第一篇：類風濕性關(guān)節(jié)炎(痹證)的臨床研究與探討

類風濕性關(guān)節(jié)炎（痹證）的臨床研究與探討

中國特色醫(yī)療學術(shù)研究會研究員

彭路嘉博士(湖南郴州市彭路嘉中醫(yī)診所

4230000)

【摘要】類風濕性關(guān)節(jié)炎，在西醫(yī)歸類于自身免疫性疾病，也叫痛風，目前沒有特別有效的治療辦法，只能對癥治療，延緩疾病和減輕痛苦。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學則將之歸類于痹證，長期以來，多少古今名醫(yī)為之留下不少治法與方劑，為現(xiàn)代中醫(yī)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎留下了豐富的理論指導和臨床借鑒意義。本文根據(jù)痹證的臨床特征與類型，辯證分析其病因病機，并結(jié)合臨床治療的療效，總結(jié)出了一套施之有效的辯證思路和確切方劑，為中醫(yī)藥治療類風濕性關(guān)節(jié)炎（痹證），提供了更新的臨床和理論指導。

關(guān)鍵詞：類風濕； 痹證； 痛風；理論指導

一

類風濕性關(guān)節(jié)炎，屬于自身免疫性慢性關(guān)節(jié)炎，是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病。以好發(fā)于骶髂和手足小關(guān)節(jié)為特征。

本病多起病緩慢，且多從手，足小關(guān)節(jié)，尤其是近端指關(guān)節(jié)開始發(fā)生疼痛、腫脹，并形成對稱性梭形指，繼而向上發(fā)展，全身關(guān)節(jié)均可受累。關(guān)節(jié)癥狀在初發(fā)時，呈游走性、與風濕性關(guān)節(jié)炎相似，漸變?yōu)槁怨潭ㄐ?。在關(guān)節(jié)炎癥反復發(fā)作后，終致發(fā)生畸形與強直。少數(shù)患者在腕、肘、指部伸側(cè)等處，出現(xiàn)花生米大、質(zhì)硬、持續(xù)日久的皮下小結(jié)。

類風濕性關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學痹證范疇，與痛痹－邪郁病久，寒變?yōu)闊犷?，尤為近似。痛痹，后世叫做痛風，也稱做白虎歷節(jié)風。

二

上古時候，人們多患外感，所以《內(nèi)經(jīng)》說，三氣合而為痹；后世的人多患內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火（即腎火），流滯經(jīng)絡(luò)，以致氣血凝滯，津液稽留，久而怫郁堅牢，營衛(wèi)之氣阻礙難行，正邪相搏，作痛不止，或在四肢，或客膘背。但痰火雖是內(nèi)因七情六欲，或病后亡津，血熱沸騰，亦必略感外邪而后發(fā)動；風濕雖是外因涉冷坐濕，當風取涼，體虛膚空，掩護不謹，然亦必血熱而后才能凝滯污濁。由此可知，痛痹的最根本原因多屬血虛，血虛然后寒熱才得侵犯。有些患者筋脈拘滯，伸縮不利，是因續(xù)雪血燥所致；有一風雨陰晦而疼痛加劇者，是陰邪侮陽之象；有得暖遇熱而痛甚者，是濕熱傷陰之火證的表現(xiàn)。陰虛患者，夜間痛重；氣虛患者，白天痛??；而且濕多則腫、熱多則痛。所以，疼痛多屬痰火為患，腫脹多為風濕的象征。

三

主要癥征：手指攣曲，身體（塊瘰），其腫如脫，漸至摧落，其痛如掣，不得屈伸。或肢節(jié)腫痛，不可屈伸；或走注刺痛，其痛處或腫或紅；或盤脈拘攣，屈伸不得；或骨節(jié)痛極，久則手足

攣；或病至晚期成為尻以代踵，脊以代頭。

四 關(guān)于治則、用藥等方面應注意的幾點：

如上所述，本病是在血虛、血熱的基礎(chǔ)上感受外邪而成，所以在治療原則和用藥重點上，也與一般以風寒濕為主的痹證有所不同。

（一）發(fā)表不遠熱：《內(nèi)經(jīng)》既指出，“寒氣勝者為痛痹”；又指出，“凡傷于寒者皆為熱病”。那么，治療痛痹（主要指類風濕性關(guān)節(jié)炎），對于熱性藥物究應如何使用？《金匱》根據(jù)“發(fā)表不遠熱”的原則，對于治療本病使用附子，烏頭時，必將它們加入表散藥中，與桂枝，麻黃等藥合用。這樣，附子，烏頭便協(xié)同桂枝，麻黃等，而起到溫散作用。但這種治則，只可在本病初起，關(guān)節(jié)呈現(xiàn)游走性疼痛，而血虛、血熱不甚明顯的情況下，可暫使用。

（二）濕勝患者可否使用熱燥藥物？

對于較輕的濕勝病人，在以燥濕為主要目的時，也可酌用性熱而燥之藥物。它雖不能養(yǎng)陰，但可以燥輕淺的濕病。因為濕痰得燥則開，熱血得熱可行，辨證使用，也可取效。但對于病深血虛的患者，此類藥物則應禁忌。因愈劫而體愈虛，病也就愈深了。

（三）通陽氣、行營衛(wèi)：痹證之成，不是未感風邪，但因風入陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂血脈，而致身中之陽不通于陰。所以麻黃，白芷等藥，在這種情況下，也不可不用。因為麻黃能夠通陽氣，白芷又能行營衛(wèi)的緣故。使用它們的目的，不是為了發(fā)表。因之，常把它們或與四君子湯同用，或與四物湯合用，以冀起到通陽氣，行營衛(wèi)的作用。

（四）血虛內(nèi)熱，不宜辛熱：

如系因血虛熾盛而致的內(nèi)熱，就是在病初須用表散藥時，也不能用辛熱之品，可按治療溫熱病的表法來進行施治。

（五）一些禁忌藥物及療法：本病初起，驟用參芪歸地，則氣血滯而邪郁，不可使用。攻里之藥，皆屬苦寒，用之則陽愈不通，病更深入。因之，攻里之法，絕少使用。

（六）本病治療大法：《醫(yī)學正傳》：“此病必行氣，流濕，舒風，導滯血，補新血，降陽升陰。治有先后，須分腫與不腫可也?！边@種治則，對于本病，似較為宜。

五

在臨床上，對于本病，個人根據(jù)血虛、血熱為主，濕熱風痰為次的病因及補血導滯、行氣流濕，佐以舒風，并調(diào)陰陽的治則，擬訂下方—姑名之為“類風濕性關(guān)節(jié)炎方”用之臨床，療效尚屬滿意。

處方：

雞血藤18克～24克

生地18～30克

防風9克

乳香9克

益母草12克～18克

白芍15～18克 秦艽9克 沒藥9克 威靈仙12克 獨活9克 防已12克 梅花骨20克 水煎服

加減：腫脹明顯者，減少生地用量，酌加祛痰之品，如膽南星，白芥子等。服藥后胃有不適感或惡心者，去沒藥。月經(jīng)期、妊娠期酌用。

療效：連服五至十劑，絕大部分病人關(guān)節(jié)疼痛癥狀即可緩解。血沉高者，類風濕性關(guān)節(jié)炎檢查陽性者，繼續(xù)服用，也能正常。附言：

（一）雞血藤（雞血藤膠療效更好）：

趙學敏說：“可治血癥，大補氣血”，治“氣血虛弱，手足麻木，癱瘓”，“治風痛濕痹，性活血舒筋??治跌打如神，其性捷能走血分”，“最活血??治風癱,痹痛有效”。

（二）益母草：賈九如說：“活血行氣，而不推蕩，使血氣流通，以除凝滯，大有陰分”，“用之疏滯氣，即所以養(yǎng)真氣；用之行瘀血，即所以生新血”。黃宮肅說：“味辛，則于風可散，血可活；味苦，則于瘀可消，節(jié)可除；加以氣寒，則于熱克療”。李時珍更指出：“其根莖花葉專于行”。病例介紹

張X X，女，36歲。患者以兩手指關(guān)節(jié)游走性疼痛，兩手第二、三近端指關(guān)節(jié)梭形腫大，腰及骶骼疼痛強直，近二、三年來，屢經(jīng)本市X X醫(yī)院等檢查治療，均診為：類風濕性關(guān)節(jié)炎（血沉、類風濕因子的血清 等檢查，因記錄不全，從略）。

2006年冬初診：腰及骶骼部經(jīng)常疼痛，日夜無明顯差異，并感腰部強直，屈伸不利。因仍堅持工作，故將阿司匹林、保泰松、強的松等藥，隨身常帶。疼痛難忍時，及時加服，但仍不能緩解；偶遇感冒或風雨天陰，則痛立劇。腕部、踝部，有質(zhì)硬的皮下小結(jié)幾枚。呈消瘦，貧血病容，口干，大便多干，嗜涼飲，水果。脈沉細弱而較數(shù)，苔微淡黃。因思證現(xiàn)血虛而熱不太著，暫給益痹湯加減三劑，以觀療效。

復診：藥后病情無所改變，腰骶疼痛如舊。遂據(jù)擬訂“類風濕性關(guān)節(jié)炎方”的病因及治則，改予：

生地15克 益母草15克 獨活9克 防風9克 威靈仙12克 秦艽9克 白芍15克 雞血藤18克

川斷12克 金毛狗脊12克 梅花骨20克（三劑）三診：服后痛減，隨給“內(nèi)風濕關(guān)節(jié)炎方”六劑。

四診：疼痛大減，腰部亦感靈活，各種止痛藥片均已停服。再予原方六劑。五診：約三周之后又來復診，高興的說：“近日雖下了兩天雪，又加感冒了幾天，但腰骶部始終未痛，想再吃幾劑，鞏固鞏固?！彼煊衷俳o原方六劑，并囑有關(guān)預防事項幾點，以防復發(fā)。后逾兩年，聞未復發(fā)。

【作者簡介】 彭路嘉，男，1968年11月出生，中國民盟盟員,國家級名中醫(yī)，中國傳統(tǒng)醫(yī)學（中醫(yī)學）博士，注冊執(zhí)業(yè)中醫(yī)師。曾先后在全國多家三甲醫(yī)院和科研院所從事醫(yī)學臨床和科研工作，是國家中醫(yī)藥管理局直屬中華中醫(yī)藥學會會員，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)難治病專家委員會及協(xié)作組成員，中國特色醫(yī)療學術(shù)研究會研究員，香港國際醫(yī)學研究院特聘教授研究員，衛(wèi)生部中國醫(yī)師網(wǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核專家委員會委員，中國民間傳統(tǒng)醫(yī)學研究會理事。

彭路嘉博士是湖南省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)彭氏特色中醫(yī)第五代傳承人，幼承家學，精研醫(yī)經(jīng)，首倡“平衡療法”和“還原療法”治療疑難病慢性病，被醫(yī)學界稱為“劃時代的新醫(yī)學理論”?，F(xiàn)在湖南郴州市開設(shè)個人特色中醫(yī)診所，專業(yè)從事中醫(yī)男科、女科、不育不孕的臨床治療，致力于腫瘤、肝病、腎病、糖尿病及頑固性失眠等難治病的臨床探索與研究，臨床用藥講究原生地道，處方微妙精當，獨具匠心，是當今醫(yī)學界學者型臨床專家的典范代表，在國內(nèi)外各種學術(shù)雜志發(fā)表重要學術(shù)論文30余篇，先后被國家授予中國特色醫(yī)療名醫(yī)、全國百佳名醫(yī)、國家級臨床中醫(yī)大師等榮譽稱號。

地址：湖南郴州市國慶北路北湖市場正門對面彭路嘉診所

網(wǎng)址：004km.cn 電話: *** ***

第二篇：類風濕性關(guān)節(jié)炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎 概述

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種自身免疫功能障礙性疾病，是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞑橛卸嘞到y(tǒng)受累的慢性炎性反應性疾病;主要表現(xiàn)為滑膜增生，關(guān)節(jié)破壞，功能喪失等。RA 在世界范圍內(nèi)的平均患病率約1%，我國的發(fā)病率為0.32% ～ 0.36%［1］，是一種致殘率較高的疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由于RA 病因尚未清楚，很難治愈，應用改善疾病的抗風濕藥物，患者幾年后常常會出現(xiàn)明顯的毒副作用以及逐漸失去臨床療效，結(jié)果多數(shù)患者的病情不能得到長期有效的控制［2］。女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2～3倍?？砂l(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社，2004:886.［2］ Schiff MH，Whelton A.Renal toxicity associated with disease modifying antirheumatic drugs used for the treatment of rheumatoid arthiritis.Semin Arthritis Rheum，2000，30:196.一、病因病機

（一）現(xiàn)代醫(yī)學認識

目前，對于RA 的研究已經(jīng)深入到免疫學，分子生物學、基因工程方面，但病因?qū)W及發(fā)病機制仍未完全闡明?？偟膩碚fRA 涉及病因眾多，由遺傳因素和環(huán)境因素等共同作用誘發(fā)。一般認為，個體對于類風濕性關(guān)節(jié)炎易感性不同，在微生物及其抗原等誘導下，發(fā)生自身免疫反應導致關(guān)節(jié)等組織損傷。1 遺傳因素

基因在很多疾病中起著非常重要的作用，決定著人體對于疾病的易感程度和疾病發(fā)生的嚴重程度。在類風濕關(guān)節(jié)炎中，MHCⅡ類基因，尤其是高變區(qū)帶有QKRAA 氨基酸序列的HLA-DR4，為該病最相關(guān)基因，此外還有HLA-DA1、HLA-DAw14Dw16。DR 分子的抗原結(jié)合槽決定著向CD4+Th細胞遞呈的抗原肽特異性。RA 雖然并非遺傳性疾病，但這些等位基因的差異會導致個體對于疾病的易感性或免疫應答能力高低有別，在病原體等誘發(fā)因素的作用下患病的概率便有所不同[2]。

[2] Gary S.Firestein，Ralph C.Budd，Edward D.Harris Jr，et al.Textbook of Rheumatology[M].8th.Canada：Elsevier Inc，2009：1037-1086.2 微生物感染

大多數(shù)學者認為微生物感染為RA發(fā)病的關(guān)鍵因素。這些微生物抗原以分子模擬、直接感染滑膜、超抗原刺激免疫等機制引起自身免疫損傷。進而波及到關(guān)節(jié)。

（1）細菌 其常見的細菌有鏈球菌、葡萄球菌等。RA比較常見的其他感染因素有結(jié)核菌[7]、幽門螺桿菌[8]、產(chǎn)氣莢膜桿菌、類白喉桿菌、淋球菌、腸道菌、奇異變形桿菌、耶爾森菌等。這些細菌均從類風濕患者滑膜、滑液或血液中分離培養(yǎng)得到，或從患者血清中可檢測到相應的高滴度抗體[9]。

[7] 任建，施桂英.核桿菌感染與類風濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性研究[J].中華風濕 病學雜志，1998，2（3）：129-131.[8] 溫鴻雁，李小峰，李軍霞，等.風濕關(guān)節(jié)炎與幽門螺桿菌感染關(guān)系的探 討[J].中華微生物學和免疫學雜志，2010，30（4）：314.[9] 陳曦，黃紅蘭.感染與類風濕性關(guān)節(jié)炎[J].微生物學雜志，2006，26（5）： 86-88.（2）病毒 皰疹病毒皰疹病毒已經(jīng)被證明與類風濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)[10]。其他諸如風疹病毒及其疫苗可以導致滑膜炎發(fā)生，因此，作為RA 可能的誘發(fā)因素已經(jīng)引起關(guān)注，活風疹病毒已從慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎患者的滑液中分離得到。

[10] Blaschke S，Schwarz G，Moneke D，et al.Epstein-Barr virus infection in peripheral blood mononuclear cells，synovial fluid cells，and synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis [J].The Journal of Rheumatol，2000，27（4）：866-873.（3）支原體和衣原體 支原體和衣原體常是引起動物體內(nèi)急性或慢性關(guān)節(jié)炎的重要因素，可以導致免疫系統(tǒng)紊亂，因而是否為RA 的致 病病原體被投以關(guān)注。3 激素

類風濕關(guān)節(jié)炎患者男女比例為2∶1~3∶1，而懷孕對類風濕的病情具有一定緩解作用。研究表明，雌激素通過調(diào)節(jié)B淋巴細胞、T 淋巴細胞的凋亡和功能以及促進滑膜成纖維細胞分泌基質(zhì)蛋白酶等加劇RA 的發(fā)病。而婦女在妊娠期間，血中孕酮和妊娠區(qū)蛋白明顯增多，可促進抗炎因子IL-10 分泌，并降低IL-1 等促炎因子分泌，類風濕因子免疫復合物RF-IC）降低，一定程度上緩解RA。此外，雄性激素具有免疫抑制活性，可以負向調(diào)節(jié)類風濕。4 其他因素

除上述可能因素外，季節(jié)、寒冷、潮濕、外傷、早產(chǎn)、糖尿病患者，長期接觸鉛、汞、砷，長期吸煙、飲食等均可成為RA 的發(fā)病誘因[15]。

[15] Oliver JE，Silman AJ.Risk factors for the development of rheumatoid arthritis[J].Scand Rheumatol，2006，35（3）：169-174.RA 病因眾多，發(fā)病機制也不十分清楚，多基因和多種環(huán)境因素共同作用導致其發(fā)生。在這些誘因作用下，攜帶易感基因者啟動滑膜自主免疫，產(chǎn)生炎癥反應，導致軟骨和關(guān)節(jié)組織破壞，甚至全身性疾病發(fā)生。由于病因與發(fā)病機制尚未完全明了，RA 的治療雖取得一定進展，但至今仍處于控制或緩解癥狀階段，并無有效治療或治愈方法。因此，對于RA 的研究和探索任重道遠，以期將來研發(fā)出新藥和新療法攻克這一難題

（二）祖國醫(yī)學認識

類風濕性關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學“ 痹證”、“ 歷節(jié)病”、“ 馗痹” 的范疇, 《素問.痹論》曰“ 風寒濕三氣雜至合而為痹也。” 《金匿

.中風歷節(jié)篇》曰“ 諸肢節(jié)疼痛身體馗贏, 腳腫如脫” ,《金匿.中風歷節(jié)病脈證并治》: “ 寸口脈沉而弱, 沉即主骨, 弱即主筋廠沉即為腎, 弱即為汗, 故曰歷節(jié)”。而究其病因也各有論說, 《素問.痹論》: “ 所謂痹者, 各以其時, 重感于風寒濕之氣也”提出風寒濕外邪為痹證之病因, 而類風濕性關(guān)節(jié)炎病變在關(guān)節(jié)滑膜, 與中醫(yī)所言“ 筋骨” 類似, 而《內(nèi)經(jīng)》曰“腎者, 封藏之本, 精之處也, 其充在骨, 陰中之少陽” “ 肝者, 罷極之本, 其充在筋, 以生血氣” , 故可以判斷本病與肝腎密不可分, 早在《金匿.中風歷節(jié)病脈證并治》提出: “ 寸口脈沉而弱, 沉即主渭 , 弱即主筋, 沉即為腎, 弱即為汗, 故曰歷節(jié)” , 并且《金匿》繼承發(fā)揚了《素問》之學術(shù)思想, 說明歷節(jié)病的病機乃肝腎先虛為病之本, 寒濕外侵為病之標, 雖留注于筋骨, 實與其所合之臟關(guān)系甚大, 不可舍本求末, 首次提出了內(nèi)因一—肝腎、氣血不足在歷節(jié)病中的重要性。

綜上所述, 本病應為本虛標實之病, 肝腎虧虛、氣血不足為本虛, 風寒濕阻、氣滯血疲為標實。

二、臨床診斷

（一）辨病診斷 1.臨床診斷

ＲＡ是以慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，進程緩慢?；ぜ毎錾⒁r里層增厚、多種炎性細胞浸潤、血管翳形成及軟骨與骨組織的破壞是ＲＡ的基本病變。其診斷要點如下：

（1）晨僵 早晨起床時關(guān)節(jié)活動不靈活的主觀感覺，它是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴重程度成正比。

（2）關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) ①多關(guān)節(jié)受累 呈對稱性多關(guān)節(jié)炎（?！?個關(guān)節(jié)）。易受累的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關(guān)節(jié)等。②關(guān)節(jié)畸形 手的畸形有梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。

（3）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 一般表現(xiàn)可有發(fā)熱、類風濕結(jié)節(jié)、類風濕血管炎及淋巴結(jié)腫大。還可累及心臟、呼吸系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 及眼球，還可導致貧血。

（4）Felty綜合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少（及血小板減少、紅細胞計數(shù)減少），常有嚴重的關(guān)節(jié)病變，屬于一種嚴重型RA。

此外還有緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎、成人Still病（AOSD）（以高熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹等的急性發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的一種少見的RA類型）、老年發(fā)病的RA等。美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準如下，≥4條可以確診RA。①晨僵至少1小時（≥6周）；

②3個或3個以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）； ③手關(guān)節(jié)（腕、MCP或PIP關(guān)節(jié)）受累（≥6周）； ④對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）； ⑤有類風濕皮下結(jié)節(jié)； ⑥X線片改變；

⑦血清類風濕因子陽性（滴度>1：32）。[15] [15]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］． Arthritis Rheum，1988，31(3): 315 － 324 2.相關(guān)檢查

（1）類風濕因子（RF）RF 是臨床應用最多的診斷RA 的血清學指標，雖然其檢測簡便、快速、敏感度高，但特異性相對較低，故臨床早期診斷有一定困難，RF 除在RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者檢測時表現(xiàn)一定陽性外，在其他自身免疫性疾病中的陽性率也較高，如干燥綜合征、SLE 等結(jié)締組織病，肝炎結(jié)核及細菌性心內(nèi)膜炎等感染性疾病。因此RF 陽性與否不能作為診斷RA 的惟一依據(jù)[2] [2]潘麗恩，馬驥良，李新民． 隱性類風濕因子的測定和臨床意義的初步探討［J］． 中華風濕病學雜志，2004，8(8): 485 － 487（2）抗角蛋白抗體(AKA)AKA是用免疫熒光法檢測到的RA 患者血清中一種能與鼠食管角質(zhì)層反應的抗體，其靶抗原為大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，這些抗原蛋白與人表皮中間絲體相關(guān)蛋白關(guān)聯(lián)。IgG 型抗角蛋白抗體與RA 的病情嚴重程度和疾病的活動度相關(guān)，其出現(xiàn)提示預后不良，這對早期RA 的診斷提供一定的臨床價值?？菇堑鞍卓贵w可以作為確診RA 的方法之一，可聯(lián)合其他自身抗體同時檢測（3）抗核周因子 APF、AKA、RF 檢測可提高對RA 診斷特異性及診斷率，該3 種抗體檢測者中，兩種以上抗體陽性的RA 患者，骨破壞更嚴重;3 種抗體均陽性較抗體均陰性RA 患者，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)更多，炎癥反應。

（4）抗RA33抗體 抗RA33抗體被認為是類風濕關(guān)節(jié)炎患者早期出現(xiàn)的一種特異性自身抗體，對RA 診斷具有極高的特異性?？筊A33 抗體可出現(xiàn)在不典型的早期RA 患者中［9］

［9］ 程艷杰，王旭，范存琳，等． 抗CCP、RA33 抗體的檢測在早期類風濕關(guān)節(jié)炎診斷中的應用［J］． 醫(yī)師進修雜志，2005，28(5):22 － 24(5)抗Sa 抗體1994 年，Despres 等報道，可以從人胎盤及脾中提取出Sa 抗原，應用免疫印跡法檢測抗Sa 抗體對RA 的診斷有高度特異性?？筍a 抗體在RA 檢測中敏感度為44． 8%，特異度為95． 8%，Sa 抗原存在于RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織中，在RA 發(fā)病和疾病進展過程中發(fā)揮了一定的作用，Sa 抗原的檢測有助于 RA 的診斷。

(6)抗p68 抗體 抗p68 抗體對RA 的敏感度和特異度分別為67． 8%和91． 3%。陽性預測值為87． 9%，陰性預測值為75． 1%，在RA 的早期診斷中有一定的意 義［12］。［12］孫曉云，穆榮，栗占國． 抗p68 抗體的檢測及其在類風濕關(guān)節(jié)炎中的意義［J］． 中華風濕病學雜志，2004，8(9): 528 － 530(7)MRI 能顯示滑膜的炎癥、滲出、增厚、血管翳等現(xiàn)象，可為類風濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷提供客觀的依據(jù)。臨床上多關(guān)節(jié)痛患者，MRI 顯示有對稱性滑膜強化或增厚，高度提示為早期RA，當關(guān)節(jié)積液、肌腱炎、骨侵蝕、骨髓水腫中有至少1 ～ 2 項并存時，可確診為RA。(8)超生 超聲不但安全無創(chuàng)，無輻射，且在關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜血管過度增生等檢查中具有優(yōu)勢，有利于小關(guān)節(jié)滑膜炎病變的檢出及RA 的早期診斷。

（二）辯證診斷

中醫(yī)學上證作為整體診法和整體思維的認識結(jié)果反映的是人體的總體特征，是一種整體的狀態(tài)。中醫(yī)學認為，類風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病以正氣不足為內(nèi)因，而風、寒、濕、熱為外因，尤以風、寒、濕三者雜至而致病者為多。中醫(yī)學主要分為以下幾型: 1.濕熱痹阻證:關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、畸形，并口渴、小便黃、大便干，舌質(zhì)紅、苔黃且膩，脈滑；

2.寒濕痹阻證:關(guān)節(jié)遇寒而痛，與濕熱反，口淡而不渴，舌質(zhì)淡而苔白，脈弦緊；

3.腎氣虛寒:關(guān)節(jié)腫痛，肢體溫、面白、精神乏力，舌質(zhì)淡而苔白，脈沉且細弱；

4.肝腎陰虛:關(guān)節(jié)脹、酸痛，腰膝酸軟、頭暈目眩、五心煩熱，喜咽而干，舌質(zhì)紅且少苔，脈沉且細、弦；

5.瘀血痹阻:關(guān)節(jié)腫脹刺痛，夜間為甚，皮下或有硬結(jié)、局部膚色晦暗、干燥無光，女性經(jīng)量少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉而細澀。

三、鑒別診斷

（一）現(xiàn)代醫(yī)學鑒別診斷

1.骨關(guān)節(jié)炎 多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關(guān)節(jié)易受累，而掌指、腕及其他關(guān)節(jié)較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)，膝關(guān)節(jié)可觸及摩擦感。不伴有皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風濕因子多為陰性，少數(shù)老年患者可有低滴度陽性。

2.強直性脊柱炎 本病以青年男性多發(fā)，以中軸關(guān)節(jié)如骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主，雖有外周關(guān)節(jié)病變，但多表現(xiàn)為下肢大關(guān)節(jié)，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉(zhuǎn)子、跟腱、脊肋關(guān)節(jié)等肌腱和韌帶附著點疼痛。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導阻滯障礙及主動脈閉鎖不全等。X線片可見骶髂關(guān)節(jié)侵襲、破壞或融合，患者類風濕因子陰性，并且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發(fā)病傾向。腫瘤骨轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位以脊椎骨、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，但也要注意發(fā)生廣泛性骨轉(zhuǎn)移的患者，這種神經(jīng)性疼痛持續(xù)時間久，程度嚴重，一般不能被普通藥物緩解［5］。

［5］ 楊迪生，葉招明． 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤綜合治療進展［J］． 實用腫瘤雜志，2006，2l(1): 8-11． 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本病患者在病程早期可出現(xiàn)雙手或腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但患者常伴有發(fā)熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統(tǒng)表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)炎較類風濕關(guān)節(jié)炎患者程度輕，不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)多種自身抗體。

5.銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)炎型和類風濕關(guān)節(jié)炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關(guān)節(jié)，早期多為非對稱性分布，血清類風濕因子等抗體為陰性。

（二）中醫(yī)學鑒別診斷

四、臨床治療

（一）提高臨床療效的要素

（二）辨病治療

第三篇：類風濕性關(guān)節(jié)炎病例

類風濕性關(guān)節(jié)炎病例模板

1.主訴：反復多處關(guān)節(jié)疼痛三年，加重一月

2.現(xiàn)病史：患者于三年前起無明顯誘因反復出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，活動關(guān)節(jié)時疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，體溫37.2-38℃，自覺全身不適，乏力，無頭痛，無皮疹，無惡心及嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹痛及腹瀉，無腰痛及肉眼血尿，三年來患者癥狀反復，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形，多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎止痛處理（不祥），癥狀無明顯緩解，一月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，關(guān)節(jié)疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來我院就診，門診以“類風濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重稍下降。

3.既往史：否認肝炎結(jié)核病史，否認高血壓，糖尿病病史，否認消化性潰瘍及消化道出血史，否認藥物過敏史。4.家族史：患者母親患者“類風濕性關(guān)節(jié)炎”；

5.體檢：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，體重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無黃染，全身無皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)頸動脈未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈可觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。

6.?？企w檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。7.門診資料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.診斷：類風濕性關(guān)節(jié)炎

9.診斷依據(jù)：1.中年女性患者；

2.主因“反復多處關(guān)節(jié)疼痛三年，加重一月”入院；，活

動關(guān)節(jié)時疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，體溫37.2-38℃，自覺全身不適。3.體檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。

4.門診資料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.10.鑒別診斷：1.骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見于50歲以上

者。主要累及膝、脊柱等負重關(guān)節(jié)?；顒訒r關(guān)節(jié)痛加重，診療計劃：可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。OA通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2.強直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，當周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變?？捎屑易迨?，90％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。該患者無上述典型表現(xiàn)不支持此診斷。

完善相關(guān)檢查：1.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)，大小便常規(guī)，心 電圖，胸部正位片，肝膽胰脾B超，雙腎輸尿管膀胱及前列腺B超，子宮附件B超，雙側(cè)頸動脈彩超，心臟彩超，肝腎功能，血脂一套，電解質(zhì)，凝血功能，糖化血紅蛋白，尿微量蛋白測定，ENA全套，甲狀腺功能，免疫球蛋白+補體，手指及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時行關(guān)節(jié)CT或MRI 檢查；

一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動，避免受涼，清淡軟食；

消炎止痛治療：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊75mg 口服 每日兩次； 抗風濕治療：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服 每周一次 ；來氟米特片10 mg 口服 每日一次；潑尼松片30mg 口服 每日一次；

必要時行外科會診，行手術(shù)治療； 11.1.2.3.4.5.

第四篇：類風濕性關(guān)節(jié)炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎

概述

類風濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一種病因尚未明了的、慢性進行性、反復發(fā)作的、全身性的結(jié)締組織疾病，主要侵犯四肢小關(guān)節(jié), 早期受累關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的侵蝕性改變及進行性強直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一種致殘率較高的疾病。

病因及發(fā)病機制

本病病因不明，可能與下列因素有關(guān)。1.自身免疫反應

類風濕因子(Rheumatoid Factor, RF)是一種自身免疫性抗體，尤其是RF-IgG可形成自身免疫復合物，可引起關(guān)節(jié)滑膜(synovial membrane)及附近組織中的炎性細胞浸潤，溶酶體酶的釋放，從而導致關(guān)節(jié)軟骨(articular cartilage)、肌腱、韌帶及滑膜組織的局部破壞。而70%~80%的患者血清RF陽性。2.感染

由于本病有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、受累關(guān)節(jié)腫脹、白細胞增多等炎癥性表現(xiàn)，與感染性炎癥相似；50%～80%的RA病人是在反復發(fā)作的咽炎、慢性扁桃體炎、中耳炎或其它鏈球菌感染之后，經(jīng)過2～4周開始發(fā)病的；而且應用抗生素治療及摘除病灶性扁桃體后，對RA的病程和發(fā)病率均有良好的影響，故認為感染病灶可能與本病發(fā)病有關(guān)，可能是引起發(fā)病或激發(fā)自身免疫反應啟動的因素, 也可能是本病的誘因。3.遺傳因素

本病病人HLA－DR4抗原檢出率明顯升高，在某些家族中發(fā)病率也較高，故提示發(fā)病與遺傳有關(guān)。

4、內(nèi)分泌因素：

因為RA多發(fā)生于女性，而懷孕期間關(guān)節(jié)炎癥狀常減輕，應用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制本病等，故認為內(nèi)分泌因素和RA似有一定關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)RA病人存在皮質(zhì)醇節(jié)律率亂，可能與RA的發(fā)病有關(guān)。

5、發(fā)病誘因：

一般說來，各種感染可誘發(fā)或加重RA，受涼、潮濕、勞累、精神創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發(fā)因素。

病理

RA呈慢性、進行性、侵襲性經(jīng)過，其基本病理改變是主要累及關(guān)節(jié)滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱)，其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織(connective tissue)的廣泛性炎癥性疾病。在急性期，關(guān)節(jié)滑膜表現(xiàn)為大量滲出和細胞浸潤，滑膜下層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細胞浸潤，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、明顯腫脹和發(fā)熱。在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下層大量淋巴細胞呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，有新生血管和大量被激活的纖維母樣細胞及隨后形成的纖維組織，形成許多絨毛樣突起, 又稱血管翳(pannus)，可從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展，最后可將軟骨完全覆蓋，遮斷了articular cartilage從滑液攝取營養(yǎng)，同時通過金屬蛋白酶對articular cartilage的侵襲、裂解作用，使軟骨基質(zhì)及水分喪失，articular cartilage發(fā)生潰瘍破壞。最后軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成纖維性關(guān)節(jié)強直(Fibrous ankylosis)（圖1，圖2），最后可進一步發(fā)展為骨性強直。關(guān)節(jié)附近的骨骼骨質(zhì)疏松，肌肉和皮膚可萎縮。最后關(guān)節(jié)本身、ankylosis或deformity或脫位，出現(xiàn)不同程度的殘廢。

類風濕結(jié)節(jié)是本病特征性病變，可見于5%~15%的病人，分布很廣，好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可見于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。在周圍神經(jīng)鞘內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可形成小結(jié)。

臨床表現(xiàn)

我國發(fā)病率約0.4%，較白種人的1%稍少。男女比例約為1:3。任何年齡均可發(fā)病，但多發(fā)于20~60歲，45歲左右最常見。

早期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。RF突出的臨床表現(xiàn)為慢性的、反復發(fā)作的、逐漸加重的、對稱性的、多發(fā)性的關(guān)節(jié)炎，可累及全身任何滑膜關(guān)節(jié)，常常以手、腕、足等小關(guān)節(jié)最先受累，以手的近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)常見，逐漸發(fā)展為手、腕、膝、肘、踝等多關(guān)節(jié)炎，但極少侵犯遠端指、趾間關(guān)節(jié)。跟腱、踝、肩、腕先發(fā)病者亦不罕見，病變也可始終局限于單個關(guān)節(jié)。本病起病緩慢，多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀，發(fā)作期。以后可出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)酸痛，繼而急性發(fā)作時可有關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部表現(xiàn)，嚴重時可有關(guān)節(jié)腫脹、積液及滑膜肥厚，近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風濕病人的典型表現(xiàn)。關(guān)節(jié)疼痛在早晨、夜里和陰天下雨、寒冷、受凍, 感冒時尤易加重。

病人晨起或停止活動一段時間后，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)持續(xù)半至數(shù)小時的僵硬及活動受限，特別是握拳不緊，起床后經(jīng)活動或溫暖后癥狀可減輕或消失，稱為晨僵（morning stiffness），見于95%的病人，是關(guān)節(jié)的第一個癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。morning stiffness是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好指標，morning stiffness持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。

病人病情多呈慢性經(jīng)過，反復發(fā)作，逐漸加重，加重的程度和速度有明顯的個體差異。

晚期關(guān)節(jié)ankylosis或deformity。由于病情進一步發(fā)展，晚期受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的進行性ankylosis和deformity，并有骨骼肌萎縮，以伸側(cè)肌肉萎縮為主, 從而出現(xiàn)不同程度的功能障礙。關(guān)節(jié)ankylosis和deformity的程度與是否得到及時正確的醫(yī)療指導、是否注意功能鍛煉、病情進展的快慢等因素有關(guān)。關(guān)節(jié)功能嚴重障礙時，病人部分或全部喪失生活自理的能力或臥床不起。手指可呈杵狀（近節(jié)）改變，繼而拇指呈天鵝頸指，掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜，甚則呈爪形改變（圖2～5）；腕關(guān)節(jié)破壞更為多見，常見強直性功能喪失；肘關(guān)節(jié)多呈半屈狀不能伸直；足趾變形也為多見，踝、膝關(guān)節(jié)功能受限亦不罕見。

除骨關(guān)節(jié)受損外，關(guān)節(jié)附近的肌位、膽鞘、滑囊皆可受侵。類風濕嚴重的骨質(zhì)疏松，常引起骨痛、關(guān)節(jié)活動受限、自發(fā)性骨折等。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是RA全身表現(xiàn)的一部分，其病理基礎(chǔ)是血管炎。10%～30%的患者可出現(xiàn)類風濕性皮下結(jié)節(jié)，多見于肘、指、腕等關(guān)節(jié)伸側(cè)，約直徑0.2cm～3cm大小，血清RF強陽性者皮下類風濕結(jié)節(jié)更常見。有時可有其它的結(jié)締組織病損，如心包粘連、血管炎、干燥綜合征等。

實驗室及其他檢查

實驗室檢查：病人可有輕度貧血及白細胞計數(shù)增高，淋巴細胞及血小板增多為活動期的表現(xiàn)。在病變的活動性及疾病加重時血沉加快，Ｃ反應蛋白及血清IgG、IgA、IgM增高。70％～80%的患者血清RF陽性，其滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。但RF也可見于其他疾病，應注意鑒別。也有5％的正常人RF低滴度陽性。

X線檢查：在疾病早期近關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹，骨質(zhì)有侵蝕現(xiàn)象。晚期關(guān)節(jié)軟骨壞死可使關(guān)節(jié)間隙變狹窄、消失及纖維化，關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)X線檢查分期：I期: 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹, 關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松;II期: 關(guān)節(jié)間隙狹窄;III期: 關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)穿鑿樣破壞性改變，IV期: 關(guān)節(jié)間隙消失, 纖維性和骨性強直, 關(guān)節(jié)半脫位。腕及手關(guān)節(jié)攝片可見RA典型的放射學改變。

診斷

1987年美國風濕病學會（ARA）提出RA的診斷標準，有下述7項中的4項者，可診斷為RA：①晨僵至少持續(xù)l小時；②≥3個以上的關(guān)節(jié)同時腫脹或有積液；③掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹；④對稱性關(guān)節(jié)腫脹；⑤皮下類風濕結(jié)節(jié)；⑥血清RF陽性（滴度＞1:32）；⑦手和腕X線片顯示有骨侵蝕狹窄或有明確的骨質(zhì)疏松。其中第l～4項必需持續(xù)存在6周以上。關(guān)節(jié)鏡下滑膜活檢有助于早期明確診斷。

鑒別診斷

（一）強直性脊柱炎Ankylosing spondylitis：①絕大多數(shù)為男性發(fā)病。②組織相容性抗原HLA-B27陽性率達90~95％。③血清RF為陰性，類風濕結(jié)節(jié)少見。④首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，而后沿脊椎向上發(fā)展，然后可累積四肢大關(guān)節(jié)，以髖、膝關(guān)節(jié)多見，椎間韌帶鈣化，脊柱X線照片呈典型的竹節(jié)狀改變。手、足關(guān)節(jié)極少受累。

（二）骨性關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis：①多發(fā)生于40歲以上患者，患病率隨年齡增長而增加。②多發(fā)生于脊柱及下肢負重的大關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)雖疼痛，但無發(fā)熱等全身癥狀。關(guān)節(jié)疼痛在勞累后加重、休息后可緩解。③血沉正常，RF陰性。④關(guān)節(jié)X線：可見到關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、邊緣性骨贅等增生性變化及囊性變等，無侵蝕性病變。

（三）風濕性關(guān)節(jié)炎：多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病，發(fā)病前常有急性扁桃體炎或咽峽炎。主要侵犯四肢大關(guān)節(jié)，呈游走性關(guān)節(jié)炎，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)才起病。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，很少關(guān)節(jié)畸形。X線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清RF陰性，血清抗“O”滴度增高，水楊酸制劑有顯著療效。

（四）痛風性關(guān)節(jié)炎：早期易于RA相混淆。痛風多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)。發(fā)作時多急驟起病，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、疼痛劇烈時不能觸碰。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢，可見到針狀尿酸結(jié)晶。尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。

治療

RA目前尚無特效療法，本病的目的治療在于：(1)緩解關(guān)節(jié)腫痛，(2)控制病情活動、防止關(guān)節(jié)繼續(xù)破壞，(3)恢復關(guān)節(jié)功能, 提高病人的生活質(zhì)量。關(guān)鍵是要早期診斷和早期治療。

RA應當個體化治療，應根據(jù)疾病的進展程度和藥物長期使用帶來的效益與副作用，權(quán)衡利弊，選用合適的方案。一般治療, 首先應當適當休息, 在急性期關(guān)節(jié)制動、恢復期關(guān)節(jié)加強功能鍛煉。物理療法可減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)功能。急性發(fā)作期以休息為主，加強營養(yǎng)，關(guān)節(jié)制動。炎癥靜止期積極進行功能鍛煉, 以預防關(guān)節(jié)畸形，防止肌肉萎縮。晚期進行適當?shù)纳钪笇Ш陀柧? 提高生活自理能力。藥物治療

目前治療RA的藥物種類很多，我國有學者將其分為4類：一線藥物、二線藥物、三線藥物及生物制劑的免疫治療, 目前強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥。

一線藥物: 包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)，主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)作用，緩解炎癥反應，減少前列腺素和緩激肽水平而緩解疼痛及腫脹癥狀。NSAIDs并不能阻止RA病情的進展。包括乙酰水楊酸、布洛芬、美洛昔康、萘普生、雙氯酚酸等。

二線藥物: 包括改變病情藥(DMARDs)和細胞毒藥物，前者有抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等，后者有甲氨喋呤(MTX)、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和硫唑嘌呤等。這類藥物從使用至出現(xiàn)臨床療效所需時間較慢，故又稱為慢作用藥(SAARDs)。一般認為此類藥物可影響病人的異常免疫功能，從而改變RA病情的進展，近年來都有早期應用此類藥物的趨勢。

三線藥物: 即類固醇，具有很強的抗炎作用，也具免疫抑制作用。以上藥物長期使用應注意其不良反應, 特別是不能濫用類固醇。

第四類為生物制劑的免疫治療，具有藥理作用環(huán)節(jié)選擇性高, 毒副作用小的優(yōu)點，可以改變RA病情的進展，預期將有較廣泛應用前景, 如抗Ｔ淋巴細胞治療, 抗細胞因子治療, 細胞因子, 基因療法等。目前已開始試用于臨床。外科治療

急性關(guān)節(jié)炎嚴重疼痛，局部有滲液時可抽取滲液，并注入類固醇抗炎藥，再進行關(guān)節(jié)制動。

滑膜切除術(shù)屬于預防性和阻止關(guān)節(jié)軟骨進一步破壞的手術(shù)，對那些經(jīng)積極內(nèi)科治療6個月無效，關(guān)節(jié)仍然腫脹、疼痛、滑膜肥厚、X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)無骨質(zhì)破壞或破壞輕微的病人，都應考慮滑膜切除術(shù)。滑膜切除術(shù)對早期X線片沒有骨與關(guān)節(jié)破壞的病人效果最好, 可減輕癥狀, 延緩病情發(fā)展, 推遲關(guān)節(jié)軟骨的迅速破壞，及時的滑膜切除術(shù)，可將人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間向后推移幾年或十幾年。膝關(guān)節(jié)鏡滑膜切除和關(guān)節(jié)清理術(shù)具有損傷小，不影響關(guān)節(jié)活動功能及可早期活動等優(yōu)點，必要時還可重復施行，對早期RA尤為適用。滑膜切除術(shù)后，早期持續(xù)被動活動(CPM)可減少術(shù)后伸膝裝置的粘連，同時繼續(xù)使用二線藥物, 有利于病情的控制、軟骨修復和關(guān)節(jié)功能恢復。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期RA關(guān)節(jié)有嚴重破壞畸形者的一種療效十分肯定的手術(shù)方式，該手術(shù)對減輕RA病變關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，改善日常生活能力方面有著十分明確的治療作用，特別是對中晚期患者, 其關(guān)節(jié)嚴重破壞, 疼痛、畸形、功能障礙, 不能正常工作和生活者尤為有效, 其中髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床置換最多的關(guān)節(jié)。對于某些多關(guān)節(jié)嚴重受累的RA病人，有時需要考慮行多關(guān)節(jié)置換術(shù)。

預后：

預后與自然病程有關(guān)，與治療的早晚和合理性有關(guān)。一般認為男性比女性轉(zhuǎn)歸預后好。

(張立)

第五篇：類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床總結(jié)

類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床總結(jié)

類風濕性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯亩嘞到y(tǒng)，慢性自身免疫性病變。主要表現(xiàn)為對骨與關(guān)節(jié)的慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)進行性病變。往往從手、足小關(guān)節(jié)開始，受累關(guān)節(jié)疼痛．腫脹及功能下降，逐漸波及大關(guān)節(jié)，身體其他組織也可發(fā)生病變。大部分患者反復發(fā)作，當炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，嚴重者致殘，生活不能自理。

我院內(nèi)科于2003年1月～2008年12月共收治32例類風濕性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)綜合治療，康復鍛煉，取得了較好療效?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1資料與方法 1．I一般資料

32例患者女25例，男7例，年齡30～55歲，病程2個月～20年，關(guān)節(jié)畸形4例。32例均為住院患者，確診為類風濕性關(guān)節(jié)炎。

1．2方法

治療藥物選用非類固醇抗炎藥，免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素，雷公藤，青霉胺等。外擦藥物為旺草胡蜂醋（由洛陽旺草生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)）。

護理方法為患者急性期過后，疼痛緩解即開始康復鍛煉，理療、按摩，由被動向主動漸進。增加局部血液循環(huán)，松弛肌肉，活絡(luò)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)失用。時間每天2次逐漸增加到4次，每次20～30min。

2.結(jié)果

32例患者治療2～6個月后臨床治愈8例，占25％。緩解22例，占

68％；總有效率93％。85％的患者病情緩解，生活自理．其中45％的患者仍從事力所能及的工作．生活質(zhì)量亦有很大提高。

3.護理

3．1減輕疼痛及按摩

急性期常關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀，此時應臥床休息，減少體力消耗，保護關(guān)節(jié)功能，避免臟器受損，限止受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位。(1)晨僵護理：早晨患者起床后用溫水浸泡僵硬關(guān)節(jié)，然后把胡蜂醋噴涂至關(guān)節(jié)處，進行按摩，待局部肌肉松弛后逐漸增加力量拉屈肢體，使之伸展之正常位置。按摩關(guān)節(jié)要持續(xù)10rain以上，出現(xiàn)發(fā)熱感覺效果更好，還可選用電動按摩器進行按摩?；颊呷胨皩⑹郑憬萦跍厮蚴娼罨钛闹兴幭磩┲邪胄r，夜間睡眠戴彈力手套保曖，可明顯減輕晨僵程度。(2)減輕疼痛：為患者創(chuàng)造舒適環(huán)境，避免過于吵鬧。疼痛加重時合理應用止痛措施，如松弛術(shù)、皮膚刺激療法，冷敷、熱敷、加壓，震動等，分散注意力。還可根據(jù)病情用蠟療、水療、磁療、超短波．紅外線等物理方法緩解疼痛。對應用止痛藥患者認真觀察藥物療效及不良反應，減輕疼痛，增加舒適感。(3)預防關(guān)節(jié)失用：在癥狀摹本控制后鼓勸患者及早下床活動，必要時提供輔助上具。開始時由護士指導、協(xié)助患者肢體鍛煉，以后患者掌握方法后自行鍛煉?；顒訌姸纫阅艹惺転橄蓿瑫r間20～30min，每日2次。如撫抖，伸、拉活動受累關(guān)節(jié)，重者可在床上進行，利用短小器械、健身球、木棍、床欄桿等以伸展關(guān)節(jié)，并督促其經(jīng)常更換臥姿．防髖關(guān)節(jié)發(fā)生屈性痙攣。病情穩(wěn)定期鍛煉用啞鈴、拉、手指活動器、固定自行車、肩關(guān)節(jié)活動器等逐漸增強肌肉的力量，改善

血循環(huán)，防止關(guān)節(jié)腔、軟組織粘連。

3．2心理護理

因病情反復發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，部分患者關(guān)節(jié)畸形使生活不能完全自理，常表現(xiàn)出情緒低落，憂慮、孤獨，失去對生活的信心。護理此類患者時。態(tài)度和藹，給予心理疏導，解釋、安慰，幫助患者正確接受活動受限的事實。重視發(fā)揮自身殘存的活動能力，并予以鼓勵，積極配合醫(yī)護人員，爭取得到好的治療效果。在工作中經(jīng)常組織患者參加健康講座、疾病知識學習，達到相互啟發(fā)、相互鼓勵、增強戰(zhàn)勝疾病的信心的目的。

3．3健康教育指導

幫助患者了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案。指導他們用藥方法和注意事項，并密切觀察藥物效果及不良反應。指導患者出院后按時按量服藥，堅持治療不可隨意停藥，減少復發(fā)。為每位患者建立了聯(lián)系卡，定期詢問病情、用藥情況，定期回院復查。指導患者注意休息與鍛煉相結(jié)合。養(yǎng)成良好?；罘绞胶土晳T，預防感冒，冬季防寒保曖，痛處加用護套，忌風吹受寒。夏季溫度高、濕度大，易出汗，注意勤換洗，衣被干燥，皮膚清潔，擦浴時水溫略高，注意保曖。

風濕性疾病據(jù)有關(guān)研究推測，很可能成為除心腩血管疾病、腫瘤之外，危害人類的第三大類疾病，是一種頑固的嚴重危害人體健康的疾病。由于缺乏根治方法，經(jīng)我們綜合治療早期干預、康復護理，絕大部分患者臨床癥狀緩解、關(guān)節(jié)畸形明顯改善、部分關(guān)節(jié)功能恢復正常，這對他們重返社會、提高生活質(zhì)量其有重要意義。