第一篇：XX中醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作總結(jié)(終評匯報(bào)工作用)范文

XX省中醫(yī)醫(yī)院分級管理評審匯報(bào)材料

以創(chuàng)建促發(fā)展

提升綜合服務(wù)能力 打造中醫(yī)特色品牌

XX中醫(yī)院院長、黨委副書記 xx

（201x年10月）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

您們好!在這金桔飄香、舉國歡慶的金秋十月，迎來了XX省中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建評審組的領(lǐng)導(dǎo)及專家對我院“二甲”創(chuàng)建工作進(jìn)行終評驗(yàn)收。這既是對我們開展創(chuàng)建工作的檢閱，也是各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院發(fā)展的關(guān)心與支持。在此，我代表XX縣中醫(yī)院向您們表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！下面，就二甲創(chuàng)建工作總體情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

XX縣中醫(yī)院始建于1952年，其前身為XX縣衛(wèi)生協(xié)會(huì)，1979年6月更名為XX縣中醫(yī)院并沿用至今。1993年評審為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院，2002年通過國家中管局“全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣示范醫(yī)院”驗(yàn)收，2008年2月完成整體搬遷。新院占地45畝，建筑面積30038m，固定資產(chǎn)超億元。編制床位255張,實(shí)際可開放床位XX余張?，F(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)XX人：其中在編職工XX人，聘用XX人。有衛(wèi)生專技人員3X人，正高級職稱5人、副高級職稱2X人、中級職稱59人，XX省名中醫(yī)1人、國家級中醫(yī)臨床研修人才1人（全市僅2名）、XX縣名醫(yī)5人、縣級專業(yè)技術(shù)拔尖人才3人、縣級學(xué)科技術(shù)帶頭人及后備人選10人。建院近60年來，通過歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防于一體的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院共設(shè)臵職能部門X個(gè)、臨床科室X個(gè)、醫(yī)技科室X個(gè)及中心供應(yīng)室。開設(shè)有中風(fēng)偏癱?？?、頸肩腰腿疼痛專科、糖尿病?？啤⒏尾？?、中醫(yī)外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、風(fēng)濕病、中醫(yī)婦兒科、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色?？茖２￠T診13個(gè)；住院部設(shè)有內(nèi)科一病區(qū)（肺病、心血管、腎病、糖尿病、感染性疾?。?、內(nèi)科二病區(qū)（脾胃病、中風(fēng)病、肝病、兒科）、外科一病區(qū)（肝膽胸外、胃腸三腺外科）、外科二病區(qū)（神經(jīng)外科、創(chuàng)傷急救）、骨傷科一病區(qū)、骨傷科二病區(qū)、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、針灸康復(fù)科共9個(gè)獨(dú)立病區(qū)；另設(shè)有中心ICU、中醫(yī)“治未病”中心。建有富含中醫(yī)藥文化特色的“名醫(yī)館、針灸推拿館、康復(fù)訓(xùn)練館、健康體檢館”和“專家診療區(qū)、特色專科診療區(qū)”。其中針灸康復(fù)科、骨傷科、中風(fēng)病科為縣級重點(diǎn)?？?，針灸康復(fù)科（痛癥?？疲槭屑壧厣珜？?。醫(yī)技科室設(shè)有放射科、檢驗(yàn)科、病理科、功能科、藥劑科。

擁有GE全身螺旋CT、DR，島津630mA高頻X線電視診斷系統(tǒng)、奧林巴斯電子胃鏡、全自動(dòng)生化分析儀、西門子B超、彩超、瑞典金寶血透儀、臭氧與射頻消融治療儀、呼吸機(jī)、牙科綜合治療機(jī)等萬元以上醫(yī)療設(shè)備 204臺(tái)件，中醫(yī)特色診療設(shè)備106臺(tái)件。其醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)臵、人員結(jié)構(gòu)、設(shè)備設(shè)施等相關(guān)指標(biāo)均已達(dá)到或超過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、主要?jiǎng)?chuàng)建舉措

一是領(lǐng)導(dǎo)重視，組織落實(shí)?？h委縣府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，將我院二甲創(chuàng)建納入了全縣“六大民生工程”與20XX年度縣政府主要工作之一，縣“四大家”領(lǐng)導(dǎo)蒞臨醫(yī)院調(diào)研指導(dǎo)，縣長主持召開現(xiàn)場辦公會(huì)與等級醫(yī)院創(chuàng)建工作推進(jìn)會(huì)。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神及加快推進(jìn)醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作，縣委 縣府研究決定，從20XX年起由縣財(cái)政分X年撥給縣中醫(yī)院建設(shè)發(fā)展資金XX萬元，制發(fā)了《XX縣人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見》。縣衛(wèi)生局專門成立了“創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”工作領(lǐng)導(dǎo)小組并進(jìn)行職責(zé)分工。醫(yī)院更是高度重視，成立二甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了創(chuàng)建辦公室，分設(shè)綜合管理組、醫(yī)療組、護(hù)理院感組、醫(yī)技設(shè)備組、藥劑組五個(gè)工作組。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負(fù)責(zé)”的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。

二是宣傳發(fā)動(dòng)，全員參與。提出了“轉(zhuǎn)觀念促發(fā)展、抓管理強(qiáng)內(nèi)涵、創(chuàng)二甲升檔次、用特色樹品牌”的創(chuàng)建口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動(dòng)員大會(huì)、醫(yī)護(hù)誓師大會(huì)、創(chuàng)建工作推進(jìn)會(huì)。各創(chuàng)建工作組長分別與各科室主任、護(hù)士長簽訂了《創(chuàng)建目標(biāo)責(zé)任書》，并定期召開創(chuàng)建工作專題會(huì)，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自創(chuàng)建工作啟動(dòng)以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動(dòng)、人人支持、個(gè)個(gè)參與，確保創(chuàng)建工作有序開展。

三是制定方案，把握標(biāo)準(zhǔn)。按照國家中管局《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)評價(jià)指南》和《XX省二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊》要求，制定了《醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》和《創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施方案》，印發(fā)了《創(chuàng)建工作職責(zé)任務(wù)分解表》、《創(chuàng)建目錄》與《創(chuàng)建統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》，對創(chuàng)建任務(wù)進(jìn)行層層分解，落實(shí)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人員，做到內(nèi)容明確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、目標(biāo)一致。

四是立足實(shí)際，糾建并舉。針對醫(yī)院實(shí)際，把創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”相結(jié)合，全面規(guī)范醫(yī)院管理；與“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三品兩德”教育活動(dòng)相結(jié)合，以黨建帶創(chuàng)建、以黨員帶群眾；與“三好一滿意”和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，認(rèn)真踐行科學(xué)發(fā)展觀，不唯創(chuàng)建而創(chuàng)建。注重糾建并舉，在創(chuàng)建中 求規(guī)范，在規(guī)范中促進(jìn)發(fā)展。

五是真抓實(shí)干，務(wù)求實(shí)效。院領(lǐng)導(dǎo)班子將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，倡導(dǎo)“四動(dòng)”（動(dòng)眼、動(dòng)口、動(dòng)腿、動(dòng)腦），推行“四不漏”（不漏項(xiàng)目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高創(chuàng)建工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院專業(yè)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設(shè)、創(chuàng)建資料等進(jìn)行全程跟蹤督導(dǎo)，不定期召開創(chuàng)建評析會(huì)議，認(rèn)真剖析創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。為確保創(chuàng)建工作有計(jì)劃、有步驟、不走過場并達(dá)到預(yù)期效果，制定了《創(chuàng)建工作倒計(jì)時(shí)方案》?？傮w創(chuàng)建工作實(shí)行階段目標(biāo)任務(wù)“限時(shí)辦結(jié)制”和全院職工“周六日工作制”。

六是正視問題，全面整改。試評指導(dǎo)后，召開了全院整改動(dòng)員大會(huì)，制定了《整改工作實(shí)施方案》。明確了整改目標(biāo)、內(nèi)容、責(zé)任、時(shí)限與紀(jì)律要求，逐級簽定整改承諾書并召開整改工作專題會(huì)10余次。重點(diǎn)加強(qiáng)對軟件資料、運(yùn)行病歷、三基培訓(xùn)、科室管理、核心醫(yī)療制度以及急救演練等方面的整改。

三、創(chuàng)建工作重點(diǎn)

（一）理清工作思路，全面加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院管理

1、新班子成立后，積極推行“集體領(lǐng)導(dǎo)、分工協(xié)作、能級管理、合謀共事”的領(lǐng)導(dǎo)方式和“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)挖潛力、外加推力”的工作方法。

2、研究制定了《醫(yī)院中長期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃》。重新確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨（堅(jiān)持醫(yī)院公益性，突出中醫(yī)藥特色，以創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院為目標(biāo)，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)）和辦院方針（民主治院、質(zhì)量立院、特色興院、管理富院、誠信辦院）。

3、提出了“規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展”的總體工作思路與“小綜合、多專科、強(qiáng)特色”業(yè)務(wù)發(fā)展策略，竭力打好“名醫(yī)牌、特色牌、宣傳牌”。

4、建立健全規(guī)章制度，全面規(guī)范醫(yī)院管理。結(jié)合單位實(shí)際，成立了“醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療器械醫(yī)用耗材管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、安全管理委員會(huì)”等10余個(gè)內(nèi)部管理組織。先后修訂制發(fā)了30余項(xiàng)管理規(guī)章制度與行業(yè)作風(fēng)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量缺陷考核辦法。

5、創(chuàng)新管理措施，建立月工作信息通報(bào)與考核機(jī)制。院班子成員按工作分工確定周工作重點(diǎn)，行政職能科室分別擬定月工作計(jì)劃，印發(fā)各科室并公示，實(shí)行月末述職院長點(diǎn)評，提高了工作效率和工作透明度；改革績效分配，設(shè)立管理績效，注重管理人員培訓(xùn)與責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一，竭力打造管理團(tuán)隊(duì)。將科室工作量、服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率等指標(biāo)納入各級管理績效考核范疇。努力實(shí)現(xiàn)由松散粗曠型管理模式向集約精細(xì)化管理方式的轉(zhuǎn)變。

6、加強(qiáng)醫(yī)院廉政建設(shè)。新班子高度重視黨風(fēng)廉政建設(shè)，主動(dòng)申報(bào)作為全縣衛(wèi)生系統(tǒng)廉政建設(shè)試點(diǎn)單位并全力開展了試點(diǎn)工作，取得了顯著成效。為強(qiáng)化黨員干部和廣大醫(yī)務(wù)人員廉潔從政、廉潔行醫(yī)意識，召開了廉潔教育大會(huì)。觀看了警示教育片《醒世警鐘》，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了紀(jì)檢監(jiān)查法律法規(guī)、《XX省衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步糾正行業(yè)不正之風(fēng)的若干規(guī)定》、《衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”》、《XX省衛(wèi)生局關(guān)于重申行業(yè)紀(jì)律“八不準(zhǔn)”》。有效促進(jìn)全院黨員干部和廣大職工提高思想認(rèn)識，做廉潔自律表率。班子成員帶頭制定個(gè)人廉政格言，為推動(dòng)醫(yī)院又好又快發(fā)展提供 堅(jiān)強(qiáng)的政治保障。

（二）積極采取措施，發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用

1、充分發(fā)揮農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“中醫(yī)藥網(wǎng)頂”作用，積極開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣和全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識培訓(xùn)。規(guī)范化培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公招人員30余人，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料200余冊。

2、實(shí)行“名老中醫(yī)派駐科室” 制度。加強(qiáng)對臨床科室（特別西醫(yī)科室）中醫(yī)病歷（處方）書寫、中醫(yī)診療、臨床會(huì)診指導(dǎo)，提高中醫(yī)藥參與治療率、中醫(yī)辯證論治優(yōu)良率與中醫(yī)藥臨床療效。

3、構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，成立“治未病”中心。開展了“發(fā)揮中醫(yī)藥特色，促進(jìn)健康XX縣建設(shè)”為主題的大型名老中醫(yī)公益義診活動(dòng)，積極開展“治未病”業(yè)務(wù)。自2010年7月以來，完成各類體檢15000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估1000余人次，建立了3000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座16次，實(shí)施健康干預(yù)600余次。1年來獲得經(jīng)濟(jì)效益180余萬元。

4、創(chuàng)新“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動(dòng)載體，持續(xù)開展“中醫(yī)中藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行”和“中醫(yī)中藥進(jìn)社（?。﹨^(qū)活動(dòng)”，方便群眾就診中醫(yī)藥，有效緩解人民群眾“看病難”問題。目前共深入23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，組織市縣級名中醫(yī)、專科醫(yī)師200余人巡診病人7000余人次，發(fā)放中醫(yī)藥宣傳資料30000余份，為50個(gè)社區(qū)（小區(qū)）制作安裝中醫(yī)藥健康宣教欄，更換宣教版面127期。

5、積極協(xié)調(diào)縣醫(yī)保部門落實(shí)了中醫(yī)藥（含配方顆粒）及其診療服務(wù)項(xiàng)目提高10%報(bào)銷比例政策，保障患者報(bào)賬最大化，鼓勵(lì)患者就診中醫(yī)藥，切實(shí)解決人民群眾“看病貴”問題。

6、推行辯證施護(hù)，實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理。一是結(jié)合科室實(shí)際情況，分類確定辯證施護(hù)病種17個(gè)，實(shí)施20余項(xiàng)中醫(yī)特色護(hù) 理服務(wù)，有效開展紅花酒按摩、針灸、拔罐等中醫(yī)護(hù)理服務(wù)；二是開展中醫(yī)藥健康宣教。在病區(qū)開設(shè)中醫(yī)保健知識宣教欄，免費(fèi)發(fā)放中醫(yī)藥保健知識宣傳單和健康指導(dǎo)處方；三是制定護(hù)理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)和考核。近年來舉辦中醫(yī)護(hù)理知識（技能）競賽6次。

7、將中醫(yī)藥參與治療率、處方書寫合格率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個(gè)人）醫(yī)療質(zhì)量與績效考核范疇。

（三）實(shí)施人才工程，注重人員配備與培訓(xùn)

1、優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)。醫(yī)院憑借“自主招錄”人才寬松政策平臺(tái)，近3年來自主招錄高校本科生31名、研究生4名、引進(jìn)中醫(yī)學(xué)科帶頭人2名。其中中醫(yī)藥人員占85%。同時(shí)經(jīng)縣人社局、編辦、縣衛(wèi)生工委等部門調(diào)研后，重新核定我院人員編制為520人，解決了醫(yī)院因編制不足（原有編制170人）而制約醫(yī)院人才引進(jìn)（特別是學(xué)科帶頭人）的瓶頸問題。目前全縣正實(shí)施“萬名人才工程”，醫(yī)院采取公招一批、商調(diào)一批的辦法，逐步充實(shí)專技人員隊(duì)伍。

2、實(shí)行名老中醫(yī)師帶徒。低年資醫(yī)師跟從副高以上中醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識，構(gòu)筑人才梯隊(duì)。

3、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育。先后約請市級專家教授來院授課8次，每月舉辦院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理學(xué)術(shù)講座不少于2次，組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理核心制度、中醫(yī)護(hù)理操作技能培訓(xùn)，參學(xué)率100%。近3年來委派28名醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，75人次參加各級學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)活動(dòng)，建立完善了繼教檔案與醫(yī)師考核檔案。

4、有效開展新進(jìn)工作人員崗前培訓(xùn)、在崗人員“三基三嚴(yán)”和衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓(xùn)考試，要求人人過關(guān)。

5、積極爭取外援支持。與成都中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院、XX省中醫(yī)院、xx中心醫(yī)院達(dá)成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進(jìn)修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。

（四）規(guī)范科室設(shè)臵，優(yōu)化就醫(yī)流程

1、全院共設(shè)一級科室12個(gè)，二級學(xué)科32個(gè)。

2、按照國家中管局《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識標(biāo)牌。

3、優(yōu)化就醫(yī)流程。采取增設(shè)專職導(dǎo)診人員，科學(xué)布局并實(shí)行分區(qū)診療，建立醫(yī)療支持中心等措施，以方便群眾就醫(yī)。

（五）構(gòu)筑專業(yè)學(xué)科體系，提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

1、建立了中風(fēng)偏癱?？啤㈩i肩腰腿疼痛專科、糖尿病?？?、肝病?？?、中醫(yī)外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、風(fēng)濕病、中醫(yī)婦兒科、中醫(yī)骨傷科等中醫(yī)特色專科專病門診13個(gè)，完成針灸康復(fù)科、骨傷科、中風(fēng)病科等3個(gè)縣級重點(diǎn)專科評審，分別確定了學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W術(shù)繼承人。

2、各科室分設(shè)了臨床學(xué)科專業(yè)組，確定中醫(yī)優(yōu)勢病種17個(gè)，并分別制定了相應(yīng)的中醫(yī)診療（護(hù)理）方案，能開展中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目77項(xiàng)。

3、醫(yī)院針灸康復(fù)科被列為全國農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥特色專科建設(shè)項(xiàng)目。通過引進(jìn)學(xué)科帶頭人、投入設(shè)備、開展特色診療項(xiàng)目、規(guī)范科室管理，該科業(yè)務(wù)收入由原來的月4000元/月左右攀升至每月近30萬元。

4、高度重視醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量管理工作。建立健全院科組三級質(zhì)控體系，成立醫(yī)院感染管理科，修訂完善了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、預(yù)防保健、院感質(zhì)控考核管理辦法，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的督查，落實(shí)質(zhì)控措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。每月各印發(fā)1期督查通報(bào)，每季度召開1次醫(yī)療護(hù)理 質(zhì)量缺陷分析整改會(huì)議。投入資金近200萬元，完成血透室、胃鏡室、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科、口腔科、供應(yīng)室、急診科等院感重點(diǎn)部門流程改造，達(dá)到或超過創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)要求。有效開展了醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，并不定期指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

5、積極開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)，在骨傷科、內(nèi)科病區(qū)確立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房，充實(shí)調(diào)整護(hù)理人員，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育，推行責(zé)任護(hù)士全程包干的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式。真正做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。

6、加強(qiáng)急診急救能力建設(shè)。成立中心ICU，選派醫(yī)務(wù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)行了團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，建立完善了規(guī)范化管理制度與醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)程，積極開展醫(yī)務(wù)人員急救技能演練競賽。

7、有效防患醫(yī)療糾紛。先后制發(fā)了《醫(yī)療糾紛事故防范預(yù)案》、《醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)行全面告知暫行規(guī)定》、《醫(yī)院投訴管理制度》等文件。設(shè)立醫(yī)院投訴管理辦公室，暢通投訴渠道，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。特別是持續(xù)開展了“百日醫(yī)療安全生產(chǎn)活動(dòng)”。自創(chuàng)建工作啟動(dòng)以來，醫(yī)院醫(yī)療糾紛責(zé)任賠償發(fā)生率為零。

8、努力開展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)科研。近幾年來，醫(yī)務(wù)人員撰寫學(xué)術(shù)文章（講稿）100余篇，在國家級醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表25篇，先后完成市縣級科研項(xiàng)目5項(xiàng)，獲縣政府科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)。2010年由骨傷科朱毅副主任中醫(yī)師主研的《脊柱螺旋偏心運(yùn)動(dòng)張力損傷理論與手法治療研究》，列為市局科研指導(dǎo)項(xiàng)目，現(xiàn)已結(jié)題待市局評審；20XX年由國家級中醫(yī)臨床研修人才唐瑜之主任中醫(yī)師主研的《調(diào)宗貫心湯治療心絞痛的臨床研究》課題，市局已立項(xiàng)。

（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥

1、成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)取代原有的臨床治療學(xué)與藥學(xué)管理委員會(huì)，規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)藥事活動(dòng)。制定印發(fā)基 本用藥目錄和院內(nèi)處方集，定期印發(fā)《藥事通訊》，指導(dǎo)臨床合理用藥。

2、建立了標(biāo)準(zhǔn)化中西藥房，改散裝中藥飲片為符合國家GMP認(rèn)證的包裝飲片并規(guī)范陳列。

3、不斷充實(shí)中藥品種。在全縣率先推廣使用中藥配方顆粒，現(xiàn)有中藥飲片453種、中成藥110種、配方顆粒405種。

4、加強(qiáng)了處方質(zhì)量督查與點(diǎn)評工作：將用藥合理性作為處方點(diǎn)評重點(diǎn)，定期對臨床各科醫(yī)師處方（醫(yī)囑）進(jìn)行督查考核和點(diǎn)評，按月印發(fā)督查通報(bào)。

5、制發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》。試評指導(dǎo)后，組織了2次合理應(yīng)用抗菌藥物專題講座，開展了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項(xiàng)點(diǎn)評工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進(jìn)。

6、分步實(shí)施“中藥制劑能力”建設(shè)項(xiàng)目。醫(yī)院已制定《項(xiàng)目建設(shè)方案》，實(shí)行分期建設(shè)：一期為外用制劑建設(shè)，已開展并向縣食藥監(jiān)局上報(bào)12個(gè)外用制劑品種相關(guān)資料；二期為內(nèi)服制劑建設(shè)，正在策劃中。

（七）弘揚(yáng)和傳播中醫(yī)藥文化知識，提升醫(yī)院整體形象

1、積極倡導(dǎo)“以人為本、誠信和諧，厚德精藝、仁愛濟(jì)民”的醫(yī)院文化；堅(jiān)持“叢衷參西，以中融西，中西醫(yī)并重；立足實(shí)際，真抓實(shí)干，務(wù)求實(shí)效；全員營銷，醫(yī)院發(fā)展，打造中醫(yī)特色品牌”的興院理念。

2、對主要就診場所進(jìn)行了精心裝飾，并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化知識、中華名醫(yī)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句、醫(yī)院管理格言等字畫牌匾，竭力彰顯傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)涵。

3、統(tǒng)一制作安裝了名醫(yī)專家（學(xué)科帶頭人）介紹欄、醫(yī)院 簡介欄、科室宣教欄、特色專科醫(yī)師簡介等。

4、憑借開展“中醫(yī)藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)行”、“中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)（小區(qū)）”活動(dòng)，傳播和普及中醫(yī)藥文化與預(yù)防保健知識。

5、確定了具有自身特色的“院徽”、“院旗”，編印了“醫(yī)院大事記”，制作了富含中醫(yī)藥文化的“院歌”與“創(chuàng)建專題片”。

6、充分發(fā)揮媒體效應(yīng)。利用報(bào)刊、電視等新聞媒體陣地，及時(shí)發(fā)布醫(yī)院相關(guān)信息，同縣廣播電視臺(tái)合制了《醫(yī)院形象宣傳片》。《中國中醫(yī)藥報(bào)》、《xx日報(bào)》、《三峽都市報(bào)》、XX縣電視臺(tái)、《開州日報(bào)》專題報(bào)道工作信息30余篇次，努力擴(kuò)大醫(yī)院社會(huì)影響力與認(rèn)知度。

（八）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督

1、理順財(cái)務(wù)管理關(guān)系，成立會(huì)計(jì)核算中心。按照“統(tǒng)一核算，集中管理”的原則，將總務(wù)、設(shè)備（耗材）、藥品會(huì)計(jì)納入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理，統(tǒng)一辦公，規(guī)范財(cái)務(wù)核算行為。初步建立起經(jīng)濟(jì)活動(dòng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)與關(guān)鍵崗位相分離，形成相互監(jiān)督、相互制約機(jī)制。

2、嚴(yán)格采購審批程序。在藥品、醫(yī)療設(shè)備（醫(yī)用耗材）、后勤物資（設(shè)施）等管理委員會(huì)的集體領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院監(jiān)督管委會(huì)成員的全程監(jiān)督下，統(tǒng)一規(guī)范運(yùn)作，嚴(yán)格按法規(guī)規(guī)章、程序與黨風(fēng)廉政、“三重一大”決策制度要求辦事，加強(qiáng)權(quán)利的監(jiān)督制約。

3、成立審計(jì)科。在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)對辦公用品、后勤物資、設(shè)備耗材、藥品采購《合同》以及房屋修繕、財(cái)務(wù)預(yù)（決）算執(zhí)行、資金使用與管理的審計(jì)監(jiān)督。建立定期盤點(diǎn)報(bào)廢制度，對固定資產(chǎn)、財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)專項(xiàng)進(jìn)行了年度審計(jì)，做到了賬賬、賬卡、賬實(shí)相符。有效發(fā)揮了內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督作用。

（九）深化后勤服務(wù)與管理，營造良好就醫(yī)環(huán)境

1、建立健全后勤物資（設(shè)施）采購審批制度、發(fā)放管理制度、報(bào)損報(bào)批制度和賠償制度，堅(jiān)持“誰申請，誰使用”的原則，實(shí)行計(jì)劃采購并對特殊物資實(shí)行限量采購；

2、積極倡導(dǎo)人性化后勤服務(wù)，公布服務(wù)電話，優(yōu)化服務(wù)流程。成立了醫(yī)療支持中心并設(shè)專職人員，有效解決了危急重癥患者就診轉(zhuǎn)檢的困難，極大地緩解了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度；

3、增添系列便民措施，如輪椅、針線盒、中藥免煎、微波爐免費(fèi)使用等，深受患者及其陪護(hù)人員稱贊；

4、積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務(wù)社會(huì)化管理模式，并收到了明顯成效；

（十）加大硬件投入，提升綜合服務(wù)能力

針對中醫(yī)院“先天不足、后天失養(yǎng)、特色不明、綜合實(shí)力不強(qiáng)”的實(shí)際，在大力抓好人才、管理、業(yè)務(wù)、宣傳工作的同時(shí)，積極爭取縣（上）級投入或項(xiàng)目支持，按照“功能實(shí)用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑臵”的原則，先后投入750余萬元添臵必備醫(yī)療設(shè)備、中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施，努力創(chuàng)造條件，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。萬元以上設(shè)備由創(chuàng)建前的133臺(tái)件增加到204臺(tái)件，設(shè)備值由09年的XX余萬元升至XX余萬元（僅XX年縣財(cái)政投入XX萬元用于創(chuàng)建設(shè)備購臵）。目前，國家縣級中醫(yī)院能力建設(shè)項(xiàng)目（XX萬元）設(shè)備采購配臵工作正穩(wěn)步實(shí)施。

四、整改落實(shí)情況

（一）試評指導(dǎo)后，醫(yī)院召開了整改動(dòng)員大會(huì)，制發(fā)了《二甲創(chuàng)建整改實(shí)施方案》，明確了整改目標(biāo)、內(nèi)容、責(zé)任、時(shí)限與紀(jì)律要求，層層簽定《整改承諾書》，先后召開整改專題會(huì)議10余次，以鐵的紀(jì)律確保全面完成整改任務(wù)。

（二）重點(diǎn)整改工作

1、完成部分科室（病理室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室、感染性疾病科、肛腸科）流程改造。

2、進(jìn)一步完善專業(yè)學(xué)科建設(shè)。在內(nèi)科二病區(qū)設(shè)立了兒科專業(yè)學(xué)科組，外科一病區(qū)設(shè)立了肛腸專業(yè)學(xué)科組，并在門診部設(shè)立了兒科專科門診。

3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與病歷書寫質(zhì)量。抽調(diào)2名臨床骨干充實(shí)到醫(yī)教科，專門從事運(yùn)行病歷和歸檔病歷的督查與質(zhì)控，每周通報(bào)，限期整改。

4、強(qiáng)化病區(qū)醫(yī)師對重點(diǎn)優(yōu)勢病種診療方案的熟悉、掌握及臨床應(yīng)用，努力突出中醫(yī)特色和本院優(yōu)勢；對部分單病種（如尺橈骨骨折、腦梗塞等疾?。?shí)行了臨床路徑管理，規(guī)范了臨床路徑表格。

5、加強(qiáng)核心醫(yī)療制度的落實(shí)。

（1）醫(yī)教科利用參加科室晨會(huì)強(qiáng)化交接班制度，全面抽查各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對核心醫(yī)療制度的熟悉掌握情況，并組織了2次核心醫(yī)療制度和法律法規(guī)知識考試。

（2）強(qiáng)化三級醫(yī)師查房制度的落實(shí)。制定并按照《XX縣中醫(yī)院科主任查房規(guī)范》要求，加強(qiáng)科主任查房考核，全面提高了科主任和上級醫(yī)師查房質(zhì)量，規(guī)范了各臨床科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，且達(dá)到了上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用。

6、充實(shí)臨床護(hù)理人員，加強(qiáng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)。試評指導(dǎo)后，醫(yī)院新招錄了護(hù)理人員18名已充實(shí)到臨床一線。目前全院床護(hù)比達(dá)1：0.53，病區(qū)床護(hù)比達(dá)1：0.4。已有1名護(hù)士參加急診專科護(hù)士培訓(xùn)，并擬定10月18日、11月13日分別再派護(hù)士參加產(chǎn)科、手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)院將把?？谱o(hù)士培訓(xùn)作為護(hù)士崗位技能培訓(xùn)的一種長效機(jī)制。

7、落實(shí)護(hù)理質(zhì)控制度，深入開展中醫(yī)特色護(hù)理和“優(yōu)質(zhì)護(hù) 理服務(wù)”。重新修訂了《質(zhì)控人員職責(zé)》，并組織開展護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化學(xué)習(xí)4次，按月按計(jì)劃嚴(yán)格質(zhì)量考核。各科室開展了至少2項(xiàng)中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)，確立了骨傷科、內(nèi)科病區(qū)為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”示范病房。

8、加強(qiáng)藥事管理。調(diào)整充實(shí)了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員（藥劑科主任、醫(yī)教科主任增設(shè)為副主任委員，護(hù)理、院感科主任為委員）。聘請了XX省中醫(yī)院藥劑科主任楊敏主任中藥師進(jìn)行不定期工作指導(dǎo)，已來院指導(dǎo)藥事管理與制劑能力建設(shè)工作2次。已開展啟動(dòng)外用制劑建設(shè)，并向縣食藥監(jiān)局上報(bào)12個(gè)外用制劑品種相關(guān)資料；內(nèi)服制劑建設(shè)，正在策劃中。

9、加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作。根據(jù)試評專家指導(dǎo)意見，結(jié)合全市抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院開展了醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，制定了《抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》。院長與臨床科主任簽定了《臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》，實(shí)施了抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專項(xiàng)點(diǎn)評工作，使抗菌藥物使用率明顯下降，不合理使用抗生素情況明顯好轉(zhuǎn)。

10、規(guī)范了各項(xiàng)檢測的操作程序。床旁實(shí)驗(yàn)（指血糖檢測）現(xiàn)已完全按照衛(wèi)生部相關(guān)文件要求整改到位并嚴(yán)格執(zhí)行。建立健全了艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室，目前已通過縣級相關(guān)部門初評，待市級疾控部門終驗(yàn)。

11、強(qiáng)化急救演練。試評指導(dǎo)后已開展4次急救技能演練，全面提高院前急救的應(yīng)急反應(yīng)能力和救治水平。

12、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化與醫(yī)院文化建設(shè)。在門診主要候診區(qū)域、病區(qū)走廊、行政辦公區(qū)增掛了50余幅中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、常見疾病防治知識以及醫(yī)院管理格言宣傳版圖、牌匾。

（三）總體整改情況

醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組對各創(chuàng)建組的創(chuàng)建整改工作進(jìn)行了全盤 檢查，對試評指導(dǎo)專家組提出的69大項(xiàng)問題，已整改完成62項(xiàng)，撰寫上報(bào)了《整改工作報(bào)告》。對現(xiàn)實(shí)無法整改到位的問題業(yè)已疏理，并擬定了計(jì)劃，作為今后加強(qiáng)和改進(jìn)的重點(diǎn)。全院共完成創(chuàng)建檔案資料559卷609冊，較試評指導(dǎo)時(shí)增加了122卷163冊。

五、工作成效

近三年特別是2010年以來，通過開展醫(yī)院管理年活動(dòng)，緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務(wù)能力和水平，全面持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風(fēng)總體健康，醫(yī)患關(guān)系空前和諧，醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

20XX年與2009年相比：門診人次年均增長47.19%，入院人次年均增長18.76％，手術(shù)臺(tái)次年均增長19.2%，床位使用率由57.5%增至85%以上，平均住院日年均下降4.8%，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入年均增長25%，中藥飲片銷售年均增長91.5%，“治未病”業(yè)務(wù)自2010年7月啟動(dòng)實(shí)施以來創(chuàng)收XX余萬元。

醫(yī)院創(chuàng)建工作所取得的成績，是院班子緊緊依靠和團(tuán)結(jié)引領(lǐng)全院職工發(fā)揚(yáng)“爬坡上坎、負(fù)重奮進(jìn)、努力拼搏”之醫(yī)院精神的結(jié)果，得益于廣大患者給予的最充分信任，得益于醫(yī)院歷屆領(lǐng)導(dǎo)奠定的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，得益于縣級各部門及社會(huì)各界人士的關(guān)心與厚愛，歸功于市縣衛(wèi)生局的鼎力支持，歸功于縣委、縣人大、縣政府、縣政協(xié)的高度重視與正確領(lǐng)導(dǎo)。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項(xiàng)全面系統(tǒng)的建設(shè)工程，指標(biāo)體系概全，標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格。雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知?jiǎng)?chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對照標(biāo)準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識到仍然存在一些不足和 差距。主要表現(xiàn)在：雖然通過移民整體搬遷，為醫(yī)院等級創(chuàng)建奠定了一定的硬件基礎(chǔ)，但醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)有待加強(qiáng)，醫(yī)療資源利用率不高，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量需加大督查與持續(xù)改進(jìn)力度；醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平與綜合服務(wù)能力還有待加強(qiáng)和提高；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)和著力打造等。不管此次終評是否達(dá)標(biāo)，都希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家毫不留情的指出存在的問題和改進(jìn)意見，我們一定會(huì)虛心接受、理性看待，并以此為新的起點(diǎn)，相信我們有信心、有能力、不斷改進(jìn)、持續(xù)提高，以創(chuàng)建促發(fā)展，鞏固和深化創(chuàng)建成果。努力把醫(yī)院打造成為環(huán)境舒適優(yōu)美、設(shè)備設(shè)施齊全、技術(shù)區(qū)域領(lǐng)先、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)規(guī)范、行業(yè)作風(fēng)端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的市級示范中醫(yī)醫(yī)院。為推動(dòng)“健康XX縣”、“健康xx”建設(shè)作出更大的貢獻(xiàn)！

最后，我代表XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！

謝謝大家！

第二篇：創(chuàng)建二甲中醫(yī)院

二甲中醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案***醫(yī)院為扎實(shí)開展新一輪“二甲”評審工作，使我院該項(xiàng)工作順利通過國家評審，做到責(zé)任到組，責(zé)任到科，責(zé)任到人，全員發(fā)動(dòng)、人人參與，把各項(xiàng)工作落到實(shí)處，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理為指導(dǎo)，圍繞以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的工作方針，全面提高中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理的工作理念，切實(shí)達(dá)到體現(xiàn)以病人為中心的工作目標(biāo)。

二、時(shí)間安排

三、第一階段：工作部署與動(dòng)員時(shí)間：****-**-**至****為全面部署動(dòng)員時(shí)間。方 式：分別院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)、院辦公會(huì)成員會(huì)議、科主任以上干部會(huì)、職工大會(huì)及各科室為單位會(huì)議。各會(huì)議以學(xué)習(xí)上級文件、“二甲”評審標(biāo)準(zhǔn)、專家檢查手冊為主要任務(wù)。

四、第二階段：全面實(shí)施****至****完成材料收集、整理、完備二甲臺(tái)賬，其中：

五、（1）、XX月XX日以前完成標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、任務(wù)分解。

六、（2）XX月XX日以前組織院、股、科到XX中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，完成材料收集整理。（七、3）XX月XX日以前整理臺(tái)賬。

八、（4）XX月XX日以前院、科臺(tái)賬基本完成，邀請XX級專家初查、指導(dǎo)。

九、（5）XX月XX日以前完成臺(tái)賬充實(shí)、再整理、再完善，自查、自評，第二次邀請XX級專家初評指導(dǎo)。

十、（6）XX月XX日以前全面完成臺(tái)賬，完成迎接評審各項(xiàng)工作。

十一、第三階段：根據(jù)上級工作安排完成評審工作。十二、三、任務(wù)分配及責(zé)任人：

（一）小組分工： 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師考試：實(shí)踐技能考試二神經(jīng)檢查-椎體束...戴無菌手套

十三、2第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容責(zé)任人

1、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 XXX2、2、隊(duì)伍建設(shè) XXX3、3、臨床科室建設(shè) XXX4、4、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) XXX5、5、中藥藥事管理 XXX6、6、中醫(yī)護(hù)理 XXX7、7、文化建設(shè) XXX8、8、預(yù)防保健 XXX

第二部分綜合服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容責(zé)任人

1、基本要求和醫(yī)院服務(wù) XXX

2、患者安全 XXX

3、醫(yī)療質(zhì)量 XXX

4、藥事管理 XXX

5、護(hù)理質(zhì)量 XXX

6、醫(yī)院管理 XXX

7、科教科 XXX 迎評辦 XXX

（二）院領(lǐng)導(dǎo)分工：負(fù)責(zé)具體科室二甲全部工作的督促、督導(dǎo)、督查和推進(jìn)臺(tái)賬 完成進(jìn)度，督查科室工作質(zhì)量：包括醫(yī)療文件書寫，中醫(yī)病例書寫、中醫(yī)特色及中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用情況，臨床路徑及使用，檢查科室人員中醫(yī)基本知識掌握情況，二甲檢查現(xiàn)場準(zhǔn)備和接受訪談人員準(zhǔn)備：（1）驢大（院長）二甲迎評第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)二甲評審全面工作。（2）馬二（副院長）負(fù)責(zé)各手術(shù)科室二甲業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作（協(xié)助人員：XXXXXX）3（3）牛三（副院長）負(fù)責(zé)大內(nèi)科二甲業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）（4）羊四（副院長）負(fù)責(zé)兒科業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）（5）豬五（副院長）負(fù)責(zé)后勤科室業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

四、獎(jiǎng)懲措施（1）應(yīng)得分評估由二甲迎評辦協(xié)同各責(zé)任小組對照標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合實(shí)際評估，其中 軟件材料能夠通過努力達(dá)到的不得扣分，硬件及材料通過努力也不能達(dá)到的則根據(jù)實(shí)際扣

除。（2）實(shí)際得分/應(yīng)得評估分=得分比，各小組得分比不得小于95%，得分比每高 出1%獎(jiǎng)勵(lì)小組現(xiàn)金1500元（得分比乘以），每下降1%（得分比乘以）扣罰小組成員一個(gè)月績效工資。得分比低于90%，擔(dān)任科主任以上職務(wù)的則勸責(zé)任人辭職并扣罰半年績效工資，其他人員扣罰半年績效工資。（3）責(zé)任院領(lǐng)導(dǎo)因工資不力造成所管科室任意一個(gè)科室失分在5分以上的，則 扣罰半年領(lǐng)導(dǎo)津貼和績效工資系數(shù)。成績較好者獎(jiǎng)勵(lì)由院部研究決定。（4）科主任、護(hù)士長積極組織科室人員完成二甲各項(xiàng)工作，特別是醫(yī)療文書 書寫。對完成工作較好的科室負(fù)責(zé)人每人獎(jiǎng)勵(lì)2000元，因工作不力造成丟失5分以上的免去職務(wù)，并處6個(gè)月不參加績效工資核算。（5）醫(yī)生因醫(yī)療文書、考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避 考核、訪談則罰款2000元。每人累計(jì)丟分達(dá)5分以上者除罰款外并處停處方權(quán)3個(gè)月處罰?，F(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎(jiǎng)勵(lì)2000元。（6）其他人員考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避考核、訪 談則罰款2000元。每人累計(jì)丟分達(dá)5分以上者除罰款外并處當(dāng)年不得申報(bào)晉級材料處罰?，F(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎(jiǎng)勵(lì)2000元。（7）逃避考核、考試、現(xiàn)場訪談人員加倍處罰。相關(guān)課程

第三篇：蓬溪中醫(yī)院創(chuàng)建二甲自查報(bào)告

蓬溪中醫(yī)院·蓬溪骨科醫(yī)院 關(guān)于創(chuàng)建“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院的

自查報(bào)告

蓬溪中醫(yī)院〃蓬溪骨科醫(yī)院是1981年經(jīng)四川省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)成立的縣級中醫(yī)醫(yī)院，于1998年建設(shè)成為國家二級乙等中醫(yī)院，2004年9月經(jīng)縣人民政府蓬府發(fā)（2004）119號文件批準(zhǔn)改制為非營利性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2011年6月經(jīng)市衛(wèi)生局組織專家復(fù)查評審合格。近兩年來，我院按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》的相關(guān)要求，在硬件和軟件方面投入大量人力財(cái)力，努力建設(shè)成為一所中醫(yī)特色突出的醫(yī)院，目前經(jīng)過自查，達(dá)到“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將創(chuàng)建工作匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

蓬溪中醫(yī)院位于蓬溪縣赤城鎮(zhèn)中心地帶。占地面積1866.5平方米，建筑面積6292平方米，業(yè)務(wù)用房5992平方米。現(xiàn)有資產(chǎn)總額6277萬元，其中醫(yī)療設(shè)備2882萬元。現(xiàn)有員工201人，衛(wèi)生技術(shù)人員174人，占全院職工總數(shù)的87%。其中：高級職稱10人、中級職稱21人，初級職稱143人。

醫(yī)院編制床位150張，實(shí)際開放床位200張。目前設(shè)有職能科室13個(gè)、臨床科室14個(gè)、醫(yī)技科室4個(gè)，開設(shè)項(xiàng)目17個(gè)，特色科室有：中醫(yī)骨科、針灸推拿康復(fù)科、中醫(yī)“治未病”科、微創(chuàng)泌尿外科、婦產(chǎn)科等，建立有名老中醫(yī)工作室，在蓬溪及周邊地區(qū)享有較高盛譽(yù)。醫(yī)院擁有磁共振（MRI）,數(shù)字血管成像（DSA），進(jìn)口16排螺旋CT、DR、C臂、四維彩超、中醫(yī)特色等科技含量高的檢測儀器，以及一流的全凈化手術(shù)室。開設(shè)了家庭病房、遠(yuǎn)程會(huì)診中心，具有24小時(shí)救治病員的能力?，F(xiàn)為成都軍區(qū)總醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)院、遂寧市急救中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、交通事故救治定點(diǎn)醫(yī)院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)及各大商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院、甘孜州醫(yī)保局定點(diǎn)醫(yī)院。

二、開拓創(chuàng)新、跨越發(fā)展

醫(yī)院改制以來，醫(yī)院全體員工堅(jiān)持“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，誠信經(jīng)營、科學(xué)管理、開拓創(chuàng)新、超常發(fā)展，取得了令人矚目的成績。一是住院床位不斷增加，截至2012年由改制時(shí)50張?jiān)黾拥?00張；職工由35人增加到200人。二是專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，高、中、初級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)、藥、護(hù)、技人員總數(shù)達(dá)到174人，占職工總數(shù)的87%；三是專科特色突出，中醫(yī)骨傷科是遂寧市重點(diǎn)專科，針灸推拿康復(fù)科室批準(zhǔn)為市級重點(diǎn)中醫(yī)?？?。專科中醫(yī)治療率達(dá)到70%以上；醫(yī)院設(shè)有1個(gè)中醫(yī)特色病區(qū)，中醫(yī)骨傷推拿康復(fù)區(qū)，建有15個(gè)?？茖２￠T診。中藥飲片、中成藥、針灸、火罐、中藥熏蒸、中藥濕敷、小針刀等中醫(yī)特色技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，中醫(yī)藥參與治療率達(dá)90%以上，中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用率為96%。推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)3項(xiàng)，深受廣大患者好評。四是醫(yī)院硬件設(shè)施投入快速增長。2012年醫(yī)院資產(chǎn)達(dá)到6277萬元，其中固定資產(chǎn)由改制之初的429萬元增加到4376萬元。醫(yī)療設(shè)備由改制時(shí)的300萬元增加到2882萬元。五是醫(yī)療業(yè)務(wù)迅速擴(kuò)大。2012年門診量達(dá) 到8.7萬人次，比改制時(shí)的年2萬人次，增加6.7萬人次；住院病人由改制時(shí)的年400多人增加到年7444人次。業(yè)務(wù)收入由改制時(shí)的300萬增加到4290萬。職工收入逐年上升。醫(yī)院被評為遂寧市文明單位、市勞動(dòng)關(guān)系和諧企業(yè)、市學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀先進(jìn)單位，市先進(jìn)社會(huì)組織，市藥品醫(yī)療器械安全信用A級單位、市最具社會(huì)責(zé)任的愛心企業(yè)、市不良藥品反映監(jiān)測一等獎(jiǎng)。歷年被縣衛(wèi)生局評為“衛(wèi)生目標(biāo)優(yōu)勝單位”、先進(jìn)基層黨組織，四川省示范黨支部。被縣物價(jià)局評為“價(jià)格誠信單位”。醫(yī)院藥房被縣食品藥品監(jiān)督管理局評為“放心藥房”。遂寧市衛(wèi)生局將我院樹為“民營醫(yī)院的一面旗幟”，2012年省民政廳授予我院“4A”級民辦非企業(yè)稱號。

三、創(chuàng)建“二甲”工作主要措施

在2011年國家“二級乙等”中醫(yī)院復(fù)評合格的基礎(chǔ)上，開始創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院。通過國家、省、市衛(wèi)生主管部門歷年來開展的醫(yī)療質(zhì)量萬里行、中醫(yī)中藥中國行及中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)，嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》、《四川省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理年活動(dòng)檢查細(xì)則》要求，從醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和服務(wù)、特別是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢方面取得了長足的進(jìn)步和發(fā)展，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收，為醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，全員廣泛參與。醫(yī)院成立了由院長王健忠任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，行政辦、醫(yī)務(wù)科等職能科室負(fù)責(zé)人為成員的創(chuàng)建“二甲”領(lǐng)導(dǎo)小組。制定創(chuàng)建“二甲”方案，廣泛宣傳動(dòng)員，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格逐條自查。將《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》逐條分解，責(zé)任到人。納入目標(biāo)考核內(nèi)容，派出各級各類人員外出參觀、考察和學(xué)習(xí)，確保每個(gè)人都清楚自己的問題和差距、清楚自己的責(zé)任和目標(biāo)。

（二）加強(qiáng)制度建設(shè)，提高管理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。一是對《醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)》進(jìn)行了全面的補(bǔ)充和修訂，行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感及傳染病、藥事管理、手術(shù)室與供應(yīng)室、應(yīng)急預(yù)案等7個(gè)重要方面、制度規(guī)范。二是為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，先后出臺(tái)了《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的規(guī)定》、《繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法實(shí)施方案》、《名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作實(shí)施方案》、《關(guān)于加強(qiáng)名老中醫(yī)帶徒工作的決定》、《關(guān)于提高名老中醫(yī)待遇的決定》、《中醫(yī)特色護(hù)理實(shí)施方案》、《中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案》等制度和規(guī)定，為中醫(yī)藥發(fā)展提供健全的政策保障和具體的激勵(lì)措施。使醫(yī)院管理在制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化上取得明顯的成績。

（三）加強(qiáng)目管理與考核，注重實(shí)效。為保證各項(xiàng)規(guī)章制度和工作計(jì)劃的落實(shí)，醫(yī)院制訂了《蓬溪中醫(yī)院目標(biāo)管理考核辦法》。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要和工作重點(diǎn)，在下達(dá)科室綜合目標(biāo)任務(wù)時(shí)，將任務(wù)進(jìn)行詳細(xì)分解。同時(shí)，將月度、季度、目標(biāo)管理考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)金、評優(yōu)、學(xué)科帶頭人及后備人才選拔、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等有效結(jié)合在一起，保證每個(gè)科室、每位員工、每個(gè)環(huán)節(jié)都目標(biāo)明確、責(zé)任明確。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，將中醫(yī)藥指標(biāo)作為目標(biāo)管理考核的核心指標(biāo)，使中藥飲片使用、中醫(yī)單病種、中醫(yī) 護(hù)理等多方面取得了長足的進(jìn)展。

四、創(chuàng)建“二甲”工作開展情況

我院嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，通過創(chuàng)建活動(dòng)，醫(yī)院各方面工作都取得了顯著進(jìn)步和成效。

（一）醫(yī)院管理

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。一是認(rèn)真執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合“五五”普法要求，建立了完善的學(xué)習(xí)和考核評價(jià)機(jī)制。二是嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)許可證的診療科目，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院及科室命名符合國家規(guī)范。三是嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員聘用準(zhǔn)入、注冊制度和清退制度，沒有無證執(zhí)業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)。四是嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入。五是按照國家規(guī)定要求進(jìn)行了執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)，無違法發(fā)布醫(yī)療廣告。將依法執(zhí)業(yè)情況納入了醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。

2、建立健全核心醫(yī)療制度和各項(xiàng)管理制度。根據(jù)新修訂的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》（約50萬字）進(jìn)一步健全和完善了各科室、各部門的制度和各級各類人員的職責(zé)。實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和班子成員分工負(fù)責(zé)制，實(shí)施院、科兩級目標(biāo)管理考核制度。醫(yī)院“三重一大”（重大事項(xiàng)決定、重要干部任免、重要項(xiàng)目安排及大額資金使用）事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行集體討論制度。保證了院領(lǐng)導(dǎo)將主要精力用于醫(yī)院管理和深入臨床一線工作。對中層管理人員及骨干進(jìn)行野外拓展訓(xùn)練，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和實(shí)際工作需要，每年選派重點(diǎn)崗位和科室負(fù)責(zé)人參加省、市主管部門舉辦的培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。按照醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，在計(jì)劃中對規(guī)劃目標(biāo)進(jìn)行具體分解，明確發(fā)展目標(biāo)和 具體的工作要求。定期對各級執(zhí)行計(jì)劃情況和各級各類人員履職情況進(jìn)行考核和評價(jià)。

3、人力資源結(jié)構(gòu)逐步合理。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，廣大病員群眾對醫(yī)院的要求越來越高。醫(yī)院改制以來，高度重視人力資源工作。其主要措施一是制定醫(yī)院人力資源配置方案和人力資源中長期規(guī)劃。二是健全和完善人才激勵(lì)制度，制定并實(shí)施學(xué)科帶頭人選拔培養(yǎng)辦法。三是強(qiáng)化規(guī)范化培訓(xùn)制度和措施，深入開展中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，完善“西學(xué)中”制度。四是加強(qiáng)名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。五是重視高端人才的引進(jìn)和培養(yǎng)。六是堅(jiān)持“請進(jìn)來、送出去”，特別對重點(diǎn)中醫(yī)專科和重點(diǎn)專業(yè)，聘請上級院校專家來院工作和講學(xué)，選派學(xué)科帶頭人和后備人才到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。七是加強(qiáng)在職職工繼續(xù)教育。八是加強(qiáng)院際之間的協(xié)作交流。截至2012年底，醫(yī)院引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)18人。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例逐年提高，目前已達(dá)到61%，中藥藥劑人員占藥劑人員的比例達(dá)44.4%。醫(yī)療人員高、中、初級職稱比例為1：1.8：3.8，護(hù)理人員中、初級職稱比例為1：13.5。人力資源配置和結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，能夠滿足和保障醫(yī)院發(fā)展的需要。

4、應(yīng)急管理能力明顯增強(qiáng)。醫(yī)院先后承擔(dān)了多項(xiàng)應(yīng)急救援工作，諸如地震救援、防洪搶險(xiǎn)應(yīng)急準(zhǔn)備、交通車禍救治、重特大事故應(yīng)急處理等。為達(dá)到提高應(yīng)急能力的高標(biāo)準(zhǔn)、高要求。一是成立應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急辦公室，加強(qiáng)應(yīng)急工作的組織管理與協(xié)調(diào)。二是不斷補(bǔ)充和完善應(yīng)急預(yù)案。三是加強(qiáng)應(yīng)急管理、消防、傳染病及應(yīng)對各種突發(fā)事件知識和能力培訓(xùn)。四是堅(jiān)持每年舉行突發(fā)公共衛(wèi) 生事件、消防、水電安全以及特大自然災(zāi)害應(yīng)急演練，保證應(yīng)急救援的及時(shí)、準(zhǔn)確、有效，每年“120”急診急救2000人次以上。醫(yī)院被市急救中心列為急救中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

5、信息化建設(shè)取得成效。醫(yī)院根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求，制定了信息化建設(shè)規(guī)劃，每年保證信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入，保障計(jì)劃的落實(shí)。健全和完善計(jì)算機(jī)運(yùn)行管理、操作權(quán)限分級管理、網(wǎng)絡(luò)安全、值班應(yīng)急等各種制度。根據(jù)醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)度安排，每年舉辦信息管理知識全員專業(yè)培訓(xùn)。定期進(jìn)行信息設(shè)備維護(hù)和更新?！搬t(yī)院信息化管理系統(tǒng)”、“病案室電子統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)”完善；各臨床科室已全面實(shí)行電子病歷、電子醫(yī)囑、電子處方，住院病人信息查詢系統(tǒng)，銀聯(lián)醫(yī)保刷卡系統(tǒng)全面開通。職能科室基本實(shí)行電子化辦公，臨床科室各種信息數(shù)據(jù)共享。開通了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和醫(yī)保新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

6、財(cái)務(wù)管理規(guī)范。一是嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)務(wù)管理制度和財(cái)務(wù)紀(jì)律，醫(yī)院財(cái)務(wù)收支和核算工作由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，無賬外賬和“小金庫”；二是嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理制度，合理組織收入，開源節(jié)流，將成本管理與控制納入目標(biāo)管理考核。三是健全和規(guī)范專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理制度，保證中醫(yī)藥專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、中醫(yī)藥文化建設(shè)、信息化建設(shè)等工作專款專用，四是信息公開，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、電子顯示屏、公示欄、信息公開欄等定期公布藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保信息等，設(shè)置投訴電話和意見箱，主動(dòng)接受職工和病員群眾監(jiān)督。長期保持“價(jià)格誠信單位”榮譽(yù)稱號。

7、后勤保障有力。一是規(guī)范執(zhí)行后勤保障管理制度，不斷完善 和優(yōu)化服務(wù)流程，堅(jiān)持親情化服務(wù)和人性化服務(wù)，定期到臨床科室征求職工和病人意見；二是建立了完善的供水、供電、供氣、物資供應(yīng)、伙食供應(yīng)保障體系，制定了完善的水電氣、消防、伙食管理應(yīng)急預(yù)案；三是重點(diǎn)區(qū)域全部安裝了電子監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)行二十四小時(shí)巡視制度，能夠保障醫(yī)院和病人的安全；四是嚴(yán)格執(zhí)行電工、鍋爐、氧氣、電梯操作等特種崗位持證上崗，定期舉行操作培訓(xùn)和應(yīng)急演練；五是污水污物和醫(yī)療廢棄物處理嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)標(biāo)；六是建立了完善的食堂管理制度，滿足病員生活的需要。

8、醫(yī)療設(shè)備管理。建立了設(shè)備管理專職機(jī)構(gòu)，成立了設(shè)備科，各種設(shè)備管理崗位均配置專業(yè)人員。設(shè)備管理制度完善，人員崗位職責(zé)明確，制定了設(shè)備安全管理應(yīng)急預(yù)案。中心供氧、負(fù)壓站等急救支持系統(tǒng)運(yùn)行正常，能夠滿足臨床工作需要。建立了完善的設(shè)備檔案，設(shè)備管理部門和使用科室建立有完整的設(shè)備維護(hù)、維修記錄。重點(diǎn)?？?、特色?？坪推胀剖揖磭?、省、市中醫(yī)藥管理局要求，配置了適宜的中醫(yī)診療設(shè)備。

9、中醫(yī)藥文化建設(shè)成效突出。醫(yī)院制定下發(fā)了《中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案》，對文化建設(shè)的內(nèi)容和措施作了明確規(guī)定。并在工作中切實(shí)加以落實(shí)。一是醫(yī)院樹立了“以人為本、仁心仁術(shù)”的管理與服務(wù)理念，積極培育醫(yī)院的團(tuán)結(jié)求實(shí)和開拓創(chuàng)新精神，制定了體現(xiàn)中醫(yī)特色的院徽、院訓(xùn)和辦院宗旨，激勵(lì)職工奮發(fā)向上，興院利民。二是在醫(yī)院門診、候診、住院各科室設(shè)置中醫(yī)藥知識健康教育宣傳專欄。在各樓層通道布置了以中醫(yī)藥知識和中醫(yī)古代先賢為主要內(nèi) 容的書法、繪畫作品。三是征集譜寫了具有中醫(yī)醫(yī)院文化韻味的蓬溪中醫(yī)院院歌，以科室為單位開展院歌歌唱比賽活動(dòng)。四是充分利用新春團(tuán)拜會(huì)、大型紀(jì)念日和傳統(tǒng)節(jié)日，開展形式多樣、內(nèi)容豐富的文化、體育活動(dòng)，開展義診和中醫(yī)藥文化宣傳活動(dòng)，在全院樹立“仁”、“和”、“精”、“誠”的核心價(jià)值觀念。五是每年安排科室負(fù)責(zé)人和中醫(yī)藥名老專家外出考察學(xué)習(xí)，已先后到了海南、桂林、張家界、麗江、西安華山等地，增強(qiáng)了醫(yī)院凝聚力，發(fā)展了企業(yè)文化。

10、實(shí)施院務(wù)公開。醫(yī)院成立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了《蓬溪中醫(yī)院院務(wù)公開制度》，按照科室職能要求，明確每個(gè)科室院務(wù)公開目錄、公開形式、公開對象、公開范圍和公開時(shí)間、規(guī)范了院務(wù)公開信息發(fā)布的程序和流程。建立院長接待日工作制度，設(shè)立了投訴電話，在醫(yī)院各區(qū)域顯要位置設(shè)置了意見箱，暢通職工及病員反應(yīng)問題的途徑和渠道，重大事項(xiàng)決定、重要干部任免、重要項(xiàng)目安排及大額資金的使用，加強(qiáng)民主參與、提高民主決策和民主監(jiān)督。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織與職責(zé)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。一是建立院長為第一責(zé)任人的院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理體系和二級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立了院目標(biāo)考核小組，制定了目標(biāo)考核方案，每月對各科室進(jìn)行嚴(yán)格考核，獎(jiǎng)懲逗硬，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)職能、職責(zé)，并確立一名副主任醫(yī)師進(jìn)行歸檔病歷的質(zhì)量監(jiān)控，確保醫(yī)療質(zhì)量得到全程監(jiān)控；二是嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療核心制度和以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位 職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和常規(guī)。針對各級各類人員分別進(jìn)行全面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全作為醫(yī)院一切工作的核心；三是實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度和新進(jìn)人員崗前教育制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人過關(guān)，四是建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。每月醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部用文件形式通報(bào)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等質(zhì)量管理檢查考核情況，定期開展病歷、處方、臨床藥學(xué)等質(zhì)量展評，定期開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全專項(xiàng)整治活動(dòng)，保證了醫(yī)療質(zhì)量得到及時(shí)、有效、持續(xù)的改進(jìn)和提高；五是建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及處理機(jī)制，完善各種應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范醫(yī)療安全報(bào)告程序和醫(yī)患糾紛處理程序；六是實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全獎(jiǎng)勵(lì)制度。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人績效工資、考核、評選先進(jìn)等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全單項(xiàng)否決制度。入出院診斷符合率99.8%，治愈好轉(zhuǎn)率92%，成分輸血率98.4%，甲級病案率91.36%,處方書寫合格率98%，醫(yī)療投訴和糾紛處理率100%，重大醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率為零。

2、加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)，突出特色優(yōu)勢。在原市級重點(diǎn)中醫(yī)?？啤莻频幕A(chǔ)上，又確定針灸推拿康復(fù)科作為市級重點(diǎn)中醫(yī)?？平ㄔO(shè)科室，并加強(qiáng)科室設(shè)備投入，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，充分運(yùn)用中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法開展特色服務(wù)，以骨科為龍頭，帶動(dòng)微創(chuàng)外科、西醫(yī)骨科、腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科和中風(fēng)、骨折等中醫(yī)特色優(yōu)勢病種的治療，并帶動(dòng)了整體醫(yī)療水平的提高。通過專科建 設(shè)，為醫(yī)院樹立了品牌，占領(lǐng)了市場，在縣內(nèi)外享有較高聲譽(yù)。著力特色病區(qū)建設(shè)，應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)、創(chuàng)新中醫(yī)特色服務(wù)。建立了“名中醫(yī)診療室”，消渴、中風(fēng)等15個(gè)?？疲▽２。╅T診，住院部配備了專職中醫(yī)師、整合針灸推拿科。各臨床科室都在不同程度地使用中醫(yī)飲片、中成藥、針灸、推拿、火罐、中藥熏蒸、中藥濕敷等中醫(yī)特色技術(shù)，中醫(yī)藥參與治療率達(dá)90%以上。醫(yī)院采取送出去與請進(jìn)來及名醫(yī)帶徒的辦法，先后選派10余人參加省中醫(yī)藥管理局舉辦的新技術(shù)培訓(xùn)班。返院后各專業(yè)技術(shù)骨干在工作中繼承和發(fā)揚(yáng)名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)達(dá)3項(xiàng)。2012年，我院申報(bào)的《貧困山區(qū)農(nóng)民股骨頭壞死中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)展示范項(xiàng)目》獲民政部批準(zhǔn)。使廣大患者受益，提高了中醫(yī)藥在群眾中的影響力。

3、規(guī)范門急診管理，注重服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的持續(xù)改進(jìn)。一是重視環(huán)境改造和優(yōu)化服務(wù)流程。先后投入巨資對門診進(jìn)行改造，設(shè)置獨(dú)立導(dǎo)醫(yī)和分診服務(wù)臺(tái)，安裝空調(diào)、飲水、電話等各種便民服務(wù)設(shè)施。二是選派醫(yī)療技術(shù)骨干提供高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)。三是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，重視中醫(yī)?？啤２￠T診建設(shè)，建有名醫(yī)診療室，現(xiàn)開設(shè)中醫(yī)?？疲▽２。╅T診15個(gè)。四是重視急診急救一體化建設(shè)，加強(qiáng)急救知識的培訓(xùn)和演練，保證了急診人員和設(shè)備隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。

4、危急重癥救治能力明顯增強(qiáng)。嚴(yán)格執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)病房出入標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生、護(hù)士均需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方能上崗。急救設(shè)備完好率100%。重視中醫(yī)急癥工作和中醫(yī)藥參與。

5、醫(yī)院感染和感染性疾病管理。一是嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》 等國家法律法規(guī)和各種規(guī)則制度、技術(shù)規(guī)范，建立了獨(dú)立的管理和監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)。二是嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，各種通道設(shè)計(jì)符合法定要求。三是堅(jiān)持重點(diǎn)監(jiān)控與日常檢查相結(jié)合，每月通報(bào)和考核，規(guī)范報(bào)告程序和流程。四是開展合理使用抗生素和耐藥菌株監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度。五是定期開展法律法規(guī)和專業(yè)知識培訓(xùn)。六是對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理，醫(yī)院確定由專人回收統(tǒng)一處置。傳染病報(bào)告率100%，傳染病轉(zhuǎn)診率100%，醫(yī)院感染率≤2%。

6、護(hù)理質(zhì)量管理。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》實(shí)施護(hù)理管理，健全了各項(xiàng)護(hù)理工作制度，擬定了護(hù)理單元護(hù)士配置原則，基本做到全院護(hù)士全都實(shí)行了雙證上崗。護(hù)理管理實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，每月通過文件形式通報(bào)考核結(jié)果，并與科室、個(gè)人的績效工資掛鉤，護(hù)理質(zhì)量達(dá)到95分以上，可全額領(lǐng)取科室目標(biāo)獎(jiǎng)，95分以下，每少一分，扣目標(biāo)獎(jiǎng)1%。護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)、專項(xiàng)護(hù)理管理、護(hù)理差錯(cuò)、不良事件一律實(shí)行書面上報(bào)制，護(hù)理部追蹤、督查，有效地保證了護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。每年通過專題講座、操作演練、自學(xué)，定期的考核、考試，抽查讀書筆記等形式開展護(hù)士培訓(xùn)。各科根據(jù)中醫(yī)單病種診療規(guī)范制定了相應(yīng)的中醫(yī)單病種護(hù)理常規(guī)。明確了中醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理與?？铺厣o(hù)理內(nèi)涵，制作了《就醫(yī)指南》、親情護(hù)理禮儀規(guī)范、藥物指導(dǎo)規(guī)范、醫(yī)技檢查護(hù)理服務(wù)規(guī)范、健康指導(dǎo)規(guī)范和體質(zhì)辨識施護(hù)方案，細(xì)化、優(yōu)化了入院、出院流程；入院健康教育、出院電話隨訪已成為護(hù)理常規(guī)的一部分，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作親情化、禮儀化，病員滿意度96.2%。

7、藥事管理。嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《處方 管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中藥房、中藥煎藥室等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各種規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，人力資源配置合理。藥房布局合理、設(shè)施完備、各項(xiàng)工作流程規(guī)范。建立了突發(fā)事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障機(jī)制。逐步開展了臨床藥學(xué)、堅(jiān)持藥品質(zhì)量檢測、藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度，建立了完善的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系和規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行合理用藥和合理使用抗生素規(guī)定，全院控制抗生素品種在34種范圍內(nèi)，每月對排名前十位藥品和用藥量前十名醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)控，并及時(shí)考核、通報(bào)。在公眾欄及時(shí)發(fā)布藥品品種、藥品價(jià)格和調(diào)價(jià)信息。藥品調(diào)劑、中藥煎煮能夠滿足臨床和病員需要?；颊吆团R床科室對藥學(xué)工作滿意度達(dá)98%。

（三）醫(yī)療安全

醫(yī)院建立了由院長負(fù)總責(zé)的三級醫(yī)療安全責(zé)任體系，醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)備、后勤等各部門制定了完善的應(yīng)急預(yù)案。組織各級各類人員進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，新進(jìn)人員嚴(yán)格執(zhí)行崗前培訓(xùn)教育制度。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、首問負(fù)責(zé)制和投訴管理制度，完善入院告知制度和流程，妥善、及時(shí)處理醫(yī)患糾紛。醫(yī)療安全管理職能科室定期對重要部門、重點(diǎn)崗位和人員進(jìn)行安全檢查和考核，定期對大型設(shè)備、水電供應(yīng)設(shè)施、壓力容器、電梯、消防設(shè)施進(jìn)行檢測和更新，定期開展安全隱患排查，執(zhí)行雙向責(zé)任追究制，對安全責(zé)任事故實(shí)行單項(xiàng)否決。

（四）醫(yī)院服務(wù)

我院的宗旨是“大醫(yī)精誠、服務(wù)人民”為了充分體現(xiàn)這一宗旨，我院首先從制度和規(guī)范建設(shè)入手，建立健全了醫(yī)療行為告知、患者隱私保護(hù)、患者知情同意、醫(yī)患溝通和尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰等制度，以尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)，進(jìn)一步規(guī)范了告知制度的程序、流程和具體要求；其次，通過院務(wù)公開、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)義務(wù)監(jiān)督員、回訪調(diào)查、投訴電話、意見箱等多種形式多種渠道，對患者的權(quán)益進(jìn)行保護(hù)和監(jiān)督；第三，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案；醫(yī)院規(guī)定凡推不掉的“紅包”，交院方存入病人賬戶作為住院費(fèi)用，院方按紅包額的30%獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生。私自收授紅包，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)除在經(jīng)濟(jì)上按紅包金額雙倍罰款外，院方解除聘用合同。凡被評選為“明星醫(yī)生”、“明星護(hù)士”和“服務(wù)明星”的，發(fā)給獎(jiǎng)金200元，每月獎(jiǎng)金在科室人均基礎(chǔ)上增加20個(gè)百分點(diǎn)。第五，改造、美化就醫(yī)環(huán)境，服務(wù)標(biāo)識牌規(guī)范醒目、且具中醫(yī)藥文化特色，優(yōu)化服務(wù)流程等多種措施，保證了為患者提供及時(shí)、有效連續(xù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

（五）醫(yī)院績效

1、社會(huì)效益顯著。

醫(yī)院自改制以來，充分體現(xiàn)民辦非企業(yè)的公益性特點(diǎn)，努力回報(bào)社會(huì)，增強(qiáng)社會(huì)效益，充分體現(xiàn)救死扶傷，實(shí)現(xiàn)革命人道主義精神，每年在社會(huì)公益事業(yè)方面發(fā)揮其優(yōu)勢，服務(wù)百姓，惠及人民，醫(yī)院被四川省殘疾人委員會(huì)定點(diǎn)為殘疾人康復(fù)醫(yī)院。

⑵、各種檢查按優(yōu)惠價(jià)格惠及群眾（低于規(guī)定收費(fèi)價(jià)）。磁共振物價(jià)局規(guī)定收費(fèi)每人次770元，醫(yī)院對磁共振門診收費(fèi)為每人次398元，住院收費(fèi)498元，分別優(yōu)惠372元和272元，2011年—2012 年共優(yōu)惠97萬余元。

⑶、免費(fèi)義診（三下鄉(xiāng)優(yōu)惠）送醫(yī)送藥。2011—2012年共40余次，金額93000余元。

⑷、送健康知識資料。兩年來為群眾送達(dá)25萬余份，金額6萬余元。

⑸、救助“三無”人員和特困戶（含留守老幼優(yōu)惠）。兩年來達(dá)6萬余元。

⑹、救助五保戶。①住院伙食免費(fèi)。②醫(yī)療費(fèi)免費(fèi)。僅就護(hù)工費(fèi)、生活費(fèi)兩項(xiàng)10萬余元由醫(yī)院支付。

⑺、獻(xiàn)愛心捐贈(zèng)。救助殘疾人兩年中達(dá)到5萬余元。⑻、開展優(yōu)惠活動(dòng)。①2011年發(fā)送“貴賓卡”3500張；②2012年送“園丁卡”2000張，每張優(yōu)惠100元。改制以來，每年根據(jù)實(shí)際情況，不同程度地開展各種優(yōu)惠活動(dòng)，深受群眾好評。

以上開展公益與慈善活動(dòng)項(xiàng)目每年支出合計(jì)占業(yè)務(wù)總收入的3%以上，充分體現(xiàn)了民辦非企業(yè)的公益性特點(diǎn)，以實(shí)實(shí)在在的行動(dòng)努力回報(bào)社會(huì)。

⑼、做好“對口支援”工作。按照縣衛(wèi)生局的安排，我院承擔(dān)對口支援常樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。現(xiàn)已完成了第一階段的各項(xiàng)任務(wù)，醫(yī)院成立了對口支援領(lǐng)導(dǎo)小組，派出醫(yī)師4人次，完成了對口支援3年方案，從人力、物力等方面進(jìn)行重點(diǎn)支援。開展會(huì)診20次、義診5次、轉(zhuǎn)診病人30余人、無償支援價(jià)值一萬余元的辦公桌椅、候診椅、理療床、TDP燈等設(shè)備，目前，又將按照新的安排，對口支援明月鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)。

2、工作效率。門（急）診人次：2011年78955人次、2012年86515人次；120出車臺(tái)次：2011年2337臺(tái)次，2012年2214臺(tái)次；急診人次：2011年2140人次，2012年2125人次；各種手術(shù)：2011年2441臺(tái)次，2012年2754臺(tái)次；出院病人：2011年6667人次、2012年7746人次；病床使用率：2011年89.4%、2012年92.6%。

3、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。年總收入：2011年3701萬元、2012年4419萬元.藥品占業(yè)務(wù)收入比例：2011年40.72%、2012年37%，其中中成藥、中藥飲片占藥品收入比例：2011年52.95%、2012年54.16%。

（六）技術(shù)水平

1、中醫(yī)藥技術(shù)全面發(fā)展。全面?zhèn)鞒嗅樉?、推拿、按摩、火罐、放血、敷貼、浸泡、熏洗、刮痧等傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)，在門診和住院得到了廣泛應(yīng)用，門診中醫(yī)治療率86%、住院40%。大力應(yīng)用并創(chuàng)新現(xiàn)代中醫(yī)藥技術(shù)，如：小針刀、骨傷康復(fù)、理療按摩、推拿整脊療法、平衡針灸、穴位埋線、中藥熏蒸、中醫(yī)護(hù)理等等。

2、中醫(yī)診療水平穩(wěn)步提升、中醫(yī)優(yōu)勢單病種明顯。近年來我院各科室建立如：消渴、中風(fēng)、眩暈、石林、脅痛等17項(xiàng)中醫(yī)優(yōu)勢病種診療規(guī)范。堅(jiān)持名老中醫(yī)查房、會(huì)診與病案討論。根據(jù)國家衛(wèi)生部單病種臨床路徑，落實(shí)了白內(nèi)障、剖腹產(chǎn)、順產(chǎn)、單純性膽囊炎4個(gè)病種限價(jià)收費(fèi)效果顯著。

3、現(xiàn)代診療技術(shù)快速發(fā)展。近幾年來我院先后組建了心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、腦外科、泌尿外科、骨科、腫瘤科、皮膚科等一大批西醫(yī)學(xué)科。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，我院已能成功開展“二甲”醫(yī)院要求完成的全部基本技術(shù)項(xiàng)目，并能 達(dá)到二級同類綜合醫(yī)院水平，其中開展的臭氧、切吸、DSA介入、腹腔鏡、宮腔鏡、前列腺汽化電切等微創(chuàng)技術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換等一大批西醫(yī)技術(shù)，在本地區(qū)和同級中醫(yī)院中均處領(lǐng)先水平。

4、中西并重相得益彰。在大力發(fā)展西醫(yī)技術(shù)的同時(shí)，我院始終堅(jiān)持發(fā)展中醫(yī)，所有的西醫(yī)科室在進(jìn)行西醫(yī)學(xué)科建設(shè)的同時(shí)，都盡可能注入中醫(yī)藥特色，保證中醫(yī)參與治療率在90%以上。

五、自查結(jié)果

經(jīng)過“二級甲等”中醫(yī)院創(chuàng)建工作的開展，我院在各方面取得了顯著成效，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，經(jīng)過嚴(yán)格自查評分，第一章部分中醫(yī)藥服務(wù)功能總分650分，自查得分617分，每章的分值超過85%，第二部分綜合服務(wù)功能總分350分，自查得分339分，合計(jì)總分956分，達(dá)到“二級甲等”中醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

六、存在的主要問題

一是醫(yī)院地域狹窄，醫(yī)療環(huán)境不如人意，而又面臨著外部醫(yī)療市場的激烈競爭；二是醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低和醫(yī)院?？铺厣珰夥者€不十分濃厚；三是由于工作量大，醫(yī)患、護(hù)患溝通不夠；四是中醫(yī)藥人才，特別是中醫(yī)藥高端人才的引進(jìn)和培養(yǎng)需要加大力度；五是醫(yī)院的部分基礎(chǔ)設(shè)施因地理?xiàng)l件的限制還達(dá)不到要求；六是中醫(yī)特色需要繼續(xù)加大力度，力爭中藥飲片、中成藥結(jié)構(gòu)比例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；七是無院內(nèi)中藥制劑，制約了醫(yī)院發(fā)展。2013年醫(yī)院將與遂寧市中醫(yī)院制劑室合作，一方面挖掘本院名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，申報(bào)院內(nèi)制劑，在遂寧市中醫(yī)院加工，另一方面直接調(diào)劑應(yīng)用市中醫(yī)院 中藥院內(nèi)制劑，突破我院無院內(nèi)中藥制劑的瓶頸。

在今后的工作中，我院將在各級衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，狠抓醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，中醫(yī)特色建設(shè)，進(jìn)一步突出中醫(yī)特色和優(yōu)勢，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，站在新起點(diǎn)、再創(chuàng)新優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)新跨越，為把我院建成管理科學(xué)、特色突出、技術(shù)先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院而努力奮斗。

蓬溪中醫(yī)院〃蓬溪骨科醫(yī)院

2013年3月20日

第四篇：二甲中醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案2013版

二甲中醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案

***醫(yī)院

為扎實(shí)開展新一輪“二甲”評審工作，使我院該項(xiàng)工作順利通過國家評審，做到責(zé)任到組，責(zé)任到科，責(zé)任到人，全員發(fā)動(dòng)、人人參與，把各項(xiàng)工作落到實(shí)處，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理為指導(dǎo)，圍繞以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的工作方針，全面提高中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理的工作理念，切實(shí)達(dá)到體現(xiàn)以病人為中心的工作目標(biāo)。

二、時(shí)間安排

第一階段：工作部署與動(dòng)員時(shí)間：****-**-**至****為全面部署動(dòng)員時(shí)間。方

式：分別院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)、院辦公會(huì)成員會(huì)議、科主任以上干部會(huì)、職工大會(huì)及各科室為單位會(huì)議。各會(huì)議以學(xué)習(xí)上級文件、“二甲”評審標(biāo)準(zhǔn)、專家檢查手冊為主要任務(wù)。

第二階段：全面實(shí)施****至****完成材料收集、整理、完備二甲臺(tái)賬，其中：

（1）、XX月XX日以前完成標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、任務(wù)分解。

（2）XX月XX日以前組織院、股、科到XX中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，完成材料收集整理。

（3）XX月XX日以前整理臺(tái)賬。

（4）XX月XX日以前院、科臺(tái)賬基本完成，邀請XX級專家初查、指導(dǎo)。

（5）XX月XX日以前完成臺(tái)賬充實(shí)、再整理、再完善，自查、自評，第二次邀請XX級專家初評指導(dǎo)。

（6）XX月XX日以前全面完成臺(tái)賬，完成迎接評審各項(xiàng)工作。

第三階段：根據(jù)上級工作安排完成評審工作。

三、任務(wù)分配及責(zé)任人：

（一）小組分工：

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

第二部分綜合服務(wù)能力

（二）院領(lǐng)導(dǎo)分工：負(fù)責(zé)具體科室二甲全部工作的督促、督導(dǎo)、督查和推進(jìn)臺(tái)賬

完成進(jìn)度，督查科室工作質(zhì)量：包括醫(yī)療文件書寫，中醫(yī)病例書寫、中醫(yī)特色及中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用情況，臨床路徑及使用，檢查科室人員中醫(yī)基本知識掌握情況，二甲檢查現(xiàn)場準(zhǔn)備和接受訪談人員準(zhǔn)備：

（1）驢大（院長）二甲迎評第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)二甲評審全面工作。（2）馬二（副院長）負(fù)責(zé)各手術(shù)科室二甲業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作（協(xié)助人員：XXXXXX）

（3）牛三（副院長）負(fù)責(zé)大內(nèi)科二甲業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

（4）羊四（副院長）負(fù)責(zé)兒科業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

（5）豬五（副院長）負(fù)責(zé)后勤科室業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)工作。（協(xié)助人員：XXXXXX）

四、獎(jiǎng)懲措施

（1）應(yīng)得分評估由二甲迎評辦協(xié)同各責(zé)任小組對照標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合實(shí)際評估，其中

軟件材料能夠通過努力達(dá)到的不得扣分，硬件及材料通過努力也不能達(dá)到的則根據(jù)實(shí)際扣除。

（2）實(shí)際得分/應(yīng)得評估分=得分比，各小組得分比不得小于95%，得分比每高

出1%獎(jiǎng)勵(lì)小組現(xiàn)金1500元（得分比乘以），每下降1%（得分比乘以）扣罰小組成員一個(gè)月績效工資。得分比低于90%，擔(dān)任科主任以上職務(wù)的則勸責(zé)任人辭職并扣罰半年績效工資，其他人員扣罰半年績效工資。（3）責(zé)任院領(lǐng)導(dǎo)因工資不力造成所管科室任意一個(gè)科室失分在5分以上的，則

扣罰半年領(lǐng)導(dǎo)津貼和績效工資系數(shù)。成績較好者獎(jiǎng)勵(lì)由院部研究決定。（4）科主任、護(hù)士長積極組織科室人員完成二甲各項(xiàng)工作，特別是醫(yī)療文書

書寫。對完成工作較好的科室負(fù)責(zé)人每人獎(jiǎng)勵(lì)2000元，因工作不力造成丟失5分以上的免去職務(wù)，并處6個(gè)月不參加績效工資核算。

（5）醫(yī)生因醫(yī)療文書、考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避

考核、訪談則罰款2000元。每人累計(jì)丟分達(dá)5分以上者除罰款外并處停處方權(quán)3個(gè)月處罰?，F(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎(jiǎng)勵(lì)2000元。

（6）其他人員考試、現(xiàn)場訪談丟分的，每丟1分罰款500元，逃避考核、訪

談則罰款2000元。每人累計(jì)丟分達(dá)5分以上者除罰款外并處當(dāng)年不得申報(bào)晉級材料處罰?，F(xiàn)場訪談丟分在2分以內(nèi)和（或）考試成績90分以上每人獎(jiǎng)勵(lì)2000元。

（7）逃避考核、考試、現(xiàn)場訪談人員加倍處罰。

第五篇：創(chuàng)建二甲中醫(yī)院各科室任務(wù)(醫(yī)技科室

醫(yī)技科室 評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 相關(guān)部門 任務(wù) 2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危抽查5項(xiàng)“危急“危急值”處理記錄不符合要求，急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”值”處理記錄，并每項(xiàng)扣0.5分。醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值現(xiàn)場追蹤考查。各臨床科室 班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱相關(guān)資料并未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要實(shí)地考查。抽查臨檢驗(yàn)科

療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)檢、微生物、免疫、法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診置、統(tǒng)一管理、資源共享。生化等專業(yè)項(xiàng)目。療需要，能提供24小時(shí)急3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿查閱相關(guān)資料，并臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不能滿足臨床需診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）足臨床需要，對本院臨床診實(shí)地考查。要，不得分；委托服務(wù)不符合要

療臨時(shí)需要，而不能提供的求，扣0.5分；微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他對院感控制及合理用藥不能提供檢驗(yàn)科

三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院充分支持，扣0.5分。聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診實(shí)地考查，并抽查不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘檢、生化、免疫各求，每項(xiàng)扣0.5分。檢驗(yàn)科

出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤1項(xiàng)）。2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、查閱相關(guān)資料，并檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)實(shí)地考查。入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不檢驗(yàn)科 行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品門標(biāo)準(zhǔn)的要求。不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全程3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作理制度和流程。不得分。未開展安全培訓(xùn)，扣0.5檢驗(yàn)科 流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分 分）3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物查閱相關(guān)資料，并分區(qū)不合理，扣1分；無明確的安全分區(qū)并合理安排工作實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志，扣檢驗(yàn)科 流程以避免交叉污染。0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根查閱相關(guān)資料，并實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)不符合要據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按實(shí)地考查。求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)

警示標(biāo)識不符合要求、或無職業(yè)檢驗(yàn)科 暴露處置登記及隨訪記錄，扣人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳0.5分。染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對查閱相關(guān)資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)不同情況的消毒措施，并?？馗鞣N消毒用品的有效性，扣檢驗(yàn)科 留各種消毒記錄。定期監(jiān)控0.5分。各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)查閱相關(guān)資料，并無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落品管理、廢棄物、廢水的處實(shí)地考查。實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流檢驗(yàn)科

置符合要求。程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。

3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2檢驗(yàn)科

制活動(dòng)。（1分）分。3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5查閱相關(guān)資料，實(shí)未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比分）地考查并抽查10對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未份檢驗(yàn)報(bào)告單。按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微檢驗(yàn)科

生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣0.5分；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理查閱評審前3年無管理小組，扣1分；未制定管計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)相關(guān)資料。理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)（2分）評記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分；未檢驗(yàn)科

對超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。POCT項(xiàng)目應(yīng)未開展院內(nèi)比對扣0.5分 3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（放射、3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過查閱相關(guān)資料，并未取得《放射診療許可證》，不得超聲、CT等）部門設(shè)置、布醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許實(shí)地考查。分；X線影像、超聲檢查、CT不局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診可登記，符合《放射診療管能提供24小時(shí)急診（包括床邊急影像科

療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿理規(guī)定》，取得《放射診療診）檢查服務(wù)，每項(xiàng)扣1分。足臨床診療需要，提供24許可證》，服務(wù)滿足臨床需小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分）要，提供24小時(shí)急診影像

服務(wù)。3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和查閱本人事醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人檔案。院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。分；科主任不具備主治醫(yī)師以上影像科

專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的緊查閱相關(guān)資料，并科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得急意外搶救藥品器材，相關(guān)實(shí)地考查。分；缺少必要的緊急意外搶救藥人員具備緊急搶救能力，有品器材，扣0.5分；無與臨床科影像科

與臨床科室緊急呼救與支室緊急呼救與支援的機(jī)制與流援的機(jī)制與流程。程，扣0.5分。3.3.2.2建立規(guī)章制度，落3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)查閱相關(guān)資料，并無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落訪談1名員工。得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，影像科 規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)制。分。量評價(jià)。（5分）3.3.2.2.2定期校正放射診查閱相關(guān)資料，并無定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技實(shí)地考查。分；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%，扣影像科

術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，0.5分。并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。3.3.2.2.3采用多種形式，查閱相關(guān)資料，并未開展，不得分。無評價(jià)結(jié)果與影像科 開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。實(shí)地考查。改進(jìn)措施扣1分 3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)抽查近1年X線影出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、影像科 像診斷報(bào)告，有審核制度，告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度像、超聲檢查、各報(bào)告流程不符合要求，每份扣

有疑難病例分析與讀片制與流程。

1份報(bào)告和片子。0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋扣0.2分。制度。（5分）3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪查閱評審前3年未定期召開疑難病例分析與讀片制度并落實(shí)，定期召開疑難相關(guān)記錄。會(huì)，扣1分。無重點(diǎn)病例隨訪扣影像科

病例分析與讀片會(huì)。1分 查閱相關(guān)資料，并無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)實(shí)地考查。不得分。未定期檢測扣1分 定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、備定期檢測、放射安全管理影像科 受檢者防護(hù)、及工作人員職等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵過環(huán)境評估。照實(shí)施并記錄。3.3.2.4.2有受檢者和工作實(shí)地考查。無受檢者防護(hù)措施，扣1分；無影像科

（4分）人員防護(hù)措施。工作人員防護(hù)措施，扣1分。3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需查閱相關(guān)資料，實(shí)未與指定供血單位簽訂供血協(xié)要，無非法自采、自供血液行為。地考查，抽查5份議，扣0.2分；無應(yīng)急用血的后（2分）運(yùn)行或歸檔輸血勤（通信、人員、交通）保障，檢驗(yàn)科

病歷?？?.2分；有非法定渠道用血或 自采、自供血行為，不得分。

未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸查閱評審前3年 程管理，嚴(yán)格掌握輸血適血知識的教育與培訓(xùn)（每年至相關(guān)資料。應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有少一次）。檢驗(yàn)科 效、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.3開展血液質(zhì)量管3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量查閱相關(guān)資料，并無制度，不得分。檢 理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。實(shí)地考查。檢驗(yàn)科 驗(yàn)輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染 科疾病、輸血不良反應(yīng)、輸

注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）

3.4.4.4開展血液全程管3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記查閱評審前1年無相關(guān)制度，不得分；用血申請相關(guān)資料。單格式、書寫不規(guī)范或信息不完理，落實(shí)臨床用血申請、和用血報(bào)批制度，用血申請單審核制度，履行用血報(bào)批格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整，扣0.2分；大量用血未報(bào)批檢手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制整;大量用血報(bào)批審核率審核，扣0.2分；臨床用全血或檢驗(yàn)科 驗(yàn) 度，做好血液入庫、貯存100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手科 和發(fā)放管理。（3分）紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)查閱相關(guān)資料，并無制度，不得分；不熟悉核對制檢 度，每人扣0.3分；缺少實(shí)施記驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、訪談2名相關(guān)人規(guī)范。錄、或不規(guī)范，扣0.5分。員?？茩z驗(yàn)科、護(hù)理部、護(hù)理部 3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)查閱相關(guān)資料，抽無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案，不得分；檢 案，并落實(shí)。查2名相關(guān)人員。相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位檢驗(yàn)科 驗(yàn)的履職要求，扣0.5分?？?/p>

3.4.4.5落實(shí)輸血相容性3.4.4.5.1制定輸血前檢測和查閱相關(guān)資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī) 檢檢測的管理制度，做好相輸血相容性檢測管理制度。范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正檢驗(yàn)科 驗(yàn)容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，反定型、RhD、交叉配血、輸血感科 確保輸血安全。（2分）染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣

0.3分。查閱評審3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得

前3年相關(guān)資料。分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)國家級或省級室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)檢評。組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間檢驗(yàn)科 驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)，扣0.5分；對于室內(nèi)科 失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。