第一篇：血栓的病理學研究及與臨床聯(lián)系

血栓的病理學研究及與臨床聯(lián)系

一、? 下列關于混合血栓的說法，錯誤的是（）C ? 血栓的類型不包括（）D ? 混合血栓的鏡下構成，說法不正確的是（）D ? 下列關于透明血栓的說法錯誤的是（）C ? 下列關于白色血栓的說法，錯誤的是（）B ? 股靜脈內較大的血栓完全機化需要多久（）B ? 下列哪一項不屬于附壁血栓（）B ? 下列關于紅色血栓的說法錯誤的是（）A ? 下列關于白色血栓的形態(tài)，說法錯誤的是（）A ? 血栓的結局不包括（）A

二、? 心血管內膜損傷導致血栓形成常見疾病不包括（）B ? 下列哪種疾病不易形成血栓（）D ? 正常血流中，紅細胞和白細胞在血流中的（），其外是血小板，最外層是血漿 B ? 有利于血栓形成的血流狀態(tài)改變不包括（）C ? 靜脈血栓多見的原因不包括（）C ? 內皮細胞損傷促進血小板的活化，表現(xiàn)為（）D ? 血液凝固性增加的常見原因不包括（）B ? 動脈和心臟血栓形成的原因是（）B ? 血栓形成第一步是（）A ? 靜脈血栓形成的原因是（）A

三、? 血栓形成過程中，對于血小板黏集的說法，錯誤的是（）C ? 在血栓形成過程中，血栓頭是指（）D ? 血小板血栓鏡下特點，錯誤的是（）C ? 在血栓形成過程中，血栓尾是指（）B ? 血栓形成的起始點是（）D ? 血栓形成過程中，血小板黏附的特點是（）B ? ? 臨床上，常用（）防治血栓性疾病，因其具有抑制血小板凝集等抗凝作用。A 血栓形成過程中，對于血小板的黏附說法錯誤的是（）A

四、? 下列哪項不屬于血栓形成阻塞動脈血管后的臨床表現(xiàn)（）B ? 腦萎縮的病理變化不包括（）B ? 在血栓運行途徑中，隨血流方向通過主動脈系統(tǒng)和左心最常阻塞于（）B ? ? ? ? ? ? ? 阻塞血管的異常物質成為栓子，下列不屬于栓子的是（）D 血栓對機體不利的影響不包括（）A 血栓對機體的影響取決于下列哪些因素（）C 風濕性心臟病二尖瓣狹窄的病理表現(xiàn)可呈（）A 體循環(huán)動脈栓塞血栓（）來自于左心 D 在血栓運行途徑中，隨血流方向通過靜脈系統(tǒng)和右心可引起（）A 血栓形成阻塞動脈血管后所致腦功能下降，其表現(xiàn)不包括（）C

五、? 下列關于血栓形成的說法，正確的是（）B ? 正常血液中存在凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)，處于（）狀態(tài) C ? 損傷的內皮細胞的促凝作用不包括（）C ? 血栓形成的條件不包括（）D ? 關于心血管內皮細胞的說法，錯誤的是（）B ? 血栓性疾病的兩種病理過程包括（）D ? 完整內皮細胞的抗凝作用不包括（）A ? 在凝血系統(tǒng)中，凝血因子激活，產生（），形成微量的纖維蛋白沉著于心、血管內膜上，保證了血液潛在的可凝固性 A

第二篇：病理學理論指導：混合血栓的特點

肉眼：與血管壁粘連，構成延續(xù)性血栓的體部。

鏡下：淡紅色的珊瑚狀的血小板小梁和小梁間由充滿紅細胞的纖維素網所構成，血小板小梁邊緣有較多的中性粒細胞粘附。

第三篇：86例猝死尸檢的臨床病理學研究

內容摘要： 作者：趙穎海，李飛虹，姜漢國，羅泊濤，陳小毅

作者：趙穎海，李飛虹，姜漢國，羅泊濤，陳小毅

【摘要】 目的 分析猝死的臨床病 理學 特征，為猝死的診斷和預防提供依據。方法 收集86例猝死案例的尸體解剖資料，分析猝死的臨床病理學特征和發(fā)生的性別、年齡、季節(jié)、誘因、主要病癥等相互之間的關系。結果 86例猝死經尸檢病理診斷為心源性猝死的有58例（58/86，67.4%），其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占心源性猝死的51.7%（30/58），心律失常性右心室心肌病占心源性猝死的10.3%（6/58）。結論 猝死中心源性猝死最常見?？茖W 系統(tǒng)的尸檢可以明確猝死的原因，可為醫(yī)學鑒定和解決醫(yī)療糾紛提供可靠的依據，并對提高醫(yī)療質量，做到早期診斷和 治療 心血管系統(tǒng)疾病，減少猝死的發(fā)生起著重要的作用。

【關鍵詞】 猝死；尸體解剖；病理學

猝死(sudden death，sd)又稱急死，是指貌似健康而無明顯癥狀的人由于潛在某種疾病或機能障礙所引起的突然意外的非暴力性死亡［12］，其完整術語為急速的意外的 自然 性疾病死亡(sudden unexpected natural death)。由于絕大多數sd發(fā)生在 醫(yī)院 外，難以得到快速、有效的治療。因此，sd發(fā)病急和病死率高已成為國內外的醫(yī)療保健難題之一。目前我國醫(yī)療糾紛涉及法醫(yī)學鑒定的案例不斷增多，而有關法醫(yī)學病理尸檢的研究報道不多。本文就86例猝死尸檢的臨床病理學作了研究，旨在為粵西地區(qū)各醫(yī)院能夠準確診斷和防治sd發(fā)生以及對sd的全面認識提供科學的理論依據。1 資料和方法

1.1 資料

2003-2009年廣東醫(yī)學院病理學教研室受理粵西地區(qū)尸檢案例336具，其中排除暴力因素致死符合猝死診斷標準的案例86例（86/336，占同期檢驗案例的25.6%）。1.2 方法

1.2.1 組織病理學檢驗

86例均進行系統(tǒng)的尸體解剖病理學檢查。標本用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，he染色，必要時加做免疫組化和組織化學染色，光鏡觀察組織病理變化。結合猝死發(fā)生經過、尸檢肉眼所見及鏡下觀察結果，確定引發(fā)猝死的主要病癥和誘因，從中分析影響sd發(fā)生的因素及其干預方向。

1.2.2 猝死的診斷標準

1.2.3 統(tǒng)計學處理

采用spss 13.0軟件，χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結果

2.1 86例猝死的年齡、季節(jié)分布及性別比；猝死與誘因、主要病癥的關系（見表1～2）表1 猝死與誘因的關系（略）表2 猝死與主要病癥的關系（略）

86例猝死中，年齡≤30歲的有20例，31～50歲的有43例，≥51歲的有23例；春季猝死人數19例，夏季36例，秋季21例，冬季10例；男女比率為77∶9。

2.2 猝死的主要病理形態(tài)學特征

2.2.1 冠心病

30例（30/58，51.7%）是由于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的。肉眼觀察：主要表現(xiàn)為心臟體積增大、重量增加，左心室壁增厚，有2例左心室破裂并心包積血；冠狀動脈管壁明顯增厚，管腔呈偏心狹窄?！ぜ?。光鏡下觀察：⑴心肌缺血：灶性心肌萎縮，不同程度的灶性心肌細胞肥大，灶性肌漿溶解、心肌斷裂，間質淤血水腫、灶性出血、灶性纖維組織增生；⑵心肌梗死：急性期見心肌細胞橫紋模糊，核固縮深染或消失，心肌斷裂、肌漿溶解，間質疏松中性粒細胞浸潤；后期肉芽組織長入梗死灶而發(fā)生機化（圖1）。冠狀動脈鏡下顯示冠狀動脈壁有粥樣斑塊或伴有鈣化及斑塊內出血、血栓形成等復合性病變，部分冠狀動脈管壁有較多淋巴細胞等炎細胞浸潤。

冠狀動脈起始部異常狹窄引起的猝死常常不易被發(fā)現(xiàn)。本組資料中有1例先天性右冠狀動脈口狹窄，肉眼見主動脈根部冠狀動脈開口處直徑為4mm，右冠狀動脈開口屬于明顯狹窄［1］，直徑為1.4mm；鏡下表現(xiàn)為心肌小灶性壞死，右心室灶性心肌間質脂肪浸潤，冠狀動脈無病變。

本組資料中冠狀動脈畸形1例，肉眼見距左冠狀動脈開口1.2cm處冠狀動脈質硬，直徑約0.8cm，管壁不規(guī)則，有多個狹窄的管腔樣結構，內見紅色血凝塊；鏡下見多個大小不等血管，其中兩條較大的血管有較完整的管壁，為大量玻璃樣變的紅染均質物，其余血管壁厚薄不一，有的部位呈海綿狀血管瘤樣改變，管腔內充滿紅細胞（圖2）。

2.2.2 致心律失常性右心室心肌病

6例（6/58，10.3%）是由心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, arvc）引起［36］。病變主要累及右心室，右心房、左室也有散在病變，嚴重者心肌幾乎全層被脂肪組織取代（圖3）。鏡下見心肌細胞萎縮，纖維及脂肪細胞浸潤于心肌層（圖4），2例伴炎細胞浸潤。

2.2.3 心肌炎和心肌病

病毒性心肌炎5例（5/58，8.6%）。鏡下心肌細胞變性、灶性壞死，大量炎細胞（多為單核細胞、淋巴細胞）浸潤病灶［7］（圖5）；單個病灶有＞100個的炎細胞或多個小病灶，每個小病灶有＞50個的炎細胞［8］。

擴張型心肌病2例（2/58，3.4%），肉眼見心臟體積明顯增大、重量增加（＞500g），心尖鈍圓，心腔擴張，左心室乳頭肌扁平，二尖瓣膜周徑分別為8.9、9.1 cm，冠狀動脈壁及腔未見明顯異常。鏡下主要改變?yōu)樾募〖毎痪鶆蚍蚀?，排列較規(guī)則疏松，核大深染，心肌細胞變性，灶性纖維化。

2.2.4 高血壓性心臟病

3例（3/58，5.2%）的心臟體積均明顯增大、質量增加（＞450g），左心室壁明顯增厚（＞2 cm），左心室乳頭肌、肉柱明顯增粗，心腔無擴張。鏡下多數心肌細胞肥大，核大深染甚至見雙核；腎入球小動脈及脾中央動脈壁增厚玻璃樣變性，腔狹窄。

2.2.5 慢性心瓣膜病

2例（2/58，3.4%）均為二尖瓣狹窄。尸檢心臟體積增大，左心房壁增厚，左心房腔略增大，左心室無明顯變化；二尖瓣瓣膜明顯增厚變硬，其中1例見大量大小不等似葡萄串的灰白色贅生物；二尖瓣腱索粗硬；右心房、室及三尖瓣未見明顯異常，冠狀動脈無明顯異常。鏡下見左心房心肌細胞肥大，灶性心肌細胞斷裂、溶解，心肌間質淤血水腫，二尖瓣瓣膜白色血栓形成并機化及纖維化。

2.2.6 主動脈粥樣硬化并夾層動脈瘤破裂

3例（3/58，5.2%）均為男性，年齡分別為24、43、53歲，均合并冠狀動脈粥樣硬化癥。按debakey等［8］的分類，24歲這例屬主動脈夾層動脈瘤ⅱ型，另外2例屬ⅰ型，破裂口均位于升主動脈。肉眼觀察：心包腔積血、心包填塞，主動脈壁見粥樣斑塊并夾層動脈瘤形成及破裂。光鏡下可見主動脈內、外膜層分離，中膜彈力纖維斷裂、壞死，周圍大量紅細胞及炎細胞浸潤。

2.2.7 肺動脈栓塞

4例（4/86）中，3例為血栓栓塞，1例為羊水栓塞。前者見肺動脈主干及其分支處有紅色血栓阻塞，后者表現(xiàn)為鏡下肺泡壁毛細血管內見大量羊水成分，如角化物、胎糞等，免疫組化ck陽性。

2.2.8 中樞神經系統(tǒng)疾病

2.2.9 肉芽腫性炎

1例（1/86），31歲男性，被人追打后死亡，有吸毒史，排除暴力及中毒致死。尸檢見肺組織切面有灰白色實變小病灶；左心室壁厚1.5cm，左心室乳頭肌明顯增粗。鏡下肺組織局部見非干酪樣壞死肉芽腫，由多核巨細胞、類上皮細胞、淋巴細胞及纖維母細胞構成，病灶中央無干酪樣壞死，個別多核巨細胞胞漿中出現(xiàn)類似星狀小體的結構（圖6）。左心室鏡下見局部有非干酪樣壞死肉芽腫形成，由多核巨細胞、單核細胞、淋巴細胞構成；局部間質瘢痕形成。

2.2.10 胸腺淋巴體質

1例（1/86）男性猝死者，年齡分別為27歲。尸檢未發(fā)現(xiàn)任何致死性疾病及病變，多個臟器表現(xiàn)為充血水腫，胸腺體積為3cm×7.5cm×3cm。鏡下：胸腺皮質內淋巴細胞豐富密集，髓質內出現(xiàn)生發(fā)小體；脾、胃壁、闌尾等處的淋巴組織增生，伴有腎上腺皮質萎縮。

討論

3.1 關于猝死與年齡、性別及季節(jié)方面

本組資料統(tǒng)計學結果顯示：猝死發(fā)生的年齡高峰在31～50歲（43例），平均年齡為（42.4±13.2）歲；男性明顯多于女性，男女比例為77∶9；夏季炎熱，是猝死發(fā)生的高峰期。分析上述現(xiàn)象發(fā)生的原因，可能是因為31～50歲年齡段的男性社會生活負擔較重，承受的精神、心理壓力較大，其中多數人嗜煙酒，因此心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率升高，從而增加了猝死發(fā)生的可能性。

3.2 關于猝死與誘因方面

主要誘因有爭吵、激動、緊張、運動、勞累等，尤其是對原有冠心病、心肌病、高血壓性心臟病、慢性心瓣膜病、先天性心臟病等疾病者，上述誘因可能引起冠狀動脈痙攣、心肌急性缺血缺氧造成局部心肌電生理紊亂，室顫閾值降低引起心律失常的發(fā)生而導致猝死［2］。另外，因注射、手術及藥物等誘發(fā)猝死的有7例，占8.1%，這類案例往往牽涉到醫(yī)療糾紛問題，是直接死因還是誘因成為了司法鑒定的核心問題，因此，需要進行多方面的綜合分析。3.3 關于猝死與主要病癥方面

86例尸檢病理診斷為心源性猝死的有58例（67.4%），居首位，其主要病癥有冠心病、arvc、急性心肌炎、心肌病、心包填塞(夾層主動脈瘤破裂)、高血壓性心臟病、慢性心瓣膜病、肺源性心臟病、先天性心臟病、肺動脈血栓栓塞等。引起猝死的呼吸系統(tǒng)疾病5例、中樞神經系統(tǒng)3例、免疫系統(tǒng)疾病3例、傳染病2例、生殖系統(tǒng)疾病1例。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占心源性猝死的51.7%，居首位。冠狀動脈性猝死的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化病變累及的范圍及程度、病變動脈的支數、病變節(jié)段長短和斑塊的性質等關系密切，斑塊內出血、血栓形成及冠狀動脈痙攣等引起冠狀動脈的急性阻塞、心肌缺血、梗死致區(qū)域性心肌代謝或電解質紊亂是心律失常、心功能障礙的病理基礎［9］。值得注意的是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者已不再都是老年患者，而是越來越年輕化，本資料中最年輕的是25歲男性，并被誤診為急性胃腸疾病。

arvc占心源性猝死的10.3%，居第二位。arvc是一種與遺傳因素和（或）病毒感染有關的心肌疾?。?013］。病變主要累及右心室，臨床主要表現(xiàn)為室性心律失常和（或）猝死，男性多見，早期伴或不伴心律失常，而猝死可以是該病的首發(fā)表現(xiàn)，生前多不易作出臨床診斷，猝死者確診須進行系統(tǒng)的尸檢。心肌細胞萎縮、消失，脂肪纖維組織浸潤心肌層或伴炎細胞浸潤是arvc的病變基礎，可影響心肌收縮，造成傳導系統(tǒng)功能異常，引起心律失常和（或）猝死的臨床表現(xiàn)。目前，臨床依靠有創(chuàng)和無創(chuàng)的心電學和影像學證據，包括12導ecg、信號平均心電圖、超聲心動圖、放射性核素心肌顯像、心室造影、心內電生理檢查(eps)、ct、核磁共振成像(mri)等技術對arvc患者進行臨床診斷，取得較理想的效果［6,14］。

第四篇：病理學臨床病例討論

病理學臨床病理討論

病例討論

（一）病史摘要：

李×，男，農民，38歲，與本村張××打架時，被張用棍棒猛擊左小腿后側腓腸肌處，該處皮膚略有損傷，事后小腿腫脹、疼痛難忍。第2天出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，第3天體溫上升達390·5C。第4天下肢高度腫脹，下達足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在當地醫(yī)院用大量抗生素治療，未見療效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色達足背，與正常組織分界不清。隨后到當地縣醫(yī)院治療，行左下肢截肢術。

病理檢查：

左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動、靜脈后，見動、靜脈血管腔內均有暗紅色與灰白色相間的固體物阻塞，長約10cm，與管壁粘著。固體物鏡檢為混合血栓。

討論題：

病人所患何病，其發(fā)生機制是什么？

病例討論

（二）病史摘要：

男性，43歲，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，檢查死亡原因。死者生前身體健壯，無任何疾患。1986年9月23日晚飯后曾帶其小孩外出游玩，晚11時回家后，被王××叫到馬××家解決家庭糾紛，至半夜2時回家，返家后即言不適，此時患者面色蒼白，出冷汗，胸悶不適，回家后一小時死亡。尸檢所見：

升主動脈及主動脈弓內膜散在有黃白色粥樣斑塊，左冠狀動脈內膜也有黃白色粥樣斑塊，管腔狹窄，前降支距動脈口2cm處有血栓形成，血栓長1.5cm，左心室輕度擴張，心肌未見梗死，肺、肝、脾、腎充血狀。

病理診斷：冠狀動脈（左前降支）粥樣硬化及血栓形成，主動脈粥樣硬化，左心室輕度擴大，肺、肝、脾、腎淤血。討論題：

該病人迅速死亡，你考慮死亡原因是什么？

病例討論

（三）病史摘要：

男性，25歲，于1990年4月23日因畏寒、發(fā)熱10天，胸痛、盜汗一周入院。10天前因夜間起床受涼后畏寒、發(fā)熱。7天前夜間突然感覺右胸下部疼痛，在說話、呼吸、活動時加重，同時夜間有盜汗。次

日去醫(yī)院檢查及胸部透視，以右側滲出性胸膜炎、胸腔積液收入院。入院后臥床休息，第10天下床在室內大便，便后上床，突然胸痛，隨之呼吸困難，全身紫紺，搶救無效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸檢所見：

右下肢輕度水腫，唇及指甲明顯紫紺。右胸膜有纖維性粘連并有結核病變，右肺呈暗紅色，質較實，切面亦呈暗紅色，含多量淡紅色泡沫狀液體。在右肺動脈內有一長5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有紅白相間的條紋，與肺動脈壁不粘連，阻塞肺動脈腔。

病理診斷：右肺動脈栓塞，右側結核性胸膜炎。討論題：

結合尸檢發(fā)現(xiàn)，解釋此病例由發(fā)病至死亡過程。病人死亡的原因是什么？

病例討論

（四）病史摘要：

女性，25歲，足月妊娠，于1998年2月16日10時，自然破膜，約10分鐘后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難。立即給予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情惡化，繼續(xù)給予阿托品、654-

2、氨茶堿、西地蘭。出現(xiàn)呼吸改變后，給予“呼吸三聯(lián)”藥物靜脈推注，行人工呼吸，心臟按摩，并給予“心臟三聯(lián)”藥物行心內注射，于2月17日清晨0時40分因搶救無效而死亡。尸檢所見：

雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域實變，切面紅褐色，用刀刮之，用血性液體順刀流下。鏡下：肺部多數血管內可見數量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物、及角化細胞等，但以角化物為多。大部分肺泡腔充滿水腫液，部分區(qū)域有出血，且較嚴重，肺泡腔內充滿紅細胞。全身各臟器充血水腫，心肌有變性。子宮足月妊娠，死胎，胎兒臍帶繞頸一周半，兩肺可見羊水吸入。

病理診斷：①雙肺羊水栓塞，肺水腫；②足月妊娠，死胎。討論題：

羊水栓塞的發(fā)生機制及產婦的死亡原因。

病例討論

（五）病史摘要：

王××，男性，32歲，農民，因右小腿腫脹疼痛兩天就診。兩天前右小腿輕微擦傷出現(xiàn)疼痛，自己在家拔火罐，貼傷濕止痛膏未奏效，小腿部出現(xiàn)明顯紅腫，繼而蔓延到右側大腿，隨到醫(yī)院診治。體檢：T：

38.40

C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染。腹部平軟。右側腰部輕度紅腫，右側大腿、小腿明顯腫脹，顏色暗紅，皮溫稍高，膝關節(jié)活動受限。實驗實檢查：WBC18×109/L，N0.90，尿和大便常規(guī)檢查未見異常。治療經過：入院后積極抗感染治療，采用大劑量抗生素靜脈滴注。入院當晚，病情惡化，病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，出冷汗，四肢冰涼，脈搏細弱，血壓8/4kPa（60/30mmHg），隨既心跳停止，搶救無效而死亡。尸檢所見：

青年男尸，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。右側腋窩下可觸及腫大淋巴結3枚，右側腰部大片紅腫，右側大腿及小腿明顯腫脹，暗紅色，張力增高，周徑比左側分別增大5.4cm和3.8cm，足部出現(xiàn)輕度腫脹。切面可見血性液體滲出。腹腔內可見少量淡黃色液體，腹腔各臟器外觀未見異常。鏡檢：心肌細胞輕度腫脹，橫紋消失，胞漿內可見少量紅染顆粒。肝細胞輕度腫脹，可見多量粉染顆粒，部分肝細胞內可見圓形空泡。腎近曲小管上皮細胞腫脹，刷狀緣消失。右側腋窩下淋巴結內可見充血水腫以及大量中性粒細胞浸潤。各器官組織均可見明顯的血管擴張充血。右側大腿及小腿皮下組織和肌肉組織高度水腫，血管高度擴張充血，肌纖維之間空隙增大，在肌纖維和脂肪組織中可見大量中性粒細胞彌漫浸潤，部分皮下脂肪組織和肌肉組織壞死，陰囊和腰部病變基本同上。討論題：

⑴根據尸檢材料，作出病理診斷，并找出診斷依據。⑵結合病史討論疾病的發(fā)生發(fā)展過程和死亡原因。

病例討論

（六）病史摘要：

張××，男性，12歲，兩周前左側面部長一瘡癤，腫脹疼痛，數天后，被其母用針扎穿并擠出膿性血液。兩天后發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐，經治療未見好轉，且病情加重，昏迷抽搐而入院。

體檢：營養(yǎng)不良，發(fā)育較差，神志不清，T390

C，P140次/分，R35次/分。面部有一2cm×3cm的紅腫區(qū)，略有波動感。

化驗：白細胞總數：22×109/L，中性粒細胞：0.87。血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性。尸檢摘要：

發(fā)育、營養(yǎng)差，面部有一2cm×3cm的紅腫區(qū)，切開有膿血液流出。顱腔：大腦左額區(qū)有大量灰黃色膿液填充，腦組織壞死，有4cm×4cm×5cm的膿腔形成。切片觀察：腦組織壞死，大量中性粒細胞浸潤，并見肉芽組織。

討論題：

⒈根據資料對本病例作何診斷？ ⒉本例腦部病變是怎樣引起的？ ⒊從本病例中應吸取什么教訓？

病例討論

（七）病史摘要：

唐××，男，50歲。上腹部疼痛15年，常在飯后1～2小時疼痛發(fā)作，但近二年余疼痛無規(guī)律，近半年腹痛加劇，經常嘔吐。兩個月來，面部及手足浮腫，尿量減少，食欲極差。半小時前排黑色柏油樣大便，并嘔吐鮮血，突然昏到，急診入院。體檢：消瘦、面色蒼白，四肢厥冷，血壓：8/5kPa，心音快而弱。兩腋下及左鎖骨上淋巴結顯著腫大，質硬。

化驗：WBC5×109

/L，N0.70，L0.25，M0.04。患者入院后出血不止，血壓急劇下降，搶救無效死亡。尸檢摘要：

全身水腫，兩下肢及背部為甚。胸腹腔內分別有500ml淡黃色澄清液體。胃小彎幽門區(qū)有4cm×5cm×5cm腫塊一個，質硬，表面出血壞死呈潰瘍狀。取腫塊處胃粘膜作病理檢查，鏡下見局部正常胃粘膜破壞，異型細胞生長，細胞大，核大，染色深，可見不對稱核分裂像，腺上皮增生，腺體大小不一，排列紊亂，異型腺體已穿過粘膜肌層浸潤達胃肌層及漿膜。肝大、黃色、質軟、油膩，鏡下見肝細胞內有大小不等之圓形空泡，核被擠向一側，無異型性，蘇丹Ⅲ染色呈桔紅色。腎小管上皮細胞腫大，腎小管腔狹窄，腎小管上皮細胞內滿布針尖大小伊紅色顆粒。討論題：

⒈作出病理診斷，并按病變發(fā)展解釋患者出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。

⒉肝、腎發(fā)生什么病變，分析其原因。⒊患者死亡原因是什么？

病例討論

（八）病史摘要：

患者，女，40歲，農民。一月前，出現(xiàn)咳嗽、咳帶血絲痰，半月前患者感乏力并發(fā)熱、喀血。四天前患者開始出現(xiàn)聲嘶，頭痛，頭暈，時有神志不清。

入院檢查：T380

C，P105次/分，R17次/分，BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，頸部淋巴結可觸及。胸透發(fā)現(xiàn)左肺上葉肺不張。血常規(guī)：RBC3.8

×1012/L，Hb75g/L，WBC15.8×109

/L。入院后一周，患者突然感覺左下胸銳痛，左胸濁音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液體，胸水涂片，查見癌細胞。X線顯示左胸腔積液，左肺膨脹不全?；颊呷砬闆r差，治療無效而死亡。尸檢所見：

左鎖骨上淋巴結腫大，左胸腔內約有350ml黃色混濁液體。雙側肺門淋巴結均有灰白色瘤組織轉移。支氣管內有白色粘液和膿性分泌物，左支氣管和分支均被瘤組織浸潤并且被阻塞。左肺高度萎縮，肺表面及小支氣管周圍均有瘤組織浸潤，左肺上部近邊緣處有一膿腫，直徑3cm，右肺也有小的轉移性瘤結節(jié)。肺門淋巴結和縱隔淋巴結被瘤組織浸潤而粘連成塊，雙側鎖骨上淋巴結也發(fā)生轉移。鏡檢：見圓形或橢圓形分化極差的瘤細胞密布于支氣管壁內及周圍組織并散布于肺泡、血管和淋巴管內。肝：重1240g，表面有略突起的轉移性瘤結節(jié)，直徑最大約0.5cm，鏡下見肝血竇內有多個小的瘤細胞群。脾、胰、腎中均見成群的瘤細胞浸潤。討論題：

⒈作出完整的病理診斷。

⒉病人為什么會出現(xiàn)聲音嘶??？肺部出現(xiàn)肺不張和肺膿腫應如何解釋？

病例討論

（九）病史摘要：

李某，男，50歲。半年前，背米時突然感覺心前區(qū)疼痛，同時感左上臂、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經治療休息后緩解。以后，每當勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時有發(fā)生。數周前上五層樓后，心前區(qū)劇痛，冷汗淋漓，以后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，聽診兩肺濕性羅音。今早晨解大便時，突然昏到，神志不清，經搶救無效，次日死亡。尸檢所見： 左心室肥大，左心室前壁有多個不規(guī)則白色瘢痕灶，其心內膜面有一拇指大附壁血栓。左冠狀動脈前降支粥樣硬化，其內血栓形成，血管腔閉塞。大腦左半球內小動脈粥樣硬化，小動脈瘤形成。左側內囊，見桃核大壞死灶（軟化灶）一個，并見多量出血。雙肺體積增大，切面可見泡沫狀液體自切面溢出。討論題：

⒈對本病例應作何診斷？

⒉請按病變發(fā)展過程、結合尸檢所見，解釋上述各種臨床表現(xiàn)。

⒊患者的死亡原因是什么？

病例討論

（十）病史摘要：

趙某，女，32歲。心悸、氣急、不能平臥一年，癥狀加重一周?；颊哂讜r扁桃體經常發(fā)炎、發(fā)熱。1

2歲時出現(xiàn)兩膝關節(jié)紅腫疼痛，以后肩、髖、踝關節(jié)也相繼腫痛，呈游走性，反復發(fā)作，伴發(fā)熱。當時醫(yī)院檢查抗“O”增高，血沉加快。兩周后又出現(xiàn)心悸，活動后加重，經治療后有所好轉。20年來這些癥狀時好時發(fā)，且日漸加重，紫紺明顯。近半年來出現(xiàn)夜間端坐呼吸，不能平臥。一周前心悸、氣促加劇，伴少尿、腹脹，雙下肢浮腫入院。

體檢：半臥位，兩頰暗紅，紫紺，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），體溫正常，兩下肢浮腫，右下肢為甚，且左下肢呈暗紅色。心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間外2cm處，心前區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音和Ⅱ級舒張期雜音，兩肺下葉聞及濕性羅音，以左下葉為甚。肝右肋下4cm，質地中等，有壓痛。

患者住院后雖經積極治療，但癥狀未見改善，昨日起床去廁所，突然氣急、紫紺加重，并發(fā)生休克，搶救無效死亡。尸檢所見：

①二尖瓣狹窄及關閉不全，左右心均擴大；②左肺見多處楔形實變區(qū)（灰紅色）；③右腎有一楔形灰白色凹陷病灶；④肝、脾、肺淤血；⑤右下肢股靜脈血栓形成；⑥肺動脈主干的左分支內有4cm長，直徑1cm的血栓；⑦左心房后壁內膜粗糙，有瘢痕。討論題：

⒈作出病理診斷。

⒉以病理變化解釋患者的各種癥狀及體征。⒊患者死亡原因是什么？

病例討論

（十一）病史摘要：

張某，男性，62歲，因突然昏迷2小時而入院?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)有高血壓，血壓24～34/13～16kPa。近年來常感心悸，尤以體力活動時顯著。近半個月來常覺后枕部頭痛、頭暈、四肢發(fā)麻。今晨上廁所時突然跌到，不省人事，左側上下肢不能活動并有小便失禁。

體檢：T380

C，P60次/分，Bp28/16kPa。神志昏迷，呼吸深沉，鼾聲大，面色潮紅，左側鼻唇溝較淺。頸項強直。心尖搏動明顯，呈抬舉樣，心濁音界向左略擴大，心律齊，主動脈瓣第二心音亢進。左側上下肢呈弛緩性癱瘓，腱反射消失?；灒篧BC18.5×109

/L，N0.80，L0.20。尿：蛋白（＋＋），紅細胞（＋），管型（＋），腦脊液呈血性。

入院后給予吸氧、降壓藥、脫水劑及止血藥等治療，療效不明顯，患者昏迷不斷加深，繼之呼吸不規(guī)則，終因呼吸、心跳停止而死亡。尸檢所見： 腦右側內囊處可見3cm×2cm×2cm之血腫，局部腦組織壞死、出血，腦室內見大量凝血塊，腦橋、中腦部分區(qū)域亦可見出血灶。心臟增大約為死者右拳1.5倍，左心室壁顯著增厚，乳頭肌增粗。鏡檢：心肌纖維明顯變粗，核亦肥大。兩腎體積縮小，表面呈細顆粒狀，切面皮質變薄，皮髓質分界不清。鏡檢：入球小動脈及腎小球玻璃樣變，腎小管萎縮、消失，殘留腎小球及腎小管代償性肥大。腎間質纖維組織增生，散在淋巴細胞浸潤。脾中央動脈玻璃樣變。討論題：

⒈本病例患的是什么?。克劳鲈蚴鞘裁?？

⒉請對心臟病變作出診斷，并指出其相應的癥狀和體征。

⒊腎臟病變與高血壓的關系如何？

病例討論

（十二）病史摘要：

患者劉××，男性，68歲，因心悸、氣短、腹脹、雙下肢浮腫五天來院就診。10年來病人經常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近五年以來，自覺心悸、氣短、活動后加重，有時雙下肢浮腫，但經過休息可以緩解。5天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥。病人有吸煙史48年。體格檢查：病人端坐呼吸，神智清楚，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，心音遙遠，肝臟下緣在右鎖骨中線肋緣下4cm，劍突下8cm，脾臟在肋緣下可以觸及，腹部叩診可聽見移動性濁音，雙下肢凹陷性浮腫?；炇覚z查：WBC12.0×109/L，PaO29.8kPa（74mmHg），PaCO28.0kPa（60mmHg）。討論題：

⒈根據學過的病理學知識，為該病人作出診斷，并提出診斷依據。

⒉試分析病人患病的原因和疾病的發(fā)展演變過程。

病例討論

（十三）病史摘要：

患者王××，男性，59歲，10天前因高熱3天入院。入院前4個月以來，病人有咳嗽，痰中帶血，爾后出現(xiàn)胸悶、氣短，食欲不振，明顯消瘦，并時有低熱。于入院前3天突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，體溫維持在380

C～400C之間。既往身體健康，吸煙37年。體格檢查：T380C，P92次/分，R26次/分，神志清楚，急性病容。皮膚可見出血點，脾臟腫大。左鎖骨上可觸及直徑1cm～2cm的淋巴結4枚，質地硬，無壓痛。實驗室檢查：Hb68g/L，WBC26×109

/L，N0.98。胸部拍片顯示左肺下葉主支氣管阻塞，近肺門處可見5cm×6cm大小的致密陰影，左肺下葉內可見一直徑4cm的空洞。入院后進行積極抗感染治療，但病情沒有緩解。24小時前心率增快，脈搏細弱，血壓下降，而后陷入昏迷，經搶救無效死亡。尸檢所見：

老年男尸，明顯消瘦，皮色蒼白，前胸及四肢皮膚可見多數出血點，左鎖骨上淋巴結腫大，質地較硬。雙下肢凹陷性浮腫。

⑴肺：見左肺門處有一不規(guī)則腫塊，6cm×5cm×5cm，質硬，切面灰白色。鏡檢：腫塊由異常增生的細胞構成，細胞呈巢狀排列，腫瘤細胞體積較大，巢周圍細胞呈短梭形，中間呈不規(guī)則形，病理性核分裂像多見，可見單個細胞角化，巢間為纖維組織。⑵肝臟：肉眼見包膜緊張，切面外翻，右葉被膜下見3個直徑2.5cm的灰白色結節(jié)，中心可見壞死出血。鏡檢：灰白色圓形結節(jié)的組織結構與肺門腫塊相同。

⑶腎臟：肉眼可見被膜下有多數小膿點。鏡檢可見腎小管上皮細胞腫脹，內含大量紅染顆粒，皮質和髓質內可見多數小膿點。討論題：

⒈分析該病人患有哪些疾??？并找出診斷依據。⒉根據病史分析各種疾病的相互關系。

病例討論

（十四）病史摘要：

患者，男性，4歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰10天，近

2天加重，并出現(xiàn)哮喘。體檢：T390

C，P160次/分，R25次/分?；純汉粑贝?、面色蒼白、口唇發(fā)紺、精神萎靡、鼻翼扇動，雙瞳孔等大等圓，頸軟。雙肺散在中、小水泡音，心音鈍，心律齊。實驗室檢

查：WBC21×109

/L，N0.78，L0.17。X線檢查：左、右肺下葉可見灶狀陰影。

臨床診斷：小葉性肺炎，心力衰竭，入院后曾肌內注射青霉素、鏈霉素，靜脈輸入紅霉素等，病情逐漸加重，治療無效死亡。尸檢所見：

肺：左、右肺下葉背部散在實變區(qū)，切面可見散在粟粒至蠶豆大小不整形灰黃色病灶。鏡下，病灶中可見細支氣管壁充血并有中性粒細胞浸潤，管腔中充滿大量中性粒細胞及脫落的上皮細胞，其周圍肺泡腔內可見漿液和炎癥細胞。討論題：

⒈臨床診斷是否正確？根據是什么？ ⒉患者死因是什么？

病例討論

（十五）病史摘要： 男性，47歲，農民。浮腫、腹脹3個月，近一周加重。現(xiàn)病史：患者于4年前罹患肝炎，屢經治療，反復多次發(fā)病。近兩年全身疲乏，不能參加勞動，并有下肢浮腫。近3個月腹部逐漸膨脹，一周前因過度勞累同時大量飲酒，腹脹加重?；颊呤秤徽?，大便溏瀉，每日3～4次，小便量少而黃。

既往史：患者常年嗜酒，除4年前罹患肝炎外無其它疾病。

體格檢查：面色萎黃，鞏膜及皮膚輕度黃染，頸部兩處有蜘蛛痣，心肺未見異常。腹部膨隆，腹圍93cm，有中等腹水，腹壁靜脈曲張，肝臟于肋緣下未觸及，脾大在左肋緣下1.5cm。下肢有輕度浮腫。

實驗室檢查：RBC3.27×1012/L，Hb70g/L；血清總蛋白52.3g/L，白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L；黃疸指數18單位，谷丙轉氨酶102單位。X線食管靜脈造影提示食管下段靜脈曲張。臨床診斷：肝硬化（失代償期）。討論題：

⒈你是否同意本病的診斷？為什么？

⒉病人為什么會出現(xiàn)腹壁靜脈曲張和食管下段靜脈曲張？請有病理學知識解釋。

⒊本例患者的黃疸、腹水、浮腫、脾大怎么產生的？ ⒋本例肝臟可能出現(xiàn)哪些大體和鏡下改變？

病例討論（十六）病史摘要：

女性，7歲，全身浮腫4天，呼吸困難1天，于1969年10月19日急癥入院。患兒于本月13日早晨起床時兩眼瞼開始出現(xiàn)輕度浮腫，后逐漸加重，并遍及顏面、四肢以及全身，尿量減少，但一般情況尚好。至15日夜間開始出現(xiàn)呼吸困難伴有輕度發(fā)熱，自述兩側上胸痛。入院當天下午，呼吸困難明顯加重，無尿?；純河趦稍虑跋轮l(fā)生多個膿皰瘡，至今仍有少數未愈，余無特殊病史。

體格檢查：T380C，P124次/分，R42次/分，Bp20/8kPa。營養(yǎng)、發(fā)育中等，煩躁，呼吸困難，不能平臥，呈急性病容，口周發(fā)紺，鼻翼扇動，全身有凹陷性水腫，兩下肢有少數膿皰瘡。兩側頸靜脈輕度怒張。心界稍擴大，心音弱，無雜音，心率124次/分，律齊，兩肺可聞及少許濕羅音。腹部膨隆，有輕度移動性濁音，肝右肋下5cm，邊緣鈍，質地中等，有壓痛。

實驗室檢查：血象：RBC3.6×1012/L，Hb96g/L；WBC13.9×109/L，N0.74，L0.23，M0.01，E0.02。尿常規(guī)：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋＋），WBC1～3個/低倍，顆粒管型0～1個/高倍。酚紅試驗：2小時酚紅排泄總量45%，血非蛋白氮37.2mg/dl，血沉1小時

26mm。X線：心臟擴大、心搏減弱，肺呈淤血表現(xiàn)。入院后經利尿、強心治療后，病情未見好轉而死亡。尸檢所見：

兩側腎臟呈對稱性腫大，包膜緊張，表面光滑，色澤紅，表面有小點狀出血，切面皮質增厚，紋理模糊，但與髓質界限清楚。心臟擴大，肺呈淤血、水腫改變。討論題：

⒈對本病作出病理診斷，其在組織學上可有哪些改變？

⒉根據病理變化解釋臨床癥狀。⒊該病例死因上什么？

病例討論（十七）病史摘要：

李×，女性，28歲，已婚，惡寒發(fā)熱6天，腰酸、腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天?，F(xiàn)病史：3天前覺腰部酸痛難受，排尿次數增多，每天多達20次左右，尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯。既往史：半年前曾有“膀胱炎”病史，出院后，每日小便次數比往日增多，無尿痛。

體檢：T400

C，P135次/分，R25次/分，Bp17.95/9.98kPa。心肺無異常，肝脾未觸及，右腎區(qū)（脊肋角）有明顯叩擊痛。實驗室檢查：WBC17.95×109

/L，N0.85，L0.15。尿常規(guī)：蛋白（＋），紅細胞（＋），白細胞（＋＋＋），未發(fā)現(xiàn)管型。早晨中段尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長，菌落計數11萬/ml尿。討論題：

⒈患者所患何病？其診斷依據是什么？ ⒉試分析膀胱炎與本次發(fā)病的關系如何？ ⒊本例尿檢查未發(fā)現(xiàn)管型，為什么？

病例討論（十八）病史摘要：

患者，女，60歲，一年前有不規(guī)則陰道出血及大量惡臭白帶。半年前開始腹痛，有膿血便，量不多，每日3～4次，同時有里急后重，無發(fā)熱，食欲尚可。3個月前左下肢腫脹并伴有腰骶部疼痛，小便正常，無咳嗽咳痰。30年前曾有結核病史。體檢：Bp20/12kPa（150/90mmHg），輕度貧血貌，體質消瘦，心肺（－）。腹稍脹，下腹部有壓痛，左側腹股溝有一不規(guī)則腫塊，固定不易推動，下腹壁及左下肢水腫。肛門指診：直腸前壁可觸及一稍硬而不規(guī)則的腫塊，有壓痛，指套帶血。婦科檢查：外陰水腫，陰道不規(guī)則狹窄，宮頸外口有一菜花狀腫塊突入陰道，并浸潤陰道壁。活檢，病理報告為鱗狀細胞癌?；灆z查： 血常規(guī)：Hb85g/L；WBC5.6×109/L，N0.72，L0.28。大便常規(guī)：膿血便，紅細胞（＋＋＋），膿細胞（＋），紅細胞（＋＋）。討論題：

⒈該病人應診斷為什么病？ ⒉膿血便的原因是什么？

⒊下肢水腫的發(fā)生機制是什么？

病例討論（十九）病史摘要：

女性，30歲，農民。1年前人工流產一次，近2個月來陰道不規(guī)則出血，時常有咳嗽、咯血、胸痛、頭痛、抽搐等癥狀，伴全身乏力，食欲減退。死前一天早晨起床后突感頭痛，隨即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。尸檢所見：

患者消失貧血狀，腹腔內有血性液體約400ml，雙側胸腔中也有同樣性狀液體100ml。

心臟：重320g，外膜光滑，未見增厚、粘連。脾臟：重160g。肝臟：重3200g，表面有數個1～2.5cm直徑的出血結節(jié)，結節(jié)中心出血壞死，中心凹陷，形成癌臍，切面上見數個出血結節(jié)，有融和。肺：表面有1cm直徑的結節(jié)伴出血、壞死。左右兩側腎各120g，未見病變。腦表面有多個出血性病灶，直徑1.5cm，腦組織水腫。子宮后壁見直徑3cm的出血性結節(jié)，質脆而軟，浸潤子宮肌層并穿破肌壁達漿膜，在子宮后盆腔也有不規(guī)則出血性腫塊，兩側卵巢上可見黃體囊腫。討論題：

作出病理診斷并解釋臨床表現(xiàn)。

病例討論（二十）病史摘要：

患者，女性，31歲，因心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。

體格檢查：T370C，P98次/分，R20次/分，Bp20/9.3kPa（150/70mmHg）。雙眼球突出，瞼裂增寬。雙側甲狀腺彌漫性對稱性中度腫大，聽診有血管雜音。心率98次/分，心尖部可聞及Ⅰ級收縮期雜音。肺部檢查無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，肝脾未觸及。

基礎代謝率＋57%（正常范圍－10%～＋15%）。T3、T4水平升高，甲狀腺攝I131率增高。入院后行甲狀腺次全切術，標本送病理檢查。病理檢查：

肉眼見甲狀腺彌漫性腫大，但仍保持甲狀腺原有形狀，表面光滑。切面結構致密，略呈分葉狀，質實，灰紅色，呈新鮮牛肉狀外觀。

鏡下可見甲狀腺濾泡彌漫性增生，上皮細胞呈柱狀，并形成乳頭狀結構突向濾泡腔。濾泡腔較小，腔內膠質少而稀薄，靠近上皮邊緣有成排的吸收空泡。間質血管豐富，明顯充血，有大量淋巴細胞浸潤并有淋巴濾泡形成。討論題：

根據上述資料，請寫出病理診斷并提出診斷依據。

病例討論（二十一）病史摘要：

患者，男性，6歲，一個多月來反復發(fā)熱，食欲減退，盜汗。近一周頭痛，噴射性嘔吐，嗜睡，陣發(fā)

性強直性抽搐。實驗室查：WBC13×109

/L，N0.70，L0.12，M0.17，E0.01。血沉48mm/h。T40.20C，住院15天，治療無效，病情惡化，呼吸困難，搶救無效死亡。尸檢所見：

右肺上葉下部肺膜下有一灰白色病灶，并與下葉肺膜粘連，切面病灶大小為2.5cm×1.5cm，全為干酪樣壞死物。兩肺均可見多數散在的灰白色粟粒大小結核結節(jié)。肝脾均可見粟粒樣結核結節(jié)。

腦膜有多量散在的粟粒結節(jié)，腦回扁平，腦溝變淺，腳間池、腦橋池等處的蛛網膜下腔內存有多量灰黃色膠凍樣液體。切面腦室擴張，室管膜表面有灰白色滲出物附著，兩側間腦實質有小軟化灶。鏡下見腦膜普遍充血水腫，有多量結核結節(jié)，并有大量淋巴細胞等炎性細胞浸潤。討論題：

患兒死前作何診斷？其依據是什么？

病例討論（二十二）病史摘要：

患者，男性，18歲。因持續(xù)性發(fā)熱伴腹瀉8天，今日解黑便一次而入院。體檢：急性病容，表情淡漠。

體溫：39.90

C，脈搏：90次/分，呼吸30次/分，肝肋下2cm，質軟。脾肋下1.5cm，質軟。白細胞總數3.3×109/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.32。肥達反應陽性。血培養(yǎng)有傷寒桿菌。入院二周后熱退，食欲好轉，某日中午進食后而感腹脹，傍晚突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐。檢查：腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯。體溫：38.50

C，白細胞

總數13×109

/L，中性粒細胞0.85，即進行手術，術中見回腸下端穿孔。討論題：

⒈對該患者作何診斷？為什么？ ⒉你從本病例中應吸取哪些教訓？ 病例討論（二十三）病史摘要：

患者，21歲，因頭痛、發(fā)熱、嘔吐急癥入院?；颊哂?5天前因受冷感冒頭痛，伴畏寒、發(fā)熱（體溫不詳），以后頭痛加劇，呈刺跳痛，尤以前額為甚。10天前開始嘔吐，呈噴射狀，內容為事食物，無血，當地醫(yī)院按感冒治療（藥物不詳），癥狀無改善。2天前感雙下肢麻木，乏力，轉入我院。既往無特殊病史。

體檢：T400C，P110次/分，Bp19.2/9.6kPa（114/72mmHg）。患者痛苦病容，嗜睡，神志恍惚與醫(yī)生合作欠佳，雙瞼無水腫，瞳孔等大對稱，對光反射存在，頸硬，無頸靜脈怒張。心、肺檢查未見異常，腹部稍凹陷，全腹有壓痛。神經系統(tǒng)檢查：淺反射及腹壁反射減弱，淺感覺存在，深反射減弱，膝反射及跟腱反射未引出，頸強直，克氏征、布氏征陽性?；灆z查：WBC9.2×109

/L，N0.59，L0.41。腦脊液檢查：壓力高，糖低，蛋白高，細胞數高，氯化物顯著減少，查見抗酸桿菌。X線檢查：雙肺上部各有一個結節(jié)狀陰影，邊緣見模糊的云霧狀陰影。討論題：

⒈患者的主要病變是什么？診斷依據是什么？ ⒉本例的癥狀、體征、化驗陽性是怎樣引起的？ ⒊本例各病之間的關系如何？

病例討論（二十四）病史摘要：

患者，男，37歲，因上腹部腫塊4月余來我院門診檢查。胸透見橫膈抬高，以右側為著。胸透后下樓時突然面色蒼白，四肢厥冷，即緊急搶救。

體檢：端坐呼吸，不能平臥。心音弱，心率慢，血壓測不到，肺呼吸音粗糙。肝左葉腫大，下界劍突下三指，有飽滿感，邊緣清楚。經搶救無效，半小時后死亡。

尸檢所見：

心包顯著擴大，18cm×16cm×12cm,內含暗紅色“膿液”約1500ml。肝重800g,左葉中部見一12cm×10cm×10cm之單房性“膿腫”，內含咖啡色粘稠“膿液”，有似爛魚腸的腐臭味?！澳撃[”膈面肝組織及膈肌菲薄，與心尖部心包緊密粘連，并見一通向心包腔的穿孔（直徑1cm）?；啬c末端有數個潰瘍，形狀、大小不一，最大者2cm×1.5cm，邊緣略呈潛行性。腹腔內含草黃色液體約70ml，腸系膜淋巴結普遍腫大，質軟。

顯微鏡檢查：于肝“膿腫”及腸潰瘍周邊部分查見阿米巴滋養(yǎng)體。討論題：

⒈從病理學角度分析本病的發(fā)生、發(fā)展及死亡原因？

⒉本病例的病理診斷及其依據是什么？ ⒊總結本病例的病理臨床特點？

1.臨床檢查參考值：

成人心臟 男：300g 女：250g 2.臨床檢查參考值： 白細胞計數及分類

成人（4～10）×109

/L（4000～10000/μl）

兒童（5～12）×109

/L（5000～12000/μl）中性粒細胞（N）0.50～0.70（50%～70%）嗜酸性粒細胞（E）0.005～0.05（0.5%～5%）淋巴細胞（L）0.20～0.40（20%～40%）單核細胞（M）0.03～0.08（3%～8%）紅細胞計數（RBC）

男性4.0～5.5×1012

/L（400萬～550萬/μl）

女性3.5～5.0×1012

/L（350萬～500萬/μl）血紅蛋白（Hb）

男性120～160g/L（12～16g/dl）女性110～150g/L（11～15g/dl）3.臨床檢查參考值：

體溫（T）36.3～37.30

C 血壓（BP）

收縮壓≤18.6kPa（140mmHg）舒張壓≤12kPa（90mmHg）心率（P）60～100次/分 呼吸頻率（R）16～20次/分 4.臨床檢查參考值： 動脈血氧分壓（PaO2）

12.7～13.3kPa（95～100mmHg）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）4.7～6.0kPa（34～45mmHg）5.臨床檢查參考值：

血清總蛋白60～80g/L（6～8g/dl）白蛋白40～55g/L（4～4.5g/dl）球蛋白20～30g/L（2～3g/dl）白蛋白 /球蛋白比值1.5～2.5：1 谷丙轉氨酶Reitman法（40Kμ）6.臨床檢查參考值：

2小時酚紅排泄總量＞55%

血非蛋白氮14.3～25.0mmol/L（20～35mg/dl），紅細胞沉降率 Westergren法 男性≤10mm/h 女性≤15mm/h

第五篇：精準醫(yī)學與臨床病理學的發(fā)展

精準醫(yī)學與臨床病理學的發(fā)展

摘要：通過病因，發(fā)病的形態(tài)變化，功能的損害進行對疾病的發(fā)生過程和發(fā)展規(guī)律而進行研究的學科叫做病理學。而對疾病進行預防和治療，通?？紤]個體之間的基因差異，環(huán)境導致的差異和個人生活方式的差異所影響的是屬于精準醫(yī)學，目前精準醫(yī)學主要是在某些癌癥方面發(fā)揮重要，并未將其應用到大部分疾病的診斷中。關鍵詞：精準醫(yī)學；臨床病理學

美國的總統(tǒng)奧巴馬在2015年1月在國情咨文中正式宣布在國策中增加“精準醫(yī)學計劃”，一個美國學者在2月通過雜志發(fā)表了關于精準醫(yī)學新計劃文章，提出精準醫(yī)學目前短期目標是為了使得癌癥的治療能有更好的新手段，而長期目標是為了讓其他醫(yī)療疾病能有更好的資料，提供更有價值的信息來促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。1.精準醫(yī)學

（一）精準醫(yī)學的含義是以當今醫(yī)療為主要的基礎，然后隨著各種基因組測序技術，生物信息，大數據等新型應用的進步而交叉進行的新型醫(yī)學。精準醫(yī)學是通過蛋白質，基因等各種醫(yī)學技術，把人的數據和疾病的各種數據類型進行有標志性的分析和鑒定，并對它們進行應用，從而尋找正確的疾病產生原因和治療的關鍵點，并對每一種疾病的不同種狀態(tài)和過程進行分類和判斷，從而進行有限管理，實現(xiàn)對每種疾病的精準判斷，提高疾病治愈率和對[1]治療的效益。

（二）我國現(xiàn)如今在進行小康社會，更加注重全民健康的標準，開展了一系列關于健康保障的工程，針對全民健康需要，提出了要加快對國內醫(yī)藥品安全的監(jiān)督，以國產代替進口，從而降低醫(yī)療的成本；要發(fā)展精準醫(yī)學的技術，提高醫(yī)院的醫(yī)療技術水平；提高基層的醫(yī)療水平，加強規(guī)范基層醫(yī)院管理；推動經濟增長，實現(xiàn)全面小康社會，促進經濟發(fā)展水平。

（三）精準醫(yī)學總目標是為人民群眾提供更為貼心，精準，高效，便民的健康服務，建立起符合國際水準的精準醫(yī)學的研究體系，要把握住相關的核心價值技術，研發(fā)國產新型的設備，提高對重大醫(yī)療的防治水平，加快推進健康產業(yè)的發(fā)展，推動醫(yī)藥衛(wèi)生健康的改革，為全中國人民建設一個安全健康的社會。2.臨床病理學

2.1臨床病理學的含義

臨床病理學是用精準的判斷在臨床上實現(xiàn)對疾病的治療，常見的是對腫瘤細胞的增值進行遏制，從中促進癌癥細胞的分化和死亡。這便要求對疾病的判斷要有準確細致的分類，還要根據臨床的檢查，病理的變化，分子的診斷等一系列專業(yè)經驗來進行判斷。由于其專業(yè)的特殊性，不僅僅要求病理醫(yī)生學會關于對病理的診斷和解剖，還要對分子病理的結果進行有效的判斷。

2.2臨床病理學的作用

（一）病理學是以組織學的診斷作為基礎作用，組織學作為傳統(tǒng)的組織使用，是一種重要的發(fā)揮診斷作用的學科。只有在病理醫(yī)生正確判斷出各種不同疾病的生長級別，才能對疾病標識物進行有效的判斷，并做出準確的病理技術診斷。而病理醫(yī)生在組織學的基礎下進行分析，應用各種相應的技術和檢測方法對疾病做出更加準確的分析。在當今的醫(yī)療時代，臨床對病理學的診斷提出了更加嚴格的要求和更加嚴謹的態(tài)度，未來的病理報告是運用傳統(tǒng)的組織學和創(chuàng)新的病理學相結合，從而對臨床病理提供更加全面，準確和高效的病理報告。

（二）分子病理學在疾病分析中占據重要的地位。根據對疾病的判斷，分子病理的診斷技術是對傳統(tǒng)診斷的補充和完善。在面對疾病的隱藏性基因表達時，需要分子病理學對疾病進行更加深入和更加完善全面的表達。因此分子病理學在疾病的分析中占有核心地位，使得更加深入準確的，全面而又規(guī)范的對疾病進行有效的分析，提高對疾病的準確性判斷，以達到對疾病的更好控制。

（三）病理學的應用有利于揭示疾病的病理特征，早日發(fā)現(xiàn)疾病的問題，并為疾病的治療進行有效的治療。如對腫瘤患者進行檢測高危因素等預后分子指標，從分子水平判斷腫瘤的生物學行為及其預后的結果，能夠有效的提高對腫瘤患者的治療水平和提高對腫瘤疾病的判斷準確性。由于疾病的變化不穩(wěn)定性，所以依靠病理學對疾病的診斷，能夠有效的對疾病發(fā)生病變時進行預防和判斷，提高病人治愈率和對治療的信心。2.3臨床病理診斷的發(fā)展

臨床病理診斷不僅僅要求病理醫(yī)生對腫瘤進行診斷，而且還要求提供給每一位患者直接相關的信息必須是詳盡、精準、具個性化。在精確的醫(yī)學時代，要依靠醫(yī)生專業(yè)的技術和實踐經驗，還要對病理的設備進行升級，提高醫(yī)生的對病理的準確判斷，形成一個高要求，高標準的體系。在未來的病理報告中，不僅要做到提供準確的組織病理診斷，還要對分子病理精準診斷，為患者和醫(yī)生提供判斷。3.結束語

綜上所述，精準醫(yī)學時代的出現(xiàn)，對醫(yī)療水平的提高帶來了新的生機，也為病理科帶來了挑戰(zhàn)和發(fā)展。著名的鐘南山院士曾說過“臨床病理水平是衡量國家醫(yī)療質量的重要標志”。病理醫(yī)生在精準醫(yī)療的時代中將發(fā)揮著至關重要的作用，因為病理醫(yī)生不僅僅是醫(yī)學的希望，更多的是改善患者未來美好生活的希望?？偠灾?，精準醫(yī)學是轉變醫(yī)學研究的一大重點目標，是推動中國精準醫(yī)學計劃發(fā)展，實現(xiàn)全面小康的健康社會的又一新起點。即使現(xiàn)在精準醫(yī)學面臨許多嚴峻的挑戰(zhàn)，但是通過醫(yī)學研究者的共同努力，一定可以推動具有中國社會主義特色的精準醫(yī)學計劃的有效實現(xiàn)。參考文獻：

[1]詹啟敏.中國精準醫(yī)學發(fā)展的戰(zhàn)略需求和重點任務[J].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,01(5):1-3.[2]羅莉.精準醫(yī)學與臨床病理學的發(fā)展[J].武警醫(yī)學,2016,27(2):109-112.[2]