第一篇：心肺復(fù)蘇與電除顫(教案整理)

本文是2012年我醫(yī)院三生（研究生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生）培訓(xùn)課程的教案，教學(xué)要求是心肺復(fù)蘇與電除顫的指征與操作，我簡(jiǎn)單整理了一下，算是原創(chuàng)吧，認(rèn)識(shí)水平有限，請(qǐng)多提寶貴意見(jiàn)。Liusydoc于北京

博客：Liusydoc.blog.163.com

對(duì)于“三生”來(lái)說(shuō)，這是個(gè)簡(jiǎn)單而復(fù)雜的話題。為什么說(shuō)簡(jiǎn)單呢？因?yàn)榇蠹以谏洗髮W(xué)的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)行了正規(guī)的課堂學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)期間的現(xiàn)場(chǎng)操作，可能很多同志對(duì)心肺復(fù)蘇有著相當(dāng)豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，所以說(shuō)，大多數(shù)同志可能認(rèn)為心肺復(fù)蘇很簡(jiǎn)單。但是，請(qǐng)大家回想一下，在您救治過(guò)的病人中，有多少人經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇下存活下來(lái)？恐怕對(duì)于大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，進(jìn)入心肺復(fù)蘇的程序，就意味著走上了一條不歸路，為什么呢？希望通過(guò)本次課的學(xué)習(xí)，大家能夠?qū)π姆螐?fù)蘇有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，不但能夠規(guī)范地實(shí)施每一步操作，更要重視心肺復(fù)蘇質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

一、心肺復(fù)蘇的概念與指征

1、心肺復(fù)蘇概念

心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。復(fù)蘇，即恢復(fù)，由心臟驟?；謴?fù)至自主循環(huán)，呼吸停止恢復(fù)到自主呼吸的過(guò)程。即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)（Ventricular Fibrillation，VF），促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸，心肺復(fù)蘇的同時(shí)強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇（Cerebral Resuscitation）和腦保護(hù)的至關(guān)重要性，我們救回的不是一個(gè)植物人，而是一個(gè)社會(huì)人。

2、心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)述

20世紀(jì)50年代口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓和電擊除顫三大技術(shù)的產(chǎn)生和結(jié)合標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的形成。之后這門(mén)技術(shù)得到了快速發(fā)展，各國(guó)相繼制定了自己的指南和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。2000年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟組織世界各國(guó)的專(zhuān)家制定了第一部具有歷史意義的心肺復(fù)蘇和心血管急救的國(guó)際指南，成為以后2005年指南和2010年指南的藍(lán)本。指南每5年進(jìn)行一次更新，本次課的內(nèi)容主要來(lái)自2010年的心肺復(fù)蘇指南。之所以講這部分內(nèi)容，目的是讓大家知道心肺復(fù)蘇的權(quán)威參考資料是國(guó)際指南。

3、心肺復(fù)蘇面臨的問(wèn)題

①心肺復(fù)蘇的總體成功率仍不高；

這門(mén)技術(shù)經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，不斷利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)每一個(gè)步驟，不斷優(yōu)化與改進(jìn)，復(fù)蘇成功率不斷提高。雖然短期的復(fù)蘇成功率或自主循環(huán)恢復(fù)率提高明顯，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并發(fā)癥導(dǎo)致的預(yù)后不良仍然令人失望。美國(guó)近期猝死人群調(diào)查：院外調(diào)查35萬(wàn)猝死者，只有1/3的人能接受到心肺復(fù)蘇，到達(dá)醫(yī)院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且無(wú)并發(fā)癥的只有3.4%。

②心肺復(fù)蘇質(zhì)量問(wèn)題

心肺復(fù)蘇質(zhì)量還存在不少問(wèn)題，也是這次課重點(diǎn)談的話題。心肺復(fù)蘇的質(zhì)量不但涉及個(gè)人的理論認(rèn)識(shí)和技術(shù)操作，更包含了團(tuán)隊(duì)協(xié)作。要想提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量，必須具備一個(gè)技術(shù)過(guò)硬，指揮有序，配合密切的團(tuán)隊(duì)。關(guān)于心肺復(fù)蘇質(zhì)量問(wèn)題我們?cè)诤筮厱?huì)具體討論。

③公眾普及率不理想 對(duì)于院外心臟驟停患者，大多數(shù)沒(méi)有接受心肺復(fù)蘇。我國(guó)心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有不小差距，普及率不高，公眾接受CPR培訓(xùn)人數(shù)極少。城市中院前急救站及救護(hù)車(chē)數(shù)量少，急救呼叫反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，一般都超過(guò)10分鐘（國(guó)外約7～8分鐘）。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市急診醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)相應(yīng)改善，政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入，并采取有力措施，推動(dòng)與鼓勵(lì)群眾性的CPR普及。

4、心臟驟停與猝死的概念

心臟呼吸驟停（猝死）是每個(gè)人，每個(gè)臨床醫(yī)生，在任何時(shí)間和地點(diǎn)都可能遇到的最為危急的情況，心肺復(fù)蘇就是針對(duì)這一情況進(jìn)行急救的一門(mén)技術(shù)。病房中，多種疾病的終末期也會(huì)出現(xiàn)心臟呼吸的停止，我們要不要對(duì)這些病人做心肺腹蘇呢，嚴(yán)格來(lái)講，這不是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)征，但是由于當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，我們通常也會(huì)去做復(fù)蘇，但是效果很差，多數(shù)情況下只是做做樣子而已。

猝死應(yīng)具備三個(gè)必要條件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短時(shí)間內(nèi)的死亡。心臟驟停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。

對(duì)猝死的進(jìn)一步解釋

①某些心臟病病人，如CHD、風(fēng)心病等，病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀或無(wú)休克、心力衰竭、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂和心律紊亂的情況下，突然發(fā)生了人們所未預(yù)料的心臟驟停為心性猝死；②已經(jīng)垂危的心臟病人，已有心源性休克、心衰、洋地黃中毒、低血鉀、酸中毒等基礎(chǔ)，即使病情未估計(jì)到死亡而發(fā)生心跳先停，不稱(chēng)為猝死；③其他慢性病如尿毒癥、肝硬化、癌癥等，未預(yù)料到死亡而發(fā)生心跳停搏，亦不稱(chēng)為猝死。

猝死表現(xiàn)：①呼吸先停止，隨后心跳停止，常見(jiàn)的有腦卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉過(guò)深、溺水、窒息、自縊等。這些病人常常是先呼吸驟停，機(jī)體嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積，發(fā)生心律紊亂，往往表現(xiàn)為室顫，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常見(jiàn)病因是各種心臟病，成人心性猝死以急性冠脈綜合征（ACS）最多見(jiàn)。

5、新指南，新理念

指南每5年更新1次，2010年指南也只是一個(gè)階段內(nèi)基于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平的最佳方案，仍有一些問(wèn)題沒(méi)有解決，隨著研究的深入，會(huì)不斷更新。2010心肺復(fù)蘇指南最重要的變化就是心肺復(fù)蘇順序的變化，由原來(lái)的A、B、C改為C、A、B。之所以進(jìn)行優(yōu)先次序的調(diào)整，主要基于近幾年的一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這一順續(xù)的變化絕不是變換字母順序的游戲，更包含了急救思想和理念的更新。

心腦復(fù)蘇 有學(xué)者提議應(yīng)對(duì)CPR與心腦復(fù)蘇（CCR）兩個(gè)概念進(jìn)行區(qū)別。CPR的A（開(kāi)放氣道）、B（人工呼吸）、C（胸外按壓）主要適用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括兒童）所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)通氣重要性。CCR的優(yōu)先性則是C、A、B，主要適用于心臟病所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)按壓，單次電擊后再按壓，延遲插管和正壓通氣。

ABC→CAB 對(duì)于成人心臟驟?；颊?，約占80%以上由于心臟的原因引起，顯然心臟性原因更為常見(jiàn)。它們的初始心律多數(shù)是心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。對(duì)這些患者進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4，此時(shí)對(duì)通氣的要求是降低的。是不是通氣不重要？目前還不能給出肯定的答案。有一點(diǎn)是肯定的，在搶救原發(fā)性室顫患者時(shí)，人工通氣不如胸外按壓和電擊除顫緊迫。已往的ABC程序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道、進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置、裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為CAB程序可以盡快開(kāi)始胸外按壓，使更多人獲益。

易接受和實(shí)施

另外一個(gè)原因是ABC程序中A開(kāi)放氣道對(duì)于非專(zhuān)業(yè)的施救者來(lái)說(shuō)掌握有難度，而且多數(shù)旁觀者因顧慮而不愿實(shí)施。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇。

6、貫穿理念：時(shí)間就是生命

對(duì)于心臟呼吸驟停病人的搶救絕不能有一分一秒的延遲，我們的搶救實(shí)際上是和時(shí)間賽跑，和生命賽跑，因?yàn)椤皶r(shí)間就是生命”。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出了“成人生存鏈”的概念，包括一系列互相銜接、環(huán)環(huán)相扣的關(guān)鍵措施和步驟。2010新指南成人生存鏈改為“五環(huán)”，包括： 立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級(jí)生命支持；綜合的心臟驟停后治療。之所以用五個(gè)環(huán)表示，也體現(xiàn)出CPR時(shí)環(huán)環(huán)直扣，不可中斷的理念。我們?cè)趯?shí)際操作中，必須始終貫穿這一理念。

7、三階段實(shí)施心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇的實(shí)施大概可以分為三個(gè)階段，但是這三個(gè)階段并沒(méi)有明顯的界限。①基礎(chǔ)生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在現(xiàn)場(chǎng)，即刻實(shí)施，受公眾普及率影響，要求4min內(nèi)開(kāi)始，“僅用一雙手和一張口就能救命”，包括胸外按壓，建立有效的人工循環(huán)；開(kāi)放氣道，進(jìn)行急救人工呼吸；并盡可能盡早電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)。

②高級(jí)生命支持（專(zhuān)業(yè)人員）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求8min內(nèi)，在BLS的基礎(chǔ)上使用藥物、電技術(shù)及輸助設(shè)備建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，建立有效的靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別及治療心律失常，保持心肺功能，治療原發(fā)疾病。③心肺復(fù)蘇后治療（專(zhuān)業(yè)人員）（Prolonged Life Support，PLS 或Post–Cardiac Arrest Care），主要是腦復(fù)蘇及治療心臟驟停的原發(fā)疾患和并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、消化器官的功能及凝血狀態(tài)。

BLS是后續(xù)幾個(gè)階段的基礎(chǔ)，如果沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效地心肺復(fù)蘇，病人根本沒(méi)有后續(xù)治療的機(jī)會(huì)。

二、基礎(chǔ)生命支持步驟（C-A-B）

1、評(píng)估/判斷

第一步，我們要對(duì)患者有一個(gè)初步的評(píng)估和判斷，判斷時(shí)間要求非常短暫、迅速。一方面：①確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全，遠(yuǎn)離積水，高壓電、危險(xiǎn)建筑等；②對(duì)刺激有沒(méi)有反應(yīng)，識(shí)別瀕死呼吸：拍打患者肩部，并大聲呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同學(xué)問(wèn)，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聾啞人，喊破天也聽(tīng)不見(jiàn)。能不能只拍打單側(cè)？也不可以，病人可能是個(gè)偏癱，單側(cè)肢體無(wú)知覺(jué)。所以，我們必須理解每個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)，心肺復(fù)蘇操作絕不像看上去那么簡(jiǎn)單。

對(duì)于專(zhuān)業(yè)人員，我們?cè)谂袛嘁庾R(shí)的同時(shí)應(yīng)迅速檢查呼吸，2010指南取消了以前“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”判斷呼吸的方法，目的是盡早開(kāi)始胸外按壓。

2、立即呼救

如果病人無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（或僅有嘆氣樣呼吸），可初步判斷為心臟停搏，應(yīng)該先進(jìn)行呼救，如果在院外，可撥打120、999或?qū)I(yè)救援機(jī)構(gòu)電話，打完電話后并立即開(kāi)始CPR。如果有多人在場(chǎng)，打電話應(yīng)與CPR應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。撥打電話應(yīng)告之意外發(fā)生地點(diǎn)（街道、明顯標(biāo)志）、發(fā)生意外原因（昏迷？外傷？）、患病或受傷者的數(shù)目、傷員情況、已采取的措施、報(bào)告者的聯(lián)系電話等，切記不要先掛斷電話。如果心臟驟停發(fā)生在院內(nèi)，應(yīng)通知更多的醫(yī)生護(hù)士，準(zhǔn)備急救藥品、器械和設(shè)備等。

3、擺放至合適體位

打完電話以后，立即把病人擺放到一個(gè)適合復(fù)蘇的體位（仰臥位），使患者仰臥在堅(jiān)固的地面或硬板床上。如要將患者翻轉(zhuǎn)，要確保頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上，整體翻轉(zhuǎn)。

如果患者無(wú)意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位（恢復(fù)體位），能夠防止舌后墜和誤吸。

4、循環(huán)確認(rèn)

擺放體位以后，接下來(lái)需要確認(rèn)患者的循環(huán)情況，方法是觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。脈搏檢查（Pulse Check）（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)）：患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，在環(huán)狀軟骨旁開(kāi)一指處可觸及頸動(dòng)脈。注意：應(yīng)觸摸單側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，不要觸摸雙側(cè)，檢查頸動(dòng)脈不可用力過(guò)大。

為什么要觸摸頸動(dòng)脈？觸膜股動(dòng)脈和心尖部不行嗎？我想至少有兩方面的原因：一是心臟驟停事發(fā)突然，心尖部和股動(dòng)脈經(jīng)常由于上衣、褲子、棉被等遮掩，暴露不好，觸摸不方便，也不雅觀，而頸動(dòng)脈往往暴露比較好。另一個(gè)重要原因：統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，1歲以上的患者，頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈更容易觸摸到；而對(duì)于一個(gè)胸闊前后徑很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是個(gè)正常人，平臥位時(shí)心尖搏動(dòng)也不是很明顯。所以觸摸頸動(dòng)脈更加簡(jiǎn)便，易行。但是，觸摸頸動(dòng)脈作為確認(rèn)循環(huán)的一個(gè)方法，其特異性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非專(zhuān)業(yè)急救人員檢查頸動(dòng)脈搏，而直接按壓，但對(duì)于專(zhuān)業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)，而且檢查頸動(dòng)脈所需時(shí)間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)，如果我們?cè)?0秒鐘內(nèi)無(wú)法確認(rèn)病人是不是有脈搏，那就認(rèn)為患者沒(méi)有脈搏，應(yīng)該立即胸外按壓。

5、胸外按壓

胸外按壓（Compression）：胸外按壓是在胸骨中下部提供一系列壓力，這種壓力通過(guò)增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟的原理產(chǎn)生血液流動(dòng)，可為腦和其它重要器官提供血供，有利于電除顫和自主呼吸心跳的恢復(fù)。

按壓前應(yīng)首先把患者擺放至復(fù)蘇體位，同時(shí)要注意患者和施救者遠(yuǎn)近合適，高低合適。舉例：病房有時(shí)患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合適時(shí)腳下可墊臺(tái)階。確定按壓部位（三種確定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；兩乳頭與胸骨連接處；手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm（兩橫指）。

6、胸外按壓方法

胸外按壓的方法是我們這次課的重點(diǎn)，也是提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，除了及早的實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和及早的電除顫，其它的方法包括復(fù)蘇藥物并不能有效地提高SCA病人遠(yuǎn)期出院存活率，因此2010年指南再次強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。

確定按壓位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重疊，手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩正對(duì)雙手，利用上身的重量垂直下壓。雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，然后再進(jìn)行下一次按壓，放松時(shí)掌根不離開(kāi)胸壁。

按壓頻率：至少100次/分。為何要保持至少100次/min？迄今尚無(wú)足夠的人體研究來(lái)確定胸外按壓的最佳頻率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，按壓頻率大于80次/分能獲得理想的前向血流量，進(jìn)一步增加頻率血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)更好。因此按壓頻率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大約100次/分，和（2010年）至少100次/分。如果允許，我們可以按壓地更快一些，100次/分是按壓頻率的最低限度。按壓深度：至少5cm。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，按壓深度不夠是影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要原因之一。2010指南建議對(duì)正常形體的成年患者，按壓幅度至少5cm，為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加按壓幅度，但是深度不能低于5cm，5cm是最低限度。

按壓/放松時(shí)間比：1：1，按壓與放松時(shí)間各為50%。

按壓/通氣比：30：2。意思是說(shuō)連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸。為何按壓/通氣比為30：2？因?yàn)楣跔顒?dòng)脈灌注壓隨著連續(xù)的胸外按壓而逐漸增加，由于通氣中斷按壓后，需連續(xù)按壓多次冠狀動(dòng)脈灌注壓才能恢復(fù)到先前水平。2000指南中建議按壓/通氣比例為15：2，用于人工通氣次數(shù)過(guò)我，導(dǎo)致按壓頻繁中斷，因此2005指南將按壓/通氣比例改為30：2。在2010年指南發(fā)布前的討論會(huì)上有人建議更改為50：2，這樣按壓中斷的次數(shù)更少，可能效果會(huì)更好，但是最終沒(méi)能達(dá)成共識(shí)，2010指南仍然建按壓/通氣比為30：2，按壓與通氣比例不變。

如有2名以上急救人員胸外按壓應(yīng)2分鐘左右（5個(gè)CPR循環(huán)）更換人員，以免人員疲勞使按壓質(zhì)量及頻率下降，更換時(shí)間不超過(guò)5秒鐘。

7、開(kāi)放氣道（Airway）

進(jìn)行第一輪30次胸外按壓之后，要求專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行呼吸支持。首先要開(kāi)放氣道。為什么呢？因?yàn)橐庾R(shí)喪失的病人往往由于舌根后墜而阻塞氣道。舌附在下頜上，意識(shí)喪失的病人肌肉松馳，舌根后墜，堵住氣道入口。此時(shí)將下頜上抬，舌離開(kāi)咽喉部，氣道即可打開(kāi)。操作時(shí)注意先把頭偏向一側(cè)，用手指清除口腔內(nèi)異物、假牙等，然后用手法開(kāi)放氣道，以解除舌后墜。有以下兩種方法：

8、開(kāi)放氣道的兩種方法

一種是仰頭抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。20世紀(jì)50年代末，Peter Safar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無(wú)任何證據(jù)提及需對(duì)此法予以更改。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道。

另一種方法是托頜法：把手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，握緊下頜角，用力向上托下頜，只有患者在頭頸部有損害時(shí)應(yīng)考慮使用托頜法。

9、人工呼吸（Breathing）

開(kāi)放氣道后應(yīng)立即人工呼吸。兩種人工呼吸方法：口對(duì)口人工呼吸和口對(duì)鼻人工呼吸。我們主要介紹口對(duì)口人工呼吸。施救者呼出氣體中的氧氣含16%～17%，足以滿足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者平靜吸氣（注意，是平靜吸氣而不是深吸氣）后用口唇把患者的口全罩住，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘，吹氣量以能見(jiàn)到患者胸廓抬舉為準(zhǔn)，吹氣時(shí)暫停按壓胸部按壓。吹氣結(jié)束后松開(kāi)捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有彈性回縮力，氣體呼出體外。口對(duì)口通氣要點(diǎn)是：捏鼻、包口、氣勻、上抬、松手。

口對(duì)鼻人工呼吸主要適用于牙關(guān)緊閉不能開(kāi)口、口唇創(chuàng)傷等情況，今天我們不做過(guò)多介紹。

10、通過(guò)流程圖小結(jié)

通過(guò)2010指南BLS流程圖來(lái)回顧一下現(xiàn)場(chǎng)急救的流程。如果我們目擊患者突然倒地，經(jīng)過(guò)迅速的判斷和評(píng)估，確認(rèn)沒(méi)有反應(yīng)，沒(méi)有意識(shí)也沒(méi)有呼吸或沒(méi)有正常呼吸，應(yīng)該立即呼救，撥打急救電話或呼叫他人幫忙，以便于最短時(shí)間內(nèi)拿到除顫儀。同時(shí)把患者擺放至復(fù)蘇體位，檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如查確認(rèn)沒(méi)有脈搏，應(yīng)立即胸外按壓，連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸，循環(huán)交替，每2分換人，直到除顫儀到來(lái)或轉(zhuǎn)入高級(jí)生命支持階段。這就是一個(gè)完整的基礎(chǔ)生命支持過(guò)程，這一過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)快速，有效，不間斷的胸外按壓。

11、討論一：重視心肺復(fù)蘇質(zhì)量

下面討論幾個(gè)問(wèn)題：前面我們提到心肺復(fù)蘇的質(zhì)量問(wèn)題，那么在2010指南中再一次強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要性。為什么要強(qiáng)調(diào)重要性呢？因?yàn)榈侥壳盀橹梗顺澠饕酝?，其它的設(shè)備和裝置（新的方法有主動(dòng)加壓減壓CPR、插入式腹部加壓CPR、高頻CPR、相位性胸腹加壓減壓CPR、氣道阻力閥等），包括新藥物，都不能提高院外心臟驟停的長(zhǎng)期存活率。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在心肺復(fù)蘇的質(zhì)量令人擔(dān)憂。

按壓次數(shù)

復(fù)蘇期間給予總的按壓次數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。按壓總次數(shù)受兩個(gè)方面影響，即按壓頻率和絕對(duì)按壓時(shí)間。提高按壓頻率可以增加按壓總數(shù)，值得注意的是，按壓頻率是指按壓速度而非每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)。2010指南中規(guī)定的按壓頻率是至少100次/分，實(shí)際操作和訓(xùn)練中經(jīng)常過(guò)多地注意按壓頻率“至少100”這個(gè)具體數(shù)字，或者說(shuō)經(jīng)常注意按壓快慢是否標(biāo)準(zhǔn)而忽視了按壓中斷，以致于每分鐘內(nèi)實(shí)際的按壓次數(shù)不夠。增加絕對(duì)按壓時(shí)間同樣可以增加復(fù)蘇期間按壓總數(shù)，而增加絕對(duì)按壓時(shí)間只能靠減少按壓中斷的次數(shù)和每次中斷的持續(xù)時(shí)間。這與駕車(chē)旅行很相似。一如駕車(chē)旅行時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度（旅行速度）影響，還受中途停留的次數(shù)和時(shí)間長(zhǎng)度（旅行中的中斷）影響。一項(xiàng)院外心臟停搏的研究顯示，雖然急救者的按壓頻率間或可達(dá)100～121次/分，但由于頻繁中斷，平均每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)為64次。兩項(xiàng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR的觀察性研究顯示，中斷按壓的情況很普遍，患者心臟停搏過(guò)程有24％～49％的時(shí)間未接受到胸外按壓。按壓中斷的常見(jiàn)原因是開(kāi)放氣道、人工通氣、分析心律、甚至是搬動(dòng)患者。因此在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，即使有必要短暫中止按壓（如人工呼吸和生命體征檢查），都應(yīng)盡可能縮短中斷按壓時(shí)間，并避免一切不必要的暫停。

按壓幅度

包括兩個(gè)方面，即按壓的深度和胸壁回彈是否充分，二者決定了胸腔內(nèi)負(fù)壓的程度，而胸腔內(nèi)壓的交替變化是心肺復(fù)蘇過(guò)程中血流產(chǎn)生的動(dòng)力（胸泵學(xué)說(shuō)）。胸腔內(nèi)負(fù)壓可以協(xié)助靜脈血充分回流，可產(chǎn)生更高的心臟前負(fù)荷，從而改善CPR期間的血流動(dòng)力學(xué)，保證冠脈和腦灌注，進(jìn)而決定了復(fù)蘇成功率。然而院外和院內(nèi)心臟停搏的研究顯示，CPR過(guò)程中40％以上的胸外按壓未達(dá)到足夠深度。研究觀察了標(biāo)準(zhǔn)CPR第1分鐘胸部按壓的情況，發(fā)現(xiàn)按壓者實(shí)際提供按壓58次，而其中真正充分（按壓深度≥3.8cm）的按壓僅為32次。在復(fù)蘇開(kāi)始前兩分鐘內(nèi)的心臟按壓中，僅有19％～38％的按壓能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)深度。而且在CPR過(guò)程中，胸壁回彈不充分的情況非常常見(jiàn)，尤其是按壓者疲勞的情況下。

過(guò)度通氣

臨床觀察研究顯示，在醫(yī)院外進(jìn)行的心肺復(fù)蘇術(shù)中救助者經(jīng)常會(huì)使病人過(guò)度通氣。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4，此時(shí)對(duì)通氣的要求是降低的，而且按壓也會(huì)產(chǎn)生一些通氣（動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)單純按壓時(shí)通氣/血流比是基本匹配的），如果此時(shí)給予大潮氣量，有可能造成通氣過(guò)度。院內(nèi)場(chǎng)景下通氣頻率過(guò)高，往往過(guò)度通氣，可能與較多的氣管插管和正壓通氣有關(guān)。過(guò)度通氣引起的堿血癥不利于組織供氧和腦血流灌注，會(huì)加重腦2次損害。在缺乏腦血流監(jiān)測(cè)的情況下，對(duì)復(fù)蘇后患者常規(guī)應(yīng)用過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓有可能加重腦缺氧。

既便是標(biāo)準(zhǔn)的按壓，心輸出量較低，只能達(dá)到正常的心臟排血量的25～33%，動(dòng)脈收縮壓峰值可達(dá)60～80mmHg，舒張壓較低，MAP極少過(guò)40mmHg，隨著按壓時(shí)間延長(zhǎng)心輸出量進(jìn)一步減少。按壓時(shí)血流分布異常，主要分布于膈肌以上器官，腦血流約為正常的50～90%，心肌血流約為20～50%下肢和腹腔臟器少于5%。2010心肺復(fù)蘇指南再一次強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為5 厘米）；保證每次按壓后胸部回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過(guò)度通氣。

12、討論二：?jiǎn)渭儼磯篊PR 討論第二個(gè)問(wèn)題：只做胸外按壓的心肺復(fù)蘇是否可行？因?yàn)閱?wèn)卷調(diào)查顯示有相當(dāng)多的施救者對(duì)于口對(duì)口人工呼吸有所顧慮，擔(dān)心傳染疾病、口腔衛(wèi)生等。相反70%的施救者愿意進(jìn)行單純按壓CPR。借用指南的幾句話解釋這一問(wèn)題：①對(duì)于大多施救者來(lái)說(shuō)，尤其是非專(zhuān)業(yè)人員，單純心肺復(fù)蘇更容易接受和實(shí)施；②目前研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)辦和單純按壓心肺復(fù)蘇在救治成功率上有差別。因此，2010指南意見(jiàn)：專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR，非專(zhuān)業(yè)者可只進(jìn)行單純按壓CPR。

三、電除顫

1、電擊治療

2010指南都仍然支持2005指南的建議，并未對(duì)除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。

電除顫?rùn)C(jī)理：發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，由于心肌纖維不同步的電活動(dòng)伴各種除極波和復(fù)極波，發(fā)生折返激動(dòng)，造成心室無(wú)效收縮，形成心室顫動(dòng)。短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點(diǎn)（一般是竇房結(jié)）控制心臟而達(dá)到復(fù)律的目的。

為何及早電除顫（心室顫動(dòng)值得高度重視）？

①引起心跳驟停最常見(jiàn)的致命性心律失常是室顫（在發(fā)生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%～10%;④室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離等更為嚴(yán)重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。

2、電除顫指征與操作

心臟驟停的四種心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波。②無(wú)脈性室速：表現(xiàn)為室速波，但無(wú)脈搏。③心臟電-機(jī)械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力，無(wú)心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾巍⒄穹^低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見(jiàn)竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。

除顫的指征：心室顫動(dòng)Ventricular Fibrillation（VF）或無(wú)脈性室速 Pulseless Ventricular Tachycardia（VT）。非同步除顫：電源裝置為電容器，由交流電→高壓直流電；同步觸發(fā)裝置：R波觸發(fā)放電（電擊脈沖落于心電圖R波降支）。電擊次數(shù)（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會(huì)中斷按壓。所以2010指南推薦進(jìn)行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無(wú)脈搏和心跳而應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功。電擊和心肺復(fù)蘇順序

院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有AED，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再?lài)L試除顫?；谛呐K驟停后的三個(gè)時(shí)相理論：①電時(shí)相：心臟驟停4in內(nèi)，除顫效果最好；②循環(huán)時(shí)相：4-10min內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有血氧供，單純除顫成功機(jī)會(huì)較少，應(yīng)先進(jìn)行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫。③代謝時(shí)相：10min以后，機(jī)體因長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，復(fù)蘇成功率較低。

院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過(guò)程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

除顫波形

主要有單相波和雙相波。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動(dòng)的成功率更高或相當(dāng)。不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好。

除顫能量級(jí)別

尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說(shuō)明書(shū)上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫。

如果1次電擊沒(méi)有成功，目前仍無(wú)法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒(méi)有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或者更高能量級(jí)別。

3、同步電復(fù)律

室上性快速心律失常：對(duì)于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復(fù)律電擊失敗，再次電擊時(shí)應(yīng)逐漸提高能量級(jí)別。

室性心動(dòng)過(guò)速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對(duì)第一次電擊沒(méi)有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。

4、起搏

對(duì)于無(wú)脈心臟驟?；颊撸⒉唤ㄗh將起搏作為常規(guī)處理。

對(duì)于有脈搏但有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩患者，若對(duì)藥物（阿托品，增強(qiáng)心律藥物）無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，可以經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。

5、胸前捶擊？

胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。而在2005指南未給出建議。

6、再評(píng)價(jià)

電極板（Paddles）示波可除顫不可除顫除顫后立即CPR繼續(xù)胸外按壓5組CPR（約2min）

四、其它問(wèn)題

1、何時(shí)終止CPR？

院外（須同時(shí)滿足以下四個(gè)條件）：①心臟驟停沒(méi)有任何目擊者；②未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇；③未給予電擊；④在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一整套ACLS救治后未恢復(fù)自主循環(huán)。

院內(nèi)？（未見(jiàn)指南相關(guān)描述）①患者對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；②無(wú)自主呼吸和循環(huán)；③心肺復(fù)蘇30min自主循環(huán)不恢復(fù)；④心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）。

2、不施行心肺復(fù)蘇指征

①?gòu)?fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)危及醫(yī)護(hù)人員生命；②發(fā)現(xiàn)患者有下列情況：尸斑、尸僵、有腐敗分解的證據(jù)、致命性解剖或生理異常（如斷頭）；③患者事先有不同意復(fù)蘇遺囑。

3、特殊場(chǎng)所時(shí)的CPR 如果事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)為失火建筑等不安全場(chǎng)所，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域并開(kāi)始CPR。此時(shí)不應(yīng)把患者從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移，只要有可能，就不能中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其它急救人員趕到。運(yùn)輸患者有時(shí)需最好預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，盡可能快地轉(zhuǎn)至下一個(gè)地方，立即重新開(kāi)始CPR。CPR中斷時(shí)間應(yīng)盡可能短，且盡可能避免中斷，在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車(chē)或其它移動(dòng)性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR，如果擔(dān)架較低，急救人員可隨在擔(dān)架旁邊，繼續(xù)實(shí)施胸外按壓，如果擔(dān)架或床較高，急救人員應(yīng)跪在擔(dān)架或床上，超過(guò)患者胸骨的高度，便于CPR。一般情況下，只有專(zhuān)業(yè)人員氣管插管或除顫時(shí)，才能中斷CPR。如果只有一個(gè)急救人員，有必要暫停CPR去啟動(dòng)EMSS。

五、總結(jié)

簡(jiǎn)要總結(jié)一下。心臟呼吸驟停是臨床上最為危急的情況，每個(gè)醫(yī)生隨時(shí)隨地都可能遇到。心肺復(fù)蘇術(shù)就是針對(duì)這一急癥的救命技術(shù)，每個(gè)臨床大夫必須牢固掌握。心肺復(fù)蘇分三個(gè)階段實(shí)施：基礎(chǔ)生命支持階段，高級(jí)生命支持階段和復(fù)蘇后綜合治療階段。只有及早的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇才可能為后續(xù)治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。BLS是心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)和核心，是整個(gè)救治過(guò)程中的最為關(guān)鍵的階段。2010年心肺復(fù)蘇指南中BLS階段實(shí)施順序由以往ABC更改為CAB，目的是為了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)及早實(shí)施不間斷胸外按壓的重要性。心肺復(fù)蘇操作看似簡(jiǎn)單，而實(shí)際上絕非“按一按，壓一壓，吹一吹”，要想達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作并非易事。我們強(qiáng)調(diào)了實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性，技術(shù)要點(diǎn)包括：用力而快速的按壓，允許胸廓充分回彈，盡量避免和減少按壓的中斷，避免過(guò)度換氣，每2分鐘換人。實(shí)施CPR過(guò)程中還必須注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)護(hù)密切配合，分秒必爭(zhēng)。心肺復(fù)蘇術(shù)是一門(mén)不斷完善和發(fā)展的技術(shù)，今天我們所講的基礎(chǔ)生命支持的內(nèi)容主要來(lái)自2010年心肺復(fù)蘇指南。BLS中包含的方法和觀點(diǎn)也是一個(gè)階段內(nèi)基于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平的最佳方案，仍有一些問(wèn)題沒(méi)有解決，隨著研究的深入，會(huì)不斷更新。

備注：按照教學(xué)要求，附四個(gè)思考題及參考答案

1、何為心臟性猝死？心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。

2、提高CPR質(zhì)量需要注意哪些關(guān)鍵步驟？技術(shù)要點(diǎn)包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓深度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部充分回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過(guò)度通氣。

3、簡(jiǎn)述仰額抬頦法和面罩球囊人工呼吸手法。

仰額抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。

面罩球囊人工呼吸手法（單手法通氣）：簡(jiǎn)稱(chēng)EC手法，選擇合適面部大小的面罩，通過(guò)單向活瓣向面罩密封圈內(nèi)適當(dāng)充氣，以防止氣體泄漏。操作者站在患者的頭前方，使患者仰頭抬頦，面罩扣住患者口鼻。一手握持面罩，拇指和食指放在面罩接口處的兩側(cè)（像字母“C”），向下用力按壓面罩，另外三個(gè)手指向上抬下頜骨，中指位于頦部，環(huán)指和小指位于下頜角處（像字母“E”），以使面罩貼緊面部保持密閉。另一只手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行輔助或控制呼吸。注意，簡(jiǎn)易呼吸器的容積為1～1.5升，一次送氣容量約500～600ml。

4、電除顫指征及能量選擇。

除顫的指征：心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性室速（VT）。

能量選擇：由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說(shuō)明書(shū)上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量（單相波360J或雙相波200J）進(jìn)行除顫。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒(méi)有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或者更高能量級(jí)別。

第二篇：心臟電除顫發(fā)展史

心臟電除顫發(fā)展史

何慶萬(wàn)智

心肺復(fù)蘇是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域及社會(huì)大層面上普及得最為成功的急救知識(shí)、技能。確切地講，從徒手CPR的創(chuàng)始人PeterSafar教授自1958年開(kāi)始在歐美各地報(bào)告用口對(duì)口人工呼吸挽救瀕死者生命，到1960年胸外心臟按壓被推薦面世之后，在“任何地方”不借助醫(yī)療器械、對(duì)呼吸、心跳驟停徒手進(jìn)行的緊急救命術(shù)——徒手心肺復(fù)蘇術(shù)正式步入社會(huì)，從而構(gòu)成了現(xiàn)代急救的主題。40年間，以口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓為標(biāo)志的現(xiàn)代心肺復(fù)蘇風(fēng)靡全球，猝死者復(fù)蘇成功病例像雨后春筍般涌現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)心臟電擊除顫帶來(lái)的復(fù)蘇成功率更勝于徒手心肺復(fù)蘇、藥物等。電除顫技術(shù)已是最基本和最重要的急救手段，在現(xiàn)代心肺復(fù)蘇中執(zhí)行的是“盡早除顫”的理念。

電除顫的發(fā)展是一個(gè)多學(xué)科研究人員協(xié)作的成功范例，這項(xiàng)臨床突破來(lái)自于醫(yī)生、生物醫(yī)學(xué)家、生理學(xué)家和兩個(gè)非醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)(電力業(yè)和電話業(yè))研究者的通力合作。

一、對(duì)于電與心室纖顫、電擊除顫關(guān)系的初步探索階段

任何關(guān)于電除顫技術(shù)發(fā)展史的研究都無(wú)法繞開(kāi)的一個(gè)話題是當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)心室纖顫的認(rèn)識(shí)的發(fā)展過(guò)程，事實(shí)上，電除顫的歷史是與醫(yī)學(xué)對(duì)心室纖顫認(rèn)識(shí)的歷史交織發(fā)展的。

有文字記載的使用電除顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇的歷史可以追溯到1788年，Kite在英格蘭皇家援救溺水協(xié)會(huì)年鑒上發(fā)表了一篇獲得銀獎(jiǎng)的論文，描述了可能是首次成功的電除顫。文章中描述了一個(gè)手提式設(shè)備，將電無(wú)意中擊向“所有目擊者都認(rèn)為已經(jīng)死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事實(shí)上這套電工用的設(shè)備具有許多現(xiàn)代除顫器特征，包括一個(gè)貯能的電容器、一個(gè)充電調(diào)鈕和兩個(gè)電極。早在19世紀(jì)中葉，歐洲醫(yī)學(xué)家開(kāi)始研究電對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的影響。

1849年德國(guó)生理學(xué)家和波動(dòng)曲線的發(fā)明者CarlLudwig教授和學(xué)生首次發(fā)現(xiàn)并記錄了由電刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生的快速心肌收縮，導(dǎo)致心臟驟停。1879年，德國(guó)醫(yī)生HugoyonZiemssen首次完成了電流對(duì)人心臟影響的重要實(shí)驗(yàn)。他提出可以用直流電直擊心臟，也可以通過(guò)在胸壁上電擊來(lái)改變心率和節(jié)律。這是對(duì)心臟具有明顯治療價(jià)值的陽(yáng)性干預(yù)，但由于一位英國(guó)醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后提出反對(duì)意見(jiàn)而一時(shí)被認(rèn)為前途渺茫。

1887年Ludwig的學(xué)生MacWilliam首次闡釋室顫的病因?qū)W及其臨床意義。他認(rèn)為“纖維狀收縮”是心室肌肉不規(guī)則、無(wú)節(jié)律的收縮，同時(shí)動(dòng)脈血壓顯著下降的狀態(tài)。當(dāng)心室壁快速顫動(dòng)而不能將血液向前推動(dòng)的時(shí)候，心肌活動(dòng)也成為不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)。兩年后，MacWilliam明確地將心臟驟停的原因區(qū)分為心臟停搏和心室纖顫。他認(rèn)為“心臟驟停時(shí)仍表現(xiàn)出不規(guī)則的、不協(xié)調(diào)的能量(顫動(dòng))，而不是靜止的”，認(rèn)為心室纖顫是猝死的重要原因，而且心室纖顫引起的猝死可能在各種心臟狀態(tài)下發(fā)生。但由于當(dāng)時(shí)其他研究者都在關(guān)注剛剛興起的細(xì)菌學(xué)，所以MacWilliam理論未得到應(yīng)有的重視，這個(gè)發(fā)現(xiàn)被后來(lái)很多的研究證實(shí)和發(fā)展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的評(píng)價(jià)MacWilliam是第一個(gè)提出室顫是猝死主要原因的學(xué)者。另一方面，1880年以后電開(kāi)始廣泛應(yīng)用，意外觸電身亡明顯增加，1882年人們發(fā)現(xiàn)250伏的交流電可以致命。瑞士生理學(xué)家Prevost和Batelli在1899年報(bào)道了不同電壓和電流經(jīng)過(guò)心臟后所產(chǎn)生的作用，發(fā)現(xiàn)一個(gè)微弱電刺激可以引起心室纖顫，但是一個(gè)更高強(qiáng)度的電刺激也能夠終止心室纖顫，并且恢復(fù)規(guī)則的節(jié)律。這一發(fā)現(xiàn)使成功救治觸電身亡的患者成為可能，但仍有兩個(gè)難題沒(méi)有解決，使之難以用于臨床：沒(méi)有復(fù)蘇時(shí)最佳電壓和電流強(qiáng)度的人類(lèi)實(shí)驗(yàn)證據(jù)；在當(dāng)時(shí)要現(xiàn)場(chǎng)或者很短的時(shí)間內(nèi)提供要求電壓下的電流也十分困難。第一份室顫的心電圖于1911年發(fā)表。20世紀(jì)20年代，貝爾試驗(yàn)室開(kāi)展了對(duì)于室顫和除顫的研究，同期還成立了5個(gè)委員會(huì)研究觸電。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)室顫是氯仿麻醉時(shí)發(fā)生猝死的常見(jiàn)原因，在這種致命的心律失常之前往往會(huì)發(fā)生多形性室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速。

二、電擊除顫器的發(fā)明和推廣使用階段

1933年，約翰·霍普金斯大學(xué)的Hooker，Kouwenhoven等開(kāi)始在狗身上誘發(fā)室顫并成功進(jìn)行交流電體內(nèi)除顫實(shí)驗(yàn)，顯示了對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行胸外電除顫的可能性。1936年，CarlWiggers在美國(guó)生理協(xié)會(huì)的年會(huì)上宣布，將人工心臟按壓和電除顫相結(jié)合可以增加心臟手術(shù)中突發(fā)室顫后復(fù)蘇成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck報(bào)道了兩例患者在術(shù)中按照研究中的步驟接受了藥物和電除顫，但沒(méi)有成功。1947年，Beck為一位14歲的小孩進(jìn)行胸部手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)了竇性心動(dòng)過(guò)速，關(guān)胸時(shí)突發(fā)心臟驟停。Beck為他再次開(kāi)胸，進(jìn)行心臟按摩時(shí)發(fā)現(xiàn)心室在顫動(dòng)，給予了腎上腺素、洋地黃和普魯卡因等藥物。10分鐘后從實(shí)驗(yàn)室推來(lái)了一臺(tái)除顫器，心臟驟停45分鐘時(shí)進(jìn)行了第一次除顫。60赫茲的交流電直接應(yīng)用于心臟，幾次除顫后心臟恢復(fù)了竇性心律，3小時(shí)后患兒開(kāi)始正確回答問(wèn)題，后來(lái)完全康復(fù)。這是一次體內(nèi)除顫治療，也是首次對(duì)人類(lèi)除顫成功。Beck開(kāi)設(shè)了一系列復(fù)蘇的課程引導(dǎo)3000多內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)識(shí)室顫，并教其使用除顫器，他認(rèn)為除顫器是挽救心臟的好工具。

Beck的除顫器體積龐大笨重，使用來(lái)自電源插座的交流電，需要大而重的變壓器，更為重要是必須將電擊直接作用于心臟。但是成功的案例促進(jìn)了電擊除顫方式很快被臨床接受，并且開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)對(duì)心室纖顫和除顫廣泛的基礎(chǔ)和臨床研究起點(diǎn)，一項(xiàng)將人類(lèi)室顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的技術(shù)從此誕生。

到20世紀(jì)50年代，除顫器的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新進(jìn)行20年前的研究，用胸壁上的電極對(duì)狗進(jìn)行除顫，Zoll用同樣的方式對(duì)人進(jìn)行了除顫。這是第一例體表除顫的報(bào)道，首次記載了心臟驟停病人心肺復(fù)蘇過(guò)程中成功使用除顫器，無(wú)疑掀開(kāi)了醫(yī)學(xué)史上嶄新的一章。

1960年左右，醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了有關(guān)直流電和交流電除顫的爭(zhēng)論。Edmark及Lown等人發(fā)現(xiàn)直流電或脈沖式的除顫比交流電除顫更加有效、副作用更小。直流電的脈沖式波形在20世紀(jì)60年代后得到了進(jìn)一步的發(fā)展。

1961年出現(xiàn)同步電復(fù)律。Lown等人發(fā)明了應(yīng)用R波觸動(dòng)同步電除顫，該方法有效地防止了刺激落在心動(dòng)周期的易損期上，應(yīng)用100焦耳的同步放電可以終止多種心律失常的發(fā)作，故安全可靠。Lown將該法命名為心臟電除顫或電復(fù)律法(Cardioversion)。

直流電除顫除了并發(fā)癥更少外，除顫器使用的電容器可以儲(chǔ)存電能，因此可以用電池為除顫器供電，從而大大改善了除顫器的可移動(dòng)性。1969年第一臺(tái)可移動(dòng)除顫器上市，重達(dá)33磅。法國(guó)通過(guò)救護(hù)車(chē)裝備直流電除顫器組成移動(dòng)式ICU，使院外生存率得以提高。

三、電擊除顫器新概念和新設(shè)備推出階段 20世紀(jì)70年代，設(shè)計(jì)出了實(shí)驗(yàn)性體內(nèi)和體外裝置來(lái)自動(dòng)檢測(cè)心室纖顫。1980年2月，第一臺(tái)體內(nèi)自動(dòng)心臟復(fù)律器被植入人體。1985年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了自動(dòng)心臟復(fù)律器的使用。此后逐漸出現(xiàn)數(shù)代更新、更精密的ICDs，最新的一代還不到4盎司，可以像起搏器一樣植入，有8年以上的電池使用壽命，可以除顫、轉(zhuǎn)復(fù)室速，以及在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)自動(dòng)起搏，還可以儲(chǔ)存數(shù)小時(shí)的感知和心電圖信息。同期研究發(fā)現(xiàn)，由經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練的院前急救人員對(duì)心臟驟停患者進(jìn)行除顫，比僅僅接受標(biāo)準(zhǔn)CPR治療的心臟驟?；颊呱媛矢?。至此，AHA提出了對(duì)心臟驟?；颊咴谠呵皯?yīng)早期開(kāi)始徒手心肺復(fù)蘇和早期除顫的建議。為此，20世紀(jì)80年代開(kāi)始進(jìn)行自動(dòng)體表除顫器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研發(fā)，使未經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人員進(jìn)行電擊除顫變得切實(shí)可行。1986年，AED開(kāi)始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐漸被推廣，而今新一代自動(dòng)除顫器以小巧、價(jià)廉、易學(xué)、易用等特點(diǎn)為世人青睞，最現(xiàn)代化的AED僅重4．4磅。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)、紅十字會(huì)及健康專(zhuān)家倡導(dǎo)更廣泛使用AED，心肺復(fù)蘇走出醫(yī)院圍墻，走進(jìn)社會(huì)，走人家庭，挽救了不少瀕死者的生命，這是近代復(fù)蘇領(lǐng)域里的一次革命。30年前開(kāi)創(chuàng)便攜式除顫器的先河后，現(xiàn)在除顫器廣泛應(yīng)用已成為不爭(zhēng)事實(shí)，美國(guó)實(shí)施公眾使用電除顫計(jì)劃(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我們期望著在有滅火器的公共場(chǎng)所就能有AED等急救設(shè)備。

2000年5月22日，美國(guó)前總統(tǒng)克林頓親眼目睹其重要幕僚心臟驟停，白宮工作人員在現(xiàn)場(chǎng)立即使用AED電除顫——徒手心肺復(fù)蘇之后搶救成功，總統(tǒng)為此大發(fā)感慨，當(dāng)日發(fā)表致全美人民的講話：“今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬(wàn)人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手——心臟驟停的人劫后余生”，“感謝有了一種叫自動(dòng)體表除顫器的新設(shè)備，它就是AED”，“希望在美國(guó)所有公眾場(chǎng)合配置AED”。

對(duì)于心臟驟停病人從驟停到第一次進(jìn)行電除顫的時(shí)間間隔能夠縮短1—2分鐘，其改善存活率的意義勝過(guò)所有藥物、氣道干預(yù)等?；诖罅颗R床研究、社會(huì)發(fā)展需求、其他學(xué)科進(jìn)步等背景而產(chǎn)生的“2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南”提出對(duì)心臟驟停者應(yīng)該盡早行電除顫并強(qiáng)烈推薦AED。正是由于該指南的推動(dòng)，一改以往概念的新型雙向波電除顫器得以迅速普及推廣。雙向波電除顫器除顫具有效能高、損傷小、體積小、重量輕的特點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始替換以前的單向波電除顫器。2005年12月23日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)最新的“2005美國(guó)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南”面世，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究成就對(duì)電除顫程序和方法提出全新的建議引?；厮輾v史，在心肺復(fù)蘇時(shí)成功使用除顫器以及電除顫技術(shù)的推廣使用，是醫(yī)學(xué)史上重要的進(jìn)步。實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐證明電除顫治療心室顫動(dòng)是提高心臟驟?；颊呒本却婊盥实年P(guān)鍵，盡早電除顫也是救治心臟驟停最重要的決定性因素。今天，AHA和ERC等國(guó)際組織認(rèn)可了作為標(biāo)準(zhǔn)治療的“早期除顫”概念，除顫也成為一項(xiàng)基本生命支持的措施引。但是，電除顫技術(shù)還遠(yuǎn)未達(dá)到完美的境地，前面路還很長(zhǎng)。也許可以從歷史的回顧中學(xué)習(xí)一些經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)多學(xué)科合作，進(jìn)一步完善電除顫技術(shù)，拯救更多人的生命。

第三篇：心肺復(fù)蘇教案（定稿）

一、授課時(shí)間：2017年9月

二、授課地點(diǎn)：學(xué)習(xí)室

三、授課人：

李安鵬

四、授課目的：通過(guò)學(xué)習(xí)使大家熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及要點(diǎn)

五、授課內(nèi)容：心肺復(fù)蘇

六、授課對(duì)象：醫(yī)院全體醫(yī)師

七、授課方法：理論講課，模擬訓(xùn)練

八、授課教具：筆記本、投影儀、影布、模擬人、除顫器

九、授課要求：認(rèn)真聽(tīng)講，做好筆記；注意重點(diǎn)、把握要點(diǎn)

十、授課小結(jié)：本堂課主要對(duì)心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)讀的流程以及要點(diǎn)進(jìn)行講解，大家學(xué)習(xí)態(tài)度端正，實(shí)操認(rèn)真，能夠熟練掌握對(duì)心臟驟停患者的搶救。

以前我們對(duì)心肺復(fù)蘇的了解可能僅限于CPR和電除顫，但其實(shí)它只是基礎(chǔ)生命支持的一部分。

心肺復(fù)蘇主要是指對(duì)病人猝死后突然呼吸、心跳停止，而及時(shí)采取人工呼吸代替自主呼吸，心臟按壓代替自主循環(huán)的復(fù)蘇措施，不然則會(huì)導(dǎo)致死亡。但是心肺復(fù)蘇成功不僅是要恢復(fù)自主呼吸和心跳，更重要的是恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

心肺復(fù)蘇分三個(gè)階段，第一階段是基礎(chǔ)生命支持（BLS），指施救者在院前沒(méi)有儀器設(shè)備的情況下，通常使用CPR為患者進(jìn)行搶救。第二階段是高級(jí)生命支持（ACLS）是指患者從現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車(chē)，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，由醫(yī)務(wù)人員接手后進(jìn)行的生命支持。病人的自助循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)入心肺復(fù)蘇的第三個(gè)階段，后續(xù)生命支持（PLS），主要是腦復(fù)蘇和臟器功能支持的后續(xù)治療階段

通過(guò)以前醫(yī)院組織的衛(wèi)勤訓(xùn)練，大家應(yīng)該都掌握都心肺復(fù)蘇的初級(jí)治療。我們先簡(jiǎn)單回顧復(fù)習(xí)一下基礎(chǔ)生命支持，也就是BLS。

三、基礎(chǔ)生命支持大家應(yīng)該都已經(jīng)熟練掌握，我們先復(fù)習(xí)一下BLS的流程，以及新指南做的一些更改。C：人工循環(huán)

A：人工氣道

B：正壓通氣

D：電除顫

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者昏迷后，我們首先確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。用力拍打并呼喊患者，確認(rèn)意識(shí)喪失。判斷呼吸和脈搏的有無(wú)，新指南指出呼吸和脈搏要同時(shí)檢查，依次縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間，研究表明越早進(jìn)行胸外按壓，患者存活率越高，時(shí)間不超過(guò)10秒鐘。啟動(dòng)急性應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，立即進(jìn)行CPR，先按壓后通氣，按壓通氣比為30：2，大樣本調(diào)查研究表明，按壓比通氣更重要。當(dāng)除顫儀到達(dá)后，應(yīng)停止按壓，立即進(jìn)行除顫。2015版指南，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR，高質(zhì)量CPR是貫穿于整個(gè)搶救流程的，是進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)，高質(zhì)量CPR能明顯提高患者的生存率。BLS持續(xù)至高級(jí)生命支持團(tuán)隊(duì)接管或者患者自助循環(huán)恢復(fù)

高質(zhì)量CPR要點(diǎn)，同時(shí)也是新指南做出的改變：

１、按壓頻率 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足。２、按壓深度 首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。

３、為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。

４、盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。

對(duì)于心臟驟?；颊邅?lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命。我們必須爭(zhēng)分奪秒，掌握先機(jī)。? 爭(zhēng)分奪秒 黃金4分鐘 大量實(shí)踐證明：

? 4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能有50%被救活。? 4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。? 超過(guò)6分鐘存活率僅4%。? 超過(guò)10分鐘存活率幾乎為0

ACLS在BLS的基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予藥物治療和病因鑒別診斷。更注重規(guī)范化、程序化、更注重團(tuán)隊(duì)合作。再次強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，否則所做的一切都是無(wú)用功。

早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97% 每分鐘下降7%-8% 室顫在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停播，則復(fù)蘇成功的希望很小。根據(jù)病人心律失常類(lèi)型，進(jìn)行電擊除顫 可電擊：室顫，無(wú)脈性室速

不可電擊：心搏停止，無(wú)脈心電活動(dòng)

標(biāo)準(zhǔn)位置是右電極板放在右鎖骨下方（STERUM），左電極板放在左胸乳頭外下方（APEX）。

除顫能量：200J、300J、360J 室顫：QPS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)大小不等、頻率不規(guī)則的顫動(dòng)波 頻率250-500次/分鐘

粗顫：波幅>0.5MV 細(xì)顫：波幅<0.5MV

復(fù)蘇給藥途徑：根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類(lèi)型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物

給藥途徑：

1、靜脈給藥

2、骨內(nèi)給藥

多用于兒童

靜脈通道建立：

1、周?chē)o脈通道（肘正中靜脈）

采用“彈丸式”給藥

2、中央靜脈通道

靜脈通道建立：一是周?chē)o脈通道 方便，不需要中斷心臟按壓 并發(fā)癥少，缺點(diǎn)藥物峰值低 循環(huán)時(shí)間長(zhǎng) 應(yīng)采用“彈丸式”推注 最常用外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇手部遠(yuǎn)端靜脈

二是中央靜脈通道

藥物作用起效快

缺點(diǎn)技術(shù)及時(shí)間要求高。只有在周?chē)o脈無(wú)法建立，又有充足的時(shí)間，考慮中心靜脈穿刺

腎上腺素 αβ受體激動(dòng)劑，對(duì)心臟β1受體的興奮，增強(qiáng)心肌收縮力，加快心律。血管平滑肌β2受體，使血管擴(kuò)張，降低周?chē)茏枇?，松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣。

胺碘酮

3類(lèi)抗心律失常藥 室顫/無(wú)脈性室速

對(duì)心臟驟?；颊撸煌扑]常規(guī)使用利多卡因、β受體阻滯劑、碳酸氫鈉、鈣劑（Class III，LOE B）。VF/無(wú)脈性VT導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后可考慮使用。

ALCS流程圖 在第一組CPR之前都和基礎(chǔ)生命支持一樣，確認(rèn)無(wú)意識(shí)、呼吸和脈搏、啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，開(kāi)始CPR

成員要做什么

負(fù)責(zé)的內(nèi)容出色完成 清楚大聲重復(fù)命令

及時(shí)大聲匯報(bào)負(fù)責(zé)任務(wù)完成情況 負(fù)責(zé)的呢用有阻礙時(shí)及時(shí)尋求幫助

對(duì)領(lǐng)隊(duì)發(fā)出的命令有疑問(wèn)時(shí)提出建設(shè)性看法

第四篇：心肺復(fù)蘇知識(shí)

心肺復(fù)蘇試題

1． 什么叫心肺復(fù)蘇術(shù)？

答：當(dāng)患者出現(xiàn)心跳、呼吸停止時(shí)，為盡快建立和恢復(fù)病人循環(huán)和呼吸功能，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而采取的醫(yī)療技術(shù)措施稱(chēng)心肺復(fù)蘇術(shù)。

2． 單人心肺復(fù)蘇術(shù)的方法是什么？

答：（1）判斷神志、意識(shí)是否存在

（2）立即呼救，請(qǐng)求他人迅速協(xié)助搶救，撥打120。（3）放置病人為仰臥位，清除口腔異物。

（4）疏通氣道，抬高患者肩部，使送過(guò)伸，適當(dāng)后仰，保持氣道開(kāi)放。

（5）判斷呼吸，如無(wú)呼吸，立即口對(duì)口（口對(duì)鼻）人工呼吸2次。

（6）觸大動(dòng)脈搏動(dòng)，如心跳未停，只做人工呼吸，12-16次/分。心跳停止，立即胸外心臟按壓，每按壓15次，吹氣2次，反復(fù)進(jìn)行。

（7）救護(hù)車(chē)趕到，護(hù)送到醫(yī)院急診科，途中繼續(xù)復(fù)素蘇。

3.心肺復(fù)蘇術(shù)的有效指征有哪些？

答：（1）皮膚粘膜、指甲顏色由紫甘轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。

（2）可觸及周?chē)髣?dòng)脈搏動(dòng)或收縮壓大于等于8.0Kpa。

（3）呼吸改善，出現(xiàn)自主呼吸。

（4）大腦功能改善，瞳孔由大變小，睫毛反射存在。

（5）昏迷逐漸變淺，肌張力增高，出現(xiàn)掙扎。4.停止心肺復(fù)蘇的指征有哪些？

答：（1）病人出現(xiàn)自主呼吸及心跳恢復(fù)。

（2）心肺復(fù)蘇已進(jìn)行30分鐘，腦死亡證據(jù)持續(xù)存在。

（3）心電圖示波一直呈直線。

（4）確定在開(kāi)始復(fù)蘇前循環(huán)及呼吸已經(jīng)停止超過(guò)15分鐘以上者。

5．胸外按壓的禁忌癥有哪些？

答：（1）胸部的嚴(yán)重創(chuàng)傷、擠壓傷或多發(fā)性肋骨骨折。

（2）胸廓畸形，縱隔、心臟移位。

（3）心臟室壁瘤，左房粘液瘤，重度二尖瓣狹窄。心臟破裂及心包堵塞。

（4）大面積肺梗塞。

（5）嚴(yán)重肺水腫，張力性氣胸、血胸。6.心肺復(fù)蘇治療用藥途徑有幾種？

答：CPR的用藥途徑有：

（1）靜脈給藥;

（2）氣管內(nèi)給藥;

（3）心內(nèi)注射給藥;

（4）骨髓內(nèi)給藥； 7．腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的作用是什么？

答：腎上腺素屬兒茶酚胺類(lèi)，CPR的首選藥物，該藥對(duì)a-受體及β-受體均有明顯的興奮作用，而a-受體的作用又大于β-受體的作用，a-受體作用可使全身的外周血管收縮，使主動(dòng)脈舒張壓提高35mmHg，并增加心肌和腦的供血。另外該藥可使心室細(xì)顫波改為粗室顫，有利于電擊除顫。8．氣管插管的適應(yīng)癥有哪些？

答：（1）呼吸心跳驟停；

（2）昏迷病人防止誤吸；

（3）呼吸衰竭內(nèi)科藥物治療無(wú)效，需機(jī)械通氣。

（4）氣管內(nèi)分泌物過(guò)多，不易排出；

（5）全麻或使用肌松劑大手術(shù)者。

（6）各種原因致氣道梗阻、腫瘤、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肋骨骨折等。

9．心肺復(fù)蘇的按壓部位（胸骨中下段），每分按壓次數(shù)（15），與吹氣比率（15：2）。10．開(kāi)放氣道的方法有幾種？

答：開(kāi)放氣道的方法有2種：

（1）仰頭抬頦法；

（2）托頜法；

11.電除顫的方法及每次所用能量是多少？

答：在兩電極板上的均勻涂電極膏后，將標(biāo)有APEX的電極板置于心尖部，另一電極板置于胸骨右側(cè)2—3肋間處，以200J、200—300J、360J順序電除顫。

12.心臟驟停最常見(jiàn)的心率失常是（室顫），最有效的方法（電除顫）。

13.氣管插管成功的關(guān)鍵是什么？

氣管插管成功的關(guān)鍵是：在挑起會(huì)厭后，見(jiàn)到聲門(mén)，插管插入聲門(mén)內(nèi)。

14.何為心肺腦復(fù)蘇？

答：在呼吸心跳停止和意識(shí)喪失的意外情況發(fā)生時(shí)，迅速采用有效的人工呼吸和胸外按壓，使呼吸循環(huán)重建，同時(shí)積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能完全恢復(fù)。這一系列的搶救和復(fù)蘇過(guò)程稱(chēng)為心肺腦復(fù)蘇。

15.心肺復(fù)蘇中碳酸氫鈉應(yīng)如何應(yīng)用？

答：早期不主張使用碳酸氫鈉，下列情況應(yīng)考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。（1）心臟驟停時(shí)間大于10分鐘，PH〈7.2，在充分通氣的前提下可少量應(yīng)用。

（2）心臟驟停前即有代謝性酸中毒。（3）嚴(yán)重的高鉀血癥。

首次劑量可為1mmol/kg，然后根據(jù)血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整用量。

第五篇：心肺復(fù)蘇 講稿

心肺復(fù)蘇

一、概述

1、復(fù)蘇的概念：搶救各種危重病人所采取的措施都稱(chēng)為復(fù)蘇。

2、心跳停止的類(lèi)型（憑心電圖診斷）：（1）、完全停跳：無(wú)心電圖，不收縮。（2）、心室顫動(dòng)：心室收縮不規(guī)則，蠕動(dòng)，心排量幾乎為零。

（3）、電機(jī)械分離：心電圖有心室符合波，但缺乏有效地心肌收縮和射血。

3、心跳停止的診斷：

（1）、診斷依據(jù)：①神智突然消失②大動(dòng)脈搏動(dòng)觸不到③無(wú)自主呼吸④聽(tīng)不到心音，測(cè)不到血壓⑤瞳孔散大，無(wú)反射⑥心電圖診斷。（2）、國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2005：

①?gòu)?qiáng)調(diào)無(wú)需摸脈搏，力爭(zhēng)10s內(nèi)完成，復(fù)蘇越早，存活率越高。

②生存鏈的概念：早期識(shí)別求救；早期心肺復(fù)蘇；早期除顫；早期高級(jí)生命支持。

二、初級(jí)心肺復(fù)蘇（BLS）

初級(jí)心肺復(fù)蘇是呼吸、心跳停止時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施，主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官的氧合血液灌流。

（一）開(kāi)放氣道（A）

1、舌根后墜的處理：三合一氣道開(kāi)放法。

2、異物阻塞氣道的處理。

（二）人工通氣（B）

1、口對(duì)口（鼻）人工通氣：每分鐘12次；仰臥—頭后仰—捏鼻孔—深吸氣—對(duì)口用力吹入。

2、其他人工通氣方法：簡(jiǎn)易呼吸器（氣囊——面罩）人工呼吸。

（三）人工循環(huán)（C）

1、胸外心臟按壓（ECM）

① 背部必須有堅(jiān)實(shí)物體。

② 手掌根部壓在胸骨中下1/3交界處，兩臂伸直，用上身重力。③ 兩人復(fù)蘇：5次胸外按壓后作1次人工通氣（60次/分）。一人復(fù)蘇：15次胸外按壓后作2次人工通氣（80次/分）。④ 國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2005：無(wú)論單、雙人復(fù)蘇胸外按壓與人工通氣比例皆為15:2。⑤ 推薦人工胸外按壓頻率為100次/分。

2、胸外按壓有效地標(biāo)致:①大動(dòng)脈可觸到搏動(dòng)；②發(fā)紺消失，皮膚轉(zhuǎn)紅；③可測(cè)到血壓；④血氧飽和度儀可測(cè)到脈搏波；⑤自主心率恢復(fù)。

3、胸外按壓的并發(fā)癥：①肋骨、胸骨骨折；②氣胸；③心包積液、填塞；④肝、脾破裂。

三、后期心肺復(fù)蘇（ALS）

后續(xù)生命支持（PRT）：后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備及先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取較佳療效的復(fù)蘇階段。也是一個(gè)地區(qū)和醫(yī)院急救水平的體現(xiàn)。

（一）呼吸功能的維持

1、控制氣道：保持呼吸道通暢，口咽、鼻咽通氣道；氣管插管；環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜造口術(shù)。

2、人工氣道與氧療：①簡(jiǎn)易人工呼吸器；②麻醉機(jī)和通氣機(jī)的應(yīng)用。

（二）循環(huán)功能維持

1、開(kāi)放靜脈，盡早進(jìn)行，以便給藥和補(bǔ)液。

2、人工循環(huán)：

（1）胸外心臟按壓

（2）胸內(nèi)心臟擠壓（ICM）（3）經(jīng)皮穿刺心肺灌注法（CPB）

（三）電擊除顫（院內(nèi)除顫）

1、及早建立心電圖監(jiān)測(cè)。

2、電擊除顫對(duì)心室纖顫中粗顫最有效。

3、電極安裝：①胸內(nèi)除顫：電極放在心壁上；②胸外除顫：一個(gè)放在第二肋間靠近胸骨左緣，另一個(gè)剛在第四、五肋間（心尖部）。

4、電極能量：①胸外除顫：首次200~300J；再次：360~400J；②胸內(nèi)除顫：成人：首次20~80J，小兒：5~50J。

5、除顫與藥物復(fù)合使用，如利多卡因。

（四）藥物治療：

1、給藥途徑：原則為給藥迅速、便捷

（1）靜脈給藥：安全、可靠，首選。

（2）氣管內(nèi)注藥：①注藥后立即正壓通氣；②從氣管內(nèi)或環(huán)甲膜穿刺后注藥，蒸餾水稀釋至10ml后氣管內(nèi)注藥；③維持作用時(shí)間長(zhǎng)于靜脈給藥；④被分泌物稀釋?zhuān)瑧?yīng)加大劑量；⑤去甲腎上腺素、碳酸氫鈉不能用。

（3）心內(nèi)給藥：①上述兩種方法無(wú)法進(jìn)行或開(kāi)胸時(shí)才用；②穿刺點(diǎn)在第四肋間胸骨緣垂直刺入，回抽有血方可注藥；③穿刺時(shí)，應(yīng)停止加壓通氣；④并發(fā)有氣胸、心包填塞，室顫和心肌壞死。

2、給藥目的：①激發(fā)心臟復(fù)跳并增加心肌收縮力；②防止心律失常；③糾正缺氧或代謝性酸中毒；④腦復(fù)蘇用藥。

3、激發(fā)心臟復(fù)跳并增加心肌收縮力藥物：（1）腎上腺素：首選藥物

作用：增加心腦灌注壓，增強(qiáng)心肌收縮力，利于自主心律恢復(fù)，細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。

（2）鈣劑：10%氯化鈣

（3）其他：去甲腎上腺素，異丙腎上腺素，間羥胺，多巴胺等。

4、抗心律失常藥物：利多卡因。

作用：抑制室性異位節(jié)律，提高心室纖顫閾值。（1）治療室性心律失常首選藥物。（2）可用于電擊除顫無(wú)效的病人。

（3）用量：1mg/kg，靜注，必要時(shí)2~4mg/min靜滴。

其他藥物：阿托品（降低心肌迷走張力，提高竇房結(jié)興奮性），維拉帕米。

5、糾正代謝性酸中毒藥物：碳酸氫鈉。心跳停止時(shí)缺氧引起代謝性、呼吸性酸中毒。不主張常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉，在早期主要依靠過(guò)度通氣糾正呼吸性酸中毒。當(dāng)各種復(fù)蘇措施已采用，堿剩余達(dá)到—10nnol/L以上時(shí)才考慮用。

四、復(fù)蘇后處理及監(jiān)測(cè)（PRT）

1、長(zhǎng)期生命支持（PLS）任務(wù)：進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，腦復(fù)蘇，使病人神志恢復(fù)和防治多器官功能衰竭。

2、主要在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行：①循環(huán)系統(tǒng)維持；②呼吸系統(tǒng)維持；③防治肝、腎功能衰竭；④腦復(fù)蘇。

3、腦復(fù)蘇的目的：腦功能完全恢復(fù)。

注：腦缺血缺氧時(shí)限：5min（4~6min）。

4、腦復(fù)蘇的原則：防治和緩解腦水腫和顱內(nèi)壓升高，避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞的成活。

5、腦復(fù)蘇的意義：

①腦組織的代謝率增高，氧耗量增大，但是儲(chǔ)備有限，不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦恢復(fù)血流以后。

②防止腦水腫。

6、腦復(fù)蘇方法：①脫水，常用甘露醇；②降溫，降至32~34℃；③大劑量皮質(zhì)激素以緩解水腫的發(fā)展；④全身支持療法。