第一篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(痹證)的臨床研究與探討

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（痹證）的臨床研究與探討

中國特色醫(yī)療學(xué)術(shù)研究會研究員

彭路嘉博士(湖南郴州市彭路嘉中醫(yī)診所

4230000)

【摘要】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，在西醫(yī)歸類于自身免疫性疾病，也叫痛風(fēng)，目前沒有特別有效的治療辦法，只能對癥治療，延緩疾病和減輕痛苦。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則將之歸類于痹證，長期以來，多少古今名醫(yī)為之留下不少治法與方劑，為現(xiàn)代中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎留下了豐富的理論指導(dǎo)和臨床借鑒意義。本文根據(jù)痹證的臨床特征與類型，辯證分析其病因病機，并結(jié)合臨床治療的療效，總結(jié)出了一套施之有效的辯證思路和確切方劑，為中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（痹證），提供了更新的臨床和理論指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕； 痹證； 痛風(fēng)；理論指導(dǎo)

一

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，屬于自身免疫性慢性關(guān)節(jié)炎，是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病。以好發(fā)于骶髂和手足小關(guān)節(jié)為特征。

本病多起病緩慢，且多從手，足小關(guān)節(jié)，尤其是近端指關(guān)節(jié)開始發(fā)生疼痛、腫脹，并形成對稱性梭形指，繼而向上發(fā)展，全身關(guān)節(jié)均可受累。關(guān)節(jié)癥狀在初發(fā)時，呈游走性、與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，漸變?yōu)槁怨潭ㄐ?。在關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作后，終致發(fā)生畸形與強直。少數(shù)患者在腕、肘、指部伸側(cè)等處，出現(xiàn)花生米大、質(zhì)硬、持續(xù)日久的皮下小結(jié)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)痹證范疇，與痛痹－邪郁病久，寒變?yōu)闊犷?，尤為近似。痛痹，后世叫做痛風(fēng)，也稱做白虎歷節(jié)風(fēng)。

二

上古時候，人們多患外感，所以《內(nèi)經(jīng)》說，三氣合而為痹；后世的人多患內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火（即腎火），流滯經(jīng)絡(luò)，以致氣血凝滯，津液稽留，久而怫郁堅牢，營衛(wèi)之氣阻礙難行，正邪相搏，作痛不止，或在四肢，或客膘背。但痰火雖是內(nèi)因七情六欲，或病后亡津，血熱沸騰，亦必略感外邪而后發(fā)動；風(fēng)濕雖是外因涉冷坐濕，當風(fēng)取涼，體虛膚空，掩護不謹，然亦必血熱而后才能凝滯污濁。由此可知，痛痹的最根本原因多屬血虛，血虛然后寒熱才得侵犯。有些患者筋脈拘滯，伸縮不利，是因續(xù)雪血燥所致；有一風(fēng)雨陰晦而疼痛加劇者，是陰邪侮陽之象；有得暖遇熱而痛甚者，是濕熱傷陰之火證的表現(xiàn)。陰虛患者，夜間痛重；氣虛患者，白天痛?。欢覞穸鄤t腫、熱多則痛。所以，疼痛多屬痰火為患，腫脹多為風(fēng)濕的象征。

三

主要癥征：手指攣曲，身體（塊瘰），其腫如脫，漸至摧落，其痛如掣，不得屈伸?；蛑?jié)腫痛，不可屈伸；或走注刺痛，其痛處或腫或紅；或盤脈拘攣，屈伸不得；或骨節(jié)痛極，久則手足

攣；或病至晚期成為尻以代踵，脊以代頭。

四 關(guān)于治則、用藥等方面應(yīng)注意的幾點：

如上所述，本病是在血虛、血熱的基礎(chǔ)上感受外邪而成，所以在治療原則和用藥重點上，也與一般以風(fēng)寒濕為主的痹證有所不同。

（一）發(fā)表不遠熱：《內(nèi)經(jīng)》既指出，“寒氣勝者為痛痹”；又指出，“凡傷于寒者皆為熱病”。那么，治療痛痹（主要指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），對于熱性藥物究應(yīng)如何使用？《金匱》根據(jù)“發(fā)表不遠熱”的原則，對于治療本病使用附子，烏頭時，必將它們加入表散藥中，與桂枝，麻黃等藥合用。這樣，附子，烏頭便協(xié)同桂枝，麻黃等，而起到溫散作用。但這種治則，只可在本病初起，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)游走性疼痛，而血虛、血熱不甚明顯的情況下，可暫使用。

（二）濕勝患者可否使用熱燥藥物？

對于較輕的濕勝病人，在以燥濕為主要目的時，也可酌用性熱而燥之藥物。它雖不能養(yǎng)陰，但可以燥輕淺的濕病。因為濕痰得燥則開，熱血得熱可行，辨證使用，也可取效。但對于病深血虛的患者，此類藥物則應(yīng)禁忌。因愈劫而體愈虛，病也就愈深了。

（三）通陽氣、行營衛(wèi)：痹證之成，不是未感風(fēng)邪，但因風(fēng)入陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂血脈，而致身中之陽不通于陰。所以麻黃，白芷等藥，在這種情況下，也不可不用。因為麻黃能夠通陽氣，白芷又能行營衛(wèi)的緣故。使用它們的目的，不是為了發(fā)表。因之，常把它們或與四君子湯同用，或與四物湯合用，以冀起到通陽氣，行營衛(wèi)的作用。

（四）血虛內(nèi)熱，不宜辛熱：

如系因血虛熾盛而致的內(nèi)熱，就是在病初須用表散藥時，也不能用辛熱之品，可按治療溫?zé)岵〉谋矸▉磉M行施治。

（五）一些禁忌藥物及療法：本病初起，驟用參芪歸地，則氣血滯而邪郁，不可使用。攻里之藥，皆屬苦寒，用之則陽愈不通，病更深入。因之，攻里之法，絕少使用。

（六）本病治療大法：《醫(yī)學(xué)正傳》：“此病必行氣，流濕，舒風(fēng)，導(dǎo)滯血，補新血，降陽升陰。治有先后，須分腫與不腫可也?！边@種治則，對于本病，似較為宜。

五

在臨床上，對于本病，個人根據(jù)血虛、血熱為主，濕熱風(fēng)痰為次的病因及補血導(dǎo)滯、行氣流濕，佐以舒風(fēng)，并調(diào)陰陽的治則，擬訂下方—姑名之為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方”用之臨床，療效尚屬滿意。

處方：

雞血藤18克～24克

生地18～30克

防風(fēng)9克

乳香9克

益母草12克～18克

白芍15～18克 秦艽9克 沒藥9克 威靈仙12克 獨活9克 防已12克 梅花骨20克 水煎服

加減：腫脹明顯者，減少生地用量，酌加祛痰之品，如膽南星，白芥子等。服藥后胃有不適感或惡心者，去沒藥。月經(jīng)期、妊娠期酌用。

療效：連服五至十劑，絕大部分病人關(guān)節(jié)疼痛癥狀即可緩解。血沉高者，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎檢查陽性者，繼續(xù)服用，也能正常。附言：

（一）雞血藤（雞血藤膠療效更好）：

趙學(xué)敏說：“可治血癥，大補氣血”，治“氣血虛弱，手足麻木，癱瘓”，“治風(fēng)痛濕痹，性活血舒筋??治跌打如神，其性捷能走血分”，“最活血??治風(fēng)癱,痹痛有效”。

（二）益母草：賈九如說：“活血行氣，而不推蕩，使血氣流通，以除凝滯，大有陰分”，“用之疏滯氣，即所以養(yǎng)真氣；用之行瘀血，即所以生新血”。黃宮肅說：“味辛，則于風(fēng)可散，血可活；味苦，則于瘀可消，節(jié)可除；加以氣寒，則于熱克療”。李時珍更指出：“其根莖花葉專于行”。病例介紹

張X X，女，36歲。患者以兩手指關(guān)節(jié)游走性疼痛，兩手第二、三近端指關(guān)節(jié)梭形腫大，腰及骶骼疼痛強直，近二、三年來，屢經(jīng)本市X X醫(yī)院等檢查治療，均診為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（血沉、類風(fēng)濕因子的血清 等檢查，因記錄不全，從略）。

2006年冬初診：腰及骶骼部經(jīng)常疼痛，日夜無明顯差異，并感腰部強直，屈伸不利。因仍堅持工作，故將阿司匹林、保泰松、強的松等藥，隨身常帶。疼痛難忍時，及時加服，但仍不能緩解；偶遇感冒或風(fēng)雨天陰，則痛立劇。腕部、踝部，有質(zhì)硬的皮下小結(jié)幾枚。呈消瘦，貧血病容，口干，大便多干，嗜涼飲，水果。脈沉細弱而較數(shù)，苔微淡黃。因思證現(xiàn)血虛而熱不太著，暫給益痹湯加減三劑，以觀療效。

復(fù)診：藥后病情無所改變，腰骶疼痛如舊。遂據(jù)擬訂“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方”的病因及治則，改予：

生地15克 益母草15克 獨活9克 防風(fēng)9克 威靈仙12克 秦艽9克 白芍15克 雞血藤18克

川斷12克 金毛狗脊12克 梅花骨20克（三劑）三診：服后痛減，隨給“內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方”六劑。

四診：疼痛大減，腰部亦感靈活，各種止痛藥片均已停服。再予原方六劑。五診：約三周之后又來復(fù)診，高興的說：“近日雖下了兩天雪，又加感冒了幾天，但腰骶部始終未痛，想再吃幾劑，鞏固鞏固?！彼煊衷俳o原方六劑，并囑有關(guān)預(yù)防事項幾點，以防復(fù)發(fā)。后逾兩年，聞未復(fù)發(fā)。

【作者簡介】 彭路嘉，男，1968年11月出生，中國民盟盟員,國家級名中醫(yī)，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（中醫(yī)學(xué)）博士，注冊執(zhí)業(yè)中醫(yī)師。曾先后在全國多家三甲醫(yī)院和科研院所從事醫(yī)學(xué)臨床和科研工作，是國家中醫(yī)藥管理局直屬中華中醫(yī)藥學(xué)會會員，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)難治病專家委員會及協(xié)作組成員，中國特色醫(yī)療學(xué)術(shù)研究會研究員，香港國際醫(yī)學(xué)研究院特聘教授研究員，衛(wèi)生部中國醫(yī)師網(wǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核專家委員會委員，中國民間傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究會理事。

彭路嘉博士是湖南省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)彭氏特色中醫(yī)第五代傳承人，幼承家學(xué)，精研醫(yī)經(jīng)，首倡“平衡療法”和“還原療法”治療疑難病慢性病，被醫(yī)學(xué)界稱為“劃時代的新醫(yī)學(xué)理論”?，F(xiàn)在湖南郴州市開設(shè)個人特色中醫(yī)診所，專業(yè)從事中醫(yī)男科、女科、不育不孕的臨床治療，致力于腫瘤、肝病、腎病、糖尿病及頑固性失眠等難治病的臨床探索與研究，臨床用藥講究原生地道，處方微妙精當，獨具匠心，是當今醫(yī)學(xué)界學(xué)者型臨床專家的典范代表，在國內(nèi)外各種學(xué)術(shù)雜志發(fā)表重要學(xué)術(shù)論文30余篇，先后被國家授予中國特色醫(yī)療名醫(yī)、全國百佳名醫(yī)、國家級臨床中醫(yī)大師等榮譽稱號。

地址：湖南郴州市國慶北路北湖市場正門對面彭路嘉診所

網(wǎng)址：004km.cn 電話: *** ***

第二篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 概述

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種自身免疫功能障礙性疾病，是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞑橛卸嘞到y(tǒng)受累的慢性炎性反應(yīng)性疾病;主要表現(xiàn)為滑膜增生，關(guān)節(jié)破壞，功能喪失等。RA 在世界范圍內(nèi)的平均患病率約1%，我國的發(fā)病率為0.32% ～ 0.36%［1］，是一種致殘率較高的疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由于RA 病因尚未清楚，很難治愈，應(yīng)用改善疾病的抗風(fēng)濕藥物，患者幾年后常常會出現(xiàn)明顯的毒副作用以及逐漸失去臨床療效，結(jié)果多數(shù)患者的病情不能得到長期有效的控制［2］。女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2～3倍。可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:886.［2］ Schiff MH，Whelton A.Renal toxicity associated with disease modifying antirheumatic drugs used for the treatment of rheumatoid arthiritis.Semin Arthritis Rheum，2000，30:196.一、病因病機

（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識

目前，對于RA 的研究已經(jīng)深入到免疫學(xué)，分子生物學(xué)、基因工程方面，但病因?qū)W及發(fā)病機制仍未完全闡明。總的來說RA 涉及病因眾多，由遺傳因素和環(huán)境因素等共同作用誘發(fā)。一般認為，個體對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易感性不同，在微生物及其抗原等誘導(dǎo)下，發(fā)生自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)等組織損傷。1 遺傳因素

基因在很多疾病中起著非常重要的作用，決定著人體對于疾病的易感程度和疾病發(fā)生的嚴重程度。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，MHCⅡ類基因，尤其是高變區(qū)帶有QKRAA 氨基酸序列的HLA-DR4，為該病最相關(guān)基因，此外還有HLA-DA1、HLA-DAw14Dw16。DR 分子的抗原結(jié)合槽決定著向CD4+Th細胞遞呈的抗原肽特異性。RA 雖然并非遺傳性疾病，但這些等位基因的差異會導(dǎo)致個體對于疾病的易感性或免疫應(yīng)答能力高低有別，在病原體等誘發(fā)因素的作用下患病的概率便有所不同[2]。

[2] Gary S.Firestein，Ralph C.Budd，Edward D.Harris Jr，et al.Textbook of Rheumatology[M].8th.Canada：Elsevier Inc，2009：1037-1086.2 微生物感染

大多數(shù)學(xué)者認為微生物感染為RA發(fā)病的關(guān)鍵因素。這些微生物抗原以分子模擬、直接感染滑膜、超抗原刺激免疫等機制引起自身免疫損傷。進而波及到關(guān)節(jié)。

（1）細菌 其常見的細菌有鏈球菌、葡萄球菌等。RA比較常見的其他感染因素有結(jié)核菌[7]、幽門螺桿菌[8]、產(chǎn)氣莢膜桿菌、類白喉桿菌、淋球菌、腸道菌、奇異變形桿菌、耶爾森菌等。這些細菌均從類風(fēng)濕患者滑膜、滑液或血液中分離培養(yǎng)得到，或從患者血清中可檢測到相應(yīng)的高滴度抗體[9]。

[7] 任建，施桂英.核桿菌感染與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性研究[J].中華風(fēng)濕 病學(xué)雜志，1998，2（3）：129-131.[8] 溫鴻雁，李小峰，李軍霞，等.風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與幽門螺桿菌感染關(guān)系的探 討[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2010，30（4）：314.[9] 陳曦，黃紅蘭.感染與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[J].微生物學(xué)雜志，2006，26（5）： 86-88.（2）病毒 皰疹病毒皰疹病毒已經(jīng)被證明與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)[10]。其他諸如風(fēng)疹病毒及其疫苗可以導(dǎo)致滑膜炎發(fā)生，因此，作為RA 可能的誘發(fā)因素已經(jīng)引起關(guān)注，活風(fēng)疹病毒已從慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎患者的滑液中分離得到。

[10] Blaschke S，Schwarz G，Moneke D，et al.Epstein-Barr virus infection in peripheral blood mononuclear cells，synovial fluid cells，and synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis [J].The Journal of Rheumatol，2000，27（4）：866-873.（3）支原體和衣原體 支原體和衣原體常是引起動物體內(nèi)急性或慢性關(guān)節(jié)炎的重要因素，可以導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，因而是否為RA 的致 病病原體被投以關(guān)注。3 激素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者男女比例為2∶1~3∶1，而懷孕對類風(fēng)濕的病情具有一定緩解作用。研究表明，雌激素通過調(diào)節(jié)B淋巴細胞、T 淋巴細胞的凋亡和功能以及促進滑膜成纖維細胞分泌基質(zhì)蛋白酶等加劇RA 的發(fā)病。而婦女在妊娠期間，血中孕酮和妊娠區(qū)蛋白明顯增多，可促進抗炎因子IL-10 分泌，并降低IL-1 等促炎因子分泌，類風(fēng)濕因子免疫復(fù)合物RF-IC）降低，一定程度上緩解RA。此外，雄性激素具有免疫抑制活性，可以負向調(diào)節(jié)類風(fēng)濕。4 其他因素

除上述可能因素外，季節(jié)、寒冷、潮濕、外傷、早產(chǎn)、糖尿病患者，長期接觸鉛、汞、砷，長期吸煙、飲食等均可成為RA 的發(fā)病誘因[15]。

[15] Oliver JE，Silman AJ.Risk factors for the development of rheumatoid arthritis[J].Scand Rheumatol，2006，35（3）：169-174.RA 病因眾多，發(fā)病機制也不十分清楚，多基因和多種環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致其發(fā)生。在這些誘因作用下，攜帶易感基因者啟動滑膜自主免疫，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致軟骨和關(guān)節(jié)組織破壞，甚至全身性疾病發(fā)生。由于病因與發(fā)病機制尚未完全明了，RA 的治療雖取得一定進展，但至今仍處于控制或緩解癥狀階段，并無有效治療或治愈方法。因此，對于RA 的研究和探索任重道遠，以期將來研發(fā)出新藥和新療法攻克這一難題

（二）祖國醫(yī)學(xué)認識

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“ 痹證”、“ 歷節(jié)病”、“ 馗痹” 的范疇, 《素問.痹論》曰“ 風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！?《金匿

.中風(fēng)歷節(jié)篇》曰“ 諸肢節(jié)疼痛身體馗贏, 腳腫如脫” ,《金匿.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》: “ 寸口脈沉而弱, 沉即主骨, 弱即主筋廠沉即為腎, 弱即為汗, 故曰歷節(jié)”。而究其病因也各有論說, 《素問.痹論》: “ 所謂痹者, 各以其時, 重感于風(fēng)寒濕之氣也”提出風(fēng)寒濕外邪為痹證之病因, 而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變在關(guān)節(jié)滑膜, 與中醫(yī)所言“ 筋骨” 類似, 而《內(nèi)經(jīng)》曰“腎者, 封藏之本, 精之處也, 其充在骨, 陰中之少陽” “ 肝者, 罷極之本, 其充在筋, 以生血氣” , 故可以判斷本病與肝腎密不可分, 早在《金匿.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》提出: “ 寸口脈沉而弱, 沉即主渭 , 弱即主筋, 沉即為腎, 弱即為汗, 故曰歷節(jié)” , 并且《金匿》繼承發(fā)揚了《素問》之學(xué)術(shù)思想, 說明歷節(jié)病的病機乃肝腎先虛為病之本, 寒濕外侵為病之標, 雖留注于筋骨, 實與其所合之臟關(guān)系甚大, 不可舍本求末, 首次提出了內(nèi)因一—肝腎、氣血不足在歷節(jié)病中的重要性。

綜上所述, 本病應(yīng)為本虛標實之病, 肝腎虧虛、氣血不足為本虛, 風(fēng)寒濕阻、氣滯血疲為標實。

二、臨床診斷

（一）辨病診斷 1.臨床診斷

ＲＡ是以慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，進程緩慢?；ぜ毎錾⒁r里層增厚、多種炎性細胞浸潤、血管翳形成及軟骨與骨組織的破壞是ＲＡ的基本病變。其診斷要點如下：

（1）晨僵 早晨起床時關(guān)節(jié)活動不靈活的主觀感覺，它是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴重程度成正比。

（2）關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) ①多關(guān)節(jié)受累 呈對稱性多關(guān)節(jié)炎（?！?個關(guān)節(jié)）。易受累的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關(guān)節(jié)等。②關(guān)節(jié)畸形 手的畸形有梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。

（3）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 一般表現(xiàn)可有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎及淋巴結(jié)腫大。還可累及心臟、呼吸系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 及眼球，還可導(dǎo)致貧血。

（4）Felty綜合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少（及血小板減少、紅細胞計數(shù)減少），常有嚴重的關(guān)節(jié)病變，屬于一種嚴重型RA。

此外還有緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎、成人Still病（AOSD）（以高熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹等的急性發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的一種少見的RA類型）、老年發(fā)病的RA等。美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的RA分類標準如下，≥4條可以確診RA。①晨僵至少1小時（≥6周）；

②3個或3個以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）； ③手關(guān)節(jié)（腕、MCP或PIP關(guān)節(jié)）受累（≥6周）； ④對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）； ⑤有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)； ⑥X線片改變；

⑦血清類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1：32）。[15] [15]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］． Arthritis Rheum，1988，31(3): 315 － 324 2.相關(guān)檢查

（1）類風(fēng)濕因子（RF）RF 是臨床應(yīng)用最多的診斷RA 的血清學(xué)指標，雖然其檢測簡便、快速、敏感度高，但特異性相對較低，故臨床早期診斷有一定困難，RF 除在RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者檢測時表現(xiàn)一定陽性外，在其他自身免疫性疾病中的陽性率也較高，如干燥綜合征、SLE 等結(jié)締組織病，肝炎結(jié)核及細菌性心內(nèi)膜炎等感染性疾病。因此RF 陽性與否不能作為診斷RA 的惟一依據(jù)[2] [2]潘麗恩，馬驥良，李新民． 隱性類風(fēng)濕因子的測定和臨床意義的初步探討［J］． 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(8): 485 － 487（2）抗角蛋白抗體(AKA)AKA是用免疫熒光法檢測到的RA 患者血清中一種能與鼠食管角質(zhì)層反應(yīng)的抗體，其靶抗原為大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，這些抗原蛋白與人表皮中間絲體相關(guān)蛋白關(guān)聯(lián)。IgG 型抗角蛋白抗體與RA 的病情嚴重程度和疾病的活動度相關(guān)，其出現(xiàn)提示預(yù)后不良，這對早期RA 的診斷提供一定的臨床價值。抗角蛋白抗體可以作為確診RA 的方法之一，可聯(lián)合其他自身抗體同時檢測（3）抗核周因子 APF、AKA、RF 檢測可提高對RA 診斷特異性及診斷率，該3 種抗體檢測者中，兩種以上抗體陽性的RA 患者，骨破壞更嚴重;3 種抗體均陽性較抗體均陰性RA 患者，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)更多，炎癥反應(yīng)。

（4）抗RA33抗體 抗RA33抗體被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早期出現(xiàn)的一種特異性自身抗體，對RA 診斷具有極高的特異性?？筊A33 抗體可出現(xiàn)在不典型的早期RA 患者中［9］

［9］ 程艷杰，王旭，范存琳，等． 抗CCP、RA33 抗體的檢測在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用［J］． 醫(yī)師進修雜志，2005，28(5):22 － 24(5)抗Sa 抗體1994 年，Despres 等報道，可以從人胎盤及脾中提取出Sa 抗原，應(yīng)用免疫印跡法檢測抗Sa 抗體對RA 的診斷有高度特異性。抗Sa 抗體在RA 檢測中敏感度為44． 8%，特異度為95． 8%，Sa 抗原存在于RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織中，在RA 發(fā)病和疾病進展過程中發(fā)揮了一定的作用，Sa 抗原的檢測有助于 RA 的診斷。

(6)抗p68 抗體 抗p68 抗體對RA 的敏感度和特異度分別為67． 8%和91． 3%。陽性預(yù)測值為87． 9%，陰性預(yù)測值為75． 1%，在RA 的早期診斷中有一定的意 義［12］。［12］孫曉云，穆榮，栗占國． 抗p68 抗體的檢測及其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義［J］． 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(9): 528 － 530(7)MRI 能顯示滑膜的炎癥、滲出、增厚、血管翳等現(xiàn)象，可為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷提供客觀的依據(jù)。臨床上多關(guān)節(jié)痛患者，MRI 顯示有對稱性滑膜強化或增厚，高度提示為早期RA，當關(guān)節(jié)積液、肌腱炎、骨侵蝕、骨髓水腫中有至少1 ～ 2 項并存時，可確診為RA。(8)超生 超聲不但安全無創(chuàng)，無輻射，且在關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜血管過度增生等檢查中具有優(yōu)勢，有利于小關(guān)節(jié)滑膜炎病變的檢出及RA 的早期診斷。

（二）辯證診斷

中醫(yī)學(xué)上證作為整體診法和整體思維的認識結(jié)果反映的是人體的總體特征，是一種整體的狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病以正氣不足為內(nèi)因，而風(fēng)、寒、濕、熱為外因，尤以風(fēng)、寒、濕三者雜至而致病者為多。中醫(yī)學(xué)主要分為以下幾型: 1.濕熱痹阻證:關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、畸形，并口渴、小便黃、大便干，舌質(zhì)紅、苔黃且膩，脈滑；

2.寒濕痹阻證:關(guān)節(jié)遇寒而痛，與濕熱反，口淡而不渴，舌質(zhì)淡而苔白，脈弦緊；

3.腎氣虛寒:關(guān)節(jié)腫痛，肢體溫、面白、精神乏力，舌質(zhì)淡而苔白，脈沉且細弱；

4.肝腎陰虛:關(guān)節(jié)脹、酸痛，腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、五心煩熱，喜咽而干，舌質(zhì)紅且少苔，脈沉且細、弦；

5.瘀血痹阻:關(guān)節(jié)腫脹刺痛，夜間為甚，皮下或有硬結(jié)、局部膚色晦暗、干燥無光，女性經(jīng)量少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉而細澀。

三、鑒別診斷

（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鑒別診斷

1.骨關(guān)節(jié)炎 多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關(guān)節(jié)易受累，而掌指、腕及其他關(guān)節(jié)較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)，膝關(guān)節(jié)可觸及摩擦感。不伴有皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)老年患者可有低滴度陽性。

2.強直性脊柱炎 本病以青年男性多發(fā)，以中軸關(guān)節(jié)如骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主，雖有外周關(guān)節(jié)病變，但多表現(xiàn)為下肢大關(guān)節(jié)，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉(zhuǎn)子、跟腱、脊肋關(guān)節(jié)等肌腱和韌帶附著點疼痛。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導(dǎo)阻滯障礙及主動脈閉鎖不全等。X線片可見骶髂關(guān)節(jié)侵襲、破壞或融合，患者類風(fēng)濕因子陰性，并且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發(fā)病傾向。腫瘤骨轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位以脊椎骨、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，但也要注意發(fā)生廣泛性骨轉(zhuǎn)移的患者，這種神經(jīng)性疼痛持續(xù)時間久，程度嚴重，一般不能被普通藥物緩解［5］。

［5］ 楊迪生，葉招明． 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤綜合治療進展［J］． 實用腫瘤雜志，2006，2l(1): 8-11． 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本病患者在病程早期可出現(xiàn)雙手或腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但患者常伴有發(fā)熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統(tǒng)表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)炎較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者程度輕，不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)多種自身抗體。

5.銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)炎型和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關(guān)節(jié)，早期多為非對稱性分布，血清類風(fēng)濕因子等抗體為陰性。

（二）中醫(yī)學(xué)鑒別診斷

四、臨床治療

（一）提高臨床療效的要素

（二）辨病治療

第三篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例模板

1.主訴：反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛三年，加重一月

2.現(xiàn)病史：患者于三年前起無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，活動關(guān)節(jié)時疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，體溫37.2-38℃，自覺全身不適，乏力，無頭痛，無皮疹，無惡心及嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹痛及腹瀉，無腰痛及肉眼血尿，三年來患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形，多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎止痛處理（不祥），癥狀無明顯緩解，一月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，關(guān)節(jié)疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來我院就診，門診以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重稍下降。

3.既往史：否認肝炎結(jié)核病史，否認高血壓，糖尿病病史，否認消化性潰瘍及消化道出血史，否認藥物過敏史。4.家族史：患者母親患者“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”；

5.體檢：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，體重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無黃染，全身無皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)頸動脈未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈可觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。

6.?？企w檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。7.門診資料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

9.診斷依據(jù)：1.中年女性患者；

2.主因“反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛三年，加重一月”入院；，活

動關(guān)節(jié)時疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，體溫37.2-38℃，自覺全身不適。3.體檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。

4.門診資料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.10.鑒別診斷：1.骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見于50歲以上

者。主要累及膝、脊柱等負重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，診療計劃：可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。OA通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2.強直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，當周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變?？捎屑易迨?，90％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。該患者無上述典型表現(xiàn)不支持此診斷。

完善相關(guān)檢查：1.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)，大小便常規(guī)，心 電圖，胸部正位片，肝膽胰脾B超，雙腎輸尿管膀胱及前列腺B超，子宮附件B超，雙側(cè)頸動脈彩超，心臟彩超，肝腎功能，血脂一套，電解質(zhì)，凝血功能，糖化血紅蛋白，尿微量蛋白測定，ENA全套，甲狀腺功能，免疫球蛋白+補體，手指及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時行關(guān)節(jié)CT或MRI 檢查；

一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動，避免受涼，清淡軟食；

消炎止痛治療：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊75mg 口服 每日兩次； 抗風(fēng)濕治療：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服 每周一次 ；來氟米特片10 mg 口服 每日一次；潑尼松片30mg 口服 每日一次；

必要時行外科會診，行手術(shù)治療； 11.1.2.3.4.5.

第四篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

概述

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一種病因尚未明了的、慢性進行性、反復(fù)發(fā)作的、全身性的結(jié)締組織疾病，主要侵犯四肢小關(guān)節(jié), 早期受累關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的侵蝕性改變及進行性強直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一種致殘率較高的疾病。

病因及發(fā)病機制

本病病因不明，可能與下列因素有關(guān)。1.自身免疫反應(yīng)

類風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor, RF)是一種自身免疫性抗體，尤其是RF-IgG可形成自身免疫復(fù)合物，可引起關(guān)節(jié)滑膜(synovial membrane)及附近組織中的炎性細胞浸潤，溶酶體酶的釋放，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨(articular cartilage)、肌腱、韌帶及滑膜組織的局部破壞。而70%~80%的患者血清RF陽性。2.感染

由于本病有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、受累關(guān)節(jié)腫脹、白細胞增多等炎癥性表現(xiàn)，與感染性炎癥相似；50%～80%的RA病人是在反復(fù)發(fā)作的咽炎、慢性扁桃體炎、中耳炎或其它鏈球菌感染之后，經(jīng)過2～4周開始發(fā)病的；而且應(yīng)用抗生素治療及摘除病灶性扁桃體后，對RA的病程和發(fā)病率均有良好的影響，故認為感染病灶可能與本病發(fā)病有關(guān)，可能是引起發(fā)病或激發(fā)自身免疫反應(yīng)啟動的因素, 也可能是本病的誘因。3.遺傳因素

本病病人HLA－DR4抗原檢出率明顯升高，在某些家族中發(fā)病率也較高，故提示發(fā)病與遺傳有關(guān)。

4、內(nèi)分泌因素：

因為RA多發(fā)生于女性，而懷孕期間關(guān)節(jié)炎癥狀常減輕，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制本病等，故認為內(nèi)分泌因素和RA似有一定關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)RA病人存在皮質(zhì)醇節(jié)律率亂，可能與RA的發(fā)病有關(guān)。

5、發(fā)病誘因：

一般說來，各種感染可誘發(fā)或加重RA，受涼、潮濕、勞累、精神創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發(fā)因素。

病理

RA呈慢性、進行性、侵襲性經(jīng)過，其基本病理改變是主要累及關(guān)節(jié)滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱)，其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織(connective tissue)的廣泛性炎癥性疾病。在急性期，關(guān)節(jié)滑膜表現(xiàn)為大量滲出和細胞浸潤，滑膜下層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細胞浸潤，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、明顯腫脹和發(fā)熱。在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下層大量淋巴細胞呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，有新生血管和大量被激活的纖維母樣細胞及隨后形成的纖維組織，形成許多絨毛樣突起, 又稱血管翳(pannus)，可從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展，最后可將軟骨完全覆蓋，遮斷了articular cartilage從滑液攝取營養(yǎng)，同時通過金屬蛋白酶對articular cartilage的侵襲、裂解作用，使軟骨基質(zhì)及水分喪失，articular cartilage發(fā)生潰瘍破壞。最后軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成纖維性關(guān)節(jié)強直(Fibrous ankylosis)（圖1，圖2），最后可進一步發(fā)展為骨性強直。關(guān)節(jié)附近的骨骼骨質(zhì)疏松，肌肉和皮膚可萎縮。最后關(guān)節(jié)本身、ankylosis或deformity或脫位，出現(xiàn)不同程度的殘廢。

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病特征性病變，可見于5%~15%的病人，分布很廣，好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。在周圍神經(jīng)鞘內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可形成小結(jié)。

臨床表現(xiàn)

我國發(fā)病率約0.4%，較白種人的1%稍少。男女比例約為1:3。任何年齡均可發(fā)病，但多發(fā)于20~60歲，45歲左右最常見。

早期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。RF突出的臨床表現(xiàn)為慢性的、反復(fù)發(fā)作的、逐漸加重的、對稱性的、多發(fā)性的關(guān)節(jié)炎，可累及全身任何滑膜關(guān)節(jié)，常常以手、腕、足等小關(guān)節(jié)最先受累，以手的近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)常見，逐漸發(fā)展為手、腕、膝、肘、踝等多關(guān)節(jié)炎，但極少侵犯遠端指、趾間關(guān)節(jié)。跟腱、踝、肩、腕先發(fā)病者亦不罕見，病變也可始終局限于單個關(guān)節(jié)。本病起病緩慢，多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀，發(fā)作期。以后可出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)酸痛，繼而急性發(fā)作時可有關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部表現(xiàn)，嚴重時可有關(guān)節(jié)腫脹、積液及滑膜肥厚，近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風(fēng)濕病人的典型表現(xiàn)。關(guān)節(jié)疼痛在早晨、夜里和陰天下雨、寒冷、受凍, 感冒時尤易加重。

病人晨起或停止活動一段時間后，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)持續(xù)半至數(shù)小時的僵硬及活動受限，特別是握拳不緊，起床后經(jīng)活動或溫暖后癥狀可減輕或消失，稱為晨僵（morning stiffness），見于95%的病人，是關(guān)節(jié)的第一個癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。morning stiffness是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好指標，morning stiffness持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。

病人病情多呈慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，加重的程度和速度有明顯的個體差異。

晚期關(guān)節(jié)ankylosis或deformity。由于病情進一步發(fā)展，晚期受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的進行性ankylosis和deformity，并有骨骼肌萎縮，以伸側(cè)肌肉萎縮為主, 從而出現(xiàn)不同程度的功能障礙。關(guān)節(jié)ankylosis和deformity的程度與是否得到及時正確的醫(yī)療指導(dǎo)、是否注意功能鍛煉、病情進展的快慢等因素有關(guān)。關(guān)節(jié)功能嚴重障礙時，病人部分或全部喪失生活自理的能力或臥床不起。手指可呈杵狀（近節(jié)）改變，繼而拇指呈天鵝頸指，掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜，甚則呈爪形改變（圖2～5）；腕關(guān)節(jié)破壞更為多見，常見強直性功能喪失；肘關(guān)節(jié)多呈半屈狀不能伸直；足趾變形也為多見，踝、膝關(guān)節(jié)功能受限亦不罕見。

除骨關(guān)節(jié)受損外，關(guān)節(jié)附近的肌位、膽鞘、滑囊皆可受侵。類風(fēng)濕嚴重的骨質(zhì)疏松，常引起骨痛、關(guān)節(jié)活動受限、自發(fā)性骨折等。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是RA全身表現(xiàn)的一部分，其病理基礎(chǔ)是血管炎。10%～30%的患者可出現(xiàn)類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)，多見于肘、指、腕等關(guān)節(jié)伸側(cè)，約直徑0.2cm～3cm大小，血清RF強陽性者皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)更常見。有時可有其它的結(jié)締組織病損，如心包粘連、血管炎、干燥綜合征等。

實驗室及其他檢查

實驗室檢查：病人可有輕度貧血及白細胞計數(shù)增高，淋巴細胞及血小板增多為活動期的表現(xiàn)。在病變的活動性及疾病加重時血沉加快，Ｃ反應(yīng)蛋白及血清IgG、IgA、IgM增高。70％～80%的患者血清RF陽性，其滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。但RF也可見于其他疾病，應(yīng)注意鑒別。也有5％的正常人RF低滴度陽性。

X線檢查：在疾病早期近關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹，骨質(zhì)有侵蝕現(xiàn)象。晚期關(guān)節(jié)軟骨壞死可使關(guān)節(jié)間隙變狹窄、消失及纖維化，關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)X線檢查分期：I期: 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹, 關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松;II期: 關(guān)節(jié)間隙狹窄;III期: 關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)穿鑿樣破壞性改變，IV期: 關(guān)節(jié)間隙消失, 纖維性和骨性強直, 關(guān)節(jié)半脫位。腕及手關(guān)節(jié)攝片可見RA典型的放射學(xué)改變。

診斷

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）提出RA的診斷標準，有下述7項中的4項者，可診斷為RA：①晨僵至少持續(xù)l小時；②≥3個以上的關(guān)節(jié)同時腫脹或有積液；③掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹；④對稱性關(guān)節(jié)腫脹；⑤皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥血清RF陽性（滴度＞1:32）；⑦手和腕X線片顯示有骨侵蝕狹窄或有明確的骨質(zhì)疏松。其中第l～4項必需持續(xù)存在6周以上。關(guān)節(jié)鏡下滑膜活檢有助于早期明確診斷。

鑒別診斷

（一）強直性脊柱炎Ankylosing spondylitis：①絕大多數(shù)為男性發(fā)病。②組織相容性抗原HLA-B27陽性率達90~95％。③血清RF為陰性，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。④首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，而后沿脊椎向上發(fā)展，然后可累積四肢大關(guān)節(jié)，以髖、膝關(guān)節(jié)多見，椎間韌帶鈣化，脊柱X線照片呈典型的竹節(jié)狀改變。手、足關(guān)節(jié)極少受累。

（二）骨性關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis：①多發(fā)生于40歲以上患者，患病率隨年齡增長而增加。②多發(fā)生于脊柱及下肢負重的大關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)雖疼痛，但無發(fā)熱等全身癥狀。關(guān)節(jié)疼痛在勞累后加重、休息后可緩解。③血沉正常，RF陰性。④關(guān)節(jié)X線：可見到關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、邊緣性骨贅等增生性變化及囊性變等，無侵蝕性病變。

（三）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病，發(fā)病前常有急性扁桃體炎或咽峽炎。主要侵犯四肢大關(guān)節(jié)，呈游走性關(guān)節(jié)炎，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)才起病。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，很少關(guān)節(jié)畸形。X線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清RF陰性，血清抗“O”滴度增高，水楊酸制劑有顯著療效。

（四）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：早期易于RA相混淆。痛風(fēng)多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)。發(fā)作時多急驟起病，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、疼痛劇烈時不能觸碰。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢，可見到針狀尿酸結(jié)晶。尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。

治療

RA目前尚無特效療法，本病的目的治療在于：(1)緩解關(guān)節(jié)腫痛，(2)控制病情活動、防止關(guān)節(jié)繼續(xù)破壞，(3)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能, 提高病人的生活質(zhì)量。關(guān)鍵是要早期診斷和早期治療。

RA應(yīng)當個體化治療，應(yīng)根據(jù)疾病的進展程度和藥物長期使用帶來的效益與副作用，權(quán)衡利弊，選用合適的方案。一般治療, 首先應(yīng)當適當休息, 在急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)加強功能鍛煉。物理療法可減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)功能。急性發(fā)作期以休息為主，加強營養(yǎng)，關(guān)節(jié)制動。炎癥靜止期積極進行功能鍛煉, 以預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，防止肌肉萎縮。晚期進行適當?shù)纳钪笇?dǎo)和訓(xùn)練, 提高生活自理能力。藥物治療

目前治療RA的藥物種類很多，我國有學(xué)者將其分為4類：一線藥物、二線藥物、三線藥物及生物制劑的免疫治療, 目前強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥。

一線藥物: 包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)，主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)作用，緩解炎癥反應(yīng)，減少前列腺素和緩激肽水平而緩解疼痛及腫脹癥狀。NSAIDs并不能阻止RA病情的進展。包括乙酰水楊酸、布洛芬、美洛昔康、萘普生、雙氯酚酸等。

二線藥物: 包括改變病情藥(DMARDs)和細胞毒藥物，前者有抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等，后者有甲氨喋呤(MTX)、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和硫唑嘌呤等。這類藥物從使用至出現(xiàn)臨床療效所需時間較慢，故又稱為慢作用藥(SAARDs)。一般認為此類藥物可影響病人的異常免疫功能，從而改變RA病情的進展，近年來都有早期應(yīng)用此類藥物的趨勢。

三線藥物: 即類固醇，具有很強的抗炎作用，也具免疫抑制作用。以上藥物長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng), 特別是不能濫用類固醇。

第四類為生物制劑的免疫治療，具有藥理作用環(huán)節(jié)選擇性高, 毒副作用小的優(yōu)點，可以改變RA病情的進展，預(yù)期將有較廣泛應(yīng)用前景, 如抗Ｔ淋巴細胞治療, 抗細胞因子治療, 細胞因子, 基因療法等。目前已開始試用于臨床。外科治療

急性關(guān)節(jié)炎嚴重疼痛，局部有滲液時可抽取滲液，并注入類固醇抗炎藥，再進行關(guān)節(jié)制動。

滑膜切除術(shù)屬于預(yù)防性和阻止關(guān)節(jié)軟骨進一步破壞的手術(shù)，對那些經(jīng)積極內(nèi)科治療6個月無效，關(guān)節(jié)仍然腫脹、疼痛、滑膜肥厚、X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)無骨質(zhì)破壞或破壞輕微的病人，都應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)。滑膜切除術(shù)對早期X線片沒有骨與關(guān)節(jié)破壞的病人效果最好, 可減輕癥狀, 延緩病情發(fā)展, 推遲關(guān)節(jié)軟骨的迅速破壞，及時的滑膜切除術(shù)，可將人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間向后推移幾年或十幾年。膝關(guān)節(jié)鏡滑膜切除和關(guān)節(jié)清理術(shù)具有損傷小，不影響關(guān)節(jié)活動功能及可早期活動等優(yōu)點，必要時還可重復(fù)施行，對早期RA尤為適用?；で谐g(shù)后，早期持續(xù)被動活動(CPM)可減少術(shù)后伸膝裝置的粘連，同時繼續(xù)使用二線藥物, 有利于病情的控制、軟骨修復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期RA關(guān)節(jié)有嚴重破壞畸形者的一種療效十分肯定的手術(shù)方式，該手術(shù)對減輕RA病變關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，改善日常生活能力方面有著十分明確的治療作用，特別是對中晚期患者, 其關(guān)節(jié)嚴重破壞, 疼痛、畸形、功能障礙, 不能正常工作和生活者尤為有效, 其中髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床置換最多的關(guān)節(jié)。對于某些多關(guān)節(jié)嚴重受累的RA病人，有時需要考慮行多關(guān)節(jié)置換術(shù)。

預(yù)后：

預(yù)后與自然病程有關(guān)，與治療的早晚和合理性有關(guān)。一般認為男性比女性轉(zhuǎn)歸預(yù)后好。

(張立)

第五篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床總結(jié)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床總結(jié)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯亩嘞到y(tǒng)，慢性自身免疫性病變。主要表現(xiàn)為對骨與關(guān)節(jié)的慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)進行性病變。往往從手、足小關(guān)節(jié)開始，受累關(guān)節(jié)疼痛．腫脹及功能下降，逐漸波及大關(guān)節(jié)，身體其他組織也可發(fā)生病變。大部分患者反復(fù)發(fā)作，當炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，嚴重者致殘，生活不能自理。

我院內(nèi)科于2003年1月～2008年12月共收治32例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)綜合治療，康復(fù)鍛煉，取得了較好療效?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1資料與方法 1．I一般資料

32例患者女25例，男7例，年齡30～55歲，病程2個月～20年，關(guān)節(jié)畸形4例。32例均為住院患者，確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1．2方法

治療藥物選用非類固醇抗炎藥，免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素，雷公藤，青霉胺等。外擦藥物為旺草胡蜂醋（由洛陽旺草生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)）。

護理方法為患者急性期過后，疼痛緩解即開始康復(fù)鍛煉，理療、按摩，由被動向主動漸進。增加局部血液循環(huán)，松弛肌肉，活絡(luò)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)失用。時間每天2次逐漸增加到4次，每次20～30min。

2.結(jié)果

32例患者治療2～6個月后臨床治愈8例，占25％。緩解22例，占

68％；總有效率93％。85％的患者病情緩解，生活自理．其中45％的患者仍從事力所能及的工作．生活質(zhì)量亦有很大提高。

3.護理

3．1減輕疼痛及按摩

急性期常關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀，此時應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，保護關(guān)節(jié)功能，避免臟器受損，限止受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位。(1)晨僵護理：早晨患者起床后用溫水浸泡僵硬關(guān)節(jié)，然后把胡蜂醋噴涂至關(guān)節(jié)處，進行按摩，待局部肌肉松弛后逐漸增加力量拉屈肢體，使之伸展之正常位置。按摩關(guān)節(jié)要持續(xù)10rain以上，出現(xiàn)發(fā)熱感覺效果更好，還可選用電動按摩器進行按摩?；颊呷胨皩⑹?，足浸泡于溫水或舒筋活血的中藥洗劑中半小時，夜間睡眠戴彈力手套保曖，可明顯減輕晨僵程度。(2)減輕疼痛：為患者創(chuàng)造舒適環(huán)境，避免過于吵鬧。疼痛加重時合理應(yīng)用止痛措施，如松弛術(shù)、皮膚刺激療法，冷敷、熱敷、加壓，震動等，分散注意力。還可根據(jù)病情用蠟療、水療、磁療、超短波．紅外線等物理方法緩解疼痛。對應(yīng)用止痛藥患者認真觀察藥物療效及不良反應(yīng)，減輕疼痛，增加舒適感。(3)預(yù)防關(guān)節(jié)失用：在癥狀摹本控制后鼓勸患者及早下床活動，必要時提供輔助上具。開始時由護士指導(dǎo)、協(xié)助患者肢體鍛煉，以后患者掌握方法后自行鍛煉。活動強度以能承受為限，時間20～30min，每日2次。如撫抖，伸、拉活動受累關(guān)節(jié)，重者可在床上進行，利用短小器械、健身球、木棍、床欄桿等以伸展關(guān)節(jié)，并督促其經(jīng)常更換臥姿．防髖關(guān)節(jié)發(fā)生屈性痙攣。病情穩(wěn)定期鍛煉用啞鈴、拉、手指活動器、固定自行車、肩關(guān)節(jié)活動器等逐漸增強肌肉的力量，改善

血循環(huán)，防止關(guān)節(jié)腔、軟組織粘連。

3．2心理護理

因病情反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，部分患者關(guān)節(jié)畸形使生活不能完全自理，常表現(xiàn)出情緒低落，憂慮、孤獨，失去對生活的信心。護理此類患者時。態(tài)度和藹，給予心理疏導(dǎo)，解釋、安慰，幫助患者正確接受活動受限的事實。重視發(fā)揮自身殘存的活動能力，并予以鼓勵，積極配合醫(yī)護人員，爭取得到好的治療效果。在工作中經(jīng)常組織患者參加健康講座、疾病知識學(xué)習(xí)，達到相互啟發(fā)、相互鼓勵、增強戰(zhàn)勝疾病的信心的目的。

3．3健康教育指導(dǎo)

幫助患者了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案。指導(dǎo)他們用藥方法和注意事項，并密切觀察藥物效果及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者出院后按時按量服藥，堅持治療不可隨意停藥，減少復(fù)發(fā)。為每位患者建立了聯(lián)系卡，定期詢問病情、用藥情況，定期回院復(fù)查。指導(dǎo)患者注意休息與鍛煉相結(jié)合。養(yǎng)成良好?；罘绞胶土?xí)慣，預(yù)防感冒，冬季防寒保曖，痛處加用護套，忌風(fēng)吹受寒。夏季溫度高、濕度大，易出汗，注意勤換洗，衣被干燥，皮膚清潔，擦浴時水溫略高，注意保曖。

風(fēng)濕性疾病據(jù)有關(guān)研究推測，很可能成為除心腩血管疾病、腫瘤之外，危害人類的第三大類疾病，是一種頑固的嚴重危害人體健康的疾病。由于缺乏根治方法，經(jīng)我們綜合治療早期干預(yù)、康復(fù)護理，絕大部分患者臨床癥狀緩解、關(guān)節(jié)畸形明顯改善、部分關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，這對他們重返社會、提高生活質(zhì)量其有重要意義。