第一篇：紫云縣婦幼保健院2017年創(chuàng)建“二甲”評審自評報告

紫云縣婦幼保健院二級評審自評報告

根據(jù)省市衛(wèi)生行政主管部門關(guān)于創(chuàng)建等級機(jī)構(gòu)工作安排，我單位2017年迎來了創(chuàng)建二級等級婦幼保健機(jī)構(gòu)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，經(jīng)全縣婦幼人的共同努力，創(chuàng)建工作取得了明顯的成績，現(xiàn)結(jié)合2016版的縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)評審方案，將我院工作完成情況匯報如下。

一、基本情況：紫云苗族布依族自治縣是1956年成立的自治縣。位于望謨縣、羅甸縣、鎮(zhèn)寧縣和長順縣之間，轄區(qū)面積3800平方公里。轄區(qū)共有12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)223個行政村，5個居委會，現(xiàn)有人口39萬人。紫云縣婦幼保健站始建于1957年，2016年年初通過愛嬰醫(yī)院的初評。2016年6月與縣計劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)站合并整合，組建縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心。占地面積20畝，建筑面積8000平方米，業(yè)務(wù)用房面積5800平方米。下設(shè)行政職能科室8個，業(yè)務(wù)科室18個。醫(yī)技科室3個。現(xiàn)有職工183人。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員150人，其中，高級職稱1人，副高級職稱14人，中級職稱18人。初級以下人員41人。編制床位100張，實有開放床位103張。其中：產(chǎn)科40張，新生兒科20張，兒科23張，婦科20張。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

1、確定服務(wù)質(zhì)量方針、目標(biāo)、職責(zé)。明確我單位的發(fā) 展規(guī)模及發(fā)展方向。堅持“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層，以預(yù)防為主的工作方針”。以“降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率，不斷滿足人民群眾生殖健康需求，預(yù)防和減少出生缺陷；不斷提高出生人口質(zhì)量”為工作目標(biāo)。圍繞以“切實履行公共衛(wèi)生服務(wù)”為首的12項職責(zé)，開展與婦女兒童健康密切相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)及婦幼相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

2、設(shè)立了決策層（領(lǐng)導(dǎo)班子）、控制層（職能科室）、執(zhí)行層（四大部和18個相關(guān)科室）三個層次的行政管理架構(gòu)和8個委員會管理架構(gòu)（?醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、?院感管理委員會、?倫理委員會、④藥事管理委員會、⑤病案信息管理委員會、⑥輸血管理委員會、⑦護(hù)理管理委員會、⑧人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會）。并以紅頭文件下發(fā)到各科室。

3、院內(nèi)機(jī)構(gòu)改革及運(yùn)行機(jī)制改革：為完成婦幼保健職責(zé)和體現(xiàn)婦幼保健特色，不斷健全完善相關(guān)科室。將2016年前的臨床部和保健部改變?yōu)樗拇蟛浚簝和＝〔俊⒃挟a(chǎn)保健部、婦女保健部、計劃生育部。將2016年前的“一體雙翼”運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化為臨床為保健服務(wù)、保健促進(jìn)臨床的相互促進(jìn)和相互制約的運(yùn)行機(jī)制。不斷優(yōu)化和打造我院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦和高危兒童急救能力建設(shè)，使之成為全縣高危救治中心。

4、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，逐步實現(xiàn)“以創(chuàng)促建，以評促改”。自2016年末，我院投入31萬元，邀請北京同合至誠為我院制定《紫云縣婦幼保健院質(zhì)量管理考核方案》，建立醫(yī)療保健質(zhì)量管理體系。擬定各部門、各科室的崗位職責(zé)。并以《貴州省關(guān)于創(chuàng)建二級婦幼保健機(jī)構(gòu)評審方案》內(nèi)容要求，將責(zé)任分解到各相關(guān)科室，定期檢查考核。形成相互督促，相互制約機(jī)制。圍繞“患者安全”制定各種應(yīng)急預(yù)案。在各醫(yī)療保健和臨床科室中，很抓“院感”細(xì)節(jié)管理，以《評審方案》為主線，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和三基學(xué)習(xí)，在一年內(nèi)實現(xiàn)業(yè)務(wù)上、醫(yī)院文化方面的全面提升。

5、擬定了我院的23條“醫(yī)療保健核心制度”，將婦幼保健評審的80個法律規(guī)范印發(fā)到各臨床保健科室，將之作為我院醫(yī)療保健工作的行為準(zhǔn)則，不斷加以學(xué)習(xí)并付諸實踐。

6、機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制

1、領(lǐng)導(dǎo)班子每季度組織8個委員會人員召開醫(yī)療保健質(zhì)量與安全總結(jié)會，分析總結(jié)存在問題，根據(jù)問題擬定整改措施、督導(dǎo)整改提綱，對各相關(guān)科室和轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對性指導(dǎo)。

2、很抓醫(yī)療保健質(zhì)量管理，每個季度定期統(tǒng)計轄區(qū)保健管理、機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。

三、創(chuàng)建情況及成效：

1、加強(qiáng)組織保障，確保工作順利進(jìn)行。為確保創(chuàng)建“二級甲等婦幼保健工作的順利進(jìn)行，縣委政府高度重視，制定了《紫云苗族布依族自治縣婦幼保健院創(chuàng)建二甲甲等婦幼保健院工作方案的通知》，成立了以分管副縣長楊玲為組長，縣衛(wèi)生和計生局楊正華副局長為副組長的創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)、組織及實施。分管副縣長楊玲同志于2017年3月1日親自掛帥帶領(lǐng)隊到安順市婦幼保健院參觀學(xué)習(xí)創(chuàng)甲工作經(jīng)驗，并對我院“創(chuàng)甲”工作提出了指導(dǎo)性意見和建議。院班子領(lǐng)導(dǎo)帶隊到開陽縣、黔西縣婦保院外參觀學(xué)習(xí)。縣政協(xié)副主席張麗多次到我院調(diào)研創(chuàng)建工作進(jìn)度。

2、加大建設(shè)力度，改善服務(wù)環(huán)境。一是投資8000余萬元新建婦幼保健院業(yè)務(wù)大樓，占地面積5畝，建筑面積2.5萬平方米。二是采取自主投入和政府融資的方式，共計投入8千余萬元，購置了全進(jìn)口多維色彩B超、DR、腹腔鏡、陰道鏡、分娩鎮(zhèn)痛儀、呼吸機(jī)、嬰兒溫箱、新生兒藍(lán)光治療儀。近期還增加了麻醉機(jī)、急救設(shè)備。三是投入50多萬元用于HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)信息化建設(shè)工作，累計投入資金9000余萬元用于婦幼保健院建設(shè)。改善了醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)境，提升了婦幼健康服務(wù)水平。

3、強(qiáng)化人才梯隊，提升團(tuán)隊服務(wù)能力。一是通過面向 社會招聘衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才XX人。二是加快中層干部的管理能力培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的在職教育，有計劃的將業(yè)務(wù)骨干參加國家、省、市、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)。近三年，累計派出XX人次，強(qiáng)化了院內(nèi)管理水平，提升了醫(yī)療服務(wù)能力。

4、加強(qiáng)”創(chuàng)甲“交流學(xué)習(xí)，確保工作有序進(jìn)行。一是采取請進(jìn)來的方式，邀請省、市專家對二級甲等婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)講解，對科室的規(guī)范設(shè)置及整改措施提出了寶貴意見；二是采取走出去的方式，到黔西縣保健院、開陽縣保健院學(xué)習(xí)取經(jīng)。三是定期組織研討學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格逐條自查。

5、狠抓薄弱環(huán)節(jié)，確保創(chuàng)建工作有的放矢。一是狠抓制度建設(shè)。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)結(jié)合我院實際制定各種管理制度，并制作成冊，定期組織全院干部職工進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，確保工作有法可依，有章可循。二是狠抓特色建設(shè)。以兒童保健部、婦幼保健部、孕產(chǎn)婦保健部、計劃生育服務(wù)保健部為架構(gòu)的組織體系，以專科保健為綱，大力拓展特色服務(wù)，新開展的無痛分娩、腹腔鏡下子宮全切術(shù)、兒童系列等新服務(wù)項目。三是狠抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)。根據(jù)臨床各科室的特點(diǎn)開展便民措施，開設(shè)家庭式溫馨病房，開展送愛心服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為及文明醫(yī)療服務(wù)用語，開設(shè)免費(fèi)接送綠色通道，確保全程健康服務(wù)到位。四是狠抓文化建設(shè)。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 個人檔案，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的個人行為，開展法律法規(guī)培訓(xùn)，上廉政黨課，經(jīng)常性地組織觀看警示教育片、對新任中層干部進(jìn)行崗前行政教育和任前談話，近年來，綜合滿意度逐年上升，滿意度達(dá)95%上。五是狠抓管理建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行院長負(fù)責(zé)制，強(qiáng)化院科兩級管理；深入貫徹執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量和23項醫(yī)療保健安全核心制度，讓管理工作更加規(guī)范。

6、無一票否決指標(biāo)。我院的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時效驗。嚴(yán)格按照《中華人民共和**嬰保健法》規(guī)定的開展專項技術(shù)服務(wù)，并獲得相應(yīng)許可；沒有非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性的人工終止妊娠。衛(wèi)生技術(shù)人員按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》從事診療活動，醫(yī)師或護(hù)士依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。從事《中華人民共和**嬰保健法》規(guī)定的專項技術(shù)服務(wù)人員，均經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的考核，并取得《母嬰保健合格證書》，醫(yī)院無對外出租、承包科室；嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，無虛假、違法醫(yī)療廣告；申報期內(nèi)醫(yī)院無重大群體事件發(fā)生。

7、創(chuàng)建成果。啟動創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院以來，醫(yī)療環(huán)境不斷完善、設(shè)備得以更新，科室設(shè)置不斷健全，人員編制得到增加，業(yè)務(wù)水平明顯提升，婦幼健康服務(wù)成效明顯。充分體現(xiàn)了我院以評促建、以評促改、評建并進(jìn)的創(chuàng)建宗旨。主要表現(xiàn)以下幾個方面：

2、自評情況：評審標(biāo)準(zhǔn)中C條款達(dá)XX項，占比達(dá)XX%，B條款達(dá)XX項，達(dá)XX%；A 條款達(dá)XX 項，占所有條款XX%。3、2017轄區(qū)保健管理指標(biāo)：

（1）產(chǎn)婦建卡率：100%（2）產(chǎn)前篩查率0；（3）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率86%：（4）婚前醫(yī)學(xué)檢查率0.1%。（5）高危產(chǎn)婦管理率100%；（6）孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測率、孕產(chǎn)婦梅毒檢測率、孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測率99.78%；（7）住院分娩率99.78%；（8）剖宮產(chǎn)率13.77%；（9）新生兒疾病篩查率81.93%；（10）新生兒聽力篩查率32.24%；（11）新生兒訪視率97.47%；（12）6個月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率96%；（13）3歲以下兒童系統(tǒng)管理率89%；（14）婦女常見病篩查率65.39%；

4、轄區(qū)婦幼健康指標(biāo)：

孕產(chǎn)期中管理方式貧血患病率4.27%；高危產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總數(shù)比例8.5%；孕產(chǎn)婦死亡率20/10萬；新生兒死亡率5.07‰；嬰兒死亡率6.69‰；5歲以下兒童死亡率8.72‰；出生缺陷發(fā)生率2.65‰；低出生體重兒百分比4.29%；5歲以下兒童生長遲緩率0.61%；5歲兒童低體重患病率1.07%；5歲以下兒童中重度貧血患病率1.52%；5歲以下兒童肥胖率0.1%；婦女常見病患病率6.39%。

5、科室設(shè)置更加規(guī)范。等級創(chuàng)建前，僅設(shè)置院辦公室、財務(wù)科、藥劑科、B超聲、檢驗科、保健科、婦產(chǎn)科、兒科8個科室。創(chuàng)建等級婦幼保健院后，按照二級甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，新增設(shè)行政職能部門XX個：醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、總務(wù)科、健康教育科、信息管理科、設(shè)備科、（病案）檔案科；新增設(shè)業(yè)務(wù)科室影像科、輸血科。

(3)新增設(shè)業(yè)務(wù)。原婦幼保健院的業(yè)務(wù)開展滯后，只能局限于產(chǎn)科、普兒科，開腹子宮次全及全切術(shù)、子宮肌瘤及附件囊腫摘除術(shù)、宮外孕等婦科手術(shù)，創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院后，進(jìn)一步規(guī)范了電子病歷系統(tǒng)，完善了消毒供應(yīng)系統(tǒng)，建立了規(guī)范化流程手術(shù)室，新開展了DR、X光；無痛人流，四維彩超、中晚期吸氧中心、無痛分娩、兒童眼保健、聽力篩查、口腔保健等新業(yè)務(wù)。

（4)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)明顯提升。危重病人搶救成功率從X%提升到X%，甲級病案率從80%提升到100%，四、存在的問題和困難

我院的創(chuàng)建工作取得了優(yōu)異的成績，是省市縣各級領(lǐng)導(dǎo)重視的結(jié)果，是院班子僅僅依靠和團(tuán)結(jié)引領(lǐng)職工負(fù)重奮進(jìn)的結(jié)果，得益于人民群眾的充分信任，得益于各級部門及社會各界的關(guān)心厚愛。雖然通過努力取得了一定成績，但是我們深知創(chuàng)建只是一種手段，我院發(fā)展才是目的，對照標(biāo)準(zhǔn)，我們清醒的認(rèn)識到存在的一些不足，主要表現(xiàn)在：

1、限于先天條件，我縣產(chǎn)前篩查率極低

2、由于新的婚姻法出臺，婚前醫(yī)學(xué)檢查不作為初婚檢查必須條件，近幾年我縣的婚前醫(yī)學(xué)檢查率極低。

五、下一步的工作打算

我院將嚴(yán)格按照《貴州省二級甲等婦幼保健院機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》，緊抓《安順市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)一步加強(qiáng)新形勢下婦幼健康工作的意見》，在今后的工作中借“二甲創(chuàng)建”之東風(fēng)，腳踏實地，狠抓落實，進(jìn)一步規(guī)范我院管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化婦幼衛(wèi)生健康和綜合服務(wù)能力；強(qiáng)化改革和內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)管理科學(xué)化、精細(xì)化和人文化，為廣大婦女兒童提高安全、便捷、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)；根據(jù)自查結(jié)果，不斷持續(xù)整改，以達(dá)到以評促建、以評促改、有序發(fā)展的創(chuàng)建目的。

1、積極開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層，爭取縣委政府的人、財、物力支持。增加政府對婦幼健康投入。

2、每年擬定工作計劃，緊抓婦幼醫(yī)療保健核心，做我所寫，寫我所做，真正做到“PDCA循環(huán)”。杜絕“動力式”檢查。

第二篇：二甲評審內(nèi)科科室自評

2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。

2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。

【C】 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

本科室符合【A】。

2.6.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

2.6.2.1 向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】 1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

本科室符合【B】。

2.6.4保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.6.4.1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

【C】 1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況?！綛】符合“C”，并 1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處處置機(jī)制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并 有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。

本科室符合【B】。

二、患者安全

3.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

【C】 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。【B】符合“C”，并 對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”，并 1.對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。

本科室符合【B】。

3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.1.2.1 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

【C】 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

本科室符合【A】。

3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

【C】 1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并 1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。

本科室符合【B】。

3.4.1 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。

【B】符合“C”，并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】符合“B”，并 手衛(wèi)生依從性≥95%。

本科室符合【A】。

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

本科室符合【A】。

3.7.1評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1 對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

【C】 1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報告程序?！綛】符合“C”，并 1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%?！続】符合“B”，并 高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。

本科室符合【B】。

3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

【C】 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10件?！綛】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

本科室符合【B】。

第三篇：臨湘市婦幼保健院二甲評審整改報告

臨湘市婦幼保健院

創(chuàng)建“二級甲等”婦幼保健機(jī)構(gòu)評審整改方案

2016年7月15日岳陽市衛(wèi)計委邵愛軍主任帶領(lǐng)“二甲”婦幼保健機(jī)構(gòu)評審組專家一行對我院進(jìn)行了等級評審，發(fā)現(xiàn)許多工作亮點(diǎn)，也找出了一些問題，針對這些問題醫(yī)院進(jìn)行了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報如下：

一、行政、財務(wù)、后勤、設(shè)備管理方面：

1、資料整理不規(guī)范，所有資料未分類擺放。

整改措施：將所有資料按照《湖南省二級婦幼保健機(jī)構(gòu)等次評審標(biāo)準(zhǔn)》分類擺放。

2、婦幼保健機(jī)構(gòu)人員編制未達(dá)標(biāo)，編制未達(dá)到總數(shù)的40%。整改措施：嚴(yán)格按照編制比例，把人員配備到位。

3、未制定重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)計劃。

整改措施：定好一個重點(diǎn)科室，制定3-5年重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)的具體計劃。

4、義診資料不完整。

整改措施：按照通知要求制訂出義診計劃，并有義診小結(jié)。

5、病歷未及時歸檔。

整改措施：在患者出院后72小時內(nèi)住院病歷應(yīng)收回檔案室。（工作日時間）未完成者應(yīng)給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。每周星期

二、星期五到各病區(qū)回收病歷。并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。

6、所有借出病歷1周內(nèi)沒有歸還。

整改措施：借出病歷在超過1周未歸還將追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。

7、病歷錄入繁瑣。

整改措施：建議信息科及時給予檔案室開通內(nèi)網(wǎng)、并安裝病歷錄入軟件。

8、圖書室藏書及期刊不全面。整改措施：圖書室要求每年新訂《婦幼兒童保健》、《兒科》、《婦科》、《產(chǎn)科》、《計劃生育》、《麻醉科》、《手術(shù)操作》等雜志期刊，以基本滿足醫(yī)療，教學(xué)和科研需要。

9、病歷未按ICD-10編目。

整改措施：病案按ICD-10完善編目。

10、防病毒措施單一，應(yīng)急預(yù)案無紅頭文件，無有效替代設(shè)備 整改措施：加強(qiáng)信息防病毒能力，辦公室下發(fā)應(yīng)急預(yù)案紅頭文件。

11、有部分科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應(yīng)室集中消毒處理。整改措施：要求所有科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應(yīng)室集中消毒處理。

12、財務(wù)室未落實相關(guān)政策、制度。

整改措施：進(jìn)一步完善財務(wù)資料，將資料歸納到位，便于省專家復(fù)審。

13、財務(wù)室未制定預(yù)算方案、編制預(yù)算表。整改措施：嚴(yán)格規(guī)范財務(wù)管理，正確執(zhí)行預(yù)算方案。

14、各護(hù)士站點(diǎn)未張貼醫(yī)療收費(fèi)項目公示牌。

整改措施：實行明碼標(biāo)價，啟動病人費(fèi)用查詢系統(tǒng)，接受群眾監(jiān)督。

15、財務(wù)室未建立成本核算制度。

整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，對成本費(fèi)用進(jìn)行成本效益分析。

16、未設(shè)定專職審計人員。整改措施：健全財務(wù)監(jiān)督制度。

17、老院的舊設(shè)備未并入設(shè)備總帳和明細(xì)帳。

整改措施：已與財務(wù)室聯(lián)系，把老院在用舊設(shè)備按固定資產(chǎn)卡內(nèi)容并入設(shè)備總帳和明細(xì)帳。

18、設(shè)備驗收單未放入設(shè)備檔案中。整改措施：將各科室各類別的設(shè)備驗收單重新復(fù)印一份放置在設(shè)備檔案中。

19、未詳細(xì)填寫設(shè)備卡內(nèi)容。

整改措施：除原有的內(nèi)容外，再添加設(shè)備金額、購置年份、設(shè)備責(zé)任人等，完善設(shè)備檔案，做到一目了然。

20、設(shè)備采購計劃無醫(yī)院的討論資料。整改措施：按上級要求把討論資料補(bǔ)充完整。

21、無總設(shè)備采購計劃匯總表。

整改措施：已將各科室的設(shè)備采購計劃表匯總完成后，作為總醫(yī)院設(shè)備采購計劃匯總表。

22、X射線及壓力容器未辦理使用許可證。

整改措施：目前已聯(lián)系陳岳湘同志，證件正在辦理之中。

23、人員配備不夠，各項值班記錄不全。

整改措施：報院務(wù)會加強(qiáng)人員配制，積極完善各項值班、交接班記錄，做好相應(yīng)工作的記錄，做到事事有落實，處處有痕跡。

24、無外電雙回路通電，特殊崗位工作人員無證上崗（如鍋爐、電梯）整改措施：外電雙回路通電報院務(wù)會討論；特殊崗位上崗證盡快安排人員培訓(xùn)后，到相關(guān)部門辦理取得相應(yīng)資格證。

25、污水處理設(shè)施不全，無相應(yīng)措施。

整改措施：污水處理報院務(wù)會，督促盡快開工。

26、醫(yī)院護(hù)院隊人員編制不夠。

整改措施：報院務(wù)會討論，將醫(yī)院各科室所有男同志納入醫(yī)院護(hù)院隊，加強(qiáng)護(hù)院隊力量和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善護(hù)院隊管理和建設(shè)。

27、消防檔案建立不完善，消防控制室與監(jiān)控室不在同一地點(diǎn)，不符合相關(guān)要求。整改措施：消防檔案的建立嚴(yán)格按照消防大隊的要求，及時整理和完善各種檔案資料，并保證7月底完成整改。

28、醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容欠缺，未成立領(lǐng)導(dǎo)小組。

整改措施：進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，以紅頭文形式發(fā)到各科室，取得各科室配合。

二、保健管理方面 1、1）人事科提供群體保健與管理人員及全院保健業(yè)務(wù)人員花名冊不詳，比例不清；2）保健科提供群體保健人員17人，實際僅13人。

整改措施：請人事科提供1份詳細(xì)明了的花名冊與統(tǒng)計表，統(tǒng)計表中包括院內(nèi)保健業(yè)務(wù)人數(shù)及群體保健人數(shù)，花名冊中工作人員需標(biāo)明工作內(nèi)容。

2、臨床專業(yè)技術(shù)人員下基層，臨床專家下基層指導(dǎo)無日志體現(xiàn)。整改措施：請臨床專家根據(jù)保健科督導(dǎo)內(nèi)容書寫日志。

3、婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查分析報告未發(fā)表論文。整改措施：1個月時間無法發(fā)表論文。4、1）全市產(chǎn)前篩查率未達(dá)標(biāo)：2015年44.23%，2016年上半年50.0%；2）產(chǎn)篩陽性追蹤不規(guī)范，無產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)可查。

整改措施：督促臨湘轄區(qū)盡量提高2016年產(chǎn)前篩查率；與岳陽市溝通錄取近3年高風(fēng)險數(shù)據(jù)，完善臨湘市產(chǎn)科機(jī)構(gòu)高風(fēng)險人群的追蹤隨訪管理及妊娠結(jié)局隨訪管理。

5、艾、乙、梅母嬰傳播項目工作宣傳不到位； 整改措施：完善健康處方及院外宣傳資料。

6、新生兒疾病篩查：1）2015-2016年陽性患兒僅1人，岳陽市登記2016年我市有2人，未進(jìn)行管理；2）相關(guān)數(shù)據(jù)報表無來源。

整改措施：及時和助產(chǎn)機(jī)構(gòu)及上級醫(yī)院聯(lián)系，追蹤初篩、復(fù)篩陽性患兒情況并進(jìn)行追訪并管理；制定季報表和年報表，及時和信息核對相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計。

7、新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)資料中考試考核試卷僅有名字，無具體計分。整改措施：重新整理，完善考試、考核試卷內(nèi)容并進(jìn)行計分。8、2016年婦幼衛(wèi)生信息人員培訓(xùn)未開展。整改措施：開展培訓(xùn)或者完善資料。

9、婦幼衛(wèi)生信息報表借閱登記薄登記不完善。

整改措施：完善借閱登記內(nèi)容，將電話咨詢等信息都納入借閱登記。

10、降低孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡及預(yù)防出生缺陷有干預(yù)措施，但組織落實無資料。

整改措施：針對干預(yù)措施，逐項落實完善相關(guān)資料。

11、婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)控?zé)o季度小結(jié)（信息質(zhì)控以前只要求有半年和全年的質(zhì)控報表、質(zhì)控分析報告及質(zhì)控通報，未要求季度小結(jié)）。整改措施：完善信息質(zhì)控季度小結(jié)。

12、制定本轄區(qū)健康教育計劃與目標(biāo)并組織實施，無明確的落實記錄可查。整改措施：制作工作進(jìn)度表，做好每一項工作記錄，根據(jù)年初計劃，落實好完成情況。

13、面向社會開展健康宣教只開展2次，活動少、資料整體不完善；

整改措施：增加健康教育對外宣傳活動次數(shù)，認(rèn)真完成資料整理情況，做到有計劃、有小結(jié)、有影像資料、有記錄可查。

14、針對轄區(qū)健康教育對象，開發(fā)的健康教育資料不少于4種，院內(nèi)健康教育資料開發(fā)多于院外，發(fā)放無記錄。

整改措施：制作完成的健康教育資料，一定要發(fā)放到鄉(xiāng)級，并有發(fā)放明細(xì)登記本。

15、婚檢報表數(shù)據(jù)基本達(dá)標(biāo)，無檢查資料。整改措施：補(bǔ)齊2016年檢查資料。

16、兒童生長監(jiān)測與評價、營養(yǎng)咨詢、喂養(yǎng)指導(dǎo)記錄卡填寫不完整，現(xiàn)場觀看醫(yī)生填寫情況，地址、電話都未填寫。整改措施：記錄卡填寫完整。

17、高危兒保?。?016年資料不完善，2015年無資料可查；考核相關(guān)康復(fù)治療人員2人，業(yè)務(wù)知識不熟悉，回答不流暢。

整改措施：科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)，且完善相關(guān)資料。

18、廣泛性精神發(fā)育遲滯和韋氏智測診斷的相關(guān)測評工具沒有；相關(guān)人員業(yè)務(wù)水平有待提高，業(yè)務(wù)知識不熟悉。

整改措施：添置相應(yīng)設(shè)備，送相應(yīng)業(yè)務(wù)人員至上級醫(yī)院學(xué)習(xí)；

19、無口腔保健門診。

整改措施：建立口腔保健門診，難度比較大，放棄。

20、本院新篩率2015年89.18%，2016年95.0%；產(chǎn)科新篩工作不規(guī)范。整改措施：2015年新篩率已成事實，積極提高2016年產(chǎn)科新篩率。

21、新生兒聽力篩查信息管理，陽性患兒追蹤管理不規(guī)范。整改措施：規(guī)范信息管理。

23、院內(nèi)健康教育展板制作內(nèi)容涉及不全。整改措施：請相關(guān)負(fù)責(zé)人充實內(nèi)容。

24、孕婦學(xué)校場地設(shè)置有待完善，孕婦學(xué)校、育兒課堂課程少。

整改措施：孕婦學(xué)校建設(shè)需更人性化，儲物柜可以擺放資料，講臺旁可以放置宣傳資料展架。孕婦學(xué)校一月兩次，育兒課堂，可一月開展一次，提高健康教育參與率。

25、孕產(chǎn)婦死亡率超標(biāo)，2014年19.44/10萬、2015年51.41/10萬、2016年上半年40/10萬。

整改措施：應(yīng)該控制在17/10萬，無法整改。

26、剖宮產(chǎn)率超標(biāo)，2014年44.99%、2015年43.21%、2016年上半年42.15%。整改措施：應(yīng)該控制在35%，無法整改。

27、產(chǎn)前篩查率未達(dá)標(biāo)，2014年37.27%、2015年44.22%、2016年上半年48.58%。整改措施：積極提高2016年產(chǎn)前篩查率。

三、臨床管理方面 兒科：

1、設(shè)置NICU室，床間距及床均占用面積不達(dá)標(biāo)；

整改措施：新生兒室分普通新生兒室和重癥監(jiān)護(hù)室，按要求擺放暖箱，重癥監(jiān)護(hù)室擺放4臺暖箱。

2、缺有創(chuàng)呼吸機(jī)和血?dú)夥治鰞x；

整改措施：儀器成本太高，添置后使用率比較低，請院務(wù)會領(lǐng)導(dǎo)商量是否需配置。

3、新生兒室醫(yī)生和護(hù)士需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)生2人，護(hù)士8人，其中護(hù)士有6人 未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)；

整改措施：近期送護(hù)士至上級醫(yī)院培訓(xùn)。

4、新生兒室缺窒息復(fù)蘇流程圖； 整改措施：懸掛窒息復(fù)蘇流程圖。

5、窒息復(fù)蘇資料缺培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員簽到，考試試卷，存在問題及改進(jìn)情況； 整改措施：完善簽到表及考試試卷。

6、新生兒診療常規(guī)未更新，新生兒病歷模板不規(guī)范； 整改措施：更新新生兒診療常規(guī)和新生兒病歷模板。

7、檢驗：缺血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，大小便培養(yǎng)； 整改措施：請檢驗科協(xié)助。

8、診療常規(guī)過于繁瑣，不實用； 整改措施：重新制定診療常規(guī)。

9、抽查2名醫(yī)生現(xiàn)場模擬心衰、高熱驚厥、休克的搶救，診斷依據(jù)不熟悉，處 理不熟練；

整改措施：訓(xùn)練心衰、呼衰、高熱驚厥、休克的現(xiàn)場模擬搶救，人人過關(guān)。

10、抽查普兒科病歷3份，抗菌素使用不規(guī)范，缺肝腎功能檢查； 整改措施：規(guī)范抗菌素使用，增加肝腎功能檢查。

11、搶救室缺搶救流程圖； 整改措施：搶救室懸掛搶救流程圖。

產(chǎn)房：

1、無藥品存放間、治療室、打包間、談話間、護(hù)士站無洗手池、各待產(chǎn)室?guī)鶡o扶手

整改措施：增加藥品存放間，治療室，打包間，談話間，洗手池及廁所扶手。

麻醉手術(shù)室

1、手術(shù)室差麻醉機(jī)一臺；

整改措施：由于設(shè)備比較昂貴，請院務(wù)會領(lǐng)導(dǎo)商量是否購置麻醉機(jī)。

2、隔離手術(shù)間與腔鏡手術(shù)間混用；

整改措施：隔離手術(shù)間與腔鏡手術(shù)間分開使用。

3、麻醉病歷書寫出現(xiàn)時間矛盾； 整改措施：嚴(yán)格規(guī)范麻醉病歷書寫。

4、科室人員對二甲創(chuàng)建的重要性和評審時的高要求性重視不夠，很多人抱有僥幸心理；

整改措施：關(guān)鍵還是統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識；強(qiáng)調(diào)創(chuàng)建二甲的重要性，積極投入創(chuàng)建工作。

5、“三基”理論考核和技能操作考核沒有達(dá)到人人過關(guān)；

整改措施：加強(qiáng)三基理論、技能訓(xùn)練，醫(yī)院有統(tǒng)一安排更好。如果沒有，科內(nèi)自行安排，科主任牽頭人人熟練達(dá)標(biāo)。

6、病歷文書可能還在漏洞；

整改措施：病歷文書方面，醫(yī)院所有有要求的、涉及到麻醉手術(shù)的病歷都要進(jìn)行排查。

7、科室內(nèi)的一些文字資料和相關(guān)數(shù)據(jù)還有欠缺或不齊； 整改措施：對照標(biāo)準(zhǔn)，深挖標(biāo)準(zhǔn)，再次完善資料和數(shù)據(jù)。

8、手術(shù)室沒有設(shè)備間；

解決措施：手術(shù)室盡量調(diào)整出一間設(shè)備間。

婦科

1、三級醫(yī)師查房落實不到位：C、D型病歷12小時內(nèi)沒有上級醫(yī)師查房病志； 整改措施：C、D型病歷按要求完成上級醫(yī)生查房病志。

2、輸血制度不到位：術(shù)中輸血無輸血病志體現(xiàn)； 整改措施：完善術(shù)中輸血病志。

3、病歷書寫掌握不牢固：存在缺項、涂改、錯項、術(shù)前術(shù)后診斷前后不一致，麻醉前的訪視不及時，手術(shù)切口分級不準(zhǔn)確；

整改措施：積極完善或修改2016年病歷出現(xiàn)的相關(guān)問題。

4、病歷質(zhì)控未到位，歸檔不及時。整改措施：病歷按要求三天歸檔。

5、沒有規(guī)定的標(biāo)本袋或者標(biāo)本瓶；

整改措施：加強(qiáng)院感制度的落實，病理檢驗標(biāo)本袋已申報。

6、換藥室格局分配不合理，無洗手池； 整改措施：換藥室講配備洗手池。

7、婦科有產(chǎn)科患者，設(shè)備未達(dá)到新生兒及產(chǎn)科患者所需。整改措施：將增加相應(yīng)設(shè)施以滿足新生兒及產(chǎn)科患者需要。

8、急救演練中出現(xiàn)問題：1)對病人的安全防護(hù)意識不強(qiáng)，擔(dān)架扶手沒有及時拉起來；2)與家屬溝通不到位，沒有及時告病危；3)各種應(yīng)急演練流程都應(yīng)掌握。整改措施：加強(qiáng)急救演練的培訓(xùn)，增加演練項目，如宮外孕大出血的急救演練等。

9、沒有開展惡性腫瘤手術(shù)病人，主要是因為沒有快速病理檢測。

整改措施：惡性腫瘤手術(shù)可以開展，可以聯(lián)系岳陽市一醫(yī)院病理科，電話追蹤快速結(jié)果。

10、三基理論考試分值不高和操作技能不熟練。

整改措施：強(qiáng)化訓(xùn)練三基操作和理論，科室必須達(dá)到人人過關(guān)。

11、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心制度的培訓(xùn)和隨機(jī)抽考，項目病例再次具體到責(zé)任人，完善項目病例和在架病歷，病歷按要求三天歸檔；

整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心制度的熟記，加強(qiáng)病歷及時歸檔。

12、內(nèi)分泌門診空缺；

整改措施：在下個月劉瑞芳醫(yī)師進(jìn)修回來會得到妥善解決。

門診及急診

1、兒科門診缺專家門診；

整改措施：懸掛專家門診出診公示。

2、青春期保健服務(wù)無工作制度，無咨詢室扣，無青春期門診或不合要求，記錄不完善。

整改措施：完善相關(guān)工作制度及記錄，設(shè)立單獨(dú)青春期保健門診。

3、孕產(chǎn)期保健服務(wù)，業(yè)務(wù)用房不符合要求，缺乏人性化，相關(guān)登記不符合要求或不齊全，服務(wù)內(nèi)容不符合要求。

整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)。

4、更年期和老年期保健，業(yè)務(wù)用房不符合要求，人員不具備資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范。整改措施：將調(diào)派有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生坐診，調(diào)整業(yè)務(wù)用房，完善相關(guān)登記本。

5、婦女心理咨詢，無相關(guān)資質(zhì)人員，無登記本； 整改措施：將調(diào)派心理咨詢師坐診，完善相關(guān)資料。

6、婦女營養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)，無固定業(yè)務(wù)用房，無資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范，服務(wù)能力及水平差。此項要求有營養(yǎng)師證，而且服務(wù)范圍廣，需要專業(yè)指導(dǎo)。

整改措施：將調(diào)配有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生坐診，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握相應(yīng)業(yè)務(wù)。

7、婦女常見病防治業(yè)務(wù)用房不符合要求，人員不具備資質(zhì)，服務(wù)不規(guī)范，服務(wù)內(nèi)容（生殖道感染，性傳播疾病，官頸癌等女性腫瘤，乳腺疾?。┎蝗?，服務(wù)能力與水平較差，無統(tǒng)計分析。

整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，配備相應(yīng)有資質(zhì)人員，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

8、急診未獨(dú)立分區(qū)，通道不暢，標(biāo)志不醒目，無夜間識別功能。整改措施：調(diào)整急診科分區(qū)，調(diào)整標(biāo)志，保障通道暢通。

9、馮海燕是中醫(yī)專業(yè)，資質(zhì)不符；

整改措施：安排有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生上班。并且補(bǔ)充近兩年培訓(xùn)資料及簽到。

10、婦產(chǎn)科不能提供急診病歷； 整改措施：收集婦產(chǎn)科急診病歷

11、建立急診，入院，手術(shù)“綠色通道”不符合要求； 整改措施：積極完善綠色通道。

12、抽查婦產(chǎn)科，兒科，新生兒科各5份搶救觀察記錄，無婦產(chǎn)科，新生兒科的病歷。醫(yī)生能夠勝任急診搶救工作，正確，熟練使用搶救設(shè)備和急診技能操作規(guī)范。

整改措施：收集相關(guān)病歷，急診科排班人員要加強(qiáng)技能操作練習(xí)。

13、專家門診無出診公示； 整改措施：可以增加公示。

14、門診病歷書寫不規(guī)范；

整改措施：按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求，書寫門診病歷。

護(hù)理部

1、健康教育不到位，患者及患者家屬對相關(guān)疾病知識點(diǎn)掌握不夠；

整改措施：加強(qiáng)健康教育的力度，努力提高患者及患兒家屬對相關(guān)疾病知識點(diǎn)的掌握度；

2、科主任、護(hù)士長的知曉率不夠；

整改措施：提高科主任、護(hù)士長知曉率，患者入院時，醫(yī)護(hù)人員查房時，做治療時做好自我介紹。

3、專科護(hù)士對本科室的疾病護(hù)理常規(guī)不熟練；

整改措施：加強(qiáng)?？谱o(hù)士對本科室疾病護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)及督查，使所有的護(hù)理人員能熟練背誦。

4、三基理論知識的考試不理想；

整改措施：加強(qiáng)三基理論知識的考試力度；

5、深入臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，各項制度、職責(zé)的落實不到位；

整改措施：護(hù)理部每天深入臨床一線，對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，各項制度、職責(zé)切實落實到位。

6、婦科護(hù)士宮外孕大出血急救演練流程不熟練；

整改措施：迅速組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宮外孕急救演練，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)專科知識、健康宣教，并進(jìn)行考核。

7、婦科病理標(biāo)本未統(tǒng)一標(biāo)本袋留??； 整改措施：標(biāo)本袋己報計劃。

8、婦科科室物品未分類放置； 整改措施：合理放置科室物品.9、婦科換藥室格局分配不合理

整改措施：馬上對換藥室的布局進(jìn)行整改，合理布局。

四、功能科室管理方面 檢驗科：

1、抽查兩份急診留觀病疬，看檢驗報告是否及時。未發(fā)現(xiàn)急診留觀病歷。整改措施：積極取得急診科配合，收集留觀病歷。

2、查病房標(biāo)本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區(qū)各1名護(hù)士，看護(hù)理人員對標(biāo)本留取要求掌握的情況。

整改措施：護(hù)理人員要熟讀標(biāo)本留取手冊。

3、微生物未開展，標(biāo)本外送是否合理。同時也就缺少菌種毒種的保存。整改措施：微生物檢測可以與臨湘市疾控中心簽訂合作協(xié)議，達(dá)到資源共享。

病理室：

1、無快速冰凍切片；

整改措施：可以與岳陽市一醫(yī)院病理科簽訂合作協(xié)議，電話追蹤快速結(jié)果。

2、無免疫組化及特殊染色。

整改措施：將增加相關(guān)設(shè)備，送相關(guān)人員至上級醫(yī)院學(xué)習(xí)。超聲科：

1、本科室聘請的副高職稱人員沒有排班及簽名記錄：

整改措施：完善科室聘請的副高職稱人員的排班及上班記錄，形成文字性的資料；

2、疑難病例討論記錄沒有相關(guān)發(fā)言人的意見；

整改措施：疑難病例討論按照三甲標(biāo)準(zhǔn)，按要求補(bǔ)充和完善；

3、沒有安裝應(yīng)急報警裝置： 整改措施：安裝應(yīng)急報警裝置；

4、相關(guān)制度投有上墻；

整改措施：相關(guān)制定按規(guī)定上墻。

放射科

1、子宮輸卵管造影技術(shù)缺失；

整改措施：①可以造影但只能用老方法，準(zhǔn)確率不高。②需要找醫(yī)院學(xué)習(xí)各方法使用技術(shù)和資料。

2、鉬靶乳腺機(jī)缺失；

整改措施：鉬靶乳腺機(jī)設(shè)備較昂貴，且需要女性工作人員，報院務(wù)會領(lǐng)導(dǎo)商量是否購置鉬靶乳腺機(jī)。

3、放射科需要中級職稱。

整改措施：醫(yī)院將及時招聘相應(yīng)有資質(zhì)的放射人員。

藥劑科

1、藥事管理委員會會議記錄內(nèi)容是陳述性的不真實，沒有參會人員簽名。整改措施：重寫會議記錄使內(nèi)容具有真實性，完善各項要求。

2、藥品不良反應(yīng)沒有院報，科報、分析小結(jié)。整改措施：向其他單位學(xué)習(xí)咨詢，完善不良反應(yīng)的資料。

3、人員數(shù)量與資質(zhì)問題不符合要求；

整改措施：醫(yī)院將及時招聘相應(yīng)有資質(zhì)的藥劑人員。

4、藥品集中采購基本藥物比率低；

整改措施：督促基藥購進(jìn)公司完善配送權(quán)限。

5、處方合格率達(dá)不到要求；

整改措施：修改所有不合格病歷，以達(dá)到二甲評審標(biāo)準(zhǔn)。

6、抗菌藥物使用分析及干預(yù)資料有待更完善； 整改措施：向其他單位學(xué)習(xí)咨詢，完善資料。

以上是我院評審發(fā)現(xiàn)的問題及相應(yīng)整改措施，請上級領(lǐng)導(dǎo)審查。

二甲辦 2016.7.20

第四篇：婦幼保健院創(chuàng)二甲二類指標(biāo)自查自評小結(jié)

二類指標(biāo)自查自評小結(jié)

根據(jù)《湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)等次評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則分解》，我院進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自評，具體情況如下。

1、我院編制床位75張，達(dá)到規(guī)定要求50以上。

2、保健人員與專職從事群體保健管理指導(dǎo)的人員55人，按我縣總?cè)丝?2萬1：1.5配置比例符合規(guī)定要求。

3、我院總衛(wèi)技人員141人，與實際開放床位數(shù)90張之比為1.57:1，達(dá)到規(guī)定要求1.15:1，其中婦科副高1人，門急診科高級1人，婦科中級2人，產(chǎn)科中級3人，急診科中級6人，兒科中級3人，麻醉科中級2人，手術(shù)室中級2人，兒?？浦屑?人，保健科中級2人，功能科中級8人，護(hù)理部中級1人，行政管理中級6人，其他科室中級3人，中高級職稱共43人。

4、按照《湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》要求，對基層婦幼衛(wèi)生工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與管理（詳見保健資料）。

5、完成了政府部門安排的衛(wèi)生支農(nóng)、應(yīng)急救援和婦幼衛(wèi)生指令性任務(wù)（詳見醫(yī)院文化建設(shè)資料）。

6、科室設(shè)置符合要求，我院按照《湖南省婦幼保健機(jī)構(gòu)等次評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則分解》設(shè)置了下列科室：

（1）職能科室：辦公室（人事）、醫(yī)務(wù)科、科教科、質(zhì)控科、保健科、護(hù)理部、感控科、財務(wù)科、總務(wù)科、物價審計科等。

（2）一級科室：門急診科、婦科、產(chǎn)科、兒科（含新生兒室）、麻醉科、婦女保健科、兒童保健科、健康教育科、信息管理科、醫(yī)學(xué)檢驗科、藥械科、影像科。

（3）二級科室：婦科、產(chǎn)科、兒科、婦女保健科（婚前保健、圍產(chǎn)期保健、圍絕經(jīng)期保健、婦女病查治4個分科）、兒童保健科（兒童生長發(fā)育監(jiān)測、兒童營養(yǎng)、兒童早期綜合發(fā)展、兒童心理衛(wèi)生、新生兒聽力篩查、高危兒、新生兒神經(jīng)行為篩查、口腔、眼保健9個分科）。

7、供應(yīng)室已修建，經(jīng)省消毒質(zhì)量控制中心和市衛(wèi)生局檢測達(dá)標(biāo)，供應(yīng)室主任已在縣消毒供應(yīng)中心進(jìn)修，現(xiàn)正在省人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)修學(xué)習(xí)。

8、承擔(dān)了臨床帶教和部分衛(wèi)生院臨床保健專業(yè)人員進(jìn)修任務(wù)（詳見進(jìn)修資料）。

9、全面負(fù)責(zé)漢壽縣轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生信息的監(jiān)測管理（詳見保健科資料）。

10、積極開展了醫(yī)療、藥品、病案、保健信息統(tǒng)計等方面的信息服務(wù)工作。

11、具備相應(yīng)級別婦幼保健機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)水平與能力，醫(yī)療、保健技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量得分均達(dá)85%以上。

12、病案歸檔及時完整，甲級病歷率超過90%。

13、每年的職工滿意度調(diào)查滿意率達(dá)到80%以上，每月的病人滿意度調(diào)查滿意率均達(dá)到90%以上。

14、愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建已通過市級評審。

自查自評結(jié)果顯示，我院二類指標(biāo)19項合格，達(dá)到了二級甲等婦幼保健院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

漢壽縣婦幼保健院 2013年11月1日

第五篇：寶塔區(qū)婦幼保健院語言文字工作自評報告

寶塔區(qū)婦幼保健院

語言文字工作自評報告

為認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國國家通用語言文字法》，按照《寶塔區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)迎接國家三類城市語言文字工作評估實施方案》的要求和統(tǒng)一部署，結(jié)合醫(yī)院工作實際,我院扎實有效地開展了語言文字規(guī)范化工作，并根據(jù)公共服務(wù)行業(yè)迎接國家三類城市語言文字工作評估支撐材料要點(diǎn)，開展自評工作，現(xiàn)將自評情況匯報如下：

一、建立機(jī)構(gòu)，制定措施，明確目標(biāo)，落實責(zé)任 為積極響應(yīng)上級有關(guān)部門和主管部門的號召，加強(qiáng)語言文字工作的管理，保證語言文字工作能扎實有效的開展，促進(jìn)本單位用語用字規(guī)范化，我院于2010年9月即成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長、各支部書記及職能科室負(fù)責(zé)人為成員的語言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并于2010年9月下設(shè)工作辦公室，具體負(fù)責(zé)語言文字工作的日常評估及迎檢工作，形成了上下聯(lián)動、層層有人抓、各部門相互協(xié)調(diào)配合的工作格局，切實加強(qiáng)了對全院語言文字規(guī)范化應(yīng)用的監(jiān)督管理。

為推動和保證語言文字工作有序的開展，做好迎接省語委對我院語言文字工作評估的各項準(zhǔn)備工作，我們結(jié)合醫(yī)院實際，制定了語言文字工作制度，于2010年9月7日下發(fā)了《寶塔區(qū)婦幼保健院語言文字工作評估實施方案》，對普

及普通話、用字規(guī)范化提出了具體要求，明確了要在全院實現(xiàn)初步普及普通話和用字基本規(guī)范化的目標(biāo)，使普通話成為我們的工作用語和服務(wù)用語，用字規(guī)范化水平得到提高。

二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進(jìn)

按照上級部門的有關(guān)要求和統(tǒng)一部署，我院召開了“語言文字工作動員大會”，在會上組織全院中層干部學(xué)習(xí)了《寶塔區(qū)婦幼保健院語言文字工作評估實施方案》，并要求將會議精神傳達(dá)到每個員工，提高全體員工對語言文字工作重要性的認(rèn)識，使“講普通話，用規(guī)范字”成為大家的自覺行動，確保順利達(dá)標(biāo)。

在區(qū)語委辦的統(tǒng)一部署下，我院在2010年、2011年的全國“推普周”均積極開展了推廣普通話、寫規(guī)范字的宣傳活動，并張貼、懸掛宣傳標(biāo)語，在院內(nèi)醒目處設(shè)立了永久性宣傳標(biāo)牌。2010年以前，我院有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療文書字跡潦草，存在寫錯別字、二簡字等不規(guī)范用字行為。近兩年，通過加大語言文字工作督查力度，并結(jié)合《陜西省病歷書寫基本規(guī)范（試行）實施細(xì)則》，對書寫不規(guī)范的病歷進(jìn)行質(zhì)控處罰，醫(yī)護(hù)人員普遍提高了規(guī)范化用字水平。通過一系列工作的開展，逐步推進(jìn)了我院的語言文字工作，濃厚了我院語言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認(rèn)識到在日常工作中說普通話、寫規(guī)范字是提升醫(yī)務(wù)人員自我綜合素養(yǎng)的需要，是加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的需要，是打造婦幼保健品牌的需要。

三、大力提倡“說普通話，寫規(guī)范字”

為進(jìn)一步提升醫(yī)院品牌形象，提高服務(wù)水平，我院在2002年轉(zhuǎn)發(fā)了省衛(wèi)生廳制定的《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類工作人員服務(wù)規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)十大窗口服務(wù)規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行十大窗口服務(wù)規(guī)范文明用語，大力提倡使用普通話，實行以普通話進(jìn)行晨會交接班制度，要求員工在對外交往時自覺使用普通話，與患者溝通時說普通話以消除方言隔閡，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)窗口部門必須說好普通話。同時，通過培訓(xùn)來規(guī)范用語。普通話已成為我院崗前培訓(xùn)的一項重要內(nèi)容，特別加強(qiáng)了導(dǎo)醫(yī)服務(wù)處、收費(fèi)掛號處、藥房等重點(diǎn)服務(wù)窗口部門工作人員文明用語的規(guī)范化培訓(xùn)；對護(hù)理人員進(jìn)行了文明用語、禮儀培訓(xùn)；使員工從理論上更深層次地掌握普通話的有關(guān)知識和說好普通話的有關(guān)技巧。目前我院重點(diǎn)窗口的工作人員均能夠以普通話作為工作用語，在與外地患者交流時已消除了方言隔閡。在會議、培訓(xùn)授課、科室交接班等場合，大家也都能自覺說普通話。全院的推普工作達(dá)到了預(yù)期的效果。

在規(guī)范用字方面，醫(yī)院結(jié)合自身實際，將重點(diǎn)放在規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。醫(yī)療文書是具有法律效應(yīng)的特殊文書，我院特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照《陜西省病歷書寫基本規(guī)范（試行）實施細(xì)則》書寫醫(yī)療文書，并通過開展多種形式的活動，促進(jìn)醫(yī)療文書書寫的規(guī)范化，如：舉辦醫(yī)療文書書寫學(xué)習(xí)班，對新入院的員工進(jìn)行規(guī)范化用字培訓(xùn)；每月質(zhì)控

科下科室檢查醫(yī)療文書，對運(yùn)行病歷、歸檔病歷、處方書寫合格情況進(jìn)行不定期抽查，并對不合格者以質(zhì)控形式扣罰；開展“病歷書寫比賽”活動，隨機(jī)抽查病歷由專家進(jìn)行審閱后，分醫(yī)、護(hù)組評選出前十名予以表彰和獎勵。與此同時，對公文、標(biāo)識牌、公示欄、電子觸摸屏、印刷體標(biāo)語等方面的用字規(guī)范則落實到責(zé)任科室和負(fù)責(zé)人。

醫(yī)院還把語言文字規(guī)范化列為考核的重要指標(biāo)，“說普通話，寫規(guī)范字”被列為新員工準(zhǔn)入我院的一項重要標(biāo)準(zhǔn)。同時，語言文字規(guī)范也被列入我院“評優(yōu)、評先”的重要考核指標(biāo)。醫(yī)院還把語言文字工作與創(chuàng)建全國文明城市相結(jié)合，倡導(dǎo)全員“說文明語、做文明人”；還將語言文字工作與“醫(yī)院管理年”活動、“健康教育”、創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”等活動相結(jié)合，充分體現(xiàn)我院以患者為中心、為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的服務(wù)理念。通過上述一系列活動，我院的語言文字工作開展得有聲有色。

四、嚴(yán)格自查，落實整改，不斷提高

我院于去年7月、9月，在語言文字工作領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下，進(jìn)行了兩次專項自查，用語用字已基本規(guī)范。在用字方面，對醫(yī)院公共場所及醫(yī)療文書用字進(jìn)行了重點(diǎn)檢查，其中標(biāo)識牌、院務(wù)公開欄、宣傳欄、網(wǎng)站等方面用字均比較規(guī)范；而在醫(yī)療文書方面，個別醫(yī)務(wù)人員有寫二簡字、字跡潦草等不規(guī)范行為。檢查組成員在每次檢查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)不足之

處，就當(dāng)場指出并責(zé)令立即整改。通過嚴(yán)格自查與上級部門的督查相結(jié)合，找問題，抓整改，不斷提高了我院語言文字規(guī)范化應(yīng)用水平，使語言文字工作成為我院的常態(tài)工作機(jī)制。

以上是我院在語言文字規(guī)范化方面所做的一些工作，雖然取得了一些成績，但我們深知還有很多工作有待進(jìn)一步完善和提高。在今后的工作中，我院將繼續(xù)深入推進(jìn)語言文字工作，積極宣傳貫徹《中華人民共和國國家通用語言文字法》等各項語言文字工作方針政策，為推進(jìn)全市語言文字規(guī)范化工作作出更大的貢獻(xiàn)。