第一篇：二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)匯報材料草稿

慶云縣人民醫(yī)院二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

在我院取得二甲醫(yī)院三年之際，今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級評審組領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查和指導(dǎo)工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示最衷心的感謝。

慶云縣人民醫(yī)院始建于1965年，是慶云縣規(guī)模最大、設(shè)施最齊全的集醫(yī)療、預(yù)防、保健、教學(xué)、科研為一體的國家二級甲等綜合性醫(yī)院。是全縣32萬人的醫(yī)療衛(wèi)生中心、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療定點醫(yī)院，是全縣的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)中心。醫(yī)院占地面積4萬m2，建筑面積4.31萬m2，業(yè)務(wù)用房4.2萬平方米，固定資產(chǎn)2.3億元。編制床位569張,實際開放床位569張?，F(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)825人。其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 711人，占全院總?cè)藬?shù)的86%，高級職稱32人、中級職稱 80人。醫(yī)院先后榮獲全國首批愛嬰醫(yī)院、全省首批醫(yī)療救助定點醫(yī)院、“全省衛(wèi)生系統(tǒng)誠信建設(shè)先進單位”、“市級文明單位”、“市級衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體”等稱號。

醫(yī)院設(shè)院長1人、黨支部書記1人（院長兼）、副書記（副院長）1人、副院長3人、工會主席1人、院長助理2人。黨、團、工會、婦委會等組織健全。

醫(yī)院共設(shè)置職能科室20個、臨床科室23個、醫(yī)技科室12個。職能科室設(shè)院辦公室、財務(wù)科、審計科、績效辦、病案室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診部、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦、人力資源科、設(shè)備科、總務(wù)科、消防科、保衛(wèi)科、網(wǎng)絡(luò)信息科、藥劑科、輸血科、公共衛(wèi)生科、預(yù)防保健科。

臨床科室有內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、內(nèi)五科、內(nèi)六科、急診科、ICU、新生兒科、普通兒科、婦產(chǎn)一科、婦產(chǎn)二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、腦外科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、康復(fù)理療科。

醫(yī)技科室有CT室、放射科、磁共振室、檢驗科、輸血科、藥劑科、手術(shù)麻醉科、B超室、高壓氧科、胃鏡室、心電圖室、肺功能室。

醫(yī)院經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，配備有德國西門子1.5T磁共振、日本東芝多排螺旋ＣＴ、意大利百勝彩超、美國貝克曼大生化、DR、數(shù)字胃腸機、五分類血球儀、德國STORZ關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，等離子消毒柜，奧林巴斯腹腔鏡、宮腔鏡、電子胃鏡、結(jié)腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡系統(tǒng)、C型臂等萬元以上的大型現(xiàn)代化設(shè)備150余臺（件）。美國GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端設(shè)備40余臺套。同時還擁有設(shè)備先進的現(xiàn)代化智能潔凈手術(shù)部、潔凈消毒供應(yīng)室及全市首家靜脈用藥集中調(diào)配科。目前我院醫(yī)院規(guī)模、科室設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)、設(shè)備設(shè)施等相關(guān)指標(biāo)均已達到二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。

自2014年3月份至今，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的要求，全方位地開展了二級甲等醫(yī)院復(fù)審的各項工作，取得了較好的成績。在這22個月的時間里，全院上下齊心協(xié)力，不斷深入理解評審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容，深抓內(nèi)涵，注重落實，依照PDCA管理模式，不斷修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各項工作得到了明顯提高。2015年門（急）診286968人次，住院26067人次，急診20784人次，手術(shù)5175臺次，全年業(yè)務(wù)收入15937.48萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標(biāo)。

經(jīng)過三輪全院自查自評，我院無任何一項否決指標(biāo)情況，準(zhǔn)入指標(biāo)全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固二甲成果，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)常抓不懈，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進。

2012年我院被評為二級甲等醫(yī)院，是經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，院領(lǐng)導(dǎo)集體號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，鞏固二甲成果，努力躋身同行業(yè)的先進水平。為此，我院自2014年3月即正式啟動二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作，目的就是以復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)為抓手，全面提高醫(yī)院的管理、質(zhì)量、安全、技術(shù)、保障、服務(wù)水平。為確保復(fù)審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

一是成立了以院長為第一責(zé)任人的二甲醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負其責(zé)的工作機制。

二是制定了二級甲等醫(yī)院評審實施方案，將“二甲評審”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務(wù)到科、到人。

三是召開全院干部職工動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取印制《慶云縣人民醫(yī)院二甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊》、院刊、橫幅、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與二甲評審活動的熱烈氛圍。為確二甲評審工作穩(wěn)步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標(biāo)。

二、健全各項制度，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)先觀念，制度管人。

1、針對我院實際，采取了“走出去、請進來”的學(xué)習(xí)方法。2014年5月，我院組織全體中層人員赴評審工作已經(jīng)完成的濟陽縣人民醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，初步明確了評審工作的特點，理清了工作思路和實施目標(biāo)，全院評審準(zhǔn)備工作得到了積極推動；2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院醫(yī)務(wù)科、護理部多次組織相關(guān)人員赴濱州市人民醫(yī)院、省立醫(yī)院、無棣縣人民醫(yī)院、德州市人民醫(yī)院學(xué)習(xí)評審工作先進經(jīng)驗，不斷提高工作能力與管理水平；2014年9月19日，醫(yī)院邀請濱州人民醫(yī)院專家團一行7人來我院指導(dǎo)“醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”準(zhǔn)備情況，專家團提出了中肯和富有建設(shè)性的意見和建議，為我院的相關(guān)工作提供了指導(dǎo)。2015年10月，我院邀請德州市人民醫(yī)院專家團蒞臨我院指導(dǎo)工作，這次學(xué)習(xí)，既是對以往工作的檢查總結(jié)，也是對今后工作的指導(dǎo)，全院二甲評審工作得到了有效的肯定。

2、我院擬制了中長期發(fā)展規(guī)劃，以二級甲等醫(yī)院為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴(yán)字當(dāng)頭，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格規(guī)范財務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范藥品管理，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務(wù)公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了醫(yī)院制度匯編，制定了醫(yī)療質(zhì)量和安全考核標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患者安全目標(biāo)管理、抗生素管理、院感監(jiān)測等10余項考核標(biāo)準(zhǔn)。強力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)認真履行職能督導(dǎo)檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，促進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展督導(dǎo)檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責(zé)任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務(wù)科、護理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。成立了質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評價和督導(dǎo)職能，每月開展1次醫(yī)療、護理、院感、門診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的全面質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果以簡報形式及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責(zé)任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，危急值登記本、轉(zhuǎn)科交接登記本、會診記錄本、疑難病例討論本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、交接班本、醫(yī)療缺陷登記本、輸血登記本、激素使用登記本、住院30天分析記錄本等原始資料記錄本，及時作好相關(guān)的登記或活動記錄，做到數(shù)據(jù)及時準(zhǔn)確，可查、可追溯。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備正確使用、制度規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此醫(yī)院每年組織學(xué)術(shù)講座20余次，各科室每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1--2次。投資20余萬元建設(shè)臨床實踐技能教室和電子圖書閱覽室，方便醫(yī)護人員技能操作訓(xùn)練和文獻查閱。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)使衛(wèi)生技術(shù)人會員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。

嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危急值管理制度、交接班制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血管理制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：如病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成制度匯編，方便臨床每位醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，定期組織醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標(biāo)管理。推行患者安全目標(biāo)管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)，納入了責(zé)任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務(wù)科制定完善的患者安全目標(biāo)管理指標(biāo)下發(fā)到各科室，并有考核標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術(shù)科室實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、人員資格準(zhǔn)入制度，有手術(shù)分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應(yīng)級別的手術(shù)。開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。2014、2015年開展新技術(shù)新項目11項，未出現(xiàn)不良反應(yīng)及責(zé)任事故，取得了良好的社會和經(jīng)濟效益。

5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點學(xué)科建設(shè)。急診科獨立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊伍建設(shè)不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設(shè)備到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術(shù)“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴(yán)”、急診知識培訓(xùn)、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。

手術(shù)科室管理得到進一步重視。手術(shù)科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、麻醉訪視制度得到良好落實。手術(shù)科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準(zhǔn)確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當(dāng)、藥物使用合理安全；手術(shù)指征明確、手術(shù)方式正確，手術(shù)安全有效，圍手術(shù)期質(zhì)量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。

建立了規(guī)范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》的要求，我院血透室通過驗收達標(biāo)。這兩個科室設(shè)置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業(yè)化，醫(yī)務(wù)人員進行了專業(yè)培訓(xùn)，設(shè)備設(shè)施配備齊全，服務(wù)功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)，院感措施到位。血透室現(xiàn)有透析機13臺，2015年前三季度收治血透患者58人，累計完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。

加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設(shè)有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學(xué)用血、輸血安全，我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，并在日常工作中嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。

6、夯實護理基礎(chǔ)，提升護理質(zhì)量和患者滿意度。

我院在崗護理人員371人（其中高級職稱7人，中級職稱47人，初級職稱315人，助理護士2人）。護理是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，為提高患者滿意度和護理質(zhì)量，護理部做了大量的工作。

目前，我院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房總數(shù)為12個，占全院病房總數(shù)的75%（12/16）。其中內(nèi)一科、內(nèi)三科、普外一科、骨外二科為市級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房，骨外二科為省級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房。上半年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房住院病人滿意度調(diào)查（每季度一次），共發(fā)放優(yōu)質(zhì)護理滿意度調(diào)查問卷271份，患者對護理服務(wù)滿意度為97.6%。護理部制定并落實人性化服務(wù)措施26條，如各科為年老體弱患者提供坐便椅，為病人備有助行器，自制肢體墊，提供微波爐熱飯，代繳住院費，推行了24字服務(wù)方針等等。對病人的稱呼由原來的床號、姓名改為社會尊稱，并且實行了反問式的核對方式，拉近了護患距離。做到“四有”服務(wù)：入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送。

護理質(zhì)量安全管理委員會，充分調(diào)動護士長的積極性，共同參與質(zhì)控管理。護理部對照評審標(biāo)準(zhǔn)，完善二甲資料，修改制度流程，規(guī)范質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，重新修訂2015年護理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)12項，完善規(guī)范交接查檢表6項；進一步補充、完善了各項規(guī)章制度66項，修訂了星級護理服務(wù)管理模式實施方案和護士分層級管理方案。加大護理督導(dǎo)檢查力度，每月仍由護理部進行全院護理質(zhì)量檢查，及時發(fā)現(xiàn)和杜絕護理工作中存在的問題，檢查結(jié)果匯總排名，網(wǎng)上公示，并報核算辦參與績效。并且對條款中涉及的內(nèi)容進行了專項質(zhì)控檢查，對存在的問題與缺陷有評價、分析、改進措施有追蹤和成效評價。對存在的問題用《慶云縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進記錄單》給予反饋，科室制定整改措施，進行效果評價，護理部追蹤評價，不斷持續(xù)改進護理質(zhì)量。

各科室成立質(zhì)控小組，按照分工定期開展活動，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系。堅持護士長夜查房，每周兩次，由護理部和護士長兩人次組成巡查小組，以保證夜間護理安全。加強了各科室急救車的管理，統(tǒng)一標(biāo)識，規(guī)范了急救藥品、物品基數(shù)，效期核查，交接班，確保急救完好率為100%。強化護士長的管理意識，深入科室指導(dǎo)護士長，要求各科護士長做好月計劃、周重點與月工作總結(jié)，利用管理工具進行質(zhì)控分析。完善護理核心制度6項，并嚴(yán)格核心制度的落實。全員培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，采用下科室現(xiàn)場提問與定期考核等形式，使護理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，從根本上認識到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各項護理指標(biāo)完成情況：（1）臨床護理質(zhì)量合格率為87%。（2）病區(qū)環(huán)境合格率93%；（3）急救藥品完好率97%；（4）護理文書書寫合格率97.5%；（5）消毒隔離合格率99%；（6）護理人員理論考試合格率97.1%；（7）護理技術(shù)操作考核合格率97.2%。

同時，我院成立?？谱o理小組7個（糖尿病護理小組、壓瘡護理小組、輸血安全護理小組、靜脈輸液護理小組、PICC護理小組、急危重癥護理小組、細節(jié)管理護理小組），按計劃培訓(xùn)和考核，激發(fā)、培養(yǎng)我院護理人員的創(chuàng)新思維意識和自主學(xué)習(xí)能力，充分發(fā)揮?？谱o士所學(xué)的專業(yè)知識和技能，促進護理?？浦R的推廣和應(yīng)用。

7、嚴(yán)格院感工作管理，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院感染科獨立設(shè)置，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，組織健全、強調(diào)全員培訓(xùn)。院感科每月組織專項檢查，每年召開兩次全院工作會議，及時發(fā)現(xiàn)問題及缺陷，保障醫(yī)院感染管理工作落實，問題得到持續(xù)改進。依照培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。編制了專業(yè)教材，考核有記錄和追蹤評價。院感科按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。目標(biāo)性監(jiān)測制備目錄清單，及時記錄及分析，及時追蹤評價；醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供院感工作需要的支持；三大管監(jiān)測到位，手術(shù)部位、重點人群監(jiān)測完整，分析及時；醫(yī)院感染暴發(fā)得到了認真的演練，提高了應(yīng)對突發(fā)事件的能力。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%，隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范性100%。制定了多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與持續(xù)改進。細菌耐藥性監(jiān)測能及時反饋，多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物合理應(yīng)用。消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。對全體醫(yī)務(wù)人員進行消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，并作考核；為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品； 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

四、強化醫(yī)院服務(wù)保障系統(tǒng)建設(shè)，務(wù)求醫(yī)療安全高效，患者安心滿意，職工無后顧之憂。

1、關(guān)于醫(yī)院信息化建設(shè)：近幾年來，我院累計投資近1000萬元建設(shè)醫(yī)院數(shù)字信息化系統(tǒng)，現(xiàn)已建成HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、門診電子病歷系統(tǒng)，住院電子病歷系統(tǒng)，另外我院還有無線查房、OA辦公自動化、健康體檢、社區(qū)管理、院感管理、電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)、醫(yī)院信息呈報、靜配中心管理等模塊。以電子病歷為核心的一體化醫(yī)院信息管理平臺初步建成。2015年主要完成了機房容災(zāi)備份系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、數(shù)字病理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)、藥品知識庫系統(tǒng)更新、電子病歷系統(tǒng)升級、HIS系統(tǒng)升級、PACS系統(tǒng)升級等工作。目前，我院正在積極籌備參加國家醫(yī)院信息化建設(shè)評級工作，此項工作將是德州市同級別醫(yī)院中的首例。

2、關(guān)于設(shè)備管理：我院目前購入的設(shè)備、耗材均通過公開招標(biāo)進行采購，2014-2015年度，我院共購進10萬元以上設(shè)備25臺套，填補了我院醫(yī)療領(lǐng)域多項空白，開展了如肺功能、骨密度測量、沖擊波碎石、眼底掃描、無痛分娩等多項新業(yè)務(wù)，更好的服務(wù)于廣大人民群眾。我院于2014年配合德州市、慶云縣計量檢測機構(gòu)對院內(nèi)計量設(shè)備進行校驗，至2015年底，計量設(shè)備檢測率已達100%。每次購入新設(shè)備，或廠家工程師來我院進行維修、校驗、保養(yǎng)時，我院都要求工程師對我院設(shè)備使用科室及設(shè)備科維修保養(yǎng)人員進行全面培訓(xùn)，提高我院設(shè)備使用人員和維修維護人員的技術(shù)實力。2014年秋季我院四名選手參加德州市醫(yī)學(xué)工程人員競賽，獲得團體二等獎，個人二等獎二名，三等獎二名。截至2015年底，我院設(shè)備科有固定式壓力容器操作證2人，電梯機械維修證3人，電梯電氣維修證3人，電梯管理證1人，CT、MRI工程技術(shù)人員證各1人。開展了對全院設(shè)備的巡檢工作；每周一次設(shè)備查房，查看各科室設(shè)備使用狀況和保養(yǎng)情況，并對使用科室提出技術(shù)指導(dǎo)和建議；每季度對臨床科室進行一次臨床醫(yī)療器械使用安全考核，極大的方便了各臨床科室設(shè)備維護維修，保障科室工作正常開展。加強內(nèi)部管理，制作了完善的電子版設(shè)備檔案，并詳細填寫設(shè)備驗收記錄、固定資產(chǎn)檔案卡、設(shè)備維修記錄、設(shè)備報廢記錄等。招標(biāo)過程、合同簽訂也均有詳細記錄。建立危險品管理制度，將危險品單獨存放，并雙門雙鎖，明確指出必須雙人發(fā)貨。結(jié)合我院實際情況，將酒精也歸入危險品類別。

3、關(guān)于后勤保障：我院醫(yī)療區(qū)、宿舍區(qū)配備兩套供水系統(tǒng)，尤其是醫(yī)療區(qū)供水能夠保障24小時供水；飲用水供水，是在病房樓17樓、門診樓8樓分別安裝2噸、1噸反滲透制水機各1臺，在病房每層安裝了熱水鍋爐。門診、餐飲樓、辦公樓均設(shè)置了熱水鍋爐提供24小時熱水供應(yīng)。我院供電采用雙線保障，縣電業(yè)公司供電線路108線、109線能同時提供用電，當(dāng)一路故障或停電時，另一路將同時啟動供電以保障院內(nèi)正常醫(yī)療過程。如果二路供電均停止供電，我院還備有發(fā)電機3臺，將自動啟動，保障全院科室的正常用電?？倓?wù)科配備24小時電工值班手機一部和24小時水、暖維修值班手機一部，保障全院的水、電、暖維修及時到位。同時堅持下收、下送、下修、下巡，把臨床醫(yī)技科室的需求，當(dāng)成總務(wù)科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲復(fù)審以來，總務(wù)科各方面工作更加規(guī)范化、制度化。

4、關(guān)于績效考核與財務(wù)核算：2015年對《績效分配方案》進行改進，完善了績效考核，突出了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、護理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制，醫(yī)生、護理、行管后勤人員分別核算，按崗位系數(shù)、工作量、護理分級核算，建立了較為科學(xué)的激勵約束機制，完善了收入分配方法。醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤；藥品不計入科室收入；未向科室下達創(chuàng)收指標(biāo)；無“開單提成”。

逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算及相關(guān)制度，制度了明確的崗位職責(zé)，建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算管理小組，設(shè)置單獨的成本核算人員。確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確記錄和會計資料的真實完整。繼續(xù)完善經(jīng)濟運作及分析體系，建立了完整的科室成本匯總、比較、分析表。制定了科室領(lǐng)用物品公示表的措施，有效控制了成本費用的支出，降低了醫(yī)院的運行成本。

2015年信息化預(yù)算300萬元有效支持我院信息化建設(shè)。財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制機構(gòu)設(shè)置合理。我院嚴(yán)格執(zhí)行國家的《新醫(yī)院財務(wù)制度》，《新醫(yī)院醫(yī)院會計制度》等法律法規(guī)，建立有內(nèi)部控制制度、票據(jù)管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支結(jié)余管理制度、財務(wù)管理崗位定期輪換制度、會計檔案管理制度、會計電算化管理制度、會計人員交接制度、成本核算管理制度、流動資產(chǎn)管理制度、負債管理制度。施行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體系，年度財務(wù)報告經(jīng)過注冊會計師審計，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的制度要求。定期開展財務(wù)管理制度、知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并保存記錄，財務(wù)活動有事前、事中、事后監(jiān)督，配合上級有關(guān)部門監(jiān)督。如2015年10月8日下發(fā)的中共慶云縣委關(guān)于落實《省委第七巡視組關(guān)于慶云縣巡視情況的反饋意見》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票據(jù)管理、賬戶管理、津補貼發(fā)放三個方面，效果明顯。財務(wù)負責(zé)人從事會計工作5年以上，有重要崗位輪崗機制。我院經(jīng)濟活動如藥品、耗材的采購由采購還款計劃、建立與重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度，設(shè)定權(quán)限，分級負責(zé)保證有序進行。重大立項如磁共振、CT的采購有跟蹤評價，我院實行總會計師制，具有總會計師資格證。流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、收支結(jié)余的管理的制度。我院無對外投資，有固定資產(chǎn)的監(jiān)管機制并確保資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率在合理范圍。

5、關(guān)于門診服務(wù)：優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，門診有就醫(yī)咨詢及便民服務(wù)設(shè)施，設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺、分診處，各種服務(wù)標(biāo)識醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口布局合理，縮短了患者等候時間。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無人員、特殊困難病人、參與醫(yī)保人員等，我院提供“先診療后結(jié)算”的服務(wù)流程。醫(yī)院保潔社會化，確保了全院各病房、各區(qū)域清潔、衛(wèi)生、溫馨。

五、積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高服務(wù)功能，加強重點?？平ㄔO(shè)。

一是注重院級重點?？平ㄔO(shè)，近五年來增設(shè)了新生兒病房血、ICU、消化內(nèi)科、體檢科，并將耳鼻喉科與眼科分開設(shè)置，目前醫(yī)院各專業(yè)設(shè)置較齊，標(biāo)志著醫(yī)院服務(wù)不斷向?qū)？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展市級臨床重點專科建設(shè)，醫(yī)院制定了中長期市級臨床重點?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“學(xué)科建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學(xué)研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，通過幾年的努力，我院婦科被評為市級臨床重點?？疲瑥亩鴰恿巳h醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動了學(xué)術(shù)和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓(xùn)人才。一方面抓住三級醫(yī)院幫扶二級醫(yī)院的契機，接受山大二院、濱州市人民醫(yī)院6年來的對口支援，尤其是專家的學(xué)術(shù)講座、手術(shù)示范、教學(xué)查房、醫(yī)療管理指導(dǎo)等，有效地拓寬了服務(wù)項目，提升了服務(wù)功能，促進我院診療水平不斷提高。另一方面加大投入，醫(yī)院每年派出10余名技術(shù)骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)班，使我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、專業(yè)知識不斷提高。再者就是狠抓學(xué)習(xí)，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術(shù)練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生69人，這些招聘人員通過臨床學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。

四是依法開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，我院通過選派骨干人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2011年以來，相繼開展了婦科腔鏡術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)腔鏡術(shù)、白內(nèi)障超乳術(shù)、七氟醚麻醉術(shù)、支氣管鏡檢查術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、TCT檢查技術(shù)、快速病理診斷技術(shù)等20余項新技術(shù)新業(yè)務(wù)，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風(fēng)。

我院始終把精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、行風(fēng)建設(shè)納入年度工作目標(biāo)。一是加強糾風(fēng)工作和專項治理及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立院長一崗雙責(zé)制度，定期召開醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)突出問題整治會議，邀請糾風(fēng)辦、檢查院領(lǐng)導(dǎo)來院講授《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》及糾風(fēng)和廉政課程。二是制定適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲辦法。定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，杜絕集體觀念不強、服務(wù)態(tài)度差、收受或索要“回扣”、“紅包”等問題。三是狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務(wù)理念，強化了行風(fēng)建設(shè)、精神文明建設(shè)。

七、建立對口支援，積極承擔(dān)政府指令性任務(wù)。醫(yī)院把政府指令性任務(wù)作為一項重要工作來抓，積極參與各種政府公益事業(yè)，并全力完成。按照慶云縣政府通知要求，醫(yī)院選派具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員，為縣里舉辦大型活動起到安全保障作用，“120”救護車現(xiàn)場隨時待命，并配備十余種常用藥品，特別是用于治療外傷的藥品、繃帶。建立周密的救護程序，制定應(yīng)急預(yù)案，以便發(fā)生意外情況及時進行現(xiàn)場救治。對活動進行全程跟蹤服務(wù)，隨時為廣大參與活動者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，全力保障活動圓滿成功。

醫(yī)院同時積極貫徹落實縣委抓黨建促精準(zhǔn)扶貧工作，從醫(yī)院抽調(diào)109位醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)護人員，共分成11個小組，分別對張馬郎社區(qū)進行入戶走訪，尤其是對貧困戶、黨員戶進行重點走訪。截止目前，各小組已全部完成各自項對接工作，并贏得村民們一致好評。

我院與東辛店鄉(xiāng)衛(wèi)生院、崔口鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立對口支援關(guān)系，長期幫扶，通過對其進行人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、物資幫扶等，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診治能力。

八、重視醫(yī)院文化建設(shè)，外塑形象，增加活力。

醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責(zé)任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，近年來，醫(yī)院根據(jù)文化建設(shè)相關(guān)要求，制定實施方案，確立院徽標(biāo)識、醫(yī)院愿景、院訓(xùn)、醫(yī)院精神、宗旨等價值理念體系，制定了《員工守則》、《醫(yī)院文化建設(shè)知識問答》、文化建設(shè)總結(jié)等，有力的增強了全院職工的凝聚力及主人翁精神。醫(yī)院每年定期選派數(shù)10名具有豐富臨床經(jīng)驗的專家及醫(yī)務(wù)人員，深入學(xué)校、老年服務(wù)中心開展健康體檢及健康講座，并在愛牙日、重陽節(jié)等特殊日子為學(xué)生和老人進行義診，同時每年定期在各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展“走基層送溫暖，服務(wù)百姓健康”大型巡回義診活動，截至目前共義診約1500余人次，發(fā)放宣傳資料6000余份，進行健康教育講座10余次。我院長期開展糖尿病健康教育大講堂，并邀請專家進行糖尿病知識講座，教會患者如何控制血糖，使各項指標(biāo)全面達標(biāo)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，著實減輕患者的痛苦，為糖尿病患者點燃了健康的希望。

制定《“三增一禁”便民正風(fēng)行動工作方案》，與全體醫(yī)務(wù)人員簽訂承諾書，有效解決基層群眾看病不方便、醫(yī)院工作人員帶熟人插隊加塞、掛人情號等問題，確?；颊吖?、便捷就醫(yī)。通過這些活動，展現(xiàn)了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細心、責(zé)任心”和積極向上的精神風(fēng)貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風(fēng)采。

九、推行院務(wù)公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。

切實推進和規(guī)范院務(wù)公開工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會和患者公開：在醫(yī)院門診大廳設(shè)置大顯示屏，每日播放，介紹醫(yī)院的基本情況、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、診療范圍等情況。通過設(shè)立專欄、電子顯示屏、網(wǎng)站、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務(wù)信息，行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況。通過價格滾動、專家值班公開、主要醫(yī)務(wù)人員介紹、醫(yī)院布局圖、流程圖展示等為患者提供更為滿意的服務(wù)。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務(wù)公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)等職工關(guān)注的事項。

3.通過OA網(wǎng)向各級衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴(yán)格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務(wù)科、信息科、財務(wù)科等科室及時做好醫(yī)療服務(wù)上報工作。如：醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)、單病種指標(biāo)、病案首頁信息上報等。

醫(yī)院始終以創(chuàng)建平安醫(yī)院為目標(biāo)，堅持在已有的成績上抓鞏固，在薄弱的環(huán)節(jié)上抓落實，在新增的目標(biāo)上抓創(chuàng)新，在日常工作上抓規(guī)范，在措施落實上抓督辦，較好的完成平安醫(yī)院創(chuàng)建各項目標(biāo)任務(wù)，實現(xiàn)治安程序良好、黨員無違紀(jì)、職工無犯罪、醫(yī)院無火災(zāi)和醫(yī)療安全責(zé)任事故的目標(biāo)。

（一）切實改善醫(yī)療服務(wù)。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度的宣傳教育，使廣大職工進一步樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。創(chuàng)新服務(wù)流程優(yōu)化診療環(huán)境，建立醫(yī)療費用公開透明制度。

（二）強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。每年兩次舉行各級各類人員三基考核，將醫(yī)務(wù)人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。全面提高了醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，為創(chuàng)建平安醫(yī)院打下堅實的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。

（三）妥善處置醫(yī)患糾紛。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機制，周密落實相關(guān)防控措施并運用綜合手段努力化解各類醫(yī)患糾紛，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件，嚴(yán)肅查處和打擊嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序、危害醫(yī)務(wù)人員人身安全的違法犯罪行為。

（四）狠抓隱患排查治理。成立“人民醫(yī)院警務(wù)室”，安裝一鍵報警系統(tǒng)，配備6名協(xié)警，加大巡視力度，確保醫(yī)院治安安全和正常醫(yī)療秩序；針對醫(yī)院干部職工進行“全員消防、生命至上”的全員消防安全培訓(xùn)活動，營造全員重視消防安全的良好氛圍。

（五）切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。一是加強糾風(fēng)工作和專項治理及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立院長一崗雙責(zé)制度，定期召開醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)突出問題整治會議，邀請糾風(fēng)辦、檢查院領(lǐng)導(dǎo)來院講授《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》及糾風(fēng)和廉政課程。二是制定適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲辦法。定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，杜絕集體觀念不強、服務(wù)態(tài)度差、收受或索要“回扣”、“紅包”等問題。

十、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領(lǐng)導(dǎo)重視指導(dǎo)下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積仍顯不足，高學(xué)歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，部分考核指標(biāo)不達標(biāo)，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來對我院的關(guān)心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領(lǐng)導(dǎo)專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

慶云縣人民醫(yī)院 2015年11月21日

第二篇：二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)匯報材料

二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

在我院取得二級優(yōu)秀醫(yī)院四年之際，今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級評審組領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查和指導(dǎo)工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示最衷心的感謝。

我院位于美麗的澴河河畔，原為孝感市第二人民醫(yī)院，1993年孝昌建縣后更名為孝昌縣第一人民醫(yī)院。醫(yī)院于2003年12月整體搬遷，新址位于孝昌縣站前一路107國道旁。

新醫(yī)院占地面積60余畝，綠化面積達50%。業(yè)務(wù)用房面積22000余平方米，固定資產(chǎn)九千萬元，醫(yī)療設(shè)備總值四千萬元，編制床位220張，開放床位300張。是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、體檢、預(yù)防保健為一體的綜合性二級優(yōu)秀醫(yī)院，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近70余萬人的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工551人，專業(yè)技術(shù)人員463人。高級職稱25人、中級職稱192人，各級醫(yī)師計180人、各級護士185人、醫(yī)技科室主管技師30人、主管藥師20人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占84%。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復(fù)科、急診科、體檢中心等13個臨床一級科室，下設(shè)有普外科、骨外科、腦胸泌外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、血液凈化室、ICU等11個二級科室。

醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗科、輸血科、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等11個必設(shè)科室，各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。

醫(yī)院經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，先后投資3000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、西門子數(shù)字化攝影DR機和CR機、GE全自動化乳腺鉬靶攝影機、500MA電視透視機、GE800MA數(shù)字化胃腸機、C臂X光機；東芝120及東芝40大型全自動生化分析儀、日本XT1800全自動血球五分類計數(shù)儀；GE730、GES5型、日立550彩超，長程心電工作站、心電監(jiān)護系統(tǒng)、腦血管多普勒（TCD）；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀、尿沉渣分析儀；電子胃鏡、結(jié)腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡、蔡司眼科顯微鏡、蔡司手術(shù)顯微鏡；史賽克及XTORZ腹腔鏡、蛇牌膝關(guān)節(jié)鏡、強生全自動超聲手術(shù)刀、MTT白內(nèi)障超聲乳化儀、科伊人鈥激光機、歐美達麻醉機等60余臺大中型設(shè)備。

2010年門（急）診202153人次，住院20424人次，急診搶救13203人次，手術(shù)8526臺次，全年業(yè)務(wù)收入10400萬元，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標(biāo)。

今年以來，我院對照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。預(yù)計今年門診量達到215200人次，住院21450人次，手術(shù)臺次突破萬人大關(guān)，全年總業(yè)務(wù)收入超過1.2億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務(wù)滿意度達到95%，無任何一項否決指標(biāo)情況，準(zhǔn)入指標(biāo)全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固“創(chuàng)優(yōu)成果”，開展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進。2007年我院被評為二級優(yōu)秀醫(yī)院，是經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，今年將我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標(biāo)考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責(zé)任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負其責(zé)的工作機制。二是制定了創(chuàng)二級甲等醫(yī)院實施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務(wù)到科、到人，并繪制出創(chuàng)建“二甲”職責(zé)圖發(fā)到科室，使之一目了然各自的職責(zé)。三是召開全院干部職工動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動穩(wěn)步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標(biāo)。

二、健全各項制度，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學(xué)習(xí)方法。擬制了中長期發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴(yán)字當(dāng)頭，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)資格，嚴(yán)格規(guī)范財務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范藥品管理，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務(wù)公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)務(wù)科、護理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患者安全目標(biāo)管理等10余項考核標(biāo)準(zhǔn)。強力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)認真履行職能督導(dǎo)檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關(guān)注質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，促進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療安全。1.建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展督導(dǎo)檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責(zé)任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務(wù)科、護理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評價和督導(dǎo)職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責(zé)任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，落實醫(yī)療核心制度。為加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關(guān)的登記或活動記錄。醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備是基礎(chǔ)質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院組織學(xué)術(shù)講座10余次，各科室每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1--2次。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)使衛(wèi)生技術(shù)人會員醫(yī)療技術(shù)不斷提高。

嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務(wù)人員人手一冊，定期組織醫(yī)務(wù)人員尤其是新上崗的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。3.全面推行患者安全目標(biāo)管理。推行患者安全目標(biāo)管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標(biāo)管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標(biāo)，納入了責(zé)任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)務(wù)科制定20余項患者安全目標(biāo)管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術(shù)科室實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、人員資格準(zhǔn)入制度，有手術(shù)分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應(yīng)級別的手術(shù)。開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，嚴(yán)把申請、論證關(guān)，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點科室建設(shè)。

急診科獨立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊伍建設(shè)不斷加強。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設(shè)備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術(shù)“綠色通道”、孕產(chǎn)婦急診“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴(yán)”、急診知識培訓(xùn)、院內(nèi)急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。2010年急診13203人次，急診搶救成功率96%。手術(shù)科室管理得到重視。手術(shù)科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術(shù)資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度得到較好落實。手術(shù)科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準(zhǔn)確，檢查合理適宜、治療規(guī)范恰當(dāng)、藥物使用基本合理安全；手術(shù)指征明確、手術(shù)方式正確，手術(shù)安全有效，圍手術(shù)期質(zhì)量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范；手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種質(zhì)量控制。建立了較為規(guī)范的ICU、血透室。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》的要求，我院2010年對血液透析室進行了整改，2010年省衛(wèi)生廳開展“血液透析質(zhì)量安全專項督導(dǎo)檢查”，血透室通過驗收達標(biāo)。這兩個科室設(shè)置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業(yè)化，醫(yī)務(wù)人員進行了專業(yè)培訓(xùn)，設(shè)備設(shè)施配備齊全，服務(wù)功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)，院感措施到位。2010年血透室有透析機10臺，收治血透患者56人；ICU收治患者200人。加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。醫(yī)院設(shè)有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規(guī)范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學(xué)用血、輸血安全，我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，并在日常工作中嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發(fā)生。

6、夯實護理基礎(chǔ)，規(guī)范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”創(chuàng)建活動，2010年優(yōu)質(zhì)護理示范病房2個，2011年增加到5個。在護理工作中做到“四個堅持”：堅持加強晨晚間護理工作，落實對每日轉(zhuǎn)入、危重、搶救、手術(shù)病人等實行嚴(yán)格的護理床頭交接班制度；堅持加大護理和督導(dǎo)檢查力度，每月召開護士長例會，對督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時加以整改；堅持為患者提供全程、無縫隙的護理服務(wù)，基礎(chǔ)護理合格率達98%，?？谱o理合格率達97%，病人滿意率超過95%；堅持開展護士崗前培訓(xùn)及在崗教育培訓(xùn)工作，三基三嚴(yán)培訓(xùn)率達100%。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。強化院感各項規(guī)章制度。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分類收集并由孝感市醫(yī)療廢物處理中心進行處理。加強了重點科室管理，如對供應(yīng)室的工作流程、物品供應(yīng)方法進行了優(yōu)化，通過在科室張貼手衛(wèi)生的宣傳標(biāo)語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質(zhì)量。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關(guān)人員進行院感知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。

四、加強投資建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，重視投入，提供保障。近幾年來，我院每年投資近1000萬元，用于購買醫(yī)療設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，自2009年以來醫(yī)院購置100萬元以上設(shè)備6臺，購置50萬元以上設(shè)備4臺，20萬元以上設(shè)備20余臺，滿足了臨床輔助檢查需要，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了可靠的診療手段。二是投資100余萬元修建了內(nèi)科簡易病房，增加了80余張病床，緩解了病房床位嚴(yán)重不足的突出問題。投資100萬元修建了車庫、醫(yī)保藥劑樓，方便醫(yī)院職工車輛的存放，方便了患者進行醫(yī)保、農(nóng)合結(jié)賬報銷。三是投資數(shù)十萬元為所有病房安裝了空調(diào)，改善了住院環(huán)境，每個病區(qū)及門診大廳安裝了電能熱水爐，保證了患者24小時有開水供應(yīng)及使用。四是購置了500kw大功能發(fā)電機，解決了醫(yī)院應(yīng)急用電，后勤保障下收下送，落實水電氣“三通”，確保臨床需要。五是優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，門診有就醫(yī)咨詢及便民服務(wù)設(shè)施，設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺、分診處，各種服務(wù)標(biāo)識醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口布局合理，縮短了患者等候時間。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無人員、特殊困難病人、參與醫(yī)保人員等，我院提供“先診療后結(jié)算”的服務(wù)流程。醫(yī)院保潔社會化，確保了全院各病房、各區(qū)域清潔、衛(wèi)生、溫馨。

五、積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高服務(wù)功能，加強重點?？平ㄔO(shè)。一是注重院級重點專科建設(shè)，近五年來增設(shè)了新生兒病房、血透室、ICU、消化內(nèi)科、體檢中心，并將婦科與產(chǎn)科分開，耳鼻喉科與眼科分開設(shè)置，目前醫(yī)院有13個一級科室，10個二級科室，各專業(yè)設(shè)置較齊，標(biāo)志著醫(yī)院服務(wù)不斷向?qū)？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展市級臨床重點?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院制定了中長期市級臨床重點?？平ㄔO(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學(xué)建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學(xué)研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨外科、耳鼻喉科、護理等5個?？票幌群笤u為市級臨床重點?？疲瑥亩鴰恿巳h醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動了學(xué)術(shù)和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓(xùn)人才。一是抓住“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的機遇，通過孝感市中心醫(yī)院近6年來的對口支援，尤其是專家的學(xué)術(shù)講座、手術(shù)示范、教學(xué)查房、醫(yī)療管理指導(dǎo)等，有效地拓寬了服務(wù)項目，提升了服務(wù)功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫(yī)院每年投資30-50萬元，先后派出100余名技術(shù)骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)班，使我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、專業(yè)知識不斷提高。三是狠抓學(xué)習(xí)，開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術(shù)練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業(yè)生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當(dāng)前醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。四是依法開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術(shù)、血透、ICU等新技術(shù)新業(yè)務(wù)之后，我院通過請同濟、協(xié)和醫(yī)院教授來院手術(shù)示范指導(dǎo)、孝感市中心醫(yī)院下派醫(yī)師支援、選派人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了婦科腔鏡術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、膝關(guān)節(jié)腔鏡術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、白內(nèi)障超乳術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、支氣管鏡檢查術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腹水濃縮回輸術(shù)等20余項新技術(shù)新業(yè)務(wù)，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風(fēng)。我院始終把精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、行風(fēng)建設(shè)納入工作目標(biāo)。自2009年以來，相繼開展了行風(fēng)評議、創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、治庸問責(zé)活動，采取多種形式組織實施。1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部八不準(zhǔn)規(guī)定，把八不準(zhǔn)內(nèi)容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監(jiān)督；2.定期召開行風(fēng)評議座談會，聘請行風(fēng)監(jiān)督員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，落實醫(yī)師定期考核制度，建立科室和個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業(yè)賄賂、倡導(dǎo)廉潔行醫(yī)”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務(wù)理念，強化了行風(fēng)建設(shè)、精神文明建設(shè)。

七、建立對口支援，開展技術(shù)協(xié)作，服務(wù)基層，便民利民。為貫徹落實省市“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項目工作”，孝感市中心醫(yī)院對口支援孝昌縣醫(yī)院，對口支援6年，孝感市中心醫(yī)院共計35名支援醫(yī)師來院支援醫(yī)療工作，在我院開展學(xué)術(shù)講座100余次，業(yè)務(wù)培訓(xùn)2500余人次，教學(xué)查房1600余次，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)近20項，建立特色?？?個，接受進修人員15人。通過支援，提高了我院的醫(yī)技水平，提高醫(yī)院的管理水平，提高群眾的滿意度，促進了二個效益的提高。2008--2010年我院與協(xié)和醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作單位，開展了雙向轉(zhuǎn)診。2010年在市縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署下，我院對口支援孝昌縣花西鄉(xiāng)衛(wèi)生院、小悟鄉(xiāng)衛(wèi)生院。派出一名外科醫(yī)師、一名婦產(chǎn)科醫(yī)師、一名公衛(wèi)醫(yī)師分別到每個受援衛(wèi)生院支援醫(yī)療工作，2011年又對口支援周巷中心衛(wèi)生院護理項目，使受援衛(wèi)生院服務(wù)能力和管理水平有進一步提高，衛(wèi)生技術(shù)人員診療水平有所提高，農(nóng)村居民能夠就近獲得安全有效、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，受到當(dāng)?shù)厝罕姷暮迷u。

八、舉辦多種文體活動，促進醫(yī)院文化建設(shè)，外塑形象，增加活力。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責(zé)任感、使命感，形成合力。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊、老年協(xié)會等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、卡拉ok比賽、籃球賽、優(yōu)質(zhì)服務(wù)年演講比賽、做好身邊每一件事演講活動等，尤其是2010年5.12護士節(jié)，我院在縣廣場成功舉辦了“天使之歌”大型文藝晚會，得到了社會各界的一致好評，展現(xiàn)了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細心、責(zé)任心”和積極向上的精神風(fēng)貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風(fēng)采。

九、推行院務(wù)公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。根據(jù)《湖北省醫(yī)院院務(wù)公開制度》的要求，推進和規(guī)范院務(wù)公開工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。

1.向社會和患者公開：醫(yī)院投資8萬元，在縣電視臺開設(shè)“醫(yī)院之窗”，每日播放，介紹醫(yī)院的基本情況、各科醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、診療范圍等情況。通過設(shè)立專欄、電子顯示屏、網(wǎng)站、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務(wù)信息，行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務(wù)人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務(wù)。

2.向內(nèi)部職工公開，通過院務(wù)公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內(nèi)部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)等職工關(guān)注的事項。

3.通過OA網(wǎng)向各級衛(wèi)生行政部門提供所需信息，嚴(yán)格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務(wù)科、信息科、財務(wù)科等科室及時做好醫(yī)療服務(wù)上報工作。如：醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)、單病種指標(biāo)、惠民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計、社區(qū)中心信息、醫(yī)療應(yīng)急月報、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援情況等。

積極開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，創(chuàng)建平安醫(yī)院，事關(guān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員的人身安全，醫(yī)院財產(chǎn)安全，醫(yī)患和諧關(guān)系，醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。我院在綜治部門指導(dǎo)下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。醫(yī)院主要從以下幾個方面推進平安醫(yī)院的創(chuàng)建。

1.成立創(chuàng)建活動領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了具體的工作方案。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關(guān)系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內(nèi)巡邏守護，使院內(nèi)盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。

2.開展醫(yī)療安全教育，舉辦經(jīng)驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗交流會，會上醫(yī)務(wù)科對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結(jié)分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經(jīng)驗交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。3.完善醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理機制。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫(yī)療糾紛防范和應(yīng)急處理預(yù)案，及時報告醫(yī)療事故，2010年7月孝昌縣成立了醫(yī)療糾紛調(diào)處中心，我院積極配合縣醫(yī)療糾紛調(diào)解中心處理醫(yī)療糾紛，成立以來共處理醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛40余起。4.投資30余萬元，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計39個，及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎(chǔ)。5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備的日常管理及維護保養(yǎng)，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經(jīng)常性開展放射科、消防、氧氣供應(yīng)，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導(dǎo)，及時排查安全隱患。

十、存在的問題與整改措施：

我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領(lǐng)導(dǎo)重視指導(dǎo)下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積嚴(yán)重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，傳染病門診設(shè)置不規(guī)范，高學(xué)歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，抗菌藥物臨床應(yīng)用有待加強，部分考核指標(biāo)不達標(biāo)，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家長期以來對我院的關(guān)心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領(lǐng)導(dǎo)專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

孝昌縣第一人民醫(yī)院 2011年11月12日

第三篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。

（四）實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第四篇：二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。

設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。

2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全目標(biāo)

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī) 療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責(zé)，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

第五篇：二級醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)

二級醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級評審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定的要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。

1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。

3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級科研項目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務(wù)管理組織

5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級各類人員崗位責(zé)任制

3.各項技術(shù)操作規(guī)程

4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。

2.有遠期發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。

5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一

位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國家認定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術(shù)工作。

（五）護理管理

按《護理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理

教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。

3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強計量工作管理。

1.有負責(zé)計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責(zé)任制。

（3）計量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應(yīng)進行周期檢查。

（九）財務(wù)管理

1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專（兼）職收費管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼

標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。

（十）審計管理

1.設(shè)有與財務(wù)機構(gòu)相平行的審計機構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。

2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。

3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。

4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點是：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場檢驗要達到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進行研究分析總結(jié)。

4.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎懲制度。

6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。

3.對易發(fā)生危險的設(shè)備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細菌室等。

4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。

6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。

七、醫(yī)院環(huán)境

1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。

3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。

7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

二級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是二級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與二級醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財務(wù)科。

（二）臨床科室

1.一級科室

應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級專業(yè)組（室）

（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。

（2）外科：3個以上?？蓮母?、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。

（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。

（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。

3.重點?？疲ńM）

（1）全院至少應(yīng)有1個重點?？疲ńM）。

（2）重點?？疲ńM）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負責(zé)組建。

（3）重點?？疲ńM）條件：

學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職

稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊； 技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；

有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；

有切實可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。

4.ICU與CCU

（1）ICU：內(nèi)、外科必備

（2）CCU：全院至少有1個

（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。

二、人員配備

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級技術(shù)人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：

1.醫(yī)師與護士之比為1∶2。

2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數(shù)≥20%。

3.臨床營養(yǎng)師至少1人。

4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫(yī)院應(yīng)強化科學(xué)管理意識，各級管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：

1.全面了解第二級醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級醫(yī)院工作和一年以上

科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具有中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長應(yīng)具有初級（師）以上技術(shù)職稱。

2.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項目論證、質(zhì)控圖等）。

3.能運用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實施方案和審度計劃。

4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。

5.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。

6.醫(yī)院職工對院長和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度≥80%。

四、技術(shù)水平

醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點二級科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。

2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術(shù)。

（二）醫(yī)技科室

1.科室主任應(yīng)具有中級以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。

2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。

（三）重點?？疲ńM）

1.能熟練地開展（附件一）所列之專科診療技術(shù)。

2.能接受其他二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。

3.科研意識強，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進展或新成果。

（四）預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)

醫(yī)院預(yù)防保健和社會醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達到較好水平。

1.指導(dǎo)基層，取得實效。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。

3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。

4.開展家庭病床服務(wù)。

5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。

五、信息管理

醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：

1.及時、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。

2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析并提出對策。

3.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測工作。

4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。

5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護理、醫(yī)技等）的中文情報工作。

6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。

8.有條件的單位能應(yīng)用計算機進行信息處理。

9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。

六、教學(xué)、科研

（一）教學(xué)

1.有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。

2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專科醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。

3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。

4.能承擔(dān)基層單位的中級衛(wèi)生技術(shù)人員的進修和培訓(xùn)工作。

5.有備課、評教評學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。

6.如實被認定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。

（二）科研

有科研意識，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達到以下要求：

1.能堅持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。

2.在評審前三年內(nèi)，國家級雜志發(fā)表論文≥5篇。

3.在評審前三年內(nèi)獲省級以上的科技進步成果≥1項。

七、醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。

1.常規(guī)設(shè)備齊全。

2.專科設(shè)備適宜。

3.大型設(shè)備有成本效益分析。

八、各項統(tǒng)計指標(biāo)

1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術(shù)前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30% 9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi)

12.細菌質(zhì)控，參加

13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）

15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值

19.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02% 20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級率≥90% 26.X光攝片甲級片率≥40% 27.護理技術(shù)操作合格率≥90% 28.基礎(chǔ)護理合格率≥90% 29.特護、一級護理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規(guī)器械消毒合格率≥98% 32.責(zé)任制護理病區(qū)數(shù)≤10% 33.陪護率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100% 36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

39.副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%

41.院內(nèi)感染率≤8%

42.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0 44.傳染病登記報告漏報數(shù)0

45.年一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0

醫(yī)療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴(yán)重差錯發(fā)生數(shù)＜1

47.年意外事故發(fā)生次數(shù)0

(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)

48.平均單病種醫(yī)療費用≤平均值

49.平均每門診人次醫(yī)藥費用≤平均值

50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執(zhí)行率100%