第一篇：普外門診手術(shù)的心得體會(huì)

【取魚鉤法】門診經(jīng)常見到釣魚者或旁觀者被魚鉤鉤中，年輕醫(yī)生接診時(shí)很是茫然，有局麻下切開取鉤的，有往回拔的。切開法損傷太大；往回拔的方法弊端也不小，不僅對(duì)組織損傷大還可能使魚鉤的倒刺斷在組織中，造成更大的麻煩。其實(shí)，只需局部以碘伏消毒皮膚（包括魚鉤）后，用兩把持針器夾斷魚鉤尾部，去除尾部膨大的栓魚線部分，再順魚鉤弧度方向向皮膚表面縫出即可。

另有嚴(yán)重嵌甲處理方法：門診常見----嵌甲經(jīng)多次拔甲，屢屢不能治愈的，讓年輕醫(yī)生很是頭疼，有一法一治即愈，等我找到合適圖片再上傳。

這樣的方式參與斑竹的行動(dòng)好像不是很合適，因?yàn)榘咧竦墓ぷ髁繒?huì)太大，但是匯聚涓涓細(xì)流會(huì)很親切、很實(shí)用。

2點(diǎn)注意： 頸部淺表腫塊切除：術(shù)前常規(guī)B超檢查，可以提示腫塊性質(zhì)（淋巴結(jié)或非淋巴結(jié)）以及深淺（有時(shí)候查體判斷腫塊深淺并不是很準(zhǔn)），如為淋巴結(jié)盡量完整切除避免包膜破潰，因?yàn)轭i部淋巴結(jié)腫大惡性可能性較大，完整切除有利于病理免疫組化。沿胸鎖乳突肌處的淺表腫塊切除尤其應(yīng)該注意，此處可損失神經(jīng)，引起同側(cè)肢體麻木，肌力減退。（據(jù)骨科老專家說(shuō)，具體神經(jīng)名字在書本以及請(qǐng)教麻醉科主任后未得到答案，嘻嘻，抱歉）。2 膿腫切開引流：肛周膿腫的切開引流我們一般入院在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，門診行此類手術(shù)欠妥當(dāng)（個(gè)人意見），特別是坐骨直腸膿腫和骨盆直腸膿腫等，部分膿腫還與肛乳頭相通或者影響對(duì)側(cè)，門診在局麻下作切開---不妥。好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有做門診手術(shù)了，以前做門診手術(shù)也有過(guò)扯皮的，總結(jié)一點(diǎn)：門診手術(shù)也是手術(shù)，不能馬虎對(duì)待。

【甲溝成形術(shù)】

1、適應(yīng)癥：甲溝炎反復(fù)發(fā)作，形成局部慢性炎性肉芽增生，經(jīng)多次拔甲不愈。

2、甲的基本知識(shí)：甲有多層緊密的角化細(xì)胞構(gòu)成。外露部分稱甲板（nail plate）。覆蓋甲板周圍的皮膚稱甲廓（nail wall）。伸入近端皮膚（后甲廓）中的部分稱甲根（nail root）。甲板下的皮膚稱甲床（nail bed）。甲根下的甲床稱甲母質(zhì)（nail matrix），是甲的生長(zhǎng)區(qū)。見下圖：

3、手術(shù)設(shè)計(jì)思路及手術(shù)要點(diǎn)：要求徹底切除病變的嵌甲部分及周圍瘢痕化肉芽組織。為了防止術(shù)后長(zhǎng)出畸變的趾甲，必須切除相應(yīng)的甲根及甲母質(zhì)。重建甲溝。重建甲溝時(shí)切開的趾甲緣要與皮膚對(duì)合平整。切開趾甲及下方甲床時(shí)，以11號(hào)尖刀刀刃向上，從前向后沿趾甲縱紋以“犁田”法切開，至甲根部。

4、手術(shù)示意圖：

從趾橫斷面上看，斷面呈V字型，切口深達(dá)趾骨骨膜淺面。見示意圖：

外科門診經(jīng)常遇到體表異物，如鐵屑、鋼針、木屑、鋼球（汽槍子彈）、玻璃等，這就需要取異物了，直視能看到的大異物好取，但多發(fā)傷、隱藏皮內(nèi)的、低密度的等諸多因素增加了手術(shù)的難度，做的不好會(huì)被病人告漏診。異物主要分為急性傷異物和既往傷異物。取異物關(guān)鍵的一環(huán)是定位,異物位置定不準(zhǔn),切口部位或方向則不易準(zhǔn)確。

急性傷異物術(shù)前明確異物存在及其數(shù)量，單發(fā)傷簡(jiǎn)單，多方傷時(shí)就得小心了，最好做個(gè)X，術(shù)后再確認(rèn)一下，并告知仍然存在殘留異物可能，做好解釋工作，并隨診。

既往傷異物原創(chuàng)口已愈合，定位就更重要了，否則是盲目尋找，常用2種方法定位:①拍x光正側(cè)位。測(cè)量好異物距皮膚的最短距點(diǎn),以此點(diǎn)為中心作切口,有利于異物取出。②細(xì)注射針頭（7、9號(hào)針頭最佳）定位法。此方法適用于特小的異物定位,如鐵屑或鋼針尖等。方法:是在x光機(jī)透視下（常規(guī)消毒皮膚,局麻）,用細(xì)針頭按預(yù)定切口方向,斜刺向異物,務(wù)使針尖一定觸到并超過(guò)該異物,讓異物恰好處于針頭與刺入點(diǎn)中間。術(shù)后仍然得告知異物殘留可能，做好解釋工作，并隨診。

（手術(shù)沒(méi)有大小，只有一顆最仔細(xì)謹(jǐn)慎的心）包皮環(huán)切術(shù)：

今年科室剛興起用包皮環(huán)行包皮環(huán)切術(shù)，總以為是個(gè)小手術(shù)，也沒(méi)注意其中細(xì)節(jié)，沒(méi)想到剛開始三個(gè)月下來(lái)，比傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)問(wèn)題多得多。最主要是紅腫疼痛問(wèn)題，病人每天一大早來(lái)科室叫苦連天，經(jīng)過(guò)仔細(xì)琢磨后，我分析了原因：

1、原因：為什么會(huì)紅腫痛：不是包皮環(huán)卡的太緊以及包皮環(huán)大小原因，也不是血流不暢，主要是因?yàn)椤案腥驹颉保囅胫灰驗(yàn)槟[，沒(méi)有感染，病人是不會(huì)感到疼痛。

2、為什么會(huì)感染：

一、醫(yī)生懶不愿?jìng)淦せ蛘卟∪松岵坏媚切┳哉J(rèn)為很陽(yáng)剛的毛，還有醫(yī)生消毒欠徹底，二、病人應(yīng)該最好每天局部消毒或者用PP粉浸泡。

三、好多病人不以為然，手術(shù)一結(jié)束，就到處跑，結(jié)果局部出汗、潮濕引起感染

3、解決辦法：

一、告知手術(shù)前一天備皮，清洗局部

二、手術(shù)前認(rèn)真消毒三遍。

三、術(shù)后囑每天來(lái)?yè)Q藥（來(lái)不來(lái)是他的事情，哈哈），術(shù)后請(qǐng)假在家休息一個(gè)星期（最好局部電扇扇干）。本人在3甲醫(yī)院從事門診手術(shù)多年，先從腋臭說(shuō)起

腋臭頭幾年梭形切開切皮，皮膚全呈密集縫合，總不能滿意，一是裂開，二是疤痕大，三是有時(shí)上肢上抬障礙，逐漸改進(jìn)．改為縫合皮下，情況稍改觀，仍不滿意，再改進(jìn)，改為小梭形切皮，余部分皮下向兩側(cè)游離，切除皮下組織，再皮下縫合，再縫皮膚，疤痕小了，但仍有疤痕，期間做過(guò)ｓ形切除，疤痕沒(méi)解決再探索，回首復(fù)習(xí)解剖，生理病理，弄清大汗腺是皮膚解剖位置，臭味是怎樣形成的．再次改進(jìn)，改為腋窩最頂部順皮紋切口切皮，剪出皮下組織，疤痕沒(méi)了，仍有很多問(wèn)題，如皮瓣壞死，切口感染等，再改進(jìn)，曾有一段時(shí)間做小切口皮下組織刮除，沖洗放引流，不盡人意，個(gè)別人效果不滿意，復(fù)發(fā)等，兄弟醫(yī)院也有同樣做法復(fù)發(fā)來(lái)診的．我說(shuō)了很多，別以為我做的手術(shù)不好，其實(shí)每種手術(shù)并發(fā)癥都不多，只是我在探索，對(duì)自己要求嚴(yán)格．再改進(jìn)，同樣切口，借鑒吸脂的麻醉，用于做腋臭，即腫脹麻醉，這是一大進(jìn)步（我認(rèn)為有三大進(jìn)步，改順皮紋切口是一大進(jìn)步，下面還要談的另一進(jìn)步），參考國(guó)內(nèi)整形雜志，手術(shù)改為腫脹麻醉，順皮紋切口，反轉(zhuǎn)皮瓣皮下組織剪除，除我的腫脹麻醉外，手術(shù)方式可能是國(guó)內(nèi)這些流行的，仍有不滿意之處，但已經(jīng)比較完美了．探索再改進(jìn)，接著說(shuō)腋臭，在國(guó)內(nèi)流行的上述手術(shù)方式我稍作改進(jìn)，形成了現(xiàn)在的手術(shù)方式，即腫脹麻醉+皮下游離+皮膚附屬物切除（即淺脂肪層切除），當(dāng)然還有一些小的技巧，已做3--4年，比較滿意（醫(yī)患都滿意）．

乳房腫塊：

1、年齡很重要，20歲左右的病人，你一般可以放心大膽在門診做，因?yàn)榛径际橇夹浴?0-50歲左右的病人，即使腫塊不大、邊界非常清楚、活動(dòng)非常好，你也不要在門診做，因?yàn)閻盒缘目赡苷娴奶罅耍圆涣硕抵?。（別的醫(yī)院包括我們醫(yī)院都有血的教訓(xùn)的）.2、切除范圍：碰到腫塊不大，心中沒(méi)底的，盡量多切點(diǎn)周圍組織，必要行區(qū)段切除。

有一次腋下包塊來(lái)診，捫之軟，B超示脂肪瘤。門診手術(shù)發(fā)現(xiàn)包塊象付乳，術(shù)后病理證實(shí)為付乳。

我院最近治療膿腫多采用切開排膿，放置2根管子以沖洗引流，免去了膿腔換藥的痛苦。經(jīng)幾年的包皮環(huán)切術(shù)發(fā)現(xiàn)：系帶處一定不能留太多，以防術(shù)后系帶處水腫。小切口副乳腺切除手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：美容效果好；難點(diǎn)：手術(shù)后積液?jiǎn)栴}的處理。結(jié)果獲得很好的解決。良性乳腺包塊手術(shù)方法的改進(jìn)：弧形切口、切除腫瘤及少許正常組織、；留有死腔、美容縫合。包皮環(huán)切：手術(shù)后不拆線，不包裹，不換藥、包皮過(guò)長(zhǎng)根部環(huán)切術(shù)

皮脂腺囊腫手術(shù)，特別是面部。我一般先切開引流，腫塊縮小到最低限度再切除，切口、損傷會(huì)小很多，痕跡也就會(huì)小很多。

包皮過(guò)長(zhǎng)根部環(huán)切術(shù)是個(gè)很好的術(shù)式，關(guān)鍵是切除的寬度，還有深度要把握好，我理解就是切全厚皮片的深度。

包皮心得：在門診手術(shù)室包皮能占1/4，我把常見的包皮分成3種，一是正常的即3ｃｍ以上，端坐位時(shí)陰莖不完全回縮體內(nèi)，二是端坐位或站立后陰莖完全回縮體內(nèi)即隱匿性陰莖，三是陰莖陰囊皮膚與陰莖背側(cè)緊連即蹼狀陰莖，還有少見包莖包皮與龜頭完全粘連，分離無(wú)間隙，細(xì)帶粘連的／過(guò)短的．

1正常包皮過(guò)長(zhǎng)常用袖子切除，我要求我及我的學(xué)生術(shù)前做標(biāo)記線，自然狀態(tài)下順冠狀溝做一切口標(biāo)記線，上翻包皮距冠狀溝1--2ｃｍ作另一標(biāo)記線，剝除兩線中間皮膚，我要求不準(zhǔn)切除一條皮下血管，得苦練刀功才行，縫合時(shí)邊距1--2ｍｍ，不用止血，好處1不止血

2不拆線

3不換藥

4不輸液，5---7天后拆紗布后洗澡．

理由純表皮手術(shù)，血運(yùn)未破壞，恢復(fù)快

門診上包皮環(huán)切最頭痛的是隱匿性陰莖，當(dāng)然龍道疇老師可以做陰莖延長(zhǎng)術(shù)，同時(shí)解決了包皮過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題，但不屬于門診手術(shù)系列，我所說(shuō)的隱匿性陰莖不是陰莖短小，而是過(guò)度肥胖的患者端坐位或站立后陰莖完全回縮皮內(nèi)，術(shù)后包扎困難，引起術(shù)后水腫，狹窄環(huán)形成，要第二次手術(shù)．這種患者現(xiàn)在我們采取以下兩種手術(shù)方式．一

袖狀切除或傳統(tǒng)包皮環(huán)切．標(biāo)記切口線時(shí)右手上抬陰莖至12點(diǎn)左手下壓陰莖根部即恥骨聯(lián)合處，這時(shí)做標(biāo)記，術(shù)后一般龜頭不能完全暴露，暴露1/4左右，或僅暴露尿道口處，目的排尿通暢，尿后不留尿堿，如果自然狀態(tài)下標(biāo)記要犯大錯(cuò)，術(shù)后包皮過(guò)短，需二次整形

難點(diǎn)：1術(shù)后包扎困難，解決方法：助手向外牽拉龜頭，包扎紗布系在縫線處，使龜頭不能回縮，7天后拆除紗布，2 繼續(xù)治療1月

1月內(nèi)盡量保持包皮上翻，暴***莖，防止狹窄環(huán)形成，并且大部分患者經(jīng)過(guò)鍛煉都能自然暴***莖

二

直接做背部切開即背切，術(shù)后同上

門診乳腺包塊切除

乳腺包塊切除時(shí)普通外科門診常見的手術(shù)，我在一級(jí)醫(yī)院，沒(méi)有病理科，考慮是乳腺纖維瘤的可以在門診手術(shù)，但是手術(shù)后常規(guī)送病了（去上級(jí)醫(yī)院）。

我覺(jué)得纖維瘤在門診手術(shù)，首先是定位，可以畫標(biāo)志線，切口方向就不在重復(fù)了，包塊較小的在局麻前可由助手用拇指和食指輕度分開固定包塊，再麻醉，要不然麻醉后找包塊就困難了！找到包塊后，較深的可以用圓針絲線縫在包塊上，包塊牽拉方便了，包塊要切除到正常的纖體組織，切緣的保留腺體組織用組織鉗夾持，這樣縫合腺體時(shí)不至于對(duì)合不好，再縫合皮下脂肪，皮內(nèi)縫合皮膚，最好用吸收線縫合，覺(jué)得止血不好的話可以用橡皮條引流，畢竟纖維瘤以年輕女性多見，皮內(nèi)縫合的美觀度要好一點(diǎn)，呵呵

一個(gè)人做腋嗅的方法

首先將角針和縫線準(zhǔn)備并紉好，其次再沿腋窩腋毛邊緣做一個(gè)標(biāo)記切除線，然后沿標(biāo)記線切開皮膚至皮下，用直止血鉗開口處近端1/3處夾住將要梭型切除的皮片的尖部，將止血鉗邊翻轉(zhuǎn)邊用手術(shù)刀切除皮片，邊切除邊用紗布將皮片切除區(qū)壓迫止血。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，用事先準(zhǔn)備好的間斷外翻縫合。

包皮環(huán)切，5個(gè)0可吸收線連續(xù)鎖邊。綠藥膏外敷，換藥后亦涂藥膏。效果絕對(duì)好。大家體驗(yàn)一下。

我從事普外科工作13年，曾經(jīng)行耳后腫塊及頦下腫塊切除各一例，病理報(bào)告為異位甲狀腺，再查甲狀腺B超，甲狀腺均正常。所以我認(rèn)為行頸部腫塊切除前，除明確診斷了，否則應(yīng)查甲狀腺是否正常，萬(wàn)一是異位孤立之甲狀腺切除了，則為醫(yī)療事故。我遇一例一三甲醫(yī)院曾于同一乳腺性膿腫切開引流手術(shù)5次，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)是乳腺結(jié)核；一年輕醫(yī)師行“腹股溝”淋巴結(jié)活檢，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為股疝；我的一位師傅，行股部膿腫切開引流，引出腸內(nèi)容物；一年輕醫(yī)生行上臂脂肪瘤切除，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為肌疝；一醫(yī)生行股部膿腫切開后長(zhǎng)期不愈，最后診斷為脊柱結(jié)核。我見多例于院外行肛周膿腫切開引流術(shù)，因切口不愈，最后均為骶前藏毛竇囊腫??手術(shù)不分大小，手術(shù)前不論您是哪一級(jí)醫(yī)生，最好做一下腫塊B超幫助診斷，最好讓另外一位醫(yī)生看一看，做好醫(yī)患充分溝通。肛周膿腫切開引流后十二指腸潰瘍急性穿孔。胸骨前囊性腫塊切開時(shí)系注射豐乳并發(fā)癥—注射物移位。后腹膜腫瘤手術(shù)中證實(shí)為寒性膿腫。

做包皮環(huán)切術(shù)要注意止血，一般包皮環(huán)切后，包皮退致根部，徹底止血，裸 ***莖30秒，無(wú)出血，方能內(nèi)外板對(duì)齊縫合。

門診遇一病例，男，25歲，前額一腫物（近發(fā)際），大約2X2厘米，基底寬大，活動(dòng)度不大，質(zhì)軟，門診行手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫物與顱內(nèi)相連（CT證實(shí)），即轉(zhuǎn)住院手術(shù)。體會(huì);門診手術(shù)須警慎，術(shù)前必要檢查不可少。

很好的小手術(shù)。可解決很多人煩惱的、甚至影響工作生活的病痛。不可否認(rèn)的是，不少門診外科醫(yī)生為圖方便也罷、不掌握這一手術(shù)也罷，多是開張拔甲單后就交給護(hù)士了。拔甲的效果很好，這種良好的效果可一直維持到新的趾甲長(zhǎng)出來(lái)之前。

從參加工作開始，我沒(méi)有主動(dòng)針對(duì)嵌甲開過(guò)一次拔甲單，除非患者堅(jiān)持只是拔甲。對(duì)輕度的嵌甲我一般會(huì)先教他自己剪除下嵌趾甲的方法，因?yàn)槲冶救司褪乔都?。雖然很久都不去普外門診工作了，現(xiàn)在本院職工和帶的熟人嵌甲還是來(lái)找我，有時(shí)是湊幾個(gè)一起做，手術(shù)時(shí)間很短，但解決了可能已經(jīng)折磨了他們很久很久的痛苦。所以，小手術(shù)不可小瞧。

補(bǔ)充幾點(diǎn)意見，不當(dāng)之處歡迎批評(píng)：

1.雖然圖譜上是不拔甲的，也就是帶著趾甲手術(shù)，我在以前也是這樣做，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)先拔掉趾甲更好。原因是：帶甲不好下刀，不易準(zhǔn)確判斷甲床切線，縫合不舒服，縫合時(shí)V形切口上緣難準(zhǔn)確對(duì)合、術(shù)后容易感染，拆線時(shí)容易斷線。2.甲跟處甲床一定切干凈。

3.手術(shù)不僅僅要達(dá)到根治目的，同時(shí)要講究愈合后的美觀效果。關(guān)鍵是：切除甲床的多少。容易進(jìn)入的誤區(qū)是，所有向下的甲床都需要切除。其實(shí)，看看你自己健康的趾甲，兩側(cè)都有向下自然的彎曲。所以，保留部分的向下彎曲的甲床，只切除過(guò)分嵌入的甲床。這樣，以后生出來(lái)的新趾甲幾乎難以覺(jué)察到是做過(guò)手術(shù)的。也不會(huì)因此增加復(fù)發(fā)。

4.術(shù)后，我是不開抗生素的，除非患者自己堅(jiān)持，只是給他一瓶碘伏和棉簽。手術(shù)后第二天或第三天，讓患者自己用碘伏浸泡敷料后拆除，暴露切口，以后一天幾次往上滴碘伏就行了，不用回醫(yī)院換藥。5.沒(méi)了。

小手術(shù)的教訓(xùn)也不少，兩例頭皮下包塊的切除的教訓(xùn)至今無(wú)法忘記，其中一例還是我現(xiàn)任的院領(lǐng)導(dǎo)介紹的一個(gè)挺有名的女董事長(zhǎng)。

枕后區(qū)的頭皮下1.5cm包塊，活動(dòng)度可，壓迫也不麻木，就沒(méi)讓神經(jīng)外醫(yī)生看看，直接切掉了。手術(shù)很容易，患者也不愿意送活檢，就把標(biāo)本扔了。回家、麻醉消退后同側(cè)大半個(gè)頭皮麻木，，暈死我。兩個(gè)月后見過(guò)她，還是麻，后來(lái)不知咋樣了。另一例發(fā)生在15年前，熟人，右側(cè)顳區(qū)1cm包塊，切了，也是麻。術(shù)后一年見到他還是麻，他有錢，也在意，不知到處求醫(yī)用了多少諸如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子之類的藥。

教訓(xùn)啊！頭部的東西要小心了。急診手術(shù)常見的手外傷縫合，特別是指尖出被切菜刀切掉部分或者顯露指骨，因?yàn)槿鄙俳M織皮膚，導(dǎo)致不能無(wú)張力縫合，如果病人要求比較高當(dāng)然可以行皮瓣轉(zhuǎn)移等等，這個(gè)不說(shuō)，但說(shuō)不轉(zhuǎn)移皮瓣，少量咬骨后的縫合，一定要“地包天”否則患者以后干活的時(shí)候就要忍受指尖異物的不適感，甚至瘢痕愈合后不耐磨得情況出現(xiàn)。所謂“地包天”就是指腹的皮膚一定要多留點(diǎn)，使縫合口在指尖的上方。

再說(shuō)說(shuō)腱鞘囊腫，腕關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫，包括腕前、腕后的，踝關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫，包括內(nèi)踝后方的，其它各肌腱上的腱鞘囊腫，摑窩囊腫，甚至坐骨結(jié)節(jié)囊腫我覺(jué)得也可以算在此列。都做過(guò)不少。這其中的幾個(gè)都讓我體會(huì)深刻。最開始做腕背的囊腫時(shí)，覺(jué)得簡(jiǎn)單，囊腫嘛，皮下的么，局麻，切開，分離到根部不就一切了事么？但是等到遇到一個(gè)病人怎么切都要復(fù)發(fā)的時(shí)候，覺(jué)得有點(diǎn)蒙了。那個(gè)病人再到上級(jí)的上級(jí)去做了，還是復(fù)發(fā)，最后沒(méi)再做了。就一個(gè)腕背的囊腫，弄成這樣，復(fù)發(fā)時(shí)間一兩個(gè)月到半年不等，我到現(xiàn)在也實(shí)在不太明白。明明白白囊壁是切除完成任務(wù)的，即使是囊壁由關(guān)節(jié)附近的肌腱腱鞘再次拉長(zhǎng)、生長(zhǎng)而來(lái)，有那么快嗎？

再一個(gè)就是腕前的腱鞘囊腫，我遇到的都是橈側(cè)的，幾乎無(wú)一例外位于橈動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，緊貼，第一次的出血真是把我嚇到了。后來(lái)做得就非常小心了。我甚至覺(jué)得，這個(gè)位置的腱鞘囊腫，是難度最大的。

而踝關(guān)節(jié)處位于內(nèi)踝后方的囊腫，我做過(guò)幾個(gè)，位置雖然深，但覺(jué)得總的過(guò)來(lái)說(shuō)，顯露也還好顯露。內(nèi)踝后方的那一大束血管神經(jīng)，可以避開。

摑窩囊腫呢？我們這兒一個(gè)小醫(yī)院的醫(yī)生，在做的時(shí)候，就把腓總給整斷了，還不知道，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)了?？膳卵剑〉?，摑窩囊腫在局麻下做的話，麻醉不到位，顯露深層的時(shí)候比較費(fèi)勁。特別是到脛骨后緣的時(shí)候。還有就是，表面上摸到的囊腫位置與囊腫跟部的位置，可能有較大距離。往往摸到的囊腫位置低于根部位置。所以注意切口時(shí)要稍偏上。不過(guò)有時(shí)候囊腫很奇怪地嵌于腓腸肌間。好象它剛剛從膝關(guān)節(jié)里流出來(lái)正向下要流走一樣。這個(gè)時(shí)候切口必須要偏大才行。最需要注意的就是囊腫如果位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)時(shí)，特別要注意，很多時(shí)候，腓總就在囊腫壁的外壁緊貼。分離時(shí)稍不注意就可能傷及，或者以止血鉗作囊壁與周圍鈍性分離時(shí)會(huì)碰及腓總，使患者突發(fā)觸電感，小心掀翻你的手術(shù)臺(tái)。坐骨結(jié)節(jié)囊腫，是個(gè)很好做又不好做的手術(shù)，最開始的時(shí)候，我們醫(yī)院的老醫(yī)生在局麻下做，患者是本院的退休老職工，本來(lái)平時(shí)精氣神挺好的，由于手術(shù)在局麻下做，麻醉效果不好，暴露不佳，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后傷口液化，換藥二個(gè)月才長(zhǎng)好，這個(gè)患者從此連起床都困難了。沒(méi)了精氣神了。所以我看了這個(gè)教訓(xùn)，從此以后，必須在硬膜外麻下做。只要分離順利，有時(shí)候連引流不必放，就是要注意傷口保護(hù)，因?yàn)榫嚯x肛門太近了。切口內(nèi)側(cè)端一般距離肛門3cm左右。但是囊腫較大，在分離外側(cè)壁時(shí)，注意辯別保護(hù)坐骨神經(jīng)。最后還說(shuō)一個(gè)我做的一個(gè)背部包塊，老年男性，發(fā)現(xiàn)背部包塊有幾年了，具體年數(shù)說(shuō)不清楚。沒(méi)有其他癥狀，包塊位于脊柱棘突線上的胸十二腰一水平，大小6x6x4cm。邊界清楚，捫查基底部較為活動(dòng)，質(zhì)地中等，排除囊性，與皮膚無(wú)粘連。心想這個(gè)簡(jiǎn)單，一個(gè)脂肪瘤嘛，切除。切開后就覺(jué)得包膜不完整，瘤體實(shí)質(zhì)較為脆，邊界分離較為困難，與豎脊肌的包膜邊界倒還清楚。沒(méi)有浸潤(rùn)。但是基底部呢，基底寬，與多處棘突以及相應(yīng)的韌帶粘連較為緊密，切除后見腔隙的基底面活動(dòng)性滲血明顯，經(jīng)填塞壓迫后逐漸減少。離臺(tái)后剖視瘤體，黃色，質(zhì)地稍硬脆。感覺(jué)不妙，遂要求患者家屬必須送上級(jí)醫(yī)院病檢。傷口順利愈合，但患者出現(xiàn)腰骶部脹痛，起初我也不太在意，老年人嘛，那個(gè)不腰酸腿痛的？上級(jí)醫(yī)院也是，病理報(bào)告出不了，他不能下結(jié)論，又叫家屬把切片自行送西南醫(yī)院。最終西南醫(yī)院出結(jié)論了：前列癌轉(zhuǎn)移。再叫患者出去檢查，確診。以前只聽說(shuō)前列腺骨轉(zhuǎn)移尤其脊柱轉(zhuǎn)移多，但是，這種轉(zhuǎn)移到皮下形成一個(gè)腫塊的，沒(méi)聽說(shuō)過(guò)。所以說(shuō)，門診小手術(shù)，一點(diǎn)也不小。

剛開始做門診手術(shù)時(shí)，一次來(lái)了一個(gè)糖尿病患者，自己注射胰島素時(shí)將針尖折斷留在腹壁皮下，但是沒(méi)什么經(jīng)驗(yàn)，考慮這樣細(xì)小的針尖，觸診摸不到好很容易移動(dòng)不知如何下手，后來(lái)突然想到在圍繞針孔取梭形口做了一個(gè)楔形切除。術(shù)畢將標(biāo)本一刀刀切成細(xì)片果然在里面找到細(xì)小的針頭。這次經(jīng)歷印象很深！

1.補(bǔ)充內(nèi)容：當(dāng)魚鉤穿入組織后，魚鉤尖部已經(jīng)穿出組織的情況，不需要把魚鉤尾部膨大的部分弄斷后退出，只需把尖部帶有倒刺的那段弄斷（如果尖部沒(méi)有穿出，那就順魚鉤幅度穿出尖部，僅僅露出帶有倒刺的那段就可以），然后逆向退出魚鉤即可。

2.理由：a.一般魚鉤從尖部到尾部逐漸增粗的，若弄斷尾部再順行穿出，會(huì)加大組織創(chuàng)傷隧道;b.往往尖部很細(xì)較尾部更容易折斷。

記得郎景和教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，大意是在外科醫(yī)生成長(zhǎng)過(guò)程中往往小醫(yī)生渴望大手術(shù)而忽略了小手術(shù)，大醫(yī)生只做大手術(shù)沒(méi)機(jī)會(huì)做小手術(shù)，這樣就錯(cuò)過(guò)了許多錘煉和磨礪技巧的機(jī)會(huì)。手術(shù)無(wú)大小，即便是簡(jiǎn)單的門診手術(shù)，也能充分體現(xiàn)一個(gè)外科醫(yī)生獨(dú)到的思維和求精的精神，相反如果覺(jué)得門診手術(shù)沒(méi)有必要大驚小怪可以信手拈來(lái)，那么離倒霉的日子就不遠(yuǎn)了，小手術(shù)照樣可以釀成大事件！

從事外科20年，對(duì)門診手術(shù)的認(rèn)識(shí)也是一步一步的覺(jué)悟的，開始是單純的模仿上級(jí)醫(yī)生的做法，大都不知其所以然，到后來(lái)有了病生理上的認(rèn)識(shí)，開始明白手術(shù)的意圖，又發(fā)展到對(duì)美觀和功能追求，一段時(shí)間里曾經(jīng)以門診手術(shù)假象做大手術(shù)的訓(xùn)練課（比如，我要刻意的銳性分離皮脂腺囊腫，心里卻在想著它是腫瘤清掃中被骨骼化的血管壁），直到現(xiàn)在從局麻開始到敷料粘貼，每一步都要考慮患者最可能的感受，努力達(dá)到患者和自己最大的滿意和輕松。因?yàn)殚T診手術(shù)種類繁多科系模糊，技巧上一一說(shuō)出體會(huì)也不是件容易的事，我只講我自己的幾個(gè)原則，供大家參考。首先，局麻一定要過(guò)關(guān)，患者對(duì)手術(shù)的恐懼源自疼痛，一定要在你預(yù)定的切口處打出真正的“橘皮樣”而后分層注射，在注射之前一定要告訴患者目前打針應(yīng)該是整個(gè)手術(shù)過(guò)程當(dāng)中最痛的步驟后面就不會(huì)再痛了。接下來(lái)是切口的選擇，這里要借鑒整形美容外科的經(jīng)驗(yàn)為了防止切口張力盡量不要切直線，曲線、弧線、折線切口加之順應(yīng)長(zhǎng)軸和皮紋的原則，在這其中考量一個(gè)最佳的切口方案。再有就是顯露和分離組織，現(xiàn)在條件好了，門診手術(shù)術(shù)室也有電刀，但因門診手術(shù)多數(shù)表淺，我認(rèn)為不到非要不可還是不要用電刀的好，在分離顯露的過(guò)程中一定要注意無(wú)菌術(shù)和無(wú)瘤術(shù)原則的執(zhí)行！尤其是無(wú)瘤術(shù)原則很可能被年輕醫(yī)生忽略！遇到不明病理性質(zhì)的腫物千萬(wàn)不要鉗夾或過(guò)多的揉搓！小心提夾腫物外膜，不得已時(shí)縫線牽引都是值得提倡的技巧。在談門診縫合的問(wèn)題，我的原則是能夠不讓患者承受拆線之苦的就盡量做粘合或皮內(nèi)縫合，當(dāng)疑惑是否放引流時(shí)就堅(jiān)決放引流！最后是敷料的粘貼，應(yīng)最大程度的達(dá)到牢固、舒適和美觀！一定要不厭其煩的清理到患者皮膚上的所有血污，要知道帶著血污走出手術(shù)室將會(huì)給別人帶來(lái)怎樣的感受！

具體的一些技巧如果我有時(shí)間還是要和大家交流的，此帖就談這么多，認(rèn)識(shí)有限，請(qǐng)大家指正。

外傷患者，患者傷情穩(wěn)定時(shí)，在進(jìn)一步處理前盡可能拍片，一方面了解傷情，另一方面排查異物，第三就是留下原始損傷證據(jù)。當(dāng)然，手術(shù)探查時(shí)也要非常仔細(xì)，不能留下死角！最后，做完手術(shù)后要再次復(fù)查，尤其是骨折、有異物時(shí)，以便對(duì)比。我們醫(yī)院不少年輕醫(yī)生都在這上面吃過(guò)虧！

先說(shuō)說(shuō)皮脂腺囊腫，俗稱粉瘤，因?yàn)橹醒胗幸黄ぶ匍_口，與皮膚緊連，應(yīng)該做一個(gè)繞中央皮脂腺開口的梭形切口，以免切破囊壁。切皮時(shí)，不要一刀就切開皮膚，用力太大(第一次做就被罵了)，要先輕輕切開表皮，慢慢往下切。切開后就用蚊式鉗將切口往兩側(cè)分開。當(dāng)見到囊壁組織時(shí)(灰白色略發(fā)亮)，不要再向下切了，用彎的蚊式鉗（彎面向囊壁）順著囊壁輕輕分離囊腫，一般沒(méi)有感染的都會(huì)挺完整的摘出來(lái)。一定要把囊壁盡量取凈，要不然復(fù)發(fā)幾率很高！位于皮內(nèi)的囊腫如果只是一些滲血，則不用結(jié)扎止血；如位于皮下，出血必須結(jié)扎！否則會(huì)皮下血腫。

再個(gè)做的就是切包皮，環(huán)切容易損傷陰莖頭的地方：1未摸清陰莖頭的位置，2牽拉包皮過(guò)緊，一定要避免，不要犯低級(jí)錯(cuò)誤。環(huán)切的時(shí)候包皮系帶處的內(nèi)側(cè)粘膜要多留一點(diǎn)約0.7-0.8cm（其他部位據(jù)冠狀溝0.5cm）。最重要的竊以為手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格止血，特別是微小的出血點(diǎn)也不能放過(guò)，有的時(shí)候血管斷端會(huì)縮回，更不容易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，應(yīng)該回退陰莖皮膚黏膜，仔細(xì)尋找。手術(shù)就一個(gè)詞：仔細(xì)！

一：乳腺腫瘤門診手術(shù)術(shù)前必須相對(duì)明確排除惡性腫瘤和炎性腫塊，觸診腫塊活動(dòng)，不固定，界限清楚，乳腺癌一般界限不清，活動(dòng)度小，或單向活動(dòng)，質(zhì)地硬，炎癥腫塊界限不清，質(zhì)地中等。彩超檢查應(yīng)列為術(shù)前必備常規(guī)，良性腫瘤邊界清，縱橫比小于1:1,如果是增生腫塊彩超是陰性，手術(shù)適應(yīng)癥要重新評(píng)估，如果彩超可疑就必須行X線檢查，只有相對(duì)比較肯定的才門診手術(shù)。以免影響治療。

二：乳腺腫瘤門診手術(shù)有以下幾種類型：

1：觸診陽(yáng)性者，術(shù)前仰臥手術(shù)床，根據(jù)腫瘤位置調(diào)整手術(shù)床方向，再次觸診，記號(hào)筆標(biāo)記腫瘤表面，切口選擇盡量采用乳暈切口或下皺襞切口，大部分腫瘤都可以通過(guò)乳暈切口切除，如果手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有限，就采用表面弧形切口，滑線皮內(nèi)縫合，術(shù)后美觀性強(qiáng)。術(shù)中腫瘤尋找根據(jù)體表標(biāo)記區(qū)域，在切開腺體過(guò)程中可隨時(shí)觸診定位，調(diào)整手術(shù)入徑，如果腫瘤較小，局部麻醉后觸診陰性，尋找不到腫塊，必要時(shí)可區(qū)段切除，必須切到后間隙。

2：觸診陰性：觸診陰性腫瘤多位于腺體深部，或腫瘤較小，此類患者手術(shù)比較困難，經(jīng)驗(yàn)不夠就不要勉強(qiáng)獨(dú)立完成，以免術(shù)中尷尬。若要手術(shù)，主刀一定要術(shù)前親自B超定位，不能根據(jù)彩超報(bào)告位置手術(shù)，即便有些水平高，報(bào)告規(guī)范的彩超醫(yī)生報(bào)出腫瘤具體位置，幾點(diǎn)離乳頭幾厘米。彩超定位時(shí)要注意手術(shù)中體位，體位不同腫瘤體表位置也不同，所以定位時(shí)體位要便于手術(shù)，也就是手術(shù)體位，除了標(biāo)記體表位置外還要注意腫瘤深度，位于腺體表面還是中間還是靠近后間隙，距離皮膚多少，一定要心中有數(shù)，切口就選擇表面弧形切口，深切的方向一定要垂直，不要偏斜，以免離開腫瘤。在入徑的過(guò)程中注意觀察，有時(shí)腫瘤就會(huì)被切開，如果腫瘤位置深，可以切到后間隙尋找。如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤，可以根據(jù)定位做小區(qū)段切除。有條件的還可術(shù)前超聲定位下放帶倒勾的定位針，但我們目前已經(jīng)不需要依靠術(shù)前定位導(dǎo)針定位了。

3：麻醉選擇：局部麻醉后局部水腫，有些觸診陽(yáng)性腫瘤會(huì)出現(xiàn)觸診陰性，造成術(shù)中尋找困難，對(duì)于此類患者可以考慮靜脈麻醉。

第二篇：門診手術(shù)同意書

********手術(shù)同意書

患者姓名： **** 性 別： 女 年 齡： 19歲 手術(shù)科室：外科 術(shù)前診斷： 腋嗅 手術(shù)名稱： 腋嗅微創(chuàng)術(shù) 手術(shù)目的： 減輕病灶 手術(shù)部位： 腋窩 麻醉方式： 局部浸潤(rùn)麻醉 手 術(shù) 者： **** 局部麻醉藥過(guò)敏史： 無(wú) 其他藥物過(guò)敏史：

手術(shù)禁忌癥：患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能等檢查未見絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：

1、麻醉意外，需行搶救治療。

2、切口感染、經(jīng)久不愈，長(zhǎng)期換藥，術(shù)中術(shù)后出血。

3、手術(shù)附損傷，即手術(shù)經(jīng)過(guò)組織的損傷及相鄰器官、組織的損傷。

4、手術(shù)部位皮膚壞死，皮下血腫。

5、術(shù)后切口瘢痕可能較前增大影響美觀等。

6、其它意外情況。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

1、患者切口術(shù)后第1天需行換藥，以后每2天換藥，術(shù)后 7-9 天拆除切口縫線。

2、術(shù)后需行抗感染止血治療。

3、若為體表病灶切除術(shù)，手術(shù)切除組織術(shù)后需送病檢，患者應(yīng)于術(shù)后3-7天來(lái)我院領(lǐng)

取病檢報(bào)告單，并交由手術(shù)醫(yī)生閱讀，由手術(shù)醫(yī)生視病檢結(jié)果決定是否需行進(jìn)一步

處理。

4、患者術(shù)后可能出現(xiàn)切口出血及紅腫、滲液、發(fā)熱、感染等。

5、其它不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。

病人陳述：本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了以上內(nèi)容，知悉術(shù)前檢查和診斷以及為我實(shí)施手術(shù)醫(yī) 師的姓名。經(jīng)醫(yī)師以通俗的語(yǔ)言詳細(xì)解釋了該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并 癥、附損傷及其他不良后果。本人已經(jīng)了解手術(shù)的目的、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前及術(shù)后注意 事項(xiàng)以及本手術(shù)同意書全部?jī)?nèi)容的含義。經(jīng)慎重考慮，決定同意接受該手術(shù)治療，與 醫(yī)院共同承擔(dān)該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒覍僖庖娂昂灻?患者本人意見及簽名： 手術(shù)醫(yī)生簽名：

時(shí) 間：

年 月 日 時(shí) 間：

年 月 日 時(shí) 間：

年 月 日

第三篇：門診手術(shù)協(xié)議書 完整版

門診手術(shù)協(xié)議書

患者_(dá)_____________性別____________年齡__________門診號(hào)____________

術(shù)前診斷：

經(jīng)醫(yī)生診斷，在門診需行___________________________________________________手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)麻醉意外，術(shù)后出血，切口感染等意外情況或并發(fā)癥，同意手術(shù)。

負(fù)責(zé)談話醫(yī)師簽字______________________病員或家屬簽字______________________ 家屬代表與病員關(guān)系____________________

年 月 日

重慶紅十字會(huì)康盾醫(yī)院

術(shù)后注意事項(xiàng)

禁房事2月，禁辛辣刺激性食物及過(guò)度勞累。注意外陰清潔，一月內(nèi)禁盆浴，游泳。禁劇烈運(yùn)動(dòng)及挑臺(tái)重物、跪步等。

術(shù)后第二日陰道排液，10日左右陰道少量流血屬正常，若陰道流血量多，超過(guò)月經(jīng)量及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。術(shù)后10日、15日、40日、到醫(yī)院來(lái)復(fù)查。

醫(yī)生簽名： 日期： 咨詢電話：023-67999799

BBT知情同意書

姓名： 年齡： 歲，月經(jīng)干凈后 天，絕經(jīng) 年，巴氏 級(jí)，活檢：，陰道清潔度 度，診斷：

我自愿在重慶紅十字會(huì)康盾醫(yī)院接受BBT手術(shù)對(duì)宮頸病進(jìn)行治療，術(shù)前已充分了解病情及操作須知，醫(yī)生已告知操作可能發(fā)生的問(wèn)題及并發(fā)癥，我已完全清楚充分了解。BBT手術(shù)可能發(fā)生下列問(wèn)題：

1、宮頸創(chuàng)面出血；

2、感染；

3、宮頸管粘連或狹窄；

4、必要時(shí)再次手術(shù)；

5、受術(shù)人簽名： 身份證號(hào)： 年 月 日 與受術(shù)者關(guān)系： 醫(yī)師簽名： 年 月 日

重慶紅十字會(huì)康盾醫(yī)院人工流產(chǎn)病

編號(hào)：

姓名 年齡 住址 主訴： 現(xiàn)病史： 月經(jīng)史：

婚育史：結(jié)婚 歲，妊次，產(chǎn)次，末次妊娠時(shí)間

流產(chǎn)次，現(xiàn)有子女：男 女 體格檢查：T p R BP 心臟 肺部 腹部 其他 婦科情況：外陰 陰道 宮頸 子宮 位、大小 附件 化驗(yàn)： B超：

診斷： 妊娠 周 檢查者：

手 術(shù) 記 錄

手術(shù)日期： 年 月 日 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：

手術(shù)情況：子宮 位，宮體大小，術(shù)前宮頸深度 cm 術(shù)后宮頸深度 cm，擴(kuò)張宮頸 號(hào)至 號(hào)，吸管 號(hào)，負(fù)壓 mmHg，吸出物 g 絨毛組織：，出血量 ml。術(shù)中特殊情況：

術(shù)中用藥：

處理：

1、給藥

2、休息 天

3、人流后放置宮內(nèi)節(jié)育器，型號(hào) 規(guī)格；

4、其他

手術(shù)者：

第四篇：門診手術(shù)醫(yī)師崗位職責(zé)

門診手術(shù)醫(yī)師崗位職責(zé)

一、嚴(yán)格遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度及無(wú)菌操作常規(guī)，嚴(yán)格查對(duì)制度和交接班管理制度，預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

二、根據(jù)手術(shù)病種及手術(shù)通知單時(shí)間順序，安排相應(yīng)的手術(shù)室及手術(shù)時(shí)間，無(wú)特殊情況不得打亂手術(shù)正常排序。

四、手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)中如遇疑難問(wèn)題，需立即請(qǐng)示匯報(bào)，請(qǐng)求術(shù)中緊急會(huì)診，確保手術(shù)安全及手術(shù)質(zhì)量。

五、術(shù)后及時(shí)完成手術(shù)記反饋手術(shù)情況，做好術(shù)后隨訪工作。

六、不斷學(xué)習(xí)手術(shù)新技術(shù)，開展新的手術(shù)項(xiàng)目，提高自身業(yè)務(wù)水平。

七、配合門診手術(shù)室做好消毒隔離。

第五篇：門診手術(shù)告知書

大冶市同仁醫(yī)院

門（急）診手術(shù)知情同意書

醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未知的領(lǐng)域，另外，患者個(gè)體差異較大，疾病的變化也各有不同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此，任何手術(shù)都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，有些風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)無(wú)法預(yù)見、防范和避免的意外，有些是能夠預(yù)見但卻無(wú)法完全避免和防范的并發(fā)癥。我作為主刀醫(yī)師保證，將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時(shí)處理、搶救，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

一、患者信息

姓

名：

性

別：

年

齡：

地址：

門診號(hào)：

電

話：

診

斷：

二、手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對(duì)策：

1、麻醉意外

2、術(shù)中、術(shù)后出血、血腫

3、損傷周圍組織器官

4、切口并發(fā)癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化

5、復(fù)發(fā)

6、因各種原因等可能再次手術(shù)或急需行擴(kuò)大性手術(shù)。

7、8、以上（大寫）

項(xiàng)以祥告本人、家屬（或單位）代表，家屬或單位對(duì)以上情況表示完全理解，愿意承擔(dān)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)，并在本記錄單簽字為憑。意見：

簽字：

與患者關(guān)系： 手術(shù)醫(yī)師簽字：

日期：20

****年**月**日