第一篇：慢性疼痛心理介入的幾點(diǎn)體會(huì)

慢性疼痛心理介入的幾點(diǎn)體會(huì)

北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院專家門(mén)診 張凱

近年來(lái)，在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人們對(duì)疼痛機(jī)理及治療方法的研究有了長(zhǎng)足的進(jìn)展。而對(duì)于一些慢性疼痛患者，采用多種止痛方法，經(jīng)中醫(yī)西醫(yī)長(zhǎng)期治療仍然效果不佳的病例也不在少數(shù)。急性疼痛多為軀體原因所致，而慢性疼痛除了軀體原因之外，還與情緒心理因素等密切相關(guān)。

慢性疼痛是包含知覺(jué)和情緒兩種成分的一種疾病的提法逐漸為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。世界疼痛研究學(xué)會(huì)將慢性疼痛定義為一種疾病而非單純的癥狀；美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)也將第３版（DSM-Ⅲ、1980）心因性疼痛癥害（Psychogenic Pain Disorder）修正為第３版改訂版（DSM-Ⅲ-R、1987）的身體表現(xiàn)性疼痛障害（Somatoform Pain Disorder），而第４版（DSM-IV、1994）則重新修正成疼痛性障害（Pain Disorder），體現(xiàn)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的這種趨勢(shì)。

我在出門(mén)診時(shí)遇到不少慢性疼痛患者。伴隨抑郁狀態(tài)的慢性疼痛常見(jiàn)的有緊張性頭痛，腸激惹綜合癥，纖維性肌痛，灼口綜合癥等。其特點(diǎn)是無(wú)器質(zhì)性原因而存在痛感，還有一些患者雖然存在某些輕微的器質(zhì)性原因，但無(wú)法解釋與其器質(zhì)性原因不對(duì)稱的慢性疼痛癥狀?；颊邔?duì)疼痛的描述常常帶有情緒成分，或痛處不定，隨著情緒波動(dòng)而變化，既有慢性疼痛軀體表現(xiàn)，又有內(nèi)在的情緒變化。

負(fù)面的情緒對(duì)疼痛所起到的修飾作用，是誘發(fā)疼痛并使疼痛增幅和持續(xù)。在疼痛研究領(lǐng)域已得到廣泛認(rèn)同的門(mén)控制理論（Gate Control Theory），其控制系統(tǒng)也受到來(lái)自中樞的下行性調(diào)控，包括情緒意識(shí)注意等。下丘腦和邊緣系一般認(rèn)為是疼痛感知和情緒調(diào)節(jié)的區(qū)域，在抑郁狀態(tài)下，下行性疼痛抑制神經(jīng)功能低下而產(chǎn)生疼痛，抗郁藥如SNRI(Serotonin-Noradrenaline Reuptake Inhibitor)可緩解慢性疼痛，從另一個(gè)方面說(shuō)明了疼痛與情緒的密切關(guān)聯(lián)。疼痛閾值受精神狀態(tài)，情緒的影響而發(fā)生變化，處于放松狀態(tài)，心情愉快時(shí)，痛感減輕，相反則會(huì)使痛感增加。疼痛也可影響情緒，慢性疼痛患者同時(shí)出現(xiàn)抑郁焦慮的頻度較高。總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

了解病人的心理機(jī)制：

慢性疼痛的心理介入，首先要根據(jù)臨床接診時(shí)所得到的信息來(lái)分析辨別其心理機(jī)制。這些心理機(jī)制的存在影響到慢性疼痛的全過(guò)程，也是決定治療成敗的重要因素。這些病人的心理特征各有不同：如兒童期家庭功能缺失或單親家庭，有過(guò)負(fù)面情感體驗(yàn)，包括因有生理缺陷或先天疾病以及自認(rèn)為形象不佳，對(duì)現(xiàn)狀不滿卻又無(wú)力改變自己的處境，或認(rèn)為自己沒(méi)有得到重視，心理需求沒(méi)有得到滿足，依賴性強(qiáng)，渴望來(lái)自他人的關(guān)愛(ài)和同情，在得不到援助和愛(ài)情時(shí)，易由失望憤怒發(fā)展到仇恨和具有攻擊性；遇事不能有效地調(diào)整心態(tài)或及時(shí)地釋放心理壓力，適應(yīng)能力較差，過(guò)于敏感，疑心重，缺乏自信，自我評(píng)價(jià)較低，消極地回避所遇到的困難；等等。了解這些特點(diǎn)對(duì)有效的心理介入是不可或缺的。曾有不少人報(bào)道對(duì)慢性疼痛患者進(jìn)行精神分析或性格重建，鎮(zhèn)痛效果小，有時(shí)還會(huì)加重患者的抑郁情緒和攻擊傾向，難度較大。我認(rèn)為效果不佳或許還與對(duì)病人心理機(jī)制的掌控不到位，與沒(méi)有能對(duì)不同個(gè)體選擇不同的方法即因人施治有關(guān)，準(zhǔn)確分析其心理機(jī)制是攻擊性的內(nèi)向投射還是對(duì)困境的逃避，是注意的異常集中還是神經(jīng)癥的精神化等，可能更重要。

由同情到同感，建立平等的醫(yī)患關(guān)系：

一般來(lái)說(shuō)醫(yī)生比病人醫(yī)學(xué)知識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)要豐富，正因如此就容易產(chǎn)生高出病人一等的錯(cuò)覺(jué)，認(rèn)為自己處于支配地位，病人應(yīng)無(wú)條件按照自己的指示去做，稍有違背便怒不可遏，大聲訓(xùn)斥等。病人和醫(yī)生有各自的感知方式，認(rèn)知方式及個(gè)性，本質(zhì)上講是平等的關(guān)系。建立鞏固的醫(yī)患關(guān)系靠交流、相互理解與同感。病人對(duì)醫(yī)生抱有種種期待，醫(yī)生也須把病人視為地位平等的合作伙伴。醫(yī)生的態(tài)度很重要，既親切耐心，能夠洞察病人的情緒變化，有同情心，又要認(rèn)真傾聽(tīng)病人傾訴，尊重病人權(quán)利。從局部的有形的表面的疼痛來(lái)理解感受病人整體的無(wú)形的內(nèi)在的痛苦，由同情到同感，以合作伙伴的關(guān)系來(lái)解決同一個(gè)問(wèn)題，有利于提高醫(yī)生與病人互動(dòng)質(zhì)量，以掌握其心理機(jī)制，也有利于調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)性，使病人建立自信，提高療效。病人被治療者的人格魅力所感染，對(duì)治療者的認(rèn)同，有時(shí)比單用語(yǔ)言的說(shuō)教效果來(lái)得更好。

避免疼痛行為強(qiáng)化，減緩疼痛行為的發(fā)生：

慢性疼痛病人會(huì)有疼痛行為（Pain Behavior），包括不停地訴說(shuō)疼痛的嚴(yán)重程度，痛苦面容，伴有呻吟或特殊的體態(tài)，不停地尋醫(yī)服藥（因多數(shù)療法收效甚微或只是開(kāi)始時(shí)有效，很快就不起作用）等。當(dāng)?shù)玫搅酥車(chē)藗兒图胰说年P(guān)注和同情后，認(rèn)為自己的生存價(jià)值得到了證明等。這些心理滿足使疼痛行為得到強(qiáng)化，而疼痛行為的出現(xiàn)頻率隨之上升。能使疼痛行為強(qiáng)化的言行直接影響療效，如頻繁地詢問(wèn)病人健康情況，過(guò)度地關(guān)照病人等。相反，適當(dāng)?shù)乜隙ú∪艘讶〉玫倪M(jìn)步，堅(jiān)定其信心，可減緩疼痛行為的發(fā)生?，F(xiàn)在對(duì)慢性疼痛的應(yīng)對(duì)，已經(jīng)開(kāi)始從過(guò)去的治療（treatment）逐步向調(diào)控（management）轉(zhuǎn)向，調(diào)控程序的內(nèi)容很具體而且在不斷充實(shí)，旨在緩解或消除疼痛行為，有一定的療效。通過(guò)認(rèn)知行為等療法，幫助病人認(rèn)識(shí)到疼痛并非一定意味著軀體有嚴(yán)重疾病，疼痛可以是一種不良情緒的表現(xiàn)形式，慢性疼痛雖然還沒(méi)能根治，但仍然可以充實(shí)地度過(guò)每一天。不能簡(jiǎn)單地對(duì)病人說(shuō)“疼怕什么？”“疼又怎么樣？”，而是通過(guò)有計(jì)劃地心理介入幫助病人重新認(rèn)識(shí)疼痛，讓病人切身感受到疼痛并不是像想象的那樣可怕。

避免醫(yī)源性傷害，減少逛醫(yī)生商店現(xiàn)象：

慢性疼痛的病人容易出現(xiàn)頻繁地更換醫(yī)生的傾向，有人稱之為逛醫(yī)生商店（Doctor Shopping），這種現(xiàn)象的產(chǎn)生除病人的情緒問(wèn)題外與醫(yī)生的處理不當(dāng)有關(guān)。醫(yī)生與病人是不同個(gè)體，對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)可能有較大的不同。醫(yī)生武斷地要求病人作各種檢查，不僅查不出陽(yáng)性結(jié)果，同時(shí)對(duì)醫(yī)生逐漸失去信任。即使是善意地建議病人到其他科室診治，有時(shí)也會(huì)被認(rèn)為是把自己一推了事。當(dāng)決定把病人介紹給其他醫(yī)生或建議其作進(jìn)一步檢查時(shí)，事先須說(shuō)明為何要這樣做，可能出現(xiàn)的結(jié)果和下一步的應(yīng)對(duì)方案，打消病人的種種顧慮。用抗抑郁藥治療時(shí)尤其要詳盡的解釋，包括對(duì)藥物的副作用等。就疼痛的成因和病人的交談中稍不注意，即可破壞醫(yī)患之間的來(lái)之不易的信賴關(guān)系，使醫(yī)生的努力前功盡棄，影響治療，所以應(yīng)該注意并非所有的慢性疼痛都只是心理因素所致，對(duì)慢性疼痛不宜輕率地用心理因素，性格問(wèn)題等來(lái)解釋，以免讓對(duì)方認(rèn)為醫(yī)生不理解自己的痛苦，明明痛苦難忍卻說(shuō)自己沒(méi)病，僅是心理問(wèn)題而產(chǎn)生反感，避免醫(yī)源性傷害。

第二篇：慢性疼痛癥講義教案

慢性疼痛癥講義

小結(jié)

金弦浩

慢性疼痛癥發(fā)病原因：

一．外傷（醫(yī)源性和非醫(yī)源性）；

二．慢性勞損（軟組織慢性損傷；無(wú)菌性炎癥。）；

三．神經(jīng)機(jī)能障礙。神經(jīng)根在椎間孔處長(zhǎng)期受到卡壓、牽拉、扭曲和摩擦就會(huì)使神經(jīng)出現(xiàn)機(jī)能障礙即神經(jīng)疾病。慢性疼痛癥的發(fā)病機(jī)理：

一．外傷或手術(shù)會(huì)使局部組織受損，包括神經(jīng)、血管、淋巴循環(huán)和肌肉等。這樣會(huì)打亂局部正常組織間的排列順序，從而形成粘連及瘢痕。二．慢性勞損是持續(xù)性輕微損傷，而反復(fù)損傷的組織可以使局部組織輕微變性（產(chǎn)生或不產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥）及輕度粘連。致使局部組織的血液循環(huán)不正常，而使即使輕微的損傷難以愈合，影響組織功能的正常運(yùn)行。值得一提的是：局部組織如出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，應(yīng)該在局部有輕微發(fā)熱的癥狀。三．神經(jīng)機(jī)能障礙可以使其所支配的組織過(guò)敏，其主要癥狀是肌肉縮短并由此而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。

肌肉縮短機(jī)械性地壓迫韌帶、腱部、軟骨和骨骼。當(dāng)壓迫發(fā)生在使膠原蛋白變衰弱的結(jié)構(gòu)中時(shí)，這是神經(jīng)疾病必然的結(jié)果，超荷可以產(chǎn)生退變和中度的疼痛，例如：肌腱炎，內(nèi)、外上髁炎，脊椎僵硬癥和骨關(guān)節(jié)炎等等。當(dāng)健全的關(guān)節(jié)受到損傷，疼痛可能是正在發(fā)生的損傷(例如，沒(méi)有介于中間的軟骨，骨與骨磨損)和神經(jīng)疾病引起的疼痛的混合癥。

脊椎兩旁肌肉的長(zhǎng)期縮短會(huì)壓縮椎間盤(pán)空隙，使椎間孔變窄，使神經(jīng)根過(guò)敏持續(xù)下去。這個(gè)自我持續(xù)的情況就是我們的模式的關(guān)鍵。區(qū)別炎癥引起的疼痛和神經(jīng)性病引起的疼痛，最重要的特點(diǎn)是后者患部溫度明顯較低。

四．肌肉組織纖維性病變及骨化。

五．自主神經(jīng)癥狀：皮膚及皮下水腫，發(fā)病部位血管收縮（局部發(fā)涼），異常出汗，腺體分泌功能障礙等。慢性疼痛癥的治療：

一．主要目標(biāo)，不只在于止痛，而是去除過(guò)敏結(jié)構(gòu)的過(guò)敏性，恢復(fù)正常的活動(dòng)和功能。·解除肌肉縮短 其結(jié)果能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。肌肉縮短是引起肌肉和骨骼痛的主要原因，解除肌肉縮短，便成為治療的主要部分。·消除脊椎疼痛源 局部的疼痛(如網(wǎng)球肘)用針刺接近疼痛部位往往可以緩解。但是，當(dāng)慢性疼痛的起因是神經(jīng)根病時(shí)，縮短的脊椎旁肌肉壓迫神經(jīng)根引起的脊椎神經(jīng)痛，也必定能治療。·加速治愈針刺產(chǎn)生局部痙攣，這是治愈必需的前奏；生長(zhǎng)素，如血小板產(chǎn)生的生長(zhǎng)素也能分泌出來(lái)。由于慢性疾病的主觀和客觀條件的改善是漸進(jìn)的，所以治愈過(guò)程也是逐步的。當(dāng)病人的癥狀和體征同時(shí)消除而不復(fù)發(fā)時(shí)，可以認(rèn)為疾病痊愈了．

焦慮狀態(tài)的治療——焦慮差不多總是伴隨著疼痛，身體的緊張程度也經(jīng)常增加，各肌肉組變得緊張并縮短成特定的模式。焦慮伴隨的慢性疼痛，即使癥狀可能只局限于一個(gè)部位，但通常在周身可以找到對(duì)稱的很多潛伏的易觸痛點(diǎn)，亦就是“纖維性肌肉疼痛”或“散布式肌筋膜痛癥”。除非焦慮得到控制，否則這些病癥難以有滿意的療效。在焦慮中，所有對(duì)疼痛敏感的“緊張”肌肉都要治療。二．剝離粘連，恢復(fù)局部組織的正常生理機(jī)能。

三．刺散纖維化及骨化的肌肉組織，使其恢復(fù)原有的機(jī)能。四．切割瘢痕，達(dá)到減壓的目的。肌肉刺激療法。

我們?cè)谶@里介紹一種針對(duì)慢性疼痛癥有效的治療方法—肌肉刺激療法。

肌肉刺激療法是加拿大的顏質(zhì)燦醫(yī)學(xué)博士創(chuàng)立的一種治療慢性疼痛癥的臨床治療模式。其內(nèi)容如下：

肌刺激療法，是一套完整的系統(tǒng)，用于診斷和治療肌筋膜疼痛癥（肌肉和骨骼的慢性疼痛，但沒(méi)有明顯的損傷或炎癥）。

肌肉刺激療法從一個(gè)新的角度去解釋許多種疼痛癥；它認(rèn)為疼痛的病因是神經(jīng)出了疾病疼痛不是組織受損的信號(hào)（也就是說(shuō)，神經(jīng)性疼痛起于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的功能失常和過(guò)度敏感）。

肌肉刺激療法根據(jù)坎農(nóng)與羅森布呂思的神經(jīng)失調(diào)定律，去解釋周?chē)窠?jīng)疾病所引起的過(guò)敏性。這條生理學(xué)的基本定律一直鮮為人知。肌肉刺激療法介紹了一套檢查技術(shù)。其技術(shù)告訴人們，神經(jīng)疾病決大部分發(fā)生在神經(jīng)根部，由此產(chǎn)生了“神經(jīng)根痛”。由于現(xiàn)時(shí)還沒(méi)有令人滿意的化驗(yàn)或投影檢查來(lái)顯示神經(jīng)疾病，所以肌肉刺激療法這一套臨床檢查方法就更為可貴了。肌肉刺激療法認(rèn)為，神經(jīng)根疾病產(chǎn)生慢性疼痛，此種模式能解釋很多看來(lái)互不相關(guān)的疼痛癥狀（例如：從頭痛到背痛，從網(wǎng)球肘疼到三叉神經(jīng)痛），此類(lèi)模式認(rèn)為這些疼痛屬同一類(lèi)型。

肌肉刺激療法的針刺術(shù)借用傳統(tǒng)的中國(guó)針刺術(shù)手法，但應(yīng)用現(xiàn)代解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)原理加以改進(jìn)和提高。這個(gè)方法對(duì)已有解剖學(xué)知識(shí)的醫(yī)生、護(hù)士和治療師來(lái)講很容易學(xué)會(huì)，而效果比傳統(tǒng)針刺術(shù)更好和更可達(dá)到預(yù)期目的，因?yàn)橹委熓歉鶕?jù)病人身體癥狀進(jìn)行的。

肌肉刺激療法應(yīng)被納入醫(yī)科大學(xué)課程之內(nèi)，因?yàn)樗绕渌锢懑煼ǜ鼮橛行?。肌肉刺激療法理論是溝通東西方醫(yī)學(xué)的絕好橋梁，而且超越了兩者的極限。肌肉刺激療法是根據(jù)坎農(nóng)與羅森布呂斯定律而設(shè)定的治療神經(jīng)性疾病的模式?？厕r(nóng)與羅森布呂斯：在一連串輸出神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)其中一個(gè)神經(jīng)元被破壞，在孤立的結(jié)構(gòu)或一些結(jié)構(gòu)中會(huì)出現(xiàn)化學(xué)試劑的超過(guò)敏反應(yīng)，而這種過(guò)敏又以直接失去神經(jīng)支配的部位最大。

換句話說(shuō)，當(dāng)一條神經(jīng)功能受阻（神經(jīng)疾病），它會(huì)變得過(guò)敏，并有反常行為。這條定律普遍地出現(xiàn)在人群當(dāng)中，但它還不被人們熟知或相信。

坎農(nóng)與羅森布呂斯確認(rèn)四類(lèi)過(guò)敏：（1）反應(yīng)程度不變，但時(shí)間拖長(zhǎng)了（反應(yīng)過(guò)長(zhǎng)）；（2）刺激作用力比正常時(shí)降低了（敏感過(guò)度）；（3）減少刺激亦可產(chǎn)生正常程度的反應(yīng)（過(guò)敏增加）；（4）組織的反應(yīng)能力增大（反應(yīng)過(guò)度）。

他們還表示，超過(guò)敏可以在身體多種不同的結(jié)構(gòu)內(nèi)發(fā)生，包括骨骼肌、平滑肌、脊椎神經(jīng)元、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺、汗腺甚至腦細(xì)胞。神經(jīng)支配失調(diào)的結(jié)構(gòu)，對(duì)很多化學(xué)性和物理性刺激（包括伸張和壓迫），會(huì)做出過(guò)度的反應(yīng)。在產(chǎn)生過(guò)敏的所有結(jié)構(gòu)中，最普遍的和重要的是橫紋肌。除了肌肉有疼痛和容易受觸痛外（可能由于過(guò)敏的感痛器受壓），神經(jīng)疾病增加肌肉的緊張使肌肉縮短。反過(guò)來(lái)縮短了的肌肉，又會(huì)毫不留情地緊拉不同的結(jié)構(gòu)，引起多種的疼痛癥狀。引自《慢性疼痛癥的顏氏治療法》 肌肉縮短是神經(jīng)疾病原因引起肌筋膜痛的關(guān)鍵

肌肉縮短是神經(jīng)疾病原因引起肌筋膜痛的關(guān)鍵。換言之，沒(méi)有肌肉縮短，就不會(huì)有肌筋膜痛。所以我們有時(shí)稱肌筋膜痛為“肌肉縮短的癥狀”。

肌肉縮短是肌肉和骨骼疼痛癥狀的基本特征。“痙攣”常常用于形容肌筋膜疼痛癥狀中的肌肉縮短，但肌肉縮短的原因通常是典型的攣縮。肌肉和骨骼疼痛，此類(lèi)癥狀中疼痛的重要原因是由于肌肉縮短使附著肌肉的其他結(jié)構(gòu)受到機(jī)械性的張力，引起諸如“雙頭肌腱炎”或“外上髁炎”等癥狀。

肌肉縮短可影響相關(guān)的關(guān)節(jié)增加關(guān)節(jié)的壓力，損壞肌肉的排列，引起關(guān)節(jié)疼痛，這就是關(guān)節(jié)痛癥。脊椎關(guān)節(jié)上壓力增加，可導(dǎo)致“椎骨關(guān)節(jié)骨面癥”。肌肉縮短最終可造成退行性病變—骨關(guān)節(jié)炎。

脊椎旁肌肉的縮短，其影響穿過(guò)椎盤(pán)空隙壓迫椎間盤(pán)，可引起椎骨面小孔變窄，間接地刺激神經(jīng)根也就是通過(guò)突出椎間盤(pán)的壓力，或者對(duì)露出來(lái)的神經(jīng)根直接施加壓力。

這時(shí)會(huì)出現(xiàn)一種自我持續(xù)的循環(huán)：神經(jīng)根受壓引起神經(jīng)根病；神經(jīng)根病導(dǎo)致靶肌肉（包括脊椎旁肌肉）的疼痛和縮短；脊椎旁肌肉的縮短使神經(jīng)根所受壓力增加（這種自我持續(xù)循環(huán)有別于惡性疼痛循環(huán)，血管受壓引起局部缺血和疼痛加劇）。通常肌肉帶不會(huì)感到痛楚，但可能因?yàn)閴浩燃∪鈨?nèi)受損傷的敏感部位或微神經(jīng)瘤就會(huì)感到疼痛。疼痛和容易被觸痛的焦點(diǎn)部位通常稱為“觸痛點(diǎn)”。當(dāng)疼痛主要在肌肉，同時(shí)影響到很多靈敏觸發(fā)點(diǎn)，這種疾病就被稱為肌筋膜疼痛癥。當(dāng)肌肉帶的纖維組織產(chǎn)生疼痛時(shí)，此癥狀有時(shí)叫作“纖維組織炎”，“纖維肌肉疼痛”，“纖維肌肉炎”或發(fā)散性肌筋膜痛癥。此癥狀的病因不大清楚，但它有神經(jīng)根病的許多臨床病癥：長(zhǎng)時(shí)間的疼痛和僵硬（多于三個(gè)月），可因肉體和精神壓力而加劇（焦慮和感情受壓可引起肌肉痙攣和疼痛，這是眾所周知的）；有多個(gè)敏感點(diǎn)；神經(jīng)受壓和椎間盤(pán)退變；軟組織腫脹；關(guān)節(jié)疼痛和神經(jīng)疾病。引自《慢性疼痛癥的顏氏治療法》 肌肉縮短的特有影響

肌肉縮短可產(chǎn)生以下幾種方式的疼痛: 1.原發(fā)性疼痛 肌肉縮短的緩解，肌肉內(nèi)病灶壓力減輕，疼痛可減輕或消失 2.腱炎、腱鞘炎、扳機(jī)手指

這是肌肉縮短，機(jī)械力致腱損傷所致

3.膝蓋軟骨退變 這是肌肉縮短，腱內(nèi)籽骨在不平衡力的作用下磨損所致，常會(huì)疼痛

4.肌肉起止點(diǎn)同時(shí)或單一增加拉力會(huì)引起疼痛(例:外上踝炎)。如果肌肉和(或)腱比較長(zhǎng)，疼痛可向稍遠(yuǎn)處顯示，例如:------趾長(zhǎng)屈肌 可引起足底痛

-------指深屈肌 可引起遠(yuǎn)指骨底疼痛-------豎脊肌(最長(zhǎng)肌)可引起頭痛或頸痛

-------臀大肌和闊筋膜張肌可拉高髂脛束，引起膝的側(cè)面(脛骨外踝)痛 5.滑囊炎 肌肉縮短滑囊受到壓力

6.骨性關(guān)節(jié)炎、拇外翻等 這是肌肉縮短引起肌肉排列改變和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)疼痛和退變所致

7.腕管綜合征 這是旋前圓肌或旋前方肌肌肉縮短，壓迫正中神經(jīng)的引起的誘發(fā)癥狀.肌肉縮短，肌肉對(duì)神經(jīng)的壓力增大至一定值可引起各種誘發(fā)癥狀。

8.椎間盤(pán)退變、脫出 這是穿過(guò)椎間盤(pán)孔隙的脊椎旁肌肉縮短，增加的壓力最終導(dǎo)致椎間盤(pán)病變，從而長(zhǎng)期使神經(jīng)疾病持續(xù)下去。9.脊椎僵硬癥

引自《慢性疼痛癥的顏氏治療法》 有改動(dòng)

肌骨骼附著處損害性壓痛點(diǎn)會(huì)引起以下部位的傳導(dǎo)痛（粗略劃分）

1．枕頸痛、枕部麻痛、頭頂痛或合并頭皮腫脹、麻木或異樣感等顱腦征象以及眼脹、眼眶痛、眼球痛、視物模糊、視力減退以至完全失明、眼干澀或多淚、畏光、飛蚊征、眼前閃光、眼睜不大（若瞌睡半醒樣）、上眼瞼下垂（若重征肌無(wú)力）等眼部征象，多由頸椎棘突旁的軟組織如項(xiàng)韌帶、斜方肌、頭半棘肌等在枕骨附著處、頸椎后關(guān)節(jié)附著處和頸椎棘突旁肌肉及筋膜本身的無(wú)菌性炎癥病變所引起

2．枕骨旁痛、太陽(yáng)穴痛、偏頭痛等顱腦征象多由胸鎖乳突肌損害以及提肩胛肌損害或鎖骨上窩軟組織（主要是前斜角肌）損害所引起。由于前兩肌的上端均附著于自上項(xiàng)線外1/2段直至顳骨乳突；以及后兩肌上端附著于頸椎橫突尖上，所以它們的肌附著處出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，每一處的疼痛均會(huì)向上方傳導(dǎo)。這種傳導(dǎo)征象多可通過(guò)上項(xiàng)線外1/2段至顳骨乳突的肌附著處、肩胛骨上角提肩胛肌附著處或第1肋骨前斜角肌下端附著處高度敏感的壓痛點(diǎn)上施行強(qiáng)刺激推拿改善肌痙攣而緩解。

3．頭昏、頭緊（若戴緊帽樣）、眩暈、惡心、嘔吐、猝倒、腦鳴、全身不穩(wěn)感、乘船感、暈船、暈車(chē)、記憶力減退、前額痛、眉間痛、偏頭痛、全頭痛等顱腦征象；鼻腔不適、流涕、鼻塞（若重感冒樣）等鼻部征象；吞咽不適、咽喉異物感、咽喉干痛、慢性咽喉炎、暫時(shí)性聲音嘶啞等咽喉征象；耳鳴、耳痛、耳根痛、耳根拉緊感、聽(tīng)力減退、耳聾等耳部征象；口水少或流延、嚴(yán)重口腔潰瘍、牙齦浮腫、牙根痛（拔牙后仍痛）、舌增粗、舌麻木、口開(kāi)不大、說(shuō)話不清楚、下頜關(guān)節(jié)發(fā)響等口腔征象；面抽搐、面頰麻痛、“三叉神經(jīng)痛”、面癱等面部征象等等，多由于枕頸部軟組織損害性壓痛點(diǎn)加提肩胛肌或鎖骨上窩軟組織在頸椎橫突尖的損害壓痛點(diǎn)所共同引起。

肌肉縮短怎么能是肌筋膜痛的關(guān)鍵呢？

首先得查一下引起“肌肉縮短”的真正原因，因肌肉縮短一般有以下情況：

1、急性應(yīng)力性（一過(guò)性）；

2、神經(jīng)原性（如C[sub]5[/sub]神經(jīng)致肱骨外上髁痛）；

3、生物力學(xué)因素（筋出槽、骨錯(cuò)縫等）致無(wú)菌炎癥；

4、陳舊性：年久陳傷或瘢痕形成；

5、畸形（先天發(fā)育因素）。

也就是說(shuō)，“肌肉縮短” 是結(jié)果，不是病因，也并非“關(guān)鍵”，關(guān)鍵是尋找致病的原發(fā)因素。只有病因找到了，才能解決“縮短”的問(wèn)題。這一思維模式是本人在聽(tīng)了大慶王秀義院長(zhǎng)的講課后用針刀醫(yī)學(xué)原理的思維聯(lián)想到的，不知對(duì)否？請(qǐng)樓主斟酌。

試論《慢性疼痛顏氏治療法》關(guān)于慢性疼痛的觀點(diǎn)

“有疼痛就存在肌肉縮短，沒(méi)有肌肉縮短就沒(méi)有疼痛”的觀點(diǎn)完全是背離臨床實(shí)際的。比如慢性關(guān)節(jié)部位的疼痛不是肌肉在縮短，反而是肌肉受到抑制，加重關(guān)節(jié)的失穩(wěn)。

肌肉縮短名詞：應(yīng)指運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的隨意肌，在非隨意收縮情況下其長(zhǎng)度低于正常值稱為肌肉縮短。其中有生理性縮短和病理性縮短之分。生量性縮短是根本不會(huì)引發(fā)疼痛癥狀的，即使病理性的肌肉縮短也不一定伴隨疼痛。神經(jīng)受到慢性慚增性壓迫不會(huì)使神經(jīng)機(jī)能的減退，因?yàn)槿梭w是具強(qiáng)大的生理功能的，慢性形成的骨質(zhì)增生對(duì)神經(jīng)的壓迫完全在人體生理代償功能范圍之內(nèi)，不會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀(比如在有嚴(yán)重骨質(zhì)增生致椎間孔變小伴隨椎管狹窄，馬尾神經(jīng)淹沒(méi)的影像表現(xiàn)但此類(lèi)人群沒(méi)有疼痛癥狀出現(xiàn)；手術(shù)中發(fā)現(xiàn)該側(cè)硬脊膜與神經(jīng)根嚴(yán)重受壓至葫蘆型壓跡而該側(cè)沒(méi)有疼痛癥狀)。只有存在著椎管內(nèi)外軟組織損害時(shí)才會(huì)引發(fā)疼痛與軟組織損害相關(guān)征象。當(dāng)機(jī)械性應(yīng)力超越了人體生理功能代償范圍才會(huì)出現(xiàn)麻木或麻痹癥狀（如急劇增大腫瘤已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了自身修復(fù)的代償范圍；但腫瘤出現(xiàn)的疼痛并非是對(duì)神經(jīng)的壓迫，而是釋放的致痛傷害性刺激。）有肌肉縮短的時(shí)候沒(méi)有疼痛癥狀時(shí)在人類(lèi)是普遍存在的，比如：膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直，可以沒(méi)有一點(diǎn)疼痛癥狀，但股四頭肌存在著嚴(yán)重的廢用性縮短，膝關(guān)節(jié)周?chē)С謳?、髕上囊、髕下脂肪墊與髕韌帶等軟組織都存在著嚴(yán)重的縮短，為何患者只有關(guān)節(jié)功能障礙而無(wú)疼痛癥狀呢？因?yàn)樗麤](méi)有無(wú)菌性炎癥存在。陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位者，股內(nèi)收肌也存在著嚴(yán)重的攣縮（縮短機(jī)制與上述股四頭肌相同），為何沒(méi)有一點(diǎn)疼痛癥狀呢？在軟組織損害并存在肌肉攣縮（縮短）中，是人體在傷害性刺激下屈肌生理反射與軟組織應(yīng)力代償調(diào)節(jié)所形成的。在溫銀針的治療中，對(duì)只有形態(tài)改變的肌肉痙攣（有或無(wú)肌肉縮短），根本不去處理縮短的肌腹與筋膜膜腹，只需消除其骨骼附著處無(wú)菌性炎癥的損害病灶即可達(dá)到消除疼痛、恢復(fù)生理功能的目的（比如：腰骶區(qū)域軟組織統(tǒng)損害獨(dú)立性的時(shí)候，無(wú)痛溫銀針治療只需要將其附著區(qū)域局部的治療即可完全消除疼痛，恢復(fù)腰脊柱的正常功能活動(dòng)）。只有存在著軟組織本質(zhì)改變的肌肉縮短（肌攣縮-沒(méi)有肌電活動(dòng)）時(shí)，才對(duì)肌腹、筋膜膜腹、關(guān)節(jié)囊等立體病變區(qū)域的治療。神經(jīng)根病的合理解釋

顏氏(《慢性疼痛癥的顏氏治療法》）認(rèn)為神經(jīng)在受到機(jī)械性壓迫后，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的減退，發(fā)展為敏感性增強(qiáng)或超敏感，最后出現(xiàn)主訴疼痛與局部軟組織的觸壓痛。并非是“縮短了的肌肉超越了代償?shù)呐R界狀態(tài)使神經(jīng)機(jī)能減退”因?yàn)榇鷥斉R界狀態(tài)沒(méi)有量化標(biāo)準(zhǔn)。難道有影像證實(shí)不存在一點(diǎn)神經(jīng)受壓但卻有嚴(yán)重疼痛癥狀，而其傷害感受器也同樣表現(xiàn)為超敏感的神經(jīng)功能減退也認(rèn)為是神經(jīng)受壓所致嗎？因?yàn)榇祟?lèi)患者的癥狀與存在典型神經(jīng)受壓的疼痛癥狀與分布規(guī)完全相同。所以筆者認(rèn)為：神經(jīng)受壓所致神經(jīng)根病的解釋是完全背離客觀實(shí)際的。在軟組織損害的慢性疼痛中確實(shí)存在著傷害感受器超敏感的神經(jīng)機(jī)能減退現(xiàn)象，但它就象肌痙攣與肌攣縮一樣，只是軟組織損害過(guò)程中人體神經(jīng)生理功能發(fā)揮作用時(shí)伴隨的一個(gè)現(xiàn)象，而非本質(zhì)；其本質(zhì)是軟組織損害。顏氏書(shū)xi頁(yè)中云：“疼痛的病因是神經(jīng)出了疾病，疼痛不是組織受損的信號(hào)（也就是說(shuō)神經(jīng)性疼痛起源于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)和過(guò)度敏感）”，而最近的神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)：只有在神經(jīng)末梢附近有致敏物質(zhì)(無(wú)菌性炎癥)持續(xù)釋放，致敏才會(huì)持續(xù)發(fā)生。神經(jīng)源性與血管源性無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致傷害感受器致敏才可出現(xiàn)主訴疼痛與局部區(qū)域的觸壓痛。在炎性軟組織的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：存在著無(wú)菌性炎癥的區(qū)域內(nèi)含神經(jīng)多肽（最起作用的是SP物質(zhì)）的細(xì)纖維密度增加，是導(dǎo)致傷害感受器超敏感的直接原因之一。軟組織在急性損傷后遺無(wú)菌性炎癥或慢性勞損后，血管源性活性物質(zhì)，如：緩激肽（血漿蛋白分裂產(chǎn)生）、前列腺素（由內(nèi)皮和其他組織細(xì)胞合成）和組織胺（由肥大細(xì)胞釋放）這些物質(zhì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和滲透性增加，結(jié)果是局部組織水腫。同時(shí)這些物質(zhì)也通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)，在損傷附近使神經(jīng)末梢：如神經(jīng)多肽SP物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)的釋放出現(xiàn)疼痛癥狀。也可由起源于一支神經(jīng)末梢的動(dòng)作電位逆行侵入同一神經(jīng)末梢其他分支引起，即與正常傳入神經(jīng)相反方向傳導(dǎo)，這種釋放機(jī)制叫作軸突反射。通過(guò)軸突反射釋放的物質(zhì)（特別是SP物質(zhì)），具有擴(kuò)張血管的作用并加重局部水腫。神經(jīng)密度改變與軟組織內(nèi)炎癥的關(guān)系：有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，肌肉存在著短期（12天）炎癥時(shí)，其內(nèi)含神經(jīng)多肽的細(xì)纖維密度增加成正相關(guān)性。SP免疫反應(yīng)纖維的密度增加了大約2倍。因?yàn)檫@些SP免疫反應(yīng)纖維可能是傷害感受器，神經(jīng)密度的增加與疼痛感覺(jué)改變有關(guān)。在一塊神經(jīng)分布密度增加的肌肉中，既定的傷害刺激就會(huì)興奮更多的傷害感受神經(jīng)末梢，從而誘發(fā)疼痛感覺(jué)加重。因此，受累肌肉神經(jīng)分布密度的增加，是解釋慢性痛覺(jué)過(guò)敏的外周機(jī)制。根據(jù)上述動(dòng)物試驗(yàn)研究結(jié)果推測(cè)：在慢性勞損或急性損傷后遺無(wú)菌性炎癥的軟組織損害中，長(zhǎng)期神經(jīng)源性與血管源性無(wú)菌性炎癥的刺激可使SP免疫反應(yīng)神經(jīng)多肽纖維密度增加，從而出現(xiàn)疼痛區(qū)域擴(kuò)散、觸壓痛程度的加重與范圍的擴(kuò)大。

背根節(jié)與神經(jīng)根?。罕掣?jié)是SP物質(zhì)的儲(chǔ)藏室，當(dāng)外周軟組織損害時(shí)，傷害刺激信號(hào)沿傳入纖維激活背根節(jié)SP物質(zhì)大量釋放，因SP通過(guò)增加血管通透性和從肥大細(xì)胞釋放組胺參與炎癥形過(guò)過(guò)程，所以此時(shí)在椎間孔區(qū)域產(chǎn)生大量神經(jīng)源性無(wú)菌性炎癥，出現(xiàn)典型的沿該神經(jīng)支配區(qū)域的放射痛（此時(shí)爭(zhēng)對(duì)椎間孔區(qū)域以消除無(wú)菌性炎癥的治療方法可取得明顯療效）；同時(shí)SP物質(zhì)通過(guò)軸突反射沿著該背根節(jié)支配的傳入纖維逆向輸送于遠(yuǎn)端神經(jīng)末梢并釋放，所以出現(xiàn)離原發(fā)損害遠(yuǎn)端的疼痛癥狀。背根節(jié)區(qū)域的神經(jīng)源性無(wú)菌性炎癥是可逆的，在解除了外周傷害性刺激后，SP物質(zhì)通過(guò)自身免疫調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)控可恢復(fù)到正常恒定狀態(tài)。所以在溫銀針治療椎管外軟組織損害（必須在正確腰脊柱三個(gè)試驗(yàn)檢查為陰性標(biāo)準(zhǔn)下）中，從不處理椎間孔區(qū)域，只需常規(guī)消除規(guī)律性軟組織損害病灶，再通過(guò)自身整體調(diào)節(jié)后，原有的椎間孔區(qū)域的壓痛皆能完全消失。在軟組織損害時(shí)傷害感受神經(jīng)外周致敏外，還存在著中樞傷害感受神經(jīng)元的中樞致敏，兩者都可提高傷害感受系統(tǒng)的興奮性而加重疼痛。外周損傷后出現(xiàn)損傷部位疼痛的加重和異常性疼痛，其原因?yàn)槭軗p的傷害感受器和相應(yīng)后角神經(jīng)元的興奮性提高了。損傷周?chē)慕M織和感受器完好無(wú)損，如果這些區(qū)域也出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏或異常性疼痛，則稱之為繼發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏或稱為傳導(dǎo)痛、放散痛。同時(shí)SP還可能是中樞神經(jīng)塑型化的介質(zhì)，它可使脊髓后角失活的突觸連接開(kāi)放，出現(xiàn)與該神經(jīng)節(jié)支配以外區(qū)域疼痛—即痛覺(jué)錯(cuò)位。骨骼肌不是每一次損傷都會(huì)產(chǎn)生疼痛，比如肌肉注射時(shí)，針尖突破皮膚產(chǎn)生疼痛，但針尖退至皮下另外方向針刺時(shí)受試者沒(méi)有疼痛癥狀出現(xiàn)，這可能是其肌肉局部分布的傷害感受神經(jīng)末梢密度太低有關(guān)。在溫銀針治療時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)，當(dāng)針尖刺到病灶區(qū)域行小幅度提插移動(dòng)時(shí)，患者可表現(xiàn)明顯的疼痛與酸脹針感，而針尖移動(dòng)到正常軟組織及其骨面時(shí)沒(méi)有任何疼痛感覺(jué)，這可進(jìn)一步證明軟組織損害區(qū)域傷害感受神經(jīng)末梢的密度增加，因大量傷害感受器具有無(wú)髓鞘纖維，被認(rèn)為是游離神經(jīng)末梢的終端，但游離神經(jīng)末梢并非真正的游離，傷害感受器呈現(xiàn)后放電現(xiàn)象，其放電的時(shí)間比傷害性刺激時(shí)間更長(zhǎng)，這是傷害性刺激伴隨主觀余留感覺(jué)的直接原因。

第三篇：2011年慢性疼痛微創(chuàng)治療新進(jìn)展培訓(xùn)班

2011年慢性疼痛微創(chuàng)治療新進(jìn)展培訓(xùn)班

（頸肩腰腿疼痛專題）情況匯報(bào)

清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局：

10月9日，廣東省疼痛學(xué)會(huì)脊柱疼痛學(xué)組、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)在我院舉辦了慢性疼痛微創(chuàng)治療新進(jìn)展培訓(xùn)班（頸肩腰腿疼痛專題）。全市各醫(yī)院麻醉疼痛科共170多人參加，通過(guò)專家教授推廣應(yīng)用技術(shù)、案例分析、專題討論和疑難問(wèn)答等形式組織開(kāi)展，內(nèi)容豐富實(shí)用，全面幫助各醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)水平，為我市疼痛病患者帶來(lái)福音。

廣醫(yī)二院疼痛科盧振和教授為與會(huì)醫(yī)師講述了“不動(dòng)中央髓核”腰椎腰椎間盤(pán)突出癥和頸源性頭痛治療進(jìn)展；珠江醫(yī)院骨科陳仲博士主要講述了無(wú)級(jí)增力、定長(zhǎng)邊角牽引器即時(shí)復(fù)位治療頸椎脫位；我院副院長(zhǎng)兼骨科主任王貴清主任醫(yī)師對(duì)應(yīng)用Quadrant微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床治療方法、重點(diǎn)難點(diǎn)及注意事項(xiàng)；廣醫(yī)二院疼痛科陳金生副主任醫(yī)師分析了肌筋膜疼痛綜合征射頻松解治療辦法；我院疼痛科劉琴湘主任醫(yī)師分析了腰腿痛的診斷思路。疼痛醫(yī)學(xué)作為世界一門(mén)新興的邊緣學(xué)科，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的重要課題之一。目前疼痛作為第5生命體征被日益受到重視，其研究與治療已進(jìn)入了專業(yè)化發(fā)展階段，多學(xué)科協(xié)作的疼痛管理團(tuán)隊(duì)是世界疼痛管理的重要發(fā)展趨勢(shì)。我院通過(guò)邀請(qǐng)麻醉疼痛專家教授為我市相關(guān)專業(yè)人員授課，講述當(dāng)前疼痛治療的發(fā)展方向、重點(diǎn)難點(diǎn)及注意事項(xiàng)，為山區(qū)醫(yī)院提升了醫(yī)療技術(shù)水平，解決了當(dāng)?shù)靥弁床』颊哓?fù)擔(dān)，為有效緩和當(dāng)前全社會(huì)普遍存在的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

2011年10月10日

第四篇：神經(jīng)介入個(gè)人體會(huì)

1.穿刺針的分類(lèi)。

穿刺針包括前壁穿刺針和透壁穿刺針兩種。其粗細(xì)用G/號(hào)來(lái)表示，G前面的數(shù)值越大，針越細(xì)，號(hào)前面的數(shù)值越大，針越粗。

使用前壁穿刺針的穿刺技術(shù)稱為改良的Seldinger技術(shù)，又稱Driscoll技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)動(dòng)脈損傷小，不易出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺； 使用透壁穿刺針的穿刺技術(shù)稱為Seldinger技術(shù)。2.穿刺技巧。

2.1左手固定股動(dòng)脈，有兩種手法。其一是用三個(gè)手指頭按壓住股動(dòng)脈，適用于較肥胖、股動(dòng)脈不易觸及的患者，缺點(diǎn)是動(dòng)脈受壓后血流減少、噴血亦減少，影響穿刺；其二是用食指、中指夾住股動(dòng)脈，適用于消瘦、股動(dòng)脈容易觸及的患者。2.2右手執(zhí)穿刺針，通常采取執(zhí)筆式。

2.3穿刺時(shí)，穿刺針斜面朝上，于皮膚表面成30-45度角（表淺動(dòng)脈一般為15-25度），并向內(nèi)側(cè)傾斜10-15度（因股動(dòng)脈長(zhǎng)軸與身體長(zhǎng)軸成角）于股動(dòng)脈管徑長(zhǎng)軸一致的角度進(jìn)針。如果左手三手指按壓固定股動(dòng)脈時(shí)，注意三點(diǎn)成一直線，穿刺針亦在這個(gè)直線上；如果是左食指、中指固定股動(dòng)脈時(shí)，注意穿刺針應(yīng)與股動(dòng)脈一樣垂直于這兩個(gè)手指，從而提高穿刺成功率。

2.4穿刺部位的選擇。股動(dòng)脈穿刺部位是在腹股溝韌帶下方3cm內(nèi)或1-2cm內(nèi)，這是血管的進(jìn)針點(diǎn)；股橫紋是腹股溝韌帶平行下移2-3cm，故皮膚進(jìn)針點(diǎn)在股橫紋下方1-2cm處。穿刺針過(guò)高時(shí)易發(fā)生腹膜后血腫，不易止血，穿刺部位過(guò)低時(shí)容易刺入股動(dòng)脈分支如股深

動(dòng)脈，或損傷股動(dòng)脈后方的靜脈，發(fā)生動(dòng)靜脈瘺（為預(yù)防瘺的發(fā)生，除了穿刺點(diǎn)不要過(guò)低外，還可以將大腿外旋10-15度，這樣可以將動(dòng)靜脈盡量展開(kāi)）。當(dāng)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈狹窄時(shí)不易捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，可以選擇

一、盲穿法。RUPP法。透視下將股骨頭放在屏幕正中，股骨頭內(nèi)側(cè)緣向外旁開(kāi)1cm即為穿刺點(diǎn)（大約97%的股動(dòng)脈在此處經(jīng)過(guò)；不能低于股骨頭下緣水平，因股動(dòng)脈在股骨頭下緣水平發(fā)出股深動(dòng)脈）；

二、通過(guò)透視下在股骨頸內(nèi)1/3靠近髖關(guān)節(jié)處為進(jìn)針點(diǎn)(大約70%的股動(dòng)脈在此處經(jīng)過(guò))；

三、通過(guò)對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈置管進(jìn)導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過(guò)腹主動(dòng)脈分叉處進(jìn)入該側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈，在透視下穿刺針對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)絲穿刺，穿刺前將導(dǎo)絲撤出股動(dòng)脈以防止穿刺針損傷導(dǎo)絲。

2.5穿刺時(shí)進(jìn)針或退針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快。

2.6穿刺針進(jìn)入皮下后可以緩慢進(jìn)針，從穿刺針觀察并感受股動(dòng)脈搏動(dòng)；

2.7若需要血管縫合器縫合，需要對(duì)股動(dòng)脈穿刺部位造影，穿刺針在腹壁下動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈之間方能使用血管縫合器； 2.8 兒童穿刺時(shí)可將臀部抬高、大腿外展。3.穿刺后導(dǎo)絲順入不暢的原因。

3.1穿刺針貼近股動(dòng)脈后壁或部分穿透前壁； 3.2穿刺針斜面朝下；

3.3穿刺針與血管所處角度過(guò)大，尤其是肥胖病人，當(dāng)穿刺針角度過(guò)大時(shí)，拔出針芯后套管與血管所成角度因受皮下組織影響會(huì)變得更

大，導(dǎo)絲更不容易進(jìn)入； 3.4股動(dòng)脈狹窄或閉塞；

3.5導(dǎo)絲損害血管內(nèi)膜形成夾層，注意進(jìn)入夾層和進(jìn)入分支血管導(dǎo)絲的走行不一樣，所以一定要熟悉穿刺動(dòng)脈局部血管解剖位置、走行； 3.6導(dǎo)絲偏硬且不打彎，可選擇泥鰍導(dǎo)絲（超軟且頭端有彎曲）； 3.7因套管軟，易受皮下組織壓迫變得扭曲，故導(dǎo)絲不易進(jìn)入。4.導(dǎo)絲的分類(lèi)。

導(dǎo)絲分為普通、超硬、超軟、超滑、超軟超滑、微導(dǎo)絲（引導(dǎo)球囊、支架、保護(hù)傘等并準(zhǔn)確定位）、交換導(dǎo)絲（較長(zhǎng)、較硬，故支撐力較強(qiáng)，使用時(shí)注意頭端的位置以免發(fā)生血管損傷）等。其粗細(xì)用inch表示。1inch=2.54cm。其作用為引導(dǎo)、導(dǎo)入、支撐作用，微導(dǎo)絲又有穿透作用，交換導(dǎo)絲又有交換作用。5.導(dǎo)管的分類(lèi)。

導(dǎo)管分為造影導(dǎo)管（base/diagnostic Catheter）、導(dǎo)引導(dǎo)管（Guiding Catheter，釋放球囊、支架、保護(hù)裝置、彈簧圈等）、引流導(dǎo)管等。有可見(jiàn)性、可控性、可變性、柔韌性等特點(diǎn)。其作用為輸送對(duì)比劑、藥物、支架、栓塞材料等。其粗細(xì)用F（法制單位）表示。1F=0.33mm=0.013inch。

6.保護(hù)傘。分為EV3公司的Spider、強(qiáng)生Cordis公司的Angioguard及Boston Science公司的Fliter，前者是金屬絲，后兩者是膜式過(guò)濾網(wǎng)，其網(wǎng)眼直徑約80-130um。只有在頸內(nèi)動(dòng)脈頸段安放支架時(shí)才用保護(hù)傘，保護(hù)傘的選擇一般與狹窄段遠(yuǎn)端2cm的血管管徑一

致或超出正常管徑約0.5-1mm，使用時(shí)將其放置狹窄段4cm/3-5cm以遠(yuǎn)處，一般放在頸內(nèi)動(dòng)脈巖段，不要放得過(guò)遠(yuǎn)，以免發(fā)生血管痙攣。又因?yàn)楸Ｗo(hù)傘貼壁不一定十分緊密，也可能會(huì)發(fā)生栓塞（Cordis公司的保護(hù)傘貼壁較好，與其保護(hù)傘張開(kāi)時(shí)的形態(tài)有關(guān)，即支撐導(dǎo)絲是中心型，而其他兩種是支撐導(dǎo)絲是偏心，但因其網(wǎng)眼小易發(fā)生血流中斷導(dǎo)致腦缺血）。收傘時(shí)一定要注意不要掛網(wǎng)（EV3的支架易掛網(wǎng)，因?yàn)槠浔Ｗo(hù)傘的材料是金屬絲，當(dāng)發(fā)生掛網(wǎng)時(shí)一定不要慌張，可將保護(hù)傘再次送到遠(yuǎn)端，若無(wú)法送到遠(yuǎn)端，可用造影導(dǎo)管將其推上去）。若需要后擴(kuò)張則先不收傘，因?yàn)楹髷U(kuò)張易發(fā)生小中風(fēng)。7.支架的分類(lèi)。

支架的特點(diǎn)是可視性、自膨性（有足夠的徑向支撐力以保證貼壁充分從而預(yù)防血栓形成及支架內(nèi)再狹窄，可能也與支架的材料及編織方法有關(guān)）、縮短率（與支架的材料及編織方法有關(guān)）等。支架有球囊擴(kuò)張（球擴(kuò)）支架（釋放時(shí)定位較準(zhǔn)確，故適合顱內(nèi)血管）、自膨式（易彎曲，適用于受壓扭曲的血管，且釋放時(shí)定位不會(huì)十分準(zhǔn)確，故適合顱外大血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、鎖骨下動(dòng)脈狹窄等部位）支架、編織支架（例如Wallstent支架，特點(diǎn)是直故不適用太過(guò)扭曲的血管，硬、支撐力大，故貼壁好，適用于夾層、潰瘍性斑塊）等，其又分為裸支架、藥物洗脫/涂層支架（置入此類(lèi)支架后必須雙抗1-1年半，）等。一般顱外血管采用自膨式支架（precise、protégé支架等），包括頸內(nèi)動(dòng)脈頸段、鎖骨下動(dòng)脈等，顱內(nèi)多采用球擴(kuò)支架，包括大腦中動(dòng)

脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等。其中自膨式支架需要預(yù)擴(kuò)（因支架本身的膨脹力不足以擴(kuò)開(kāi)斑塊），而球擴(kuò)支架是在安放支架完畢后再擴(kuò)張，當(dāng)狹窄率仍較高（）50%）時(shí)還還需要后擴(kuò)張（后擴(kuò)張易發(fā)生小中風(fēng)）。當(dāng)狹窄血管附近有瘤樣擴(kuò)張時(shí)不宜安放藥物支架，否則可使瘤樣擴(kuò)張的血管損害加重。支架釋放時(shí)會(huì)發(fā)生彈跳？現(xiàn)在的支架在釋放后即發(fā)生擴(kuò)張，故一般不會(huì)發(fā)生彈跳；但支架釋放后會(huì)發(fā)生縮短，例如球擴(kuò)支架（激光雕刻）會(huì)回縮5-7%，編制支架回縮更明顯，故安放支架時(shí)需要考慮其縮短量。還有就是支架釋放時(shí)可能會(huì)前進(jìn)或后退，這取決于狹窄段擴(kuò)張后是支架前端先擴(kuò)張還是支架后端先擴(kuò)張。支架的長(zhǎng)度要把狹窄段完全覆蓋并伸出狹窄段近端、遠(yuǎn)端各5mm（顱內(nèi)可伸出各2mm），而穿支動(dòng)脈只要覆蓋不超過(guò)50%一般不受影響。8.體會(huì)。

導(dǎo)管和導(dǎo)絲的關(guān)系。導(dǎo)絲就像鐵軌，導(dǎo)管就像火車(chē)。在鐵軌的引導(dǎo)下，火車(chē)才能到達(dá)目的地。

穿刺術(shù)和造影術(shù)是介入治療的基本功。沒(méi)有穿刺術(shù)就無(wú)法建立血管通道，無(wú)法進(jìn)行造影和治療；而造影術(shù)能夠?yàn)橹委熖峁┰\斷和治療依據(jù)。

造影時(shí)一定要注意狹窄遠(yuǎn)端血管有無(wú)狹窄后擴(kuò)張；懸線征或頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)征：可見(jiàn)于動(dòng)脈炎癥（青年人多見(jiàn)）、動(dòng)脈硬化；肌纖維發(fā)育不良造影時(shí)常表現(xiàn)為竹節(jié)樣改變；外傷所致動(dòng)脈夾層常表現(xiàn)為串珠樣改變。

9.局部解剖。

腹主動(dòng)脈的分支：壁支：膈動(dòng)脈一對(duì)；腰動(dòng)脈四對(duì)；骶正中動(dòng)脈一條；

臟支：腹腔干一條；腸系膜上動(dòng)脈一條（L1水平）；腎上腺中動(dòng)脈一對(duì)（L1水平）；腎動(dòng)脈一對(duì)（L2水平）；腸系膜下動(dòng)脈一條（L3水平）；睪丸動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈。

股三角。上緣是腹股溝韌帶，外緣是縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)緣是長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣，上面是擴(kuò)筋膜；下面是髂腰肌、恥骨肌、長(zhǎng)收肌。其內(nèi)從內(nèi)到外依次排列股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)。

股動(dòng)脈鞘：由前方的腹橫筋膜及后方的髂恥筋膜構(gòu)成，在距腹股溝韌帶3-4cm處移行為血管筋膜。股動(dòng)脈鞘里有股動(dòng)脈、股靜脈、股管。其作用在穿刺時(shí)能夠限制股動(dòng)脈的移動(dòng)，也能防止血腫的擴(kuò)大。

髂外動(dòng)脈：發(fā)出旋髂深動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈；

股動(dòng)脈從髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶下方移行為股動(dòng)脈，股動(dòng)脈先發(fā)出旋髂淺動(dòng)脈（斜向外上）、腹壁淺動(dòng)脈（向內(nèi)上）、陰部外動(dòng)脈（向內(nèi)），約距腹股溝韌帶3-4cm后發(fā)出股深動(dòng)脈（在距離腹股溝韌帶下方1-7cm處在股動(dòng)脈后方發(fā)出股深動(dòng)脈）（在股動(dòng)脈后方），股深動(dòng)脈又發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)和旋股外側(cè)動(dòng)脈以及三條穿動(dòng)脈，在靠近膝關(guān)節(jié)處發(fā)出膝降動(dòng)脈、膝內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、膝外側(cè)動(dòng)脈、膝中動(dòng)脈，后移行為腘動(dòng)脈。

股動(dòng)脈和股靜脈幾乎并行，一般分為三種類(lèi)型：一是并排型，即二者緊貼；二是二者有一定距離；三是動(dòng)靜脈在前、在后，一般是股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣在股靜脈前方。股動(dòng)脈在發(fā)出股深動(dòng)脈之后即為股淺動(dòng)

脈，股淺動(dòng)脈轉(zhuǎn)至靜脈前方。

股動(dòng)脈體表投影：大腿微屈、外展、外旋，膝微屈，從髂前上棘至恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)或腹股溝中點(diǎn)至收肌結(jié)節(jié)（股骨內(nèi)上髁上方小突起）連線的上2/3.腹股溝韌帶是腹外斜肌腱膜卷曲增厚從髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)

升主動(dòng)脈向右前上方斜行，在右第二胸肋關(guān)節(jié)處移行為主動(dòng)脈弓，弓彎向左后，在T4椎體下緣移行為胸主動(dòng)脈（主動(dòng)脈降部），其在脊柱左側(cè)下行并轉(zhuǎn)至前方，在T12椎體下緣水平穿過(guò)膈肌主動(dòng)脈裂孔移行為腹主動(dòng)脈，并延脊柱左前方下行，在L4椎體下緣水平左前方又分為左右髂總動(dòng)脈，至骶髂關(guān)節(jié)前方又分為髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶上方發(fā)出旋髂深動(dòng)脈和腹部下動(dòng)脈，腹部下動(dòng)脈向上走行，髂外動(dòng)脈在通過(guò)腹股溝韌帶后移行為股動(dòng)脈。

腹主動(dòng)脈體表投影：從胸骨頸靜脈切跡到恥骨聯(lián)合上緣連線的中點(diǎn)（相當(dāng)于幽門(mén)平面）以上約2.5cm開(kāi)始，向下至臍左下方2cm處，畫(huà)一條寬約2cm的帶狀區(qū)。其中腹主動(dòng)脈下端的體表投影相當(dāng)于左右髂嵴頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)。

髂外動(dòng)脈體表投影：自臍左下方2cm處至髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)間的連線，此線上1/3為髂總動(dòng)脈，下2/3為髂外動(dòng)脈。

股動(dòng)脈成人平均管徑是8.5mm，橈動(dòng)脈平均管徑是3.24mm，肱動(dòng)脈平均管徑是3.9mm。

10.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺。橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈有豐富的側(cè)枝循環(huán)，即掌深弓、掌淺弓。即使一側(cè)橈動(dòng)

脈閉塞，也不影響手掌的血供。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%的人的橈動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)差。優(yōu)點(diǎn)是出血少、易壓迫止血，不用臥床制動(dòng)，不易感染。穿刺部位是腕橫紋3cm。穿刺前需做Allen試驗(yàn)。

Allen試驗(yàn)：同時(shí)壓迫一側(cè)尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，囑患者握拳、張開(kāi)交替，共做5-7次，停止壓迫尺動(dòng)脈，10s內(nèi)患者手掌顏色變紅或恢復(fù)正常，為Allen試驗(yàn)（+），提示側(cè)枝循環(huán)良好，若10s內(nèi)顏色未恢復(fù)或仍為白色，為Allen試驗(yàn)（-），提示側(cè)枝循環(huán)差，為操作禁忌。橈動(dòng)脈表淺，故穿刺時(shí)不宜過(guò)深。

11． 經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺。適用于動(dòng)脈夾層或腹主動(dòng)脈瘤的患者介入治療。通常采用左側(cè)肱動(dòng)脈，以減少頸動(dòng)脈栓塞。

12.麻醉。通常使用25號(hào)針頭，1%利多卡因0.5ml皮下注射一皮丘，沿穿刺路徑進(jìn)針，在穿透股動(dòng)脈鞘時(shí)有落空感，估計(jì)接近動(dòng)脈時(shí)停止進(jìn)針，一定邊回抽邊注射，向動(dòng)脈兩邊注射麻藥，即鞘周麻醉，麻藥總量通常為5-8ml。麻藥不要過(guò)多，以免形成硬結(jié)。全身肝素化。通常情況下需要全身肝素化，但只做1-2支血管時(shí)可以不用肝素；術(shù)后不用魚(yú)精蛋白中和肝素待其自然中和時(shí)，需掌握時(shí)間，通常情況下每一小時(shí)代謝肝素量的一半，待肝素總量剩余10-15mg時(shí)方能拔除鞘管。15 讀片技巧

15.1 CTA。缺點(diǎn)：分辨率低，受骨偽影影響，且重建圖像時(shí)易丟失一些信息。不但要看其三D片，還要閱讀造影片。CTA還能分辨出斑塊性質(zhì)如軟斑、硬斑、鈣化斑等，以及是否偏心斑塊。

15.2MRA。缺點(diǎn)：只能檢出顱內(nèi)大動(dòng)脈及其一、二級(jí)分支的病變，且顯示的病變有可能被夸大或低估。

15.3DSA。不能光靜態(tài)的看一張片，當(dāng)然僅通過(guò)一張靜態(tài)圖片就能分辨出造影血管甚好，還要?jiǎng)討B(tài)的觀察所造影血管，可能包括數(shù)張圖片分辨涵蓋動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期，靜脈期，這樣能更好的分辨出所造影血管；也不能光看血管，還要看骨性標(biāo)志，包括頸椎、下頜以及重要的面部骨骼（能區(qū)分左右等）；還要看造影時(shí)毛細(xì)血管期的顯影情況以及造影劑濃淡、造影劑有無(wú)滯留、是否延遲顯影（開(kāi)口狹窄、管口貼壁、遠(yuǎn)端狹窄、壓力不對(duì)稱等）或顯影淺淡等；觀察血管時(shí)要注意有無(wú)變異、閉塞、狹窄、斑塊形成、內(nèi)膜是否光滑、動(dòng)脈瘤、血管畸形、動(dòng)靜脈瘺、側(cè)枝循環(huán)建立、血管是否相互吻合以及吻合口在哪里等?？傊獌蓚?cè)對(duì)比、正側(cè)位對(duì)比、動(dòng)態(tài)對(duì)比（即動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期），必要時(shí)需要兩張片子重疊在一起觀看。16 手術(shù)預(yù)案的制作

16.1 造影后結(jié)合病史、查體、TCD、頸部血管彩超及影像學(xué)資料判斷癥狀、責(zé)任區(qū)及責(zé)任血管是否一致；

16.2 制作預(yù)案，需要拍照患者病歷包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史以及查體，查體重點(diǎn)描繪四肢肌力、腱反射、感覺(jué)及病理征等，后循環(huán)病變還要描述小腦體征；TCD及頸部血管彩超結(jié)果，影像學(xué)資料包括CT、MRI、MRA、CTA/、DSA等。17.支架的置入技巧。

17.1 頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄安放自膨式支架后若需要后擴(kuò)張，需正側(cè)位觀察支架的張開(kāi)程度，只觀察一個(gè)位置有可能會(huì)帶來(lái)誤判，同時(shí)要注意，如果狹窄段是偏心斑塊且斑塊偏硬，可不用強(qiáng)行擴(kuò)張，因偏心狹窄的對(duì)側(cè)缺乏支撐力，強(qiáng)行擴(kuò)張后管壁發(fā)生彈性回縮，效果可能不會(huì)十分滿意。

17.2 當(dāng)雙側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄（一側(cè)輕中度狹窄為主供血血管，另一側(cè)重度狹窄為非主供血血管）并基底動(dòng)脈狹窄時(shí)，應(yīng)先處理非主供血血管為宜。原因如下：1.處理非主供血血管較安全，即使效果不理想甚至血管發(fā)生閉塞，對(duì)患者影響也不會(huì)很大；2.觀察非主供血血管全程，發(fā)現(xiàn)上段血管管徑正常、通暢，則打通該血管對(duì)改善患者癥狀有幫助；3.如果先處理狹窄程度不是很重的血管，則為以后處理基底動(dòng)脈狹窄帶來(lái)很大困難，或根本不能處理，因?yàn)闆](méi)有入路。

17.3 一側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄時(shí)，導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后導(dǎo)絲頭端最好進(jìn)入PCA P1段，如果在基底動(dòng)脈段，很可能會(huì)損傷基底動(dòng)脈穿通支或基底動(dòng)脈頂端的丘腦后穿支動(dòng)脈，引起這些穿支的破裂或夾層。17.4 一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端閉塞發(fā)生椎動(dòng)脈盜血時(shí)，可以通過(guò)股動(dòng)脈進(jìn)管（最好選擇8F管）至閉塞處，使用導(dǎo)絲穿通閉塞段血管（有可能形成夾層）后進(jìn)入椎動(dòng)脈（是為防止在鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)生夾層），球囊擴(kuò)張后引入支架覆蓋夾層，盡量避開(kāi)椎動(dòng)脈，或覆蓋椎動(dòng)脈也行，行椎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈不再盜血即為成功。

17.5一根血管能不能安放支架以及能夠安放幾個(gè)支架，除了由該血管有幾處狹窄以及狹窄的程度決定外，還由狹窄處有沒(méi)有空間可是釋放

支架所決定其盡量不覆蓋分支血管：當(dāng)狹窄處附近有分支，且造影發(fā)現(xiàn)這些分支供血很充分，則無(wú)法安放支架。當(dāng)然也有例外，比如當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄安放支架時(shí)，可以覆蓋頸外動(dòng)脈，因?yàn)槟懿荒芨采w分支血管，除了由該支血管的管徑?jīng)Q定外（管徑大者可以覆蓋，管徑小者不宜覆蓋），還要由該分支的供血情況所決定。

17.6 球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)內(nèi)膜的損傷相當(dāng)大，故不易多次擴(kuò)張，且因擴(kuò)張時(shí)球囊有可能發(fā)生滑動(dòng)（特別是動(dòng)脈炎擴(kuò)張時(shí)，球囊滑動(dòng)明顯），對(duì)內(nèi)膜的損傷更大，故要求在給壓力時(shí)要慢，待球囊的前后兩頭都膨脹后（這樣球囊就能固定?。┰谳^快的給壓力擴(kuò)張整個(gè)球囊；所安放的支架一定要把球囊擴(kuò)張的部位完全覆蓋住，即一般要求支架的長(zhǎng)度要長(zhǎng)于球囊的長(zhǎng)度，當(dāng)然若在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段或鎖骨下動(dòng)脈近段擴(kuò)張及置入支架時(shí)因球囊往往突出在頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)，可不遵循此原則。球囊的選擇：預(yù)擴(kuò)時(shí)要較狹窄的血管細(xì)2-3mm，后擴(kuò)時(shí)要于該血管的管徑相同。

17.7 右鎖骨下動(dòng)脈近段狹窄安放支架時(shí)要盡量避開(kāi)右頸總動(dòng)脈（通過(guò)腋動(dòng)脈能更好的避開(kāi)）及椎動(dòng)脈（尤其是對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈為非主供血血管時(shí)，若僅是盜血血管，則可覆蓋），無(wú)法避開(kāi)時(shí)可選擇球擴(kuò)；若是閉塞病變可以選擇再通（可以通過(guò)一側(cè)再通，也可經(jīng)橈、經(jīng)股對(duì)通），再通時(shí)要觀察閉塞段的距離（超過(guò)2cm不能再通，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)亦不能選擇再通），閉塞再通后要抗凝（術(shù)后可以選擇在再通處通過(guò)Guidinger泵入肝素3天，服用華法林半年）；

17.8 當(dāng)在頸內(nèi)動(dòng)脈起始段進(jìn)行擴(kuò)張、置入支架或后擴(kuò)張時(shí)，越靠近

靜脈竇，越容易出現(xiàn)HR及BP的下降，為防止發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題的出現(xiàn)，可以先給予阿托品預(yù)防；

17.9 在頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入時(shí)，要注意頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端有無(wú)斑塊，若有，要一并覆蓋。18.導(dǎo)絲的問(wèn)題。

18.1 造影時(shí)導(dǎo)絲可能會(huì)彈射出去損傷血管；

18.2 釋放支架或擴(kuò)張球囊時(shí)導(dǎo)絲頭端可能會(huì)損傷血管，導(dǎo)致血管破裂或形成夾層，例如彈簧圈栓塞大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)因保護(hù)球囊的擴(kuò)張導(dǎo)絲頭端可能會(huì)損傷豆紋動(dòng)脈，引起該血管夾層形成基底節(jié)區(qū)梗塞；頸內(nèi)動(dòng)脈安放支架時(shí)導(dǎo)絲頭端可能會(huì)損傷眼動(dòng)脈；基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈安放支架時(shí)可能會(huì)損傷基底動(dòng)脈穿支或丘腦后動(dòng)脈穿支； 18.3 單純僅有導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段時(shí)很少發(fā)生造影劑滯留，當(dāng)通過(guò)球囊或支架時(shí)就有可能發(fā)生造影劑滯留，這時(shí)要盡可能快的擴(kuò)張狹窄段。18.4 造影時(shí)如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腦后動(dòng)脈不顯影或顯影淡（后循環(huán)造影時(shí)），而該側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放、大腦中動(dòng)脈顯影（前循環(huán)造影時(shí)），應(yīng)仔細(xì)觀察后交通動(dòng)脈，如果后交通動(dòng)脈全程較粗，則該側(cè)大腦后動(dòng)脈可能系前循環(huán)供血，而不是狹窄/閉塞所致；如果后交通動(dòng)脈前面細(xì)，而后面較粗，則可能為大腦后動(dòng)脈狹窄由前循環(huán)代償供血。18.5 造影時(shí)一般不需要路圖，因?yàn)榻^大部分患者無(wú)法配合或行全麻，只需要通過(guò)骨性標(biāo)志來(lái)確定動(dòng)脈開(kāi)口位置及造影管的位置。需要路圖時(shí)有下列情況：1.治療時(shí)，尤其是顱內(nèi)血管支架置入（一部分病人行全麻）；2.頸外動(dòng)脈造影時(shí)；3.血管特別是椎動(dòng)脈開(kāi)口發(fā)生拐彎時(shí)；

當(dāng)右側(cè)鎖骨下進(jìn)管困難時(shí)，可選擇路圖，同時(shí)應(yīng)在右前斜35°+瓦氏位10°，必要時(shí)對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行塑形。

19.當(dāng)血流速度非常緩慢時(shí)TCD或頸部血管超聲可能會(huì)誤報(bào)為閉塞性病變。

20.當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)發(fā)生造影劑倒灌注或發(fā)生一側(cè)椎動(dòng)脈盜血時(shí)容易誤認(rèn)為開(kāi)窗，需要正側(cè)位看。

21.DSA包括CTA、MRA等血管影像資料應(yīng)與患者癥狀、體征、TCD、頸超以及CT、MRI等資料相符合。且患者有多處血管狹窄時(shí)思路要開(kāi)闊。比如患者出現(xiàn)后循環(huán)缺血癥狀，除了要考慮到可能為前循環(huán)盜血等癥狀，還要仔細(xì)觀察其椎-基底動(dòng)脈及分支血管有無(wú)狹窄，或者兩者皆有。當(dāng)前循環(huán)盜血時(shí)，提示后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)該沒(méi)有太大問(wèn)題，或者說(shuō)其主干血管無(wú)明顯狹窄，而其分支血管如AICA、PICA等顯影是否正常。有時(shí)一側(cè)PICA可能從椎動(dòng)脈顱外段發(fā)出，即從頸部發(fā)出，易受頸椎、肌肉、硬腦膜卡壓導(dǎo)致缺血癥狀的出現(xiàn)。22.應(yīng)熟悉掌握血管解剖、血液動(dòng)力學(xué)并將二者結(jié)合起來(lái)，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步掌握血管造影時(shí)的血管位置、走行、供血區(qū)及側(cè)枝循環(huán)的建立及開(kāi)放。

23.支架發(fā)生再狹窄有許多因素，包括選擇的支架、操作者的失誤、患者的合并癥、血管的狹窄程度、長(zhǎng)度、是否是串聯(lián)病變以及術(shù)后服藥等等。當(dāng)支架越長(zhǎng)、管腔越細(xì)則越易發(fā)生再狹窄，然而椎開(kāi)口的再狹窄有時(shí)不可避免（再狹窄率15-30%）。

24.術(shù)后為防止發(fā)生過(guò)度灌注，要注意監(jiān)測(cè)血壓，最好使用TCD監(jiān)

測(cè)，當(dāng)術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)狹窄段的血流量超過(guò)術(shù)前的50%時(shí)則為過(guò)度灌注；術(shù)后監(jiān)測(cè)心率，當(dāng)HR降低到55次/分以下時(shí)則可給予阿托品靜脈注射，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。25.血管動(dòng)脈硬化的發(fā)生及發(fā)展規(guī)律 25.1 管壁不規(guī)則、欠光滑而無(wú)明顯狹窄；

25.2 管腔狹窄，根據(jù)狹窄的形態(tài)間接判斷斑塊的形態(tài)，可分為有規(guī)則的狹窄/環(huán)形狹窄，斑塊一般是纖維斑塊；不規(guī)則的狹窄/偏心，及有充盈缺損/龕影，即潰瘍型斑塊。潰瘍型斑塊造影時(shí)可發(fā)現(xiàn)有充盈缺損、內(nèi)膜下有占位影像、雙層密度現(xiàn)象，但造影診斷潰瘍型斑塊的敏感性不高，約53-86%。而高場(chǎng)強(qiáng)MRI及血管內(nèi)超聲的敏感性更高； 25.3 管腔閉塞。造影時(shí)發(fā)現(xiàn)盲端呈半圓形或鈍形則肯定為管腔閉塞；而有血流動(dòng)力學(xué)意義的嚴(yán)重狹窄則可出現(xiàn)造影劑滯留，造影后期則出現(xiàn)線樣征或頸內(nèi)動(dòng)脈纖細(xì)征，此時(shí)意味著血管狹窄99%或即將發(fā)生閉塞；

25.4 血管迂曲、延長(zhǎng)、擴(kuò)張而未發(fā)現(xiàn)管壁不規(guī)則或狹窄，并不意味著正常，而是動(dòng)脈硬化發(fā)展到某個(gè)階段時(shí)的較特異性的表現(xiàn)； 25.5 動(dòng)脈瘤 可分為真性動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈硬化時(shí)因內(nèi)膜、中層均受損，動(dòng)脈瘤的形狀多為梭形，小部分為囊性）、假性動(dòng)脈瘤（管壁全層損害、血液外流在局部形成血腫，血腫在血液的沖刷下被掏空，即為假性動(dòng)脈瘤）、夾層動(dòng)脈瘤（多為外因創(chuàng)傷，內(nèi)因多為動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、梅毒）；

25.6 血栓形成 血栓形成多見(jiàn)于最狹窄的部位，其次是狹窄的遠(yuǎn)端。

尤其是當(dāng)斑塊內(nèi)的新生小血管破裂斑塊發(fā)生出血、形成潰瘍型斑塊時(shí)更易發(fā)生血栓，潰瘍型斑塊及血栓形成是動(dòng)脈閉塞的主要原因。26.壓鞘不好時(shí)出現(xiàn)局部血腫，最嚴(yán)重的后果是假性動(dòng)脈瘤形成。假性動(dòng)脈瘤即為有搏動(dòng)的包塊，囊壁即為血腫壁，血腫內(nèi)有雙向血液流動(dòng)，收縮期血液流入瘤體，舒張期血液返流入血管，可以通過(guò)超聲診斷，臨床可以聽(tīng)到雜音。一旦形成假性動(dòng)脈瘤，可采用局部加壓法，即每天用力壓迫血腫部位半小時(shí)，壓迫的同時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，如果雜音消失，則意味著瘺口閉塞住，而周?chē)[可以緩慢吸收，若血腫無(wú)法吸收，可采取手術(shù)治療。

當(dāng)壓鞘出現(xiàn)局部血腫時(shí)，若時(shí)間短暫，血液沒(méi)有發(fā)生凝固時(shí)可把血液通過(guò)皮膚穿刺口擠出體外；若時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血液凝固，無(wú)法擠出體外，可繼續(xù)給予用力壓迫，將血腫壓散或壓至大腿肌肉或皮下間隙，避免形成血腫。

預(yù)防血腫最好的方法：在穿刺股動(dòng)脈前，先用刀片在穿刺部位下方沿皮紋方向切開(kāi)一切開(kāi)，然后用蚊式鉗分離皮膚、皮下組織直至股動(dòng)脈，人為形成一條通道，這樣即使壓迫止血不好，血液可以通過(guò)該條通道流出體外。

27.顱內(nèi)動(dòng)脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：一是血管迂曲，尤其是動(dòng)脈硬化患者；二是管壁發(fā)育。其中膜、外膜缺乏肌纖維及彈力纖維，基本不能搏動(dòng)，也影響了擴(kuò)張；三是血管在蛛網(wǎng)膜下腔中，缺乏周?chē)M織的有力支撐，擴(kuò)張時(shí)很容易發(fā)生破裂；四是發(fā)出穿支動(dòng)脈。

28.造影劑。可分為離子型（泛影葡安）和非離子型（歐乃派克---高

滲、威視派克---等滲）兩大類(lèi)。離子型因其存在較高的過(guò)敏反應(yīng)已逐漸被非離子型取代，但應(yīng)用非離子型造影劑仍需要做過(guò)敏試驗(yàn)。通常情況下造影劑的量為4-6ml/kg，最多不能超過(guò)8ml/kg，而當(dāng)患者存在肝腎功能損害時(shí)可選擇等滲造影劑---威視派克。如果病人對(duì)碘高度過(guò)敏，可應(yīng)用含軋的造影劑（磁共振用）。

29.每一根血管其注射造影劑的量、流速以及壓力是不同的。對(duì)于缺血的病人而言：

流速（ml/s）

量（ml）

壓力 主動(dòng)脈弓

600（即限制鎖骨下動(dòng)脈

300 頸動(dòng)脈分叉

300 頸內(nèi)動(dòng)脈

300 頸外動(dòng)脈

300 椎動(dòng)脈

300 而以上的各項(xiàng)參數(shù)不是固定不變的，例如當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處嚴(yán)重狹窄，行顱內(nèi)造影時(shí)可將造影導(dǎo)管置于鎖骨下動(dòng)脈靠近椎開(kāi)口處，調(diào)整以上參數(shù)，將流速調(diào)低、總量增加，同時(shí)將血壓計(jì)袖帶打緊，這樣可收到良好的效果。30.位置的擺放。

主動(dòng)脈弓應(yīng)左前斜30度左右； 頸動(dòng)脈顱內(nèi)造影位置的擺放：

上界為顱骨內(nèi)骨板，加湯氏位時(shí)雙側(cè)巖骨巖尖放在眼眶中心；側(cè)位將

整個(gè)顱骨全放進(jìn)視野中，雙側(cè)外耳孔重疊。椎動(dòng)脈顱內(nèi)造影位置的擺放：

上界平冠狀縫，加湯氏位時(shí)雙側(cè)巖骨巖尖放在眶上緣；側(cè)位將重疊的外耳孔放在屏幕的中心。31.導(dǎo)管到達(dá)的位置。

超選頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)造影導(dǎo)管放在C2椎體水平； 超選頸外動(dòng)脈時(shí)造影導(dǎo)管放在舌動(dòng)脈上方。

造影導(dǎo)管在頸總動(dòng)脈時(shí)應(yīng)放在分叉下緣兩個(gè)椎體的位置。

對(duì)于腦血管的再通：手術(shù)安全性及有效性非常重要，DWI顯示為高信號(hào)但T1/T2無(wú)明顯影像表現(xiàn)為腦梗塞超急性期；如T1/T2有信號(hào)改變?yōu)閬喖毙云?；而慢性期在DWI 上為低信號(hào)改變。而慢性期一般不考慮手術(shù)進(jìn)行血管開(kāi)通治療。同樣，對(duì)于閉塞血管術(shù)前評(píng)價(jià)側(cè)枝血管非常重要，可予以CTA進(jìn)行評(píng)價(jià)，以了解閉塞段的情況。因?yàn)殚]塞段遠(yuǎn)端必須顯影。NSCET:CEA進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈再通術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)為6%左右，而不開(kāi)通閉塞血管卒中率為11%左右。

在頸動(dòng)脈閉塞的患者只要有線樣的血流就不會(huì)形成血栓，可稱之為假性閉塞或次全閉塞。

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通的前提條件是：海綿竇段必須有血流通過(guò)，否則CAS手術(shù)成功的幾率非常小。

過(guò)度灌注分為三種情況：出血、腦腫脹、腦水腫；腫脹為高灌注時(shí)細(xì)胞代謝異常導(dǎo)致細(xì)胞水腫，使用脫水劑是沒(méi)有明顯作用，只有通過(guò)控制血壓來(lái)改善。

當(dāng)腦梗塞時(shí)增強(qiáng)掃描如見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化說(shuō)明血腦屏障未修復(fù)，有出血的可能。

頸動(dòng)脈CAS的出血平均在術(shù)后的1.5天，而CEA的術(shù)后出血平均在5.8天。

在鎖骨下動(dòng)脈狹窄的情況下，當(dāng)雙上肢血壓相差大于30mmHg時(shí)提示為重度狹窄。

左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥為動(dòng)脈夾層導(dǎo)致主動(dòng)脈進(jìn)行性撕脫。

球囊擴(kuò)張支架均為不銹鋼支架。顱內(nèi)支架無(wú)論是自膨還是球擴(kuò)在1.5T的磁場(chǎng)內(nèi)是安全的。而wingspan支架可以在3.0T的磁場(chǎng)。動(dòng)脈夾層的介入適應(yīng)癥是：有反復(fù)的TIA發(fā)作或栓子脫落；導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄大于50%。如無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥可予以內(nèi)科保守治療，予以抗血小板或抗凝治療，3-6月。

靜脈竇血栓的嚴(yán)重程度分型可以根據(jù)：腰穿壓力值；意識(shí)情況；有無(wú)繼發(fā)梗死或出血；肢體偏癱，癲癇發(fā)作。輕型可予以單純抗凝及靜脈溶栓治療；重型應(yīng)予以抗凝及經(jīng)靜脈竇接觸溶栓。當(dāng)血管內(nèi)介入治療微導(dǎo)絲不能通過(guò)靜脈途徑到達(dá)血栓部位，可通過(guò)鉆顱行上失狀竇溶栓治療。但可出現(xiàn)頭皮下血腫。動(dòng)脈循環(huán)時(shí)間小于11秒。

狹窄兩端的壓力差大于10cm水柱有意義，當(dāng)大于15cm水柱時(shí)應(yīng)予以處理。

治療時(shí)可將微導(dǎo)管置于上失狀竇每日75-100萬(wàn)單位的尿激酶分4次

進(jìn)行泵入。總共3-7天期間可予以肝素鹽水進(jìn)行滴注。靜脈竇引起的繼發(fā)出血不是介入溶栓的禁忌癥，但機(jī)械溶栓無(wú)證據(jù)。

顱內(nèi)狹窄小于30%可評(píng)價(jià)手術(shù)成功。巖段狹窄應(yīng)以近端血管為正常標(biāo)準(zhǔn)，支架應(yīng)大于其20-30%。

穿支動(dòng)脈在大腦中動(dòng)脈M1段及基地動(dòng)脈最多，大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)治療穿支動(dòng)脈閉塞的幾率為25%，而基地動(dòng)脈的幾率還要高。單純球囊擴(kuò)張導(dǎo)致動(dòng)脈夾層的幾率為20%，但在神經(jīng)介入中，動(dòng)脈夾層在不影響血流的情況下是不需要處理的，可延長(zhǎng)抗凝時(shí)間達(dá)3周一般可以自愈?；讋?dòng)脈下段穿支閉塞的幾率可達(dá)50%。

抗血小板治療不增加動(dòng)脈瘤破裂的幾率，但可增加動(dòng)脈瘤破裂的嚴(yán)重程度。對(duì)于基底動(dòng)脈狹窄的程度判斷，可予以TCD的血流速度來(lái)了解情況。

如懷疑出血應(yīng)立即行側(cè)位像了解是否有造影劑外漏。對(duì)于左側(cè)大腦中動(dòng)脈非額頂升動(dòng)脈的中末支的出血可予以閉塞處理。

左側(cè)小腦后下動(dòng)脈擠壓迷走神經(jīng)可導(dǎo)致原發(fā)性高血壓。小腦前下動(dòng)脈可導(dǎo)致面肌痙攣或抽搐，必要時(shí)可予以微導(dǎo)絲進(jìn)行介入緩解治療。

第五篇：介入經(jīng)驗(yàn)個(gè)人體會(huì)總結(jié)

上肢血管痙攣，不能撤出泥鰍導(dǎo)絲。

本人碰到同樣病人一例，呵呵，幾乎一模一樣，考慮局部刺激后血管痙攣，不過(guò)我比較幸運(yùn)，先試著輕拉，失效；

停止操作5分鐘左右，希望刺激減少后痙攣血管擴(kuò)張，仍失敗； 順泥鰍導(dǎo)絲送入右冠管，希望在右冠造影管配合下取出，失??； 靜脈應(yīng)用硝酸甘油，失?。?/p>

正準(zhǔn)備再送入右冠管，剪斷泥鰍尾端，經(jīng)造影管應(yīng)用利多卡因、維拉帕米的時(shí)候，輕拉導(dǎo)絲，退出；

十余年的介入風(fēng)雨路程糗事真的很多：

1.想起最早做造影時(shí)，有一次沿指引鋼絲送入鞘管固定后，只拔出了鋼絲，血由擴(kuò)張管往外噴著實(shí)嚇了一跳；

2.還有一次PCI支架后撤除手術(shù)床單時(shí)帶掉了鞘管，只能提前拔管，壓迫了近2小時(shí)； 3.有一次造影RCA時(shí)發(fā)了室顫，監(jiān)護(hù)人員慌張使除顫儀充不上電，還好及時(shí)解決，差點(diǎn)出問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)造影RCA時(shí)發(fā)了室顫一般都需要除顫，捶擊復(fù)律很難成功；

這個(gè)其實(shí)還好了，至少不會(huì)出什么大事，更重要的是送入鞘管時(shí)指引鋼絲要先露出尾端再送入，要不鋼絲隨鞘管進(jìn)入血管就麻煩了。

2.這個(gè)我也碰過(guò)，純靠細(xì)心，PCI術(shù)后可給給鞘管縫下固定，3.右冠室顫發(fā)生率高，常規(guī)準(zhǔn)備除顫儀并處于開(kāi)啟狀態(tài)，同時(shí)備好濕紗布；行右冠造影時(shí)，直接選擇6寸圖像，左45度對(duì)位好，造影管到位后直接造影，減少造影管在右冠時(shí)間，減少室顫發(fā)生幾率，4.最累的一回，股動(dòng)脈徑路PCI后局部血腫，提前拔管，沒(méi)有縫合器，三個(gè)人輪流壓迫止血壓了近8個(gè)小時(shí)，魚(yú)精蛋白也用了（當(dāng)時(shí)沒(méi)敢太多)，那叫做慘呢......5.還有很早前裝雙腔起搏器，測(cè)試后下臺(tái)，助手再采集影像（心房電極已脫），第二天又上了臺(tái)，汗顏.....6.一次RCA的PCI，GC和GW到位了，送球囊預(yù)擴(kuò)時(shí)GC總是后退，在GC懸空的情況下送入球囊預(yù)擴(kuò)成功，心里竊喜下次可以交流時(shí)說(shuō)說(shuō)，GW馬上彈出，還擴(kuò)撕了，又是一場(chǎng)忙活，還好病人沒(méi)什么。

7.做任何事情要認(rèn)真，慎之又慎！一次GW已經(jīng)送入LAD遠(yuǎn)段，和助手說(shuō)笑之間又扯了出來(lái)，之后每回都告誡自己要慎之又慎?。?/p>

8.適合CABG的還是努力勸告患者去外科吧，一次3支病變的病人先后2次放了8個(gè)支架，效果不錯(cuò)（至今觀察了4年），但那年醫(yī)保的反復(fù)核查可難為死人了！

1、最郁悶的事：一次昏頭昏腦的洗完手直接進(jìn)去開(kāi)始了，臨完發(fā)現(xiàn)只穿了上半截鉛衣，最郁悶的是那臺(tái)還是CTO病變，好長(zhǎng)時(shí)間。。

2、最倒霉的事：剛開(kāi)始的時(shí)候，記得又一個(gè)老年女性，手術(shù)很是順利，就是一直喊腰疼，起初還沒(méi)太在意，結(jié)果最后發(fā)現(xiàn)不對(duì)，一查結(jié)果腹膜后出血，新虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，不然現(xiàn)在完蛋蛋。

3、最磋磨的事：有一260斤的男性患者，因?yàn)槭荂TO病變，所以準(zhǔn)備選擇股動(dòng)脈做，可因?yàn)榛颊?/p>

肥胖的厲害，穿刺的時(shí)候還要把肚皮的肉推過(guò)去，累的頭上直滿汗，結(jié)果都快把腹股溝那扎成馬蜂窩了才穿上，汗顏--！，但最要命的是，肚皮的肥肉居然能把鞘管壓住，要多難受有多難受，沒(méi)辦法又轉(zhuǎn)到橈動(dòng)脈做，悲劇啊。

4、最羨慕的事：我們辛辛苦苦、累死累活的在臺(tái)上操作者，可是躺在床上的患者老兄居然 打起了無(wú)比驚天地、泣鬼神的呼嚕聲，其實(shí)我那時(shí)真的也很想睡啊。。

1、一次房顫消融 肺靜脈燙了個(gè)大窟窿 病人一下就抽了；透視下心腔變大，搏動(dòng)很弱；心包穿刺引流出大量鮮血；血壓不能維持，緊急心外手術(shù)，輸了5000的血，在ICU一對(duì)一陪了一天一夜。

2、一位尿毒癥患者安裝起搏器，右室起搏位點(diǎn)總是不理想，換了3個(gè)左右位置，閾值一直不好；后來(lái)患者說(shuō)有些胸悶，就讓護(hù)士接了個(gè)氧氣；仍說(shuō)悶，還說(shuō)惡心，一測(cè)血壓75/35mmHg，透視心臟也是微弱搏動(dòng)，立即平衡液什么上去，叫心超定位穿刺，引流出血液；后來(lái)血壓什么還能維持，后來(lái)就找了個(gè)相對(duì)可以的位置植入了起搏，嚇了一身汗！冠脈退管動(dòng)作不要粗暴，見(jiàn)過(guò)上級(jí)醫(yī)師搞了個(gè)夾層，后來(lái)支架都沒(méi)放。

10年前我連續(xù)遇上類(lèi)似的情況2次，雖沒(méi)出大事也是后怕，硝酸甘油、利多卡因都用了。不知那個(gè)起作用了。感覺(jué)利多卡因可能管用?？偨Y(jié)教訓(xùn)后沒(méi)出過(guò)類(lèi)似情況，供您參考：

1、導(dǎo)絲前進(jìn)，后退不易過(guò)快。

2、導(dǎo)絲前進(jìn)，后退要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，以避免導(dǎo)絲進(jìn)入小分支。

3、跟進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)最好透視監(jiān)視。

有個(gè)“上腹痛”到外科門(mén)診診治的病人，一查心電圖廣泛前壁ST段抬高，還在時(shí)間窗內(nèi)即行急診PCI,術(shù)前更家屬談話簽字，因時(shí)間倉(cāng)促只跟患者做了個(gè)簡(jiǎn)單溝通。不逞想留下隱患。

造影術(shù)中見(jiàn)：前降支鈣化，分出第一對(duì)角支后全閉，鋼絲成功通過(guò)后冠脈內(nèi)注射欣維寧，使用抽吸導(dǎo)管后，血流改善不明顯，2.0球囊預(yù)擴(kuò)后效果不滿意，選用2.5球囊再次預(yù)擴(kuò)，送入3.0支架難以通過(guò)，再次選用2.5高壓球囊預(yù)擴(kuò)?；颊呒韧傲邢僭錾谂_(tái)上尿急難以忍受，對(duì)手術(shù)失去耐心，非常不配合，導(dǎo)尿管難以插入。嗎啡咪唑安定鎮(zhèn)靜效果不佳，此時(shí)造影提示間隔支造影劑外滲，患者要求不能配合手術(shù)要坐起，聯(lián)系麻醉師給予全麻氣管插管，此時(shí)出現(xiàn)血壓下降，透視見(jiàn)心臟運(yùn)動(dòng)消失并可見(jiàn)透亮帶，緊急劍突下穿刺心包，注入造影劑確定在心包內(nèi)后送入鋼絲擴(kuò)張送入引流管。抽取血性液體200ml，送入2.5球囊至前降支反復(fù)擴(kuò)張封堵。后重復(fù)造影見(jiàn)前降支遠(yuǎn)端血流明顯改善，無(wú)造影劑外滲。

第一次見(jiàn)到這么躁狂的患者，術(shù)前溝通不充分也是緣由之一。

緊急心包穿刺是介入醫(yī)生的急救手段，需要掌握，而穿刺的時(shí)機(jī)一定要果斷。心包填塞并不可怕，只要處理及時(shí)，大部分都能保守得住。

患者冠脈鈣化明顯，預(yù)擴(kuò)可能需更加小心，而使用了欣維寧也為心包填塞后續(xù)的處理帶來(lái)了一定的困

最近有個(gè)患者復(fù)查造影，術(shù)前竇性心律，做右冠造影時(shí)突發(fā)室顫，除顫~~~ 除完心律轉(zhuǎn)復(fù)了，可患者突然口齒不清左側(cè)肌力下降，腦梗了！

病人回病房掛了一個(gè)禮拜的水好了，可當(dāng)時(shí)那個(gè)汗啊，臺(tái)上搶救時(shí)一回事，臺(tái)下跟家屬做好解釋工作更不容易

曾做過(guò)一個(gè)非ST段抬高心?；颊?，前降支植入支架一枚，術(shù)后2天患者再次發(fā)作胸悶痛，患者氣短明顯，不能平臥，血壓偏低，再次急診行冠脈造影可見(jiàn)原支架通暢良好，急性肺栓塞？正在臺(tái)上迷惑不解時(shí)，技師突然說(shuō)，怎么主動(dòng)脈瓣不動(dòng)了呢？突然恍然大悟，該患者幾年前曾換主動(dòng)脈瓣，現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣單瓣機(jī)械瓣，瓣環(huán)出了問(wèn)題，卡瓣了，主動(dòng)脈瓣處于開(kāi)放狀態(tài)，屬于重度反流，急性心衰?；颊叽镙^重，怎麼辦呢？我的主任突然靈機(jī)一動(dòng)，送右冠管到主動(dòng)脈瓣膜處，攪動(dòng)幾下，瓣膜又開(kāi)始關(guān)閉了，呵呵，患者癥狀馬上有所緩解，患者家屬都給我們主任磕頭了，我們也都高興的不得了，可是沒(méi)有2分鐘，患者癥狀又加重了，透視一看，主動(dòng)脈瓣又緩慢開(kāi)啟了，又送右冠管攪動(dòng)，患者又緩解了。我們也明白，此單瓣的機(jī)械瓣支撐不了多長(zhǎng)時(shí)間了，緊急招來(lái)心外科主任，研究下一步是否應(yīng)該緊急換瓣。最終結(jié)果是，患者家屬暫時(shí)做不了決定，心

外科主任緊急換瓣的積極性也不大，具體原因可能是，該患者屬于二次換瓣術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大。該患者最終在ICU死亡。

此病例已經(jīng)過(guò)去了1年多了，但其一波三折的場(chǎng)面，我仍記憶猶新?？偨Y(jié)教訓(xùn)如下，1.重視詢問(wèn)病史，重視查體。機(jī)械瓣卡瓣時(shí)聽(tīng)不到瓣膜音。

2.造影時(shí)一定要眼觀六路，心影，主動(dòng)脈，瓣膜等。永遠(yuǎn)要開(kāi)動(dòng)腦筋，思路要開(kāi)闊。

一、記得以前老師說(shuō)過(guò)，穿鎖骨下時(shí)，如果是靜脈，血不會(huì)往外噴的，會(huì)如沒(méi)有關(guān)緊的水龍頭，滴答滴答流；如果是動(dòng)脈血流就會(huì)往外噴，如泉水滴流不斷。一個(gè)重度肺動(dòng)脈高壓的患者，做鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，穿了好幾次血流都是往外噴，怎么回事呢？以前穿那么多了，不會(huì)錯(cuò)的呀。于是進(jìn)導(dǎo)絲、進(jìn)鞘管，在X線一看，媽呀，闖禍了！在鎖骨下動(dòng)脈？！渾身冒汗...之后的事就不說(shuō)了...從此以后，鋼絲置入后，一定要在X線看看，是否在右房里。

二、肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊是從股靜脈鞘管送入的。有一次做肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張，幾次之后，球囊無(wú)法回縮了，也就是說(shuō)擴(kuò)張球囊只能回到右房，無(wú)法從下腔靜脈退回股靜脈。想在X下，砸破球囊，但從X看的是平面圖，一不小心可能就把心臟砸破了。幾經(jīng)周折，外科開(kāi)刀...當(dāng)然，發(fā)生這樣的事情，不是術(shù)者的問(wèn)題，主要是廠家的球囊質(zhì)量不好...前些天，我們就遇到導(dǎo)尿管球囊的水抽不回來(lái)，結(jié)果到彩超室，超聲引導(dǎo)刺破球囊...撥出導(dǎo)尿管。

世界之大無(wú)奇不有...我們也曾遇到，當(dāng)時(shí)是把超滑尿管注水囊位置的那段剪破，水就緩慢流出。成功拔出尿管。不知樓上有沒(méi)試過(guò)。

1,有次給一甲亢病人做甲狀腺上動(dòng)脈栓塞，為了幫他省錢(qián)，沒(méi)有用微導(dǎo)管，直接用

4F COBRA導(dǎo)管掛在動(dòng)脈開(kāi)口處就栓了。當(dāng)時(shí)栓的是PVA350，栓了一半時(shí)透視一看，覺(jué)得導(dǎo)管好象彈出，于是就冒煙看看，暈！真的彈出來(lái)了，一導(dǎo)管殘余的栓塞劑就這樣進(jìn)入了頸外動(dòng)脈。（注：不在透視下栓塞出了醫(yī)療事故只能怪自己）

2、穿股動(dòng)脈成功后進(jìn)了鞘，拔出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，轉(zhuǎn)身沖導(dǎo)絲和5F YASHIRO 導(dǎo)管，準(zhǔn)備進(jìn)導(dǎo)管，突然病人叫：醫(yī)生，我怎么頭暈？轉(zhuǎn)身一看：不得了，地上全是血，原來(lái)導(dǎo)管鞘沒(méi)有關(guān)。（注：導(dǎo)管鞘側(cè)管沒(méi)有關(guān)）。

一般血管痙攣使用擴(kuò)管后還是很好改善的 個(gè)人感覺(jué)泥鰍已經(jīng)進(jìn)入假腔了 不然拔出的時(shí)候應(yīng)該不會(huì)那么疼痛。

建議還是等，等到患者自行解除痙攣再動(dòng)，期間監(jiān)測(cè)生命體征就好了。昨日上臺(tái)的時(shí)候做造影時(shí)TIG管退的時(shí)候痙攣了 唉

留置造影管回到病房6個(gè)小時(shí)才完全拔出 所以做橈動(dòng)脈的時(shí)候 進(jìn)管一定要慢

今天第一次經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，因?yàn)樵煊皩?dǎo)管與主動(dòng)脈側(cè)壁之間的張力較大，導(dǎo)管送到竇底緩慢回撤導(dǎo)管準(zhǔn)備行右冠造影時(shí)費(fèi)了較多的時(shí)間，好不容易感覺(jué)導(dǎo)管彈入右冠竇時(shí)，臺(tái)下主任大叫一聲“嵌頓了”，急忙回撤導(dǎo)管，結(jié)果被主任臭罵一頓。

教訓(xùn)：這個(gè)病人在透視時(shí)已發(fā)現(xiàn)右冠口有鈣化，造影時(shí)要小心嵌頓，回撤導(dǎo)管要避免彈入右冠口，導(dǎo)管到位后要注意觀察壓力。右冠嵌頓發(fā)生科發(fā)生致命的室顫。

有一次經(jīng)橈動(dòng)脈的造影，泥鰍導(dǎo)絲和4F的造影導(dǎo)管走的很順利，沒(méi)有任何阻力，造影顯示是個(gè)前降支的A型病變，很簡(jiǎn)單，就想著直接處理。在更換Guiding時(shí)，Guiding走到“肱動(dòng)脈”走不動(dòng)了，阻力很大，感覺(jué)給咗住了，是進(jìn)不得退不得?？紤]痙攣，給了點(diǎn)硝酸甘油，變化不大，做

了個(gè)上肢動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)管子在副肱動(dòng)脈，在給了維拉帕米約十分鐘后，緩慢撤出Guiding，又重新進(jìn)導(dǎo)絲做的PCI。副肱動(dòng)脈是臨床上常見(jiàn)的一種前臂動(dòng)脈分支變異類(lèi)型，腋動(dòng)脈在肩部水平發(fā)出雙肱動(dòng)脈，其中一支平行于肱動(dòng)脈主支，管徑較細(xì)的分支血管稱之為副肱動(dòng)脈。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療時(shí)，超滑導(dǎo)絲通常能順利通過(guò)副肱動(dòng)脈到達(dá)腋動(dòng)脈，但如果導(dǎo)管誤入副肱動(dòng)脈，常會(huì)發(fā)生推送阻力增加或推進(jìn)受阻的情況。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影可以很容易地證實(shí)副肱動(dòng)脈的存在。由于副肱動(dòng)脈管腔較小且易發(fā)生痙攣，因此導(dǎo)管誤入副肱動(dòng)脈后切忌在副肱動(dòng)脈內(nèi)過(guò)多操作，避免引發(fā)血管痙攣，應(yīng)先通過(guò)造影了解血管走行狀況，在透視下調(diào)整導(dǎo)絲至主肱動(dòng)脈后再沿送導(dǎo)管。

3年前，我有一次經(jīng)橈動(dòng)脈做完P(guān)CI已是晚上7點(diǎn)了，急于趕去接孩子，退出指引導(dǎo)管時(shí)沒(méi)將指引鋼絲拉回到導(dǎo)管內(nèi)，且速度快了，送病人回病房又沒(méi)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)完醫(yī)囑看病人還很好，就離開(kāi)病房，將孩子接回家中，孩子還沒(méi)安頓好，更不要說(shuō)煮飯，科里電話打來(lái)了，病人右胳膊腫脹得不得了，急忙趕到科里一看，糟了，右胳膊腫的不得了，趕緊去看彩超說(shuō)肘動(dòng)脈有破口，請(qǐng)來(lái)血管外科醫(yī)生和骨科醫(yī)生會(huì)診，有說(shuō)張力太大會(huì)肌肉壞死的，有說(shuō)該切開(kāi)減壓的，有說(shuō)開(kāi)刀縫血管的，有說(shuō)繃帶壓迫的，等等，急死我了，我拿來(lái)血壓計(jì)量血壓230/140MMHG,于是我急忙回到病房，給靜滴硝普鈉，血壓控制在140/70MMHG，病人疼痛沒(méi)加重，完了也觀察了3-4小時(shí)，病人漸漸的入睡了，腫脹的右胳膊張力減輕了，才舒了一口氣往回家的路趕。

細(xì)細(xì)想想：退管時(shí)要將指引鋼絲退到管內(nèi)，不該節(jié)約的錢(qián)就不要節(jié)約，至少要監(jiān)護(hù)幾個(gè)小時(shí)，早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早處理。最后的結(jié)果沒(méi)那么壞，那種如釋重負(fù)的感覺(jué)，唉！只有經(jīng)歷了....曾一個(gè)PCI后第二日就腦梗塞的。因?yàn)榭赡艹鰡?wèn)題的地方太多了，也不知道具體那個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題。很被動(dòng)。很麻煩。但當(dāng)時(shí)下臺(tái)時(shí)候，確實(shí)沒(méi)有腦梗表現(xiàn)。

介入出現(xiàn)的問(wèn)題，其特點(diǎn)就是具有很強(qiáng)的介入特色，優(yōu)先采用介入的辦法來(lái)解決，也是合情合理的。

鎖骨下靜脈穿刺氣胸一例：普外科病人，安裝臨時(shí)起搏。

按照流程矚患者仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，肩墊枕。鎖骨中點(diǎn)下1-1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺方向與額狀面成角15°，針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間。緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針已達(dá)3~4cm仍無(wú)回血，但見(jiàn)有少量氣泡進(jìn)入注射器內(nèi)，以為是針頭與針管接觸不緊所致，繼續(xù)進(jìn)針。結(jié)果病人訴胸悶。透視見(jiàn)左側(cè)氣胸，左肺壓縮30%!緊急50毫升針管抽氣，同時(shí)行閉式引流術(shù)！家屬理解！

經(jīng)驗(yàn)：1，復(fù)習(xí)病例，發(fā)現(xiàn)病人為慢支多年，肺氣腫，導(dǎo)致肺尖上移。術(shù)前沒(méi)看呀！2，發(fā)現(xiàn)氣泡，及時(shí)撤針。大部分病人如及時(shí)撤針的話，可避免氣胸。3，因術(shù)前反復(fù)交流風(fēng)險(xiǎn)，家屬理解。

自己做的股動(dòng)脈，出過(guò)兩次血腫，第一個(gè)壓了一天一夜，不停的松了又緊，緊了又松，大概1個(gè)多小時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)一次，最后，終于壓上了，但是患者整個(gè)右下肢都青了。

第二個(gè)反復(fù)壓了三次都沒(méi)成功，超聲提示假性動(dòng)脈瘤形成。究其原因，患者胖些，右下肢肌肉發(fā)達(dá)，壓迫器或者繃帶無(wú)法完全壓住，另外患者疼的受不了，最后都發(fā)心衰了。最后5天后改用超聲引導(dǎo)下凝血酶原注入，才把血腫封住。但是出血腫的地方皮膚起了水泡并且被壓破，出院后，隔幾天給他換藥，用康復(fù)新液涂抹，大概1個(gè)多月就長(zhǎng)好了。

對(duì)于難以壓迫止住的血腫或者假性動(dòng)脈瘤可以采用凝血酶原注入法。

不用外科開(kāi)刀取出，X線下針刺破球囊法可行，幾年前我遇到一例，所用二尖瓣球囊，對(duì)側(cè)股靜脈進(jìn)入房間隔穿刺鞘管及房間隔穿刺針，利用下腔靜脈右房入口固定球囊，房間隔穿刺鞘管頂住球囊后出房間隔穿刺針，穿破球囊可見(jiàn)對(duì)比劑流出，房間隔穿刺器械可控方向，針細(xì)小，誤穿后只要不進(jìn)鞘管，所損組織一般不會(huì)大出血，如果顧及心房壁，可將球囊向下腔靜脈內(nèi)回拉一些，在下腔靜脈內(nèi)操作更安全。

這是一例剛發(fā)生在介入室的慘痛事例，提出來(lái)給大家個(gè)警醒：

患者男，77歲，因胸痛伴氣促2天入院，有糖尿病、腎結(jié)石病史12年。入院后完善心電圖、床邊胸片、心臟彩超，診斷考慮為1冠心病 急性下壁心梗 心功能4級(jí) 2.肺部感染3.2型糖尿病。予強(qiáng)心利尿、抗感染、控制血糖等處理后，心衰好轉(zhuǎn)。于第十天在導(dǎo)管室行冠造示：LAD中段狹窄50%，LCX中段狹窄90%，OM開(kāi)口狹窄80%，RCA近段狹窄90%、中段狹窄70%。與家屬商量并同意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后，行支架植入：給予Firebird2.5*33mm支架植入LAD近中段，給予Firebird2.75*18mm支架植入LAD近段并與近中段支架重疊，給予Firebird3.0*23mm支架植入RCA近段狹窄處，給予Firebird2.75*29mm支架植入RCA中段狹窄處。歷時(shí)40約分鐘。患者在性右冠支架植入過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降至76/53mmHg,HR45次/分，考慮血管迷走反射，予加快補(bǔ)液及靜脈應(yīng)用阿托品處理后，患者HR升至110次/分，血壓115/75mmHg左右。術(shù)后予止血帶止血。

正準(zhǔn)備過(guò)床返回病房時(shí)，患者出現(xiàn)神志不清，心電監(jiān)護(hù)示心室停搏，立即予胸外心臟按壓，氣管插管球囊輔助呼吸，靜脈應(yīng)用阿托品、腎上腺素等搶救，并予行右股靜脈穿刺行臨時(shí)心臟起搏，行右股動(dòng)脈行冠脈造影示：右冠未見(jiàn)異常，左側(cè)冠脈支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成，予球囊擴(kuò)張后見(jiàn)血流通過(guò)。術(shù)后緊急送入ICU繼續(xù)搶救。轉(zhuǎn)入ICU后3小時(shí)患者搶救無(wú)效死亡。.......患者心跳驟停的原因是左側(cè)冠脈支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致？在術(shù)前已用波立維、阿司匹林等抗血小板，術(shù)中一直使用欣維寧啊。如何更好地防治繼發(fā)血栓形成呢？如果是你遇到當(dāng)時(shí)情況，如何處理？這個(gè)患者該不該行支架植入？什么時(shí)候？哪個(gè)位置？希望各位戰(zhàn)友指導(dǎo)。

對(duì)于這個(gè)病人我來(lái)說(shuō)兩句;1.該患者心臟驟停的原因可能是血栓形成或者心力衰竭引起，我們?cè)?jīng)碰到兩例因?yàn)樾牧λソ咝蠵CI最后死亡的病人

2.該病人是急性心肌梗死入院的，造影結(jié)果出來(lái)后應(yīng)該處理罪犯血管即引起下璧心肌梗死的血管右冠放支架

我也來(lái)說(shuō)說(shuō)，不對(duì)之處請(qǐng)指正！

為什么OM和LCX沒(méi)處理而地LAD中段用了兩個(gè)支架？？

右冠支架植入過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降至76/53mmHg,HR45次/分。支架完成后沒(méi)再次造影看看嗎？？

術(shù)中一直使用欣維寧？？？？是常規(guī)用嗎？？？還是在術(shù)中就發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題？？？術(shù)中用了多少欣維寧？？冠脈注射嗎？術(shù)后沒(méi)有續(xù)用欣維寧？？？續(xù)用多少量？？？

在做長(zhǎng)支架特別是幾個(gè)接起來(lái)時(shí)和分叉病變一定要用欣維寧，至少術(shù)后續(xù)用24小時(shí)，必要時(shí)波立維要加量維持一周。

一位主動(dòng)脈夾層的，體形肥胖，睡覺(jué)打呼嚕的老年女性。在術(shù)中游離股動(dòng)脈時(shí)一直叫痛，先給了50mg度冷丁，患者不停叫喚，再給了10mg安定，一會(huì)病人沒(méi)反應(yīng)了，趕快心肺復(fù)蘇，這時(shí)病人不停嘔吐胃內(nèi)容物為咖啡色，吸痰給氧胸外按壓足足折騰半個(gè)多小時(shí)才緩過(guò)來(lái)，這個(gè)病人讓我們后怕。最后病案討論時(shí)，一位資深的老教授把我們狠狠的K了一頓，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，象這種病人：夾層、肥胖、有睡眠呼吸暫停綜合征的一定要帶著呼吸機(jī)做主動(dòng)脈支架。

2。一位PCI的病人，在進(jìn)造影管時(shí)就不順，在肱動(dòng)脈分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈處狹窄，在送大腔管時(shí)又不在此處透視，強(qiáng)行操作折騰四五個(gè)回合就是過(guò)不去，這時(shí)才想起透視造影，大量造影劑外流，趕快退管加壓包扎，一會(huì)手臂就腫起來(lái)了。教訓(xùn)：在進(jìn)造影管不順時(shí)，送大腔管時(shí)一定小心最好早透視。

3。在做分叉病變時(shí)，如送第二個(gè)支架操作不順時(shí)一定要小心，很可能支架有問(wèn)題：支架毛了，最好撤出來(lái)看看。

4。在壓迫止血時(shí)，不要用力太大，面積也不要太大，找著著力點(diǎn)（穿刺點(diǎn)上1CM左右，捕動(dòng)處），用一個(gè)指頭就能輕松搞定，我這是跟一位高手學(xué)的，我要導(dǎo)管室學(xué)習(xí)期間壓腿壓的最多，沒(méi)有一個(gè)皮下血腫的。

遲動(dòng)脈穿刺：四年前，有一次病人橈動(dòng)脈不好進(jìn)，改為尺動(dòng)脈，還未想到，很好穿次，一次到位，是否正因?yàn)闃飫?dòng)脈不好穿，所以遲動(dòng)脈發(fā)育好、粗大，好穿，我們后來(lái)只要橈動(dòng)脈穿不進(jìn)的，都穿遲動(dòng)脈，不妨大家借鑒。僅供參考。

橈動(dòng)脈穿刺：三指成一線，不可太用力，也不可太輕，能感覺(jué)到搏動(dòng)再稍稍用一點(diǎn)力。進(jìn)針見(jiàn)血后不管回血如何，先壓低進(jìn)針角度再進(jìn)1CM左右。如進(jìn)針后有突破感回血不好或進(jìn)導(dǎo)絲不暢，不緊張更不要急于拔出穿刺針，需慢慢調(diào)整穿刺針，可能是同軸性不好。還有就是對(duì)于以前做過(guò)的，要注意瘢痕組織，可在瘢痕上方進(jìn)針，還有一點(diǎn)對(duì)于新手來(lái)說(shuō)很重要：麻藥不要給的太多，只要一點(diǎn)皮丘就行，再就是信心，不管一針進(jìn)去是什么結(jié)果，不要慌不要緊張，穿過(guò)幾次就好了，上手快的人穿上三五次后就會(huì)一針見(jiàn)血。

橈動(dòng)脈穿刺時(shí)我有個(gè)體會(huì)，如果退針時(shí)沒(méi)有飚血出來(lái)，寧可重新穿刺，我也不會(huì)隨便進(jìn)導(dǎo)絲。有一次，自覺(jué)回血很好，前送導(dǎo)絲也順利，將鞘管置入，后來(lái)造影時(shí)發(fā)現(xiàn)泥鰍導(dǎo)絲送不進(jìn)去，透視一看，進(jìn)入了上腔靜脈。

單老師，您這個(gè)病例肯定是哪個(gè)糊涂蛋在反復(fù)進(jìn)導(dǎo)絲的時(shí)候損傷了導(dǎo)絲頭端，進(jìn)導(dǎo)絲可能會(huì)有不太通暢但是沒(méi)有在透視底下進(jìn)，暴力操作，把右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈倒出夾層，導(dǎo)絲卡在血管假腔里。其實(shí)當(dāng)時(shí)上指引導(dǎo)管，通過(guò)旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管也許可以退出來(lái)，后來(lái)反復(fù)硬拉發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲快要斷了所以不敢再拉，然后轉(zhuǎn)給你們解決。

上周四下午我們做一個(gè)濾器，做完后我用0.032的泥鰍導(dǎo)絲去通對(duì)側(cè)脛后靜脈的血栓，反復(fù)通了好多次，后來(lái)病人主訴肝區(qū)疼痛，透視一看，指引導(dǎo)管支撐力太弱，被頂為下腔靜脈勾住了濾器，差點(diǎn)沒(méi)把濾器帶下來(lái)。后來(lái)通過(guò)緩慢旋轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管，把前面扭曲的勁卸掉，慢慢退出了導(dǎo)管，濾器位置還不錯(cuò)，下肢的血栓也就不再處理，回去慢慢溶栓吧。

記得一次冠脈造影，好像是右室心梗（陳舊性）病人，在行左冠造影時(shí)，主任想看側(cè)支循環(huán)情況，讓我DSA時(shí)時(shí)間長(zhǎng)些，結(jié)果我把注射器內(nèi)滿滿一管造影劑全部推進(jìn)左冠，當(dāng)場(chǎng)就被主任痛罵一頓，還好患者沒(méi)有出事，當(dāng)時(shí)也沒(méi)敢問(wèn)主任，回家一翻書(shū)，嚇了一跳，“長(zhǎng)時(shí)間推入造影劑可致室顫”-----現(xiàn)在想想都后怕！心臟介入，一定要小心小心再小心！

1)TRA、TRI中橈動(dòng)脈穿刺其實(shí)很簡(jiǎn)單，很多年輕人都是橈動(dòng)脈起家，但是橈動(dòng)脈穿刺還真是比較大的學(xué)問(wèn)，穿好了，省時(shí)省力，穿不好了，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，有時(shí)還會(huì)有比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如橈動(dòng)脈閉塞、橈神經(jīng)損傷后的爪形手，我見(jiàn)過(guò)一例用5F穿刺鞘（圣猶達(dá)的灰色的那種）特別軟，行CAG后需PCI欲換6F鞘，結(jié)果橈動(dòng)脈鞘很難拔出，由于用力，5F的鞘竟然被拉成了面條一樣，后來(lái)斷在了橈動(dòng)脈里，后來(lái)只能請(qǐng)外科在導(dǎo)管室例切開(kāi)取出。

2）行CAG時(shí)TRA相對(duì)進(jìn)入LCA比較簡(jiǎn)單，除非LM有病變，最好進(jìn)入LCA稍微冒一下，便于明確有無(wú)重度LM開(kāi)口病變，也易于LCA定位；進(jìn)入RCA時(shí)盡量避免跳入RCA，易于崁頓，和損傷RCA近端病變，親眼見(jiàn)到過(guò)行RCA和推造影劑時(shí)造成急性閉塞一例和全程夾層一例，好在有高手在邊上，很快進(jìn)行PCI，另一例，全程植入支架。

3）行PCI時(shí)，一定要頭腦清醒，適時(shí)而進(jìn)、適時(shí)而退；且要策略、技巧、器械、應(yīng)急處理，這四樣法寶心中有底，手中有活、有貨才能安全為病人進(jìn)行PCI，到了一定階段做簡(jiǎn)單病變PCI其實(shí)很容易，關(guān)鍵是上面四項(xiàng)，自己是否有底。

昨天我們心內(nèi)科了一臺(tái)心臟支架，在左旋前位位置，結(jié)果在支架放置過(guò)程中脫落了---全身各處血管找脫落的支架，經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)的尋找，終于在腎動(dòng)脈里找到，請(qǐng)胸外科有經(jīng)驗(yàn)的教授把支架給撈了回來(lái)。好在這個(gè)過(guò)程患者沒(méi)什么意外，且又是在全麻狀態(tài)下進(jìn)行的，沒(méi)有引起什么糾紛。右冠近端鈣化成角：

前幾天在導(dǎo)管室碰到一個(gè)右冠近端鈣化成角，近中段99%狹窄的病人。帶教老師過(guò)了幾次鋼絲

終于把鋼絲送過(guò)鈣化成角狹窄處，冒了一下煙，感覺(jué)鋼絲還在真腔內(nèi)，隨后接上擴(kuò)張球囊，先后擴(kuò)張鈣化成角處及其他狹窄處，復(fù)造影一看，“傻眼了”，右冠無(wú)血流，鋼絲跑假腔去了。還好病人沒(méi)癥狀，在CCU呆了幾天沒(méi)出事。

教訓(xùn)：1.右冠近端鈣化成角狹窄要選擇較軟的指引鋼絲，鋼絲到位后要做個(gè)完整的造影，多角度觀察鋼絲是否在真腔2.在植入支架時(shí)如需要較強(qiáng)的支撐力再更換鋼絲

前幾天我們科一例左主干病變患者，行介入手術(shù)，病變?cè)谥鞲芍羞h(yuǎn)段，延續(xù)至前降支近端，LAD有一開(kāi)口較高的粗大的對(duì)角支，回旋支也較粗大，與前降支約90°夾角，請(qǐng)的省內(nèi)一家醫(yī)院的教授，看他作的，感覺(jué)太粗，首先對(duì)于大的回旋支連保護(hù)導(dǎo)絲都不放，再有術(shù)式感覺(jué)也不對(duì)，具體步驟是，一根導(dǎo)絲到前降支遠(yuǎn)端，在主干放入一支架，覆蓋到前降支，對(duì)角支與回旋支開(kāi)口均受累，隨后一導(dǎo)絲如回旋支，掏洞，效果不好，隨后又將導(dǎo)絲如對(duì)角支，再掏洞，效果還行，然后兩根導(dǎo)絲分別入前降支與回旋支，將一球囊放入前降支遠(yuǎn)端備用，將一支架放到回旋支內(nèi)，少量入主干內(nèi)，然后釋放此支架，球囊保留，然后將前降支的球囊回撤，使兩個(gè)球囊近端對(duì)齊，再做KISS.因?yàn)槎∠銏@的附件上傳不能超過(guò)2Ｍ，所以只好將視頻進(jìn)行截圖，請(qǐng)介入高手指點(diǎn)，這個(gè)術(shù)式對(duì)嗎，不對(duì)的話在哪？算是Ｔ支架還是ｃｒｕｓｈ？應(yīng)該如何處理更合適？謝謝！

患者LCX與LM-LAD成角接近90度，影響LCX可能性?。ú贿^(guò)還是放根導(dǎo)絲好一些）術(shù)式應(yīng)該是改良T支架。

不過(guò)左主干最好用IVUS一下，否則貼壁不好的話是災(zāi)難性的。

在下認(rèn)為是必要T支架術(shù)(改良)，回旋支在主干內(nèi)懸空很少且經(jīng)對(duì)吻球囊修正，引起左主干血拴機(jī)會(huì)不大

該術(shù)式應(yīng)該是provisional T step吧，前降支粗大，有4.0mm直徑吧。釋放前降支支架造成斑塊移位，使回旋支開(kāi)口受累，不知道LAD支架釋放前回旋支開(kāi)口是否已經(jīng)受累，可能蜘蛛位看的更加清楚一些。如果LCX受累，最好還是導(dǎo)絲保護(hù)，因?yàn)榍叭姘邏K比較大，雖然是垂直發(fā)出LCX。LAD支架釋放后病變處總覺(jué)得有些貼壁不良，后擴(kuò)一下會(huì)更好。這位專家藝高膽大。LAD近段有瘤樣擴(kuò)張嗎？

分叉病變各種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，其實(shí)只要手術(shù)達(dá)到效果，并發(fā)癥少，無(wú)所謂那種術(shù)式。同意單枝的觀點(diǎn)！

1.該術(shù)式不是CRUSH，因?yàn)楦緵](méi)有CRUSH的操作。應(yīng)該是provisional T。

2.具體到這個(gè)病例，操作的精髓和關(guān)鍵是LCX支架一定要精確定位。使支架近端遠(yuǎn)離LM的邊緣恰好覆蓋住LAD與LCX的中間脊（而不能突出于LAD)，而支架近端靠近LM的一邊不可避免的有一小部分突出于LM（除非LCX與LAD夾角剛好為90度）。然后通過(guò)LM-LAD與LCX球囊對(duì)吻，將這部分突出的支架壁緊緊壓倒LM側(cè)壁上。這樣操作就不會(huì)劍氣驕陽(yáng)擔(dān)心的支架懸空問(wèn)題。

3.個(gè)人感覺(jué)，不要拘泥于何種術(shù)式，關(guān)鍵要根據(jù)患者病變和整體情況，因地制宜的調(diào)整手術(shù)方案。具體到這個(gè)患者，由于LCX和LAD夾角較大（大于70度），無(wú)論是CRUSH 還是CULLOTE，都不是最好的選擇。這位專家的處理策略應(yīng)該是最好的。

4.凡是涉及到左主干的操作，還是做一下IVUS的好。日本好像所有PCI都做IVUS,韓國(guó)的PARK教授也非常強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)（鄙人去年在他那里學(xué)習(xí)了一段時(shí)間，深有感觸）

5.另外LCX的保護(hù)問(wèn)題，我認(rèn)為不一定要保護(hù)。因?yàn)長(zhǎng)CX與LAD夾角較大，斑塊遷移比例不會(huì)很大，而且LCX粗大，由于斑塊遷移導(dǎo)致開(kāi)口堵塞的可能性很小。對(duì)以上作出校正三點(diǎn)：

1.當(dāng)LAD與LCX角度大于90度時(shí)，是上面所說(shuō)的情況：當(dāng)LAD與LCX角度小于90度時(shí)，情況相反！

2.還有一種選擇是LCX支架不突出于LM-LAD。如當(dāng)LAD與LCX角度小于90度時(shí)，支架近端遠(yuǎn)離LM的邊緣恰好覆蓋住LAD與LCX的中間脊，支架近端靠近LM與LCX開(kāi)口必有GAP未被覆蓋。反之亦然。

3.收回“這位專家的處理策略應(yīng)該是最好的”這句話。確實(shí)多少會(huì)有部分支架懸空在LM-LAD內(nèi)，盡管很少，仍有潛在隱患。如增加下次PCI操作難度、支架內(nèi)血栓等。

4.CRUSH操作也有GAP的存在，就不羅嗦了。目前的雙支架術(shù)式都有缺點(diǎn)，希望有更完善的術(shù)式或支架出現(xiàn)。

5.記得有位專家講過(guò)，選擇何種術(shù)式需要在病變特點(diǎn)的基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)者本身的技術(shù)特點(diǎn)。如果術(shù)者特別善于CRUSH，在這種情況下，無(wú)論對(duì)于患者還是術(shù)者，CRUSH可能就是最好的選擇。當(dāng)然如果術(shù)者各種術(shù)式都特別精通又另當(dāng)別論了。

將一支架放到回旋支內(nèi)，少量入主干內(nèi).關(guān)鍵是“少量”到底是多少？現(xiàn)在提出一種“TAP“技術(shù)，類(lèi)似這種做法，邊支支架近端覆蓋邊支近側(cè)緣，釋放支架，稍后撤球囊即可完成對(duì)吻擴(kuò)張。

1.很干凈的手術(shù)過(guò)程。

2.沒(méi)看到右冠造影，但從左冠造影看是右冠優(yōu)勢(shì)型，LCX口部輕度病變，與LAD夾角》70，但有明顯的“眼眉征”，估計(jì)支架擴(kuò)張后LCX口部會(huì)進(jìn)一步受累，因此預(yù)放導(dǎo)絲或不放均可。3。支架后擴(kuò)張LCX的口部似乎效果不佳，可能是球囊偏小和LCX本身解剖特點(diǎn)所致。4。LCX植入支架，其口部仍未充分膨脹（多數(shù)只能如此），再狹窄發(fā)生未必低于單純球囊擴(kuò)張，LCX遠(yuǎn)段無(wú)病變且非優(yōu)勢(shì)血管，單支架+對(duì)吻擴(kuò)張?zhí)幚淼幕颊哳A(yù)后比之雙支架可能要更好，盡管影像學(xué)即刻效果后者更佳。

5。從FFR角度講，可能沒(méi)必要再在LCX植入支架，其潛在風(fēng)險(xiǎn)是破壞了LM-LAD的支架結(jié)構(gòu)，增加血栓發(fā)生的幾率，盡管做了最后的對(duì)吻。

LCX掏洞后擴(kuò)張，再看效果，能夠接受的話就盡量別放支架了吧，否則必定影響LM-LAD支架。T支架技術(shù),不是CRUSH 也不是mini crush,因?yàn)橹Ъ芊藕鬀](méi)有重進(jìn)導(dǎo)絲的過(guò)程, 策略: 1實(shí)復(fù)雜病變簡(jiǎn)單做這是個(gè)原則.2點(diǎn)我覺(jué)的這位專家也有不是自家孩子不心疼的感覺(jué),左主干病變無(wú)論如何做,安全是第一位的,一點(diǎn)僥幸心理都不能有的,LCX保護(hù)是必須的.3一條是,IVUS一下也是必須的.見(jiàn)過(guò)很多大牌，都喜歡做完后，掏網(wǎng)眼，擴(kuò)張后看結(jié)果之后再?zèng)Q定是否放支架，阜外陳紀(jì)林編輯的分叉病變治療中關(guān)于分叉的分型就強(qiáng)調(diào)了只有I型是需要考慮雙支架的。

經(jīng)撓動(dòng)脈行冠脈造影，很多習(xí)慣股動(dòng)脈操作的術(shù)者用泰爾茂的多功能導(dǎo)管進(jìn)右冠多不習(xí)慣，不易進(jìn)入。我的經(jīng)驗(yàn)----做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前送管子至竇底（順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，往往再次進(jìn)入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。

（左前斜位--管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上2-4厘米處）順時(shí)針旋轉(zhuǎn)（在竇底),至管尖朝向我們時(shí)，始輕提管子，多能順利彈入右冠。

泰爾茂多功能管最遠(yuǎn)的那個(gè)彎曲比普通JR往上翹，按股動(dòng)脈常規(guī)操作方法，邊提邊轉(zhuǎn)，很容易管子口已在右冠口上面，則很難到位。

最好不要讓泰爾茂的多功能導(dǎo)管彈入右冠口，否則有將右冠口撕出夾層的風(fēng)險(xiǎn)。

做完左冠造影后，透視下，左手輕柔的向內(nèi)送導(dǎo)管，導(dǎo)管會(huì)后退出左冠口，再向下邊送入竇底，邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，邊輕提導(dǎo)管，多能順利轉(zhuǎn)入右冠。

橈動(dòng)脈造影---常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲，但全程需X線透視，否則易進(jìn)小分支，盲送導(dǎo)絲，可能造成血管損傷。很大的優(yōu)點(diǎn)是---撓動(dòng)脈痙攣率低。

有醫(yī)療單位采用普通綠導(dǎo)絲行撓動(dòng)脈造影，造影完畢，退導(dǎo)管前，送入綠導(dǎo)絲，用一20或50ml注射器在導(dǎo)管末端，邊推注鹽水，邊退導(dǎo)管（保留導(dǎo)絲在升主動(dòng)脈）。送其他導(dǎo)管時(shí)，沿保留著的導(dǎo)絲送入即可。優(yōu)點(diǎn)：送導(dǎo)絲時(shí)不必全程透視，不易進(jìn)分支血管。導(dǎo)絲支撐力好。缺點(diǎn)：撓動(dòng)脈痙攣幾率偏高。

交換導(dǎo)絲為啥這么費(fèi)勁，右手固定導(dǎo)絲，左手回撤導(dǎo)管，小距離不停地重復(fù)動(dòng)作，造影管就出來(lái)了，而導(dǎo)絲保留在主動(dòng)脈根部 橈動(dòng)脈介入途徑：

A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的話一般造影不成問(wèn)題的； B 橈動(dòng)脈的介入途徑的不成功是兩方面：1 穿刺不成功；這需要多次 細(xì)心 與耐心的考驗(yàn)，還有自信很重要的。2 撓動(dòng)脈痙攣，特別是6f和6f以上的導(dǎo)管，在東方的人種容易發(fā)生。我們這里常規(guī)予“雞尾酒”。

C 我們常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲150cm，需要交換用260cm。D 有時(shí)”不急時(shí)"也做急診PCI,感覺(jué)還可，要有自信才行。F PCI時(shí)支撐力與股稍差，G 介入無(wú)小事，注意橈動(dòng)脈介入途徑的并發(fā)癥也是重要一環(huán)，術(shù)前多準(zhǔn)備，術(shù)后多觀察，直到病人出院才OK。

冠脈穿孔---自制帶膜支架

冠脈穿孔是PCI一危急的并發(fā)癥，有時(shí)必需帶膜支架處理，而國(guó)內(nèi)許多導(dǎo)管室不備帶膜支架，病人病情不穩(wěn)定，術(shù)者亦焦急萬(wàn)分。怎么辦？---自制個(gè)帶膜支架，可能就解決問(wèn)題。（本人與專家 交流加上自己設(shè)想的方法）（可能還有更好的方法，歡迎批評(píng)指正）方法：需要兩個(gè)支架

1.選好一個(gè)能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent1)2.再拿一個(gè)同樣尺寸的支架（stent2)3.把stent2用高壓泵小壓力打起來(lái)，把支架撤出 4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出 5.把支架2球囊套在stent1上，注意兩端對(duì)齊

6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力氣捏，旋轉(zhuǎn)90度，再捏 剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）.這樣組合的帶膜支架就制好了，順導(dǎo)絲，送至病變處釋放即可。支架大小的選擇---1.支架直徑--目測(cè)選取支架，LAD所選支架與所估計(jì)血管直徑比例，可為1.1:1 ；而LCX所選支 架與所估計(jì)血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:1 2.支架長(zhǎng)度---目測(cè)法--需選好 盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd病變--正頭位，LADp 病變---右肩位或肝位）反復(fù)觀看以前放過(guò)支架的造影，根據(jù)已知支架的長(zhǎng)度去鍛

煉你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很準(zhǔn)了。

球囊測(cè)量法---比較準(zhǔn)確。選好球囊，到病變部位，擴(kuò)張前或后，測(cè)一下病變長(zhǎng)度。對(duì)選支架 很有幫助

導(dǎo)絲測(cè)量法--部分導(dǎo)絲前端有長(zhǎng)度標(biāo)示，可做參考

1，手推造影劑的時(shí)候，首先要注意排空注射器甚至導(dǎo)管里的空氣，防止氣栓； 2；推注速度要適當(dāng)，流速太快易導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮損傷，甚至夾層出現(xiàn)。3；隨時(shí)注意壓力變化，4；導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)不要太快，否則容易導(dǎo)致冠脈多點(diǎn)損傷。

造影角度的調(diào)整----展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會(huì)遺漏病變?，F(xiàn)對(duì)蜘蛛位造影角度，做一 探討。常規(guī)角度多選LAO45度、加足位30度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調(diào)整。

透視下，圖1--管頭離心影邊緣近，足位角度不足，需加大足位。圖2--比較理想

記住---冠狀動(dòng)脈是分布在心影表面的，永遠(yuǎn)不會(huì)在心影外面。

有時(shí)，蜘蛛位冠脈展開(kāi)不清楚時(shí)，選LAO20度、加足位40度，多能解決問(wèn)題。

前幾天做造影，5f的tiger共用管直接跳入園錐支，冒煙推注造影劑結(jié)束后5秒，病人發(fā)生室顫，除顫成功，好險(xiǎn)。關(guān)于送導(dǎo)管和導(dǎo)絲的問(wèn)題，要心細(xì)，手感好。另外我也常用尺動(dòng)脈做造影，有時(shí)也用肱動(dòng)脈，尤其是女性，談幾點(diǎn)印象比較深刻的

1。做過(guò)幾例橈動(dòng)脈近端狹窄的，鞘不能完全放進(jìn)去，造影顯示高度狹窄，但此時(shí)保留原有鞘管位置，送導(dǎo)絲造影管，往往能順利通過(guò)，只不過(guò)因?yàn)榍使軟](méi)完全送入，轉(zhuǎn)管子的時(shí)候得提防點(diǎn)鞘管，病人也會(huì)略有不適。

2。退球囊時(shí)一定要注意透視，忽略此項(xiàng)很容易引起guiding反向運(yùn)動(dòng)（大佬除外），深插入冠脈，造成夾層，曾經(jīng)碰到過(guò)一例，教訓(xùn)。

3。當(dāng)病變處于比較遠(yuǎn)端的時(shí)候，注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端最好打成圓環(huán)狀，避免遠(yuǎn)端血管穿孔。

4。當(dāng)造影管或Guiding因?yàn)樾吞?hào)的原因到不了位的時(shí)候，最好的辦法還是該換就換，不要硬撐，見(jiàn)過(guò)教授搗鼓了半個(gè)小時(shí)未成功后換根管一分鐘到位，不該省的不要省。

5。曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)教授處理大的冠脈血栓，球囊低壓力擴(kuò)張，來(lái)回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脈內(nèi)注射欣唯寧，不知是否可有循證依據(jù)。

PCI時(shí)，很多情況下，選擇GC很重要。術(shù)前一定要多讀造影片，判斷PCI難易度。對(duì)于鈣化、遠(yuǎn)端、扭曲等等病變，選擇強(qiáng)有力支撐的GC,有時(shí)是關(guān)鍵措施之一。GC支撐度不足，導(dǎo)絲過(guò)去了，可能球囊過(guò)不去，可能支架過(guò)不去，到這時(shí)再換GC,費(fèi)時(shí)耗神，還增加出并發(fā)癥的幾率。撓動(dòng)脈右冠GC,除了AL外，還有XBR、XBRCA可選。

接受冠脈造影的患者當(dāng)中有不少病例主動(dòng)脈增寬。左冠導(dǎo)管頂端到達(dá)主動(dòng)脈根部后，隨著導(dǎo)絲的撤出，導(dǎo)管的頭端部分會(huì)恢復(fù)其自然彎曲。盡管再次送入導(dǎo)絲并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)可以將導(dǎo)管頂端送入左冠開(kāi)口，但問(wèn)題或應(yīng)注意的細(xì)節(jié)是造影完畢撤出導(dǎo)管時(shí)應(yīng)在透視下撤出導(dǎo)管。因?yàn)閷?dǎo)管在升主動(dòng)脈根部易恢復(fù)自然彎曲，若未透視直接撤出導(dǎo)管，導(dǎo)管會(huì)在主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈打折。若在透視下撤導(dǎo)管，則易及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，在送入導(dǎo)絲消除彎曲后可安全撤出導(dǎo)管。

可以把一副人體的圖片（橫位）轉(zhuǎn)成PDF文件。打開(kāi)該文件后將文件的窗口縮小。這樣，窗口就相當(dāng)于透視屏，圖片中的人體就相當(dāng)于患者，操作拖動(dòng)文件的手形工具就象是在操作導(dǎo)管床。巧用“吸屏氣動(dòng)作”

深吸氣后屏氣動(dòng)作，可使雙肺充氣，縱膈變窄，從而使彎曲的血管相對(duì)拉直。撓動(dòng)脈造影時(shí) 若鎖骨下動(dòng)脈扭曲，慣用此法，以使導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈。已被大家所熟識(shí)。

另外，升主動(dòng)脈扭曲，右冠脈開(kāi)口較高，導(dǎo)管不易到位時(shí)，用此動(dòng)作可使血管暫時(shí)拉直，利 于導(dǎo)管到位。若右冠脈彎曲，支架不能通過(guò)彎曲血管段時(shí)，采用此動(dòng)作，亦可使血管暫時(shí)拉直，利于支架通過(guò)。

送導(dǎo)絲盡量保持頭端呈旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。前些天碰到一例右冠中段支架術(shù)后復(fù)查患者，造影提示中段支架內(nèi)50%管狀狹窄及潰瘍形成。Guiding到位后，送入BMW導(dǎo)絲至支架近端時(shí)頭端彎曲成勺狀，竊喜，可以大膽推送導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端了，可是感覺(jué)到一點(diǎn)點(diǎn)阻力，退出導(dǎo)絲重新再進(jìn)，頭端還是彎曲，旋轉(zhuǎn)不是很利索，不過(guò)還是放至左室后支。后進(jìn)球囊時(shí)才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)導(dǎo)絲進(jìn)入支架外側(cè)了，Guiding也被頂了出來(lái)。

可能與上次支架釋放后貼壁不良也有一定關(guān)系。

初學(xué)術(shù)者在經(jīng)撓動(dòng)脈造影時(shí)，左冠口大體位置，往往心中不了解。造影導(dǎo)管提上提下、左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)，反復(fù)冒煙來(lái)尋找左冠口。既增加了病人的造影劑量，又使自己多吃X線，有時(shí)還造成撓動(dòng)脈痙攣，為此，被迫改為股動(dòng)脈，耗時(shí)費(fèi)力。

左冠開(kāi)口多在氣管分叉下第二椎體左“貓眼”處，（見(jiàn)圖）在此部位轉(zhuǎn)動(dòng)造影導(dǎo)管，適當(dāng)冒煙，可較迅速找到左冠口。

做冠脈的雞尾酒是怎么的？

做撓動(dòng)脈介入時(shí)，初期應(yīng)用雞尾酒，主要是為了防治撓動(dòng)脈痙攣。主要有利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米。多2-3種藥物均應(yīng)用。

介入過(guò)程中，冠脈痙攣或無(wú)復(fù)流，亦應(yīng)用雞尾酒療法。藥物主要有硝酸甘油(200～800μg)或維拉帕米(100～200μg，總量1.0～1.5mg)或 硫氮卓酮(0.5～2.5mg彈丸注射，總量5～10mg)許多心血管介入醫(yī)生在使用進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)會(huì)碰到以下情況：橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，穿刺針回血很好，導(dǎo)絲進(jìn)入一定距離后，前端有阻力。根據(jù)本人的經(jīng)驗(yàn)，如果使用的是CORDIS的穿刺鋼針，且鋼絲伸出穿刺針時(shí)有明顯的磨砂感，此時(shí)送入鞘管，穿刺成功概率相當(dāng)高。而如果使用TERMU的穿刺套針時(shí)，此時(shí)送入鞘管，往往會(huì)出現(xiàn)回抽無(wú)血。最可能的原因是導(dǎo)絲和鞘管頭端進(jìn)入血管內(nèi)膜下或細(xì)小分支。而如果發(fā)生鞘管回抽無(wú)血的情況，大部分醫(yī)生的選擇是退出鞘管，壓迫止血，同時(shí)換對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺。其實(shí)可以做以下嘗試：將鞘管止血閥打開(kāi)后，緩慢后撤鞘管直到出現(xiàn)大量回血，提示此時(shí)鞘管頭端位于橈動(dòng)脈主血管真腔內(nèi)，使用0.014”普通彎頭鋼絲（一定用彎頭，如果使用直頭導(dǎo)絲，很有可能再次進(jìn)入血管內(nèi)膜下或細(xì)小分支）送入鞘管，輕柔推送，此時(shí)鋼絲往往能夠順利進(jìn)入血管真腔。

經(jīng)股動(dòng)脈行PCI或TAVI時(shí)，如果患者髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，往往需要換用長(zhǎng)鞘。但有時(shí)長(zhǎng)鞘無(wú)法沿普通鋼絲送入，此時(shí)常用的方法是換用超硬鋼絲（該鋼絲近頭端1-2CM柔軟，余體部較普通鋼絲硬很多），往往能夠成功。較少見(jiàn)的情況是，硬鋼絲不能通過(guò)扭曲的髂動(dòng)脈，此時(shí)可以首先使用普通鋼絲送入降主動(dòng)脈，然后沿該鋼絲送入JR造影導(dǎo)管，然后退出普通鋼絲，送入超硬鋼絲，再退出JR造影導(dǎo)管，最后沿超硬鋼絲送入股動(dòng)脈長(zhǎng)鞘。

介入無(wú)小事。在目前醫(yī)療環(huán)境下，作為術(shù)者PCI前、中、后與家屬的溝通，是最終手術(shù)成功很重要的一部分。溝通不到位，即使手術(shù)很成功、很漂亮，家屬也可能有懷疑。所以一定要向患者家屬講明白，講仔細(xì)，最好用通俗的語(yǔ)言。比如，把心臟比作機(jī)器，負(fù)責(zé)全身的供血，冠狀動(dòng)脈就是機(jī)器本身的油管路，油管路狹窄了或者堵塞了，那么機(jī)器就犯憋，人就胸悶或胸痛。急性心肌梗死就是油管路完全堵塞了，機(jī)器可能隨時(shí)滅火，人的心臟也就可能隨時(shí)停止。若能迅速把血管暢通（放支架），疏通了油管路，機(jī)器滅火的可能性就很小了。所以，時(shí)間越早越好。家屬多數(shù)能夠理解，尤其是勞苦大眾，對(duì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，也了解比較清楚了。記住交待病情，還是寧重勿輕 的好。對(duì)于AMI早期未PCI治療的患者，后期準(zhǔn)備處理。向家屬講--心梗好比-供應(yīng)一塊地的水溝完全堵了，那么這塊地的莊稼幾乎要完全旱死。我們放了支架，暢通了水溝，那么可以救活那些焉焉了的莊稼（將死未死的），從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，對(duì)心功能是有利的。多數(shù)家屬能夠理解并同意治療。

1.橈動(dòng)脈造影，穿刺血管時(shí)兩點(diǎn)很重要，首先摸好血管，進(jìn)入皮下要用針尖感覺(jué)血管，退針手掌下緣做好支撐，心平靜氣，剛開(kāi)始時(shí)見(jiàn)到噴血不要慌（適應(yīng)它），導(dǎo)絲不順溜最好別輕易下鞘。到了一定數(shù)量（50例）后，技巧就固定了，心理是關(guān)鍵，一定自信。所謂的悟性，其實(shí)就是就是這兩項(xiàng)：固定技巧，提高信心。當(dāng)助手穿成了血包，不要輕易改左手或該股，摸不請(qǐng)血管，憑感覺(jué)和信心也要把它穿上，是提高心理的有效過(guò)程，到了這個(gè)階段，心理很放松，無(wú)所謂，肯定能穿上，反而很容易了；

2.冠脈口是個(gè)肚臍眼，養(yǎng)成先要用導(dǎo)絲指引下基本放到附近，抖抖管頭，一般自己就跳進(jìn)去了，會(huì)隨著心跳擺動(dòng)，都不用冒煙，幾乎都在里面，調(diào)整同軸，電影時(shí)先輕推，后加力。大的導(dǎo)管室不怕費(fèi)材料，愛(ài)換管子，其實(shí)就用一跟管子，不易到位時(shí)，放松心情，依據(jù)影像，靈活琢磨，反而增加和磨練實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，3.對(duì)于公用管掛右冠，大家講的都是好經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)出左竇時(shí)等一等，等管頭沖著屏幕里面時(shí)，邊提邊轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)提要連貫，提的不夠時(shí)容易跳入竇房結(jié)支，不要輕易冒煙，此時(shí)輕撤逆旋，然后前推管子，管頭平了就進(jìn)入主干了。對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈扭曲的，主動(dòng)脈結(jié)向左突出大的，單純旋轉(zhuǎn)提拉可能就難，我的辦法是，用泥鰍導(dǎo)絲反過(guò)來(lái)送入（不能出頭），挺直管子，感覺(jué)掛上好后，在透視下保持管頭不動(dòng)輕撤導(dǎo)絲過(guò)了彎曲后快撤。左手固定導(dǎo)管找個(gè)支點(diǎn)，抽推藥物、開(kāi)關(guān)壓力、變換體位，全由右手完成，這樣的病例弄上幾個(gè)心中就有數(shù)了，以后仍然是固定技巧，心理自信。4.當(dāng)然還是要多實(shí)踐，勤琢磨，尤其是心理素質(zhì)的鍛煉，多體會(huì)急診，經(jīng)歷幾次臺(tái)上室顫，低血壓，心率慢，血流不好等慌亂的感受，當(dāng)你扛下來(lái)以后，你自然就提高了....想想那些大腕當(dāng)時(shí)條件不好，還不如我們進(jìn)步快呢，經(jīng)歷更曲折呢

我個(gè)人不推薦使用TIG共用導(dǎo)管，因?yàn)橄鄬?duì)于JR,它比較容易進(jìn)入右冠開(kāi)口的竇房結(jié)支，導(dǎo)致室顫！即便是操作熟練的術(shù)者，也不能完全避免。我想強(qiáng)調(diào)的是大家不能為了技術(shù)而技術(shù)，既然有安全性更好的JR/3D等導(dǎo)管，為何非要選擇TIG呢？患者的安全第一！

更正一下，不是0.014而是0.035

PCI時(shí)支架長(zhǎng)度的選擇是很重要的一環(huán)，選長(zhǎng)了易覆蓋邊支、形成血栓，選短了未完全覆蓋病變 或多置入支架，再狹窄率高、血栓形成幾率高。如何選得恰好，確需功夫。首要是多看、多琢磨，練眼力，久而久之，自然眼力大增。但看也要有技巧地去看。不知各位站友對(duì)“各冠脈不同部位病變?cè)诤畏N不同造影角度下估測(cè)病變長(zhǎng)度誤差更小”有否經(jīng)驗(yàn)？

左冠估算最好在右前斜頭位下，這時(shí)前降支完全展開(kāi)最長(zhǎng)，不在左斜位下估算，短縮的厲害。

來(lái)一個(gè)具體的題目，大家看一下，怎樣去調(diào)整造影角度？

造影示：D1開(kāi)口病變。PCI時(shí)擬送導(dǎo)絲到D1,在LAO45度+頭30度時(shí)如圖，但D1與LAD有重疊，導(dǎo)絲不能進(jìn)入D1.這種情況下，您怎樣調(diào)整角度或改變體位來(lái)更好展示D1開(kāi)口，以方便導(dǎo)絲進(jìn)入？

樓上的情況，我會(huì)選擇LAO+CAUD 或者 AP+CAUD

看對(duì)角支的近段，左肩位及戰(zhàn)友所說(shuō)的兩體位都是可以的，不知您注意了嗎，在常規(guī)角度的左肩位并沒(méi)有展開(kāi)LAD和D1,在此體位，怎樣能展開(kāi)呢？這就具體到-具體的病人，具體的角度。拋磚引玉一下：我喜歡的體位

LAD近中段：RAO+CRAN or RAO+CAUD LM:AP+CRAN LCX近段:LAO+CAUD LCX中段：RAO+CAUD RCA近段：LAO RCA中段：LAO OR RAO RCA遠(yuǎn)段：RAO 具體角度根據(jù)患者具體情況調(diào)整。

B 行病變偏心性完全閉塞小于3月與C 型病變彌漫性完全性閉塞大于3月怎么區(qū)分。因?yàn)殚]塞后，后面的血管顯示不清，怎么區(qū)分B、C型呢？

導(dǎo)絲盡量送至病變主支血管的遠(yuǎn)端，特別是對(duì)于需要球囊預(yù)擴(kuò)的嚴(yán)重狹窄病變，因?yàn)橛袝r(shí)撤出球囊時(shí)不小心可能會(huì)把導(dǎo)絲帶出來(lái)，這時(shí)重新進(jìn)導(dǎo)絲就不那么容易了，甚至?xí)磸?fù)從預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)破潰的斑塊內(nèi)進(jìn)入夾層。而導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端，萬(wàn)一不慎被抽出來(lái)一些長(zhǎng)度，也有可能留在主支真腔里面。我們也曾經(jīng)碰到過(guò)此類(lèi)情況，導(dǎo)絲被出來(lái)后最后費(fèi)了很大的勁才重新送至遠(yuǎn)端血管真腔內(nèi)。

再來(lái)一個(gè)具體題目

某男，45歲，反復(fù)胸痛3月入院。每次發(fā)作20-40分鐘，與活動(dòng)明確相關(guān)。近半月頻繁發(fā)作，休息狀態(tài)亦發(fā)作。曾按心絞痛規(guī)范藥物治療，無(wú)效。來(lái)診。既往史：5年前曾患急性下壁心肌梗塞，當(dāng)時(shí)僅保守治療?，F(xiàn)心電圖示V1-6 ST段下移0.10-0.3mv,avR抬高0.1mv.ctnI ++.造影示：LADp85%節(jié)段性狹窄，LCXp-d70%-95%彌漫性狹窄。RCAp100%閉塞。LAD向RCA發(fā)出側(cè)枝，血流2級(jí)。如圖。問(wèn)題：1.你的治療策略？

2.病人若拒絕搭橋術(shù)，你的治療策略？

3.若病人經(jīng)濟(jì)條件只能承受2-3個(gè)支架，你的治療策略？而且相對(duì)較 安全。

現(xiàn)實(shí)生活中，會(huì)遇到形形色色的具體病例，有些是指南無(wú)法囊括的，必需具體情況具體分析。在此討論一下，有些東西，仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智。歡迎大家積極發(fā)言，目的---一起進(jìn)步，共同提高。

看了癥狀和ECG，我還以為是左主干病變呢。

冠脈嚴(yán)重三支病變，右冠閉塞，LAD發(fā)出來(lái)的側(cè)支應(yīng)該隱約可以判斷RCA遠(yuǎn)端的血管是否通暢，LAD、LCX遠(yuǎn)端的血管還可以，比較適合搭橋。

如果選擇PCI治療，由于LAD血供右冠，可以先嘗試開(kāi)通右冠，如果能順利開(kāi)通右冠，在造影劑用量不多及心功能允許的情況下，可以接著行LAD、LCXPCI治療，也可擇期。

考慮到V1-6 ST段壓低，CTNI升高，這次罪犯血管為L(zhǎng)AD，對(duì)于膽大藝高者可能會(huì)選擇首先干預(yù)罪犯血管，畢竟LAD病變不是很復(fù)雜，或許直接一個(gè)支架就可以搞定。

如果患者經(jīng)濟(jì)并不好，那么去搭橋吧。問(wèn)題：

1.你的治療策略？首先CABG 2.病人若拒絕搭橋術(shù)，你的治療策略？

這是許多心臟介入醫(yī)生在違反介入指南時(shí)最最經(jīng)典的說(shuō)辭！記得有次介入大會(huì)上，國(guó)內(nèi)一位介入醫(yī)生在匯報(bào)一例明顯應(yīng)該CABG的病歷時(shí)，也是以這句話開(kāi)頭的，當(dāng)時(shí)一位著名專家就直接告訴這名醫(yī)生：“我做介入這么多年來(lái)，從來(lái)沒(méi)有一位患者拒絕過(guò)我建議的CABG。”其實(shí)患者接不接受CABG，關(guān)鍵還是看心臟介入醫(yī)生如何和患者談，有無(wú)傾向性。

如果一定要PCI的話，同意樓上的觀點(diǎn)。罪犯血管為L(zhǎng)AD.常規(guī)做法為首選開(kāi)通RCA,然后LAD,最后LCX.如果RCA開(kāi)通失敗，先LAD，然后LCX。

3.若病人經(jīng)濟(jì)條件只能承受2-3個(gè)支架，你的治療策略？而且相對(duì)較安全。經(jīng)濟(jì)條件不好，還要PCI？還是CABG吧！

如果RCA無(wú)法開(kāi)通，2-3個(gè)支架對(duì)付LCA應(yīng)該夠了。如果RCA開(kāi)通，RCA1-2個(gè)支架（不夠送

一個(gè)），LAD肯定要一個(gè)，LCX可暫不處理。

我的意見(jiàn)是嚴(yán)格按照指南來(lái)做，不要搬石頭砸自己的腳！

此例是本人到某院導(dǎo)管室參觀某設(shè)備時(shí)，所見(jiàn)到的真實(shí)病例。該院術(shù)者處理：先試行開(kāi)通RCA,未成功。遂干預(yù)LCX,置入支架兩枚，覆蓋病變，血流TIMI3級(jí)?；颊咝赝疵黠@，躁動(dòng)不安。用球囊至LADp病變處，低壓擴(kuò)張。（無(wú)夾層）病人心跳停止，搶救無(wú)效死亡。

筆者認(rèn)為此例策略可為：先試行開(kāi)通RCA，若不成功，首選搭橋術(shù)。若堅(jiān)持PCI,則首先處理LAD（此次的罪犯血管）,導(dǎo)絲與球囊并進(jìn)，迅速擴(kuò)張病變，置入支架。若成功。擇期處理LCX.這樣可能更安全些。

筆者多次與同事，研究此例，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。PCI不光是技術(shù)，更重要的是策略！歡迎大家繼續(xù)討論。

撓動(dòng)脈右冠造影時(shí)，多功能導(dǎo)管易進(jìn)入圓錐支，若術(shù)者不注意，推造影劑較快、多，很有可能出現(xiàn)不良后果。若已進(jìn)入圓錐支，建議：

1、輕提導(dǎo)管，有時(shí)即進(jìn)入冠脈內(nèi);

2、送入導(dǎo)絲至導(dǎo)管內(nèi)，注意導(dǎo)絲前端不露出導(dǎo)管，重新旋轉(zhuǎn)進(jìn)入右冠。目的--把導(dǎo)管彎曲一定程度上取直，利于進(jìn)入右冠；

3、把導(dǎo)管取出，把前端履直一下，似JR樣，再行造影；

4、換JR導(dǎo)管。、“PCI不光是技術(shù)，更重要的是策略！”

這話很實(shí)用！我們不是心臟科的介入醫(yī)匠，只知把血管做通與做好看了事。

君不見(jiàn)有的經(jīng)過(guò)努力把血管做好了，血流又好，但病人隨后就完了的例子每年都發(fā)生。你的策略決定一個(gè)人的生死。慎重之慎重，術(shù)前的全身評(píng)估、年齡、性別、習(xí)慣等，造影后的研判、與家屬的“充分交流”，風(fēng)險(xiǎn)的大小，罪犯血管與非罪犯血管等，做好術(shù)前工作，有預(yù)見(jiàn)，選擇好策略。否則，你常有不愉快的事情發(fā)生。完善必要的輔助檢查---某病人，男，50歲，因“突發(fā)劇烈胸痛2小時(shí)”入院，入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死 Kilip2級(jí)。入院后十分鐘即出現(xiàn)發(fā)復(fù)室顫，電復(fù)律共5次，成功。急拉至導(dǎo)管室，行急診PCI術(shù)。造影示LADp100%閉塞，LCXm85%節(jié)段性狹窄。予LAD置入支架一枚，血流TIMI3級(jí)。病人胸痛消失。入院當(dāng)晚病人出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，用藥后緩解。入院后第七天出現(xiàn)一次室速，意識(shí)喪失，予電復(fù)律終止。入院第九天出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，每次10-20分鐘，用藥有效。第十一天，擬干預(yù)LCX.造影示：（心影擴(kuò)大，前壁運(yùn)動(dòng)幅度差）LAD支架閉塞，血流0級(jí)?？紤]支架亞急性血栓形成，再予LAD置入支架一枚，血流3級(jí)。LCXm置入支架一枚，血流3級(jí)。術(shù)程順利?；夭》亢?5分鐘，出現(xiàn)急性左心衰，積極搶救無(wú)效死亡。

單從輔助檢查角度考慮，若第二次PCI前，我們做一下心臟彩超檢查，了解一下患者的心臟結(jié)構(gòu)和心功能，可能會(huì)采取先糾正心功能再PCI的策略，對(duì)病人會(huì)更安全。

請(qǐng)問(wèn)患者術(shù)后復(fù)查心電圖和TNT的頻率是多少小時(shí)一次？該患者在第13天擬干預(yù)LCX時(shí)才發(fā)現(xiàn)LAD支架閉塞是很不應(yīng)該的,該病例的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)SAT,及時(shí)處理。建議樓上把患者手術(shù)的圖像和手術(shù)前后所有的心電圖和TNT的結(jié)果提供給大家，分析研究一下。

術(shù)后每隔半小時(shí)心電圖共三次，ST段未回落至等電位線（上抬0.1-0.15mv),病人無(wú)癥狀。當(dāng)時(shí)考慮組織灌注不良。后每天心電圖1次，變化不大。這個(gè)病例是六年前的一個(gè)病例，有些地方比較蹊蹺。家屬鬧過(guò)事，印象比較深刻。后來(lái)我們醫(yī)院常規(guī)術(shù)前心臟彩超，并購(gòu)進(jìn)了替羅非班，術(shù)后血栓形成的幾率很少了。本例有很多值得思考的地方，在這里，只重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了彩超在PCI中的意義。介入無(wú)小事！要注意完善輔助檢查。急性心肌梗死急癥PCI時(shí)的球囊-----

急性閉塞病變急癥處理時(shí)，導(dǎo)絲已過(guò)閉塞段至血管遠(yuǎn)端，可球囊順導(dǎo)絲自閉塞處至遠(yuǎn)端走一下，先不要擴(kuò)張，造影看一下。若血流好，閉塞處狹窄不重，可撤出球囊，直接植入支架。因?yàn)?-AMI時(shí)，球囊擴(kuò)張相對(duì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，能不擴(kuò)張則不擴(kuò)張。還有一個(gè)好處，可以鑒別一下導(dǎo)絲是否在真腔，若球囊前行順利，則在真腔幾不可疑。萬(wàn)一在假腔，球囊不擴(kuò)張的話，影響也較小。

血栓負(fù)荷重時(shí)，撤球囊尤要注意，先前送一點(diǎn)球囊，再緩慢回撤，目的--不要把血栓帶回血管近端。曾有不少教訓(xùn)：LADp閉塞，球囊擴(kuò)張后，把血栓帶到了前三叉，LCX也閉塞了，弄得手忙腳亂、狼狽不堪。

送入導(dǎo)絲---

導(dǎo)絲的塑形，多參考病變血管直徑來(lái)塑形，無(wú)定法。前送時(shí)，應(yīng)養(yǎng)成右手旋轉(zhuǎn)，左手前送導(dǎo)絲的習(xí)慣，這樣不至于前送導(dǎo)絲過(guò)快，利于掌握方向、深度，減少并發(fā)癥。旋轉(zhuǎn)幅度不宜過(guò)大。結(jié)合病變?nèi)ミx擇導(dǎo)絲，若不能通過(guò)病變，注意可重新塑形（有時(shí)導(dǎo)絲前端已幾無(wú)形狀可言，通過(guò)病變幾無(wú)可能），必要時(shí)更換導(dǎo)絲。

做CTO使用微導(dǎo)管，導(dǎo)絲通過(guò)病變至真腔并到位后，可用壓力泵往指引導(dǎo)管中注入鹽水，撤出微導(dǎo)管。避免導(dǎo)絲退出。

分叉處已支架后，使用2號(hào)球囊穿過(guò)支架網(wǎng)眼擴(kuò)張其它病變時(shí)，可先給2號(hào)球囊塑形，球囊回吸后送入1號(hào)球囊的遠(yuǎn)端保護(hù)套中，小壓力擴(kuò)張球囊并同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)保護(hù)套，可使2號(hào)球囊螺旋折疊，利于通過(guò)支架網(wǎng)眼。原理同收起雨傘并扣好放入傘套中。

醫(yī)療操作歷來(lái)有學(xué)術(shù)派與實(shí)干派之分，有名氣的教授操作起來(lái)不一定行，還把他們沒(méi)見(jiàn)過(guò)的招數(shù)稱為“野路子”。但是教授們對(duì)于策略的選擇絕對(duì)是值得我們學(xué)習(xí)的，切忌淪為修補(bǔ)血管的介入匠。重視球囊后擴(kuò)張----藥物支架時(shí)代，尤應(yīng)注意球囊后擴(kuò)張問(wèn)題.后擴(kuò)張后，支架貼壁更好，血栓形成幾率明顯降低。老外的PCI后血管內(nèi)超聲做的相當(dāng)普遍，即使肉眼觀察支架貼壁已經(jīng)很好了，而IVUS證實(shí)支架部分貼壁不良，何況肉眼支架貼壁欠佳的病例呢？本人曾在某年P(guān)CI1300余例的醫(yī)院進(jìn)修，該院術(shù)者特別注意球囊后擴(kuò)張，支架后血栓形成率年僅1-2例。球囊推薦用非順應(yīng)性球囊，長(zhǎng)度短一些，在支架內(nèi)高壓打起。由于國(guó)內(nèi)病人的經(jīng)濟(jì)情況，許多術(shù)者在支架時(shí)高壓釋放，若仍貼壁不良，加高壓球囊后擴(kuò)，也不失為一種策略。見(jiàn)多次日本術(shù)者，支架釋放時(shí)，支架釋放壓常達(dá)20atm以上，超過(guò)爆破壓。在國(guó)內(nèi)目前醫(yī)療環(huán)境下，建議不超爆破壓為妙。

某男，42歲，因持續(xù)胸痛3小時(shí) 急癥入院。既往吸煙史多年。體征-雙肺無(wú)羅音，心率90次/分

心電圖-ⅡⅢ、avF ST段上抬0.2-0.4mv,(ST抬Ⅲ>Ⅱ)RV3、RV4 ST段上抬0.1mv.診斷為：急性下壁右室心肌梗死。擬行急診PCI治療。若您為術(shù)者，1、單從心電圖上提供信息看，你判斷為那支罪犯血管？哪一段？主要依據(jù)？

2、若造影示：RCAp100%閉塞（竇房結(jié)動(dòng)脈發(fā)出后），LAD、LCX正常。

a、PCI前，你有特別需預(yù)備的嗎？你的經(jīng)驗(yàn)？ b、若此時(shí)病人血壓60/40mmhg ,你的處理？

3、若導(dǎo)絲無(wú)論如何不能通過(guò)病變，仍血流0級(jí)，你怎么辦？如何下臺(tái)？

4、若球囊已過(guò)閉塞處，血流3級(jí)。病人煩躁不安，血壓40/20mmhg,心率32次/分。你的即時(shí)處理？

急性心肌梗死的急診PCI病情千變?nèi)f化，在此舉一例，拋磚引玉，歡迎大家各自談?wù)劸唧w經(jīng)驗(yàn)。在急診PCI中，考慮到罪犯血管為右冠時(shí)，即使術(shù)前的心率60次以上，我們都常規(guī)植入臨時(shí)起搏器護(hù)駕，有時(shí)在急診處理左冠優(yōu)勢(shì)型回旋支病變時(shí)，也會(huì)酌情考慮植入臨時(shí)起搏器，起搏頻率多設(shè)置在70-80次/分之間。對(duì)于急性下壁、右室心梗患者，有臨時(shí)起搏器保護(hù)，處理起低血壓可能更加容易一些。

至于臺(tái)上導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞病變，如實(shí)和家屬交待吧，爭(zhēng)取下次PCI或者搭橋。PCI失敗比出現(xiàn)并發(fā)癥要好。

談一下自己的體會(huì)：

心電圖RV3、RV4 ST段上抬0.1mv并下壁心梗，基本可確定罪犯血管是右冠，且在近段。右冠

近段閉塞病變PCI時(shí)出現(xiàn)再灌注情況比較強(qiáng)，象心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等。故造影時(shí)，應(yīng)同時(shí)置入股靜脈鞘管，以備不時(shí)之需。好處有二：可隨時(shí)置入臨時(shí)起搏器，以應(yīng)對(duì)緩慢心律失常;建立了一個(gè)中心靜脈通道，可迅速補(bǔ)液糾正休克。（有的術(shù)者習(xí)慣直接置入臨時(shí)起搏器。）術(shù)中血壓低，肺部無(wú)羅音，應(yīng)首先考慮心臟前負(fù)荷小，應(yīng)快速補(bǔ)液。心率慢，可予阿托品，臨時(shí)起搏。若導(dǎo)絲不能通過(guò)病變，很可能與自己技術(shù)相關(guān)，又因急診難以找尋幫助，而患者發(fā)病時(shí)間相對(duì)較短，亦可試采取尿激酶30萬(wàn)u或瑞替普酶18mg稀釋后冠脈內(nèi)溶栓，有可能冠脈再通，從而利于患者病情及向家屬得以交代。（--基層醫(yī)院被迫法）

冠脈造影的操練---

初學(xué)者，早期冠脈造影可能管子老是不到位，左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)不得法，始終進(jìn)不了冠脈。操作中應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題：

1、冒煙可否發(fā)現(xiàn)冠脈？

2、冠脈開(kāi)口正常嗎 ？向前？向后？向上？向下？

3、升主動(dòng)脈直徑正常嗎？

綜合判斷一下，造影管是否大致合適，若可以的話，先冒煙找到冠脈口位置，在此附近，轉(zhuǎn)動(dòng)管子，提拉旋轉(zhuǎn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)管子頭的走向，心中一定要清楚，必要時(shí)冒煙來(lái)判斷管子是接近還是遠(yuǎn)離冠脈口，從而決定旋轉(zhuǎn)的方向。不要盲目亂轉(zhuǎn)，即使偶爾轉(zhuǎn)進(jìn)去，實(shí)際操作問(wèn)題仍在，下一次可能障礙相同。一定要多動(dòng)腦，更重要的--要有自信，我能行！高手轉(zhuǎn)動(dòng)也基本是這種辦法，多操練，多動(dòng)腦，一定能行。當(dāng)然，一個(gè)很重要的問(wèn)題，你一定得會(huì)判斷管子是否合適？若不合適，即使經(jīng)驗(yàn)再多，可能也事倍功半。

說(shuō)說(shuō)我在03年進(jìn)修介入時(shí)的兩件糗事：

1、那時(shí)候冠脈介入基本是股動(dòng)脈途徑，術(shù)后常常按壓股動(dòng)脈，一按就是20分鐘。那時(shí)候，自己不太得要領(lǐng)，按得很費(fèi)力氣。往往半夜里AMI急癥PCI后，早晨去拔鞘管（未吃早餐），多次把自己按得迷走發(fā)射，臉色蒼白，站不住。帶我的老師早期常擔(dān)憂和我一起去拔鞘管。后來(lái)總結(jié)了，我按壓時(shí)直接三個(gè)手指按在股動(dòng)脈搏動(dòng)處，按壓力度大，20分鐘不敢放松及動(dòng)手指，往往自己受不住。后來(lái)，用一塊紗布對(duì)折后，再折成三折的小卷，壓在股動(dòng)脈處，用中等力度按壓即可，10分鐘后，適度減點(diǎn)力度。有紗布在，位置比較固定，手指姿勢(shì)不那么死板。后來(lái)沒(méi)再把自己按暈。

2、一次做造影，我備的臺(tái)。結(jié)果--把綠導(dǎo)絲的硬頭先塞進(jìn)左冠導(dǎo)管內(nèi)，老師送導(dǎo)管大約送到腹主動(dòng)脈，感覺(jué)不對(duì)勁，阻力大。結(jié)果拉回來(lái)一看，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，狠狠地瞪了我一眼。至今，我還音貌猶如昨日。幸虧病人無(wú)恙。體會(huì)---介入無(wú)小事，處處按正規(guī)操作，有問(wèn)題不要盲進(jìn)，一定要想一想，必要時(shí)停下來(lái)，重做。

分享一下先心病，12F的AGA長(zhǎng)鞘送40mm記憶的房缺封堵傘，為什么不用同一廠家，大家應(yīng)該明白哈哈，封堵失敗，往回收的時(shí)候左房面的有一部分怎么也收不回，長(zhǎng)鞘也折了，怎么辦，我的想法是把輸送桿加長(zhǎng)，交換12F記憶的長(zhǎng)鞘（記憶比AGA粗)，再收回。不過(guò)老大選擇了把AGA的內(nèi)芯當(dāng)支撐，把輸送桿插入內(nèi)芯，送到傘下，一下收回進(jìn)鞘。細(xì)節(jié)決定成??！

1、三聯(lián)三通！壓水影，從前到后依次：壓力，鹽水，造影劑，患者還有一個(gè)靜脈通路，前幾天一個(gè)介入患者，術(shù)中血壓低，囑手術(shù)護(hù)士100mg多巴胺入夜靜滴，護(hù)士要加到鹽水中，我及時(shí)制止。

2、最近一急性心?；颊呓槿?，護(hù)士將肝素鈉當(dāng)利多卡因遞給術(shù)者，患者反復(fù)說(shuō)穿刺部位疼痛，后來(lái)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)了。郁悶中??！

最后結(jié)果患者手術(shù)都很成功，即將出院，但是細(xì)節(jié)，還是細(xì)節(jié)，一定要注意！

慢慢練習(xí)很快也會(huì)熟練的。關(guān)鍵是摸清橈動(dòng)脈走行，個(gè)人習(xí)慣用兩指定位，食指在搏動(dòng)強(qiáng)處，中指定橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端走行，兩指決定了穿刺方向。不要先盲目穿刺，摸清楚再穿刺。一次未穿中，但

應(yīng)有一次的收獲，再次辨清方向后再穿刺。成扇形穿刺，多能成功。初練穿刺時(shí)，最好先找男同志，搏動(dòng)強(qiáng)的穿刺，穿刺幾率高，容易有成績(jī)感。或多練習(xí)一下動(dòng)脈穿刺查血?dú)夥治?，也?duì)穿刺有幫助。當(dāng)然是有學(xué)習(xí)曲線的，不要著急，要有自信！慢慢就會(huì)成為穿刺熟手。

送導(dǎo)絲導(dǎo)管的竅門(mén)：

無(wú)論送冠脈造影導(dǎo)管還是指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲先行是必須執(zhí)行的原則。個(gè)人體會(huì)是：硬導(dǎo)絲（綠導(dǎo)絲）或泥鰍導(dǎo)絲不要露出導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，一般10厘米左右比較合適。露出導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，股動(dòng)脈途徑易進(jìn)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，橈動(dòng)脈途徑易進(jìn)降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈增寬時(shí)，和助手協(xié)調(diào)不佳，未及時(shí)透視，易形成導(dǎo)管盤(pán)曲、折扣，給自己帶來(lái)不必要的麻煩。股動(dòng)脈途徑，送導(dǎo)管，導(dǎo)絲先行，若無(wú)阻力，送導(dǎo)管可暫不透視，至導(dǎo)管尾端在病人膝蓋附近時(shí)，透視胸部，導(dǎo)絲多已在升主動(dòng)脈，繼續(xù)操作即可。可減少吃射線量。應(yīng)注意前送過(guò)程中，有阻力，隨時(shí)停止，并透視觀察頭端情況，及時(shí)調(diào)整。若髂動(dòng)脈扭曲，綠導(dǎo)絲不易通過(guò)，可改為泥鰍導(dǎo)絲小心通過(guò)。若扭曲明顯，并需PCI，最好換長(zhǎng)鞘，以通過(guò)扭曲段。

今天遇到一例病人在做左冠脈口造影時(shí)候前三個(gè)體位病人都很正常，但是在最后一個(gè)體位時(shí)候突然叫難受，剛開(kāi)始時(shí)候沒(méi)有特別在意，但是后面ST段開(kāi)始抬高和心率降低，開(kāi)始還以為是LAD或者LCX有痙攣或者其他原因，后來(lái)突然想起有可能是左主干開(kāi)口病變，急忙退出造影導(dǎo)管。所以建議大家對(duì)左主干開(kāi)口病變病人要特別注意！！差點(diǎn)出事，好險(xiǎn)！

名家談冠脈造影體位：---周玉杰

冠狀動(dòng)脈在心外膜的走行系三維立體結(jié)構(gòu)，而造影圖像系二維平面結(jié)構(gòu)，因此，短縮效應(yīng)和重疊效應(yīng)是冠狀動(dòng)脈造影及介入治療中無(wú)法回避的難題。這在開(kāi)口病變、分叉病變和偏心病變尤為明顯。

基于造影圖像是二維平面結(jié)構(gòu)，同一病變?cè)趦蓚€(gè)相互垂直的投照體位angiopraphic

才能充分展露清楚。因此，冠狀動(dòng)脈造影的目標(biāo)就是利用兩個(gè)相互垂直、圖像清晰的投照體位對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。實(shí)際操作中，沒(méi)有程序化、萬(wàn)能的投照體位，合格的造影圖像不是單純指具備合格的圖像質(zhì)量或簡(jiǎn)單程序化的6個(gè)常規(guī)造影體位，而是根據(jù)病變靈活選擇合適的體位。【影像增強(qiáng)器移動(dòng)與圖像變化的關(guān)系】

影像增強(qiáng)器又稱為球管或機(jī)頭，影像增強(qiáng)器移動(dòng)與圖像變化之間有幾個(gè)簡(jiǎn)單實(shí)用的規(guī)律，必須牢記：

1、無(wú)論機(jī)頭怎樣移動(dòng)，LCX（還包括脊柱）總是跟著影像增強(qiáng)器走，LAD（還包括對(duì)角支及膈?。﹦t向相反方向移動(dòng)（表1）。如影像增強(qiáng)器由右前斜體位（RAO）向左前斜（LAO）移動(dòng)時(shí)，LCX位于圖像的左側(cè)，而LAD則位于右側(cè)；如影像增強(qiáng)器向頭側(cè)（CRA）移動(dòng)，LCX上移，LAD下移。

2、同一病變?cè)趦蓚€(gè)相互垂直（90°）的投照體位顯示最佳?！就墩枕樞虻倪x擇】

通常情況下先做左冠狀動(dòng)脈造影，然后再做右冠狀動(dòng)脈造影。左冠狀動(dòng)脈造影的首選體位不固定，可以選擇正位（AP）、LAO或RAO。LAO體位的優(yōu)勢(shì)為：投照方向與冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)造影導(dǎo)管頭端呈近似切線位，最利于術(shù)者對(duì)導(dǎo)管的操控；RAO體位的優(yōu)勢(shì)為：投照方向與左主干走行呈近似切線位，最利于導(dǎo)管準(zhǔn)確到位；AP則介于LAO與RAO之間。不同的術(shù)者依經(jīng)驗(yàn)和操作習(xí)慣進(jìn)行選擇。通常為了充分展露左主干的全貌，無(wú)論選擇LAO、AP或RAO作為初始體位，均加足位（CAU）20°左右。右冠狀動(dòng)脈造影的首選體位通常均選擇標(biāo)準(zhǔn)LAO，因?yàn)樵谶@一體位時(shí)投照方向與冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)造影導(dǎo)管頭端及右冠開(kāi)口均呈近似切線位，即利于導(dǎo)管的操控，也利于導(dǎo)管準(zhǔn)確到位。

冠狀動(dòng)脈造影投照位置的選擇

基本原則 為了避免血管重疊和正確了解血管狹窄程度，常需要幾個(gè)不同的冠狀動(dòng)脈投射視角。總的原則是右前斜（RAO）位時(shí)的脊柱在屏幕的左側(cè)，而左前斜（LAO）位時(shí)，脊柱在屏幕的右側(cè)。頭位視角使膈影進(jìn)入視野。因?qū)侵Ш外g緣支供血給心臟側(cè)面，它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時(shí)，對(duì)角支位于心臟邊緣而不是LAD。LAO位時(shí)LAD行走在心影邊緣，而不是對(duì)角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后側(cè)支或LCX鈍緣支）下移。頭位（CRA）使后面血管上移。

為了避開(kāi)膈肌，在大多數(shù)投射視角應(yīng)該指導(dǎo)病人深吸氣后屏住。為了把對(duì)角支與LAD分開(kāi)，應(yīng)采用RAO＋CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼氣末可觀察左主干和LAD開(kāi)口、吸氣末觀察LCX。床移動(dòng)應(yīng)該平滑、緩慢。在移床觀察感興趣全程動(dòng)脈前，最好等待二至三個(gè)收縮周期并集中注意近端血管。移動(dòng)床尋找側(cè)支循環(huán)相當(dāng)重要。不同的造影投射視角

（1）左冠狀動(dòng)脈 采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術(shù)者從后前位開(kāi)始，重點(diǎn)注意左主干。單純后前位的問(wèn)題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開(kāi)脊柱。更深的RAO位使LAD與LCX分得更開(kāi)。在RAO＋CAU位可減少近端回旋支的假性縮短，使對(duì)角支位于LAD下面。因此，20度RAO+20度CAU經(jīng)常是首選視角，顯示了整個(gè)左冠脈系統(tǒng)。也為近端LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對(duì)它開(kāi)口起源的觀察。30度 RAO+25度CRA可把對(duì)

角支與LAD 分開(kāi)，使它位于LAD上方。后前位（AP）+40度CRA有利于觀察中、遠(yuǎn)段的LAD。45度LAO+30度CRA利于把LAD和它的對(duì)角支分開(kāi)，尤其對(duì)垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開(kāi)脊柱與LAD。這個(gè)角度也有利于左側(cè)PDA分支。更深LAO位進(jìn)一步使LAD與LCX分離，并使LCX 避開(kāi)脊柱，但也導(dǎo)致對(duì)角支起源與LAD 重疊及LAD遠(yuǎn)端與膈肌重疊。45度LAO+30度CAU（“蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動(dòng)脈和LCX近端起源。也可觀察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的LAO使脊柱與心臟陰影分開(kāi)。只需最小甚至不移動(dòng)床。側(cè)位可以觀察中段LAD。另外，LAD遠(yuǎn)端未與膈肌重疊，LCX避開(kāi)了脊柱。在側(cè)位時(shí)，病人的手應(yīng)放置于頭后。AP+30度CAU為L(zhǎng)CX提供了良好視角。

2）右冠狀動(dòng)脈 一般在LAO和RAO位造影。30度 RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同時(shí)也為縱長(zhǎng)顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把PDA從遠(yuǎn)端血管分離出來(lái)。40度LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，則提供了后側(cè)動(dòng)脈的良好視野。AP+30度CRA能提供PDA起源和后側(cè)支視野。RCA側(cè)位能提供中段RCA的良好視野。在RAO位，在房室溝的RCA把右心房、心室分開(kāi)。因此，心房支指向心房，緣支指向心室。

（3）旁路移植血管 需要在LAO和RAO位來(lái)觀察移植血管。根據(jù)被移植血管來(lái)決定其它附加的角度。側(cè)位是LIMA-LAD吻合特別有用的視角。也可用加頭向的LAO和加頭向的RAO位。也可在加頭向的LAO和加頭的RAO位觀察移植到對(duì)角支的血管。可在加頭向的LAO和側(cè)位觀察移植到遠(yuǎn)端RCA的血管。

很多初學(xué)者僅僅滿足于自己獨(dú)立完成穿刺、操縱造影導(dǎo)管等等，對(duì)于自己完成的造影圖像，是否能夠充分暴露病變，有否遺漏病變，在透視狀態(tài)下，如何改變角度來(lái)更好滿足要求。在這方面，缺少思考，沒(méi)成為一個(gè)真正有頭腦的術(shù)者。用心去思考筆者提供的兩處造影投照體位的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，實(shí)踐中去踐習(xí)之，收獲應(yīng)該較大。

冠狀動(dòng)脈造影投照體位與患者體型、心型關(guān)系的定量分析 觀察總結(jié)出冠狀動(dòng)脈顯影的最佳投照體位與心臟位置類(lèi)型(橫位心、垂位心等)的特異性關(guān)系．盡量做到X線 的投照方向與冠狀動(dòng)脈走行垂直．在該角度下的造 影圖像中感興趣血管段具有最小投影縮短和被其他 血管最小遮蓋。顯示LA040度+5度+CAU25度±5度或 RA025+度CAU35度暴露LM最佳．肥胖者其角度大

10度左右，消瘦者小10度左右：RA050度±8+度CRA23度±8度暴露LAD近段最佳．肥胖者其角度大10度左右，消

瘦者小10度左右：RA040±5+CRA45±5或LAO11±5+CRA45±5暴露LAD中遠(yuǎn)段最佳。肥胖、消瘦者

與普通心型者相比無(wú)差異性：LA045±5+CAU35±5或AP+CAU36暴露LCX近段最佳。肥胖、消瘦者與

普通心型者相比無(wú)差異性：LA045±5+CAU35±5 或RA06+4+CAU33+5暴露LCX中遠(yuǎn)段最佳。肥 胖、消瘦者與普通心型者相比無(wú)差異性；LA035±5+ CAU 14±5或RA048±5+CRA 15±5暴露RCA近中段最佳。太胖、太瘦者LAO角度都要大15左右，RAO胖者角度小10左右，瘦者角度大10左右； LA053±5+CAUl7±5暴露RCA遠(yuǎn)段為最佳．肥 胖、消瘦者與普通心型者相比無(wú)差異性。這可能是由 于病人體型的改變，導(dǎo)致心臟形態(tài)(橫位型、懸滴型)的改變．致使各段冠狀動(dòng)脈血管與X線成像角度在 不同體型病人的改變。

PCI時(shí)把指引導(dǎo)絲保留住-----

PCI時(shí)導(dǎo)絲應(yīng)盡量放至血管遠(yuǎn)端，這是應(yīng)遵循的原則，許多戰(zhàn)友已經(jīng)講了很多了。球囊擴(kuò)張后或需植入第二枚支架，導(dǎo)絲成功保留住是一很重要的一環(huán)。方法：適當(dāng)旋松Y型閥門(mén)（血液自閥門(mén)流出），左手拇指食指捏緊導(dǎo)絲，右手直接拉回球囊軟塑料段，將導(dǎo)絲及球囊推送段平行放在臺(tái)面上，左手食中無(wú)名三指按壓固定導(dǎo)絲，右手輕撤球囊推送桿段。然后依序左手下撤并固定導(dǎo)絲，右手回拉球囊。球囊出閥門(mén)后，旋緊閥門(mén)，左手姆食指在閥門(mén)處捏緊導(dǎo)絲，右手把球囊從導(dǎo)絲中拉出。從而成功保留了導(dǎo)絲。熟練后，可不必共同固定在臺(tái)面上（懸空），左手固定導(dǎo)絲，右手輕拉球囊，雙手協(xié)調(diào)把球囊拉出。

球囊退回到Y(jié)型閥門(mén)里面時(shí)，亦可以用右手拇指和中指從兩側(cè)捏住導(dǎo)絲，食指從導(dǎo)絲上面壓住，這樣右手三指能牢固的固定好導(dǎo)絲了。這時(shí)左手拇指和食指夾住球囊推送杠，并稍微向上掰分離推送杠和導(dǎo)絲，然后小操作亦可順利推出球囊來(lái)。

導(dǎo)絲的塑形------一般病變：導(dǎo)絲塑形，前端彎曲直徑與血管直徑大體相同，略有角度。（圖1）高度狹窄病變：導(dǎo)絲前端彎曲直徑略小一些，更容易通過(guò)病變（圖2）

需進(jìn)入邊支的導(dǎo)絲：彎曲的角度與---邊支和主支血管近端的夾角相似，更容易操作（圖3）

冠脈造影必需充分利于暴露病變，做好造影是PCI的基礎(chǔ)。本人近日在某醫(yī)院看到了許多左肩位的造影圖像，如圖1。與醫(yī)生交流，透視情況下，左肩位透視如圖1時(shí)如何調(diào)整角度，很多醫(yī)生比較迷惑，說(shuō)LAO40度+頭30度 已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)體位了，還要調(diào)整嗎？看來(lái)對(duì)冠脈造影的理解，還有待于提高，不光是練轉(zhuǎn)管子的功夫。請(qǐng)看前述造影體位（原則左前斜（LAO）位時(shí)，脊柱在屏幕的右側(cè)），那么如何調(diào)整到圖2呢？這樣LAD與LCX、LAD與D能夠分開(kāi)，展露清楚。

呵呵，加大LAO啊。

也是新手，自己的體會(huì)，不要去管病人的位置，就想著把監(jiān)視器以外要看的部分拉進(jìn)監(jiān)視器就OK了！

上次觀看一臺(tái)介入手術(shù)，出現(xiàn)無(wú)再流，教授成功處理，說(shuō)出來(lái)跟大家分享。

病人右冠植入2枚支架后，出現(xiàn)血流變慢，病人出現(xiàn)胸悶癥狀，教授立即在近端狹窄部位又植入一枚支架，右冠的血流仍很慢，考慮無(wú)再流，這時(shí)教授囑咐病人不斷的咳嗽，同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油，后來(lái)又出現(xiàn)心率慢、血壓低，給與多巴胺，血壓、心率正常后，反復(fù)應(yīng)用硝酸甘油、地爾硫卓、多巴胺，這期間囑咐病人一直不斷的咳嗽，持續(xù)了大概20多分鐘，再次造影血流恢復(fù)III級(jí)，病人癥狀也消失了，手術(shù)順利結(jié)束。

有個(gè)問(wèn)題，出現(xiàn)無(wú)再流，囑咐患者不斷咳嗽是什么原理？

增加胸內(nèi)壓，促進(jìn)血液前向流動(dòng)。多用于右冠造影時(shí)注射造影劑過(guò)多或出現(xiàn)室速、室顫時(shí)（病人清醒狀態(tài)），利于盡快排出造影劑和終止室速室顫。無(wú)復(fù)流時(shí)，此方法有用與否？未見(jiàn)報(bào)道。或者在助手的配合下退球囊

呵呵，阜外的都是左手撤球囊或支架，右手固定導(dǎo)絲。如果你反過(guò)來(lái)坐，會(huì)被師傅踢屁股的。

右手用拇指和食指捻住導(dǎo)絲固定，圖畫(huà)的不好，呵呵

昨日做了一例急診：女，68歲。因活動(dòng)時(shí)胸痛5年，加重1月，持續(xù)不緩解4小時(shí)入院。有高血壓病史6年。入院時(shí)仍胸痛，血壓正常，心率60次。心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背上抬0.2-0.4mv（Ⅲ>Ⅱ)、V4R T波直立。冠造示：右優(yōu)勢(shì)，LADo-p80%節(jié)狹，LADd90%局狹（LADd直徑2mm).LCX細(xì)小，OM1p節(jié)狹90%（直徑2.5mm).RCAp80%彌狹，RCAm75%節(jié)狹，RCAd95%節(jié)狹，PD及PL60%以上節(jié)狹。見(jiàn)示意圖。請(qǐng)問(wèn)---若你為術(shù)者，處理策略是？

1、建議病人去搭橋手術(shù)

2、行PCI術(shù)，此次僅干預(yù)RCA,擇期干預(yù)LCX及LAD

3、行PCI術(shù)，此次僅干預(yù)LCX,擇期干預(yù)RCA及LAD

4、行PCI術(shù)，干預(yù)RCA及LAD,擇期干預(yù)LCX

5、行PCI術(shù)，干預(yù)LCX及LAD，擇期干預(yù)RCA 我的建議是“

2、行PCI術(shù)，此次僅干預(yù)RCA,擇期干預(yù)LCX及LAD”，理由是RCA是此次心梗的罪犯血管，急診PCI為了安全起見(jiàn)應(yīng)僅干預(yù)RCA,擇期干預(yù)LCX及LAD。搭橋也未嘗不可，只是創(chuàng)傷大，本例患者多為階段性狹窄，我感覺(jué)還是PCI更好些，就是經(jīng)濟(jì)上更貴些。本人是介入新手，不知道說(shuō)的有沒(méi)有道理，歡迎批評(píng)指正！我們當(dāng)時(shí)即僅干預(yù)了RCA,建議病人擇期干預(yù)LCX及LAD。

據(jù)病人心電圖改變，IRA是RCA,應(yīng)無(wú)疑問(wèn)。當(dāng)時(shí)造完影思索的是：患者是各支均有嚴(yán)重狹窄的三支病變，若最終完全血管重建，則至少需5-6個(gè)支架，花費(fèi)高，而且還有LADo的開(kāi)口病變。處理起來(lái)，稍復(fù)雜，且遠(yuǎn)期效果如何？仍值得考慮。讓病人去搭橋嗎？花費(fèi)少一些，現(xiàn)在血管血流都是TIMI3級(jí)，暫不干預(yù)，穩(wěn)定后去搭橋,倒是減少了介入的風(fēng)險(xiǎn)......。

能搭橋嗎？RCA及LAD遠(yuǎn)端均有彌漫性狹窄，OM1p節(jié)狹90%（直徑2.5mm），結(jié)論--搭橋效果不好。

怎么辦？ 最終如2選擇。橈動(dòng)脈途徑導(dǎo)絲的取舍：

橈動(dòng)脈途徑用泥鰍導(dǎo)絲痙攣率低，是不爭(zhēng)的事實(shí)。但易進(jìn)分支、須全程透視是其不足。最近我們結(jié)合其他醫(yī)院應(yīng)用綠導(dǎo)絲的經(jīng)驗(yàn)，混合如下應(yīng)用，取得了較好效果。與大家共享。

造影時(shí)用泥鰍導(dǎo)絲指引，完成造影操作。若需PCI治療，撤造影導(dǎo)管前，送入綠導(dǎo)絲至竇底。慢慢撤出造影導(dǎo)管（盡量保留導(dǎo)絲于血管內(nèi)足夠深度），透視下，送導(dǎo)絲至竇底上，呈U型彎曲。透視導(dǎo)絲頭的狀態(tài)下，前送指引導(dǎo)管。（注意導(dǎo)絲不進(jìn)入心室）至導(dǎo)管尾端露出導(dǎo)絲時(shí)，固定導(dǎo)絲，繼續(xù)前送導(dǎo)管至竇底，略回撤導(dǎo)絲，操作導(dǎo)管即可。優(yōu)點(diǎn)是：減少了操作泥鰍導(dǎo)絲途中的麻煩，痙攣率不高，且綠導(dǎo)絲支撐力好。導(dǎo)管大小的選擇 說(shuō)出你的理解---

撓動(dòng)脈途徑，泰爾茂多功能導(dǎo)管左冠造影時(shí)，如圖：黑點(diǎn)處為左冠口位置，導(dǎo)管不能進(jìn)入左冠口。你想換什么導(dǎo)管？注：導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)畸形。

仔細(xì)調(diào)調(diào)應(yīng)該可以進(jìn)吧，不行換JL3.5一定很容易進(jìn)

反復(fù)調(diào)整進(jìn)不了冠脈口，教授親自操作亦然。改JL3.5不進(jìn)，導(dǎo)管在升主動(dòng)脈時(shí)扭向右方（冠脈口上方）。

此為一風(fēng)心二狹病人擬行換瓣術(shù)，術(shù)前常規(guī)冠脈造影。導(dǎo)管選擇有問(wèn)題嗎？ JL3.5深插到竇底應(yīng)該可以勾到的，多調(diào)調(diào) 再不行你就用AL造影管

此例筆者作為參觀者入內(nèi)，當(dāng)時(shí)見(jiàn)導(dǎo)管情況，首先考慮更換為JL3.5,教授親自上臺(tái)，旋轉(zhuǎn)未進(jìn)，導(dǎo)管在冠脈口上方自轉(zhuǎn)為右向。多次操作未進(jìn)。（導(dǎo)管是選小了嗎？)教授換了JL4.0,造型同多功能導(dǎo)管差不多,多次調(diào)整不進(jìn)。撓動(dòng)脈痙攣，改股動(dòng)脈，JL4.0一次進(jìn)入，造影成功。說(shuō)明了什么，更換為JL3.5應(yīng)該是正確的，通過(guò)導(dǎo)絲助插至竇底，再操作應(yīng)該能行。

這種形態(tài)說(shuō)明主要是開(kāi)口高，不是主動(dòng)脈寬造成的，公用管比較難成功，JL3.5從竇底深插容易勾到。

球囊擴(kuò)張后，支架送不過(guò)去，術(shù)者騎虎難下，常常也急中生智，大家談?wù)動(dòng)惺裁醇记珊图夹g(shù)幫助支架通過(guò)，比如雙導(dǎo)絲技術(shù)等。

談一下個(gè)人想法：

1、深插指引導(dǎo)管或更換強(qiáng)有力支撐導(dǎo)管，提高支撐力；

2、“抖動(dòng)”療法 固定好導(dǎo)管，送支架到病變處，抖動(dòng)并前送支架（注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不要過(guò)遠(yuǎn)）；

3、雙導(dǎo)絲技術(shù) 以另一根導(dǎo)絲作為滑軌，前送支架；

4、配合深吸氣動(dòng)作 把血管取直，利于支架前進(jìn)。補(bǔ)充一下，1球囊再擴(kuò)2錨定

我見(jiàn)過(guò)有人把球囊當(dāng)滑行軌道順利植入支架

先用抖動(dòng)（使勁的抖動(dòng)）————鋪軌道（雙導(dǎo)絲，三導(dǎo)絲等）————換支架（改為通過(guò)性好的，短的支架）————最后才是換指引導(dǎo)管，實(shí)在不行就地釋放，可能這樣更好通過(guò)了。目測(cè)時(shí)需要考慮的問(wèn)題：

1、病變的位置：比如LM和LADp支架一般比較大

2、病變前后的差別：病變前粗大，病變后比較細(xì)，選擇時(shí)需要折中，必要時(shí)，選擇合適直徑的兩枚支架。然后近端后擴(kuò)，防止遠(yuǎn)端over。

3、藥物支架必須完全覆蓋病變，且兩端有3-5mm余地。

左冠脈介入治療時(shí)，遇到左主干短的病例的幾率還是比較多的，大家怎么選擇指引導(dǎo)管？有何經(jīng)驗(yàn)，不妨談?wù)劇?/p>

今天兩例手術(shù)，均遇到右冠痙攣。右冠均彎曲明顯，一例右冠近中段狹窄90%，BMW剛通過(guò)狹窄段，痙攣，血壓、心率、壓力均下降，局部球擴(kuò)，靜脈用多巴胺、阿托品后癥狀逐漸消失。另一例右冠中段狹窄80%，球擴(kuò)后出現(xiàn)痙攣，后放支架解決。問(wèn)各位前輩：是否右冠更易痙攣，原因？結(jié)果更嚴(yán)重？處理？

左冠脈介入治療時(shí)，遇到左主干短的病例選擇指引導(dǎo)管，通常選擇普通的JL3.5（橈動(dòng)脈途徑）或者短頭JL3.5，一般不選擇XB或者EBU。

請(qǐng)教，在使用預(yù)擴(kuò)球囊時(shí)需要觀察和注意那些情況，請(qǐng)老師指教。我覺(jué)得需要注意的是

1、病變硬度、球囊起來(lái)與否

2、可同時(shí)造影以觀察血管直徑

3、測(cè)量病變長(zhǎng)度。

使用預(yù)擴(kuò)球囊，主要是為支架植入做準(zhǔn)備。預(yù)擴(kuò)球囊壓力不要太大，一般6-10atm，很少超過(guò)14atm。遇到特別硬的病變可以換成非順應(yīng)性球囊，這樣更安全。

球囊擴(kuò)張時(shí)可以看病變硬度，鈣化嚴(yán)重的病變球囊反復(fù)擴(kuò)張無(wú)效的話，建議切割球囊或者旋磨術(shù)，否則會(huì)給支架植入帶來(lái)很大的麻煩。

球囊也可以用來(lái)測(cè)量病變的長(zhǎng)度。一般不用來(lái)觀察血管直徑。

患者男65歲，CAG示RCA近段70-80%偏心狹窄，LAD中段狹窄，決定對(duì)RCA放支架，指引導(dǎo)管到位后，提示壓力波形較前稍有降低，緊接患者出現(xiàn)胸悶，頭暈，監(jiān)護(hù)上示心率由80BPM降到60BPM,此時(shí)造影冠脈官腔較前明顯變細(xì)，主任判斷可能是開(kāi)口嵌頓，立即拔出導(dǎo)管導(dǎo)絲，患者的心跳和壓力逐漸上升，主任把導(dǎo)管頭端用注射器針頭開(kāi)兩個(gè)小孔，順利完成了PCI治療，如果當(dāng)時(shí)不撤出導(dǎo)管很快將會(huì)出現(xiàn)室顫，所以要想成為一名好的介入醫(yī)生必須能夠處理手術(shù)臺(tái)上出現(xiàn)的各種病情變化

進(jìn)前降支導(dǎo)絲問(wèn)題----前降支病變狹窄重，導(dǎo)絲前端 彎塑形小一點(diǎn)，容易通過(guò)病變，但塑形小了，導(dǎo)絲不易進(jìn)入前降支。提供方法一：把GC深插一點(diǎn)，讓管頭稍上翹，利于導(dǎo)絲進(jìn)入前降支。方法二：把導(dǎo)絲塑兩個(gè)彎，前一個(gè)小彎，另在約4-5mm處，塑第二個(gè)彎，利于導(dǎo)絲進(jìn)入前降支。

個(gè)人認(rèn)為泰爾茂多功能導(dǎo)管的末段上翹角度偏大，在勾右冠時(shí)容易超選竇房結(jié)支。用JR導(dǎo)管雖然更換麻煩，但是對(duì)于初學(xué)者還是比較安全易掌握的。

最近碰到一例病例：LCX嚴(yán)重鈣化及近段扭曲，OM近乎直角分出，2.0*20mm球囊8atm擴(kuò)張LCX近段及LCX-OM多次，起初用2.5*33mm火鳥(niǎo)支架反復(fù)嘗試均無(wú)法通過(guò)病變，后雙導(dǎo)絲建軌道，再次嘗試仍無(wú)法通過(guò)。換短支架短的endeaver支架仍無(wú)法通過(guò)LCX-OM病變到達(dá)OM，最終先用短支架在LCX近段釋放，然后再次嘗試短的endeaver支架意圖通過(guò)到達(dá)OM，但失敗。回撤支架后發(fā)現(xiàn)支架脫載，反復(fù)沿徑路找均無(wú)收獲。

請(qǐng)問(wèn)各位有什么好的辦法？支架脫離在什么部位？如何才能找到支架？ 針對(duì)鈣化加扭曲病變?nèi)绾螒?yīng)對(duì)？

我個(gè)人使用TIG共用導(dǎo)管行右冠造影時(shí)如果容易超選進(jìn)入右冠開(kāi)口的竇房結(jié)支，就及時(shí)更換JR4.0導(dǎo)管，快捷而安全完成造影是主要的。

冠脈造影是PCI的基礎(chǔ)---冠脈造影是PCI術(shù)的基礎(chǔ)，有了好的造影基本功，對(duì)冠脈的位置、解剖，造影導(dǎo)管的操縱，有了深入的掌握理解，那么PCI是順理成章的事。一個(gè)新手不要急于如何早地去進(jìn)行PCI,要穩(wěn)扎穩(wěn)打，從基礎(chǔ)做起。喬樹(shù)賓教授言道：沒(méi)有幾百例的冠脈造影，讓他去實(shí)施PCI,那不是帶他，那是害他?。∩钗?。。

前幾天做了個(gè)LM中段急性閉塞的病人，60歲，心絞痛病史3月，有高血壓、吸煙史。胸痛2小時(shí)入院。造影示LMm100%閉塞，RCA全程彌漫狹窄。病人在臺(tái)上煩躁不安，已有心衰表現(xiàn)。家屬治療積極。

指引導(dǎo)管送入左冠（稍深了點(diǎn)），病人心率減慢，血壓降至60/40mmHg,雙眼上翻，呼之不應(yīng)。助手做好了心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。把導(dǎo)管輕撤了些，前情況好轉(zhuǎn)，迅速過(guò)導(dǎo)絲至LAD遠(yuǎn)端，球囊在LM病變處擴(kuò)張，LMm狹窄90%，LAD、LCX自近及遠(yuǎn)狹窄的一塌糊涂。迅速放支架LMm-LADp(3.5-24mm),LAD血流3級(jí)，LCX血流2級(jí)。病人胸痛好轉(zhuǎn)，仍胸悶，火速結(jié)束手術(shù)。治療時(shí)間不足20分鐘。回病房后，雙中下肺滿布濕羅音，血壓120/80,嗎啡5mg iv,速尿20mg iv,心衰好轉(zhuǎn)，應(yīng)用替羅非班72小時(shí)。病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房。

快速開(kāi)通閉塞血管是治療的關(guān)鍵，不要追求完美（若再試著去處理LCXo,可能病人會(huì)死在臺(tái)上）；家屬治療積極，能承擔(dān)后果，也是治療關(guān)鍵。

肱動(dòng)脈穿刺壓迫法---

隨著撓動(dòng)脈介入途徑的不斷推廣應(yīng)用，愈來(lái)愈被患者和介入醫(yī)生所接受，隨之即來(lái)的，有時(shí)肱動(dòng)脈的穿刺也成了不時(shí)之需。穿刺的問(wèn)題，不細(xì)談了。介入術(shù)后的壓迫問(wèn)題，可能部分醫(yī)生尚不熟悉?，F(xiàn)把我們采用的方法介紹給大家，不當(dāng)之處，歡迎指正。用泰爾茂的撓動(dòng)脈壓迫夾，方法同撓動(dòng)脈，綠點(diǎn)在穿刺內(nèi)口處，兩邊的帶纏緊上臂（連不上之處，用膠布粘住接上），然后打壓后，撤鞘管，同撓動(dòng)脈。手肘處附一自制直托（硬塑料或硬紙板制成長(zhǎng)筒狀），避免肘部屈曲，即可。效果很好。

我也不推薦使用TIG共用導(dǎo)管做右冠，較容易進(jìn)入右冠開(kāi)口的竇房結(jié)支，我曾碰到3例導(dǎo)致室顫！現(xiàn)做右冠改用JR3.5后，未碰到一例室顫。

TIG共用導(dǎo)管，有它的優(yōu)勢(shì)，減少了透視時(shí)間，減少了更換導(dǎo)管，痙攣率低一些。進(jìn)入右冠后，應(yīng)常規(guī)冒煙（少一些造影劑）。若進(jìn)入圓錐支，也有一些方法----建議：

1、輕提導(dǎo)管，有時(shí)即進(jìn)入冠脈內(nèi);

2、輕微逆旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，再前送，管頭平一點(diǎn)，易進(jìn)右冠；

3、送入導(dǎo)絲至導(dǎo)管內(nèi)，注意導(dǎo)絲前端不露出導(dǎo)管，重新旋轉(zhuǎn)進(jìn)入右冠。目的--把導(dǎo)管彎曲一定程度上取直，利于進(jìn)入右冠；

4、把導(dǎo)管取出，把前端履直一下，似JR樣，再行造影；

5、換JR導(dǎo)管。多操練的情況下，共用導(dǎo)管也不錯(cuò)。左冠PCI時(shí)，XB EBU 導(dǎo)管的操作問(wèn)題-----XB EBU 指引導(dǎo)管是目前最常用的左冠治療工具，準(zhǔn)確進(jìn)入左冠口，提供有效的支撐，是介入成功與否的關(guān)鍵步驟之一。那么如何送入左冠口呢？

順導(dǎo)絲送XB或 EBU指引導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，很重要的一點(diǎn)，讓導(dǎo)管頭在左竇位置（先把頭低下來(lái)）。調(diào)成圖一位置。若送入時(shí)在右竇，帶導(dǎo)絲順時(shí)針轉(zhuǎn)至左竇。（注意管頭最低）撤導(dǎo)絲于導(dǎo)管內(nèi)，緩慢上提導(dǎo)管頭至冠脈口附近，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，多能進(jìn)入左冠口。

若送入時(shí)，管頭在左側(cè)上方，（圖2）。此時(shí)旋轉(zhuǎn)提拉等動(dòng)作，不易進(jìn)入冠脈口。應(yīng)先把管頭降下來(lái)，怎樣把管頭降至圖1位置呢？請(qǐng)說(shuō)出你的方法。。。

好久沒(méi)在園子里發(fā)言了,今天做了6臺(tái)手術(shù),教授帶著做的哦,今天的經(jīng)歷簡(jiǎn)直太豐富了,第一臺(tái)LA

D鈣化病變,目測(cè)也就70-80%的狹窄,本想直接stent了，后來(lái)還是用2.0x20的球囊擴(kuò)了下，送支架竟然不能通過(guò)，EBU導(dǎo)管彈出連導(dǎo)絲支架都出來(lái)了，這時(shí)可怕的一幕出現(xiàn)了，支架脫載，透視發(fā)現(xiàn)掉到左腎動(dòng)買(mǎi)，后用抓捕器好不容易撈出來(lái)了；后來(lái)又一急性下壁心梗1周患者右冠中段閉塞開(kāi)通后正琢磨放多大的支架呢，突然心率下降，出現(xiàn)阿斯，搶救成功后置入臨時(shí)起搏器后順利置入支架，最后一個(gè)患者是CAG，右冠造影時(shí)出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，造完右冠后TIG撥不出來(lái)了，從鞘管給入硝甘，3分鐘后基本算勉強(qiáng)拉出

今天經(jīng)橈動(dòng)脈路徑造影，右鎖骨下動(dòng)脈扭曲，轉(zhuǎn)右冠管時(shí)，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)管頭不動(dòng)，病人述右頸部疼痛，透視示造影管在鎖骨下動(dòng)脈處扭折，拉送、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，送入導(dǎo)絲，拉至鞘管處，結(jié)亦未打開(kāi)。前送至升主動(dòng)脈處，繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，助手前送導(dǎo)絲硬頭端，最終通過(guò)打折段。一身汗！！教訓(xùn)---此種打折，宜先前送導(dǎo)管，使結(jié)松一點(diǎn)，再反方向旋轉(zhuǎn)，容易解開(kāi)?；乩瓡?huì)使結(jié)更緊，成為死結(jié)，則難以處理。

要想成為一名優(yōu)秀的助手，第一 對(duì)心臟血管解剖結(jié)構(gòu)完全掌握；第二 熟練掌握每一只血管的觀察角度如LAD中遠(yuǎn)端病變?cè)陬^位看的比較清楚，LAD近端病變?cè)谥┲胛槐容^清楚，LCX在腳位看的比較清楚，左主干病變?cè)谥┲胛?、右頭位比較清楚等等，書(shū)上一般寫(xiě)的都有。第三 觀察并學(xué)習(xí)其他老師是如何做助手的。第四也是最重要的 做手術(shù)之前在自己的腦海里就應(yīng)該有手術(shù)的流程，要懂得主刀醫(yī)生的操作意圖，在手術(shù)臺(tái)上要聽(tīng)指揮不要擅自去做一些事情。第五 要注意觀察壓力、血壓、心率及心電圖表現(xiàn)，如有異常及時(shí)告知主刀醫(yī)生。自己的一點(diǎn)感悟，僅做參考。要想做好一名優(yōu)秀的助手還有許多要注意及學(xué)習(xí)的地方還請(qǐng)各位老師不吝賜教，謝謝！擴(kuò)張釋放支架壓力不要過(guò)大，撤出導(dǎo)絲后如結(jié)果不滿意再高壓擴(kuò)張，另外最重要的是分支的保護(hù)導(dǎo)絲避免使用帶有親水涂層的導(dǎo)絲 以上個(gè)人看法??！望批評(píng)指正！

親水涂層導(dǎo)絲與血管摩擦力小，通過(guò)病變的能力極強(qiáng)，但也較易進(jìn)入假腔或?qū)е麓┛?，常?guī)使用的BMW和Runthtough導(dǎo)絲為非親水涂層，Pilot50、100、150，Cross-it系列，HI-Torque Wisper,PT Graphix系列等都是親水涂層的，就知道這些！

第一不能夠使用PT等易折斷導(dǎo)絲做保護(hù)導(dǎo)絲，第二是保護(hù)導(dǎo)絲沒(méi)有撤出時(shí)支架不要高壓擴(kuò)張

在應(yīng)用jailded導(dǎo)絲技術(shù)時(shí)應(yīng)注意1），支架直徑與血管直徑比例在0.9-1，如果OVERSIZE了可能導(dǎo)致導(dǎo)絲不易撤出。2）盡量不用親水涂層導(dǎo)絲。3）一定在后擴(kuò)張前撤出邊支導(dǎo)絲。4）在邊支角度大的時(shí)候一定要慎重使用，小心操作。在導(dǎo)絲不能撤出時(shí)不要著急，可以1），使用藥物，解除痙攣因素。2），使用小球囊如1.25,1.5撬開(kāi)支架撤出導(dǎo)絲。所用操作前請(qǐng)確認(rèn)邊支導(dǎo)絲在真腔。愚見(jiàn)，見(jiàn)笑！!

我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是：邊支保護(hù)導(dǎo)絲不用親水涂層導(dǎo)絲，只用BMW或Runthrough導(dǎo)絲。一般情況下，主支支架擴(kuò)張壓力在12-14atm下是可以順利撤出邊支導(dǎo)絲的。在撤邊支導(dǎo)絲的同時(shí)要注意稍加力回撤指引導(dǎo)管，否則反作用力會(huì)使指引導(dǎo)管過(guò)于深插，損傷冠脈！

分叉病變是目前PCI的難點(diǎn)之一，到底是選擇單支架還是雙支架，一般原則是保證主支血管手術(shù)成功，大的邊支通暢及盡可能少的殘余狹窄。對(duì)分支血管<2mm，即使分支血管發(fā)生閉塞也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果者，一般可不予保護(hù)，分支血管>2.5mm，開(kāi)口嚴(yán)重狹窄，或有可能發(fā)生閉塞時(shí)，一般須對(duì)分支做保護(hù)，分支血管2.0~2.5mm，分支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄，且分支的閉塞將有較嚴(yán)重的后果，須進(jìn)行保護(hù)。分支直徑>2.5mm，且開(kāi)口嚴(yán)重狹窄，主支斑塊負(fù)荷重，與主支的角度<45度，對(duì)主支預(yù)擴(kuò)后開(kāi)口狹窄明顯加重，則需要植入雙支架，分支直徑<2.5mm，可行必要時(shí)支架植入術(shù)。但是這些策略也適用于急診PCI嗎？最近碰到一個(gè)病人，應(yīng)該如何處理。

患者男性，50歲，吸煙史，否認(rèn)高血壓及糖尿病史，無(wú)家族史，因持續(xù)胸痛2小時(shí)入院。在急診發(fā)作室顫一次，除顫成功，平時(shí)無(wú)勞力性胸痛。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，I、AVL、V1-V6ST段弓背太搞1-3mm，入院時(shí)血壓120/78mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺清，心率110次/分，律齊，未及病理性雜音。行急診冠脈造影，因不會(huì)把造影圖片上傳，只能描述一下。

造影結(jié)果：左主干未見(jiàn)狹窄，左前降支近段閉塞，回旋支及右冠正常，予2.0mm球囊擴(kuò)張后，復(fù)查造影

前降支近中段管狀病變，內(nèi)見(jiàn)血栓征象，發(fā)出第二對(duì)角支處狹窄最重90%，第二對(duì)角支開(kāi)口狹窄85%，兩者夾角60°，左前降支直徑3.0mm，血流TIMI3級(jí)，第二對(duì)角支直徑2.75mm。問(wèn)題：

1、患者血管經(jīng)過(guò)處理已經(jīng)再通且血栓負(fù)荷重的情況下，你的選擇是支架植入還是加強(qiáng)抗栓治療下?lián)衿谑中g(shù)？

2、如果行擇期手術(shù)再次閉塞與直接支架植入急性血栓形成比較，哪個(gè)風(fēng)險(xiǎn)大？

3、選擇單支架還是雙支架，還是必要時(shí)支架植入？

4、如果選擇雙支架，應(yīng)該選擇什么術(shù)式，V支架？CRUSH支架？CULOTTES支架？

在我們醫(yī)院處理這種情況全部都是支架置入。因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張后造影顯示主支和分支狹窄比較明顯，如果不及時(shí)處理，擔(dān)心再閉塞可能性較大。如果血栓負(fù)荷較重，最后先吸血栓，配合使用欣維寧，再支架置入。

因?yàn)橹髦А⒎种а苤睆较嗖畈淮?，且角度小，CULOTTES較合適。CRUSH適合于角度較大的分叉病變

既然患者前降支已經(jīng)開(kāi)通再通且血栓負(fù)荷重，個(gè)人覺(jué)得前降支可植入支架；急診PCI對(duì)角支一般不作處理，但是既然對(duì)角支相對(duì)比較大，供血面積大，血栓多的急診PCI，我覺(jué)得把精力集中在處理前降支上面，在植入前降支支架前導(dǎo)絲保護(hù)，植入支架后對(duì)角支行PTCA術(shù)即可。以上是個(gè)人觀點(diǎn)。

[/color]今天，給一位急性下壁心肌梗死患者做急診PCI，結(jié)果血栓負(fù)荷較重，植入兩枚支架后仍然出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，反復(fù)球擴(kuò)給藥，結(jié)果很不理想，后只能返回病房?；颊卟∏椴环€(wěn)定，家屬更不穩(wěn)定，開(kāi)始與醫(yī)護(hù)鬧矛盾，使得大家萬(wàn)分氣憤！有的說(shuō)干著真灰心沮喪，這樣負(fù)面的情緒真讓人難受。以前也曾有過(guò)這樣的事，只是作為心血管醫(yī)生，咱們能怎樣呢？不做危險(xiǎn)的急診手術(shù)？園子里的戰(zhàn)友們都來(lái)說(shuō)說(shuō)心聲吧！希望大伙頂起來(lái)！萬(wàn)分生氣加郁悶[color=blue]

對(duì)于血栓負(fù)荷非常重的患者而言，可能暫時(shí)開(kāi)通血管后不一定立即植入支架治療，可能在使用ⅡbⅢa等藥物過(guò)幾天后再次行支架植入治療也是可取的。相反，你在未植入支架前反復(fù)擴(kuò)張更是增加了支架后無(wú)復(fù)流或慢血流的風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)于這類(lèi)病人我們一般采取暫時(shí)不植入支架，予行PTCA后擇期必要時(shí)再行支架植入治療。僅代表個(gè)人意見(jiàn)，不一定正確。

血栓負(fù)荷重的病例別急于放置支架，開(kāi)通血管后抗栓吧。另外郁悶的事多嘞，自己寬慰自己吧，畢竟咱是和世界上最麻煩的兩件事打交道的----“命”和“錢(qián)”！

樓主未介紹清楚，血栓負(fù)荷重在術(shù)前應(yīng)向患者家屬交代清楚，有可能分期做，另外術(shù)中用血栓抽吸導(dǎo)管了嗎？個(gè)人做的急診若碰到這樣病例，術(shù)前充分溝通很關(guān)鍵，術(shù)中處理：若導(dǎo)絲通過(guò)順利，先給欣維寧負(fù)荷量，然后抽栓3次，看血流情況適當(dāng)預(yù)擴(kuò)，擴(kuò)張球囊最好選用長(zhǎng)尺寸球囊，這是本人做的體會(huì)。

我覺(jué)得血栓負(fù)荷重的患者，最好行抽吸，有時(shí)候抽吸也不能抽吸血栓來(lái)，最好先給藥物治療，待1周左右，血栓穩(wěn)定了，再行冠脈造影，如果有明確狹窄，再放支架也不晚；除非血栓反復(fù)出現(xiàn)，幾分鐘又出現(xiàn)血管堵塞的情況，只有先放支架撐開(kāi)血管，否則一旦血栓溶解，可能會(huì)出現(xiàn)支架貼壁不良的情況。如果血栓負(fù)荷重的情況，過(guò)大或次數(shù)過(guò)多的球囊擴(kuò)張也不好，很可能將附壁血栓變?yōu)槲⒀?，?dǎo)致無(wú)復(fù)流現(xiàn)象

遇到這種情況，首先向家屬講明病情：先行抽吸或負(fù)荷量心維寧，處理后照影若仍為慢血流或無(wú)復(fù)流，停止操作，回病房繼續(xù)抗栓，1周后再?gòu)?fù)查照影，必要時(shí)再行PCI。

這種情況最好回病房先抗栓治療，至少1周后復(fù)查CAG.這種情況下，首先要與家屬和患者溝通好。在手術(shù)方面

1、先用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，抽完血栓后如有明顯的狹窄可以植入支架，不建議用球囊反復(fù)的擴(kuò)張很可能將附壁血栓變?yōu)槲⒀?，?dǎo)致無(wú)

復(fù)流現(xiàn)象，同時(shí)冠脈內(nèi)應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa拮抗劑；

2、如果抽不出血栓（或者沒(méi)有抽吸導(dǎo)管）可以回病房抗血栓治療，等1周或2周斑塊穩(wěn)定后再造影，行PCI。個(gè)人意見(jiàn)。

鎖骨下靜脈穿刺：擺好體位：導(dǎo)管室護(hù)士會(huì)訓(xùn)練病人“把頭轉(zhuǎn)向右邊，把臉貼在床上”，“把左邊的肩膀貼在床上”，這樣一說(shuō)，病人一般就明白了；麻藥要充分，尤其是鎖骨，對(duì)疼痛很敏感，需要麻好；穿刺時(shí)針的斜面向下，大約45°進(jìn)針，找鎖骨，遇到鎖骨回撤針，稍抬高角度，過(guò)鎖骨；一旦過(guò)鎖骨，必須把針尾下壓，恨不得平著胸廓進(jìn)針，回抽到有暗紅色血液后，送導(dǎo)絲；送導(dǎo)絲的技巧很重要，一定要把導(dǎo)絲的軟頭的彎朝下，否則導(dǎo)絲很容易到頸部；要在X線指引下確定導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，否則不能證實(shí)是在靜脈系統(tǒng)——這點(diǎn)很重要，不能簡(jiǎn)單地根據(jù)血液的顏色和壓力來(lái)判斷是靜脈還是動(dòng)脈，因?yàn)橛行┤毖?、酸中毒、心衰等重癥患者這些診斷都不可靠??；證實(shí)在靜脈系統(tǒng)后才能上血管穿刺鞘。

如果扎到動(dòng)脈，說(shuō)明扎深了，在沒(méi)有上鞘管時(shí)可以拔除穿刺針，壓迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以進(jìn)針淺些（深度和角度都要注意）。

如果患者比較瘦、脖子較長(zhǎng)，或者鎖骨下靜脈穿刺不合適或不順利的患者我選擇頸內(nèi)靜脈穿刺。

其實(shí)頸內(nèi)靜脈穿刺是很容易穿刺的。

1）消毒前要訓(xùn)練病人擺好正確的體位：我一般穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因此訓(xùn)練患者平躺后頭朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，幾經(jīng)來(lái)回后，就能很好地顯示“等腰三角”

2）用10ml注射器抽取3-5ml麻藥，在三角的中上1/3處45°進(jìn)針（局部麻醉皮丘）。邊進(jìn)針，邊少量麻藥（切忌不要多，多了會(huì)引起局部腫脹，引起局部血管移位，因?yàn)轭i內(nèi)結(jié)構(gòu)是比較松散的，血管容易移位），邊回抽，看看是否扎中靜脈。

3）如果回抽顯示進(jìn)入靜脈，注意麻藥針的進(jìn)針部位、角度、深度，拔除麻針，用穿刺針帶著麻藥（我習(xí)慣穿刺針帶著1%利多卡因穿刺，這樣病人疼痛時(shí)可以少量推注麻藥）按相同的部位、角度、深度進(jìn)針，就很容易穿刺成功了。

4）送導(dǎo)絲也很重要，這時(shí)候需要把彎頭的彎頭朝上，把針頭的尾端下壓，就很容易進(jìn)入血管內(nèi)，否則導(dǎo)絲送入困難。

5）送鞘管前在X線下證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈同樣非常重要。

頸內(nèi)靜脈穿刺的特殊部分在于不宜反復(fù)穿刺，若穿刺到動(dòng)脈，必須充分壓迫止血，否則容易至血管移位引起穿刺困難。用麻藥針探路是很簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。

我在廣州某醫(yī)院進(jìn)修時(shí),看我?guī)煾底鼋槿虢^對(duì)是一種享受,有次我傻乎乎地問(wèn)他:您為何如此出神入化?有體訣竅?師傅笑著說(shuō):熟能生巧.我知道,為了練就那身手藝,師傅放棄了讀博,埋頭苦干才達(dá)到爐火純青的境界.所以做介入沒(méi)有什么成功秘訣.如果一定要說(shuō)有,那就是我?guī)煾档恼Z(yǔ)錄:熟能生巧,做的多了,自然能成高手.當(dāng)然只做不悟不想不改進(jìn),做得最多也成不了氣候.寶劍鋒成磨厲出,梅花香自苦寒來(lái).結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)主要有如下幾個(gè)：

1、導(dǎo)絲穿刺時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)絲整個(gè)掉入血管內(nèi)。

2、介入過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者情況變差，血壓往下掉，再一看，導(dǎo)管尾端沒(méi)有接注射器，學(xué)直接往外流。

3、一例穿刺針穿刺回血后進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)絲，發(fā)現(xiàn)不暢后回抽導(dǎo)絲。結(jié)果導(dǎo)絲頭端被穿刺針切斷，掉入動(dòng)脈內(nèi)。后迅速用抓捕器取出。（這是我自己看到的一例報(bào)道，發(fā)表在中華放射醫(yī)學(xué)雜志，南京鼓樓醫(yī)院報(bào)道。）

4、穿刺時(shí)不注意，穿刺針扎到自己的手上。（發(fā)生過(guò)好幾例，包括我自己）

5、還有一例患者有呃逆現(xiàn)象，還挺嚴(yán)重。我上臺(tái)時(shí)已經(jīng)消毒鋪巾完畢了，當(dāng)時(shí)也沒(méi)有發(fā)覺(jué)。后來(lái)管子上去之后發(fā)現(xiàn)老是掛不住，然后恍然大悟.由此可見(jiàn)，樓上的一位同道說(shuō)的好，介入無(wú)小事。一件很小的事可能造成嚴(yán)重的后果。所以介入過(guò)程中一定要注意：膽大心細(xì)。嚴(yán)格訓(xùn)練，掌握好扎實(shí)的基本功。管子常沖洗，導(dǎo)絲常潤(rùn)滑。不要有無(wú)所謂的低級(jí)錯(cuò)誤。高水平是在平時(shí)實(shí)踐過(guò)程中逐漸掌握的。有位朋友說(shuō)介入可不可以光靠看書(shū)學(xué)會(huì)？你說(shuō)呢。

股靜脈置管術(shù)，自己寫(xiě)的手術(shù)過(guò)程，手術(shù)者帶口罩帽子，患者仰臥位，備皮，大腿外展外旋，常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，鋪無(wú)菌巾，術(shù)者左手手指在腹股溝中1／3處摸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)后，右手持注射器局部皮膚注射利多卡因，沿搏動(dòng)最明顯處之內(nèi)側(cè)約5CM斜上30°角左右進(jìn)針，回抽見(jiàn)暗紅色靜脈血，退出注射器，換置管穿刺針針頭，進(jìn)針回抽見(jiàn)靜脈血后，退出注射器針管，進(jìn)入導(dǎo)絲，退出針頭，沿導(dǎo)絲置入兩腔導(dǎo)管，應(yīng)用肝素分別在動(dòng)靜脈端封管，局部縫合皮膚固定導(dǎo)管，敷料包扎，手術(shù)完畢。患者無(wú)不適，矚患者避免局部劇烈活動(dòng)及注意傷口滲血情況，每日肝素沖管。一開(kāi)始經(jīng)常不成功，主要是靜脈位置不好找，有時(shí)常進(jìn)入動(dòng)脈，還是熟能生巧，做的多了，現(xiàn)在成功率也高了，有時(shí)一個(gè)置管5分鐘完成，很快?，F(xiàn)在有時(shí)遇到的難題是病人本身血管問(wèn)題等原因，有時(shí)進(jìn)導(dǎo)絲不順利，進(jìn)不去多深就當(dāng)住了，這時(shí)一個(gè)是可以做血管彩超看，但是手術(shù)相當(dāng)與失敗了，損失比較大，請(qǐng)了幾次主任來(lái)，可以把導(dǎo)管針頭進(jìn)深一些探路，或者進(jìn)針靠上一些，然后在進(jìn)導(dǎo)絲，幾次都是這樣的方法成功的。

在做PTCA或STENT時(shí)，球囊常規(guī)抽負(fù)壓，而支架球囊不要抽負(fù)壓，以免支架脫落。記得和一進(jìn)修醫(yī)生上臺(tái)做一前降支病變，指引導(dǎo)管到位，導(dǎo)絲順利通過(guò)病變，給予直接支架，囑進(jìn)修醫(yī)生不要抽負(fù)壓，以免支架脫落，支架成功定位后，14大氣壓釋放支架，支架放置很成功，接著電影，支架處遠(yuǎn)端完全不顯影，病人訴胸悶，看壓力正常，難道是冠脈痙攣或無(wú)再流，給予硝甘200微克，再電影仍然不顯影，病人胸悶加重，驚出一身冷汗，當(dāng)即請(qǐng)示教授，還是教授見(jiàn)多識(shí)廣，檢查壓力泵，原來(lái)釋放支架后沒(méi)抽負(fù)壓，支架球囊沒(méi)有回縮，當(dāng)即抽負(fù)壓撤出球囊再電影，支架遠(yuǎn)端顯影良好，TIMI3級(jí)，病人癥狀也隨之緩解。算是一經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，與大家共享！

我來(lái)說(shuō)說(shuō)“橈動(dòng)脈穿刺”，歡迎大家指正！

1、穿刺點(diǎn)選擇：明確橈動(dòng)脈走行的一個(gè)有效的方法就是用食指、中指、環(huán)指同時(shí)放置在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，也就是將要穿刺的位置。使用3個(gè)手指的原因就是3個(gè)手指更能反映橈動(dòng)脈的路徑，為將來(lái)穿刺鋼針指引方向。通常穿刺處在橈骨莖突1cm處，穿刺處近端動(dòng)脈走行通常較直，動(dòng)脈較為表淺，是橈動(dòng)脈理想的穿刺處。

2、局部麻醉：常規(guī)方法是1％利多卡因沿橈動(dòng)脈走行注射，麻醉藥量要適中，太多容易掩蓋橈動(dòng)脈搏動(dòng)，麻藥劑量不足容易因疼痛誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣及迷走反射。

3、橈動(dòng)脈穿刺（1）穿刺角度：穿刺針和皮膚的角度通常為30－45度，但不是絕對(duì)固定不變的，一般是越瘦越表淺其角度越?。粯飫?dòng)脈細(xì)，進(jìn)針角度要偏??；橈動(dòng)脈較粗，進(jìn)針角度可適當(dāng)加大。（2）切皮：切皮是為了動(dòng)脈鞘更順暢的進(jìn)入動(dòng)脈血管腔內(nèi)，減少患者的疼痛。切皮的時(shí)候要謹(jǐn)慎，不要太深，避免損傷皮下橈動(dòng)脈和表淺靜脈。（3）穿刺方法：側(cè)壁穿透法，鋼針穿過(guò)前壁回血后，繼續(xù)前進(jìn)0.5－1cm，然后回撤，當(dāng)涌出動(dòng)脈血時(shí)停止回撤，送入導(dǎo)絲。橈動(dòng)脈穿刺爭(zhēng)取一針成功，否則痙攣的可能性很大。

我來(lái)說(shuō)一下支架脫落血管內(nèi)。

患者左前降支特別迂曲，33MM支架不易到達(dá)遠(yuǎn)端，強(qiáng)行通過(guò)后支架卡在近中段，先用導(dǎo)絲球囊通過(guò)支架遠(yuǎn)端打開(kāi)，回撤球囊，但支架卡住不動(dòng)，撤出導(dǎo)絲球囊，換小球囊通過(guò)支架，遠(yuǎn)端打開(kāi)，回撤，任不能使支架回撤至導(dǎo)管內(nèi)，而且經(jīng)過(guò)幾次球囊的回撤，支架已部分張開(kāi)，再次送入支架球囊，在原處將支架打開(kāi)。

這次的教訓(xùn)是特別迂曲的血管不要強(qiáng)行通過(guò)，特別是長(zhǎng)支架。

和各位說(shuō)一個(gè)介入中血管破裂的緊急處理。

我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影視后降支狹窄90%，在給與后降支植入支架的時(shí)候，沒(méi)有太大的壓力下植入支架，造影顯示后降支支架末端出現(xiàn)破口（有蘑菇云狀滲血），當(dāng)時(shí)立即用球囊堵住岀血口半小時(shí)，造影視仍有滲出，按經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該用魚(yú)精蛋白綜合肝素，但是由于患者血管條件不好，介入持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易形成血栓，因此不予考慮，綜合肝素，再次壓迫10分鐘，仍有滲血，撤出球囊，送入微導(dǎo)管進(jìn)入后降支，用多個(gè)彈簧圈封住后降支遠(yuǎn)端，滲出停止，患者安返病房。

帶膜支架一般醫(yī)院不會(huì)常規(guī)備用，說(shuō)說(shuō)CRT起搏器左室電極植入時(shí)較重要的步驟——冠狀靜脈逆行造影，該步驟往往容易出現(xiàn)并發(fā)癥，最近仔細(xì)學(xué)了下，結(jié)合上級(jí)醫(yī)生的講解與大家分享。

逆行造影時(shí)，由于各種原因造成冠狀靜脈管壁損傷，嚴(yán)重時(shí)管壁分離或穿孔，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)造影劑潴留、充盈缺損、造影劑回流緩慢、屬支開(kāi)口閉塞、腔徑增大或假腔形成及造影劑在心包腔顯影等，稱為冠狀靜脈損傷：包括冠狀靜脈竇夾層、穿孔和心包壓塞。

引起冠狀靜脈竇損傷的原因：心臟靜脈扭曲、存在“憩室”樣結(jié)構(gòu)或閉塞性病變，或由于操縱不當(dāng)、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、進(jìn)入心臟靜脈上游過(guò)深且張力過(guò)大、造影球囊直徑相對(duì)偏大、造影時(shí)球囊移位至靜脈屬支等。

根據(jù)損傷程度不同，患者可以無(wú)任何癥狀，也可出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗、暈厥、休克甚至猝死。

操作過(guò)程中應(yīng)注意下列問(wèn)題：

1.熟悉解剖結(jié)構(gòu)，選擇親水軟頭的PTCA導(dǎo)引鋼絲，操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔、速度緩慢。2.造影劑“冒煙”時(shí)切勿用力，以免人為地造成或擴(kuò)大夾層。

3.若出現(xiàn)左室側(cè)壁或側(cè)后壁心臟靜脈纖細(xì)或缺如，應(yīng)仔細(xì)觀察是否有遺漏的未顯影的心臟靜脈，在沒(méi)有的情況下亦可將左心室導(dǎo)線定位于鄰近心臟靜脈或選擇經(jīng)胸途徑植入。

4.對(duì)于靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，可嘗試行血管腔內(nèi)成形術(shù)，操作與冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)相似。5.一旦發(fā)生夾層或穿孔，需嚴(yán)密觀察患者的生命體征、造影劑的滯留情況，必要時(shí)心臟超聲顯示積液的多少等。病情穩(wěn)定者可繼續(xù)完成手術(shù)；但對(duì)病情發(fā)展迅速者，應(yīng)及時(shí)行心包穿刺引流，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。多數(shù)情況下，冠狀靜脈夾層后幾周左室導(dǎo)線仍可再次植入。我也來(lái)談?wù)剺飫?dòng)脈穿刺的體會(huì):

（1）選擇1毫升注射器打局部麻醉,這樣皮下麻醉很好,置入鞘管時(shí)不會(huì)疼痛。

（2）穿刺時(shí)用左手食指和中指稍加壓固定橈動(dòng)脈，特別是比較瘦的病人，因?yàn)槠は陆M織少，動(dòng)脈比較滑，不容易穿到，即使穿刺到了也容易在進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)滑出血管外。

（3）穿刺到血管一見(jiàn)血后再將針輕輕送往前送一點(diǎn)，開(kāi)始送導(dǎo)絲（這是用Cordis穿刺套針）。（4）當(dāng)導(dǎo)絲送入血管一段后就遇到阻力，千萬(wàn)別輕易放棄，如果你確信一定在血管里，就送入鞘，注意一定不要太多，不超過(guò)你所進(jìn)入的導(dǎo)絲長(zhǎng)度，抽出內(nèi)芯，有很好的動(dòng)脈回血就可以肯定在動(dòng)脈里了，這時(shí)送入泥鰍導(dǎo)絲（把右冠造影導(dǎo)管同時(shí)套入），注意一定要慢而輕柔，不能有一點(diǎn)阻力，最好在透視下送入。導(dǎo)絲到達(dá)肱動(dòng)脈部位后送造影管，再順導(dǎo)管把動(dòng)脈鞘送到底就可以了。

總結(jié)：介入手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外 ．造影劑反應(yīng)非離子造影劑反應(yīng)的發(fā)生率為 3 ． 13 ％，其中嚴(yán)重反應(yīng)為 0 ． 04 9，6 ；離子型造影劑為 12 ． 66 9 ／ 6，其中嚴(yán)重反應(yīng)為 0 ． 22 9 ／ 6。造影劑反應(yīng)分為急性

反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)。急性反應(yīng)為注射造影劑 30 分鐘內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、熱感、蕁麻疹、打噴嚏、喉頭水腫、呼吸困難等。慢性反應(yīng)可在注射造影劑 30 分鐘后～ 7 天內(nèi)出現(xiàn)。．心、腦血管意外多為自發(fā)性或原有心、腦血管疾病者，發(fā)生率極低。．導(dǎo)管、導(dǎo)絲在血管內(nèi)打結(jié)，成襻或折斷。．導(dǎo)絲、導(dǎo)管穿通血管引起大出血死亡，發(fā)生率極低。．穿刺局部出血或血腫形成多為凝血機(jī)制障礙，反復(fù)穿刺，術(shù)后壓迫止血不夠或患者過(guò)早活動(dòng)等所致。．急性動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈持久痙攣、動(dòng)脈壁損傷或粥樣斑塊脫落等可造成動(dòng)脈栓塞而引起相應(yīng)供血區(qū)缺血，甚至壞死。．急性血栓性靜脈炎 動(dòng)脈造影后臥床致下肢血流減慢。及下肢靜脈造影后高濃度造影劑刺激血管內(nèi)膜等原因而誘發(fā)。．假性動(dòng)脈瘤多為導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷動(dòng)脈血管壁而致。．其他包括肝腎功能的改變。

護(hù)理：

1、做完動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)回到病房后，患者一定要臥床。

2、穿刺一側(cè)下肢應(yīng)絕對(duì)制動(dòng)至少6 小時(shí)，整個(gè)臥床時(shí)間為 16 ～ 24 小時(shí)，具體時(shí)間由醫(yī)生根據(jù)每個(gè)病人的不同情況來(lái)確定。

3、在臥床的前 6 個(gè)小時(shí)，患者不能抬頭，不能彎曲穿刺一側(cè)的下肢，也不能側(cè)臥。如要大、小便，也應(yīng)在床上進(jìn)行。

4、對(duì)于小兒，家長(zhǎng)要特別注意不能讓孩子亂動(dòng)，以防穿刺部位出血。對(duì)于全麻的小兒，要注意讓孩子的頭側(cè)置，以防止嘔吐時(shí)誤吸。

5、做完手術(shù)后，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床及制動(dòng)，多數(shù)患者都會(huì)覺(jué)得腰痛。此時(shí)可在腰背部墊一些毛巾一類(lèi)的軟東西，必要時(shí)可注射鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。

6、手術(shù)后需要觀察傷口局部有無(wú)出血。對(duì)于小兒，家長(zhǎng)更要密切觀察。如包扎的敷料滲血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。此外，還要注意包扎側(cè)肢體的顏色，有無(wú)明顯發(fā)涼或疼痛等異?，F(xiàn)象。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行觀察。

7、手術(shù)后回到病房后，患者即可如常吃飯及喝水，通常沒(méi)有任何限制。有些患者因害怕術(shù)后大、小便不方便而不愿進(jìn)食及喝水是錯(cuò)誤的，殊不知饑餓及脫水會(huì)造成更為嚴(yán)重的后果。所以我們鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，正常進(jìn)食。

8、由于術(shù)后臥床不活動(dòng)及術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，術(shù)后可能會(huì)有腹脹、胃痛等情況。所以手術(shù)后不宜吃得過(guò)飽，不宜進(jìn)食不易消化的食物，不宜喝奶制品或生冷食物；最好吃一些粥類(lèi)或面湯類(lèi)的食物，待可下床活動(dòng)后再如常進(jìn)食。對(duì)于全麻的小兒，應(yīng)在完全清醒后再進(jìn)食水。

9、特別注意患者尿液顏色及眼瞼結(jié)膜顏色以及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)溶血，尤其對(duì)有殘余分流的患者

更應(yīng)注意。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)禁止劇烈體力活動(dòng)，術(shù)后 1、3 及 6 個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖及 X 線心臟拍片。對(duì)于有殘余分流者要積極預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

10、術(shù)后一般靜脈應(yīng)用抗生素 3 天就夠了，但應(yīng)服用阿司匹林每日 100 ～ 150 毫克，連用 2 個(gè)月。

導(dǎo)管插入過(guò)程中的注意事項(xiàng)

1.鋼絲做前導(dǎo)，髂動(dòng)脈扭曲時(shí)用 “ 泥鰍 ”? 導(dǎo)絲 2.無(wú)阻力下前進(jìn)，避免強(qiáng)力操作? 3.導(dǎo)管到達(dá)升主動(dòng)脈后不宜送入過(guò)深? 4.導(dǎo)管到位后 “冒煙” 前應(yīng)先看壓力?

不同體位對(duì)病變的暴露結(jié)果

1、“蜘蛛位” 在介入診斷中的作用：

LAD 50° CAU30° 及 LAD 60° CAU45°（大蜘蛛位）

可了 解： 1）左主干長(zhǎng)度，對(duì)橫位心者暴露好 2）左主干寬度 垂位心：暴露差 3）LAD開(kāi)口病變 但不利反應(yīng)左主干末端病變

2、AP + CAU（正位 + 足位）：

可了解 LCX開(kāi)口病變 ； LAD/LCX 夾角；中間支病變情況

3、“正位頭” 在前降支（LAD）介入治療中的作用（AP Cra30°）：

優(yōu)點(diǎn)：反映 LAD 病變長(zhǎng)度；反映 LAD / D 叉口病變；便利導(dǎo)絲進(jìn)入 LAD 遠(yuǎn)端；減少造影劑用藥；減少接收 X 射線；病人舒適，不影響操作

缺點(diǎn)：不能暴露 LAD 開(kāi)口處病變； LAD 病變易被指引導(dǎo)管掩蓋；LAD 病變易被 LCX 血管掩蓋（尤其優(yōu)勢(shì)LCX）。注意事項(xiàng)：不要深吸氣投照

造影導(dǎo)管在血管內(nèi)扭曲打結(jié)的辦法。

造影導(dǎo)管在調(diào)整方向進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)切勿往一個(gè)方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)，要不然會(huì)扭曲打結(jié)，而且一般反向旋轉(zhuǎn)也不太容易解開(kāi)。我個(gè)人碰到2個(gè)，嘗試把導(dǎo)管的扭曲部位退到肱動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，在肱動(dòng)脈近心端讓助手用手捏緊，在嘗試反向解開(kāi)導(dǎo)管一般就能搞定。不過(guò)還是切記，對(duì)于特別迂曲的血管，千萬(wàn)別連續(xù)往一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。僅供參考。

我來(lái)談?wù)?歲以下小孩股動(dòng)脈、股靜脈穿刺的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，本人從事先心介入3年

1、選用10cm泰爾茂的動(dòng)脈鞘（帶套管穿刺針），上海有位高手選用7cm動(dòng)脈鞘，穿刺針會(huì)短一些

2、如果基礎(chǔ)麻醉很滿意，就不需要局部麻醉，直接穿刺，以免局麻時(shí)穿破血管形成局部血腫

3、一般先穿刺股靜脈，然后穿刺股動(dòng)脈；在距股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的點(diǎn)大約5-8mm的點(diǎn)上穿刺，股靜脈靠?jī)?nèi)側(cè)大約5mm，不要太遠(yuǎn)

4、進(jìn)針時(shí)一步到位，看見(jiàn)針芯內(nèi)有回血時(shí)，退出針芯，靜脈血流速度比較慢，動(dòng)脈會(huì)噴射出來(lái)，這時(shí)就可以進(jìn)導(dǎo)絲了；如果沒(méi)有回血，不必拔出針芯，慢慢退針，但是不要完全退出，以免出血形成血腫，改變進(jìn)針角度重新穿刺。

5、穿刺股動(dòng)脈時(shí)，雖然噴血很好，導(dǎo)絲不容易送入，一定要重新穿刺，改變穿刺方向，可能是穿刺點(diǎn)在血管壁上

6、如果退針時(shí)完全退出，一定要壓迫好，不要形成局部血腫。如果形成血腫，可以換對(duì)側(cè)穿刺，不要重復(fù)在一側(cè)穿刺

以上我本熱對(duì)三歲一下小孩的股動(dòng)脈、股靜脈的穿刺經(jīng)驗(yàn)。希望能給各位同行有所幫助，有什么不對(duì)的地方，希望大家提出寶貴意見(jiàn)。

經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影時(shí)，多功能管容易進(jìn)圓錐支，所以冒煙一定要謹(jǐn)慎，冒煙前一定要看壓力，不要用大力推注造影劑，必要時(shí)可以更換JR管，且在送管及退管時(shí)都要保證導(dǎo)絲在造影管里，以免造影管劃傷橈動(dòng)脈引起橈動(dòng)脈痙攣，造成一系列的 麻煩！

我剛參加介入工作一年，所以只是做一些股動(dòng)脈拔管的一般性工作，呵呵！所以談一下自己對(duì)股動(dòng)脈拔管壓迫的體會(huì),，希望與大家一起分享??！

剛開(kāi)始干時(shí)，也看了一些書(shū)。書(shū)上說(shuō)應(yīng)該在穿刺點(diǎn)稍上方壓迫，也就是說(shuō)應(yīng)該壓迫的點(diǎn)是股動(dòng)脈壁的那個(gè)穿刺點(diǎn)，而不是皮膚上的穿刺點(diǎn)。但是書(shū)上并沒(méi)有說(shuō)股動(dòng)脈壁上的穿刺點(diǎn)具體在哪里（至少是在我看過(guò)的書(shū)上沒(méi)有寫(xiě)明）。所以剛開(kāi)始干時(shí)，我只是自己琢磨著在局部皮膚穿刺點(diǎn)上方壓迫，哈哈，結(jié)果，出血很多，有時(shí)簡(jiǎn)直像噴泉，很是郁悶，上級(jí)醫(yī)生也沒(méi)有具體的給予指導(dǎo)。有時(shí)候其實(shí)就是一句話的事情，可能是上級(jí)醫(yī)生覺(jué)得這件事情太簡(jiǎn)單了吧，哈哈??！所以還是要靠自己體會(huì)，也可能是我自己太笨了吧，我想，呵呵！

其實(shí)股動(dòng)脈壁上的穿刺點(diǎn)很好找，只要沿著導(dǎo)管走行的方向向頭的方向（近心端）觸摸導(dǎo)管就行了。導(dǎo)管消失的地方就是股動(dòng)脈壁上的穿刺點(diǎn)。只要壓迫到這個(gè)點(diǎn)，一般是絕對(duì)不會(huì)出血的，而且壓迫時(shí)間一般5-10分鐘即可了?？赡芪艺f(shuō)的這件事情對(duì)大家來(lái)說(shuō)很簡(jiǎn)單，但是對(duì)于我來(lái)說(shuō)是在實(shí)踐中摸索出的，因?yàn)闆](méi)有哪個(gè)老師教，哈哈！！希望大家不要笑啊，哈哈

見(jiàn)過(guò)一例股動(dòng)脈穿刺撥鞘，臥床24小時(shí)后下床去大便，結(jié)果穿刺點(diǎn)又再發(fā)出血，只得再重新壓迫。得出的教訓(xùn)是每次拆完彈力繃帶后都提醒病人不能用大力，防止再出血。

支持樓主！

說(shuō)說(shuō)我們經(jīng)常做的“經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑冠脈造影”遇到的個(gè)別問(wèn)題

1、前送導(dǎo)引導(dǎo)絲在頭臂干入升主動(dòng)脈途徑遇到障礙時(shí)，最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈迂曲，讓患者配合吸氣屏氣動(dòng)作，這時(shí)候膈肌下降，可以減少動(dòng)脈迂曲，通常使導(dǎo)引導(dǎo)絲順利進(jìn)入升主動(dòng)脈。若導(dǎo)絲反復(fù)入降主動(dòng)脈，通過(guò)上述方法無(wú)法奏效時(shí)，可以配合導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)絲入升主動(dòng)脈。

2、升主動(dòng)脈的走形對(duì)操作的影響很大。正常的升主動(dòng)脈垂直走行，隨著年齡的增長(zhǎng)以及高血壓等因素，主動(dòng)脈弓逐漸拉長(zhǎng)，這種變化會(huì)使導(dǎo)引導(dǎo)絲難以進(jìn)入升主動(dòng)脈。

3、經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影要注意導(dǎo)管扭控力的傳送較差，扭力的傳送和導(dǎo)管尖端的運(yùn)動(dòng)有一定的時(shí)間差，主要原因是動(dòng)脈途徑的迂曲和造影導(dǎo)管的柔韌度。所以導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)的力量不宜過(guò)快過(guò)大，一般不超過(guò)180度，且不要連續(xù)同方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，否則導(dǎo)管可能會(huì)打結(jié)甚至出現(xiàn)導(dǎo)管折斷。

建議仔細(xì)閱讀李麟蓀教授的（介入放射學(xué)，基礎(chǔ)與方法）。有很多小技巧。

我覺(jué)得股動(dòng)脈拔管首先需要明確，皮膚穿刺點(diǎn)與股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)是兩個(gè)點(diǎn)，懂得這個(gè)是非常重要的，一般穿刺針與水平面呈45度角，從皮膚刺入然后進(jìn)入股動(dòng)脈血管內(nèi)，這樣的話皮膚的穿刺點(diǎn)和股動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)在水平面上是有距離的，一般有0.5厘米左右，我們壓迫動(dòng)脈是主要壓迫股動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)，才能有效的止血。知道了這一點(diǎn)，對(duì)于壓迫股動(dòng)脈止血術(shù)是大有裨益的。如下按照步驟分述：

1、首先沿著鞘管摸清股動(dòng)脈走形，摸清股動(dòng)脈搏動(dòng)位置，大致判斷鞘管進(jìn)入股動(dòng)脈的點(diǎn)。一般用左手食指、中指和無(wú)名指三個(gè)手指沿股動(dòng)脈走形按住鞘管，這個(gè)時(shí)候可稍用力，觀察血壓及心率變化，如有下降趨勢(shì)，可反復(fù)按壓，必要時(shí)可在皮下注射利多卡因2毫升，避免出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。食指、中指及無(wú)名指沿股動(dòng)脈走形按壓股動(dòng)脈，一般食指按住股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，稍用力，右手迅速拔出鞘管，同時(shí)左手食指、中指及無(wú)名指迅速用力按壓動(dòng)脈，右手重疊在左手手指上加強(qiáng)用力。

2、按壓時(shí)間，是剛開(kāi)始肯定要非常用力，避免反復(fù)滲血，5-10分鐘左右可稍微緩解，逐漸減輕壓力。如果在減壓過(guò)程出血，再次用力按壓，從新計(jì)時(shí)。一般按壓15分鐘即可止血，但也有按壓15分鐘后，一緩解壓力又出血的，此時(shí)又要從新計(jì)時(shí)。

3、按壓結(jié)束的標(biāo)志，逐漸松解壓力，直到手指不能感知股動(dòng)脈搏動(dòng)，仍無(wú)出血，即可加壓包扎。

4、加壓包扎。用一塊紗布疊出一個(gè)金元寶，并用6-8塊紗布呈瓦楞狀展開(kāi)后疊起，用右手拿著金元寶用力將左手三個(gè)手指換下，記住右手使勁沿著金元寶，金元寶所在的位置在左手三個(gè)手指按壓的位置，是沿股動(dòng)脈走形的，將6-8塊疊放在一起的紗布蓋上，將脫脂紗布卷沿腹股溝走形放上，并加壓按上，這個(gè)時(shí)候助手用彈力繃帶呈八字形進(jìn)行包扎，首先繞大腿一圈，再繞腰部一圈，循此反復(fù)纏繞。并用鹽袋加壓6-8小時(shí)。摸足背動(dòng)脈，如清晰則成功，如不清晰，可稍微松解。

我是名研二的學(xué)生，我說(shuō)個(gè)壓股動(dòng)脈的事。我們有個(gè)女病人LAD近段90%狹窄，搭了個(gè)支架。術(shù)后鹽袋壓迫4小時(shí)，我去拔股動(dòng)脈鞘管，結(jié)果過(guò)去一看病人就傻眼了。這個(gè)病人右腿鞘管側(cè)出現(xiàn)了巨大血腫。后來(lái)經(jīng)詢問(wèn)知道是，病人回科里后，沒(méi)有咨詢醫(yī)生，就擅自將床搖起15到30度左右，并解小便，估計(jì)是在這個(gè)過(guò)程中，右腿關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致出血。由于大血腫在拔鞘管的時(shí)候，觸摸股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)困難，結(jié)果導(dǎo)致拔掉鞘管卻始終壓不住血管。后來(lái)老師親自上手才最終壓迫住。老師告訴我象這種大血腫病人，在尋找內(nèi)口時(shí)，動(dòng)脈搏動(dòng)很難摸到，可以左手加力內(nèi)壓尋找鞘管末端，右手將鞘管略微配合拔出來(lái)一點(diǎn)再送回去一點(diǎn)，這樣可以體會(huì)到鞘管的末端位置。另外壓迫這樣血腫病人的股動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)該摸到位置后，將手往腿內(nèi)側(cè)壓，但手的力道是往外摳住壓。因?yàn)檫@樣的病人，如果往腿內(nèi)側(cè)推著壓，可能會(huì)將股動(dòng)脈推進(jìn)骨盆間隙，那樣的話是很難壓住的。這件事給我感覺(jué)收獲挺大的。

如果出現(xiàn)緊急情況，可以用手指平行腹股溝或紗布疊成四方形或直接用手掌根部壓迫一片法。

我們科冠脈造影及PCI常用投照體位： 左主干及前三叉位置病變暴露體位

肝位：RAO + CAU（≥? 30°）

正位足：AP（± 0°）+ CAU（≥ 30°）?

蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥? 30°）

大右肩： RAO（30°）+? CRA（50°）

正位?

回旋支（LCX）病變暴露體位

肝位：RAO + CAU（≥ 30°）?

正位足：AP（±? 0°）+ CAU（≥ 30°）

蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥ 30°）?

右前斜位：左冠優(yōu)勢(shì)型的 LCX? 中遠(yuǎn)段病變

前降支（LAD）病變暴露體位

右肩位： RAO + CRA（≥ 30°）?

正位頭： AP（± 0°）+? CRA（≥ 30°）

左肩位： LAO + CRA（≥ 30°、深吸氣）?

— LAD 開(kāi)口處病變：肝位、正位足、蜘蛛位（CAU≥ 30°）病變逐漸縮短：肝位 → 正足位 → 蜘蛛位

肝位定支架長(zhǎng)度，蜘蛛位定支架近端位置 — LAD近端病變：肝位、右肩位定長(zhǎng)度 不能用左肩位、正位足、蜘蛛位定長(zhǎng)度 — LAD/D 分叉病變：正位頭、左肩位

右冠造影體位：?

左前斜、左前斜+頭、右前斜(20°)+頭

希望版主多加幾分。動(dòng)脈穿刺的注意點(diǎn)

1.充分的感覺(jué)穿刺動(dòng)脈，穿刺時(shí)用針尖感覺(jué)穿刺動(dòng)脈，可以提高穿刺成功率。

2.穿刺點(diǎn)不一定在腹股溝韌帶下，25%的穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶上，要知道能夠穿刺的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)。