第一篇：民營醫(yī)院“三A”評審匯報
“山西省民營醫(yī)院《三A》評價匯報材料
太原安定醫(yī)院
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家:
大家上午好！
首先，我代表安定醫(yī)院全體員工對各位領(lǐng)導(dǎo)、專家在百忙之中不辭辛勞蒞臨我院進行民營醫(yī)院“三A”評審表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！這是對我院最大的關(guān)懷和鼓勵，有了您們的檢查指導(dǎo)，我堅信安定醫(yī)院在各項工作將邁上更高的臺階。下面我把醫(yī)院的基本情況及評審準備工作做簡單匯報，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)、專家給予指正。
一、醫(yī)院基本情況介紹
太原安定醫(yī)院坐落于杏花嶺區(qū)，五龍口東街109號。太原安定醫(yī)院是市衛(wèi)生局批準的一所營利性民營綜合醫(yī)院。神經(jīng)內(nèi)科、精神科重點專業(yè)學(xué)科，主治失眠抑郁癥、癲癇病等。醫(yī)院占地面積約5000多平方米，其中建筑面積2528平方米，業(yè)務(wù)用房2100平方米。
科室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)
醫(yī)院目前開設(shè)普通內(nèi)科、外科（門診）、婦科（門診）、兒科（門診）、精神科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科（門診）等診療項目?，F(xiàn)編制床位20張，平均每床建筑面積126.4平米，每床實用面積6.32平米，全院現(xiàn)有職工53名。衛(wèi)生技術(shù)人員占職工81%，其中主任醫(yī)師4名，副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，助理醫(yī)師2名，醫(yī)助6名，護理人員11名，藥劑師3名，醫(yī)技人員6名，心理咨詢師3名，行政后勤
人員10人（包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、財務(wù)科、總務(wù)科等）。床位與護理人員比例為：1：0.55。同時。我院配有彩色多普勒超聲系統(tǒng)、視頻腦電圖儀、醫(yī)用診斷X射線機、全自動生化分析儀、12道心電圖、腦漲落等診療設(shè)備。
自建院來，安定醫(yī)院一直以“一切以病人為中心”為辦院理念，服務(wù)人民、奉獻社會。為滿足不同患者的就診需求，醫(yī)院特邀山西省人民醫(yī)院以及國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科、精神科、心理衛(wèi)生、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的頂尖專家教授來院親臨坐診，聘請擅長管理的原山西省人民醫(yī)院書記白建華擔(dān)任院長，聘請原中華醫(yī)學(xué)會山西神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員路順義教授為病區(qū)主任。為太原安定醫(yī)院提供了強勢的管理保證和權(quán)威的技術(shù)支持，以科技興院，用質(zhì)量強院。
二、創(chuàng)建準備情況
（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作
自“創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動以來，我院按照省民營醫(yī)院發(fā)展協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)的有關(guān)要求，嚴格對照《山西省民營醫(yī)院“三A”評價方案》通知等相關(guān)文件規(guī)定，把評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。
1、健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了“創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動”領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責(zé)的工作機制。制定下發(fā)了《三A》醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，具體措施，做到了
任務(wù)到科、責(zé)任到人，明確分工，不留空白。
2、積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責(zé)任到人，每周進行調(diào)度，不定期進行自查、互查、互評，對發(fā)現(xiàn)的問題實行“問責(zé)制”明確專人，限時解決，確保評審工作穩(wěn)步推進。
3、借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，2014年2月21日，醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組對我院評審準備工作進行了全面自查。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。
4、評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把評審與日常工作有機結(jié)合起來，對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作及全面質(zhì)量管理得到了持續(xù)性改進和提高。
（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用
我院始終堅持“三個一切”（即一切為了病人，一切方便病人，一切服務(wù)于病人”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人為本，以人性化服務(wù)為總抓手，開展了醫(yī)療服務(wù)下社區(qū)
等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進行法律法規(guī)培訓(xùn)，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，進行了實戰(zhàn)演練，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。強化全面質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進和提高。醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，科技興院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以“三A”評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。
（三）加強質(zhì)量管理，使《三A》標準實現(xiàn)螺旋式上升和持續(xù)性改進
1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對十五項核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，為了方便記憶還編成了順口溜（首診會診交接班，查房查對新技術(shù)，搶救用血分手術(shù)，病歷討論互溝通）并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高病歷及處方書寫效率及質(zhì)量。
2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院成立了七大必備委員會（院務(wù)委員會、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、設(shè)備管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、安全管理委員會）健全了院科個人三級質(zhì)量管理組織，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，每周一由路順義主任帶領(lǐng)大查房每周二由路順義主
任組織病案討論。了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。
3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重用藥、檢驗、治療等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。積極查找醫(yī)療隱患，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、防范意識安全意識。
4、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊伍。醫(yī)院每月兩次定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分領(lǐng)導(dǎo)、分內(nèi)容、分專業(yè)、分層次、分崗位進行培訓(xùn)，通過學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理知識培訓(xùn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育技術(shù)操作演練、三基三嚴考試、病例討論病歷展覽等形式，檢驗培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)機制，大大增長了人員的知識水平，提升了員工的素質(zhì)涵養(yǎng)。
5、加強護理管理和院感工作，改進護理質(zhì)量。高度重視護理工作和院感控制工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責(zé)任制和目標管理責(zé)任制，落實護理常規(guī)，落實院內(nèi)感染控制規(guī)定和傳染病防治法，此外，我院建立了《住院患者滿意度調(diào)查表》，實行了省民營醫(yī)院發(fā)展協(xié)會下發(fā)的“診療清單”對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)提供了保障，病人滿意度不斷提高。
6、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。嚴格控制藥品收入業(yè)務(wù)總收入的比率（45%以下），加強抗生素濫用的監(jiān)管和控制，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，全面落實質(zhì)量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務(wù)，開展處方點評活動促進臨床合理用藥。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的
康復(fù)和健康指導(dǎo)服務(wù)。
（四）、不斷推進醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅實保障
一是積極推進醫(yī)院文化建設(shè)。辦院伊始我們即響亮地提出“以思想建設(shè)，用文化凝聚人心”的理念。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，我們始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，“以病人為中心”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，自2013年創(chuàng)院之后，在就診大廳懸掛條幅營造氛圍，舉辦學(xué)習(xí)班，開展讀書活動，“比學(xué)趕幫超”活動，舉辦新春聯(lián)歡晚會、社區(qū)服務(wù)民眾活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。
二是加大院務(wù)公開力度。增強職工的主人翁精神和民主意識，定期召開院務(wù)擴大會，吸收職工代表旁聽會議。醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排，均向職工公開。征求職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中來。
三是做好財務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)工作體制，健全財務(wù)制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進行公示。積極認真實行“診療清單”和“一日清單”制，堅決治理亂收費行為，努力減輕老百姓看病難看病貴的社會熱點問題。做好后勤保障和消防安全以及污水處理工作，保證水、電、汽、物資供應(yīng)等后勤工作安全、有序、到位，保障了醫(yī)院工作順利開展。關(guān)心職工生活，免費為職工提供工作餐。改善飯菜花色品種，為病人及陪侍人提供每餐五元的低價補貼伙食。
三、自評情況及今后努力方向
自創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動開展以來，我們對照標準查不足，逐項逐條找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了“三A”評審工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，醫(yī)療質(zhì)量得到保存，服務(wù)態(tài)度得到改善，促進了各項工作的全面提升。通過自查和自評，我們認為可以達到《三A》醫(yī)院評審標準。但是，仍有許多地方存在不足，評審項目執(zhí)行的還未達到高標準，部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實尚不到位持續(xù)性改進有待提高等問題。
我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們?nèi)尜|(zhì)量管理及持續(xù)性改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。
謝謝大家！
2014年3月5日
第二篇：醫(yī)院評審匯報材料
以評促建 以評促改 促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展
—XX縣人民醫(yī)院三級醫(yī)院評審評價工作匯報
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：
XX縣人民醫(yī)院自創(chuàng)建為國家二級甲等綜合醫(yī)院以來，緊緊圍繞《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》和《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的要求，采取教育、制度、監(jiān)督并重的一系列措施，進一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全。把持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療護理規(guī)范和常規(guī)，活化內(nèi)部運行機制，改進服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗，強化職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，積極開展三級醫(yī)院評審工作，全面提升醫(yī)院品質(zhì)，有力地推進了醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標準化建設(shè)。現(xiàn)將醫(yī)院實施《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準（2011）年版》以來的工作情況匯報如下：
醫(yī)院基本情況
XX縣人民醫(yī)院始建于XXXX年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國家二級甲等綜合醫(yī)院，擔(dān)負著全縣XXX萬人民的防病治病任務(wù)，并輻射XX、XX、XX等周地區(qū)。全院占地面積XX平方米（約XX畝），業(yè)務(wù)用房XX平方米；醫(yī)院編制病床XX張，實際開放病床XX張；在崗職工XX人，其中衛(wèi)技人員XX人、護士XX人、高級技術(shù)職稱XX人、中級技術(shù)職稱XX人；年門診病人XX萬余人次，住院病人XX 1 萬余人次；截止2013年6月30日資產(chǎn)總值XX億元，其中固定資產(chǎn)XX億元、凈資產(chǎn)XX億元；醫(yī)院服務(wù)功能完善，科室設(shè)置齊全，XX科為市重點?？?，XX科為市特色?？?，XX科、XX科、XX科、XX科為市特色?？平ㄔO(shè)項目；獲市縣科技進步成果獎XX項，通過省級科研課題立項XX項，參研國家級科研項目XX項，2012年XX科通過了省級重點?？屏㈨?。
醫(yī)院自評與持續(xù)改進工作情況
醫(yī)院于1999年3月創(chuàng)建為國家二級甲等綜合醫(yī)院，2004年7月通過二級甲等綜合醫(yī)院復(fù)查評價，2006年9月通過二甲醫(yī)院復(fù)查及管理評價。至此，醫(yī)院把三級乙等作為目標，積極籌備，于2011年2月全面啟動評審工作。
一、健全組織，積極開展三級醫(yī)院評審工作
2011年2月10日，醫(yī)院全面啟動評審工作，成立了評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、評審辦和內(nèi)審辦，制定了實施方案；召開了職工動員大會，舉辦了衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》培訓(xùn)班，把全院職工的思想和行動統(tǒng)一到評審工作中，形成了良好的評審氛圍；先后多次組織召開評審專題會，分解任務(wù)，落實責(zé)任，安排布置每一階段的工作任務(wù)，各工作組組長每月在院周會上通報評審工作進展情況，指出存在的問題，提出下一階段的工作重點，不斷持續(xù)改進；全院職工積極投入到評審工作當(dāng)中，對照標準，積極整改完善各項工作，扎實有序推進評審工作，取得了良好成效。
二、加強管理，各項工作在評審中更加規(guī)范
（一）醫(yī)院管理進一步規(guī)范
1、實行院長負責(zé)制和院科兩級管理負責(zé)制，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理。
2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。
3、建立健全和修訂完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)和工作流程，構(gòu)建了醫(yī)院工作機制、監(jiān)管機制、激勵機制，堅持有章可循，違章必究。
4、不斷建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標責(zé)任考核制，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標考核科室，層層分配任務(wù)指標，責(zé)任到科，落實到人，獎懲分明。
5、建立以聘用制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，逐步完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系。進一步強化落實衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。
6、全面推行績效管理，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬以及同工同酬的分配機制。實行“尊重知識、優(yōu)勞優(yōu)得、兼顧公平”，全院向臨床傾斜、臨床向醫(yī)生傾斜、醫(yī)生向骨干傾斜的分配原則，嚴格考核，動態(tài)管理，充分調(diào)動各級各類人員的積極性和創(chuàng)造性。
7、加強財務(wù)經(jīng)營管理，嚴格執(zhí)行財經(jīng)法規(guī)和制度，實 3 行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，基本實現(xiàn)了全員全程的成本控制。
8、堅持院務(wù)、黨務(wù)公開，對 “三重一大”熱點和敏感問題實行集體研究決策，并經(jīng)職代會審議通過，在院務(wù)公開欄或有關(guān)會議上公示，增加工作透明度。
9、加強醫(yī)院文化建設(shè)，不斷完善醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系，確定以價值觀為核心，包括醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、愿景、精神、院歌、院徽、目標、信條、管理理念、管理模式為內(nèi)容的醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系。重視員工素質(zhì)教育，始終把醫(yī)院精神、醫(yī)院文化貫穿于職工教育的全過程，經(jīng)常利用院周會、中干會、職工大會、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育專題會等強化員工職業(yè)信仰、服務(wù)意識和責(zé)任意識；積極開展主題文化活動，開展“崗位標兵”、“服務(wù)明星”、“道德模范”等爭創(chuàng)活動，并賦予他們頒獎詞，激勵員工工作熱情；精心打造醫(yī)院院刊、醫(yī)院網(wǎng)站、病房健康教育系統(tǒng)、文化長廊等，舉辦豐富多彩的文體活動，增強凝聚力，營造良好的醫(yī)院文化氛圍。
（二）醫(yī)療行為進一步規(guī)范
1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理各級組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認真落實。
2、加強全員醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，把醫(yī)療質(zhì)量與安全教育納入全員培訓(xùn)計劃，定期扎實開展形式多樣的質(zhì)量教育活動，舉辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》、《“危急值”報告制度》培訓(xùn)班和醫(yī)療法律法規(guī)知識講座。每季度 4 定期召開醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療投訴分析討論會，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。抓好重點科室、重點時段的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，防范醫(yī)療糾紛，最大限度減少醫(yī)療差錯事故，保障醫(yī)療安全。
3、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。抓好抓實急危重癥搶救、徒手心肺復(fù)蘇、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練。定期舉辦基礎(chǔ)護理操作培訓(xùn)班和護士長管理學(xué)習(xí)班，每年開展內(nèi)、外科系統(tǒng)臨床病理（例）討論會及差錯事故分析討論會，開展優(yōu)秀病歷評比、青年醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、心肺復(fù)蘇操作等技能競賽活動、讀書報告會等。組織召開院感質(zhì)量分析會、耐藥菌感染防治工作協(xié)調(diào)會、多重耐藥菌疑難病例討論會等，不定期組織院內(nèi)感染知識、手衛(wèi)生等培訓(xùn)，增強防控意識。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完善并實施各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。確保醫(yī)療核心制度有效實施、監(jiān)管、處理。
5、加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高風(fēng)險技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、醫(yī)療質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。
6、積極推行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。定期召開臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組會議，分析總結(jié)前期臨床路徑工作實施效 5 果，對存在的問題和不足提出改進意見；扎實開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，將業(yè)務(wù)科室臨床使用基本藥物的品種、價值占藥品收入的比例、抗菌藥物使用量及時間等納入績效考核。
（三）服務(wù)行為進一步規(guī)范
1、強化制度建設(shè)，制定了《關(guān)于違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定與服務(wù)規(guī)范行為的處理規(guī)定》、《醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)守則》、《XX縣人民醫(yī)院尊重和維護患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范》等一系列制度，修訂完善了《XX縣人民醫(yī)院工作人員文明服務(wù)規(guī)范、倡導(dǎo)用語及禁語》，從而進一步規(guī)范員工的言行舉止和服務(wù)行為。
2、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強化職業(yè)責(zé)任和職業(yè)紀律教育，建立職工個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，完善滿意度測評制度，公開舉報電話，設(shè)立意見箱，聘請社會監(jiān)督員，實行投訴首問負責(zé)制，多渠道征詢病人意見和建議，強化醫(yī)德考評，堅持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查巡等，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
3、大力開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范活動，以全面落實“三好一滿意”各項指標為契機，把患者是否滿意作為工作的落腳點。提出了“多為患者想一想，多在病房轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)”的服務(wù)理念，對每一位入院的患者送上入院溫馨卡，把服務(wù)延伸到出院，建立對患者的回訪機制，注重人文關(guān)懷和保護病人隱私，增設(shè)病床保護隔簾、確保男女病人分室住院，不斷改進服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)護理覆蓋率達100%。
三、持續(xù)改進，各項工作在規(guī)范中不斷提升
（一）醫(yī)療質(zhì)量不斷提升
通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，工作中嚴格執(zhí)行各種診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到了有效提升。危重患者搶救成功率和患者治愈好轉(zhuǎn)率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴明顯減少；通過實施臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了總體治療費用，縮短了平均住院日近XX天；通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，規(guī)范了醫(yī)師的用藥行為，醫(yī)院抗菌藥物各項指標均達到衛(wèi)生部要求。目前，門診患者抗菌藥物處方比例為XX%，住院患者抗菌藥物使用率XX%，住院患者抗菌藥物使用強度XXDDD, I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率XX%，送檢率達XX%。
（二）服務(wù)質(zhì)量不斷提升
通過強化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為，不斷持續(xù)完善相關(guān)制度，優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境，增添便民措施，全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范和文明服務(wù)競賽活動等，大大提高了就醫(yī)者對醫(yī)院的信任感、滿意度和忠誠度，贏得了社會、患者和健康報、四川新聞網(wǎng)等多家媒體好評。如患者家屬用我心中的“XX”贊美XXXXXX的事跡被刊登在XX年XX月XX日健康報平安醫(yī)院創(chuàng)建亮點欄目；XX科病人謝某救治無效放棄治療出院時，為了對全科人員的無私奉獻表示真誠的感謝，謝某的兒子對著醫(yī)護人員深深地鞠躬，其感人的場面令人動容；XX科以“責(zé)任心、愛心、熱心、耐心、細心”周到的服務(wù)和治療，贏得了社會和患者的充分肯定和 7 贊揚，人們?nèi)罕娪芍缘胤Q贊他們是“患者的貼心人，健康的保護神”； XX科推出的每月由病員評選服務(wù)明星并及時上墻公示等措施，贏得上級領(lǐng)導(dǎo)和社會好評。
（三）公立醫(yī)院改革穩(wěn)步推進
1、認真落實便民惠民措施。一是優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就診。遵循“以病人為核心，以效率為導(dǎo)向，以患者方便為視覺”的原則對門診導(dǎo)醫(yī)、掛號、就診、收費等各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，全面推廣叫號服務(wù)，預(yù)約診療服務(wù)，增添惠民措施，完善就醫(yī)流程，方便病人就醫(yī)。二是完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境。近幾年來，醫(yī)院投入上千余萬元，對手術(shù)室、急診科、輸血科、檢驗科、胃鏡室、ICU、血透室等進行合理布局改造，并優(yōu)化其流程；在門診大廳、候診區(qū)、檢查室等候區(qū)、護士站安裝了空調(diào)和電視等設(shè)備設(shè)施；開設(shè)心理門診、兒保門診和無痛胃鏡檢查等，滿足不同層次病人就醫(yī)需求；拓展服務(wù)功能，引進核磁共振、法國800mA數(shù)字化照光機、東芝DR機、彩超、全自動生化分析儀、血透機等設(shè)備，開展相應(yīng)診療項目；夯實基礎(chǔ)建設(shè)，修建液氧站、消毒供應(yīng)中心，啟動急救住院醫(yī)技綜合大樓的建設(shè)工作，綠化、美化、凈化環(huán)境，為病人營造舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。
2、積極開展衛(wèi)生對口支援工作。完成扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目，認真落實“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生”工程，對口幫扶縣域內(nèi)XX家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。近三年，醫(yī)院派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展對口支援XX人，舉辦學(xué)術(shù)講座XX次，免費接收進修生XX人；完成邊遠地區(qū)、民族地區(qū)衛(wèi)生 8 對口幫扶工作，派駐到甘洛縣和九寨溝縣參加對口支援XX人。并出色完成汶川、玉樹、蘆山抗震救災(zāi)醫(yī)療救援，援助非洲安哥拉等醫(yī)療任務(wù)。
3、“取消以藥補醫(yī)”試點工作成效明顯。實施藥品零差價，切實減輕了病人負擔(dān)。2012年10月1日至2013年9月30日，我院藥品銷售總額XX萬元，藥品讓利XX萬元；藥占比同比下降XX%；出院者人均醫(yī)藥費用同比下降XX%，其中人均藥品費同比下降XX%；門診處方均值下降到XX元，同比下降XX%；通過對就診患者的抽樣調(diào)查，患者滿意度達到XX%，與取消藥品加成前同比上升XX個百分點。
（四）社會公益日益彰顯
在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院始終把社會公益性放在首位，認真履行社會責(zé)任。一是加強急診綠色通道管理，認真落實首診負責(zé)制，建立健全了急危重癥患者搶救協(xié)作機制，對急危重癥患者實行“先搶救、后付費”，保障了急危重癥患者得到及時救治。2013年1-10月院前急救出動救護車急救患者XX1人次，搶救成功率XX%；二是不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校開展義診義檢和健康教育宣教活動，積極履行社會醫(yī)療責(zé)任；三是為特殊群體提供醫(yī)療援助，大額減免“三無病人”、“特殊病人”醫(yī)藥費用。2013年1-10月，為現(xiàn)役軍人、傷殘軍人、軍烈屬、特困戶、60歲以上老年人、“三無病人”等免掛號XX人次、金額XX萬元，免住院費用XX人次，金額XX萬元；四是積極沉著應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，積極應(yīng) 9 對，圓滿完成了各項救治工作，為廣大人民群眾的生命安全保駕護航，取得了良好的社會效益。
（五）群眾路線活動不斷深入
按照上級要求，醫(yī)院積極開展群眾路線教育實踐活動，結(jié)合工作實際，及時制定了實施方案，圍繞全面推進“四個聯(lián)系”，著力推進“三個加強”，重點做好“兩個促進”，全面開展“一個評議”，認真做好群眾路線工作，大大提高了患者、社會對醫(yī)院的滿意度和信任度。通過第三方調(diào)查患者滿意度同比提高5%，表揚條款提高15%，批評建議條款降低62%，使我院的群眾路線教育實踐活動收到了良好成效。
四、整改提高，各項工作在提升中持續(xù)發(fā)展
（一）學(xué)科建設(shè)成效凸顯
大部分科室在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，該專業(yè)也得到了較好的發(fā)展。如XX科通過了省乙級重點專科立項評審；規(guī)范調(diào)整分科后的XX科、XX內(nèi)科、XX科、XX和XX等專業(yè)發(fā)展更好；XX、XX科等小科建設(shè)也初具規(guī)模。今年上半年各項醫(yī)療、經(jīng)營指標呈現(xiàn)良好發(fā)展勢態(tài)；并出色承辦了四川省繼教“XXXXXXXXXXXXXX”學(xué)習(xí)班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理學(xué)會、XX市心理衛(wèi)生協(xié)會等學(xué)術(shù)會議。
（二）科研工作長足進步
XX科參與了衛(wèi)生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分別獲得XX縣科學(xué)技術(shù)進步獎二等獎和三等獎，神經(jīng)外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》獲市科技進步三等獎。10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通過了省級科研課題立項和市級科研成果鑒定，《XXXXXXXXXXXX》通過了市級科研成果鑒定。全院醫(yī)務(wù)人員共撰寫論文XXXX余篇，在省級以上刊物發(fā)表論文XX余篇，任編委XX人次，積極開展新技術(shù)、新項目XX余項。
（三）教學(xué)工作不斷提升
制定出臺了《XX縣人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，調(diào)整了教研室主任及秘書，配備了教學(xué)設(shè)備設(shè)施。2011年創(chuàng)建成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)合基地并開展工作，兩年來共培訓(xùn)學(xué)員XX人，涉及內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)學(xué)影像五個基地。全年帶教進修生XX人，接受XX醫(yī)學(xué)院、XX醫(yī)專、XX衛(wèi)校、XX職業(yè)技術(shù)學(xué)院、XX校實習(xí)生387人、送培到上級三級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)61人，舉辦院內(nèi)學(xué)術(shù)講座83次，科內(nèi)學(xué)術(shù)活動及教研室講座1250次。
（四）信息化建設(shè)成效顯著
建成了由數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)平臺和醫(yī)院業(yè)務(wù)軟件組成的三位一體綜合信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，于2012年11月１日通過了XX省數(shù)字化醫(yī)院評審驗收，被XX省衛(wèi)生廳授予首批“二星”級數(shù)字化醫(yī)院。
（五）兩個效益同步增長
2013年1-10月，門診總診療病人XX人次，同比增 長XX%，住院病人XX人次，同比增長XX%，開展手術(shù)XX臺次，同比增長XX%，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的XX%，同比下降XX%，病人綜合滿意率達XX%以上。三年來，醫(yī)院榮獲全 11 國院務(wù)公開示范點、XX省縣級醫(yī)院管理優(yōu)秀獎、省級巾幗文明崗、省二級數(shù)字化醫(yī)院、市級社會治安綜合治理平安示范單位，XX科被省總工會表彰為“女職工建功立業(yè)標兵崗”，神經(jīng)外科榮獲XX市工人先鋒號。并獲得全國優(yōu)秀院長、全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進個人、全國醫(yī)院文化建設(shè)先進工作者等多項個人獎項。
五、存在的主要問題
醫(yī)院床位使用率偏高，目前正在加快推進急救住院醫(yī)技大樓的建設(shè)進程，以保持適宜的床位使用率；少數(shù)科室主任未達到《標準》要求具有正高職稱；科研意識需進一步強化，目前尚無省級獲獎科研項目，只有2項通過了立項；臨床藥學(xué)工作薄弱，藥師數(shù)量未達到《標準》要求；服務(wù)意識有待進一步加強；社會評價質(zhì)量控制體系數(shù)據(jù)庫未建立等問題。
六、今后努力的方向
加強人才隊伍建設(shè)力度，造就一支醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的人才隊伍；進一步強化質(zhì)量管理，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全；積極創(chuàng)建省市級臨床重點?？?，加強臨床科研項目的開展，有效提升診療水平；進一步加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，大力開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動，全面落實“三好一滿意”各項指標；認真落實醫(yī)改的各項改革措施，牢牢把握公益性這條主線，積極穩(wěn)妥地推進公立醫(yī)院改革；進一步創(chuàng)新管理，完善機制，引導(dǎo)全院職工發(fā)揚“愛院、求實、創(chuàng)新、奉獻”的醫(yī)院精神，堅持“敬畏生命，全心全意為就醫(yī)者服務(wù)”的醫(yī)院宗旨，遵循“厚德重責(zé)，至善至精”的醫(yī)院院訓(xùn)，12 努力打造“患者信賴，社會滿意，同行尊重，員工幸福”的川東名院。
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：我院在建設(shè)成為國家二級甲等醫(yī)院之后，及時提出了按照國家三級綜合醫(yī)院的標準來建設(shè)醫(yī)院的目標，凝聚人心，鼓舞士氣，取得了可喜成績。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，有待繼續(xù)努力改進。我們深信通過這次醫(yī)院評審，經(jīng)過專家們的認真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此作為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學(xué)習(xí)機會，不斷持續(xù)改進，始終堅持標準化管理，不斷強化內(nèi)涵建設(shè)，把醫(yī)院建設(shè)得更加美好，更好地為人民群眾健康服務(wù)。
敬請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家檢查評審。
XX縣人民醫(yī)院
年 月
第三篇：醫(yī)院評審匯報材料
文章
來源蓮山
課 件 w w w.5y K J.Co m 5
加強醫(yī)院綜合管理
——襄樊市第四人民醫(yī)院“醫(yī)院管理評審”工作匯報
襄樊市第四人民醫(yī)院始建于1957年，占地5500m2，醫(yī)療業(yè)務(wù)用房5000 m2，是一所集預(yù)防、檢測、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級醫(yī)院。2002年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進行改造、裝修及前沿科技設(shè)備的配備。如，門診大樓及住院部安裝中央空調(diào)、電梯，開設(shè)VIp（溫馨病房）、標準間病房，配置液晶電視；引進宮腹腔鏡、各種內(nèi)窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導(dǎo)津X光機、芬蘭全自動生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光機、意大利臭氧治療機、多功能心電監(jiān)護系統(tǒng)、美國歐米達全功能麻醉機等全新高科技配套設(shè)備；配備先進齊全的急救傳呼系統(tǒng)及搶救設(shè)施等，這一切為不同層次的患者營造了一個良好的就醫(yī)環(huán)境。
近年來，在襄樊市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，我院緊緊圍繞國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《湖北省醫(yī)院管理評審實施細則》文件精神，牢固樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，以病人為中心，加強醫(yī)院管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評審”為工作重心，積極投入到“醫(yī)院管理評審”創(chuàng)建活動中，實施了一系列創(chuàng)建工作，現(xiàn)匯報如下：
一、加強醫(yī)院管理，完善管理體系。
襄樊市第四人民醫(yī)院自改制以來本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng)新”的經(jīng)營理念，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目,依法執(zhí)業(yè)；設(shè)置公司董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會，分設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財務(wù)科、設(shè)備后勤科、客服部、市場部等等，實行在董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo)組織實施上級行政及主管部門下達的各項指示、文件和精神，制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施；建立了院、科兩級管理責(zé)任制，建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實行制度上墻，全部裝訂成冊。
醫(yī)院現(xiàn)有職工
二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā)展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理的重中之重，除不斷加強醫(yī)療隊伍建設(shè)、引進前沿高科技檢測設(shè)備外，重點很抓制度管理，建立健全院、科兩級質(zhì)量管理，認真實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13個核心制度。同時加強對重點科室和重要崗位的督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制；并制訂了防范醫(yī)療安全32條，定期進行“三基”訓(xùn)練和考試，實現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達標；重點落實首診醫(yī)生負責(zé)制，以及住院醫(yī)師24小時負責(zé)制，狠抓三級醫(yī)師查房制、實行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的潛在風(fēng)險。
在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時，醫(yī)院很抓護理管理，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任（總護士長）負責(zé)制，倡導(dǎo)以病人為中心的責(zé)任制護理，建立健全護理管理制度及各級人員職責(zé)；制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案，及重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理等等。
醫(yī)院還加強了醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施等方面的全方面的安全管理，危險物品及放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理和安全教育，樹立全員醫(yī)療服務(wù)安全意識；定期對供電、供氣、供水系統(tǒng)進行安檢；定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施等，爭創(chuàng)平安醫(yī)院。
三、注重內(nèi)涵建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時，醫(yī)院始終把“維護患者合法權(quán)益”、“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”作為一項長期工作常抓不懈。確立了“以病人為中心”的三性化（人性化、個性化、親情化）服務(wù)理念。首家實行無掛號醫(yī)院、實行 “全程導(dǎo)醫(yī)”服務(wù)、“便捷診療”服務(wù)，開通24小時熱線咨詢服務(wù)，免專家掛號費等等。醫(yī)院還通過多種渠道推行溫馨服務(wù)舉措，如：開設(shè)溫馨病房；對來院生產(chǎn)的孕婦，免費贈送一枝鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個屬相；對市區(qū)的孕婦免費接送；對中午仍在門診輸液病人免費提供午餐；對出院病人跟蹤回訪，回訪率達95%；對科室環(huán)境進行美化，開辟“健康小貼示”櫥窗，等等，為來院病人營造了一個便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫(yī)療平臺。
在醫(yī)療服務(wù)過程中注重保護患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、知曉權(quán)，建立并落實醫(yī)患溝通制度。公開醫(yī)院投訴電話，設(shè)立意見箱，客服部每天深入門診病房主動爭求意見，及時、妥善處理和反饋患者的投訴；制定了《優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標準》并和醫(yī)護人員簽訂了《廉潔行醫(yī)責(zé)任承諾書》，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲制度，經(jīng)常性對醫(yī)務(wù)人員進行廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范的教育，并多次在全院范圍內(nèi)開展演講比賽，開展“假如我是一個病人”的討論，開展群眾信得過的好醫(yī)生和星級護士評比活動，杜絕了索要、吃請、收受患者紅包、物品、有價證券等以醫(yī)謀私的行業(yè)不正之風(fēng)，提升了醫(yī)院在社會上的信譽度。醫(yī)院還把解決人民群眾最關(guān)心的“看病難、看病貴”問題作為工作的突破口，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。為了讓患者明明白白消費，實行醫(yī)院信息公開，在醫(yī)院門診大廳向社會公開藥品價格、收費項目標準，完善價格公示制、查詢制、費用一日清單制，提高收費透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費。
四、履行社會責(zé)任，提高兩個效益。
在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院本著立足社會，回報社會的原則，始終把社會效益放在首位，一是積極參加社會公益醫(yī)療服務(wù)。每年堅持在 “三八”婦女節(jié)為婦女免費體檢，“五一”勞動節(jié)為勞動模范免費體檢，不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診，送醫(yī)送藥，為特困戶提供醫(yī)療援助金和生活用品，為肢體殘疾人捐贈輪椅，扶助貧困學(xué)子上學(xué)，向遭受水災(zāi)、雪災(zāi)、旱災(zāi)、震災(zāi)地區(qū)捐款、捐藥等等。二是積極承擔(dān)衛(wèi)生防疫工作。在襄城區(qū)率先成立了VCT自愿咨詢與檢測門診，為襄城區(qū)的相關(guān)人群提供規(guī)范的艾滋病咨詢、檢測、關(guān)懷等服務(wù)平臺；積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，每年12月1日艾滋病防治日組織專家進行義診，宣傳艾滋病防治相關(guān)知識，不斷提高市民健康意識，取得了良好的社會效益，得到了社會的廣泛好評。
2007年，全院醫(yī)療收入
醫(yī)院年門診
醫(yī)院通過以上各項工作的持續(xù)改進，我院醫(yī)療質(zhì)量得到了質(zhì)的提高，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水準得到社會的認可。我們堅信，有上級組織的正確領(lǐng)導(dǎo)，有全院職工的不懈努力，醫(yī)院管理創(chuàng)建活動將不斷得到提升。
謝謝大家！
來源蓮山
課 件 w w w.5y K J.Co m 5
第四篇：二甲醫(yī)院評審匯報
二甲醫(yī)院評審匯報
第一部分
第三章：臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。
我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。
我院已于2009年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評估和改進優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。
四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。
五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復(fù)的講解及處方點評，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。
六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導(dǎo)原則》。
中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則，嚴格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。
第四章：重點?？平ㄔO(shè)
一、地市以上重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。
二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。
四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。
五、開展?？浦委熂夹g(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。
第二部分
第二章：患者安全
一、建立查對制度，識別患者身份。
二．確立手術(shù)安全查對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。
第三章：醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理
1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時的急診檢驗服務(wù)。
2.有實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。
3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。
4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范、嚴格審核制度。
5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。
（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理
1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務(wù)。
2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。
2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。
3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。
4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
（二）麻醉治療管理
1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。
2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、有點急其他可能的選擇）。
4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。
（三）感染性疾病管理
1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。
2.感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。
3.根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。
4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
（四）輸血管理與持續(xù)改進
1.具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。
3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（五）醫(yī)院感染管理
1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。
5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。
6.應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。
7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）治療管理
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
第五篇：2016年民營醫(yī)院檢查匯報材料
規(guī)范醫(yī)療行為 立足“誠信”辦醫(yī)院
十堰市民營醫(yī)院量化分級評審及綜合監(jiān)督檢查匯報材料
根據(jù)市衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展城區(qū)民營醫(yī)院量化分級評審及綜合監(jiān)督檢查的通知》（十衛(wèi)計生發(fā)[2016]105號）文件精神，按照檢查內(nèi)容要求，結(jié)合我院的實際，匯報如下：
一、醫(yī)院概況
醫(yī)院是一所綜合性民營醫(yī)院，創(chuàng)建于2006年1月，醫(yī)院位于十堰市火車站隧道口東側(cè)。近兩年來，由于原租用匯豐大廈抵押給市農(nóng)商銀行的房屋租賃合同到期。經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)與市農(nóng)商行協(xié)商無果，市農(nóng)商行于去年8月裝修，今年5月已正式投入使用。由于一樓僅留有1.5米寬的消防通道上二樓，且二樓已被農(nóng)商銀行占用，直接導(dǎo)致我院醫(yī)療業(yè)務(wù)運行通道受阻和業(yè)務(wù)用房嚴重不足，醫(yī)院由門庭若市，變?yōu)殚T冷落，規(guī)?？s小、業(yè)務(wù)萎縮，致使我院業(yè)務(wù)受到極大的影響。
目前，我院現(xiàn)有員工40人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員30人。高級職稱2人，中級職稱10人，注冊在本院執(zhí)業(yè)護士10人，主管藥師、檢驗技士3人。醫(yī)院設(shè)有醫(yī)務(wù)科、院辦公室、工會、財務(wù)、總務(wù)、醫(yī)保辦等各職能部門，配有專兼職工作人員。
醫(yī)院設(shè)有門診部和住院部。擁有病床30張，設(shè)有泌尿外科、肛腸科、婦科、計劃生育科、不孕不育科、消化內(nèi)科、麻醉科、檢驗科、彩超室、藥劑科。醫(yī)院引進了先進的檢測、影像、治療儀等醫(yī)療儀器和設(shè)備，如美國GE進口彩超、血液分析儀、生化分析儀、酶標儀、熒光顯微鏡、膀胱鏡、陰道鏡、超聲聚焦儀、美國進口等離子治療儀等設(shè)備。
二、堅持“誠信”經(jīng)營 是醫(yī)院生存發(fā)展的根基
前車之鑒，后事之師。針對全國眾多民營醫(yī)院出現(xiàn)的負面影響，我們召開職工會廣泛討論，一致認為依法執(zhí)業(yè)，“誠信”經(jīng)營是醫(yī)院生發(fā)展的唯一出路。違法經(jīng)營，弄虛作假，過度醫(yī)療，欺騙患者的行為是自取滅亡的必由之路。采取自我加壓，查找不規(guī)范的行為，規(guī)范醫(yī)院管理。近幾個月來，多次組織全體員工認真學(xué)習(xí)和深刻領(lǐng)會省衛(wèi)生計生委《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專題會議紀要》、省衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展計劃生育行政執(zhí)法專項檢查》、省衛(wèi)生計生委綜合監(jiān)督局《關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)違法出租或承包科室專項清理整治工作的通知》、《醫(yī)療機構(gòu)診療科目》、《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》等文件精神、通過學(xué)習(xí)，進一步提高廣大醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的認識，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險。通過自查自糾，我院嚴格按審批的診療科目開診，嚴格按限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)開展醫(yī)療活動，無出租承包科室或外包項目，無超范圍發(fā)布醫(yī)療廣告和虛假違法醫(yī)療廣告，無“兩非”案件，加大醫(yī)保農(nóng)合資金監(jiān)管力度，按照一人一卡，卡人相符，從源頭入首，嚴格日常監(jiān)督診療行為、用藥的合理性、病種及醫(yī)療費用的報銷合法性，堅決杜絕違規(guī)套取醫(yī)保新農(nóng)合基金的行為。做到合理診斷、合理治療、合理用藥、規(guī)范收費。
三、堅持把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理作為醫(yī)院管理的永恒主題 堅持以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以醫(yī)療安全為重點，完善管理制度，規(guī)范醫(yī)院管理。堅持把社會效益和經(jīng)濟效益有機結(jié)合，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。堅持以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，努力做到醫(yī)療工作規(guī)范化管 理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理操作規(guī)程，從細節(jié)做起，防微杜漸，確保醫(yī)療安全。
1、認真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院制訂了相關(guān)的醫(yī)療管理規(guī)定，如《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫和簽字》、《醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法》、《醫(yī)院質(zhì)量管理組織及各委員會成員》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責(zé)任追究制度》、《醫(yī)療安全工作目標責(zé)任書》、《醫(yī)療（安全）不良事件報告制度》，認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、查房制度、分級護理制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范及交接班制度等13項核心制度。使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的認識進一步提高，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任意識大大增強?；緦崿F(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理制度化，醫(yī)療安全管理常規(guī)化，有效的規(guī)避了醫(yī)療糾紛，杜絕了醫(yī)療事故。
2、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的規(guī)定，實施定期與不定期檢查相結(jié)合的原則進行質(zhì)量檢查。監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，嚴抓“核心制度”的落實。如首診負責(zé)制、三級查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、處方點評制度、知情同意談話等醫(yī)療質(zhì)量管理制度，交接班制度等多項核心制度的落實。
在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，各職能科室上午堅持下臨床督導(dǎo)，嚴把醫(yī)療護理質(zhì)量關(guān)，杜絕醫(yī)療差錯和缺陷的發(fā)生，對預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用。
3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。按照《衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)務(wù)科常年深入病房開展病歷書寫質(zhì)量督促、檢查、指導(dǎo)，把好病歷質(zhì)量關(guān)，對不符合要求的病歷修改后重新打印，在病歷方面重點督查病歷書寫及時性、病史采集的可靠性、邏輯性、病歷格式的完整性、醫(yī)學(xué)術(shù)語的準確性，醫(yī)療文書符合統(tǒng)一規(guī)格，文筆精練，術(shù)語準確，字跡清楚，校正及時，內(nèi)容完整。三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性、執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字及時性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；能按規(guī)定時間完成病歷、手術(shù)記錄和病程記錄等醫(yī)療文書的書寫和簽字，規(guī)范了各類手術(shù)知情同意書的書寫和簽字，規(guī)范了醫(yī)療護理操作流程，規(guī)范了病人的輸液流程。其優(yōu)質(zhì)病歷達95%以上，杜絕了丙級病歷。
4、嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險
（1）加強醫(yī)療知情同意書的管理。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，各類大、中、小手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、輸血治療必須簽署知情同意書。
（2）除搶救病人外，禁止臨床醫(yī)生實行口頭醫(yī)囑。護理人員必須嚴格按處方執(zhí)行醫(yī)囑。凡臨床醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護理人員拒絕執(zhí)行。
（3）首診醫(yī)師接診病人必須現(xiàn)場親自書寫門診病歷，不得由醫(yī)助代寫。病人首診離院時必須將完整病歷交給病人，決不允許不寫病歷、延遲寫病歷及不完整病歷交給病人。
（4）推行醫(yī)療安全實行首診負責(zé)制，首診醫(yī)生為第一責(zé)任人。實行誰接診，誰負責(zé)，確保醫(yī)療安全。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療缺陷或有醫(yī)療糾紛苗頭時，力求做到大事劃小，小事劃了，把醫(yī)療糾紛解決在萌芽狀態(tài)。
5、推行“病人至上，用心服務(wù)”的服務(wù)理念，病人滿意就是我們的追求目標，我們就是用真心來創(chuàng)造感動。
①堅持“病人的需要，就是我們服務(wù)的方向”。有效護送患者到相 關(guān)科室治療，既保障了醫(yī)療安全，避免了醫(yī)療隱患，拉近了與患者之間的距離；這種融入感情，傾注心血的服務(wù)，擴大了醫(yī)院的知明度。
②堅持“一站式”的服務(wù)，“無縫無隙”的流程。及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，更好的落實臨床護理工作。
③堅持“精細化，零缺陷”的質(zhì)量標準，不僅要關(guān)心患者的病情，更關(guān)心患者的心情，各項操作準確無誤，把病人的痛苦降低到最小。④堅持以人為本，以患為尊，細節(jié)服務(wù)，用心感受；唱好“被子、褥子、枕頭”服務(wù)工作三部曲，在醫(yī)院現(xiàn)有條件下，保證住院患者所用的被子、褥子、枕頭保持干凈、舒適，盡其所能為患者營造清爽、整潔、溫馨的住院環(huán)境。
綜上所述，我們在改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛方面做了大量的工作，也取得了優(yōu)異的成績，各項質(zhì)量指標分別為：門診處方合格率達95%、麻醉處方合格率100%、甲級病歷達90%、手術(shù)前后診斷符合率達100%、入、出院診斷符合率達95%、治愈好轉(zhuǎn)率達90%、法定傳染病報告率100%、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行患者告知率100%、無菌手術(shù)切口甲級愈合率達97%。
四、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立衛(wèi)生行業(yè)良好形象。
深入持久的開展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，不斷提升服務(wù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，是檢驗醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的唯一標準。其中，“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好”是前提、是基礎(chǔ)，“群眾滿意”是目的、是根本。四個方面，緊密聯(lián)系、相互促進、不可分割。只有做到了“三好”，才能真正實現(xiàn)“群眾滿意”，也只有按照“群眾滿意”的標準去提升服務(wù)、改進質(zhì)量、弘揚醫(yī)德，“三好”才能抓到點上、抓出實效。
強化服務(wù)理念，履行服務(wù)職能，是落實“三好一滿意”的具體體現(xiàn)。解決“服務(wù)意識淡漠，對病人態(tài)度生硬”等問題，把為病人服務(wù)放在更加重要、更為優(yōu)先的位臵。我院推行了“五服務(wù)”、“五不讓”、“五心”、“三個一”活動的服務(wù)理念?！拔宸?wù)”即病人上門，熱情服務(wù)；患者咨詢，耐心服務(wù)；病人在場，不停服務(wù)；病人需要，延伸服務(wù)；病人困難，主動服務(wù)；“五不讓”即不讓工作在我手中延誤，不讓差錯在我這里發(fā)生，不讓病人在我這里冷落，不讓規(guī)定在我這里走樣，不讓形象因我受損；“五心”即用真心、愛心、關(guān)心、細心、誠心服務(wù)；“三個一”即為病人倒一杯開水、送一個微笑、道一聲問候。
五、優(yōu)化服務(wù)流程，竭盡全力為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
1、門診大廳設(shè)導(dǎo)診咨詢臺。接受病人咨詢，提供優(yōu)質(zhì)導(dǎo)診服務(wù)，現(xiàn)場解決患者質(zhì)疑問題，提供健康教育宣傳資料，為病人提供輪椅等導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，對危重或行動不便的患者實行全程導(dǎo)診服務(wù)。
2、簡化就診手續(xù)，縮短就診各項檢查。實現(xiàn)劃價、收費、取藥一條龍服務(wù)，縮短了病人就醫(yī)時間。
3、公示藥品和醫(yī)療服務(wù)價格，實行一日清單管理，讓百姓明明白白看病。
4、加強醫(yī)患溝通，尊重患者隱私，全面向患者說明相關(guān)病情和治療方案，實施醫(yī)患聯(lián)系卡，架起了醫(yī)患溝通的橋梁。
5、設(shè)立舉報電話和信箱，方便群眾投訴，及時處理投訴和醫(yī)患爭議，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，定期召開病員座談會及定期發(fā)放患者滿意度 調(diào)查問卷，滿意度達98%以上，對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施。
6、以人為本，提供人性化的服務(wù)。加強出院病人的電話回訪制度，即指導(dǎo)病人康復(fù)，融洽了醫(yī)患關(guān)系，出院病人的電話回訪率達到87.63%。
通過各項便民措施的落實，服務(wù)流程簡捷便民；服務(wù)質(zhì)量明顯提高；醫(yī)患關(guān)系更加和諧；醫(yī)患糾紛及投訴事件逐漸下降；博得了廣大患者的好評，六、堅持依法執(zhí)業(yè)
認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章，嚴格按照執(zhí)業(yè)許可規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗。獨立執(zhí)業(yè)人員均具備執(zhí)業(yè)資格，無違法出租科室、承包科室，無超范圍執(zhí)業(yè)問題。
依法行醫(yī)是減少醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全的根本保證。法律是準繩，監(jiān)督靠自律。我院從事醫(yī)、藥、技、護的專業(yè)技術(shù)人員均具備應(yīng)相的執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊。
依法行醫(yī)是保障醫(yī)療安全的重要措施，醫(yī)院將《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章進行了強化培訓(xùn)，增強了醫(yī)護人員的法律意識和風(fēng)險防范意識。加強人員的準入管理。嚴把臨床從業(yè)人員準入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格的人員嚴禁獨立執(zhí)業(yè)。嚴格執(zhí)行助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理，任何臨床診療操作必須有上級醫(yī)師督導(dǎo)、檢查，所有醫(yī)療文書必須有在我院具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽字。
七、嚴格執(zhí)行“兩非”政策，對終止14周以上妊娠手術(shù)，實行審批制度
根據(jù)《湖北省人口與計劃生育條例》及條例解釋的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，停止接診14周以上施行引產(chǎn)手術(shù)，符合法律規(guī)定的，嚴格按下列規(guī)定執(zhí)行：
①不符合法定生育條件妊娠而要求終止妊娠的：年齡在20周歲以下，須出示本人身份證；年齡在20周歲以上未婚和已婚對象，均須出示本人身份證、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村證明及人口和計劃生育機構(gòu)出具的《同意終止妊娠手術(shù)證明》；屬未婚的在校學(xué)生，須出示本人身份證、學(xué)生證。醫(yī)務(wù)科審核證件，報院領(lǐng)導(dǎo)審批。
②接診14周以上妊娠實行審批制度
③接診人流受術(shù)者必須出示身份證原件并留存復(fù)印件。
⑷取環(huán)、輸卵管吻合手術(shù)必須出示鄉(xiāng)計生辦證明，取環(huán)證明由手術(shù)室保管，輸卵管吻合手術(shù)證明交住院部隨同病歷存檔，還弄虛作假或擅自違犯規(guī)定，造成后果由首診醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任。
八、加強醫(yī)療秩序監(jiān)管，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛，一是堅持預(yù)防為主，標本堅治，警鐘長鳴，逢會必講，啟發(fā)式教育，把核心制度貫穿于醫(yī)療安全工作的始終；二是推行醫(yī)療安全首診醫(yī)師負責(zé)制，有效降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率；三是加強門診各科室醫(yī)療秩序的監(jiān)管，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。以醫(yī)德教育為突破口，使門診醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識、風(fēng)險意識、服務(wù)意識都有明顯提高；四是改進服務(wù)流程，提高工作效率。提供優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)，提高了工作效率。五是加強醫(yī)患溝通，及時處理醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。教育醫(yī)護 人員牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的觀念，真誠服務(wù)，盡職盡責(zé)，杜絕生、冷、硬、頂、推等不良現(xiàn)象。六是建立完善病人投訴處理制度，有效防范醫(yī)療糾紛，及進處理病人投訴，維護正常醫(yī)療秩序。醫(yī)療糾紛的處理率達100%。
九、傳染病和醫(yī)院感染管理
醫(yī)院設(shè)有兼職人員管理院感工作，具體負責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防、控制管理和業(yè)務(wù)工作。各種制度健全，記錄完善，醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生監(jiān)測等工作扎實開展。對一次性醫(yī)療用品的用后處理，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，由總務(wù)科具體負責(zé)，感染辦嚴格監(jiān)督。一次性醫(yī)用垃圾每天有專人收集后放入臨時中轉(zhuǎn)站，分類收集，每兩天由市醫(yī)用垃圾處理站統(tǒng)一處臵，避免了一次性醫(yī)療用品流向社會。
門診執(zhí)行預(yù)檢分診制度，配有分診臺，安排有專職分診導(dǎo)醫(yī)人員，設(shè)有搶救室，配有專職護理人員，急救藥品、心電監(jiān)護儀、吸痰器、氧氣、洗胃機等搶救設(shè)備。傳染病病例登記規(guī)范、及時，疫情報告專人負責(zé)，疫情報告采取日報制度，無漏報、瞞報、緩報現(xiàn)象。工作人員定期接受傳染病防治法律知識、傳染病防治知識技能、醫(yī)院感染、消毒隔離等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
十堰市和協(xié)醫(yī)院 2016年6月28日
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