯劑：首選維拉帕米2.5-5mg靜脈推注，每15-30分鐘可重復(fù)5-10mg,總量20mg。地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5-15mg/h維持

（6）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速的藥物治療

普魯卡因胺：20-50mg/min直到心律失?？刂?，發(fā)生低血壓規(guī)則，QRS時(shí)間增加>50%或達(dá)到總量17mg/kg；維持輸注速度：1-4mg/min。長QT間期和CHF患者避免使用

胺碘酮：靜脈負(fù)荷量3-5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15-30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5-3mg/kg。靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0-1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4-5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。

索他洛爾：推薦劑量0.5-1mg/kg體重

對于預(yù)激房顫患者，應(yīng)避免使用AV結(jié)阻斷劑，包括腺苷、CCB、地高辛和β受體阻滯劑，因?yàn)榭杉又匦氖曳磻?yīng)。

胺碘酮適用于SVT或VT，當(dāng)心電圖難于鑒別時(shí)，可優(yōu)先使用。但不適于QT間期延長導(dǎo)致的惡性心律失常。

（7）特例：尖端扭轉(zhuǎn)性VT的治療，除電復(fù)律外，尚需去除誘因：藥物如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等；電解質(zhì)紊亂低鉀低鎂。

發(fā)作時(shí)藥物：異丙腎上腺素1-5ug/min；25%的硫酸鎂10ml靜推，25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜脈泵入。

5.心臟復(fù)律技術(shù)簡介和基本操作（1）適應(yīng)癥：

同步電擊建議用于:不穩(wěn)定型SVT、不穩(wěn)定型房顫、不穩(wěn)定型房撲、有脈搏的不穩(wěn)定型規(guī)則單行性心動(dòng)過速 非同步電擊推薦用于：室顫和無脈室速（2）電除顫的關(guān)鍵問題：

非同步與同步電擊的選擇： 非同步除顫的絕對適應(yīng)癥是心室顫動(dòng)。在心臟驟停時(shí)，為了爭取時(shí)間，在不了解心臟驟停性質(zhì)的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。施以電擊的潛在風(fēng)險(xiǎn)：電擊后有時(shí)可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮，甚至心室顫動(dòng)，后者即行直流電非同步除顫；電擊后，偶可出現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞；約有3%的病人于電擊后出現(xiàn)心肌損傷，甚至再現(xiàn)心肌梗死圖形；偶可發(fā)生心臟停搏。

特定心律的能量：同步電擊首次推薦

規(guī)則窄QRS:50-100J 不規(guī)則窄QRS:雙相120-150J或單相200J 規(guī)則寬QRS:100J 不規(guī)則寬QRS:除顫劑量（非同步）

（3）注意事項(xiàng)

同步或非同步電擊一旦引起室顫，立即嘗試除顫 注意除顫器是單行還是雙形形波，以確定能量的選擇 除顫器充電后務(wù)必清場 除顫后檢查心電監(jiān)護(hù)波型

（4）基本步驟：

6.評估對治療的反應(yīng)：

目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，而非準(zhǔn)確的心率。重度顱腦損傷 1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.顱骨骨折、腦挫裂傷,腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

1.2.傷后昏迷12小時(shí)以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷。1.3.有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

1.4.體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。2.監(jiān)測

2.1昏迷病人每日行Glasgow評分。

2.2對于懷疑有再發(fā)出血、梗塞、腦水腫的病人，或入院1周后需再次評估病情變化的病人應(yīng)復(fù)查頭部CT。2.3懷疑顱內(nèi)壓增高的病人應(yīng)協(xié)助神經(jīng)外科醫(yī)師完成腰椎穿刺，記錄顱內(nèi)壓力。3.治療

3.1手術(shù)治療：應(yīng)由神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科?？茣?huì)診，并結(jié)合患者臨床癥狀、CT及相關(guān)檢查，迅速判斷有無手術(shù)指征，并決定手術(shù)術(shù)； 3.2非手術(shù)治療

3.2.1無顱內(nèi)壓增高、腦疝者應(yīng)給予迅速而充分的生理復(fù)蘇；

3.2.2對于有顱內(nèi)壓增高者可采用過度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用：

● 過度換氣：重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過度換氣療法，當(dāng)采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時(shí)，可短暫應(yīng)用過度換氣，但長期應(yīng)用過度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。

● 甘露醇應(yīng)當(dāng)在補(bǔ)充有效循環(huán)血量前提下應(yīng)用，有效劑量為0.25～1.0g/kg，在給藥15～30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí)，大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能變化。

3.2.3評估患者呼吸情況，對于呼吸節(jié)律不規(guī)整、需鎮(zhèn)靜治療、懷疑吸入性肺炎等病人，可早期給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。

3.2.4血壓：收縮壓大于120mmHg，維持重度顱腦損傷病人的腦灌注壓大于70～80mmHg（腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓），腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%。

3.2.5躁動(dòng)病人應(yīng)評估患者躁動(dòng)原因，若考慮為顱內(nèi)病變加重應(yīng)復(fù)查頭部CT并請神經(jīng)外科協(xié)助診治；對于無腦疝征象的病人，可給予鎮(zhèn)靜劑，但較長時(shí)間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向。

4.營養(yǎng):傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)。若患者存在明顯胃潴留，可考慮留置空腸營養(yǎng)管。5.并發(fā)癥

5.1應(yīng)激性潰瘍：入院后給予留置胃管，每日注意引流物性狀變化，急性期（發(fā)病7天以內(nèi)）應(yīng)用奧美拉唑80mg/天。

5.2高熱：體溫持續(xù)大于39℃提示中樞性高熱可能，應(yīng)早期給予亞低溫物理降溫（冰毯、冰帽）。5.3中樞性尿崩：尿量持續(xù)大于200ml/h，可給予醋酸去氨加壓素

5.4癲癇：外傷性癲癇分為早期（傷后7天內(nèi)）和晚期（傷后7天后），容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥，丙戊酸鈉 0.4-0.8g/天；對于晚期外傷性癲癇不主張預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。5.5 CAP及HAP的預(yù)防：床頭抬高30度。

6.蛛網(wǎng)膜下腔出血：基本原則：高血壓、高血容量、高稀釋；應(yīng)盡早檢查及診療，明確病因，早期手術(shù)治療預(yù)防二次出血；發(fā)病后早期應(yīng)用尼莫地平，10-20mg，連續(xù)14天；控制血壓于平時(shí)水平或小于160mmHg；保持等容和正常血容量，預(yù)防遲發(fā)型腦缺血。7.其他

7.1昏迷病人應(yīng)早期保持患者雙下肢功能位。7.2病情穩(wěn)定后3天行康復(fù)鍛煉。第七章 ICU 治療與監(jiān)測常規(guī) 呼吸治療—?dú)夤懿骞?一)適應(yīng)癥：

1.上呼吸道梗阻 2.氣道保護(hù)性機(jī)制受損 3.氣道分泌物潴留

4.呼吸衰竭需實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣(二)操作前準(zhǔn)備 1.物品準(zhǔn)備

（1）喉鏡：直喉鏡或彎喉鏡

（2）氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）

（3）其他：導(dǎo)引鋼絲、10ml注射器、液體石蠟、牙墊膠布、吸引裝置、吸痰管、簡易呼吸器 2.患者準(zhǔn)備

（1）仰臥，墊肩，頭略后仰

（2）充分吸凈口腔、鼻腔中分泌物，檢查牙齒是否松動(dòng)或有無義齒（3）監(jiān)測生命體征變化（4）必要時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松(三)操作流程

1.擺好患者體位：使口、咽部和氣管呈一直線；

2.右手拇指和食指撐開下頜，左手持喉鏡自患者右側(cè)口角置入，將舌推向左側(cè)，前置鏡片至咽部，暴露會(huì)厭；

3.稍前進(jìn)鏡片使其遠(yuǎn)端伸入舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，上提喉鏡，顯露聲門；

4.右手將氣管導(dǎo)管從右側(cè)送入口咽，輕輕插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管進(jìn)入聲門后將導(dǎo)引鋼絲取出，輕輕前進(jìn)數(shù)厘米，一般情況下，成年男性插入深度為距門齒22-24cm，成年女性為20-22cm； 5.置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊一并固定；

6.將氣管導(dǎo)管囊內(nèi)充氣，簡易呼吸器輔助呼吸，聽診雙肺呼吸音，判斷雙肺呼吸音是否對稱，判斷導(dǎo)管位置；

7.固定帶妥善固定氣管插管及牙墊，接呼吸機(jī)輔助通氣。

（四）操作后評估

行床旁胸部X片攝影，以確定導(dǎo)管位置

（五）操作要求

插管前充分氧療；選擇合適的氣管導(dǎo)管；動(dòng)作輕柔；掌握插管適應(yīng)癥及確定插管后氣管導(dǎo)管位置

呼吸治療——呼吸機(jī)通氣參數(shù)初始設(shè)置(一)物品準(zhǔn)備

1.呼吸機(jī)、呼吸機(jī)管路及相關(guān)物品、模擬肺、輸液器1根、無菌蒸餾水、2.檢查電源、氧源(二)物件組合 1.連接電源 2.連接氣源

3.連接濕化瓶（加無菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)水位）4.連接呼吸機(jī)管路及其附件（積水杯處于最低點(diǎn)）5.連接模擬肺開機(jī)調(diào)試呼吸機(jī)

(三)根據(jù)病人具體情況和所選呼吸機(jī)機(jī)型設(shè)置參數(shù) 1．

確定呼吸機(jī)管路種類：成人、兒童、嬰兒 2．

確定人工氣道類型，管徑大小

3．模式：A/C、SIMV、SIMV+PS、PSV、CPAP等

第二篇：中日友好醫(yī)院特色科室

中日友好醫(yī)院特色科室

中日友好醫(yī)院的內(nèi)分泌代謝病中心內(nèi)分泌科、胸外科、中醫(yī)風(fēng)濕病科、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科、中醫(yī)肺病科、臨床護(hù)理專業(yè)、呼吸內(nèi)科、肛腸科等科室及專業(yè)先后被評為“國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目”；心血管病中心、內(nèi)分泌代謝病中心、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科等科室承擔(dān)衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目；中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科、中醫(yī)消化科、肛腸科是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目；心血管疾病個(gè)體化診療、中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病診療、腔鏡微創(chuàng)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)是衛(wèi)生部特色醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目；心血管病中心的冠心病血脂干預(yù)技術(shù)、電化學(xué)療法和肛腸科的“安氏療法”以及口腔醫(yī)學(xué)中心的“當(dāng)代口腔正畸直絲弓矯治技術(shù)及徐氏滑動(dòng)直絲弓矯治技術(shù)”是國家衛(wèi)生部十年百項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目等。

科室特色醫(yī)療項(xiàng)目

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷致肢體功能障礙：如腦血管意外、腦外傷后遺癥、脊髓損傷等。其中，在腦血管意外的康復(fù)治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。實(shí)踐和研究證明：早期康復(fù)介入，通過以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語治療、物理因子治療、康復(fù)工程為主的綜合措施，可以很大程度的改善腦血管意外患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

（2）語言、記憶、吞咽障礙：科室在處理腦血管意外、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致言語功能障礙、認(rèn)知功能障礙、吞咽功能障礙方面具有較強(qiáng)實(shí)力，現(xiàn)今已在全國建立言語語言障礙、高級腦功能障礙康復(fù)治療的著名品牌。

（3）周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷：如周圍性面神經(jīng)炎、腓總神經(jīng)損傷、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、小兒臂叢神經(jīng)損傷等。我科擁有一套成熟的周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)評估及治療方案。采用國際先進(jìn)的電診斷設(shè)備對周圍神經(jīng)損傷性質(zhì)、損傷程度、恢復(fù)及預(yù)后進(jìn)行科學(xué)的評估，并綜合采用神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋、中頻藥物離子導(dǎo)入、肌力訓(xùn)練等措施進(jìn)行康復(fù)治療，取得較好療效。

2、骨科疾病的康復(fù)治療

（1）頸肩腰腿痛：包括頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等。我科綜合采用包括物理因子治療（中頻藥物離子導(dǎo)入、高頻電療、磁療、激光治療等）、牽引、功能訓(xùn)練、健康教育，特別是近年開展的關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)（McKenzie、Maitland等），對上述疾病進(jìn)行治療，取得很好的臨床效果。應(yīng)用最新引進(jìn)的“智能腰背肌評測訓(xùn)練系統(tǒng)”，對上述疾病所致生物力學(xué)改變進(jìn)行科學(xué)研究，很大程度地促進(jìn)了其臨床治療。

（2）骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后：我科采用骨科聯(lián)合查房方式，對骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者進(jìn)行早期康復(fù)介入，應(yīng)用關(guān)節(jié)功能牽引、等速運(yùn)動(dòng)評測與訓(xùn)練系統(tǒng)、本體感覺訓(xùn)練等手段，很好地防治了上述疾病所致并發(fā)癥，大大縮短了病程。

3、心肺疾病的康復(fù)治療 我科與院相關(guān)科室合作開展了慢性阻塞性肺疾病恢復(fù)期、冠心病穩(wěn)定期、高血壓等該領(lǐng)域疾病的康復(fù)治療，取得良好療效。

4、兒童疾病的康復(fù)治療

如小兒腦癱、小兒孤獨(dú)癥、小兒發(fā)育遲緩等。我科采用以易化技術(shù)、引導(dǎo)式教育為主的治療措施，為患兒提供規(guī)范的綜合治療。

第三篇：中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法

中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法

第一章 總 則

第一條 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，保障醫(yī)療安全，妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱“醫(yī)師法”)、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡稱“條例”)及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本院2002年制定的《中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法(試行)》([2002]友辦22號)及醫(yī)院實(shí)際情況制定本辦法。

第二條 凡在本院就診、體檢的患者，因?qū)︶t(yī)療工作不滿或?qū)︶t(yī)療工作過程中發(fā)生的情況及其產(chǎn)生原因認(rèn)識不一致而形成的、經(jīng)初步調(diào)解無法解決的醫(yī)療糾紛的處理均適用本辦法。

第三條 處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循事實(shí)清楚、依據(jù)充分、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、責(zé)罰相當(dāng)、及時(shí)公正的原則。

第四條 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療糾紛造成的損失、不良影響，鑒定為醫(yī)療事故的等級、責(zé)任程度，發(fā)生醫(yī)療糾紛的臨床醫(yī)技科室(以下統(tǒng)稱責(zé)任科室)和醫(yī)務(wù)人員(以下稱責(zé)任人)平時(shí)工作表現(xiàn)，以及對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的認(rèn)識態(tài)度等因素，綜合考慮給予責(zé)任科室、責(zé)任人如下處理：(一)通報(bào)批評；

(二)停手術(shù)資格和／或停處方權(quán)和／或停簽發(fā)報(bào)告權(quán)；(三)推遲專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任；(四)扣發(fā)績效工資等；(五)承擔(dān)部分賠償費(fèi)；

(六)給予行政處分；(七)解除聘用合同關(guān)系。

以上處理方式可以單獨(dú)或合并使用。

第五條 醫(yī)療糾紛的有效防范和妥善處理，涉及維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、醫(yī)院聲譽(yù)，全院各部門、各科室有責(zé)任積極參與醫(yī)療糾紛的防范和處理，不得推諉、懈怠、拖延、抵觸。

第六條 本辦法所稱鑒定為醫(yī)療事故是指下列情形：(一)經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)組織的專家鑒定組鑒定的；

(二)經(jīng)我院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論、認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)將鑒定為 醫(yī)療事故的；

(三)醫(yī)患雙方共同認(rèn)可的。

第七條 醫(yī)療糾紛處理工作終結(jié)前，責(zé)任人不得外出學(xué)習(xí)、承擔(dān)派遣任務(wù)、調(diào)離醫(yī)院、出國等。

第二章 醫(yī)療糾紛的防范與處臵

第八條 醫(yī)院及臨床醫(yī)技科室要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)廳衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，建立、完善并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免、減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。

第九條 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。切實(shí)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制 度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。

第十條 醫(yī)務(wù)人員在履行職務(wù)時(shí)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)可能給患者造成人身損害的醫(yī)療行為后，必須立即采取補(bǔ)救措施，盡快向所在科室主任(或負(fù)責(zé)人)報(bào)告。當(dāng)事科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，同時(shí)科室主任(或負(fù)責(zé)人)應(yīng)即刻組織人員采取有效措施進(jìn)行處臵，避免或者減輕給患者造成人身損害后果。

第十一條 當(dāng)事科室按照醫(yī)院相關(guān)職能部門要求的時(shí)間提交書面報(bào)告和材料。

書面報(bào)告包括下列主要內(nèi)容：患者的基本情況、病例摘要、爭議事項(xiàng)、患方意見及要求、科室已經(jīng)采取的措施、當(dāng)前存在的問題、解決爭議的建議等，并由科室主任(或負(fù)責(zé)人)簽字。

第十二條 醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療事故爭議)發(fā)生后，當(dāng)事科室 依據(jù)“條例”第十六條、第十七條、第十八條的規(guī)定辦理以下事項(xiàng)：

(一)應(yīng)患方要求封存病例資料；

(二)封存因疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的 現(xiàn)場實(shí)物；

(三)為明確死因或者患方要求進(jìn)行尸體檢驗(yàn)的，由患者的近親屬在法定時(shí)間內(nèi)作出書面同意表示。取得同意書后，通知其選擇尸檢機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)其辦理尸檢手續(xù)。患者近親屬不同意尸檢的，應(yīng)當(dāng)書面確認(rèn)，拒絕簽字的，執(zhí)行醫(yī)師記錄在案，記錄人簽字不得少于2人。

封存的病歷資料和實(shí)物交由醫(yī)院相關(guān)部門保管并由其聯(lián)系進(jìn)行檢驗(yàn)，進(jìn)行后續(xù)程序處理。

第十三條 當(dāng)事科室認(rèn)為需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，向醫(yī)院職能部門提出鑒定申請。

醫(yī)院職能部門根據(jù)情況組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)專家進(jìn)行鑒定，或者申請醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行鑒定。

第十四條 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當(dāng)事科室主任(或負(fù)責(zé)人)及其指定的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡快與患方溝通，解答疑問，進(jìn)行安撫，化解矛盾，在事實(shí)清楚、責(zé)任明確的基礎(chǔ)上爭取以和解的方式解決爭議。醫(yī)院職能部門要積極參與糾紛的解決，并負(fù)責(zé)聯(lián)系法律顧問，做好咨詢工作。必要時(shí)，法律顧問可參與具體溝通、和解。

未經(jīng)科室主任(或負(fù)責(zé)人)同意，科內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員不得就有爭議的醫(yī)療事件向患方進(jìn)行解釋與評價(jià)。

第十五條 對于不能達(dá)成和解的醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療事故爭議)，當(dāng)事科室主任(或負(fù)責(zé)人)或醫(yī)院職能部門應(yīng)當(dāng)告訴患方可以通過衛(wèi)生行政部門或者人民法院解決。

第十六條 醫(yī)療糾紛進(jìn)入鑒定程序或者訴訟程序時(shí)，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)準(zhǔn)備相關(guān)資料。職能部門負(fù)責(zé)與法院、鑒定機(jī)構(gòu)及法律顧問聯(lián)系，與科室一起做好鑒定及訴訟前的準(zhǔn)備工作。

科室主任(或負(fù)責(zé)人)和當(dāng)事人作為醫(yī)院代理人出席鑒定會(huì)?？剖抑魅?或負(fù)責(zé)人)作為醫(yī)院代理人參加訴訟。如科室同意，職能部門負(fù)責(zé)聯(lián)系委托律師作為醫(yī)院另一代理人?？剖抑魅?或負(fù)責(zé)人)確實(shí)無法出席鑒定會(huì)或者參加訴訟的，由副主任或其指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員作為代理人參加。

第三章 醫(yī)療糾紛的行政處理

第十七條 醫(yī)療糾紛責(zé)任科室主任(或負(fù)責(zé)人)、責(zé)任人除依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任外，還應(yīng)依照本辦法承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)部的管理責(zé)任，接受行政處理。

第十八條 鑒定為醫(yī)療事故，上級衛(wèi)生行政部門給予處理者，桉相應(yīng)處理意見辦理。

上級衛(wèi)生行政部門未給予處理者，按本辦法第四條給予責(zé)任人相應(yīng)處理，其中停手術(shù)資格和／或停處方權(quán)和／或停簽發(fā)報(bào)告權(quán)期限分為1個(gè)月、1～3個(gè)月、6個(gè)月～1年，推遲專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任期限分為6個(gè)月、1年、2年。

停手術(shù)資格、停處方權(quán)、停簽發(fā)報(bào)告權(quán)期間扣發(fā)績效工資。第十九條 凡屬于下列情況，將責(zé)成責(zé)任科室制定整改措施、責(zé)任人做出書面或口頭檢查：

(一)鑒定為醫(yī)療事故的；

(二)法院判決醫(yī)院給予經(jīng)濟(jì)賠償?shù)模?/p>

(三)因醫(yī)療工作存在不足、過錯(cuò)，經(jīng)與患方協(xié)商給予賠償?shù)?(四)雖未給患者造成人身損害后果、但給醫(yī)院名譽(yù)造成惡劣影響的;(五)雖未給患者造成人身損害后果、但因科室或醫(yī)務(wù)員處理不當(dāng)，給醫(yī)院正常醫(yī)療秩序造成嚴(yán)重影響的。

前款第二項(xiàng)至第五項(xiàng)情況，將根據(jù)具體情況，參照本辦法第十八條規(guī)定做進(jìn)一步處理。

第二十條 責(zé)任人一年內(nèi)發(fā)生一次三級以上醫(yī)療事故;或者兩次四級醫(yī)療事故;或者使醫(yī)院遭受重大經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療糾紛，或者使醫(yī)院聲譽(yù)受到嚴(yán)重?fù)p害的醫(yī)療糾紛，除按照本辦法相關(guān)規(guī)定處理外，責(zé)任人還需離崗參加由醫(yī)院人事處、醫(yī)務(wù)部等組織的法律法規(guī)等培訓(xùn)，經(jīng)過考核合格后方可重新上崗，同時(shí)記入醫(yī)師定期考核檔案。培訓(xùn)期間停發(fā)績效工資。

第二十一條 責(zé)任人因醫(yī)療事故受到刑法處罰或者行政處罰的，其公職、基本工資待遇等按照國家規(guī)定辦理。

第二十二條 科室一年的賠償費(fèi)超過50萬元，或者發(fā)生兩次二級以上醫(yī)療事故(負(fù)主要以上責(zé)任)，或者一次一級醫(yī)療事故(負(fù)主要以上責(zé)任)的，免去科室主任(或負(fù)責(zé)人)的行政職務(wù)并對該科室進(jìn)行整改。

第二十三條 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當(dāng)事的責(zé)任科室主任和／或責(zé)任人不積極配合醫(yī)院處理糾紛，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化的，醫(yī)院可以暫停其處方權(quán)和／或手術(shù)資格和／或簽發(fā)報(bào)告權(quán)。抵觸處理工作的，將從重處理。第四章 醫(yī)療賠償費(fèi)用的承擔(dān)

第二十四條 因本辦法第二條所述醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的賠償費(fèi)用由醫(yī)院、責(zé)任科室、責(zé)任人共同承擔(dān)。

責(zé)任科室或者責(zé)任人為兩個(gè)以上的，按照醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)確定的責(zé)任比例分別承擔(dān)。

研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生造成的醫(yī)療事故，由其指導(dǎo)教師承擔(dān)責(zé)任人賠償責(zé)任。

第二十五條 責(zé)任科室、責(zé)任人按照以下比例承擔(dān)賠償費(fèi)用： 賠償費(fèi)用5萬元以內(nèi)(含5萬元)的，責(zé)任科室承擔(dān)總額的35％～40％，責(zé)任人承擔(dān)其中的25％～30％；

賠償費(fèi)用在5～10萬元的(含10萬元)，責(zé)任科室承擔(dān)總額的30％～35％，責(zé)任人承擔(dān)總額的20％～25％；

賠償費(fèi)用超過10萬元的，責(zé)任科室承擔(dān)總額的25％～30％，責(zé)任人承擔(dān)總額的15％～20%。

第二十六條 責(zé)任科室承擔(dān)的賠償費(fèi)用從科室收入中扣除。責(zé)任人承擔(dān)的賠償費(fèi)用可以由責(zé)任人向醫(yī)院繳納，也可以從責(zé)任人的工資收入中扣除。

第五章 附 則

第二十七條 醫(yī)院積極采取相關(guān)措施分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鼓勵(lì)和支持科室、醫(yī)務(wù)人員積極探索降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。

對在醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛防范過程中成績突出的科室、醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將另行制定相關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。第二十八條 本辦法自2007年8月1日起實(shí)行，原《中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法(試行)》([2002]友辦22號)同時(shí)廢止。

在此日期之前發(fā)生的醫(yī)療糾紛的處理仍沿用原處理辦法。第二十九條 本辦法由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

中日友好醫(yī)院 二00七年六月二十九日

第四篇：感 謝 信 - 首頁 - 中日友好醫(yī)院

感 謝 信

尊敬的中日友好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

感謝中日友好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一直以來對呼倫貝爾市海拉爾區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的熱切關(guān)注和大力支持。

海拉爾地處內(nèi)蒙古自治區(qū)東北部，行政轄區(qū)面積1440平方公里，人口35萬，居住著蒙、漢、回、鄂溫克、鄂倫春等20多個(gè)民族。海拉爾區(qū)是呼倫貝爾市唯一的市轄區(qū)，是呼倫貝爾市委、市政府所在地，是自治區(qū)東部重要的旅游和商貿(mào)集散地，也是國家和自治區(qū)向俄、蒙開放的重要戰(zhàn)略平臺(tái)。海拉爾區(qū)委、政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在“十一五”時(shí)期，海拉爾區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得長足發(fā)展，在醫(yī)療硬件設(shè)施建設(shè)、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、農(nóng)村基本醫(yī)療保障水平、重大傳染疾病控制等方面取得了顯著成效，但仍然面臨著醫(yī)療技術(shù)水平不高、醫(yī)療診治設(shè)施落后等方面的困境，與人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求仍有一定差距。

2009年，京蒙醫(yī)院省際對口支援項(xiàng)目工作啟動(dòng)，中日友好醫(yī)院與海拉爾區(qū)人民醫(yī)院結(jié)成京蒙對口支援的幫扶對子。兩年來，中日友好醫(yī)院通過專家實(shí)地指導(dǎo)、帶教并派出醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成的醫(yī)療隊(duì)開展義診和巡診，免費(fèi)接收海拉爾區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到貴醫(yī)院接受住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護(hù)理人員的培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)，無償捐助醫(yī)療器械等方式，向海拉爾區(qū)人民醫(yī)院提供了醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理、人才培養(yǎng)、物資設(shè)備等多方面的支持和援助。在技術(shù)支持方面，先后來的包括貴院院長許樹強(qiáng)及院領(lǐng)導(dǎo)班子成員在內(nèi)的41人次的醫(yī)療支援隊(duì)，門診就醫(yī)人次 2000余人、疑難危重病例會(huì)診 24人、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)3項(xiàng)、專題講座62次、?？茩z查34例、開展手術(shù)461例、教學(xué)查房50次、捐贈(zèng)1臺(tái)江鈴全自動(dòng)救護(hù)車。免費(fèi)為海拉爾區(qū)人民醫(yī)院培訓(xùn)達(dá)50余人次，基本覆蓋所有科室，大力提升了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院的外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、骨科、腔鏡等科室的技術(shù)水平，部分技術(shù)在本地區(qū)已經(jīng)達(dá)到領(lǐng)先水平。通過對口幫扶，海拉爾區(qū)人民醫(yī)院的門診診次、住院人數(shù)、醫(yī)院收入都有明顯提高，在今年前8月，門診診次比2009年全年提高10853人次、住院人數(shù)比2009年全年提高1705次、醫(yī)院收入比2009年全年提高1086萬元。在精神帶動(dòng)方面。到海拉爾區(qū)人民醫(yī)院開展支援工作的專家們，一直以飽滿的熱情全身心的投入工作，在帶來了中日友好醫(yī)院的先進(jìn)理念和精湛的醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，也促進(jìn)了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的精神面貌的提升。在工作中，專家們能夠因地施教、以點(diǎn)帶面，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高超的醫(yī)療技術(shù)贏得了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的敬佩和廣大患者的信任。在生活上，各位專家克服區(qū)域環(huán)境的差異、生活條件的艱苦，來院后立即投入到工作中，早來晚歸，一心撲在工作上，對各科室醫(yī)技水平的提升給予了極大的幫扶和指導(dǎo)，并針對科室管理和學(xué)科建設(shè)提出了很多寶貴意見和建議，為海拉爾區(qū)人民醫(yī)院的發(fā)展和晉升等級醫(yī)院奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

這兩年是海拉爾區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要節(jié)點(diǎn)，更是加快發(fā)展的嶄新起點(diǎn)。我們將繼續(xù)加強(qiáng)與中日友好醫(yī)院的和諧關(guān)系，學(xué)習(xí)先進(jìn)，爬坡上行，力爭從醫(yī)療技術(shù)、學(xué)習(xí)氛圍上取得突破性進(jìn)展。通過海拉爾區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長張?zhí)煜才c貴院院長許樹強(qiáng)及院領(lǐng)導(dǎo)班子工作對接，今年年底，中日友好醫(yī)院將幫扶海拉爾區(qū)人民醫(yī)院開展遠(yuǎn)程診療項(xiàng)目，并全程提供技術(shù)支持，遠(yuǎn)程診療項(xiàng)目的開展將使海拉爾區(qū)患者享受到更先進(jìn)更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

通過中日友好醫(yī)院的幫扶，促進(jìn)了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平的提高，補(bǔ)齊了海拉爾區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的“短板”，有力地推動(dòng)了邊疆民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。在此，海拉爾區(qū)衛(wèi)生局代表海拉爾區(qū)35萬各族人民群眾對中日友好醫(yī)院給予海拉爾區(qū)人民醫(yī)院大力支持和無私援助表示衷心的感謝！

此致。

呼倫貝爾市海拉爾區(qū)衛(wèi)生局 二〇一一年十月十九日

第五篇：北京中日友好醫(yī)院半年進(jìn)修總結(jié)

北京中日友好醫(yī)院半年進(jìn)修總結(jié)

2011功能科 梁斌

首先，感謝院領(lǐng)導(dǎo)給予我這次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，我于2011年5月至11月到北京市中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌電圖室進(jìn)修學(xué)習(xí)半年。此次進(jìn)修的目的：一是為本院引進(jìn)新的診療項(xiàng)目-肌電圖診斷；二是為了和北京的老師進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，開拓視野，了解各檢查項(xiàng)目的新動(dòng)向、新技術(shù)，并提高本人已掌握的醫(yī)療技能如心電、腦電、TCD；三是參觀首都大醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)理念。經(jīng)過半年的學(xué)習(xí)，中日醫(yī)院的進(jìn)修生活給我留下了深刻的印象，此次進(jìn)修生涯在拓寬了我的視野、豐富了專業(yè)知識的同時(shí)，也讓我深刻體會(huì)到了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)無止境。

在日常工作中，讓我感觸最深的是科室濃厚的學(xué)習(xí)氛圍和各位老師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度以及熱心為病人服務(wù)的精神，這也成為不斷提高不斷進(jìn)步的動(dòng)力。肌電圖電生理診斷對我來說是個(gè)全新的領(lǐng)域，剛開始的時(shí)候感覺學(xué)習(xí)壓力很大，但在帶教老師耐心的指導(dǎo)下我開始由淺入深的學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識，慢慢的入了門，逐漸開始掌握了這門技術(shù)。肌電圖只是神經(jīng)電生理檢查狹義的稱呼，實(shí)際上它包括了神經(jīng)傳導(dǎo)檢測、針極肌電圖、單纖維肌電圖、F波、H反射、瞬目反射、交感皮膚反應(yīng)測定、重復(fù)頻率電刺激以及誘發(fā)電位等檢查項(xiàng)目。廣泛應(yīng)用于神經(jīng)科、外科、康復(fù)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科等臨床科室。肌電圖診斷技術(shù)在神經(jīng)解剖的基礎(chǔ)上對感覺和運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行定位，為臨床提供準(zhǔn)確和客觀的定位診斷依據(jù)，有很重要的臨床價(jià)值。來學(xué)習(xí)之前，我聽說肌電圖特別難學(xué)，剛開始接觸，也發(fā)現(xiàn)確實(shí)和我以前掌握的醫(yī)技檢查不一樣。一是我新學(xué)；二是人體神經(jīng)系統(tǒng)很復(fù)雜；三是缺乏相關(guān)的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)。在帶教老師的幫助和指導(dǎo)下，我先從基礎(chǔ)入手，開始學(xué)習(xí)神經(jīng)傳導(dǎo)的生理學(xué)和神經(jīng)、肌肉的電特性；有了一定認(rèn)識后，開始學(xué)習(xí)周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖；最后開始學(xué)習(xí)肌電圖的實(shí)踐操作。經(jīng)過每日的見習(xí)和理論學(xué)習(xí)后，我逐步開始了解肌電圖的神經(jīng)和肌肉檢查方法和臨床意義。然后，帶教老師對我提出了更高的要求，要我掌握與肌電圖診斷相關(guān)的臨床知識，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、神經(jīng)根與神經(jīng)叢病、周圍神經(jīng)病、單神經(jīng)病、神經(jīng)接頭傳遞障礙性疾病、肌病等。經(jīng)過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)，我開始掌握了一些神經(jīng)科的病理征和癥狀的臨床意義能與肌電圖報(bào)告相結(jié)合對臨床疾病進(jìn)行準(zhǔn)確定位。最后，帶教老師開始教我針對病情進(jìn)行設(shè)計(jì)診斷方法和規(guī)范操作，經(jīng)過一邊實(shí)踐一邊理論學(xué)習(xí)我開始能夠獨(dú)立的完成設(shè)計(jì)方案、檢查操作、分析數(shù)據(jù)、診斷報(bào)告。在學(xué)習(xí)的最后階段，我盡可能的多進(jìn)行實(shí)踐，鞏固自己學(xué)到的知識，帶教老師也在一旁幫助我并指出我的不足，使我有了更大的進(jìn)步?；仡櫿麄€(gè)學(xué)習(xí)過程，我深刻的體會(huì)到要學(xué)好和用好肌電圖檢查需扎實(shí)的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)、豐富的臨床知識、熟練的操作技巧三者合一。

經(jīng)過半年的學(xué)習(xí)，我已熟練掌握了肌電圖相關(guān)的理論知識和實(shí)踐操作技能?；卦阂院?，我一定學(xué)以致用，為我院帶來更大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，為黨和國家的醫(yī)療事業(yè)貢獻(xiàn)自己應(yīng)盡的力量。