第一篇：08年等級醫(yī)院評審醫(yī)務科工作情況匯報

醫(yī) 務 科 匯 報 材 料

各位領導、各位專家：

您們好！首先熱誠歡迎各位專家蒞臨我院檢查并指導工作，現(xiàn)將我院醫(yī)療工作情況匯報如下：

醫(yī)務科作為重點職能科室，由業(yè)務副院長牛建華分管，在劉順明科長的領導下完成各項具體事務：負責全院醫(yī)療質量的管理工作，組織全院危重病人的會診搶救，新技術、新工作的審批準入，對醫(yī)療糾紛的調查處理，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓工作，繼續(xù)醫(yī)學教育工作，來院進修人員的管理工作，在職人員的外出進修和短期學習，組織指導基層醫(yī)院，與方山、石樓、交口縣醫(yī)院的扶貧工作及下鄉(xiāng)義診等協(xié)調工作，病案管理等。醫(yī)務科室下設副科長二名、干事三名：蘇體隆協(xié)助質控辦做好醫(yī)療環(huán)節(jié)質量的控制，醫(yī)務科的日常事務；王春霆負責醫(yī)療安全及醫(yī)療糾紛的處理；侯彥東負責住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓工作，繼續(xù)醫(yī)學教育工作，來院進修人員的管理工作；李志宏負責各級醫(yī)師、技師的業(yè)務技術檔案的管理工作，各級醫(yī)師、技師的院內業(yè)務學習工作；鄭維花負責病案終末質量的考核及反饋工作；靳建宏負責病案室管理工作。

三、抓質量、抓管理、抓醫(yī)療安全

醫(yī)療質量是醫(yī)院業(yè)務工作的核心，必須通過抓科學化、規(guī)范化管理，才能達到提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度的目的，才能保證醫(yī)療安全。

1、嚴把病歷質量關、全面提高病歷質量。醫(yī)療文書是重要的醫(yī)學資料，具有教學、科研等價值，我科重點從終末質量方面嚴格把關，組織病案質量委員會成員每月至少一次進行病歷終末質控，質控結果按醫(yī)院《病案質量考核與獎懲辦法》執(zhí)行：出現(xiàn)一份乙級病歷罰主管醫(yī)師100元，同時扣所在科室獎金100元，出現(xiàn)一份丙級病歷罰主管醫(yī)師300元，扣所在科室獎金300元。每月一期《簡報》公布質控結果，同時點評本月病歷中的主要問題及處方、申請單等考核結果。

2、醫(yī)院建立醫(yī)療質量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會，臨床、醫(yī)技科室建立管理小組。發(fā)揮各委員會、職能科室及各質量管理、監(jiān)督人員的作用，及時對各部門的醫(yī)療環(huán)節(jié)質量、終末質量進行監(jiān)督、檢查并進行指導。

五、抓人才培養(yǎng)，提高培養(yǎng)效果

1、鼓勵、支持中青年醫(yī)務人員攻讀研究生，通過委托培養(yǎng)和在職學習的形式以及省內自籌等多種方式，共培養(yǎng)博士生1名，研究生35 人。

2、創(chuàng)造和提供機會，讓醫(yī)務人員參加國際學術交流活動及國內學術交流活動，提高醫(yī)務人員的科研能力和專業(yè)技術水平。3年來外出進修學習

人，參加各類學術活動、短期培訓

人。

4、院內積極組織各類繼續(xù)醫(yī)學教育培訓及各級各類各專業(yè)的培訓班，三年來共舉辦省級繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班

次，地區(qū)級繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班

次，院內各種培訓班

次。

六、醫(yī)務管理

以科研項目形式推動醫(yī)務管理工作，現(xiàn)醫(yī)務科開展有兩項科研項目“醫(yī)療糾紛易發(fā)人群及其安全策略研究”、、“

”，探索和優(yōu)化醫(yī)師培訓模式，做好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓工作。同時探索和創(chuàng)新醫(yī)務管理新模式，做好對重點部門、科室及疑難危重病人的管理，促進醫(yī)務管理。

七、病案管理

病案統(tǒng)計室是醫(yī)務科下屬科室，由靳建宏、秦偉、馬小青、張俊華等負責病案的統(tǒng)計、整理、上架、保管工作，統(tǒng)計工作實行微機化管理。2005年共評審病歷

份，2006年共評審病歷

份，2007年共評審病歷

份。

八、做好突發(fā)事件處置工作。

制定了“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案”，成立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急領導組及搶救專家組，各科分別制定了科內應急預案。三年來共積極應對突發(fā)公共事件

起。

九、面對不足之處，虛心改進工作

在醫(yī)務管理中還存在不足之處，需要持續(xù)改進，希望各位專家提出寶貴意見，促進我科工作的發(fā)展。

醫(yī)

務

科

二○○八年十月二十九日

第二篇：醫(yī)務科評審工作匯報

醫(yī)務科評審工作匯報

一、目前醫(yī)院評審醫(yī)務科已開展的工作： 1.臨床診療指南及操作規(guī)范已制定。2.醫(yī)療類18個登記本的制定。3.醫(yī)療類應急預案已制定。

4.醫(yī)療類制度匯編及崗位職責的修訂已大部分完成。

5.針對第四章“C”標準安排專人進行逐一解讀落實，做到條款專人化。

6.加強了對科室的日常監(jiān)管。

二、醫(yī)務科下一步目標：

1.開展制度、崗位職責、應急預案等各方面的大培訓。2.對照標準進行自查，確定自查時間。

3.確定院級內審員隊伍，充分利用內審員開展自查工作。4.制定院科兩級質控指標。

5.選送通知示范科室負責人至贛州市人民醫(yī)院進行相關培訓。6.進一步監(jiān)管18個醫(yī)療登記本的使用。7.按照市人民醫(yī)院模式建立科室臺帳。

第三篇：醫(yī)院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫(yī)院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實國務院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經濟社會發(fā)展而規(guī)劃建設的一所集醫(yī)療科研、教學和預防于一體的醫(yī)療機構。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費，將結核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴建為市第五人民醫(yī)院，同時掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結核病防治所合并在一起，實現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補。醫(yī)院占地103畝，設置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等7000平方米已建設完成。人員編制195人，人員和辦公經費實行80%差額預算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測、科研任務以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務任務。負責全市結核病預防、治療和疫情監(jiān)測任務。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現(xiàn)有規(guī)章制度進行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫(yī)療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫(yī)療機構經濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結構，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運行成本。2010年醫(yī)院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調動職工積極性。

3、嚴格藥品監(jiān)管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切實減輕患者費用負擔。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開展“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫(yī)療質量管理。

今年以來，我院以開展“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據工作實際創(chuàng)新工作方法，進一步提高醫(yī)療水平和服務質量。一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內容，逐條對照落實，由醫(yī)務科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實二級醫(yī)院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫(yī)院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛(wèi)生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業(yè)務學習和人員進修，保障醫(yī) 療質量和安全。共組織醫(yī)務人員參加的院內培訓8次，邀請院外專家到我院會診、手術、授課10余次，組織院內人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強監(jiān)督，促進各項業(yè)務持續(xù)改進。今年初對醫(yī)院綜合質量考核小組進行了調整，按照檢查內容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務進行綜合目標檢查和考評，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應，打造肝病?？苾?yōu)勢。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來院會診、查房、講學10次，通過與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學習交流，我院肝病?？圃\治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質護理服務示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設，組織崗位練兵。五是強化培訓與監(jiān)測，有效預防和控制醫(yī)院感染。以加強感染監(jiān)測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測，每月檢查醫(yī)院感染質量管理情況，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（三）認真做好結核病發(fā)病模式研究等項目工作，不斷推動結核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結核病發(fā)病模式”研究等項目為契機，積極開展業(yè)務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內率先啟動了全球基金結核病項目和國家科技重大專項“結核病發(fā)病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經驗。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動了結核病納入新農合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結核病歸口管理工作，提高了我市結核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。2008年全省結核病與新農合結合工作現(xiàn)場經驗交流會在我市召開，我市將結核病納入新農合補償的做法形成了“濮陽模式”在全省得以推廣。實施了結防機構每月集中閱片、市級結核病防治專家基層派駐和基層結防機構人員免費培訓三項創(chuàng)新制度，有效地提高了各級結防機構工作能力，為實現(xiàn)早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報對創(chuàng)新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出?？铺厣?，不斷提升工作能力和服務質量 醫(yī)院根據發(fā)展定位，重點扶持肝病科、結核科等傳染性疾病的?？平ㄔO。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動了肝病?？平ㄔO，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關系，繼續(xù)鞏固結核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個?？瓢l(fā)展業(yè)務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級醫(yī)院進修學習,進一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術隊伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機構急救技術比武中連創(chuàng)佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛(wèi)生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構入手，做好人員培訓、規(guī)范制度、加強監(jiān)管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內容為學科建設、質量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學術委員會”“醫(yī)療質量管理委員會”、“醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會”、“設備與物資管理委員會”“應急與發(fā)事件領導小組”“行風建設領導小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負責對相應部門工作的管理、指導和監(jiān)控。堅持實施院務公開制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學可行。醫(yī)院定期向職工通報醫(yī)院發(fā)展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫(yī)療廢物處理制度。嚴把污水處理關，建立設備檢修制度，物資管理臺帳。在經濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫(yī)療服務項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預算、審計關，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴格監(jiān)督管理，提高行風建設水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風事件的發(fā)生，在設備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設等工作中，嚴格執(zhí)行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監(jiān)管。堅持依靠監(jiān)督制度評價行風效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫(yī)德醫(yī)風情況進行總結，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動春風，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)療服務零投訴，無醫(yī)療差錯、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發(fā)展”的參評目標。依據評審內容相應成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責任單位在期限內實現(xiàn)了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設備，針對手術室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務中心項目建設的機遇，調整科室布局，重新規(guī)劃建設規(guī)范的層流手術室，目前手術室基礎建設已經完成，正在進行凈化工程施工，預計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質量考核，對于因不認真、不負責而出現(xiàn)問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫(yī)院科學平穩(wěn)發(fā)展，維護醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫(yī)院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標準為準繩評價醫(yī)院各項工作，以實現(xiàn)科學管理促進醫(yī)院綜合實力的提高，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標奠定堅實基礎。

再次感謝各位領導、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日

第四篇：醫(yī)院等級評審工作匯報

泌尿外科等級評審工作自查匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、迎評準備情況

（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關要求，嚴格對照《三級綜合醫(yī)院評審標準》等相關文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責?？剖页闪⒘说燃壴u審工作管理小組，建立了科主任總責、科室成員分工負責、各負其責的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確

保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是評建結合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、強化質量管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進和提高 科室堅持質量強科，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。科室圍繞基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫(yī)護人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質量。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。科室成立質量管理小組，每月召開醫(yī)療質量分析會，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及

時進行改進，并依據處罰規(guī)定嚴格獎懲。將醫(yī)療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，促進了醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學習法律法規(guī)，增強了科室醫(yī)務人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強業(yè)務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。科室每月定期開展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)。

5、加強臨床路徑管理試點，規(guī)范醫(yī)療服務行為。按照醫(yī)院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫(yī)療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強科室管理，確保院感質量安全。強化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫(yī)療廢物的管理，預防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考

核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高?？剖医⒘俗o理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監(jiān)督指導。按規(guī)定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。

二、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室?guī)淼木薮笞兓?，科室的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責沒有落到實處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。

我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上一個新臺階。

泌尿外科

2015-7-16 5

第五篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務科)

醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務科）

醫(yī)院評審醫(yī)務處相關工作內容概要 1、1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。有調研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5、2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。9、2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。10、2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。15、3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。16、3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。20、3．6．1．1根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫，有培訓，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。26、4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質量管理協(xié)調機制。27、4．1．1．3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。28、4．1．2．2醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4．2．2．1根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調與討論機制。36、4．2．4．2落實患者安全目標。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓，有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。38、4．2．5．2科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。39、4．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。41、4.3醫(yī)療技術管理。42、4.4臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動，有培訓，主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質量管理，主管部門能用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。2．有院科兩級的質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。58、4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理，有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4．5．7．3根據《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。公開手術醫(yī)師權限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關制度與程序，包括手術方案利弊、使用耗材、用血、根據病理結果調整手術方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關人員培訓，主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論。69、4．6．4．2有急診手術管理的相關制度與流程，相關人員培訓，多部門協(xié)調機制有效，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。對相關人員進行培訓。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。72、4．6．6．2手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。．對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發(fā)癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學科、感染性疾病、中醫(yī)、康復治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術資質管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。