第一篇：二甲醫(yī)院評審培訓(xùn)項目(醫(yī)務(wù)科)

二甲醫(yī)務(wù)科部分培訓(xùn)項目

1.4.3.1 開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略?！綜】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。【B】有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！続】定期進行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體的急能力?！綜】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【B】1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.3.1.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”?！綜】1.急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。培訓(xùn)考核記錄（急診醫(yī)師、專業(yè)護士資質(zhì)培訓(xùn)）（急診科）

2.3.3.1 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！綜】1.有急診檢診、分診制度并落實。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。（急診科）

2.3.5.2 醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能?！綜】 2.有急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。（急診科）

2.3.6.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄?！綛】3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。（急診科）

2.6.5.1 院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！綜】1.對醫(yī)務(wù)人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。

3.9.1.1 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）醫(yī)療不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)記錄 4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。核心制度培訓(xùn)。（醫(yī)院和科室）4.2.2.3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。臨床診療指南培訓(xùn)。

4.2.3.1 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（三基培訓(xùn)考核）

4.2.4.2 落實患者安全目標(biāo)。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。(十大目標(biāo))（培訓(xùn)考核記錄）

4.2.4.3 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。1.有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 70%。3.有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。

4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～2 項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。

4.2.5.2 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。C:1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B: 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（培訓(xùn)考核記錄）4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。C:3.對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。C:2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)及考核。

4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序》

4.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！妒中g(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序》 培訓(xùn)

4.6.2.1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。4.對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。相關(guān)崗位人員（外科醫(yī)務(wù)人員）培訓(xùn)《患者病情評估制度》《術(shù)前討論制度》。

4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。手術(shù)醫(yī)師知情同意管理制度培訓(xùn)

4.6.4.1 有重大手術(shù)報告審批制度。臨床科室手術(shù)醫(yī)師重大手術(shù)報告審批制度與流程的培訓(xùn)。

4.6.4.2 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對相關(guān)人員進行教育與培訓(xùn)。

4.6.8.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

6.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（科室內(nèi)培訓(xùn)記錄）

4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）4.手術(shù)醫(yī)師與護士培訓(xùn)。4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。C： 1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。（麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測?！綛】對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。（麻醉科）

4.7.8.2 開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)?！綜】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循?！綛】符合“C”，并1.對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實2.對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進行考核。（麻醉科內(nèi)培訓(xùn)考核）

4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。C：1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。2.根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān)記錄。（中醫(yī)科）

4.11.2.2 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。C:1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。

6.4.3.1

實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。有新員工崗前培訓(xùn)考核記錄

第二篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務(wù)科)

醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5、2．4．3．1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。9、2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。10、2．6．5．1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評價。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。15、3．3．2．1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。16、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓(xùn)，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。26、4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。36、4．2．4．2落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)，有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實施。有對培訓(xùn)效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。2．有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。58、4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。69、4．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機制有效，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。72、4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

第三篇：二甲醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學(xué)分冊，人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范——XXX病學(xué)分冊，軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責(zé)（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄（見護理部分）

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓(xùn)資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊

五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：

（一）新技術(shù)、新項目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項目申報資料

（四）臨床新技術(shù)、新項目管理資料

（五）新技術(shù)、新項目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：

（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

（三）臨床教學(xué)管理制度（見《醫(yī)院管理資料匯編——教學(xué)與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習(xí)教學(xué)文件

1、XXX科臨床實習(xí)大綱

2、臨床教學(xué)計劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習(xí)生教學(xué)管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標(biāo)責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構(gòu)示意圖 3、2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲細(xì)則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿

7、行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書

8、公民道德建設(shè)實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本

（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務(wù)科報告及回復(fù)）

（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調(diào)查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g(shù)項目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件

十一、臨床教學(xué)實習(xí)記錄：

（一）實習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表

（四）XXX科臨床實習(xí)小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習(xí)小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

7、關(guān)于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號）

8、醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

十三、科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第四篇：二甲醫(yī)院評審資料之醫(yī)務(wù)科工作

目錄

1.1醫(yī)院功能定位

1.1.1醫(yī)院有承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時急危癥診療服務(wù)

1、有相關(guān)功能任務(wù)開展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員

（3）管理體系

2、能夠24小時提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科

（1）24小時提供急癥服務(wù)（2）必須設(shè)有內(nèi)、外科

1.1.2臨床科室一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)臵達到二級標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床一、二級診療科目設(shè)臵與醫(yī)技科室設(shè)臵達到二級標(biāo)準(zhǔn)

（1）檢查臨床一、二級診療科目設(shè)臵（2）醫(yī)技科室設(shè)臵必須達到二級標(biāo)準(zhǔn)

2、人員梯隊配臵與診療技術(shù)能力達到二級標(biāo)準(zhǔn)（1）人員梯隊配臵必須達到二級水平

（2）臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達到二級標(biāo)準(zhǔn) 1.1.5承擔(dān)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口支援、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開展受援工作

1、將對口支援任務(wù)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，有專人負(fù)責(zé)（1）納入院長目標(biāo)計劃（2）相關(guān)實施方案（3）專人負(fù)責(zé)

2、對政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施（1）相關(guān)制度（2）培訓(xùn)方案（3）保障措施

3、至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長期穩(wěn)定的協(xié)作機制，形成分級醫(yī)療

4、接受三甲醫(yī)院對口支援工作，利用受援進一步提高管理與服務(wù)能力，制定長期受援計劃并組織落實 1.1.6實施雙向轉(zhuǎn)診制度

1、有雙向轉(zhuǎn)診制度

（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)制度

2、有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程并開展轉(zhuǎn)診服務(wù)

（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，由需要轉(zhuǎn)診科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定開展轉(zhuǎn)診工作 1.3臨床醫(yī)學(xué)教育與科研

1.3.1教學(xué)部門和人員配臵滿足教學(xué)要求

1、有專門教學(xué)管理部門，有教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃，有專職管理人員（1）教學(xué)管理部門

（2）教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃（3）專職管理人員

1.3.2能夠承擔(dān)相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)

1、有承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實習(xí)條件和能力（1）條件（2）能力

1.3.3實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實施方案、培訓(xùn)條件和資金支持（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實施方案（3）培訓(xùn)條件（4）資金支持

2、有專職人員負(fù)責(zé)方案組織落實和質(zhì)量監(jiān)督評估（1）方案組織落實（2）質(zhì)量監(jiān)督評估

1.3.4指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)

1、積極參與“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目”等支援工作，并有計劃選派醫(yī)務(wù)人員

（1）參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作（2）有計劃選派醫(yī)務(wù)人員

2、有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實施方案、培訓(xùn)條件，接受下級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進修，不少于10人/年（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實施方案（3）培訓(xùn)條件

（4）下級醫(yī)療機構(gòu)進修人員≥10人/年

1.3.5支持本院醫(yī)務(wù)人員開展常見病、多發(fā)病的調(diào)查研究

1、有制度、經(jīng)費支持開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研，并取得成果（1）制度、經(jīng)費

（2）開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研（3）取得成果

二、醫(yī)院服務(wù) 2.1優(yōu)化診療服務(wù)

2.1.5入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷

1、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療服務(wù)流程合理、便捷（1）入院與出院（2）診斷與治療

（3）轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院

2、有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度和程序（1）制度（2）程序

2.2保障患者合法權(quán)益

2.2.1能夠提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

1、設(shè)有普通門診、?？崎T診和專家門診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房（1）普通門診、?？崎T診和專家門診

（2）住院部：單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房

2、醫(yī)院無拒診情況（1）不能拒診

2.2.2尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院有制度保障患者充分了解其權(quán)利

1、開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體模型試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者的書面同意

（1）遵守相關(guān)規(guī)定（2）審核管理程序（3）患者書面同意

2、在診療活動中，醫(yī)護人員應(yīng)以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關(guān)信息，說明內(nèi)容有記錄，并履行書面同意手續(xù)；門診診療室有相對獨立的接診空間；醫(yī)學(xué)影像檢查中，為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施；查體、行心電圖、超聲等檢查時要保護患者穩(wěn)私；醫(yī)務(wù)人員檢查異性患者時，有患者家屬或其他醫(yī)務(wù)人員在場（1）醫(yī)患有效溝通、書面同意手續(xù)（2）門診獨立接診空間

（3）輔檢科室保護患者隱私（4）檢查異性有第三者在場

3、在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，患者有選擇診療方式的權(quán)利

（1）患者有選擇的權(quán)利

2.2.3建立并落實醫(yī)患溝通制度

1、建立并落實醫(yī)患溝通制度，主動加強與患者的溝通交流

（1）醫(yī)患溝通制度（2）加強醫(yī)患交流

2、定期召開座談會及落實患者反饋意見（1）座談會

（2）患者反饋意見

3、組織開展維護合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)（1）理念教育（2）技能培訓(xùn)

2.3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化

2.3.6嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

1、落實首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度（1）首診負(fù)責(zé)制（2）責(zé)任追究制

三、患者安全目標(biāo)

3.3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查

3.3.2擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估

1、有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程（1）圍手術(shù)期管理制度（2）工作流程

2、術(shù)前檢查與評估工作

3、手術(shù)醫(yī)師均知曉，對其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí)行情況

3.3.3有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估制度與可執(zhí)行的工作流程

1、有切實可行的手術(shù)核查、風(fēng)險評估制度（1）手術(shù)核查制度（2）風(fēng)險評估制度

2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉，實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。（1）“三步安全核查”記錄

3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度相關(guān)規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。（1）“手術(shù)風(fēng)險評估”流程（2）核對內(nèi)容的記錄 3.9醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告管理

3.9.1執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度

1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度（1）報告制度

2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負(fù)責(zé)報告管理工作

（1）相關(guān)部門和人員（2）報告工作

3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告及時，無瞞報、漏報、謊報（1）事件報告

3.9.2制度醫(yī)療質(zhì)量安全事件改進措施

1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度（1）評審制度

2、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并有改進措施（1）漏洞和薄弱環(huán)節(jié)（2）改進措施

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4.1建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織及工作制度

1、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會及臨床輸血管理委員會等，并制定相關(guān)制度和職責(zé)（1）相關(guān)委員會（2）相關(guān)制度（3）職責(zé)

2、各管理組織定期召開工作會議，研究和部署質(zhì)量和安全改進工作（1）工作會議

4.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理、分工明細(xì)、協(xié)作機制健全

1、醫(yī)院設(shè)臵院、科二級質(zhì)控組織（1）質(zhì)控組織

2、醫(yī)療管理部門中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控人員，各級質(zhì)控人員有明確職責(zé)

（1）質(zhì)控人員（2）人員職責(zé)

3、院長應(yīng)是第一責(zé)任人

4、有參加質(zhì)量管理活動及處理質(zhì)量問題記錄，每年至少做一次全院質(zhì)量管理報告（1）相關(guān)記錄（2）管理報告

4.1.3科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作

1、科室主任應(yīng)為第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理

2、每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理（1）總結(jié)內(nèi)容

4.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行駛指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能

1、有醫(yī)療質(zhì)量評價、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎懲措施（1）評價、檢查標(biāo)準(zhǔn)（2）考核方案（3）獎懲措施

2、有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對全院進行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評價記錄（1）工作記錄

（2）考核和評價記錄

4.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制

1、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度（1）追究制度

2、有責(zé)任追究記錄（2）追究記錄

4.2實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4.2.1制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施

1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案（1）方案

2、有明確的管理目標(biāo)和分階段實施方案，各部門和各科室均由實施記錄（1）實施方案（2）實施記錄

4.2.2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

1、認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制度、三基醫(yī)師查房質(zhì)量、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級護理制度等核心制度（1）核心制度

2、有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄（1）記錄

3、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度（1）考核記錄

4.2.3建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力

1、有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案（1）預(yù)警機制（2）應(yīng)急預(yù)案

2、職能部門工作人員熟悉應(yīng)急預(yù)案（1）考核內(nèi)容

4.2.4加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每月對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進行1次檢查監(jiān)控，并有記錄（1）監(jiān)控記錄

4.2.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴(yán)”考核

1、醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進行修訂

（1）診療常規(guī)和操作規(guī)程

2、評審前1年對職工進行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥95%（1）教育和培訓(xùn)內(nèi)容（2）培訓(xùn)人員

3、職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進相關(guān)內(nèi)容（1）質(zhì)量管理（2）改進內(nèi)容

4、對醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴(yán)”考核（1）考核內(nèi)容

4.2.6通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

1、統(tǒng)計信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析報告（1）統(tǒng)計信息科（2）分析報告

2、相關(guān)科室采取針對性的整改措施(1)整改措施 4.3醫(yī)療技術(shù)管理

4.3.1建立健全并落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價及風(fēng)險防控機制

1、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》，對不同類型的技術(shù)實現(xiàn)分類管理（1）《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》（2）管理措施

2、依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度

（1）管理制度

3、有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全行、有效性和適宜性評價機制

（1）評價機制

4、有風(fēng)險預(yù)警機制和損害處理預(yù)案（1）預(yù)警機制

（2）損害處理預(yù)案

4.3.2具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?/p>

1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員（1）相關(guān)人員

2、有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施（1）設(shè)備與設(shè)施

3、有新技術(shù)開展中的評估機制、中止機制以及重新開展該技術(shù)的制度（1）評估機制（2）中止機制

（3）重新開展的制度

4.3.3對新開展的醫(yī)療技術(shù)進行全程追蹤管理

1、對管理措施定期評估，有評估指標(biāo)和定期評估記錄（安全、質(zhì)量、療效、費用）（1）評估指標(biāo)（2）評估記錄

2、針對開展新技術(shù)過程中出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的改進措施

（1）改進措施

4.3.4不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或以及廢止和淘汰的技術(shù)。

1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達100%（1）建檔率

4.3.5臨床醫(yī)學(xué)實驗遵循倫理道德規(guī)范

1、開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范（1）醫(yī)療技術(shù)

2、開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制（1）開展過程

4.3.6對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制

1、有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的管理規(guī)定及分級授權(quán)

（1）管理規(guī)定（2）授權(quán)人員

2、有定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價（1）評價內(nèi)容

4.4臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 4.4.1開展臨床路徑工作

1、醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開展（1）領(lǐng)導(dǎo)小組

2、各級人員責(zé)職明確，對部門與人員實施“目標(biāo)責(zé)任制”（1）人員責(zé)職

3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實施過程

4.4.2制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理方案

1、以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件

（1）臨床路徑文件

2、有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序（1）相關(guān)程序

3、患者進入路徑前應(yīng)知情同意（1）知情同意書

4、實施記錄

4.4.3建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度

1、定期對進入路徑患者的平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計分析

（1）相關(guān)統(tǒng)計分析內(nèi)容

2、有以針對路徑實施情況的分析和改進措施（1）分析內(nèi)容（2）改進措施

4.4.4醫(yī)院定期對臨床路徑調(diào)查、總結(jié)、分析、整改

1、醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實施的因素分析（1）分析內(nèi)容

2、有完善和改進臨床路徑的方案和具體措施（1）實施方案（2）具體措施

3、對進入路徑的患者和實施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行滿意度調(diào)查，完善改進臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)人員

（2）滿意度調(diào)查內(nèi)容（3）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

4.4.5建立臨床路徑信息監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異

1、醫(yī)院定期與不定期對路徑的依從性進行分析，對進入路徑病種的質(zhì)量、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估（1）依從性分析

（2）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析

2、定期對臨床路徑入組病人的變異情況進行分析（1）變異情況分析

4.4.6醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實施教育培訓(xùn)。

1、對相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實施教育與培訓(xùn)

（1）教育培訓(xùn)內(nèi)容(如患者知情同意、提供服務(wù)的時效性要求等)4.5主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 4.5.1住院診療管理與持續(xù)改進 4.5.1.1有適宜的診療組織機構(gòu)

1、病房診療活動在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行

2、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實行分級管理（1）診療小組（2）管理措施

3、各級人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（1）相關(guān)職責(zé)（2）技能要求

4、醫(yī)療小組組長負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作 4.5.1.2為住院患者提供適宜的診療措施

1、為住院患者制定具體、可行的診療計劃，并記錄在住院病歷中

(1)診療計劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用

2、進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。（1）有創(chuàng)檢查（2）簽字同意書

3、根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因 4.5.1.3嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度

（1）按三級醫(yī)師查房制度要求按時查房

（2）手術(shù)醫(yī)師或第一助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次 4.5.1.4規(guī)范院內(nèi)、外會診管理，提高會診質(zhì)量

（1）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)、外會診制度，明確會診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會診的類型、完成會診時限等（院內(nèi)急會診≤10分鐘，普通會診不超過48小時）

（2）定期檢查會診及時性與會診記錄質(zhì)量 4.5.1.5出院健康指導(dǎo)與隨訪

（1）為出院患者提供出院后的健康指導(dǎo)

（2）對特定患者采取書面、復(fù)診、家訪等多種形式的隨訪

4.5.1.6加強住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理

（1）每位醫(yī)師均應(yīng)知曉《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓(xùn)并納入“三基”考核

（2）有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價標(biāo)準(zhǔn)與評價結(jié)果，有持續(xù)改進記錄

4.5.2手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

4.5.2.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級授權(quán)管理（1）有手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級授權(quán)管理制度（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）定期對手術(shù)醫(yī)師的能力進行評價與再授權(quán)

（4）職能部門定期評價授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加以改進

4.5.2.2為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案

（1）有對手術(shù)患者進行術(shù)前評估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實驗室資料等，中等以上手術(shù)需進行術(shù)前討論

（2）根據(jù)病情評估結(jié)果制定手術(shù)方案并記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實施的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等

4.5.2.3對患者、家屬進行術(shù)前談話，簽署知情同意書（1）手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等

（2）調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的書面同意

（3）手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進行，并記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī)師必須簽字

4.5.2.4執(zhí)行重大疑難手術(shù)報告審批制度

（1）有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序

（2）制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診手術(shù)及時安全（3）管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進意見 4.5.2.5規(guī)范手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，制定患者手術(shù)后診療計劃

（1）有Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)制度（2）為手術(shù)患者制定診療計劃，并根據(jù)病情及時評估并調(diào)整，在病例中記錄

（3）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具

（4）病理檢查結(jié)果報告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時，應(yīng)進行病例討論，其結(jié)果有記錄

（5）術(shù)后觀察病情及時、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時處理并發(fā)癥

4.5.2.6建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系

（1）醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)

4.5.14病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4.5.14.1貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)

1、有貫徹《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核辦法及持續(xù)改進措施（1）考核辦法（2）持續(xù)改進措施

2、對醫(yī)護人員進行《病歷書寫規(guī)范》和《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》的知識培訓(xùn)，有培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄（1）知識培訓(xùn)（2）培訓(xùn)計劃（3）培訓(xùn)記錄

4.5.14.2醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高甲級病歷率

1、病歷書寫符合規(guī)范

2、甲級病歷率≥90%，無丙級病歷

4.5.14.3建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度

1、建立院科二級質(zhì)量控制組織，有評價標(biāo)準(zhǔn)及改進措施

（1）控制組織（2）評價標(biāo)準(zhǔn)（3）改進措施

2、建立完善的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量質(zhì)控制度（1）病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（2）質(zhì)控制度

3、臨床科室有兼職質(zhì)控員

（1）質(zhì)控員

4、醫(yī)院定期每月對病歷質(zhì)量進行考核評價，并及時反饋

（1）考核評價（2）反饋

4.5.14.6推進“電子病歷”

1、“電子病歷”書寫規(guī)范，有醫(yī)師簽字，無拷貝現(xiàn)象（1）書寫規(guī)范（2）醫(yī)師簽字（3）無拷貝現(xiàn)象

2、保障電子病歷系統(tǒng)和信息安全（1）電子病歷安全

五、醫(yī)院管理 5.1依法執(zhí)業(yè)

5.1.1醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章

1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時應(yīng)及時變更（1）按時校驗

（2）如有變化及時變更

2、未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及對外宣傳的診療中心名稱

3、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、有保證醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章實施的制度、措施，并嚴(yán)格執(zhí)行（1）制度、措施（2）嚴(yán)格執(zhí)行

4、醫(yī)院每年進行法律法規(guī)培訓(xùn)，不少于2次，并實行培訓(xùn)考核評估（1）培訓(xùn)≥2次/年（2）考核評估

5.1.3按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)人員有資格并按執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)

1、診療科目設(shè)臵與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目一致，在名稱使用上符合衛(wèi)生部《診療科目名錄》的規(guī)范要求，不得超范圍執(zhí)業(yè)

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)與注冊范圍一致

5.1.4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)技術(shù)崗位的任職資格，嚴(yán)格按照任職資格執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職準(zhǔn)入規(guī)定 5.1.5建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制

1、醫(yī)院制定各項規(guī)章制度

2、實行崗位責(zé)任制

3、各級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履行崗位職責(zé)

4、職能部門負(fù)責(zé)人知曉相關(guān)制度

第五篇：醫(yī)務(wù)科(二甲評審)心得體會_總結(jié)

迎“二甲”評審 提自身水平

近期，我院經(jīng)歷了“二甲”評審檢查，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我們醫(yī)務(wù)科雖然做了較充分的準(zhǔn)備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證日常工作的安全運行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準(zhǔn)備工作，這對于我們是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。然而，挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動力。在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一的布署下，我們首先要認(rèn)識到一個醫(yī)院，醫(yī)療水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的好壞、治理體制的優(yōu)劣，必須接受上級主管部門的檢驗、證實。醫(yī)院要生存，要發(fā)展，就必須抓住這次難得的機遇通過評審?！皠?chuàng)二甲”雖然給每個職工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。通過“創(chuàng)二甲”既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確每個人崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)科室之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力。在這次檢查準(zhǔn)備過程中我們從思想上統(tǒng)一，認(rèn)識到檢查都是為了進一步提高醫(yī)院管理水平，通過“二甲”評審能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們都以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查。在檢查中我們充分發(fā)揮了團隊的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團結(jié)協(xié)作。我們反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。

我們認(rèn)識到在日常工作中對一些工作制度的細(xì)節(jié)落實得還不足。所以，我經(jīng)過仔細(xì)對照評審標(biāo)準(zhǔn)理清思路，明確工作目標(biāo)，找到工作差距。從關(guān)注每一個細(xì)節(jié)開始，將細(xì)節(jié)滲透到每一項日常工作中去。平時還要執(zhí)行核心制度，落實好醫(yī)院、本科的各項流程。

“天下難事必作於易，天下大事必作於細(xì)”。成功的每一步，對于一個人來講，需要嚴(yán)謹(jǐn)、踏實、耐心的去走；對于一個集體來講，還需要大家一片熱忱的責(zé)任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來共同維護集體利益和榮譽。堅信院興我榮，院衰我恥。任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天！

醫(yī)務(wù)科2013年11月28日