第一篇：《中醫(yī)診斷學(xué)》九版教材存在的問(wèn)題

《中醫(yī)診斷學(xué)》九版教材存在的問(wèn)題

編輯推薦語(yǔ)：臨床是中醫(yī)教材編寫的依據(jù)，沒(méi)有扎實(shí)的臨床實(shí)踐，教材編寫難免脫離實(shí)際，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤。本文作者長(zhǎng)期從事中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)和臨床研究，經(jīng)驗(yàn)豐富，所提問(wèn)題值得思考。

[摘要]作者在學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》（簡(jiǎn)稱教材）九版教材的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)《教材》存在一些需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題：一是在四診中對(duì)某些癥狀、體征論述的面太窄。二是某些論述與臨床不符。論述面太窄，容易誤導(dǎo)學(xué)習(xí)者。如寒熱往來(lái)一癥，教材中只言其見(jiàn)于少陽(yáng)證、瘧疾和婦女熱入血室，而臨床上濕熱蘊(yùn)腎證（急性腎盂腎炎），某些懸飲（結(jié)核性胸膜炎）皆可見(jiàn)寒熱交作。若按教材中所言，濕熱蘊(yùn)腎證和某些懸飲所出現(xiàn)的寒熱往來(lái)就會(huì)被誤診為少陽(yáng)證或瘧疾。低熱一癥，教材中只言其由陰虛、氣虛、氣陰兩虛及郁熱所致。而濕熱蘊(yùn)膽證（慢性膽囊炎）、下焦?jié)駸嶙C、膀胱濕熱證（慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎）及各種慢性炎癥如慢性乳娥、慢性膿耳、鼻淵等皆可出現(xiàn)低熱。若按教材所言病因辨證，則容易對(duì)上述病證產(chǎn)生誤診?！督滩摹分袑?duì)某些癥狀體征的表述也多有與臨床不符之處。根據(jù)自己的臨床觀察與體會(huì)，并結(jié)合中醫(yī)理論對(duì)上述問(wèn)題提出自己的看法。

近讀《中醫(yī)診斷學(xué)》九版教材（李燦東、吳承玉主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012年出版，第三版）（以下簡(jiǎn)稱教材），發(fā)現(xiàn)該書對(duì)新世紀(jì)國(guó)家規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》二版教材做了一些增刪，文字簡(jiǎn)潔，令人耳目一新。然而細(xì)究其內(nèi)容，覺(jué)得某些問(wèn)題尚有值得進(jìn)一步研究之必要。茲簡(jiǎn)述如下，以供同道參考。為了便于查對(duì)，本文采用《教材》編排格式，引用 出處標(biāo)注了頁(yè)碼。

第一章 望

診

（一）望色五色主病（P18）1.《教材》言：“面色青黃（即面色青黃相兼，又稱蒼黃者），多屬肝郁脾虛、血瘀水停?？梢?jiàn)于鼓脹或脅下癥積的患者。”既然面色青黃見(jiàn)于臌脹、脅下癥積患者，那么其鞏膜也必然發(fā)黃，且往往是深黃，甚至黃中帶綠。因?yàn)檠逯械哪懠t素不僅能浸染皮膚，同時(shí)也會(huì)浸染鞏膜。這是一種黃疸。只是《教材》對(duì)其鞏膜黃染避而不談，這是不妥當(dāng)?shù)?。?yīng)當(dāng)補(bǔ)上鞏膜黃染，在黃疸中論述之。2.《教材》言：“赤色主熱證，亦可見(jiàn)于真寒假熱之戴陽(yáng)證。”此說(shuō)似有些偏頗。亡陰證可面赤，面赤如妝亦是假神的表現(xiàn)之一。另外，患者兩顴紫紅、口唇紫紺是典型的風(fēng)濕性心臟病二尖瓣面容，系心陽(yáng)虛、無(wú)力行血、血滯面部血絡(luò)所致；患者面頰、鼻梁、前額等處，對(duì)稱性出現(xiàn)鮮紅色或紫紅色蝴蝶狀紅斑，多見(jiàn)于蝶瘡流注（紅斑狼瘡）。這些對(duì)疾病具有診斷價(jià)值的特異性面色，《教材》似應(yīng)補(bǔ)充之。某些藥物的副作用導(dǎo)致滿面潮紅；嚴(yán)寒季節(jié)可凍得面紅耳赤。對(duì)這些情況，《教材》似乎亦應(yīng)作一說(shuō)明。3.黃色《教材》言：“主脾虛，濕證?！贝苏f(shuō)亦有失偏頗。因?yàn)橐鹉懙拦Ｗ璧母鞣N病癥（如胰腺癌、乏特式壺腹癌、總膽管癌、總膽管周圍粘連、總膽管結(jié)石及先天性膽管閉鎖等），均可導(dǎo)致出現(xiàn)黃疸；心陽(yáng)虛重癥（充血性心力衰竭之右心衰竭重證）因心陽(yáng)虛無(wú)力行血，血滯肝臟，肝失疏泄，膽汁外溢，亦可出現(xiàn)黃疸。大失血患者，失血控制之后，面色亦可由蒼白而漸變?yōu)槲S。上述引起面黃或黃疸的原因是否應(yīng)當(dāng)做一表述呢？4.白色“主虛證、寒證、失血、奪氣”。這種概括不全。白色還主劇痛和暴受驚嚇。因劇烈疼痛、脈絡(luò)拘急、血不上榮而面色蒼白，常伴有冷汗出；暴受驚嚇，“驚則氣亂”“恐則氣下”，氣機(jī)逆亂，氣陷于下，不能行血上榮于面，亦常致面色蒼白。5.口之動(dòng)態(tài)（P31）《教材》言：“口張口開而不閉，屬虛證；若狀如魚口，張口氣出，但出不入，則為肺氣將絕之候?！贝苏f(shuō)不妥者有二：一是“口開不閉，屬虛證”是錯(cuò)誤的?？陂_不閉亦見(jiàn)于實(shí)證。無(wú)論實(shí)喘，還是虛喘，嚴(yán)重呼吸困難，皆張口呼吸，這是一種本能行為。急喉風(fēng)（急性喉、氣管、支氣管炎）痰熱互結(jié)，雍滯氣道，張口而喘，吸多呼少。白喉亦是如此。怎么能說(shuō)口開不閉就是虛證呢？二是口張“狀如魚口，張口氣出，但出不入，則為肺氣將絕之候”，若呼吸時(shí)，氣但出不入，呼出之氣從何而來(lái)？呼吸之氣但出不入，實(shí)際是呼吸停止的表現(xiàn)。故應(yīng)將“但出不入”改為“呼多吸少”為宜。不能因?yàn)槭枪湃怂?，而盲目從之?/p>

（二）舌診6.老、嫩舌（P49）《教材》言：“舌質(zhì)紋理粗糙或皺縮，形色堅(jiān)斂蒼老，舌色較暗，為蒼老舌；舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩，舌色淺淡者為嬌嫩舌”“老舌多主實(shí)證”“嫩舌多主虛證?！标幪撟C，舌色紅絳而不淺淡，舌形不浮胖嬌嫩；氣血兩虛證雖舌色淡，但舌形偏于瘦薄，而不浮胖嬌嫩。故嬌嫩舌，多主脾陽(yáng)虛或脾腎陽(yáng)虛證似妥。7.裂紋舌（P50）《教材》言：“若生來(lái)舌面上就有較淺的裂溝、裂紋，裂紋中一般有苔覆蓋，且無(wú)不適感覺(jué)者，稱先天性裂紋舌，應(yīng)與病理性裂紋舌加以鑒別?！毕忍煨粤鸭y舌，裂紋中有舌苔之說(shuō)，自六版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材一直延襲至今。但據(jù)筆者臨床觀察，先天性裂紋舌之裂紋中并無(wú)舌苔，有的先天性裂紋舌，裂溝很多、很深，裂溝中亦無(wú)舌苔，筆者曾普查200余名學(xué)生，所發(fā)現(xiàn)的先天性裂紋舌的裂紋中均無(wú)舌苔。故筆者認(rèn)為，先天性裂紋舌與病理性裂紋舌的判斷，應(yīng)從詢問(wèn)病史中來(lái)了解，而非以裂紋中有苔無(wú)苔鑒別之。個(gè)人的臨床觀察很局限，200名學(xué)生的普查人數(shù)似太少，建議教材主編在學(xué)校學(xué)生中做一次大樣本調(diào)查驗(yàn)證，切莫盲從古人。8.偏全苔（P54）《教材》言：“舌苔偏于舌尖部，是邪氣入里未深，而胃氣卻已先傷；舌苔偏于舌根部，是外邪雖退，但胃滯依然；舌苔僅見(jiàn)于舌中，常是痰飲、食濁停滯中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝膽濕熱之類的疾患?！贝苏f(shuō)不妥者有二：其一是舌尖主上焦心肺，舌苔偏于舌尖部，邪在心肺，病邪已入臟，怎么能說(shuō)“入里未深”呢？且胃氣作用于舌體，是整個(gè)舌體，而不是舌的某一部分。若“胃氣已先傷”，則舌尖亦不該出現(xiàn)舌苔。其二是“舌苔偏于舌根部是外邪雖退，但胃滯依然”。這種偏苔是外邪夾有胃滯。根據(jù)臨床觀察，胃有積滯，多舌中部苔厚，因舌中主脾胃。胃有積滯，首先應(yīng)在其相應(yīng)的舌面上（舌中）反映出來(lái)，再者“舌苔偏于舌根部是外邪雖退，但胃滯依然”。這種論述似乎不妥。若無(wú)外邪，無(wú)胃滯，難道就不會(huì)出現(xiàn)舌苔偏于舌根部？下焦?jié)駸峄蛳陆節(jié)駶岢霈F(xiàn)舌苔偏于舌根的概率恐怕比外邪夾胃滯的概率要高得多，故此段論述似是而非。

第二章

聞

診9.音啞與失音（P66）《教材》對(duì)實(shí)性音啞與失音歸納出“多因外感風(fēng)寒，風(fēng)熱襲肺，或痰濕雍肺”三種原因；對(duì)虛性音啞與失音，歸納出“陰虛火旺，津虧肺損，或肺氣不足，發(fā)生無(wú)力”三種原因。但在臨床上音啞與失音還常見(jiàn)于以下五種原因：一是疫毒襲咽，即白喉出現(xiàn)的音啞與失音；二是喉癌阻滯，聲門不利；三是肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，聲門不利，西醫(yī)謂之為“癔病性失音”；四是喉與聲帶的外傷、化學(xué)灼傷、水腫；五是咽喉周圍腫瘤的壓迫。腫瘤壓迫喉返神經(jīng)尤為多見(jiàn)。上述原因應(yīng)作補(bǔ)充。10.喘與哮（P68）實(shí)喘與虛喘（P69），《教材》言：“發(fā)作急驟，呼吸深長(zhǎng)，聲高息粗，唯以呼出為快，形體強(qiáng)壯，脈實(shí)有力者，為實(shí)喘?！薄鞍l(fā)病緩慢，聲低氣怯，息短不續(xù)，動(dòng)則喘甚，唯以深吸為快，形體羸弱，脈虛無(wú)力者，為虛喘?！贝苏f(shuō)與臨床不符。簡(jiǎn)析如下：“唯以呼出為快”是吸氣時(shí)間短，呼氣時(shí)間長(zhǎng)，此為呼氣性呼吸困難。臨床多見(jiàn)于外邪內(nèi)侵、引動(dòng)伏飲或寒痰內(nèi)盛之實(shí)證（如支氣管哮喘或喘息性支氣管炎），但亦可見(jiàn)于肺腎氣虛、腎不納氣之虛證。即虛證、實(shí)證均可見(jiàn)之。

“唯以深吸為快”是呼氣時(shí)間短，吸氣時(shí)間長(zhǎng)，此為吸氣性呼吸困難。主要由喉部與氣管阻塞所致。常見(jiàn)于急喉風(fēng)、白喉、喉頭水腫、喉癌、支氣管腫瘤及縱隔腫瘤壓迫氣管。上述病癥皆是實(shí)證而非虛證。故不應(yīng)以呼氣或吸氣時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)判斷虛實(shí)。

另外，需要提出的一個(gè)問(wèn)題是：《教材》所論，皆是肺系病變出現(xiàn)的哮喘，心臟病變出現(xiàn)的哮喘只字未提。若心陽(yáng)虛重癥（充血性心力衰竭三級(jí)），病人心悸胸悶氣喘，不能平臥，或心陽(yáng)欲脫證（急性左心衰），病人夜間睡眠時(shí)突然憋醒，胸悶氣喘，甚至出現(xiàn)三凹征，氣粗聲高，不能平臥，恐怕不能按肺病論治吧？還有臟躁（癔癥）病人，因肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肺氣上逆而出現(xiàn)的氣喘，也不能按照《教材》所說(shuō)病因論治。心臟病變出現(xiàn)的哮喘屬臨床常見(jiàn)，病情較重，應(yīng)予以補(bǔ)充，不可不談。11.咳嗽（P68）對(duì)于干咳，《教材》只論述了“多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥所致”，未免有些偏頗。因?yàn)轱L(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)咽喉（咽炎）、肺癌、喉癌、支氣管癌、支氣管異物、自發(fā)性氣胸、心陽(yáng)虛引起的肺淤血，懸飲及外耳道刺激等均可致干咳，亦應(yīng)補(bǔ)充。12.嘔吐（P69）嘔吐一癥雖多見(jiàn)于胃腸肝膽病變，亦可見(jiàn)于心、腦、腎等多個(gè)臟腑的病變。多因暑濕、濕熱、寒濕、熱邪、瘀血、食滯、痰飲、肝郁、膽郁、胃之陽(yáng)氣虧虛、胃陰虛、腸道梗阻、膽道蛔蟲、胃癌、溫病火邪上涌、癆蟲犯腦、腦瘤、腦外傷、腦出血所致，或真心痛、青風(fēng)內(nèi)障、食物或藥物中毒、藥物與化學(xué)物質(zhì)刺激胃腑、妊娠惡阻及精神因素引起?！督滩摹穬H表述了幾種胃與腦病的嘔吐，未免有以偏概全之嫌。13.呃逆：（P69）《教材》只論述了寒邪、熱邪犯胃及胃氣衰敗所出現(xiàn)呃逆的性狀。但臨床上，呃逆遠(yuǎn)非僅此幾種。真心痛、飲停心包證、膈下癰、腸梗阻、腹膜熱壅血瘀證（彌漫性腹膜炎）以及膈疝、膈胸膜炎、惡性腫瘤浸潤(rùn)膈肌及臟躁病人均可出現(xiàn)呃逆；腦炎、腦膜炎、腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、腦栓塞、腦出血、腦或頸部腫瘤等顱腦疾患可出現(xiàn)呃逆；消渴重證（糖尿病酮中毒）、膨脹重證（肝昏迷）、水腫重證（尿毒癥）、邪毒內(nèi)陷證（敗血癥）及疫毒痢等亦均可出現(xiàn)呃逆。上述呃逆，當(dāng)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)將其概括補(bǔ)充到《教材》中去，不然《教材》所論與臨床相距甚遠(yuǎn)。14.腸鳴（P70）《教材》言：“腸鳴稀少多因腸道傳導(dǎo)功能障礙所致?？梢?qū)崯崽N(yùn)結(jié)腸胃，腸道氣機(jī)受阻；肝脾不調(diào)，氣機(jī)郁滯。腸道腑氣欠通……腸鳴音完全消失，脘腹部脹滿疼痛拒按者多屬腸道氣滯不通之重證，可見(jiàn)于腸痹或腸結(jié)等病。”此說(shuō)與臨床不符。陽(yáng)明腑實(shí)證，系熱結(jié)腸胃燥屎內(nèi)結(jié)，腸道氣機(jī)受阻?；颊哧囮嚫雇醇觿?，正是腸蠕動(dòng)難以通過(guò)阻滯之處所致。此時(shí)，腸蠕動(dòng)加快，腸鳴音亢強(qiáng)，而非腸鳴稀少。其他機(jī)械性腸梗阻亦然。至于肝脾不調(diào)，腹痛即瀉、瀉后痛減者，腹痛時(shí)亦是腸鳴音頻而作響，而非腸鳴稀少。

“腸鳴音完全消失，腹部脹滿疼痛拒按者”多見(jiàn)于瘀熱蘊(yùn)結(jié)腹膜（急性彌漫性腹膜炎）、邪毒內(nèi)陷（嚴(yán)重膿毒血癥）、腸膜血脈閉阻（腸系膜血管血栓形成或栓塞）等致腸壁麻痹，無(wú)力蠕動(dòng)所致，而非腸結(jié)引起。腹部手術(shù)后，腸鳴音可完全消失。若重新出現(xiàn)腸鳴，并開始矢氣，則提示腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)正常。故《教材》所言腸鳴稀少及完全消失的原因與臨床不符。

第三章

問(wèn)

診

（一）問(wèn)寒熱（P78）15.《教材》言：惡寒重發(fā)熱輕是“患者感覺(jué)怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱的癥狀……是風(fēng)寒表證的特征?！贝苏f(shuō)不妥。風(fēng)寒表證，惡寒重，發(fā)熱亦重。其發(fā)熱（初期除外）多是中度熱或高熱，而絕不是輕微發(fā)熱，且具有惡寒愈甚，發(fā)熱愈高的特點(diǎn)，只是患者主觀感覺(jué)惡寒重罷了。16.“惡風(fēng)、惡寒二者名稱雖異，但癥狀特征相同，皆屬惡寒，只是輕重程度不同而已?！贝苏f(shuō)亦不妥?！督滩摹吩谇懊鎰傟U述“惡風(fēng)，是指患者遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩；惡寒，是指患者自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能緩解?！睈猴L(fēng)是遇風(fēng)覺(jué)冷，避開風(fēng)就能緩解，而惡寒是多加衣被、近火取暖都不能緩解，二者怎么能是一回事，皆屬惡寒呢？自相矛盾。且寒為陰邪，風(fēng)為陽(yáng)邪，故寒邪所致的風(fēng)寒表證與風(fēng)邪所致的傷風(fēng)表證性質(zhì)不同，不可相提并論。17.關(guān)于里證發(fā)熱惡寒的問(wèn)題（P79）在《中診》六版和新世紀(jì)國(guó)家規(guī)劃教材《中診》

一、二版教材中皆論述了里證熱證的發(fā)熱惡寒。不知何故，《教材》將其刪去，難道邪毒內(nèi)陷（敗血癥）或濕熱蘊(yùn)膽證（膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作）之發(fā)熱惡寒也按照表證治療嗎？就治療而言，里證之發(fā)熱惡寒，其病情遠(yuǎn)比表證嚴(yán)重得多，將其刪去，避重就輕，是教材編寫上的倒退。應(yīng)當(dāng)指出，古人“有一分惡寒，便有一分表證”的論述是錯(cuò)誤的。我們不能因?yàn)槭枪湃说恼撌?，就不敢越雷池一步，?yīng)該根據(jù)臨床去不斷修正，不能以訛傳訛，讓其延續(xù)下去。18.但寒不熱（P79）但寒不熱見(jiàn)于里寒證，包括實(shí)寒證和虛寒證。無(wú)論實(shí)寒還是虛寒，多加衣被或近火取暖皆能緩解，因而是畏寒而非惡寒?！督滩摹费裕旱粺崾恰盎颊卟〕跫锤杏X(jué)怕冷但體溫不高的癥狀。多伴見(jiàn)脘腹或其他局部冷痛劇烈，或四肢不溫，或嘔吐泄瀉，或咳喘痰鳴，脈沉緊等癥，主要見(jiàn)于實(shí)寒證?！辈⒅赋鲞@是“寒邪直中臟腑、經(jīng)絡(luò)，郁遏陽(yáng)氣，機(jī)體失于溫煦”所致。應(yīng)該指出，這種怕冷加衣被或近火取暖皆能緩解，是畏寒而非惡寒。只有在發(fā)熱基礎(chǔ)上出現(xiàn)的怕冷才是惡寒。因其多加衣被或近火取暖不能緩解，或減不足言。言其為“新病惡寒”不妥。應(yīng)以鄧鐵濤教授主編的《中診》五版教材所論為是。19.但熱不寒（P80）《教材》論述其中微熱的成因有氣虛、陰虛、氣郁和氣陰兩虛4種。但臨床所見(jiàn)，非僅如此。濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽（慢性膽道感染、慢性膽囊炎、慢性或遷延性肝炎）下焦?jié)駸嶙C、膀胱濕熱證（膀胱炎、慢性腎盂腎炎）、惡性腫瘤、白血病、嗜鉻細(xì)胞瘤、真心痛、熱瘀蘊(yùn)結(jié)心膜證（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）、慢性乳娥膿耳、鼻淵（鼻竇炎）、盆腔熱瘀蘊(yùn)結(jié)證（慢性盆腔炎）等皆可出現(xiàn)低熱?！督滩摹匪撌龅膸追N微熱的成因，恐有以偏概全之嫌。需要提出的是：發(fā)熱在某些病證中沒(méi)有特異性。如身熱不揚(yáng)、午后熱甚，僅是濕溫病的發(fā)熱特點(diǎn)。而肝膽濕熱證（急性膽囊炎、膽石癥）則是高熱寒戰(zhàn)，慢性膽囊炎、膽道感染又常出現(xiàn)低熱；結(jié)核病常出現(xiàn)低熱，但亦可出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，甚至高熱（粟粒性肺結(jié)核），對(duì)此《教材》似應(yīng)當(dāng)做一說(shuō)明。20.寒熱往來(lái)（P80）《教材》言寒熱往來(lái)“為邪在半表半里的特征”，似有不妥。因?yàn)橛行├镒C和表證亦可出現(xiàn)寒熱往來(lái)。如濕熱蘊(yùn)腎證（急性腎盂腎炎）、婦女熱入血室、某些懸飲（結(jié)核性滲出性胸膜炎），可出現(xiàn)寒熱往來(lái)，此非“為邪在半表半里的特征”，而屬里證?！秱摗?3條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。”第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”此二條說(shuō)明表證之寒熱往來(lái)和瘧疾的發(fā)作一樣，因其不是瘧疾，故曰“如瘧狀”、“形似瘧”。21.自汗與盜汗（P81）《教材》言“若氣陰兩虛者，常自汗、盜汗并見(jiàn)”，其實(shí)不僅氣陰兩虛可自汗盜汗并見(jiàn)，陽(yáng)氣虧損亦可自汗盜汗并見(jiàn)。醒時(shí)因陽(yáng)氣虧虛，肌表失于固密而自汗出。入睡衛(wèi)陽(yáng)由表入里，在肌表的陽(yáng)氣更虛，肌表更不能密閉，因而汗出則又能出現(xiàn)盜汗。

（二）問(wèn)疼痛22.固定痛（P83）《教材》歸納固定痛的成因有四：瘀血、寒濕、濕熱阻滯和熱壅血瘀。這皆是實(shí)性疼痛的成因。因虛致痛，亦出現(xiàn)固定痛，如胃陽(yáng)虛所致的胃痛（十二指腸球部潰瘍）、肺陰虛所致的胸痛（肺結(jié)核病）等皆是虛性疼痛。似應(yīng)補(bǔ)充。23.絞痛（P83）《教材》歸納其成因?yàn)椤坝行螌?shí)邪阻閉氣機(jī)，或寒邪凝滯氣機(jī)所致?！蔽疵庥行┖?jiǎn)略。稻瘟病（鉤端螺旋體?。┏ｋ枘c肌痛勢(shì)劇烈，如刀絞割，則系疫毒蘊(yùn)結(jié)所致；腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)所引起的腹部絞痛，則系管腔組織扭轉(zhuǎn)，阻閉氣機(jī)所致。敘述是否應(yīng)具體些？24.酸痛 《教材》對(duì)酸痛的成因只提出了濕邪和腎虛兩種。然而臨床遠(yuǎn)非如此。酸痛有虛實(shí)之分。實(shí)性酸痛多因風(fēng)寒、風(fēng)濕、濕熱、疫毒所致。虛性酸痛多因久病氣血虧虛、氣陰兩虛、腎虛所致。無(wú)論何種原因?qū)е聶C(jī)體發(fā)高燒，在高熱過(guò)程中及高熱之后都會(huì)出現(xiàn)周身酸痛，此系熱傷氣陰、肌肉失養(yǎng)引起。另外劇烈活動(dòng)、肌肉疲勞亦常見(jiàn)腰腿或上肢酸痛。難道風(fēng)寒感冒、發(fā)熱惡寒、腰及臀部酸痛、非典型性肺炎之周身酸痛能按濕邪治療嗎？上述導(dǎo)致周身酸痛的病因似應(yīng)當(dāng)在《教材》中予以補(bǔ)充，否則會(huì)誤導(dǎo)學(xué)習(xí)者。25.胸痛（P84）《教材》只論述了8種胸痛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。氣胸、縱隔腫瘤、縱隔炎、食管炎、食管癌、白血病、心肌炎、心包炎、心神經(jīng)官能癥、肺栓塞等疾病所發(fā)生的胸痛亦很常見(jiàn)，應(yīng)該運(yùn)用中醫(yī)理論和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)將其補(bǔ)充到《教材》中。26.胸悶（P87）《教材》論述了8種胸悶，也遠(yuǎn)不能概括臨床常見(jiàn)的胸悶病證。如飲停心包，心陽(yáng)欲脫，懸飲，水氣凌心，肺萎（肺纖維化），喉、氣管、支氣管腫瘤，急喉風(fēng)，白喉，氣血兩虛證，急性大失血（血脫），中毒等所致的胸悶，似應(yīng)補(bǔ)充之。27.心悸（P87）《教材》言“因受驚而發(fā)，或心悸易驚者，謂之驚悸”，又言“無(wú)明顯外界誘因，心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動(dòng)不安者，謂之怔忡。怔忡多由驚悸進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)?！闭f(shuō)“心悸易驚者，謂之驚悸”，似乎不妥。因在受驚之前，心悸已經(jīng)發(fā)生，此類心悸與受驚無(wú)關(guān)，怎么能稱之為驚悸呢？若“心悸易驚，謂之驚悸”這一概念成立的話，就不應(yīng)該有心悸了。因?yàn)樾募抡呓耘麦@易驚，一個(gè)驚悸就把所有的心悸全概括了。這是不妥當(dāng)?shù)?。?shí)際上心悸的主要病因是內(nèi)因，而非外因。內(nèi)因有三大類：一是心血管器質(zhì)性病變與功能失常；二是心血管疾病以外的病變，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、重度貧血及低血糖等；三是神經(jīng)、精神因素。受驚嚇是外因。它只是引起心悸的一個(gè)并不重要的原因。一般驚嚇過(guò)后，心悸多能自行平復(fù)，鮮有致怔忡者。內(nèi)因所致的心悸，特別是器質(zhì)性心臟病重度心力衰竭未得到有效控制，其心悸進(jìn)一步發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)怔忡：心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動(dòng)不安。因此，應(yīng)該說(shuō)怔忡多由內(nèi)因所致的心悸發(fā)展而來(lái)，而非由外因所致的驚悸發(fā)展而來(lái)。自《教材》六版提出怔忡是由驚悸發(fā)展而來(lái)的觀點(diǎn)，一直沿襲至今。實(shí)際上，這只是一種推測(cè)，與臨床是不符的。只要請(qǐng)教心血管疾病的專家，就自然明白。28.腹脹（P88）腹脹見(jiàn)于多種疾病，教材只介紹了胃腸病變的幾種腹脹的癥狀。就臨床而言，未免過(guò)于局限，易致誤診。除《教材》所述外，腹脹還常見(jiàn)于以下病證：濕熱蘊(yùn)膽證（急性膽囊炎、膽石癥），多兼脅脹，口苦，厭食油膩，膽囊點(diǎn)有觸痛；濕熱蘊(yùn)肝證（急性肝炎），常兼見(jiàn)右脅脹滿，疲乏，急躁易怒，肝區(qū)有叩擊痛；大腸濕熱證（腸炎、痢疾）、邪毒蘊(yùn)結(jié)腸絡(luò)證（急性出血性壞死性腸炎）、濕溫病、邪毒內(nèi)陷證（敗血癥），多兼腹痛、腹瀉或下利膿血或便血如高粱米水樣，或兼寒熱。若全腹脹滿兼腹部持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇而頻繁嘔吐，停止排便、矢氣者，可見(jiàn)于腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸粘連。若腹脹出現(xiàn)于突然發(fā)作的持續(xù)性全腹部劇烈疼痛之后，伴有頻繁嘔吐、血性腹瀉和虛脫，常見(jiàn)于腸膜血脈閉阻證（腸系膜血管血栓形成或栓塞）；腹脹如鼓，腹壁青筋暴露，多見(jiàn)于水臌、氣臌（肝硬化、肝癌、血吸蟲病晚期）；腹脹、腹水、心悸怔忡、胸悶氣喘、難以平臥者，多見(jiàn)于心陽(yáng)虛重癥（風(fēng)濕性心臟病充血性心力衰竭全心衰或右心衰），亦見(jiàn)于飲停心包證；腹脹、嘔吐兼有寒熱，上腹中部偏左疼痛，多見(jiàn)于熱結(jié)中焦證（急性胰腺炎）；腹脹、腹痛、潮熱盜汗、五心煩熱，常見(jiàn)于腸癆（腸結(jié)核）、腹膜癆（結(jié)核性腹膜炎）；中老年人出現(xiàn)不明原因的頑固性腹脹亦是消化系統(tǒng)各種癌瘤的常見(jiàn)癥狀之一。另外，心絞痛、肺脹、支飲、哮喘及某些藥物的副作用亦均可致腹脹?？傊?，腸道疾病、肝膽胰腺疾病、腹膜疾病、心血管及肺的疾病、急性感染性疾病等均可致腹脹，故論述腹脹似不應(yīng)僅局限于腸胃病變。29.乏力（P89）《教材》對(duì)乏力的成因提出氣虛、氣血兩虛、濕困和脾虛濕盛四種成因。筆者認(rèn)為氣滯亦是乏力的常見(jiàn)原因。肝氣郁結(jié)不僅會(huì)出現(xiàn)情志抑郁、胸脅脹悶不舒或脹痛走竄、急躁易怒，亦常出現(xiàn)倦怠乏力、胸悶氣短、情緒低落等癥。某些臟躁和抑郁癥病人，上述表現(xiàn)尤其明顯。這是因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，清陽(yáng)不展所致。無(wú)黃疸型肝炎病人，其早期表現(xiàn)主要是倦怠乏力，亦是因邪侵肝臟致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，清陽(yáng)不展使然。30.口渴多飲（P92）“口渴多飲，甚或飲一溲一，小便量多，多食易饑，身體清瘦者，屬消渴病。乃素體陰虛，燥熱內(nèi)生，耗傷津液所致。”中焦燥熱，可致多食易饑，因而中醫(yī)有“火能殺谷”之說(shuō)。因燥熱耗津，故不應(yīng)多尿。至于“素體陰虛”，陰虛的口渴特點(diǎn)，《教材》說(shuō)的很明白，是“口干不欲飲”，故燥熱和素體陰虛不是造成消渴之多尿“飲一溲一”的直接原因。筆者認(rèn)為，消渴之多尿是由于腎陰虛，陰不制陽(yáng)，腎陽(yáng)偏亢，氣化太過(guò)所致。31.饑不欲食（P93）《教材》言饑不欲食“指患者雖有饑餓的感覺(jué)，但不欲進(jìn)食，或進(jìn)食不多的癥狀?！倍谎云洹耙?jiàn)于胃陰虛證?！辈恢獮楹?，編寫者對(duì)《傷寒論》厥陰病證“消渴，氣上沖心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔?！敝梆嚩挥场北芏徽勀?？ 32.問(wèn)口味（P94）問(wèn)口味中口澀和口黏膩是口中的異常感覺(jué)而不是口中的氣味，似不應(yīng)在問(wèn)口味一項(xiàng)中論述?；?qū)ⅰ皢?wèn)口味”一項(xiàng)改為“問(wèn)口味與口中的異常感覺(jué)”為妥。33.便秘（P95）《教材》言：“便秘有虛實(shí)之分，實(shí)證多由熱邪內(nèi)結(jié)或寒邪凝滯大腸所致。”寒邪凝滯大腸，只會(huì)導(dǎo)致泄瀉而不會(huì)便秘。臨床上所謂的冷秘，主要是陽(yáng)虛不運(yùn)，腸蠕動(dòng)乏力，腸道氣機(jī)不暢使然。此系虛寒而非實(shí)寒。言其為“寒邪凝滯大腸所致”似不妥。34.泄瀉（P95）《教材》言泄瀉之“實(shí)證多因寒濕、食積等引起，虛證多因脾虛或腎陽(yáng)虛，命門火衰所致”。臨床上，導(dǎo)致泄瀉的原因遠(yuǎn)不止《教材》所述之5種。如風(fēng)寒、寒濕、濕熱、疫毒或傷食、食物中毒、癆蟲、腸道寄生蟲，或情志失調(diào)，或腫瘤壓迫直腸，及某些藥物的副作用均可致泄瀉。其論述見(jiàn)于相關(guān)臨床教材中。有必要充實(shí)到《教材》中。35.便血（P96）《教材》言便血有近血遠(yuǎn)血之分。近血“多由大腸濕熱或大腸風(fēng)燥傷及血絡(luò)所致”。遠(yuǎn)血“多由脾不統(tǒng)血，瘀阻腸胃所致”。臨床所見(jiàn)，非只如此。結(jié)腸癌、疫斑熱（流行性出血熱）、稻瘟?。ㄣ^端螺旋體?。?、紫癜病、腸套疊或瘀血急驟阻滯腸膜血絡(luò)（急性腸系膜血管血栓形成或栓塞）、邪毒損傷腸絡(luò)證（急性出血性壞死性腸炎）等病證之便血，是否也應(yīng)當(dāng)在《教材》中一并列舉說(shuō)明。36.肛門重墜（P97）肛門重墜亦可見(jiàn)于內(nèi)痔重證。37.尿量異常（P97）《教材》言“若小便清長(zhǎng)量多、形寒肢冷者，屬虛寒證。因陽(yáng)虛寒盛，不能溫化水液，水液下滲，故小便清長(zhǎng)量多?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！奔窗螂變?chǔ)存尿液，通過(guò)氣化功能才能排出體外?！督滩摹费躁?yáng)虛寒盛，不能溫化水液，即不能溫煦氣化水液。水液失于溫煦氣化，只能積存于體內(nèi)和膀胱內(nèi)。水液怎么能下滲而致小便清長(zhǎng)量多呢？筆者認(rèn)為虛寒證之小便清長(zhǎng)量多，主要是因?yàn)殛?yáng)氣虧虛，固攝失權(quán)，對(duì)膀胱約攝無(wú)力所致。

《教材》言消渴病之多飲多尿是“腎陰虧虛，開多闔少之故?！贝苏f(shuō)過(guò)于籠統(tǒng)。腎陰虛為什么開多闔少？是因?yàn)槟I陰、腎陽(yáng)在生理狀況下相互協(xié)調(diào)，相互制約，而使膀胱開合有度，當(dāng)腎陰虧虛不能制約腎陽(yáng)時(shí)，腎陽(yáng)偏亢，氣化太過(guò)，故致尿頻量多?！督滩摹费浴澳蛏俣?jiàn)肌膚浮腫者，為水腫病。是肺、脾、腎三臟功能失常，津液輸布障礙，水液停聚，泛溢肌膚”所致。其實(shí)水腫病不僅與肺、脾、腎功能失常有關(guān)，亦與肝、心二臟有關(guān)。肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，通調(diào)水道，若肝氣郁結(jié)，不能調(diào)暢氣機(jī)，水道氣機(jī)壅滯，亦可致水液內(nèi)停，泛溢肌膚，因而亦是形成水鼓（肝硬化腹水）的一個(gè)主要原因。故水鼓非獨(dú)與脾腎有關(guān)。心陽(yáng)虛甚（重度慢性充血性心力衰竭），無(wú)力行血，血滯肝臟、血脈，致津液輸布障礙而停聚體內(nèi)，亦常致水腫，此即古人所言血不利則為水。另外，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良亦可致水腫，《教材》似應(yīng)補(bǔ)充。38.癃閉（P98）《教材》言癃閉“有虛實(shí)之分。實(shí)證多因濕熱下注、瘀血內(nèi)阻、結(jié)石阻塞導(dǎo)致尿路不通，膀胱氣化不利。虛證乃年老氣虛，或腎陽(yáng)不足，膀胱氣化功能減退所致”。此說(shuō)有些偏頗。虛性癃閉的成因主要有兩大類，一是化尿功能不足，如氣虛、亡陽(yáng)（休克）、腎陽(yáng)虛、氣化無(wú)力；二是化尿乏源，如急性大出血，嚴(yán)重傷津脫水和亡陰。尿液化源不足，致膀胱空虛，無(wú)尿可排而尿少、尿閉，此類癃閉與膀胱氣化功能無(wú)關(guān)。

另外，肺為水之上源，實(shí)性癃閉，亦可因肺氣壅滯，氣機(jī)不利，水道失于通潤(rùn)所致。故前人有“提壺揭蓋”宣散肺氣治療癃閉的方法。第四章

切

診 39.遲脈（P116）遲脈，《教材》言其“多見(jiàn)于寒證，亦可見(jiàn)于邪熱結(jié)聚之里實(shí)熱證”。臨床上遲脈亦常見(jiàn)于濕熱蘊(yùn)結(jié)肝、膽證（急性黃疸性肝炎、梗阻性黃疸等），西醫(yī)認(rèn)為這是由于膽鹽刺激、副交感神經(jīng)興奮引起心動(dòng)過(guò)緩使然。中醫(yī)則認(rèn)為這是由于濕性黏膩，黏滯氣機(jī)，使脈動(dòng)遲緩所致。40.濡脈（P120）《教材》言濡脈“浮細(xì)無(wú)力而軟”“多見(jiàn)于虛證或濕證”。為什么見(jiàn)于濕證呢？《教材》言：因?yàn)椤皾窭⑽?，郁遏?yáng)氣，阻壓脈道”所致。濕為實(shí)邪，實(shí)邪致病，脈應(yīng)有力，不應(yīng)軟而無(wú)力?！皾裥坝舳絷?yáng)氣，阻壓脈道”致脈氣受困，脈氣又何以能浮？故濡脈主濕證，與中醫(yī)理論相悖。41.緊脈（P122）《教材》言緊脈體象是“脈來(lái)繃急彈指，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。”“堅(jiān)搏抗指，且有旋轉(zhuǎn)絞動(dòng)或左右彈指的感覺(jué)?！薄爸鲗?shí)寒證、疼痛和食積等。”此種論述古已有之，延續(xù)至今。寒性收引，會(huì)導(dǎo)致整個(gè)脈管拘急而束斂，不會(huì)導(dǎo)致脈管一側(cè)拘緊，一側(cè)松弛，從而使診脈有左右彈指之狀，更不會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)絞動(dòng)之感，以訛傳訛，謬誤甚矣?！凹埳系脕?lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行”，到臨床體驗(yàn)一下，就知道《教材》所言是否正確了。緊脈因脈管收引拘急，緊張度大，有繃急之象，按之堅(jiān)搏抗指。因寒邪內(nèi)侵，正氣迅速抗邪，正邪劇烈交爭(zhēng)，致脈數(shù)有力，誠(chéng)如張介賓所言“凡寒邪外感，脈必暴見(jiàn)緊數(shù)”。故緊脈的體象應(yīng)是“數(shù)而繃急”。42.促、結(jié)、代脈（P122、123）《教材》言代脈“脈來(lái)一止，止有定數(shù)，良久方還”，主“臟氣衰微、疼痛、驚恐、跌撲損傷等。”言結(jié)脈“脈來(lái)緩慢，時(shí)有中止，止無(wú)定數(shù)”，主“陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀，亦可見(jiàn)于氣血虛衰等證?！毖源倜}“脈來(lái)數(shù)而時(shí)有一止，止無(wú)定數(shù)。”主“陽(yáng)盛實(shí)熱，氣血痰食停滯，亦見(jiàn)于臟氣衰敗?！? 促、結(jié)、代脈形成的基礎(chǔ)，主要是心臟的過(guò)早搏動(dòng)。過(guò)早搏動(dòng)是由異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。其可發(fā)生于基本心律是竇性心律或異位性的患者中；可偶發(fā)，也可以頻繁地發(fā)生；可以不規(guī)則地發(fā)生，亦可以有規(guī)律地在每一個(gè)或每?jī)扇齻€(gè)正常搏動(dòng)之后發(fā)生，從而形成二聯(lián)律、三聯(lián)律。不規(guī)則的過(guò)早搏動(dòng)形成結(jié)脈或促脈，規(guī)則的過(guò)早搏動(dòng)則形成代脈。過(guò)早搏動(dòng)可發(fā)生于正常人，特別是老年人。其發(fā)生可無(wú)明顯誘因，但多因情緒激動(dòng)、精神緊張、疲勞、消化不良、過(guò)度飲酒、吸煙、喝濃茶引起。作為疾病，可發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等多種心臟病。洋地黃、奎尼丁、銻劑等藥物的毒性作用，低血鉀及心臟的直接刺激，如心臟手術(shù)或心臟導(dǎo)管檢查等均可引發(fā)過(guò)早搏動(dòng)。上述原因引發(fā)的過(guò)早搏動(dòng)，可以是規(guī)則的，亦可是不規(guī)則的。不存在規(guī)則的過(guò)早搏動(dòng)比不規(guī)則的過(guò)早搏動(dòng)病情嚴(yán)重的問(wèn)題。因此其分別形成的代脈、結(jié)脈和促脈所反映的病情應(yīng)該是相同的。不然，將無(wú)法解釋脈結(jié)代，即結(jié)脈和代脈混雜出現(xiàn)；脈促代，即促脈和代脈交互出現(xiàn)的現(xiàn)象。故促、結(jié)、代脈的主病基本相同，皆主腎元衰憊，心氣心陽(yáng)虛衰，氣血痰食結(jié)滯，洋地黃及奎尼丁等藥物中毒。43.按虛里（P135）《教材》言虛里“胸高而喘、虛里搏動(dòng)散漫而數(shù)者，為心肺氣絕之兆”。肺氣絕則呼吸停止，怎么能胸高而喘，心氣絕則心跳停止，虛里怎么還能搏動(dòng)，以致散漫而數(shù)呢？似改為“心肺之氣欲絕”為宜。44.按脅部（P136）《教材》言：“若脅痛喜按，脅下按之空虛無(wú)力，為肝虛。”表述過(guò)于籠統(tǒng)。肝虛指的是陰虛、陽(yáng)虛，還是氣虛血虛？目前，中醫(yī)診斷和中醫(yī)臨床教材只歸納出了肝血虛和肝陰虛兩種證候，而只提到肝陰虛有脅痛。據(jù)筆者臨床觀察，肝陰虛證見(jiàn)于功能性者多無(wú)脅痛，見(jiàn)于肝器質(zhì)性病變者，肝區(qū)痛并不喜按。

至于脅下按診，在正常情況下一般不能，也不應(yīng)該觸及肝臟（消瘦者除外），該處是橫結(jié)腸所在的部位，按之應(yīng)該松軟。若按之韌性較大，叩之如鼓，則是結(jié)腸積氣，是一種病態(tài)了。即使是腫大的肝臟收縮或萎縮變?。ㄈ绺斡不砥?、急性黃色肝萎縮或肝炎治愈后），其原來(lái)占據(jù)的部位仍會(huì)被橫結(jié)腸填充而不會(huì)空虛無(wú)力。故此癥狀于臨床無(wú)據(jù)，似應(yīng)刪之。45.按脘腹（P137）《教材》對(duì)按脘腹做了不少論述，然較之臨床尚嫌不足，似應(yīng)補(bǔ)充之。腹壁緊張度增加，按之有揉面感或柔韌感，多系癆蟲為患（結(jié)核性腹膜炎）。上腹部突然劇痛，腹壁板硬強(qiáng)直，按之有明顯壓痛與反跳痛，多見(jiàn)于胃穿孔。整個(gè)腹部腹肌緊收，全腹部都出現(xiàn)壓痛與反跳痛，多由急性熱瘀蘊(yùn)結(jié)腹膜（急性腹膜炎）、急性胃腸穿孔或肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂所致（急性彌漫性腹膜炎）。右上腹壁緊張，右腹直肌外緣與右肋交界處觸痛明顯，常見(jiàn)于濕熱蘊(yùn)膽證、肝膽濕熱證；若不僅觸痛明顯，且腹肌緊張，有反跳痛，并可觸及球形囊狀物，為膨大的膽囊，多由結(jié)石阻滯膽囊管或膽囊管瘢痕性狹窄，使膽囊膨脹所致。

右少腹腹壁緊張，在臍與右髂前上棘連線的外1/3處有壓痛、反跳痛，多見(jiàn)于急性腸痛（壞疽穿孔型或膿腫型）及膽囊穿孔、膽汁流出、積滯右少腹者。右少腹持續(xù)性疼痛、壓痛范圍極廣，腹肌無(wú)明顯緊張，有時(shí)可捫及黃豆或苞米大的結(jié)節(jié)，伴發(fā)熱者，多為腸膜痰熱互結(jié)證（急性腸系膜淋巴結(jié)炎）。左或右少腹持續(xù)性疼痛，伴發(fā)熱，患處有明顯壓痛，觸摸或牽引精索時(shí)有明顯疼痛，陰囊檢查，可捫及腫塊（附睪）并有觸痛，多由痰熱蘊(yùn)結(jié)所致（急性附睪精索炎）。

腹局部腫脹疼痛拒按、高熱惡寒者，多為內(nèi)癰，由熱壅血瘀所致。腹痛腹脹嘔吐，排出血性液體或黏液便，按之可觸及長(zhǎng)圓形堅(jiān)韌的杯狀包塊者，為腸套疊。多見(jiàn)于小兒。

全腹緊張度降低，按之松軟無(wú)力，多見(jiàn)于慢性消耗性疾病和身材瘦弱的老年人及經(jīng)產(chǎn)婦；若全腹緊張度消失，多見(jiàn)于痿病或脊髓損傷所致的腹肌癱瘓者。

育齡婦女在流產(chǎn)、產(chǎn)后或?qū)m腔手術(shù)后一周內(nèi)，小腹部一側(cè)或兩側(cè)，甚至整個(gè)小腹疼痛，寒戰(zhàn)高熱，白帶增多，恥骨上部一側(cè)或兩側(cè)有明顯壓痛，腹肌緊張，但無(wú)腫塊，多見(jiàn)于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦證（急性輸卵管炎等）；若高熱寒戰(zhàn)持續(xù)不退，小腹痛加劇，腹脹，臍下尤甚，腹肌緊張，多因熱壅血瘀形成膿腫；進(jìn)而突然小腹疼痛劇烈，惡心嘔吐，按壓之，出現(xiàn)壓痛、反跳痛，腹肌強(qiáng)直，腸鳴音減弱或消失，上腹部亦出現(xiàn)腹脹，腹肌強(qiáng)直，有壓痛，多為膿腫破裂（輸卵管、卵巢膿腫）。

若婦女有盆腔、附件感染病史，高熱寒戰(zhàn)，小腹疼痛劇烈，觸按小腹部，在恥骨區(qū)域有顯著觸痛，并可捫及固定而柔軟的腫塊，多為盆腔癰?；加信枨话b的病人突然癰腫部位劇烈腹痛、惡心嘔吐，局部腹肌緊張強(qiáng)直，出現(xiàn)壓痛、反跳痛，多提示癰腫破裂。

育齡婦女，特別是年輕婦女，突然全小腹或少腹下部一側(cè)劇烈絞痛或脹痛，腹肌緊張，出現(xiàn)壓痛、反跳痛，并可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，應(yīng)警惕卵巢破裂。若婦女小腹內(nèi)平素有腫塊而無(wú)任何不適，突然腫塊消失隨之出現(xiàn)小腹劇痛、壓痛及反跳痛、惡心嘔吐，甚至亡陽(yáng)，可能為卵巢腫瘤破裂。若婦女小腹內(nèi)平素有腫塊而無(wú)任何不適，突然小腹劇痛，不能忍受，惡心嘔吐，局部按之，有顯著壓痛，并可捫及腫塊，但在腹痛早、中期多無(wú)腹肌緊張及反跳痛，可能系卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

已婚婦女，有短暫（一般6~8周）的停經(jīng)史，陰道出現(xiàn)不規(guī)則的流血，突然一側(cè)小腹（卵巢區(qū)域內(nèi)）出現(xiàn)劇烈刺痛、絞痛、撕裂痛，向全腹部擴(kuò)散，向肩胛部放射，肛門墜脹，頻欲大便，小腹有明顯壓痛及反跳痛，提示異位妊娠破裂。

上述腹痛還應(yīng)進(jìn)行必要的婦科檢查，以免誤診。

若腹部左側(cè)或右側(cè)觸摸到菜豆?fàn)畎鼔K，質(zhì)韌、光滑，無(wú)觸痛，能納還到同側(cè)腎區(qū)，為先天性游走腎。若腹部左側(cè)觸到質(zhì)韌、光滑、無(wú)觸痛，移動(dòng)性很大的長(zhǎng)扁橢圓形包塊，能納還到脾區(qū)，為先天性游走脾。第五章

八綱辨證 46.真寒假熱證（P146）《傷寒論》第11條：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。” 《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！毖芯俊秱摗返膶W(xué)者普遍認(rèn)為《傷寒論》第11條所述的前半部分，就是真寒假熱證的表現(xiàn)。據(jù)此，并結(jié)合《傷寒論》317條，鄧鐵濤教授主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》五版教材歸納真寒假熱證的臨床表現(xiàn)為：“身熱面赤、口渴、脈大，似屬熱證，但身熱反欲蓋衣被，口渴喜熱飲，脈大而無(wú)力，并且還可見(jiàn)到四肢厥冷，下利清谷，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白等一派寒象?！蔽灏娼滩牟](méi)有論述“身大熱”是僅“自覺(jué)發(fā)熱”，還是高熱，自六版教材至九版《教材》均明確指出其發(fā)熱僅是“自覺(jué)發(fā)熱”，臨床驗(yàn)之，似乎不妥。我校李克紹教授在二十世紀(jì)九十年代治療一病人，持續(xù)高熱39℃以上達(dá)10余天，經(jīng)西醫(yī)抗菌素治療，效果不顯。李教授據(jù)其高熱而手足冷將手置于袖中，尿清，大便不實(shí)，而診斷為真寒假熱證，予通脈四逆湯加減治之，三劑而熱退。王學(xué)勤、徐淑琴報(bào)告一例“白通湯加味治療高熱”（山東中醫(yī)雜志，1992（5）：11），其發(fā)熱亦在39℃以上。亦按真寒假熱證治療奏效。此兩例發(fā)熱均是實(shí)實(shí)在在的發(fā)熱，絕非“自覺(jué)發(fā)熱”?！督滩摹费哉婧贌嶙C之發(fā)熱，僅是“自覺(jué)發(fā)熱”，將如何解釋上面兩例患者之高熱呢？第六章

病性辨證 47.病性與病性辨證（P154）所謂病性，是指疾病證候的性質(zhì)。人們一般將其歸納為寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)六種。除此之外的所謂病性都是對(duì)病性的泛化。泛化了的病性，沒(méi)有辨證的意義?！督滩摹穼Ａ胁⌒员孀C一章，其內(nèi)容包括了病因辨證和氣血津液辨證。前者是對(duì)病因和病性的混淆；后者是對(duì)病性的泛化。若果氣滯、氣逆、氣脫、血瘀也屬病性的話，那么，臟腑辨證和其他辨證方法中的所有證候也都應(yīng)該屬于病性辨證。如此，臟腑辨證等就沒(méi)有存在的必要了。

第七章

病位辨證48.病位與病位辨證（P171）病位是指疾病所在患病機(jī)體的部位。所謂辨證，就是運(yùn)用中醫(yī)理論，對(duì)四診所得的臨床資料進(jìn)行綜合分析，以辨別其病因、病機(jī)、病性、病位及邪正盛衰等情況的思維過(guò)程。辨證的目的就是做出疾病證候的診斷。由于疾病有外感、內(nèi)傷之分，故辨證方法不同。對(duì)外感病，前人總結(jié)出“六經(jīng)辨證”“衛(wèi)氣營(yíng)血”和“三焦辨證”；對(duì)內(nèi)傷雜病則總結(jié)出臟腑辨證和氣血津液辨證等。應(yīng)當(dāng)指出的是，無(wú)論運(yùn)用外感還是內(nèi)傷的辨證方法進(jìn)行辨證，都是對(duì)疾病病因、病機(jī)、病性、病位和邪正盛衰等情況進(jìn)行綜合辨析以確定疾病證候。根本就不存在專門針對(duì)病性和病位的辨證方法。

《教材》將以往教材中的臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證攏在一起，冠以“病位辨證”，沒(méi)有增添任何實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容，故所謂“病位辨證”沒(méi)有任何實(shí)際意義，畫蛇添足而已。49.脾氣虛證（P183）“白帶清稀量多”一癥，《教材》只在脾陽(yáng)虛證中論述，在脾氣虛證中沒(méi)有提起。然而，作為治療脾虛帶下的代表方劑是完帶湯。完帶湯的組成是蒼術(shù)、白術(shù)、人參、白芍、陳皮、山藥、車前子、柴胡、荊芥穗、生甘草。從中不難看出，該方主要由補(bǔ)脾氣和祛濕的藥物組成。其中沒(méi)有一味溫陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)的藥物。因此完帶湯治療的帶下病，是脾氣虧虛所致的帶下病，而非脾陽(yáng)虛所致的帶下病。所以，“白帶清稀量多”一癥應(yīng)補(bǔ)充到脾氣虛證中為宜。50.肝氣郁結(jié)證，即《教材》所述的肝郁氣滯證（P189）《教材》只論述了肝氣郁結(jié)證半個(gè)證候的臨床表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)證還常出現(xiàn)精神不振、情緒低落、胸悶氣短、倦怠乏力等一派“虛”的表現(xiàn)。這在一些抑郁癥患者和情感脆弱、突遭打擊或變故的人群中尤多見(jiàn)之，西醫(yī)認(rèn)為是心理和精神因素造成的。中醫(yī)則認(rèn)為多是肝郁氣滯所致。因肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，清陽(yáng)不展，而致倦怠乏力，胸悶氣短，精神不振。此類似“虛”的癥狀亦應(yīng)該歸納到肝氣郁結(jié)證中，否則，肝氣郁結(jié)證臨床表現(xiàn)的表述則是殘缺不全的。51.肝陽(yáng)上亢證（P190）對(duì)肝陽(yáng)上亢證臨床表現(xiàn)的表述，《中醫(yī)診斷學(xué)》五版教材有“心悸”一癥，六版教材將其刪之，本《教材》亦沿襲刪除其說(shuō)，筆者認(rèn)為刪之不妥。因?yàn)楦侮?yáng)上亢證主要見(jiàn)于高血壓病，其不但會(huì)眩暈頭脹痛，嚴(yán)重時(shí)亦常發(fā)生心悸。這是由于高血壓周圍血管阻力增加，加重左心室的負(fù)擔(dān)引起的。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為是由于亢陽(yáng)擾心、心神不安、心搏失常所致。52.寒滯肝脈證（P191）《教材》言寒滯肝脈證的臨床表現(xiàn)是：“小腹冷痛、陰囊收縮、睪丸抽痛或巔頂冷痛，遇寒痛甚，得溫痛減，惡寒肢冷，舌苔白，脈沉弦或沉緊”。女子沒(méi)有陰囊和睪丸，但亦有足厥陰肝經(jīng)。女子寒滯肝脈，其陰部亦可因受寒而冷縮或內(nèi)抽作痛。似應(yīng)補(bǔ)充之。另外，寒滯肝脈證是里實(shí)寒證，其怕冷感多加衣被或近火取暖是能夠緩解的。因而是畏寒，而非惡寒?！督滩摹费云涮弁础坝龊瓷?，得溫痛減”，其怕冷亦是如此。53.心腎不交證（P195）《教材》言心腎不交證是“指心腎水火既濟(jì)失調(diào)，以心煩、失眠、夢(mèng)遺、耳鳴、腰膝酸軟等為主要表現(xiàn)的證”。女子也夢(mèng)遺嗎？應(yīng)改為“男子夢(mèng)遺、女子夢(mèng)交”為妥。54.肝脾不調(diào)證，即《教材》肝郁脾虛證（P199）《教材》對(duì)肝脾不調(diào)證的證候分析，言“多因情志不遂、郁怒傷肝、肝失條達(dá)而橫乘脾土；或飲食勞倦，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，土壅侮木，肝失疏泄所致?！? 肝的重要生理功能就是主疏泄。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，不能疏泄脾土，是對(duì)脾土的疏泄不及，而非對(duì)脾土的克制太過(guò)，故此種病理，不能謂之“木橫乘土”而應(yīng)謂之“木不疏土”。所謂肝失條達(dá)，亦是肝氣郁結(jié)所致?！督滩摹罚≒96)言溏結(jié)不調(diào)時(shí)，亦說(shuō)“肝的疏泄有助于脾的消化，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，影響脾的運(yùn)化，故見(jiàn)大便溏結(jié)不調(diào)”。為何此處言肝脾不調(diào)證之病機(jī)，不言其疏泄失職，反而言其“木橫乘土”呢？前后論述不一。

另外，飲食勞倦損傷脾氣，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致水濕停滯中焦。影響肝之疏泄，應(yīng)是濕壅木郁，而非土壅侮木，因?yàn)闈裥安⒎瞧?。此處言“土壅侮木”，似亦不妥?5.肝胃不和證（P199）

《教材》言肝胃不和證的機(jī)制是“多因情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降所致?！庇盅浴案螝庥艚Y(jié)，失于疏泄，橫逆犯胃”。肝對(duì)脾胃都具有疏泄作用，既然言“肝氣郁結(jié)，失于疏泄”，就是對(duì)胃土的疏泄不及，而非克制太過(guò)。因此，不能言之為“橫逆犯胃”，而應(yīng)言之為肝氣郁結(jié)，不能疏泄胃土，使胃氣郁滯所致似妥。自二十世紀(jì)五十年代中醫(yī)院校成立以來(lái)，《中醫(yī)診斷學(xué)》已改版9次。雖每次改版，教材內(nèi)容均有所補(bǔ)充。但至今教材所論述的內(nèi)容與臨床仍有相當(dāng)一段距離。當(dāng)前《教材》所存在的問(wèn)題，主要有兩個(gè)方面：一是論述面太窄。如發(fā)熱惡寒至今還只言其見(jiàn)于表證，而不言其見(jiàn)于里實(shí)熱證；低熱一癥，所見(jiàn)病證很多，教材只提及了4種低熱，臨床上常見(jiàn)的低熱病證都未補(bǔ)充進(jìn)去。這就很容易誤導(dǎo)學(xué)生。二是論述的內(nèi)容與臨床不符。文中已有提及，不再贅述。如何解決這些問(wèn)題？筆者認(rèn)為，從事中醫(yī)診斷的教師應(yīng)該多到臨床中去，在臨床實(shí)踐中，驗(yàn)證自己的所講、所寫，錯(cuò)者改之，缺者補(bǔ)之。只有這樣，《中醫(yī)診斷學(xué)》才能得到較快的充實(shí)和提高，使之能更好地適用于臨床，指導(dǎo)于臨床。若此，則中醫(yī)幸甚。編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第6期，完整原文見(jiàn)鏈接。責(zé)任編輯：皋永利

第二篇：中醫(yī)診斷學(xué)講稿

目 錄

目 錄................................................................................................................................................1 斷的內(nèi)容。我們《中醫(yī)診斷學(xué)》，什么叫中醫(yī)診斷學(xué)呢？中醫(yī)診斷學(xué)它是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，這些診察判斷，都要根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)之下，對(duì)于病情怎么樣收集，怎么樣進(jìn)行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機(jī)，各種臟腑病證的歸屬，它實(shí)際上涉及很多理論問(wèn)題。如果沒(méi)有中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，我們?cè)\斷就學(xué)不好。包括它的基本知識(shí)，有一些就是基本知識(shí)，就是要死記硬背把它記下來(lái)，比如說(shuō)各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒(méi)有很多的解釋，頭痛就是這個(gè)癥狀，這樣一個(gè)癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識(shí)和基本技能，怎么樣詢問(wèn)病情，怎么察舌等等，這都是技術(shù)問(wèn)題。所以我們?cè)\斷里面它應(yīng)該包括了三部分內(nèi)容：基本理論、基本知識(shí)、基本技能，這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學(xué)。這門課程，它在整個(gè)中醫(yī)學(xué)里面，它是基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課。原來(lái)學(xué)了《中基》，或者有的還學(xué)了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等等，學(xué)了基礎(chǔ)理論，要到臨床各科去，應(yīng)該先有一個(gè)診斷打基礎(chǔ)，所以它是一個(gè)橋梁課，也是臨床各個(gè)?？频幕A(chǔ)。診斷是正確治療的前提，我們作為醫(yī)生來(lái)說(shuō)，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們?cè)\斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒(méi)有自己的獨(dú)立思維；他說(shuō)我一輩子沒(méi)有制造過(guò)工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒(méi)有制造過(guò)工具，所以說(shuō)他不是人。那就說(shuō)明什么問(wèn)題？這個(gè)人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個(gè)定義很不容易。我們要給病[疾病]下個(gè)定義也很不容易，什么叫疾?。繉?duì)這個(gè)疾病的概念我們過(guò)去中醫(yī)叫什么，怎么叫的？陰陽(yáng)平衡就是健康，陰陽(yáng)不平衡了，陰陽(yáng)（平衡）關(guān)系被打破了，這就是疾病。陰平陽(yáng)秘，這就是正常的生理現(xiàn)象，這就是健康，相互協(xié)調(diào)的。陰平陽(yáng)秘打破了，陰陽(yáng)不平衡了，這就是疾病了。這個(gè)概念很抽象，很難下結(jié)論。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康有一個(gè)結(jié)論，健康是一種在軀體、精神、社會(huì)上都處于良好的狀態(tài)，這就是健康。在軀體上他沒(méi)有病，精神上也沒(méi)有痛苦，社會(huì)有良好的適應(yīng)能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對(duì)的，疾病和健康相對(duì)。實(shí)際上，世界衛(wèi)生組織這一段話，健康對(duì)健康之間的，就給醫(yī)學(xué)，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是不是就有一個(gè)新的定義，改變了？原來(lái)是純生物的醫(yī)學(xué)模式，就只看人體有沒(méi)有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們?cè)珠L(zhǎng)講的，找病源體，找形體的結(jié)構(gòu)改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會(huì)的適應(yīng)能力丟掉了。所以現(xiàn)在他提到了軀體、精神和社會(huì)三方面，這就形成了一個(gè)什么醫(yī)學(xué)模式？生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。實(shí)際上，這個(gè)醫(yī)學(xué)模式在中醫(yī)看來(lái)，仍然不完整。為什么不完整呢？應(yīng)該中醫(yī)還要加上什么東西？生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，是不是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)模式？在我們中醫(yī)看來(lái)是不是完整的？并不完整，應(yīng)該還要加上自然。人與天地相應(yīng)，天人合一，受到了自然環(huán)境的影響，它不僅僅是社會(huì)環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是生物-心理-社會(huì)-自然的醫(yī)學(xué)模式。從這里邊也可以看出來(lái)，我們中醫(yī)對(duì)這個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)上有它的科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應(yīng)該說(shuō)是在致病因素的作用之下，機(jī)體產(chǎn)生的正邪相爭(zhēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭(zhēng)，強(qiáng)調(diào)一個(gè)因素，強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)失調(diào)了，就是陰平陽(yáng)秘遭到破壞，陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)不利，機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)（障礙）這樣的一個(gè)（狀態(tài)），所以疾病這個(gè)概念，是非常廣的一個(gè)概念。實(shí)際上這個(gè)概念也并不是很準(zhǔn)確，現(xiàn)在又提出來(lái)一個(gè)亞健康狀態(tài)，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個(gè)亞健康。什么是亞健康呢？對(duì)于亞健康，有的人說(shuō)中醫(yī)的證候就是亞健康，我看這個(gè)說(shuō)法也不對(duì)，為什么？到了亡陽(yáng)的時(shí)候你說(shuō)他還是亞健康？不對(duì)吧。說(shuō)他有點(diǎn)肝氣郁結(jié)可能亞健康，心神不寧的時(shí)候可能有點(diǎn)亞健康還差不多，但是不能說(shuō)疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對(duì)這個(gè)問(wèn)題也值得討論。

因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在我上次在北京參加一個(gè)會(huì)，他們有個(gè)亞健康的課題，就在這個(gè)選擇什么是亞健康的問(wèn)題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬(wàn)，給他一百萬(wàn)（經(jīng)費(fèi)），（用）這一百萬(wàn)（經(jīng)費(fèi)）去調(diào)查亞健康，什么是亞健康，要調(diào)查，那當(dāng)然亞健康就不是調(diào)查一個(gè)兩個(gè)，十個(gè)八個(gè)，要上千上萬(wàn)，甚至幾萬(wàn)人來(lái)進(jìn)行調(diào)查，才能夠確定他是不是一個(gè)亞健康（狀態(tài)）。對(duì)這個(gè)亞健康怎么確定呢？如果是要一萬(wàn)人去調(diào)查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬(wàn)（經(jīng)費(fèi)），若只做一萬(wàn)個(gè)病人的話，一萬(wàn)個(gè)人的話，那每個(gè)人下來(lái)只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來(lái)，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。我這個(gè)提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾病＝亞健康。那么怎么樣減疾??？怎么樣確定是健康？所以當(dāng)時(shí)他這個(gè)健康，你說(shuō)這個(gè)人是健康、不健康怎么確定呢？我當(dāng)時(shí)給他們說(shuō)了，什么是健康？我說(shuō)“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個(gè)表現(xiàn)?！耙挥X(jué)到天光”，睡覺(jué)睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺(jué)到天亮才醒來(lái)。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的時(shí)候精神飽滿，精力充沛?！靶θ輶炷樕稀?，他的精神狀態(tài)也很好，沒(méi)有什么思想包袱，沒(méi)有什么憂郁，沒(méi)有什么壓力，整天笑呵呵的?！皺z查無(wú)異常”，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過(guò)各種檢查沒(méi)有什么病。你說(shuō)這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺(jué)到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無(wú)異常，這就是健康。你把健康的人確定下來(lái)，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問(wèn)題，他的血壓有問(wèn)題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來(lái)的，檢查又沒(méi)有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說(shuō)就是亞健康。所以對(duì)這個(gè)“疾病”兩個(gè)字，真的要把疾病兩個(gè)字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個(gè)疾病是籠統(tǒng)的，就像我們講“人”一樣的，什么是

人，我們現(xiàn)在講疾病，什么是疾病，是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講，就是陰陽(yáng)失衡，邪正相爭(zhēng)，氣機(jī)不利，出現(xiàn)了各種病理變化，這就是疾病。這是一個(gè)非?；\統(tǒng)的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個(gè)具體的疾病，是對(duì)某一種疾病全過(guò)程的特點(diǎn)（的概括）。剛才已經(jīng)在前面提到了，全過(guò)程的特點(diǎn)，什么特點(diǎn)？比如病因，它的主要臨床表現(xiàn)，病因和主要臨床表現(xiàn)，與規(guī)律，病機(jī)演變趨勢(shì)，轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等所作的病理概括。這個(gè)具體疾病，是對(duì)該疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)，是認(rèn)識(shí)本質(zhì)，這個(gè)病那是一個(gè)本質(zhì)了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個(gè)（對(duì)）本質(zhì)下的一個(gè)結(jié)論。這個(gè)結(jié)論根據(jù)的是什么？根據(jù)它的特殊的全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律而作出的結(jié)論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實(shí)際上是要診每一個(gè)具體的病，而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的說(shuō)。你是不是有??？我剛才講了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來(lái)。一個(gè)人來(lái)了，你說(shuō)他有病還是沒(méi)有病，不能夠很容易診斷出來(lái)。但是我們作為醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更不是籠統(tǒng)的來(lái)判斷你是有病還是無(wú)病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來(lái)是種什么病。那么這個(gè)具體的病，是講的全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，希望大家把握這幾個(gè)字：“全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律”。講這九個(gè)字，請(qǐng)大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷，應(yīng)該包括這兩個(gè)診病的內(nèi)容，當(dāng)然這部分內(nèi)容——診病，實(shí)際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候，不可能對(duì)每一個(gè)病給它作出結(jié)論，來(lái)判斷清楚。但作為我們?cè)\它，它也屬于診斷的內(nèi)容，是我們?cè)\斷也應(yīng)該要了解的知識(shí)。

病理是相關(guān)的，是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的，它的理論基礎(chǔ)。所以我們講，中醫(yī)診斷學(xué)它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個(gè)有機(jī)的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過(guò)程存在著因果的轉(zhuǎn)化，因果關(guān)系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫(yī)診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里面的這一段話，它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說(shuō)“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測(cè)到內(nèi)部?！耙杂^過(guò)與不及之理”，看這個(gè)是超過(guò)了還是正常的，觀察它是正常的，是超過(guò)了的，還是虧虛了的？超過(guò)、不及?！耙?jiàn)微得過(guò)”，見(jiàn)一些微細(xì)的變化，能夠知道它出現(xiàn)什么問(wèn)題。“用之不殆”，至于用這種方法去分析，認(rèn)識(shí)疾病，是不會(huì)有錯(cuò)的。那么這一段話，實(shí)際上是把我們中醫(yī)診斷學(xué)，大家都熟悉，我們中醫(yī)診斷學(xué)有三大原理，講了三個(gè)：一個(gè)是從外看內(nèi)，以表知里是不是從外看內(nèi)？“見(jiàn)微得過(guò)”，是不是“見(jiàn)微知著”？這個(gè)“觀過(guò)與不及”是不是要進(jìn)行對(duì)比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內(nèi)，見(jiàn)微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個(gè)意思？揆度奇恒，從外看內(nèi)，這個(gè)是見(jiàn)微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來(lái)說(shuō)，是三個(gè)意思。一個(gè)就是司外揣內(nèi)，就是從外面知道內(nèi)面，“司外”是通過(guò)觀察外部的病理現(xiàn)象，叫做“司外”，“揣內(nèi)”就是推測(cè)內(nèi)臟的病理變化，通過(guò)外部的病理現(xiàn)象，來(lái)推測(cè)內(nèi)臟的病理變化，從外可以知道內(nèi)。當(dāng)然，反過(guò)來(lái)我們說(shuō)，知道了內(nèi)部，我們知道了內(nèi)部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀?。课抑肋@病人有腎虛，腎虛他為什么會(huì)出現(xiàn)耳鳴？當(dāng)然就可以解釋這個(gè)癥狀了。腎虛為什么會(huì)出現(xiàn)腰痛？所以可以解釋，就是知其內(nèi)就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測(cè)他內(nèi)部得了什么疾病。用這個(gè)圖來(lái)表示一下，就是從外面可以測(cè)知內(nèi)部，而內(nèi)部可以有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個(gè)過(guò)程就相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說(shuō)法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！薄兜は姆ā飞厦嬷v：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外”，知道他什么內(nèi)，內(nèi)部有什么問(wèn)題，要觀察他的外部?！霸\于外者，斯以知其內(nèi)”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內(nèi)部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內(nèi)者（必）形諸外”，內(nèi)部有什么變化，必然會(huì)從外面表現(xiàn)出來(lái)，“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”。要對(duì)這個(gè)“黑箱”來(lái)作一下適當(dāng)?shù)慕忉專覀兘滩纳嫌昧诉@個(gè)概念。實(shí)際上“黑箱”這是控制論上面的一個(gè)說(shuō)法。嚴(yán)格的說(shuō)，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說(shuō)是一個(gè)“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把這個(gè)箱子打開來(lái)看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P(guān)著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個(gè)箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭??？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個(gè)白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時(shí)候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說(shuō)病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說(shuō)我們講那個(gè)地球，地震，這里為什么會(huì)鬧地震？打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問(wèn)題？打不開，那我們只能夠從外部去推測(cè)。我們的頭，大腦出了什么問(wèn)題，都給它打開來(lái)，當(dāng)然現(xiàn)在可以打開來(lái)一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問(wèn)題。但是有時(shí)打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問(wèn)題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過(guò)外部給它輸一個(gè)信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過(guò)輸入和輸出的關(guān)系，來(lái)推測(cè)里面什么問(wèn)題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷，實(shí)際上也就是通過(guò)輸它一個(gè)信號(hào)進(jìn)去，看它有什么，輸出了什么表現(xiàn)，它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃，脈數(shù)，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過(guò)這些現(xiàn)象，而不是打開來(lái)看。如說(shuō)從一個(gè)耳朵上面，比如你講這個(gè)耳朵，就像一個(gè)倒置的胎兒，通過(guò)一個(gè)耳朵就可以看看我們整個(gè)人體的情況怎么樣，測(cè)知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象，生物全息。這個(gè)生物全息實(shí)際上是根據(jù)攝影上面有一個(gè)叫做全息攝影術(shù)，把這個(gè)像片煎成很碎很碎，每一個(gè)小塊的像片里面都可以洗出一個(gè)整體的像片來(lái)，叫做全息攝影。我們中國(guó)有一個(gè)人叫做張穎清，他創(chuàng)了一個(gè)全息的生物全息論，生物全息，現(xiàn)在在山東大學(xué)。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個(gè)樹葉子，這個(gè)樹葉子的形狀和整個(gè)樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個(gè)斑紋是相等的，每一個(gè)斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法，一個(gè)眼睛上面可以包括整個(gè)全身的信息，一個(gè)寸口診脈，寸、關(guān)、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現(xiàn)象？是一種全息現(xiàn)象，也有的叫做縮影理論，縮小。實(shí)際上這個(gè)理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個(gè)基因克隆，那不都是一個(gè)全息嗎？一個(gè)一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)個(gè)動(dòng)物出來(lái)，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長(zhǎng)成禾，所以它是一個(gè)全息，一個(gè)里面包括了整個(gè)生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些，為什么一個(gè)舌診能夠看出全身的病呢？一個(gè)眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應(yīng)該說(shuō)它的原理就是一種生物全息的原理。

調(diào)、精神活動(dòng)的改變，任何疾病都具有整體性?？偟恼f(shuō)，前面這幾個(gè)舉的例子，講這個(gè)意思，都是說(shuō)不要孤立的看，不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)。我們現(xiàn)在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結(jié)論他從來(lái)沒(méi)看到過(guò)病人，他就是別人抽出來(lái)一點(diǎn)血，搞了個(gè)什么東西出來(lái)，他作了實(shí)驗(yàn)出來(lái)了，這個(gè)病人是什么，他根本就沒(méi)了解病情。所以這個(gè)不符合整體觀念。是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風(fēng)熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當(dāng)前階段的。因此，這個(gè)病是全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律，這個(gè)證是講的當(dāng)前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說(shuō)一個(gè)是縱，一個(gè)是橫來(lái)看待的。所以什么叫證素？我在這再?gòu)?fù)習(xí)一下，我們剛才講，就是講的衛(wèi)、表、風(fēng)寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風(fēng)寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質(zhì)。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構(gòu)成的。所以證候是疾病中機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)概括。階段性的，在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們?cè)倥e個(gè)例子，比如說(shuō)“9.11”，我們說(shuō)“9.11”是個(gè)事件吧，我們能不能說(shuō)“9.11”相當(dāng)于一個(gè)“9.11”??？這個(gè)“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個(gè)基地組織本·拉登策劃劫機(jī)，去把這個(gè)世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個(gè)特殊的，從這過(guò)程后，“9.11”事件（世貿(mào)大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來(lái)出兵阿富汗。這個(gè)過(guò)程我們可不可以說(shuō)這（相當(dāng)于）是個(gè)“9.11”?。肯噙@整個(gè)過(guò)程我們講了，是什么東西？全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律。而這個(gè)不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個(gè)階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個(gè)階段。到后來(lái)，出兵阿富汗，到現(xiàn)在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經(jīng)就過(guò)程過(guò)去了。這里面的不同階段就相當(dāng)于我們講（的證），它是一種整體的（反應(yīng)狀態(tài)）。世貿(mào)大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿(mào)大廈這一點(diǎn)，而是看世貿(mào)大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態(tài)，大家是一種什么樣的反應(yīng)，所以是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。這個(gè)反應(yīng)狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說(shuō)去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態(tài)就不一樣了，不同的反應(yīng)狀態(tài)，這種不同的反應(yīng)狀態(tài)就相當(dāng)于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結(jié)合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當(dāng)前的診療，揭示病本。因?yàn)檫@個(gè)整個(gè)的過(guò)程我們還不知道，情況之下，整個(gè)全過(guò)程的規(guī)律還沒(méi)有把握的情況下，那你不能說(shuō)這個(gè)病，比如說(shuō)我們講SARS，是不是得了SARS？發(fā)燒，這個(gè)病人他發(fā)燒了，是不是SARS？一發(fā)燒就是SARS！不能作這個(gè)結(jié)論吧。要作一個(gè)病毒抗體的檢查，一看結(jié)果還沒(méi)有出來(lái)，那么你說(shuō)這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說(shuō)呢？所以它有利于當(dāng)前的診療。揭示病理本質(zhì)，當(dāng)前是一個(gè)風(fēng)熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來(lái)，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據(jù)病的規(guī)律，縮小辨證的范圍。就是這個(gè)病的過(guò)程，常見(jiàn)的一般來(lái)說(shuō)就是這一個(gè)證型。比如我們?cè)\斷SARS，一般的時(shí)候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關(guān)系不是很大，我就可以縮小這個(gè)范圍。所以我們?cè)\斷要辨病和辨證，為什么中醫(yī)強(qiáng)調(diào)這個(gè)病證結(jié)合。這個(gè)病證結(jié)合，要大家注意一點(diǎn)的就是這個(gè)病不等于西醫(yī)的病，現(xiàn)在把這個(gè)病證結(jié)合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證，要知道中醫(yī)也是有診病的，我們以后再說(shuō)，這是病證結(jié)合。

四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史

中醫(yī)診斷學(xué)的簡(jiǎn)史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內(nèi)容，我們現(xiàn)在還沒(méi)有挖掘出來(lái)。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來(lái)反映舌診，三十六個(gè)舌診圖。李時(shí)珍，他不僅是一個(gè)藥物學(xué)的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學(xué)》?！稙l湖脈學(xué)》里面的七言律寫得非常好，小的時(shí)候背書都要背這個(gè)《瀕湖脈學(xué)》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》?！夺t(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書，當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門望診的專著?，F(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證。當(dāng)代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學(xué)的教材使得教學(xué)內(nèi)容規(guī)范，在全國(guó)得以普及。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計(jì)，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學(xué)生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的一些主要內(nèi)容，作這么一些簡(jiǎn)單的復(fù)習(xí)。

五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法

我們對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法提出這么三點(diǎn)要求： 中醫(yī)診斷的原則也是三點(diǎn)，一個(gè)整體審察、意的來(lái)說(shuō)假話，應(yīng)該說(shuō)他自己的感覺(jué)應(yīng)該是最清楚，有很多的感覺(jué)，只有病人才感覺(jué)到，比如我們講經(jīng)絡(luò)敏感人，大家都知道經(jīng)絡(luò)感傳，這個(gè)扎針的時(shí)候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫(yī)生當(dāng)然手下可以有得氣的感覺(jué)，得氣沒(méi)得氣，但是他現(xiàn)在麻到了什么程度？到了哪個(gè)部位？醫(yī)生還是沒(méi)辦法知道，只有病人感覺(jué)已經(jīng)麻上來(lái)了，這里面也麻起來(lái)了，酸起來(lái)了。所以這個(gè)病人的感覺(jué)，你說(shuō)它不正確，你現(xiàn)在用什么方法，我們經(jīng)絡(luò)研究這樣久，到現(xiàn)在還沒(méi)有找到一個(gè)經(jīng)絡(luò)感傳，經(jīng)絡(luò)這個(gè)到哪個(gè)地方了，敏感的程度，還沒(méi)有病人的感覺(jué)，所以這個(gè)病人的感覺(jué)應(yīng)該是正確的。病人的很多感覺(jué)，是只有病人才能夠感知，比如我們現(xiàn)在講的，西醫(yī)講的各種神經(jīng)癥，神經(jīng)官能癥，那個(gè)神經(jīng)官能癥一檢查，這項(xiàng)檢查，那項(xiàng)檢查，沒(méi)有什么檢查，沒(méi)有什么問(wèn)題，那不能說(shuō)就沒(méi)病，那病人的感覺(jué)就不能說(shuō)他完全是裝的、假的，不能這樣說(shuō)，所以病人它有很多問(wèn)題，只有病人自己感覺(jué)得到。疼痛，每個(gè)人都有疼痛，都發(fā)生過(guò)疼痛，有各種各樣的疼痛體會(huì)，我們現(xiàn)在用什么方法把疼痛檢測(cè)出來(lái)，到現(xiàn)在為止，還沒(méi)有很好的方法能把疼痛，這樣一個(gè)人人都體驗(yàn)過(guò)了的這樣一種疼痛（進(jìn)行檢測(cè)）。病人說(shuō)疼痛，你說(shuō)這是假的！這個(gè)資料可以不要！應(yīng)該要。有什么方法來(lái)檢測(cè)？現(xiàn)在還沒(méi)有一個(gè)方法來(lái)檢測(cè)，比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛，用什么方法來(lái)檢查，就是吊一個(gè)秤砣一樣的（東西），這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒(méi)感覺(jué)，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來(lái)了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來(lái)檢測(cè)疼痛還是不疼痛，那么病人內(nèi)臟的疼痛，你怎么去檢測(cè)，所以這是感覺(jué)，病人的感覺(jué)是正確的。我們從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平來(lái)看，有很多生物信息，我們現(xiàn)在還沒(méi)有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現(xiàn)在還沒(méi)辦法檢查得到，或者說(shuō)還不太知道里面的原理。有時(shí)候要發(fā)地震了的時(shí)候，發(fā)地震的時(shí)候，我們?nèi)说母杏X(jué)沒(méi)有動(dòng)物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個(gè)母雞就上架，什么這些，總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn)，它動(dòng)物能夠感覺(jué)得到，而我們?nèi)藳](méi)有感覺(jué)得到。我們大家可能都有這種感覺(jué)，有一些是一種靈感、夢(mèng)感、預(yù)感，可能大家都有這樣一些感覺(jué)，有的人講得比較那個(gè)（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點(diǎn)不祥之兆。有的有靈感、預(yù)感，這樣一些感覺(jué)，你不能說(shuō)這些感覺(jué)都不對(duì)吧！都是迷信，都反科學(xué)吧！有些問(wèn)題確實(shí)我們還沒(méi)辦法把這些生物信息，現(xiàn)在科學(xué)水平還沒(méi)有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺(jué)是正確的、準(zhǔn)確的，不能認(rèn)為病人自己感覺(jué)到的，沒(méi)有一個(gè)客觀指標(biāo)的，這個(gè)資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點(diǎn)，所以要重視問(wèn)診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說(shuō)哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發(fā)了這樣的道理，是不是？沒(méi)有這道理。那么這一個(gè)病情，我給他講清了這個(gè)道理以后，我說(shuō)六十來(lái)歲了，主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn)，這些問(wèn)題都應(yīng)該是正?，F(xiàn)象。正?，F(xiàn)象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說(shuō)發(fā)的時(shí)候，好像一股氣從下面沖上來(lái)，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調(diào)養(yǎng)就好了，又后來(lái)活了十多年才去世。那么這個(gè)病人，一定是通過(guò)詢問(wèn)來(lái)的，你沒(méi)有通過(guò)這樣的詳細(xì)詢問(wèn)，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)，才能夠了解這種病情。因此，問(wèn)診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內(nèi)經(jīng)》的《素問(wèn)·征四失論》里面就講“診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)”，你不問(wèn)他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過(guò)度”，起居、生活作息是不是違反了常規(guī)？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問(wèn)這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問(wèn)·疏五過(guò)論》在批評(píng)醫(yī)生的過(guò)失的時(shí)候又講到：“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處，暴樂(lè)暴苦”。要問(wèn)病人的生活史?！端貑?wèn)·三部九候論》里面又強(qiáng)調(diào)：“必審問(wèn)其所始病，與今之所方病，而后切循其脈。”你一定要了解它的既往史、現(xiàn)病史?！鹅`樞》的《師傳》篇還說(shuō)：“入國(guó)問(wèn)俗，入家問(wèn)諱，上堂問(wèn)禮，臨病人問(wèn)所便”。臨病人問(wèn)所便。所有這些論述都是強(qiáng)調(diào)問(wèn)診的意義，一定要詳細(xì)詢問(wèn)。

（二）問(wèn)診的方法。問(wèn)診的方法《難經(jīng)·六十一難》里面講，“問(wèn)而知之謂之工”，實(shí)際上這個(gè)“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個(gè)問(wèn)呢是一個(gè)工，似乎是種貶義，實(shí)際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說(shuō)我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說(shuō)那是一種那不是一種技巧嗎？過(guò)去講是“雕蟲小技”，這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。因此我們說(shuō)“問(wèn)而知之謂之工”，他是一種細(xì)致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術(shù)。所以《靈樞》的經(jīng)別篇里面所講，“學(xué)之所始，工之所止也”，作為學(xué)生，他開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，就要學(xué)習(xí)問(wèn)診，“工之所止也”，這個(gè)工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問(wèn)診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學(xué)的時(shí)候，這問(wèn)診還不簡(jiǎn)單呀，有嘴就能問(wèn)，實(shí)際上不然，很多高超的技術(shù)都在問(wèn)診里面，人人是可以問(wèn)，但不等于人人都能夠問(wèn)好，不等于一問(wèn)就中的、你問(wèn)出來(lái)的問(wèn)題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問(wèn)診的內(nèi)容，要掌握問(wèn)診的理論，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的，根據(jù)你的表現(xiàn)，你講兩問(wèn)題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問(wèn)到要害的地方。它要心想、口問(wèn)、手記結(jié)合起來(lái)，口、腦、手并用，我們現(xiàn)在的學(xué)生啊，恐怕就不會(huì)問(wèn)，學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候，要他“你問(wèn)一問(wèn)，你先問(wèn)”，學(xué)生就不知道從何開口，不知道問(wèn)什么，“哪不舒服呀？”，來(lái)，窗戶要閉起來(lái)，不要受到干擾。實(shí)際上，數(shù)問(wèn)其情，聯(lián)系病人的實(shí)際情況，反復(fù)地問(wèn)他的病的情況。了，老師講課的時(shí)候已經(jīng)講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問(wèn)了。忙的時(shí)候，心中有數(shù)的時(shí)候，病情重的時(shí)候，就不知道問(wèn)病情了，或者西醫(yī)已經(jīng)有了結(jié)論就不問(wèn)他了，不注意用問(wèn)診的方法，所以問(wèn)診的方法并沒(méi)有學(xué)會(huì)。那么真正的危重病人來(lái)的時(shí)候，我們要簡(jiǎn)單地問(wèn)，重點(diǎn)地查。等病情緩解以后進(jìn)行補(bǔ)問(wèn)，而不能機(jī)械，不然，來(lái)了個(gè)病人你還問(wèn)，真正要問(wèn)清楚一個(gè)病情恐怕要半個(gè)小時(shí)，你搞了半個(gè)小時(shí)還沒(méi)給他開藥，沒(méi)去做處理，也不行。這是問(wèn)診的方法上我們強(qiáng)調(diào)這六點(diǎn)。

訴說(shuō)的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個(gè)最痛苦的、最主要的矛盾提出來(lái)以后，就能夠估計(jì)疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問(wèn)提供線索。最痛苦的，它這個(gè)范圍在什么地方，比如說(shuō)我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個(gè)癥狀，那你心里面有點(diǎn)數(shù)了吧，大體這個(gè)問(wèn)題還不太嚴(yán)重吧，一個(gè)月了，只是四肢關(guān)節(jié)游走性的疼痛，應(yīng)該說(shuō)應(yīng)該比較清楚。它是以發(fā)熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發(fā)熱和咳嗽，因此這個(gè)病位一般來(lái)說(shuō)在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問(wèn)提供線索，做到心中有數(shù)。比如說(shuō)一個(gè)病人，他是昏迷半天、昏迷兩個(gè)小時(shí)，或者抽筋抽了幾次，那這個(gè)病人已經(jīng)知道這個(gè)病情很嚴(yán)重了是吧，病情很嚴(yán)重了?？人苑磸?fù)發(fā)作一年，那這個(gè)病情不嚴(yán)重，應(yīng)該說(shuō)是個(gè)慢性病，是個(gè)久病，所以通過(guò)詢問(wèn)主訴，可以做到心中有數(shù)，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對(duì)主訴的詢問(wèn)有這樣幾個(gè)要求，一個(gè)要抓準(zhǔn)主訴，主訴是不是準(zhǔn)，一定要抓得準(zhǔn)，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經(jīng)常發(fā)作，可以加重之類的。年、月、日、時(shí)、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對(duì)主訴的要求，這樣一些。二個(gè)方面呢，這個(gè)素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關(guān)系，素體健壯的人，通常生病多實(shí)證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實(shí)夾雜證。比如，“我這個(gè)人素體就是有點(diǎn)火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個(gè)人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽(yáng)虛的人，他就容易感寒，得寒濕的??；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進(jìn)犯，所以要了解既往的情況。

也按一按，你這些地方有沒(méi)有壓痛，肚子痛的時(shí)候有沒(méi)有腫塊，可能按的時(shí)候病人有點(diǎn)痛，但是總的來(lái)說(shuō)它是病人沒(méi)有痛苦，對(duì)于病人可以說(shuō)是沒(méi)有損害，也可以說(shuō)它不要花什么經(jīng)費(fèi)，全憑醫(yī)生的感覺(jué)，它不要很多的儀器設(shè)備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來(lái)，因此問(wèn)現(xiàn)在癥是中醫(yī)的一個(gè)最大的特點(diǎn)，獨(dú)到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫(yī)用到的指標(biāo)比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學(xué)提到，那脈診儀現(xiàn)在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計(jì)算出來(lái)，它的主波峰、潮波，這些面積，計(jì)算得很精細(xì)，當(dāng)然好，但是臨床醫(yī)生它沒(méi)有必要那么精細(xì)的程度，我搞了半天，把這個(gè)脈診探頭接上去了，要計(jì)算機(jī)給你輸出來(lái)，我手摸，仔細(xì)摸一下也就摸出來(lái)，沉、滑、數(shù)、緊，我只要知道這個(gè)概念就行了，所以它用到的指標(biāo)，客觀的東西比較少，而重視這種問(wèn)的現(xiàn)在的癥狀，《醫(yī)學(xué)源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫(yī)學(xué)源流論》里面講到“臨病人問(wèn)所便論”：“病人之愛(ài)惡苦樂(lè)”，病人的喜愛(ài)什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實(shí)寒熱之征”，它的愛(ài)惡苦樂(lè)，就是病情的虛實(shí)寒熱，我們中醫(yī)辨證重點(diǎn)就要辨虛實(shí)寒熱，“醫(yī)者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也。”醫(yī)生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實(shí)、氣血陰陽(yáng)，那么現(xiàn)在病人能夠自己描述出來(lái)更精確，當(dāng)然不能丟，我們不能說(shuō)切脈，查舌也不要了，但是這個(gè)是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個(gè)病情變化的（過(guò)程），所以我們現(xiàn)在癥就是講現(xiàn)在的表現(xiàn)，昨天是惡寒甚，發(fā)熱輕，今天但發(fā)熱不惡寒，所以它突出了當(dāng)前的主要矛盾，體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，而不是你這個(gè)病情，開始這個(gè)是SARS，就是什么問(wèn)題，一直到后來(lái)就是這個(gè)表現(xiàn)，所以好多中醫(yī)的方法用西醫(yī)處理不見(jiàn)效，為什么？比如說(shuō)，當(dāng)時(shí)有個(gè)冠心病，全國(guó)有這么一個(gè)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)，治療標(biāo)準(zhǔn)它只分幾個(gè)型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽(yáng)虛，分那么幾個(gè)證型，這個(gè)病人實(shí)際上陰也有點(diǎn)虛，陽(yáng)也有點(diǎn)虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點(diǎn)，你給他用這個(gè)固定的方子，吃血府逐瘀湯，規(guī)定他吃一個(gè)月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因?yàn)樗锩娉擞醒鲆酝?，他還有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個(gè)簡(jiǎn)單的證型，他幾個(gè)問(wèn)題都夾在一起了，或者經(jīng)過(guò)治療以后他后面有小變化了，你用那個(gè)固定的（方子）不行，所以我們中醫(yī)的現(xiàn)在癥就是當(dāng)前的主要矛盾，當(dāng)前的病位和病性，是根據(jù)這個(gè)當(dāng)前的表現(xiàn)來(lái)的，因此它能夠體現(xiàn)個(gè)體化的差異，應(yīng)時(shí)、因地、因人制宜，體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。樣問(wèn)的。所以我們要講一講問(wèn)診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準(zhǔn)主訴問(wèn)深全”，我們前面已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過(guò)，主訴是至關(guān)重要的，是病情的癥結(jié)所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說(shuō)，病人來(lái)了，你怎么詢問(wèn)?。磕闶紫葐?wèn)你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天來(lái)看病是哪不舒服？要把最主要的問(wèn)題問(wèn)清楚，并且不單是要確定主訴，還要問(wèn)深問(wèn)全，時(shí)間、性質(zhì)、程度，這些問(wèn)題要問(wèn)清楚吧，把這個(gè)主訴的問(wèn)題問(wèn)清楚，比如他發(fā)燒，他就是發(fā)燒作為主訴的話，你發(fā)燒的程度？還有沒(méi)有惡寒？什么時(shí)候發(fā)燒？是全身發(fā)燒還是局部發(fā)燒？等等，要問(wèn)深問(wèn)全，把主訴問(wèn)清楚，問(wèn)了主訴以后，那怎么辦呢？這個(gè)時(shí)候不是病人來(lái)了要告訴學(xué)生首先是抓主訴，學(xué)生詢問(wèn)的方法，主要是抓準(zhǔn)主癥問(wèn)深全，然后是、緊跟著地是主癥有關(guān)緊相聯(lián)，把主癥問(wèn)深、問(wèn)透以后，再問(wèn)主癥密切相關(guān)的是些什么癥狀？問(wèn)了密切相關(guān)的癥狀以外，然后再參考十問(wèn)的內(nèi)容，全身其他十問(wèn)參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關(guān)的癥狀還沒(méi)有談到的那些表現(xiàn)的時(shí)候，那么也參考十問(wèn)的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來(lái)分析病情。對(duì)于現(xiàn)在癥的詢問(wèn)我們提了15個(gè)字，5點(diǎn)15個(gè)字，就是問(wèn)詳細(xì)、有主次、知名意、辨病性、識(shí)病機(jī)，真正能夠這15個(gè)字都能夠掌握的話，我看這主我們的問(wèn)診，我們的學(xué)生應(yīng)該掌握得不錯(cuò)了。有些可能就是問(wèn)得不詳細(xì)；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個(gè)病情你跟他怎么樣描述？使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不恰當(dāng)；或者這一個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)候，他是什么原因、什么病機(jī)弄不清楚？所以我們對(duì)這個(gè)主訴，對(duì)這個(gè)癥狀的現(xiàn)在癥的詢問(wèn)，如果能夠達(dá)到這15個(gè)字，就掌握了問(wèn)現(xiàn)在癥的基本要求，這是我們上次講課的內(nèi)容。

一、問(wèn)寒熱

下面我們今天講 不是5？沒(méi)辦法去測(cè)量。什么時(shí)候測(cè)量呢？所以張景岳講張景岳說(shuō)，“陰陽(yáng)不可見(jiàn)，寒熱見(jiàn)之”，陰陽(yáng)看不到，你人身上內(nèi)部的陰和陽(yáng)，陰多了還是陽(yáng)多了？陰少了還是陽(yáng)少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來(lái)，所以它是能夠寒熱它能夠反映機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現(xiàn)怕冷的表現(xiàn)，有惡寒的表現(xiàn)；熱為陽(yáng)邪，所以容易導(dǎo)致發(fā)熱。因此，發(fā)熱的病一般來(lái)說(shuō)是熱證，怕冷的病一般來(lái)說(shuō)是寒證。那么從體內(nèi)的陰陽(yáng)盛衰來(lái)看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來(lái)說(shuō)導(dǎo)致寒證，熱邪致病導(dǎo)致熱證，那么體內(nèi)的陰陽(yáng)盛衰，陰陽(yáng)發(fā)生了變化的時(shí)候，也可以出現(xiàn)怕冷或者發(fā)熱的感覺(jué)，那么它的機(jī)制就在于《內(nèi)經(jīng)》里面提到的，“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽(yáng)虛則寒”。陽(yáng)太旺盛了，體內(nèi)的陽(yáng)氣太旺盛了，因?yàn)殛庩?yáng)都是我們?nèi)梭w內(nèi)部的，都說(shuō)陰陽(yáng)是我們?nèi)梭w內(nèi)部的這種正氣，只這是說(shuō)它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個(gè)盛，陽(yáng)氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺(jué)；陽(yáng)氣不足、虧虛的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時(shí)候可以出現(xiàn)發(fā)熱。它的機(jī)理是這樣一個(gè)，從邪氣和陰陽(yáng)兩個(gè)方面來(lái)推理。那么問(wèn)寒熱怎么問(wèn)？這就是我們學(xué)生不會(huì)問(wèn)，一問(wèn)他——病人你有沒(méi)有怕冷發(fā)燒?。坎∪苏f(shuō)回答有或者沒(méi)有，哎，他就不知道再怎么問(wèn)下去了，我們要問(wèn)一些什么？實(shí)際上要問(wèn)的內(nèi)容，問(wèn)診，作為問(wèn)診來(lái)說(shuō)，主要是要問(wèn)他的主觀感覺(jué)，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺(jué)到怕冷還是發(fā)燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺(jué)還是怕冷，不感到發(fā)燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺(jué)到發(fā)燒。所以重視的主要是主觀感覺(jué)為主，也應(yīng)該進(jìn)行客觀地檢查，也應(yīng)該進(jìn)行客觀檢查。在詢問(wèn)的時(shí)候，要注意詢問(wèn)怕冷和發(fā)熱的有和無(wú)，有沒(méi)有怕冷？有沒(méi)有發(fā)燒？是同時(shí)存在還是單獨(dú)存在？這個(gè)怕冷和發(fā)燒，只有怕冷，只怕冷不發(fā)燒當(dāng)然就是單獨(dú)的了；或者只發(fā)燒不感到怕冷這是也是單獨(dú)的；那有的病人是怕冷和發(fā)燒同時(shí)存在。要問(wèn)他的新久，有多久時(shí)間了？是新起的還是經(jīng)常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點(diǎn)，稍微有一點(diǎn)，一吹風(fēng)的時(shí)候就有點(diǎn)冷，不吹風(fēng)在房子里面也不冷，那就屬于惡風(fēng)，是不是??？要把這個(gè)情況問(wèn)清楚。持續(xù)時(shí)間，有什么時(shí)間的特點(diǎn)，有的特殊的時(shí)間發(fā)燒、夜晚發(fā)燒，甚至子午時(shí)發(fā)燒。部位特點(diǎn)，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內(nèi)伏的時(shí)候，這個(gè)背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個(gè)部位就有特點(diǎn)了在背部，是吧！有的是哪個(gè)關(guān)節(jié)冷，有的手心發(fā)熱、足心發(fā)熱，屬于它的寒熱的部位特點(diǎn)。主客觀的關(guān)系怎么樣？量體溫，現(xiàn)在是38℃，或者39℃，你自己的感覺(jué)是怕冷還是發(fā)燒，主觀和客觀之間的感覺(jué)怎么樣？頭身肢末的關(guān)系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結(jié)合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關(guān)系怎么樣？它的增長(zhǎng)和緩解的條件，有什么條件沒(méi)有？在什么情況下就發(fā)燒？有的人講我一煩躁就發(fā)燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來(lái)了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個(gè)和心理因素有關(guān)系。有什么緩解的條件？再就是問(wèn)他有什么兼癥？首先是和惡寒發(fā)熱緊密相關(guān)的癥狀有哪些？所以這樣的問(wèn)，問(wèn)下來(lái)這個(gè)一個(gè)寒熱的問(wèn)診內(nèi)容就很多，可以有十來(lái)問(wèn)吧！就可以提出十來(lái)個(gè)問(wèn)。因此我們要告訴學(xué)生，你不要病人說(shuō)發(fā)燒，你就老是你是發(fā)燒啊，再也沒(méi)辦法往下問(wèn)了，要注意詢問(wèn)的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說(shuō)的惡寒發(fā)熱是講病人自己既感到怕冷又感到發(fā)燒，而不是說(shuō)自己感覺(jué)怕冷，而測(cè)量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個(gè)，講這個(gè)惡寒發(fā)熱，這也是屬于惡寒發(fā)熱的一種，有這個(gè)說(shuō)法，我認(rèn)為這個(gè) 大而正氣虛弱，這個(gè)時(shí)候往往是惡寒重而發(fā)熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個(gè)感受邪氣的問(wèn)題，惡寒發(fā)熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關(guān)，還和我們正氣密切相關(guān)，比如我們經(jīng)常就看到有這種情況，體質(zhì)虛弱的人，它雖然感受了外邪，發(fā)熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫(yī)經(jīng)常講，哎呀，他體溫上不去，這個(gè)細(xì)菌感染，細(xì)菌，不是經(jīng)常檢驗(yàn)什么細(xì)菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個(gè)細(xì)菌很嚴(yán)重，但他體溫不高、白細(xì)胞也不高，為什么？陽(yáng)氣不足，機(jī)體的抵抗力不強(qiáng)、體質(zhì)弱。那小孩子一生病以后，往往就發(fā)燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過(guò)40℃，為什么？小孩子他（是）純陽(yáng)之體，純陽(yáng)之體，所以感受外邪以后，容易很快就發(fā)燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽(yáng)氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個(gè)氣候環(huán)境，據(jù)說(shuō)今天可能就明天開始就要?dú)夂蚓鸵兝淞?，那么假設(shè)我們明天你不知道這個(gè)氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭(zhēng)的反映，那么那個(gè)寒戰(zhàn)，特別那個(gè)寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫(yī)講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這個(gè)是一種很不好的表現(xiàn)，邪毒內(nèi)陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現(xiàn)，有這種情況存在，這種情況。那么這個(gè)時(shí)候你就不一定單純，哎呀，為什么出現(xiàn)表證？是不是又感受了外感風(fēng)寒之邪？不是這個(gè)意思。因?yàn)樗呀?jīng)處于，他惡寒發(fā)熱的時(shí)間已經(jīng)過(guò)去了，他不是惡寒發(fā)熱同時(shí)存在，已經(jīng)成了一個(gè)里熱證，發(fā)燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經(jīng)沒(méi)有惡寒的感覺(jué)啦，由于這個(gè)病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰(zhàn)，那么這種情況是一種火毒內(nèi)蘊(yùn)，正邪劇烈相爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)的一種表現(xiàn)。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發(fā)熱同時(shí)存在也是表證。但有一個(gè)特殊的情況就是發(fā)熱，或者同時(shí)惡寒，伴有寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這種情況下，可以出現(xiàn)于熱毒內(nèi)陷的一種表現(xiàn)，可以是一種里熱證，這個(gè)時(shí)候你就不要認(rèn)為是種表證了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在這個(gè)地方，骨質(zhì)增生那個(gè)地方就有一個(gè)刺在那個(gè)地方痛，所以我們中醫(yī)診病它怪，就是說(shuō)那個(gè)骨質(zhì)增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當(dāng)時(shí)到醫(yī)院去做理療，要我做一個(gè)月理療，做理療以后，用那個(gè)溫?zé)釥C一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅(jiān)持了一個(gè)禮拜，再?zèng)]堅(jiān)持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅(jiān)持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個(gè)小時(shí)做不下來(lái)，沒(méi)辦法。我又想了一個(gè)辦法，什么辦法呢？就用那個(gè)電褥子，每天晚上我就用那個(gè)電褥子烤，烤了一個(gè)冬天，以后就十多年，（19）89年到現(xiàn)在一十四年，再?zèng)]痛過(guò)。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導(dǎo)致的是一個(gè)里實(shí)寒證，它不是個(gè)表實(shí)寒證。那是新感的惡寒。

“久病畏寒”，大家可能對(duì)這個(gè)道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們?nèi)藶槎ǖ?。但我們重點(diǎn)是，如果是長(zhǎng)期的、經(jīng)常的怕冷。當(dāng)然你要說(shuō)久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無(wú)非是人為的這樣區(qū)分一下。久病的區(qū)別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經(jīng)常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證?！秱摗诽?yáng)病篇 快用點(diǎn)冰敷吧，按中醫(yī)的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發(fā)燒很高都不能用冰敷。比如說(shuō)有這樣一個(gè)病例，這個(gè)病例是我們湖南省科委一個(gè)干部，他的女兒在美國(guó)，到美國(guó)以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱，在美國(guó)治，治不好，將近一個(gè)月了，發(fā)燒一個(gè)月，產(chǎn)后，一個(gè)產(chǎn)假差不多就整個(gè)發(fā)燒，燒得很厲害。在美國(guó)，所以治療沒(méi)辦法。這怎么辦？（問(wèn)）我們這中醫(yī)，中醫(yī)有沒(méi)有辦法？我說(shuō)按道理來(lái)說(shuō)，這個(gè)產(chǎn)后發(fā)熱并不是診不好的啊，應(yīng)該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現(xiàn)又不知道。那沒(méi)有辦法，那非得要回來(lái)，我們中醫(yī)非得要看病人，你不看病人，你說(shuō)她量了體溫又好高，白細(xì)胞又怎么樣啊，這項(xiàng)檢查、那項(xiàng)檢查，我們中醫(yī)沒(méi)辦法辨證。要回來(lái)，沒(méi)辦法，這病人就回來(lái)了，一飛機(jī)就坐回來(lái)。問(wèn)她，這產(chǎn)后發(fā)熱什么問(wèn)題?。窟@外國(guó)人和中國(guó)人習(xí)慣大不一樣，我們中國(guó)人生小孩以后，那這個(gè)產(chǎn)假的保護(hù)，產(chǎn)后那是非常重要，說(shuō)不能吹風(fēng)，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關(guān)起來(lái)，不能受風(fēng)寒。這些個(gè)外國(guó)人，大家可能都知道，西洋人他那個(gè)熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來(lái)就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問(wèn)她，沒(méi)有茶，也沒(méi)有開水，都是自來(lái)水，自來(lái)水里面還要放冰。加冰不？都問(wèn)你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國(guó)人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發(fā)燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應(yīng)該說(shuō)，問(wèn)她，病人還有怕冷的感覺(jué)，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個(gè)表證階段，搞了一個(gè)月還是表證階段。這就和他們習(xí)慣有關(guān)系，他們西洋人他說(shuō)，這個(gè)人就生了個(gè)小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來(lái)，他不可理解這個(gè)問(wèn)題。他就是覺(jué)得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫(yī)把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個(gè)說(shuō)明什么問(wèn)題？就是說(shuō)惡寒發(fā)熱，我們一定要看她是一種什么狀態(tài)，這說(shuō)明地域環(huán)境、生活習(xí)性的這些問(wèn)題，我們中醫(yī)辨證的科學(xué)性。怎么看待這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)該說(shuō)我們學(xué)中醫(yī)，這個(gè)是很容易理解（的），這個(gè)事情，對(duì)國(guó)外西醫(yī)來(lái)說(shuō)恐怕就不理解，你這個(gè)問(wèn)題，發(fā)高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來(lái)。一個(gè)表證，它沒(méi)有細(xì)菌感染，并不是細(xì)菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。

圍。因此，這個(gè)午后的時(shí)間是不太準(zhǔn)確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時(shí)間上區(qū)分應(yīng)該可以這樣來(lái)概括，夜間發(fā)熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發(fā)熱，到天亮的時(shí)候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營(yíng)分，或者是陰虛火旺，熱入營(yíng)分，陰虛火旺。對(duì)這個(gè)發(fā)熱的時(shí)間問(wèn)題，是不是有這樣一個(gè)概念，我有這么一個(gè)看法，就是認(rèn)為邪愈深發(fā)熱愈晚，邪在表的時(shí)候它沒(méi)有時(shí)間界限，邪氣愈深到了營(yíng)分、到了陰分、到了血分的時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來(lái)越晚了。那么為什么會(huì)發(fā)熱出現(xiàn)潮熱？出現(xiàn)一定的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間就發(fā)熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時(shí)辰、子午流注有關(guān)，我們?nèi)梭w的生物鐘有關(guān)以外，這是與它有密切的關(guān)系，同時(shí)剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個(gè)時(shí)間是不夠確切的，要認(rèn)識(shí)這些問(wèn)題。它的機(jī)理，為什么午后發(fā)熱？《素問(wèn)·生氣通天論》就是說(shuō)我們?nèi)梭w的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆”，平旦——太陽(yáng)剛出山，從地平線上升起來(lái)的時(shí)候，“平旦人氣生”，我們?nèi)梭w的陽(yáng)氣開始發(fā)生了?！叭罩卸?yáng)氣隆”，到了中午的時(shí)候陽(yáng)氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了?！叭瘴鞫?yáng)氣已虛”，到太陽(yáng)偏西的時(shí)候，陽(yáng)氣就開始虛了?！皻忾T乃閉”，這個(gè)時(shí)候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們?nèi)梭w的陽(yáng)氣處于一個(gè)什么狀態(tài)，那么這樣的狀態(tài)我們?cè)趺凑J(rèn)識(shí)它，為什么午后發(fā)熱明顯一些呢？就是中午的時(shí)候應(yīng)該是正陽(yáng)，陽(yáng)氣最隆盛的時(shí)候，但是這個(gè)時(shí)候我們?nèi)梭w的陽(yáng)氣是不是最多的時(shí)候？還沒(méi)有到最多的時(shí)候，我來(lái)理解，就是像這個(gè)太陽(yáng)在慢慢升上來(lái)，升到最高的時(shí)候，已經(jīng)到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們?nèi)梭w內(nèi)的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點(diǎn)鐘和下午一點(diǎn)二點(diǎn)，我們大家可能都有這個(gè)體會(huì)，下午一點(diǎn)二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度誰(shuí)高？恐怕一二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度要高，十二點(diǎn)雖然陽(yáng)氣已經(jīng)日照當(dāng)空了，到了頂上了，但是它有個(gè)逐漸熱聚的過(guò)程，我們?nèi)梭w內(nèi)部也是這樣，應(yīng)該說(shuō)到了十二點(diǎn)以后，陽(yáng)氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內(nèi)的陽(yáng)氣最隆、最深了，而加上到了太陽(yáng)偏西的時(shí)候，到了日晡的時(shí)候，氣門乃閉，按照《素問(wèn)·生氣通天論》里面講的，這時(shí)毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說(shuō)甚至排泄減少，陽(yáng)氣發(fā)散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽(yáng)氣的旺盛，內(nèi)熱加上亢陽(yáng)，又將陰液消耗，這幾個(gè)原因加在一起，所以就出現(xiàn)了午后發(fā)熱就明顯，我是這樣來(lái)理解。陽(yáng)氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個(gè)時(shí)候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒(méi)有排泄，都聚集在里面，因此下午發(fā)燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發(fā)燒又不那么厲害？因?yàn)槁責(zé)岬漠a(chǎn)量又少了，產(chǎn)熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個(gè)時(shí)候發(fā)燒不明顯了，應(yīng)該是這樣一個(gè)過(guò)程。由于夜間衛(wèi)陽(yáng)行于里，我們的陽(yáng)氣跑到里面去了，體內(nèi)外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽(yáng)氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內(nèi)，陽(yáng)氣，衛(wèi)陽(yáng)，晚上衛(wèi)陽(yáng)也跑到里面去了，里面又聚集了陽(yáng)氣，體表又沒(méi)有得到排泄，沒(méi)有得到輻射、放射出來(lái)，所以這時(shí)外面的溫度又很低了，里面的溫度沒(méi)有放散掉。兩邊的電壓，就像這個(gè)電壓一樣的，我看那個(gè)帶電作業(yè)的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個(gè)電壓的感覺(jué)，就是電壓有差別的時(shí)候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發(fā)燒，就是里面的陽(yáng)氣還聚集在那里，還沒(méi)有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時(shí)候所以里面就有熱，因此感到發(fā)熱，所以午后發(fā)熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠(yuǎn)，邪氣不容易跑到體表來(lái)，因此發(fā)熱的時(shí)間就越晚。表證階段沒(méi)有時(shí)間界限，沒(méi)有時(shí)間，也可能早晨起來(lái)他就感到惡寒發(fā)熱，到了陽(yáng)明經(jīng)證、氣分證的時(shí)候，發(fā)熱也沒(méi)有明顯的區(qū)別，甚至于上午還發(fā)熱，也很明顯，它沒(méi)有明顯地下午就厲害。到了陽(yáng)明腑證，到了營(yíng)分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個(gè)時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來(lái)越晚了。那么這是什么原因呢？認(rèn)為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠(yuǎn)了，熱邪不容易發(fā)散到體表來(lái)，不容易暴露出來(lái)，因此發(fā)熱的時(shí)間越晚。什么是陰分發(fā)熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽(yáng)是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發(fā)熱，陰分的熱一個(gè)是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時(shí)的相助（來(lái)解釋），這就不能夠這樣講，應(yīng)該說(shuō)時(shí)間如果到了陰分，它就不應(yīng)該發(fā)熱了，不能這樣的理解，有的認(rèn)為是陰邪旺于陰時(shí)，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時(shí)，就是說(shuō)旺于發(fā)熱的時(shí)間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個(gè)時(shí)候，這樣的解釋按道理來(lái)說(shuō)不很得當(dāng)，應(yīng)該如果說(shuō)陰邪得到陰時(shí)，應(yīng)該外界的氣溫寒冷的相助，它不應(yīng)該發(fā)熱了，陰得陰助就應(yīng)該不發(fā)熱了，那不是這回事，它應(yīng)該不發(fā)熱。我們是講它的邪氣比較深，它發(fā)熱要發(fā)出來(lái)的，距離表，體表位置遠(yuǎn)，所以它發(fā)熱的時(shí)間晚，是這樣一個(gè)問(wèn)題，這種陰分發(fā)熱也是存在的。

今年上半年我在臺(tái)灣就看到一個(gè)病人，它是一個(gè)急性胰腺炎，手術(shù)以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個(gè)禮拜以來(lái)開始發(fā)燒了，他發(fā)燒有一個(gè)特點(diǎn)，就是晚上發(fā)燒，發(fā)燒之前也有惡寒，惡寒以后就發(fā)燒，已經(jīng)搞了三四個(gè)晚上了，就是定時(shí)的發(fā)熱惡寒汗出，到西醫(yī)看，把這個(gè)動(dòng)手術(shù)，急性胰腺炎動(dòng)手術(shù)以后，打開這個(gè)刀口切開來(lái)（看），只稍微有點(diǎn)紅，里面也沒(méi)有流膿，沒(méi)什么問(wèn)題，但是就是按時(shí)的惡寒，陰分的時(shí)候發(fā)熱，這樣一個(gè)表現(xiàn)，那怎么治療？我們，他其他的當(dāng)然還有一些其他的癥狀，腹部有點(diǎn)脹啊、痛啊，這些表現(xiàn)，發(fā)熱惡寒，是個(gè)定時(shí)的這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)，以發(fā)熱為主，發(fā)熱之前有一點(diǎn)怕冷。這個(gè)發(fā)熱典型的時(shí)間是在陰分，應(yīng)該說(shuō)離病邪的時(shí)間比較近，我們用的什么方？當(dāng)時(shí)就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發(fā)燒，這幾種，這是常見(jiàn)的，有這樣一些原因，到底是不是這個(gè)原因，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就能夠辨得出來(lái)的，要結(jié)合其他的表現(xiàn)，目的是這樣。好，休息一下。

當(dāng)然你要把它說(shuō)（成）“畏冷”，也不能說(shuō)他答錯(cuò)了。這是我們?yōu)榱肆?xí)慣的提法。畏寒——是講的長(zhǎng)期的、經(jīng)常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽(yáng)氣虛這種情況。壯熱——高熱持續(xù)不退。潮熱——是按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱勢(shì)加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發(fā)熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實(shí)熱證或者陰虛證；寒熱往來(lái)是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風(fēng)寒為什么會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱？感受了風(fēng)熱為什么會(huì)有怕冷的感覺(jué)？這些都要從邪正相爭(zhēng)、正氣抗邪的這種衛(wèi)氣束表的狀況這些方面來(lái)理解。邪正相爭(zhēng)，為什么會(huì)受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動(dòng)的反應(yīng)，抗邪的反應(yīng)來(lái)看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態(tài)？衛(wèi)氣和邪氣相爭(zhēng)的部位等等從這些方面來(lái)考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發(fā)熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強(qiáng)調(diào)，微熱到底是什么原因，必須結(jié)合全身的癥狀來(lái)進(jìn)行辨證，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高，自己覺(jué)得有一點(diǎn)發(fā)熱，就是什么性質(zhì)的。當(dāng)然其它癥狀也要結(jié)合，這一點(diǎn)要特別注意。不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就說(shuō)它是什么問(wèn)題，一定要結(jié)合全身的表現(xiàn)。什么叫寒熱往來(lái)？寒和熱出現(xiàn)是交替的，有寒熱往來(lái)有定時(shí)和無(wú)定時(shí)兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內(nèi)容。休息一下。

這個(gè)問(wèn)汗就很難說(shuō)。你比如說(shuō)發(fā)熱，我們正常人不應(yīng)該感到發(fā)燒，發(fā)熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說(shuō)你這出汗肯定是有問(wèn)題，沒(méi)出汗、大家坐在那里沒(méi)出汗，沒(méi)出汗你肯定有問(wèn)題，不能這么說(shuō)。所以要區(qū)分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區(qū)別？比如說(shuō)在活動(dòng)的時(shí)候，吃了辛辣食物的時(shí)候，天氣炎熱的時(shí)候，衣被過(guò)厚的時(shí)候，情緒激動(dòng)的時(shí)候，他出一些汗，應(yīng)該說(shuō)這都是正?，F(xiàn)象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達(dá)到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現(xiàn)象。那么病理性的現(xiàn)象指的是什么呢？當(dāng)汗出而不汗出，不當(dāng)汗出而汗出，或者說(shuō)某些局部的出汗，都屬于病理性的。應(yīng)當(dāng)出汗的時(shí)候他不出汗，不要他出汗時(shí)他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個(gè)天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點(diǎn)汗都不出，這倒有點(diǎn)問(wèn)題。在20℃左右，他說(shuō)他老在冒汗，那也有問(wèn)題。所以，當(dāng)汗而不出汗，不當(dāng)出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現(xiàn)象。所以，辨這個(gè)生理和病理（性）出汗，病人說(shuō)我出汗了，我容易出汗，你問(wèn)他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業(yè)下勞動(dòng)的，他不出汗，那有什么問(wèn)題？那不是問(wèn)題。他到西北那種嚴(yán)寒地區(qū)，說(shuō)昆侖山的卡拉哨所，他在那個(gè)地方老不出汗，你說(shuō)他有病嗎？他本來(lái)就不應(yīng)該出汗。怎么樣區(qū)別生理和病理性的汗？就是非常態(tài)之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應(yīng)當(dāng)出汗他不出汗，應(yīng)當(dāng)不出汗他出汗，是這樣區(qū)別的。就是排除這種心因性的、活動(dòng)的時(shí)候、氣候，乃至個(gè)人體質(zhì)上都有關(guān)系。有的人他生來(lái)就是比較容易出汗的，有的人他從來(lái)就不太出汗。排出這種異常。

問(wèn)汗的意義。問(wèn)汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問(wèn)題上，寒，六淫——風(fēng)寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說(shuō)可以判斷邪氣的性質(zhì)吧？通過(guò)汗可以辨別邪氣的性質(zhì)，問(wèn)汗可以辨別病邪的性質(zhì)，那么病邪，比如六淫之邪我們?cè)趺幢鎰e？寒邪，不出汗的。風(fēng)邪、暑邪、熱邪應(yīng)當(dāng)是有汗的。風(fēng)性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽(yáng)邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應(yīng)當(dāng)是有汗。濕邪它實(shí)際上是可以有汗，也可以無(wú)汗，濕邪可以出現(xiàn)有汗，也可以無(wú)汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風(fēng)寒暑濕燥火，這個(gè)燥，是少汗或者無(wú)汗，燥邪致病，少汗或無(wú)汗。所以從這個(gè)汗的有無(wú)上面，可以判斷出邪氣的性質(zhì)。如果表證是個(gè)前提，那么看它屬于什么性質(zhì)，哪一種邪氣侵襲引起來(lái)的表證，要看，通過(guò)汗可以幫助、來(lái)判斷表邪的性質(zhì)。里證無(wú)汗，前提是個(gè)里證，不是表證，是里面有病、長(zhǎng)期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個(gè)里證。里證的情況下，這個(gè)病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說(shuō)，他說(shuō)我從來(lái)就不出汗，那什么問(wèn)題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒(méi)有物質(zhì)基礎(chǔ)，化汗無(wú)源。氣陰兩虛，實(shí)際上是氣陰兩虛的病人。這個(gè)汗出，為什么活動(dòng)后就出汗？那個(gè)侯燦，廣州中山醫(yī)科大學(xué)的那個(gè)侯燦，當(dāng)時(shí)他研究八綱，在六十年代研究八綱的時(shí)候，就講為什么會(huì)自汗呢？他認(rèn)為它的機(jī)制是由于皮層的興奮機(jī)能減退、下降，大腦皮層的興奮機(jī)能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽(yáng)來(lái)說(shuō)是什么問(wèn)題？興奮是屬于陰還是屬于陽(yáng)？陽(yáng)。興奮是陽(yáng)吧，興奮機(jī)能減退、下降，那屬于陽(yáng)的什么？陽(yáng)虛，屬于陽(yáng)氣虛了。由于陽(yáng)氣虛，大腦皮層的興奮機(jī)能減退以后，皮層下各級(jí)排汗中樞就脫抑制，就是上級(jí)指揮不靈了，上級(jí)失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級(jí)排汗機(jī)能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機(jī)能脫抑制，排汗的機(jī)能，按照我們講是在什么地方排出來(lái)呀？在體表吧，在衛(wèi)吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當(dāng)于我們講的一個(gè)陽(yáng)虛以后，衛(wèi)表不固，可以這樣理解吧？相當(dāng)于這么一個(gè)意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因?yàn)樗艘院螅谴竽X處于什么狀態(tài)呀？廣泛的抑制狀態(tài)，抑制狀態(tài)是什么問(wèn)題呀？就是陰吧，陰盛的狀態(tài)，陰盛的時(shí)候，沒(méi)有說(shuō)陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個(gè)侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個(gè)解釋和我們中醫(yī)的道理是比較一致的，就是陽(yáng)虛衛(wèi)氣不固，他說(shuō)是大腦皮層興奮機(jī)能下降，皮層下各級(jí)排汗中樞脫抑制，所以容易出現(xiàn)自汗。

于陰的什么問(wèn)題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機(jī)能，大腦皮層的興奮機(jī)能增強(qiáng)，那就屬于陽(yáng)亢。抑制機(jī)能減弱，興奮機(jī)能增強(qiáng)，那是相當(dāng)于我們中醫(yī)講的陰虛陽(yáng)亢，是不是這個(gè)意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機(jī)能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫(yī)講是有毒素，內(nèi)毒素這些東西，有這些內(nèi)熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機(jī)能減退，不能夠抑制了，所以衛(wèi)表就不固，出現(xiàn)出汗了。醒過(guò)來(lái)以后、人醒來(lái)以后，興奮機(jī)能本來(lái)就強(qiáng)的，醒過(guò)來(lái)以后，那么這個(gè)脫抑制就無(wú)法脫，沒(méi)有辦法跑脫，因?yàn)樾l(wèi)表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對(duì)這個(gè)問(wèn)題，他是這樣解釋的。

汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實(shí)際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經(jīng)絡(luò)阻痹所導(dǎo)致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

三、問(wèn)疼痛

第三篇：《中醫(yī)診斷學(xué)》歌訣

一、十問(wèn)歌

一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗．三問(wèn)頭身四問(wèn)便；五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨； 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變；婦人尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)； 再添片語(yǔ)告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。

二、脈 診

1．浮脈 浮脈，舉之有余。按之不足(脈經(jīng))。如微風(fēng)吹鳥背上毛。厭厭(微弱)聶聶(輕貌)。如循榆莢(素問(wèn))。如水漂木(崔氏)。如捻蔥葉(黎 氏)。

[體狀詩(shī)] 浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕。三秋得令知無(wú)恙，久病逢之卻可驚。[相類詩(shī)] 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脈，來(lái)時(shí)雖盛去悠悠。浮脈輕平似捻蔥，虛來(lái)遲大豁然空。浮而柔細(xì)方為溺，散似楊花無(wú)定蹤。

[主病詩(shī)] 浮脈為陽(yáng)表病居，遲風(fēng)數(shù)熱緊寒拘。浮而有力多風(fēng)熱，無(wú)力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風(fēng)，或有風(fēng)痰聚在胸。關(guān)上土衰兼木旺，尺中搜便不流通。

2．沉脈 沉脈，重手按至筋骨乃得(脈經(jīng))。如綿裹砂，內(nèi)剛外柔(楊氏)。加石投水，必極其底。

[體狀詩(shī)] 水行潤(rùn)下脈來(lái)沉，筋骨之間軟滑勻。女子寸兮男子尺，四時(shí)如此號(hào)為平。[相類詩(shī)] 沉幫筋骨自調(diào)勻，伏則椎筋著骨尋。沉細(xì)如綿真弱脈，弦長(zhǎng)實(shí)大是牢形。[主病詩(shī)] 沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰。無(wú)力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。

寸沉痰郁水停胸。關(guān)主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢。腎虛腰及下元痌(痌tōng：同“痛”)。3．遲脈 遲脈。-息三至，去來(lái)極慢(脈經(jīng))。

[體狀詩(shī)] 遲來(lái)-息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原。[相類詩(shī)] 脈來(lái)三至號(hào)為遲，小駃(駃：kuài。同“快”)于遲作緩持。遲細(xì)而難知是澀。浮而遲大以虛推。

[主病詩(shī)] 遲司臟病或多痰，沉痼癥瘕仔細(xì)看。有力而遲為冷痛。遲而無(wú)力是虛寒。寸遲必是上焦寒。關(guān)主中寒痛不堪。尺是腎虛腰腳重，溲便不禁疝牽丸。4．?dāng)?shù)脈 數(shù)脈。一息六至(脈經(jīng))。脈流薄疾(素問(wèn))。

[體狀詩(shī)] 數(shù)脈息間常六至，陰微陽(yáng)盛必狂煩。浮沉表里分虛實(shí)。惟有兒童作吉看。[相類詩(shī)] 數(shù)比平人多-至，緊來(lái)如數(shù)似彈繩。數(shù)而時(shí)止名為促，數(shù)見(jiàn)關(guān)中動(dòng)脈形。[主病詩(shī)] 數(shù)脈為陽(yáng)熱可知，只將君相火來(lái)醫(yī)。實(shí)宜涼瀉虛溫補(bǔ)，肺病秋深卻畏之。寸數(shù)咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍。當(dāng)關(guān)胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。5．虛脈 虛脈。遲大而軟，按之無(wú)力，隱指豁豁然空(脈經(jīng))。

[體狀相類詩(shī)] 舉之遲大按之松，脈狀無(wú)涯類谷空。莫把芤虛為一例，芤來(lái)浮大似慈蔥。[主病詩(shī)] 脈虛身熱為傷暑，自汗怔仲驚悸多。發(fā)熱陰虛須早治，養(yǎng)營(yíng)益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛，關(guān)中腹脹食難舒。骨蒸痿痹傷精血，卻在神門兩部居。6．實(shí)脈 實(shí)脈，浮沉皆得，脈大而長(zhǎng)，微弦，應(yīng)指愊愊(愊bì，繃急之狀)然(脈經(jīng))。[體狀詩(shī)] 浮沉皆得大而長(zhǎng)，應(yīng)指無(wú)虛愊愊強(qiáng)。熱蘊(yùn)三焦成壯火，通腸發(fā)汗姑安康。[相類詩(shī)] 實(shí)脈浮沉有力強(qiáng)，緊如彈索轉(zhuǎn)元常。須知牢脈幫筋骨，實(shí)大微弦更帶長(zhǎng)。[主病詩(shī)] 實(shí)脈為陽(yáng)火郁成，發(fā)狂譫語(yǔ)吐頻頻?；?yàn)殛?yáng)毒或傷食，大便不通或氣疼。寸實(shí)應(yīng)知面熱風(fēng)。咽疼舌強(qiáng)氣填胸。當(dāng)關(guān)脾熱中宮滿，尺實(shí)腰腸痛不通。7．滑脈 滑脈，往來(lái)前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然如珠之應(yīng)指(脈經(jīng))。漉漉如欲脫。

[體狀相類詩(shī)] 滑脈如珠替替然，往來(lái)流利卻還前。莫將滑數(shù)為同類，數(shù)脈惟看至數(shù)間。[主病詩(shī)] 滑脈為陽(yáng)元?dú)馑ィ瞪俨∈成鸀?zāi)。上為吐逆下蓄血，女脈調(diào)時(shí)定有胎。寸滑膈痰生嘔吐。吞酸舌強(qiáng)或咳嗽。當(dāng)關(guān)宿食肝脾熱，渴痢頹(頹：頹疝)淋看尺部。

8．澀脈 澀脈，細(xì)而遲，往來(lái)難，短且散，或一止復(fù)來(lái)(脈經(jīng))。參伍不調(diào)(素問(wèn))。如輕刀刮竹(脈訣)。如雨沾沙(通真子)。如病蠶食葉。

[體狀詩(shī)] 細(xì)遲短澀往來(lái)難，散止依稀(依?。悍路?應(yīng)指間。如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱。

[相類詩(shī)] 參伍不凋名曰澀，輕刀刮竹短而難。微似秒芒(秒芒：禾芒)微軟甚，浮沉不別有無(wú)間。

[主病詩(shī)] 澀緣血少或傷精，反胃亡陽(yáng)汗雨淋。寒濕入營(yíng)為血痹，女人非孕即無(wú)經(jīng)。寸澀心虛痛對(duì)胸，胃虛脅脹察關(guān)中。尺為精血俱傷候，腸結(jié)溲淋或下紅。9．洪脈 洪脈，指下極大(脈經(jīng))。來(lái)盛去衰(素問(wèn))。來(lái)大去長(zhǎng)(通真子)。

[體狀詩(shī)] 脈來(lái)洪盛去還衰，滿指滔滔應(yīng)夏時(shí)。若在春秋冬月分，升陽(yáng)散火莫狐疑。[相類詩(shī)] 洪脈來(lái)時(shí)拍拍然，去衰來(lái)盛似波瀾。欲知實(shí)脈參差處，舉按弦長(zhǎng)愊愊堅(jiān)。[主病詩(shī)] 脈洪陽(yáng)盛血應(yīng)虛，相火炎炎熱病居。脹滿胃翻須早治，陰虛泄痢可躊躇。寸洪心火上焦炎，肺脈洪時(shí)金不堪。肝火胃虛關(guān)內(nèi)察，腎虛陰火尺中看。10．微脈 微脈，極細(xì)而軟，按之如欲絕，若有若無(wú)(脈經(jīng))。細(xì)而稍長(zhǎng)(戴氏)。[體狀相類詩(shī)] 微脈輕微潎潎(潎Pì：同“僻”，漂之意)乎，按之欲絕有如無(wú)。微為陽(yáng)弱細(xì)陰弱，細(xì)比于微略較粗。

[主病詩(shī)] 氣血微兮脈亦微，惡寒發(fā)熱汗淋漓。男為勞極諸虛候，女作崩中帶下醫(yī)。寸微氣促或心驚，關(guān)脈微時(shí)脹滿形。尺部見(jiàn)之精血弱，惡寒消癉痛呻吟。

11．緊脈 緊脈，來(lái)往有力，左右彈人手(素問(wèn))。如轉(zhuǎn)索無(wú)常(仲景)。數(shù)如切繩(脈經(jīng))。如紉萆(紉萆：紉，連綴。萆bēi音卑，竹制的捕魚工具)線(丹溪)。

[體狀詩(shī)] 舉如轉(zhuǎn)索切如繩，脈象因之得緊名。總是寒邪來(lái)作寇，內(nèi)為腹痛外身疼。[相類詩(shī)] 見(jiàn)弦、實(shí)脈。

[主病詩(shī)] 緊為諸痛主于寒，喘咳風(fēng)癇吐冷痰。浮緊表寒須發(fā)越，緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分，當(dāng)關(guān)心腹痛沉沉。尺中有緊為陰冷，定是奔脈與疝疼。

12．緩脈 緩脈，去來(lái)小駃于遲(脈經(jīng))。一息四至(戴氏)。如絲在經(jīng)，不卷其軸，應(yīng)指和緩，往來(lái)甚勻(張?zhí)?。如初春楊柳舞風(fēng)之象(楊玄操)。如微風(fēng)輕飐(飐zhàn：音展，風(fēng)吹物使顫動(dòng))柳梢(滑伯仁)。

[體狀詩(shī)] 緩脈阿阿(阿阿：通婀，柔美)四至通，柳梢裊裊(裊裊：纖長(zhǎng)秀美，搖曳之態(tài))飐輕風(fēng)。欲從脈里求神氣，只在從容和緩中。[相類待] 見(jiàn)遲脈。

[主病詩(shī)] 緩脈行衰衛(wèi)有余，或風(fēng)或濕或脾虛。上為項(xiàng)強(qiáng)下痿痹。分別浮沉大小區(qū)。寸緩風(fēng)邪項(xiàng)背拘。關(guān)為風(fēng)眩胃家虛。神門濡泄或風(fēng)秘，或是蹣跚足力迂。

13．弦脈 弦脈，端直以長(zhǎng)(素問(wèn))。如張弓弦(脈經(jīng))。按之不移。綽綽如按琴瑟弦(巢氏)。狀若箏弦(脈訣)。從中直過(guò)，挺然直下(刊誤)。

[體狀詩(shī)] 弦脈迢迢端直長(zhǎng)。肝經(jīng)木旺土應(yīng)傷。怒氣滿胸常欲叫，翳蒙瞳子淚淋浪。[相類詩(shī)] 弦來(lái)端直似絲弦，緊則如繩左右彈。緊言其力弦言象，牢脈弦長(zhǎng)沉伏間。[主病詩(shī)] 弦應(yīng)東方肝膽經(jīng)，飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數(shù)須分別，大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰，寒熱癥瘕察左關(guān)。關(guān)右胃寒心腹痛，尺中陰疝腳拘攣。

14．濡脈 濡脈，極軟而浮細(xì)，如帛在水中，輕手相得，按之無(wú)有(脈經(jīng))。如水上浮漚。[體狀詩(shī)] 濡形浮細(xì)按須輕，水面浮綿力不禁。病后產(chǎn)中猶有藥，平人若見(jiàn)是無(wú)根。[相類詩(shī)] 浮而柔細(xì)知為濡，沉細(xì)而柔作弱持。微則浮微如欲絕，細(xì)來(lái)沉細(xì)近于微。[主病詩(shī)] 濡為亡血陰虛病，髓海丹田暗已虧。汗雨夜來(lái)蒸入骨，血山崩倒?jié)袂制?。寸濡?yáng)微自汗多，關(guān)中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補(bǔ)真陰可起疴。15．細(xì)脈 細(xì)脈，小于微而常有。細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指(脈經(jīng))。

[體狀詩(shī)] 細(xì)來(lái)累累細(xì)如絲，應(yīng)指沉沉無(wú)絕期。春夏少年俱不利，秋冬老弱卻相宜。[相類詩(shī)] 見(jiàn)微、濡脈。

[主病詩(shī)] 細(xì)脈縈縈血?dú)馑ィT虛勞損七情乖。若非濕氣侵腰腎，即是傷精汗泄來(lái)。寸細(xì)應(yīng)知嘔吐頻，人關(guān)腹脹胃虛形。尺逢定是丹田冷，泄痢遺精號(hào)脫陰。

16．促脈 促脈，來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)(脈經(jīng))。如蹶(蹶：倒，顛仆，義同“跌”)之趣(通“趨”，疾走)，徐疾不常(黎氏)。

[體狀詩(shī)] 促脈數(shù)而時(shí)一止，此為陽(yáng)極欲亡陰。三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生遲可生。[相類詩(shī)] 見(jiàn)代脈。

[主病詩(shī)] 促脈惟將火病醫(yī)，其因有五(五：此指氣、血、痰、飲、食)細(xì)推之。時(shí)時(shí)喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽。

17．結(jié)脈 結(jié)脈，往來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)(脈經(jīng))。

[體狀詩(shī)] 結(jié)脈緩而時(shí)一止，獨(dú)陰偏盛欲亡陽(yáng)。浮為氣滯沉為積，汗下分明在主張。[相類詩(shī)] 見(jiàn)代脈。

[主病詩(shī)] 結(jié)脈皆因氣血凝，老痰結(jié)滯苦沉吟。內(nèi)生積聚外癰腫，疝瘕為殃病屬陰。18．代脈 代脈，動(dòng)而中止．不能自還，因而復(fù)動(dòng)（仲景）。脈至還入尺，良久方來(lái)(吳氏)。[體狀詩(shī)] 動(dòng)而中止不能還，復(fù)動(dòng)因而作代看。病者得之猶可療。平人卻與壽相關(guān)。[相類詩(shī)] 數(shù)而時(shí)止名為促。緩止須將結(jié)脈呼。止不能回方是代，結(jié)生代死自殊途。[主病詩(shī)] 代脈原因臟氣衰，腹疼泄痢下元虧?；?yàn)橥聻a中宮病。女子懷胎三月兮。19．弱脈 弱脈。極軟而沉細(xì)，按之乃得，舉手無(wú)有(脈經(jīng))。

[體狀詩(shī)] 弱來(lái)無(wú)力按之柔，柔細(xì)而沉不見(jiàn)浮。陽(yáng)陷入陰精血弱，白頭猶可少年愁。[相類詩(shī)] 見(jiàn)濡脈。

[主病詩(shī)] 弱脈陰虛陽(yáng)氣衰，惡寒發(fā)熱骨筋痿。多驚多汗精神減，益氣調(diào)營(yíng)急早醫(yī)。寸弱陽(yáng)虛病可知，關(guān)為胃弱與脾衰。欲求陽(yáng)陷陰虛病，須把神門兩部推。

20．散脈 散脈。大而散。有表無(wú)里(脈經(jīng))。渙漫不收(崔氏)。無(wú)統(tǒng)紀(jì)，無(wú)拘束，至數(shù)不齊?；騺?lái)多去少，或去多來(lái)少。渙散不收，如揚(yáng)花散漫之象(柳氏)。

[體狀詩(shī)] 散似楊花散漫飛，去來(lái)無(wú)定至難齊。產(chǎn)為生兆胎為墮，久病逢之不必醫(yī)。[相類詩(shī)] 散脈無(wú)拘散漫然，濡來(lái)浮細(xì)水中綿。浮而遲大為虛脈，芤脈中空有兩邊。

[主病詩(shī)] 左寸怔忡右寸汗，溢飲左關(guān)應(yīng)軟散。七關(guān)軟散胻胕(hāngfǘ。胻為足脛，胕為足背)腫。散居兩尺魂應(yīng)斷。

21．長(zhǎng)脈 長(zhǎng)脈。不小不大。迢迢自若(朱氏)。如循長(zhǎng)竿末梢，為平；如引繩，如循長(zhǎng)竿，為病(素問(wèn))。

[體狀相類詩(shī)] 過(guò)于本位脈名長(zhǎng)。弦則非然但滿張。弦脈與長(zhǎng)爭(zhēng)較起，良工尺度自能量。[主病詩(shī)] 長(zhǎng)脈迢迢大小勻，反常為病似牽繩。若非陽(yáng)毒癲癇病。即是陽(yáng)明熱勢(shì)深。22．短脈 短脈，不及本位(脈訣)。應(yīng)指而回，不能滿部(脈經(jīng))。

[體狀相類詩(shī)] 兩頭縮縮名為短，澀短遲遲細(xì)且難。短澀而浮秋喜見(jiàn)，三春為賊有邪干。[主病詩(shī)] 短脈惟于尺寸尋，短而滑數(shù)酒傷神。浮為血澀沉為痞，寸主頭疼尺腹疼。23．芤脈 芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實(shí)(脈經(jīng))。中空外實(shí)，狀如慈蔥。[體狀詩(shī)] 芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空?；鸱戈?yáng)經(jīng)血上溢，熱侵陰絡(luò)下流紅。[相類詩(shī)] 中空旁實(shí)乃為芤，浮大而遲虛脈呼。芤更帶弦名曰革，芤為失血革血虛。[主病詩(shī)] 寸芤積血在于胸，關(guān)里逢芤胃腸癰。尺部見(jiàn)之多下血，亦淋紅痢漏崩中。24．革脈 革脈，弦而芤(仲景)。如按鼓皮(丹溪)。

[體狀主病詩(shī)] 革脈形如按鼓皮。芤弦相合脈寒虛。女人半產(chǎn)并崩漏，男子營(yíng)虛或夢(mèng)遺。[相類詩(shī)] 見(jiàn)扎、牢脈。

25．牢脈 牢脈。似沉似伏，實(shí)大而長(zhǎng)，微弦(脈經(jīng))。

[體狀相類詩(shī)] 弦長(zhǎng)實(shí)大脈牢堅(jiān)，牢位常居沉伏間。革脈芤弦自浮起。革虛勞實(shí)要詳看。[主病詩(shī)] 寒則牢堅(jiān)里有余，腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也，失血陰虛卻忌之。26．伏脈 伏脈。重按著骨，指下裁(通“才”，僅僅)功(脈經(jīng))。脈行筋下(刊誤)。[體狀詩(shī)] 伏脈推筋著骨尋，指間裁動(dòng)隱然深。傷寒欲汗陽(yáng)將解，厥逆臍疼證屬陰。[相類濕] 見(jiàn)沉脈。

[主病詩(shī)] 伏為霍亂吐頻頻，腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚，散寒溫里莫因循。

食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐常兀兀(兀wù：高而上平樣。兀兀，此處形容心中難受的樣子)。當(dāng)關(guān)腹痛困沉沉，關(guān)后疝疼還破腹(破腹：此處形容疼痛劇烈)。

27．動(dòng)脈 動(dòng)乃數(shù)脈，見(jiàn)于關(guān)，上下無(wú)頭尾，如豆大，厥厥(厥：通“掘”。高起之意)動(dòng)搖。[體狀詩(shī)] 動(dòng)脈搖搖數(shù)在關(guān)，無(wú)頭無(wú)尾豆形團(tuán)。其原本是陰陽(yáng)搏，虛者搖兮勝者安。[相類詩(shī)] 見(jiàn)數(shù)脈。

[主病詩(shī)] 動(dòng)脈專司痛與驚，汗因陽(yáng)動(dòng)熱因陰?；?yàn)樾沽【袛伈。凶油鼍颖馈?8．疾脈 疾脈?？煊跀?shù)而疾。呼吸之間脈七至(滑氏)[體狀詩(shī)] 疾為急疾，數(shù)之至極；七到八至，脈流薄疾。

[主病詩(shī)] 疾為陽(yáng)極。陰氣欲竭；脈號(hào)離經(jīng)，虛魂將絕；漸進(jìn)漸疾，且多殞滅。

左寸居疾，勿戢(戢：收斂)自焚；右寸居疾，金被火乘。左關(guān)疾也。肝陰已絕；右關(guān)疾也，脾陰消竭。左尺疾今，涸轍(涸轍：出自成語(yǔ)“涸轍之鮒”，喻處于困境，亟待援助)難濡；右尺疾兮，赫曦(赫曦：光明盛大貌)過(guò)極。(脈診分別取材于《瀕湖脈學(xué)》、《診家正眼》)

一、診色歌

五色辨征，望診之要。色分常病，浮沉澤夭。微甚清濁，散摶宜曉。一生不變，是為主色。四季轉(zhuǎn)移，名為客色。病色異常，善惡宜量。含蓄明亮，預(yù)后佳良。暗晦暴露，其后不祥。五色主病，宜細(xì)分認(rèn)。青主寒瘀，又主痛驚。青黑寒痛，青白虛風(fēng)。青紫瘀阻，青赤肝火。赤主熱汪，虛實(shí)宜分。顴紅如妝，證屬戴陽(yáng)。面黃浮腫，脾虛濕阻。面目身黃，病屬黃疸。黃如橘子，濕熱陽(yáng)黃。黃如煙熏，寒濕陰黃。白主寒虛，脫血奪氣。淡白氣虛，晄白陽(yáng)虛。白而無(wú)華，脫血奪氣。黑主腎虛，寒痛飲瘀。面色黧黑，腎陽(yáng)虛衰。黑而干焦，虛火上熏。眼眶發(fā)黑，腎虛水泛。面色紫黑，瘀血內(nèi)停。

二、察舌辨證歌

舌之與苔，首須辨識(shí)。苔察氣病，舌候血疾。陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)。邪氣淺深，察苔可知。臟腑虛實(shí)，舌質(zhì)可識(shí)。舌質(zhì)淡白。主寒主虛。淡白胖嫩，陽(yáng)虛寒汪。淡白瘦薄，氣血兩虛。紅舌主熱，尚有區(qū)別。舌紅苔黃，證屬實(shí)熱。絳色深紅，亦主熱征。舌絳起刺，溫?zé)醾鳡I(yíng)。舌絳無(wú)苔，陰虛火旺。紫舌主病，寒熱之分。紫絳干枯，熱盛傷津。淡紫濕潤(rùn)，血瘀寒凝。青舌主病，惟一主寒。寒凝陽(yáng)郁，癡血凝滯。蒼老嬌嫩，虛實(shí)分明。堅(jiān)斂蒼老。皆屬實(shí)證。浮胖嬌嫩，均屬虛證。胖大瘦薄，容易辨識(shí)。胖嫩淡白，脾腎陽(yáng)慮。胖大色紅，脾胃濕熱。腫脹色紫，中毒所致。瘦薄色淡，氣血兩虛。瘦薄色紅，陰虛火旺。舌生芒刺，邪盛熱熾。兼焦黃苔，氣分熱極。絳舌無(wú)苔，熱入營(yíng)血。舌面裂紋，熱盛傷陰。血虛不潤(rùn)，脾虛濕侵。舌邊齒痕，脾虛濕盛。光滑無(wú)苔，津液枯竭。強(qiáng)硬舌體，活動(dòng)不靈。熱入心包，高熱傷津。肝風(fēng)夾痰，阻于廉泉。痿軟舌體，無(wú)力屈伸。痿廢不靈，氣血俱虛。熱灼傷津，陰虧已極。顫動(dòng)不定，不能自主。蠕蠕微動(dòng)，氣血俱虛。熱極生風(fēng)，習(xí)習(xí)煽動(dòng)。歪邪一側(cè)，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。吐弄舐舌，心脾積熱。小兒驚風(fēng)，臨床可見(jiàn)。短縮舌體，不能伸長(zhǎng)。宗凝筋脈，疫濁內(nèi)阻。熱極生風(fēng)，病屬危險(xiǎn)。白苔主表，亦主濕寒。薄白而潤(rùn)，外感風(fēng)寒。苔白舌紅，風(fēng)溫初染。白滑舌淡，里濕里寒。白而積粉，瘟疫內(nèi)癰。蒼白燥裂，津液暴傷。黃苔主病，屬里屬熱。淡黃熱輕，深黃熱重。舌苔焦黃，陽(yáng)明熱結(jié)。灰苔主里，有寒有熱。苔灰而干，熱熾津傷。苔灰而潤(rùn)，痰飲內(nèi)停。黑而燥裂，熱極津枯。黑而滑潤(rùn)，寒極陽(yáng)衰。苔質(zhì)厚薄，主邪淺深。薄苔主表，邪淺病輕。厚苔入里。濕食痰飲。潤(rùn)燥滑苔，可察津液。潤(rùn)澤正常，津液未傷。燥舌主病，熱盛津傷。舌苔水滑，為濕為寒。腐苔松厚，揩之即去。正將化邪，陽(yáng)氣有余。膩苔黏膩，刮之不去。痰濕踞中，陽(yáng)被陰遏。舌苔剝落，氣陰兩傷。苔薄漸厚，邪盛病進(jìn)。苔厚漸薄。正復(fù)邪退。驟增驟退。病情暴變。有根無(wú)根。胃氣存亡。

三、病脈順逆訣

脈之主病，有宜不宜；陰陽(yáng)順逆，吉兇可推。中風(fēng)之脈，卻喜浮遲；堅(jiān)大急疾，其兇可知。傷寒熱病，脈喜浮洪；沉微澀小，證反必兇。汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難。陽(yáng)證見(jiàn)陰，命必危殆；陰江見(jiàn)陽(yáng)，雖困無(wú)害。勞倦傷脾，脈當(dāng)虛弱；自汗脈躁，死不可卻。瘧脈自弦，弦遲多寒；弦數(shù)多熱，代散則難。泄瀉下痢，沉小滑弱；實(shí)大浮數(shù)，發(fā)熱則惡。嘔吐反胃，浮滑者昌；沉數(shù)細(xì)澀，結(jié)腸者亡?；魜y之侯，脈代勿訝；舌卷囊縮，厥伏可嗟。嗽脈多浮，浮濡易治；沉伏而緊，死期將至。喘急抬肩，浮滑是順；沉澀肢寒，切為逆證?；馃嶂C，洪數(shù)為宜；微弱無(wú)神，根本脫離。骨蒸發(fā)熱，脈數(shù)而虛；熱而澀小，必殞其軀。勞極諸虛，浮軟微弱；土敗雙弦，火炎細(xì)數(shù)。失血諸證，脈必見(jiàn)芤；緩小可喜，數(shù)大堪憂。蓄血在中，牢大卻宜；沉澀而微，速愈者稀。三消之脈，數(shù)大者生；細(xì)微短澀，應(yīng)手堪驚。小便淋閉，鼻色必黃；實(shí)大可療，澀小知亡。癲乃重陰，狂乃重陽(yáng)；浮洪吉象，沉急兇殃。癇宜浮緩，沉小急實(shí)；但弦無(wú)胃，必死不失。心腹之病，其類有九；細(xì)遲速愈，浮大延久。疝屬肝病，脈必弦急；牢急者生，弱急者死。黃疸濕熱，洪數(shù)便宜；不妨浮大，微澀難醫(yī)。腫脹之脈，浮大洪實(shí)；細(xì)而沉微，歧黃無(wú)術(shù)。五臟為積，六腑為聚；實(shí)強(qiáng)可生，沉細(xì)難愈。中惡腹脹，緊細(xì)乃生；浮大為何？邪氣已深。癰疽未潰，洪大脈宜；及其已潰，洪大最忌。肺癰已成，寸數(shù)而實(shí)；肺痿之證，數(shù)而無(wú)力。癰痿色白，脈宜短澀：數(shù)大相逢，氣損血失。腸癰實(shí)熱，清數(shù)相宜：沉細(xì)無(wú)根，其死可期。婦人有子，陰搏陽(yáng)別；少陰動(dòng)甚，其胎已結(jié)?；捕?，胎必三月；按之不散，五月可別。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)

四、敗脈歌

雀啄連連，止而又作。屋漏水霤，半時(shí)一落。彈石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，亂如解索。本息未搖，魚翔相若。蝦游冉冉，忽然一躍。釜沸空浮，絕無(wú)根腳。偃刀堅(jiān)急，循刃責(zé)責(zé)。轉(zhuǎn)豆累累，如循薏仁。麻促細(xì)亂，其脈失神。敗脈十種。自古以聞；急救下藥，必須認(rèn)真。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)

五、辨證的內(nèi)容與步驟

辨病位--表或里，臟腑或某一具體部位。辨病因--感受六淫或內(nèi)傷七情等具體病因。

辨病性--區(qū)分寒、熱、虛、實(shí)病情及具體的氣、血、痰、濕、食、滯、瘀等。辨病情--辯明具體病情的輕重緩急及標(biāo)本主次。

辨病饑--根據(jù)，中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合患者的全面情況綜合闡釋病證機(jī)制。

定證名--通過(guò)分祈對(duì)疾病的位、因、性、情、勢(shì)等進(jìn)行高度概括，得出完整規(guī)范的證名診斷。注意，在臨床實(shí)踐中，以上內(nèi)容和步驟不可機(jī)械操作，應(yīng)據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，并要把握好以下3點(diǎn)：

1．以主癥為中心收集資料和進(jìn)行辨證。2．全面分析，力求準(zhǔn)確判斷病因病性。

3．個(gè)別癥狀，可能是辨證的關(guān)鍵，不可忽略。

第四篇：中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)心得

中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)心得

對(duì)中醫(yī)的向往始于年幼尚未懂事的時(shí)候。有一次年少無(wú)知，一腳踏入奶奶剛燒好的洗澡水里，傻孩子還不會(huì)自己把腿抽出來(lái)，就只會(huì)在那邊哭，等奶奶發(fā)現(xiàn)趕過(guò)來(lái)時(shí)，我的整個(gè)腳就快成熟透的豬蹄了。奶奶趕緊抱著我跑到縣醫(yī)院里去，當(dāng)時(shí)醫(yī)生做了什么處理我真心回憶不起來(lái)了，只是牢牢地記得托他不是那么高明的醫(yī)術(shù)的福，我痛得跟殺豬一樣叫，回家后還哭了一宿睡不著，奶奶心里也不好受，祖孫倆就抱在那兒哭。恰好一個(gè)平時(shí)和奶奶頗有交情的赤腳醫(yī)生經(jīng)過(guò)，見(jiàn)此情景，趕緊從自己的藥箱里揀出幾味草藥，囑咐我奶奶熬水放涼，然后洗掉了我傷口上的膿液，再把草藥搗碎給我敷上，沒(méi)多久就感覺(jué)沒(méi)那么疼了。一個(gè)星期后，我腳上的皮膚就重新長(zhǎng)好了，只在腳丫子上留下了一個(gè)小小的疤。那個(gè)時(shí)候，我就開始憧憬著成為這樣一個(gè)神奇的人，能把病痛從我身上，從我身邊的人身上趕走。

時(shí)間一晃快二十年了，在這期間我斷斷續(xù)續(xù)地看了不少中醫(yī)經(jīng)典、啟蒙讀物，雖學(xué)了不少，但總覺(jué)得學(xué)得不扎實(shí)。這學(xué)期開的基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)給了我一個(gè)機(jī)會(huì)在老師的指導(dǎo)下系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了中醫(yī)。但在我一直的認(rèn)識(shí)中，中醫(yī)便是一門從實(shí)踐中總結(jié)而來(lái)的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，所以我覺(jué)得中醫(yī)的學(xué)習(xí)不應(yīng)只停留在課本上，首先這樣的學(xué)習(xí)方法不能讓我們真正地感受到什么叫滑脈，什么是弦脈，什么樣的舌叫胖大舌，而什么樣的舌又叫瘦小舌，其次這樣的學(xué)習(xí)方法無(wú)異于在死記硬背，要學(xué)那就應(yīng)該好好學(xué)，就應(yīng)該讓這些寶貴的知識(shí)流動(dòng)起來(lái)，那才是能被我們運(yùn)用的知識(shí)。不過(guò)這可能也與我們的培養(yǎng)目標(biāo)有關(guān)，畢竟我們的專業(yè)是臨床醫(yī)學(xué)，若中醫(yī)所占比例過(guò)多，未免讓人有本末倒置之憂。慶幸的是，我在我們專業(yè)找到了一個(gè)志同道合的同學(xué)，她也和我一樣對(duì)中醫(yī)有著濃厚的興趣，也不想讓中醫(yī)的學(xué)習(xí)淺嘗即止。于是在詢問(wèn)老師、閱讀名老中醫(yī)自學(xué)成才的傳記之后，我們決定利用名醫(yī)醫(yī)案做模擬的辯證練習(xí)，在這過(guò)程中，我們都獲益匪淺。僅以我們所做練習(xí)中比較有趣的兩個(gè)醫(yī)案為例，談?wù)勎以谶@一過(guò)程中所學(xué)所思。

醫(yī)案1：患者，女學(xué)生，17歲，自訴：因與同學(xué)去河里捕魚，洗澡戲水，隨之飲食生冷之品，夜間覺(jué)身體不適，自服克感敏2片入睡，次日腰腹疼痛難忍，繼而經(jīng)行不暢，量少，色黑有小血塊，伴身酸頭痛，惡心嘔吐，不思飲食?；颊咄纯嗝嫒?，脈沉緊微滑，舌質(zhì)微青，苔白微膩。

在討論初期，我們討論的比較混亂，看到一個(gè)癥狀就去想是什么原因，結(jié)果到最后也沒(méi)能清楚地表達(dá)出這個(gè)患者所患疾病的實(shí)質(zhì)。在我一個(gè)讀中醫(yī)專業(yè)的同學(xué)的幫助下，我們重新找到了辨證的思路，從整體入手考慮，以臟腑辨證為主線，辨病位、辨虛實(shí)、便表里、便寒熱，以此為線，順藤摸瓜?；颊呓?jīng)行不暢、量少、色黑有塊，生殖功能障礙，且伴有腹痛、惡心嘔吐，所以病位在腎、脾二臟；脈沉緊，經(jīng)行不暢，同時(shí)舌質(zhì)青，青主寒痛，所以為里證、寒癥。在這里我有個(gè)困惑是為什么病癥會(huì)在短短的兩天之內(nèi)就會(huì)發(fā)展為里證，我的同學(xué)的解釋是寒邪正旺，同時(shí)正氣虛弱（患者那幾天恰處于經(jīng)期前后），寒邪有可能會(huì)直中脾，很快就穿過(guò)了表證階段。最后我們嘗試下的辨證結(jié)果便是：寒邪直中，寒凝胞宮、氣滯血瘀，治法當(dāng)溫陽(yáng)祛寒，行氣化瘀，可選附子理中丸溫中祛寒，以附子溫腎陽(yáng)，干姜振奮脾陽(yáng)，我一開始選擇的是血府逐淤湯，卻被我同學(xué)提醒說(shuō)血府逐淤湯、膈下逐瘀湯等一系列的湯并不是從氣滯入手，而是直接破解久積的淤血，所以其針對(duì)的應(yīng)該是中老年那種長(zhǎng)年累積下來(lái)的血瘀。在此次的辨證練習(xí)中，我們重新溫習(xí)了望聞問(wèn)切四個(gè)方面，主要集中于病史詢問(wèn)及脈象，對(duì)疾病的發(fā)展和方劑的使用有了更進(jìn)一步的了解。

醫(yī)案2：陳某，男，5歲?；純阂虬l(fā)熱6天，門診用抗生素治療無(wú)效而住院。住院后經(jīng)胸部X線檢查左肺有片狀陰影，痰液培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，診斷為金葡菌肺炎。仍高熱，體溫在三十九攝氏度上下，輕咳，不喘，住院后繼續(xù)用抗生素治療，仍未能控制病情，高熱繼續(xù)，且全身出現(xiàn)皮疹，有的融合成片。住院期間曾用過(guò)麻杏石甘湯加減之類的中藥亦未見(jiàn)效。及至住院第九日，病程第十五日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。中醫(yī)所見(jiàn)：患兒煩躁，精神萎靡，皮膚干燥，皮疹色深紅，唇干裂，啼哭無(wú)聲且無(wú)淚，舌絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

一開始我們用西醫(yī)診斷思維思考，考慮為什么抗生素治療無(wú)效，為什么會(huì)出現(xiàn)高熱，發(fā)現(xiàn)這樣做并不符合中醫(yī)的辨證思維，然后再重新調(diào)整思路，從中醫(yī)辨證入手?；純旱母邿釕?yīng)為陽(yáng)亢的表現(xiàn)，而且是因?yàn)殛幰禾澖邔?dǎo)致的陰虛內(nèi)熱，因?yàn)樗つw干燥，唇干裂，啼哭無(wú)淚，正是津液耗竭的表現(xiàn)，所以治法當(dāng)以清熱滋陰。在醫(yī)案隨附的解析中，我們知道了這是典型的溫?zé)岵。l(fā)病急，熱相中，絳舌是熱入營(yíng)分的重要辨證依據(jù)，且身上見(jiàn)疹，邪入營(yíng)分無(wú)疑，且如果高熱病例用一般清熱無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到液虧、水不濟(jì)火的問(wèn)題，所以在強(qiáng)有力的清營(yíng)解毒的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予同樣強(qiáng)有力的滋陰救液，所以治法當(dāng)清營(yíng)解毒，滋陰救液。

這兩個(gè)醫(yī)案的分析中可能還有幼稚之處，還請(qǐng)老師多多見(jiàn)諒，而這就是我們自己不斷摸索練習(xí)的結(jié)果。在這個(gè)過(guò)程中，我自己學(xué)習(xí)的感受是通過(guò)醫(yī)案練習(xí)，我發(fā)現(xiàn)了自己在理論學(xué)習(xí)中薄弱的地方或者理解有誤的地方，并在不斷的重復(fù)中鞏固了知識(shí)的記憶，同時(shí)知道了這些知識(shí)應(yīng)當(dāng)如何運(yùn)用，學(xué)習(xí)的動(dòng)力更足了，更重要的是體會(huì)到了中醫(yī)辨證和西醫(yī)診斷之間思維方式的不同，即便以后自己不是一名中醫(yī)醫(yī)生，但也不會(huì)不論寒熱虛實(shí)就給病人使用中成藥?？傮w來(lái)說(shuō)，受益良多。但不得不說(shuō)，這個(gè)練習(xí)有一個(gè)弊端就是如果缺乏一個(gè)強(qiáng)有力的專業(yè)基礎(chǔ)，僅由初學(xué)者自己去進(jìn)行很難有提高，因?yàn)橄裎覀冞@種基礎(chǔ)薄弱的初學(xué)者無(wú)法找出自己思維上的漏洞，并且在練習(xí)的過(guò)程中如果遇到了問(wèn)題也無(wú)法得到及時(shí)解決，而我那位學(xué)中醫(yī)專業(yè)的同學(xué)在這一過(guò)程中給了我們很大的幫助，如果沒(méi)有他，估計(jì)我們的練習(xí)也僅僅是停留在小打小鬧的階段而已。

基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)的課程告一段落了，但我知道我的中醫(yī)學(xué)習(xí)才剛開始邁上正軌，我會(huì)把醫(yī)案練習(xí)堅(jiān)持下去，并在基礎(chǔ)都熟練之后多去門診見(jiàn)習(xí)，跟隨老師出診。希望在不久的將來(lái)，我能在真正的實(shí)踐當(dāng)中有質(zhì)的提高。

第五篇：中醫(yī)診斷學(xué)教案

山東中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)診斷學(xué)教案

授課時(shí)間： 9月11日，周一，第6，7節(jié)

題目：緒論 教學(xué)目的與要求：

1．掌握“診斷”“診法”“診病”“辨證”及“病”“證”“癥”的含義。2．理解中醫(yī)診斷的基本原理和原則。3．了解中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史、學(xué)習(xí)方法。內(nèi)容與時(shí)間分配： 2學(xué)時(shí)

1．中醫(yī)診斷學(xué)的概念，主要內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理。

1學(xué)時(shí)。2．中醫(yī)診斷的基本原則，中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展史、學(xué)習(xí)方法。

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．病、證（證名、證候、證型）、癥（癥狀、體征）的含義。

2．中醫(yī)診斷的基本原理和基本原則。教學(xué)過(guò)程： 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

從中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)的內(nèi)容到臨床各學(xué)科的內(nèi)容、目的，引入學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的意義。講述：

一、介紹診斷及中醫(yī)診斷學(xué)的概念、地位（P1）。

簡(jiǎn)要介紹。注意：診斷的概念，包括“診”與“斷”兩方面，并且須在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下進(jìn)行。

二、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

包括介紹診法、診病、辨證、病案書寫四部分。

（一）診法

1．診法的概念、內(nèi)容、目的。2．明確癥狀、體征的含義。

注意：癥狀與體征不同，前者為病人異常感覺(jué)，后者為醫(yī)生檢查所得。兩者均屬于“癥”，屬病情資料，是辨證、辨病的主要依據(jù)。

（二）診病

1．診病的概念、目的。2．明確病名的含義。

注意：病名是對(duì)疾病全過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律所做的概念與抽象。辨病的結(jié)果是得出病名診斷。

（三）辨證

1．辨證的概念與目的。

2．明確證、證名、證候、證型的含義。

注意：“癥”“病”“證”的區(qū)別。辨證的目的是得出證名診斷。

（四）病案書寫

明確病案的概念及病案書寫的意義。

三、中醫(yī)診斷的基本原理

1．簡(jiǎn)要介紹中醫(yī)診斷基本原理的理論依據(jù)是中醫(yī)整體觀念的思想。提問(wèn)：什么是中醫(yī)整體觀。

2．重點(diǎn)介紹中醫(yī)診斷基本原理，包括司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著、以常達(dá)變?nèi)矫妫鞔_其各自的含義。

第二學(xué)時(shí) 導(dǎo)入新課：

中醫(yī)診斷疾病的原理、原則與西醫(yī)有明顯的不同，必須遵循其獨(dú)具特色的基本原則。新課講述：

四、中醫(yī)診斷的基本原則

重點(diǎn)介紹內(nèi)容?；驹瓌t包括三方面：整體審察、診法合參、病證結(jié)合。明確各自的含義及臨床意義。

五、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史

簡(jiǎn)要介紹。中醫(yī)診斷學(xué)是在我國(guó)人民在長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷總結(jié)、豐富、發(fā)展起來(lái)的一門學(xué)科。其中，影響中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的重要著作、作者是：

1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》；

2、西漢，淳于意的《診籍》；

3、東漢，張仲景《傷寒雜病論》；

4、西晉，王叔和的《脈經(jīng)》；

5、隋，巢元方《諸病雜候論》；

6、宋，陳元擇的《三因極—病證方論》；

7、元，敖氏《傷寒金鏡論》；

8、明，張介賓《景岳全書》；

9、明，李時(shí)珍的《濱湖脈學(xué)》；

10、清，葉天士《外感濕熱論》，吳鞠通的《溫病條辨》。

重點(diǎn)講述上述重要著作及其作者、年代、歷史意義。

六、介紹學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法

簡(jiǎn)要介紹。小結(jié)：

緒論，為本學(xué)科開頭部分，介紹了診斷、中醫(yī)診斷學(xué)的含義，中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理、基本原則，中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史和學(xué)習(xí)方法。其中重點(diǎn)掌握診斷的概念，病名、癥狀、體征、證名和證候的含義，中醫(yī)診斷的三大原理和三大原則，及中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展史中重要著作、作者、年代、歷史意義。通過(guò)學(xué)習(xí)緒論，可以對(duì)本學(xué)科內(nèi)容、學(xué)習(xí)目的有一個(gè)基本認(rèn)識(shí)。

思考題：

1．何謂診斷、中醫(yī)診斷學(xué)？

2．試述病名、證名、證候、癥狀、體征的含義。3．試述病、證、癥三者的關(guān)系與不同。

4、如何理解中醫(yī)診斷的基本原理和基本原則？

5、我國(guó)第一部脈學(xué)專著、舌診專著、論述病源與證候診斷的專著是哪部書？其作者是誰(shuí)？ 授課時(shí)間： 9月14日，周四，第3節(jié) 題目：?jiǎn)栐\

問(wèn)診的方法與內(nèi)容 教學(xué)目的與要求： 1．掌握問(wèn)診的方法。2．熟悉問(wèn)診的基本內(nèi)容。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

問(wèn)診的方法和主要內(nèi)容。教學(xué)過(guò)程： 導(dǎo)入新課：

疾病的診斷過(guò)程，首先是診法，包括望、聞、問(wèn)、切，以了解病情，收集病情資料，然后才是辨證、辨病。四診之中，首先介紹問(wèn)診。

講述：

一、問(wèn)診的意義。

簡(jiǎn)要介紹。明，張景岳以問(wèn)診為診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)。

二、問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)

重點(diǎn)介紹。問(wèn)診方法及注意事項(xiàng)（P11），并理解其意義。

三、問(wèn)診的內(nèi)容

簡(jiǎn)要介紹問(wèn)診的基本內(nèi)容。

注意各項(xiàng)內(nèi)容的含義，包括哪些具體內(nèi)容，并理解對(duì)疾病診斷的意義。注意如何概述主訴，現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別。

問(wèn)診的重點(diǎn)是現(xiàn)在癥狀，是當(dāng)前辨證論治的主要依據(jù)。以后專篇論述。小結(jié)：

本節(jié)介紹了問(wèn)診的意義、方法和內(nèi)容，重點(diǎn)掌握問(wèn)診的方法，并熟悉問(wèn)診的內(nèi)容，以提高自己診察病情的水平，為病案書寫打好基礎(chǔ)。

思考題：

1．如何問(wèn)診，應(yīng)注意哪些問(wèn)題？ 2．何謂主訴？如何概述主訴？ 3．何謂現(xiàn)病史？現(xiàn)病史包括哪些內(nèi)容？ 4．既往史和個(gè)人生活史各主要包括哪些內(nèi)容？ 授課時(shí)間： 9月14日，周四，第4，5節(jié) 題目：?jiǎn)柡疅?教學(xué)目的與要求：

掌握寒熱癥狀的概念、特點(diǎn)、病機(jī)及其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

2學(xué)時(shí)。

1．寒熱的概念，惡寒發(fā)熱，但寒不熱

1學(xué)時(shí)。2．但熱不寒，寒熱往來(lái)

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．怎樣理解“有一分惡寒，便有一分表證”？ 2．惡寒發(fā)熱，寒熱往來(lái)的臨床表現(xiàn)。3．不同病證潮熱的鑒別。教學(xué)過(guò)程 導(dǎo)入新課：

寒熱是問(wèn)現(xiàn)在癥中最常見(jiàn)的癥狀，對(duì)辨別機(jī)體陰陽(yáng)盛衰及所感病邪性質(zhì)具有重要意義。

一、寒熱的概念

簡(jiǎn)要介紹寒與熱癥狀的概念。

注意：寒為自覺(jué)癥狀，有惡寒、惡風(fēng)、畏寒之不同，三者癥狀特點(diǎn)、病機(jī)及主病方面不同；發(fā)熱既可為自覺(jué)癥狀，亦可為客觀表現(xiàn)，在不同證候中表現(xiàn)不同。

二、寒熱的病因

簡(jiǎn)要介紹，明確寒熱的產(chǎn)生與病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰兩方面有關(guān)。

三、寒熱的類型

為課重點(diǎn)介紹內(nèi)容，包括常見(jiàn)寒熱類型及其概念、癥狀特點(diǎn)、主病、基本病機(jī)等。注意：

1．寒熱類型與病邪性質(zhì)、部位及機(jī)體陰陽(yáng)盛衰有關(guān)。

2．在惡寒發(fā)熱中，惡寒一癥是診斷表證的主要依據(jù)，正確理解“有一分惡寒，便有一分表證”的含義；寒熱的輕重與感邪的性質(zhì)有關(guān)，同時(shí)與感邪的輕重、邪正盛衰有關(guān)。

3．壯熱的概念，不僅表現(xiàn)為體溫高，而且必須為不惡寒，反惡熱。4．潮熱、微熱各見(jiàn)于若干病證，其癥狀特點(diǎn)各有不同。5．正確理解寒熱往來(lái)，其主要是指自覺(jué)癥狀。小結(jié)：

本次課介紹了寒熱癥狀的概念、病因，常見(jiàn)類型及其含義、癥狀特點(diǎn)、主病。注意表證、里證、半表半里證寒熱特點(diǎn)，惡風(fēng)、惡寒、畏寒的區(qū)別，壯熱、潮熱、微熱的概念，潮熱、微熱不同病證中的癥狀特點(diǎn)等。

思考題：

1．何謂惡風(fēng)、惡寒、畏寒？常見(jiàn)于何種病證？ 2．如何理解“有一分惡寒，便有一分表證”？ 3．如何根據(jù)惡寒與發(fā)熱的偏重辨別感邪的性質(zhì)？ 4．何謂壯熱？其臨床意義是什么？

5．何謂潮熱？常見(jiàn)哪幾種類型？各型特點(diǎn)如何？ 6．何謂微熱？常見(jiàn)病因及特點(diǎn)是什么？ 7．何謂寒熱往來(lái)？有幾種類型？特點(diǎn)是什么？ 授課時(shí)間： 9月18日，周一，第6節(jié) 題目：?jiǎn)柡?教學(xué)目的與要求：

1．掌握自汗、盜汗、戰(zhàn)汗的含義、主病及基本病機(jī)。

2．熟悉戰(zhàn)汗的概念及主病，絕汗的概念及亡陽(yáng)之汗與亡陰之汗的特點(diǎn)。

3．了解病理性有汗與無(wú)汗的常見(jiàn)病因，頭汗、半身汗、手足心汗、陰汗、胸汗的機(jī)理。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．自汗、盜汗的含義、主病及基本病機(jī)。2．亡陰之汗與亡陽(yáng)之汗的鑒別。教學(xué)過(guò)程 導(dǎo)入新課：

從《內(nèi)經(jīng)》：“陽(yáng)加于陰謂之汗”的經(jīng)文，說(shuō)明汗出是人體陽(yáng)氣蒸化津液經(jīng)玄府外達(dá)肌表而成，有生理與病理性汗出之不同，本節(jié)課主要介紹病理性汗出，即汗出異常。

講述：

一、無(wú)汗、有汗

（一）無(wú)汗

簡(jiǎn)要介紹病理性無(wú)汗的常見(jiàn)病因。

（二）有汗

簡(jiǎn)要介紹病理性汗出的常見(jiàn)病因。

注意：不論無(wú)汗、有汗，均為病理性汗出，且各有表證、里證之不同。

二、特殊汗出

僅指里證中具有某些特征的病理性汗出。

（一）重點(diǎn)介紹自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、絕汗的含義、主病，并理解其病機(jī)。

注意：自汗與盜汗在特點(diǎn)、主病及病機(jī)方面的不同；絕汗中亡陽(yáng)之汗與亡陰之汗的區(qū)別；戰(zhàn)汗的臨床意義為病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，要注意兩種預(yù)后在表現(xiàn)上的不同。

（二）簡(jiǎn)要介紹冷汗，熱汗，及某些局部汗出，如頭汗、半身汗，手足心汗，心胸汗的概念及病因病機(jī)。

小結(jié)：

本次課介紹了各種病理性汗出異常的病因，及某些特殊性病理性汗出，其中重點(diǎn)是自汗、盜汗、絕汗，要注意其特點(diǎn)、主病及病機(jī)。

思考題：

1．何謂自汗、盜汗？常各見(jiàn)于何種病證？請(qǐng)簡(jiǎn)述其病機(jī)？ 2．何謂戰(zhàn)汗？其臨床意義是什么？

3．何謂絕汗？如何區(qū)別亡陰之汗與亡陽(yáng)之汗？ 4．試述頭汗、手足心汗、半身汗出的病因。授課時(shí)間： 9月18日，周一，第7節(jié)； 9月21日，周四，第3節(jié) 題目：?jiǎn)柼弁?教學(xué)目的與要求：

1．掌握如何根據(jù)疼痛的性質(zhì)辨別其病因。2．熟悉如何根據(jù)疼痛的部位辨別其臟腑經(jīng)絡(luò)病位。3．理解虛實(shí)疼痛的基本病機(jī)。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí) 1．問(wèn)疼痛的性質(zhì)

1學(xué)時(shí)。2．問(wèn)疼痛的部位

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位，辨別疼痛的病因和病位。教學(xué)過(guò)程： 第一學(xué)時(shí) 導(dǎo)入新課：

疼痛為病人常見(jiàn)癥狀，致病原因復(fù)雜，表現(xiàn)多種多樣，可發(fā)生于任何部位。現(xiàn)討論有關(guān)疼痛診斷的一些問(wèn)題。

講述：

一、簡(jiǎn)要介紹疼痛的分類及基本病機(jī)

注意：根據(jù)其病因病機(jī)總分虛實(shí)兩大類，實(shí)證總由邪氣阻滯，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”引起；虛證總由正氣虧虛，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，“不榮則痛”所致。

二、問(wèn)疼痛的性質(zhì)

為重點(diǎn)介紹內(nèi)容，詳細(xì)介紹各種常見(jiàn)性質(zhì)的疼痛，目的是通過(guò)詢問(wèn)疼痛的性質(zhì)，辨別疼痛產(chǎn)生的病因即主?。ㄔ斠?jiàn)P19~20）。

注意：

1．問(wèn)診某些疼痛的性質(zhì)，應(yīng)結(jié)合其部位、病史等，如脹痛，在胸、脅、脘、腹者為氣滯，在頭目者為肝陽(yáng)、肝火；竄痛，在四肢關(guān)節(jié)者與風(fēng)邪有關(guān)，在胸、脅、脘、腹者為氣滯。隱痛，久病，時(shí)發(fā)時(shí)止者方為虛。

2．各種疼痛虛實(shí)的辨證，應(yīng)將病史、程度，喜按還是拒按，持續(xù)性還是時(shí)發(fā)時(shí)止諸種因素結(jié)合起來(lái)。

三、問(wèn)疼痛的部位

亦為問(wèn)診疼痛的重要內(nèi)容，詳細(xì)詢問(wèn)，目的在于根據(jù)疼痛的具體部位確定疼痛的臟腑經(jīng)絡(luò)病位。

注意：

1．辨證疼痛，既要明確病因，又要確定其病位，因此應(yīng)將問(wèn)診疼痛的性質(zhì)與病位兩者結(jié)合起來(lái)。如，心前區(qū)刺痛，為心血瘀阻；脅肋灼痛，可為肝火郁滯。胃脘冷痛隱隱，喜暖喜按，為胃虛寒證。

2．結(jié)合兼癥，則更有利于病因病位的確定，如胸痛，咳嗽，咯吐黃痰，為熱邪壅肺。3．胃脘痛多與飲食有關(guān)，一般饑痛為虛，飽痛為實(shí)。小結(jié)：

本次課介紹了虛實(shí)疼痛的基本病機(jī)及辨證綱領(lǐng)，問(wèn)疼痛的性質(zhì)和部位幾項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是通過(guò)問(wèn)診疼痛的性質(zhì)和部位，以確定引起疼痛的病因和臟腑經(jīng)絡(luò)病位。

思考題：

1．試述常見(jiàn)疼痛（12種）的名稱及病因。

2．如何鑒別疼痛的虛實(shí)性質(zhì)？虛實(shí)疼痛的基本病機(jī)是什么？ 3．如何根據(jù)頭痛疼痛的部位確定病變的經(jīng)絡(luò)病位？授課時(shí)間： 9月21日，周四，第4節(jié) 題目：?jiǎn)栴^身胸腹 教學(xué)目的與要求：

1．掌握頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義和常見(jiàn)病因及病變臟腑。2．理解身重、麻木的含義和常見(jiàn)病因。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義和臨床意義 教學(xué)過(guò)程： 導(dǎo)入新課：

問(wèn)頭身胸腹，主要是指除疼痛以外的頭身胸腹部其他不適為主的癥狀，亦為臨床常見(jiàn)癥狀。講述：

1．重點(diǎn)講述頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義，常見(jiàn)病位、病因。2．簡(jiǎn)要介紹身重、麻木的含義，常見(jiàn)病因。小結(jié)：

本節(jié)課介紹了問(wèn)頭身胸腹多種不適癥狀，其中頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹是重點(diǎn)，應(yīng)明確其含義及臨床意義。

思考題：

1．何謂頭暈？常見(jiàn)病因是什么？如何辨別？ 2．何謂胸悶？常見(jiàn)病因是什么？ 3．何謂心悸？驚悸與怔忡如何鑒別？

4．何謂脅脹、脘痞、腹脹？各主要與哪些臟腑有關(guān)？授課時(shí)間： 9月21日，周四，第5節(jié) 題目：?jiǎn)柖?/p>

問(wèn)睡眠 教學(xué)目的與要求：

1．掌握耳鳴、耳聾、失眠、嗜睡的含義及病因。

2．理解重聽、目癢、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視的含義、病因；失眠、嗜睡的基本病機(jī)，嗜睡與昏睡的區(qū)別。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．耳鳴、耳聾，失眠、嗜睡的含義及病因。2．嗜睡與昏睡的區(qū)別。講述： 導(dǎo)入新課：

耳目均為人體重要器官，由經(jīng)絡(luò)與臟腑相連。腎開竅于耳，手足少陽(yáng)經(jīng)脈分布于耳；肝開竅于目，五臟六腑之精氣皆上注于目，故耳目的病變與肝臟、腎及三焦等臟器有關(guān)。

一、問(wèn)耳目

（一）問(wèn)耳

重點(diǎn)介紹耳鳴、耳聾，兩者均為自覺(jué)癥狀，其中有實(shí)證、虛證之別，明確實(shí)證與虛證在癥狀特點(diǎn)及病因方面的不同。

注意：

1．耳鳴、耳聾實(shí)證與虛證的鑒別。2．重聽亦為聽力減退的表現(xiàn)。

（二）問(wèn)目

簡(jiǎn)要介紹目癢、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視的含義和病因。注意：

1．目癢、目痛、目眩之癥均各有虛實(shí)，虛證多由肝腎精血不足所致，實(shí)證多與肝火有關(guān)。2．目昏、雀盲、歧視，多見(jiàn)于年老體弱之人，多與肝腎精血不足、眼目失養(yǎng)有關(guān)。

二、問(wèn)睡眠

主要介紹睡眠異常，其中有失眠和嗜睡的不同，均與心神有關(guān)。

（一）失眠

主要介紹失眠的含義、病因及基本病機(jī)。

注意：病因總有陰血虧虛與邪氣內(nèi)擾兩大類，基本病機(jī)為陰虛陽(yáng)盛，陽(yáng)不入陰，神不守舍。

（二）嗜睡

主要介紹嗜睡的含義、病因。注意：嗜睡與昏睡的區(qū)別。小結(jié)： 本節(jié)課介紹了耳目和睡眠方面的常見(jiàn)癥狀，重點(diǎn)掌握耳鳴、耳聾虛實(shí)證的區(qū)別及病因，失眠的含義和病因病機(jī)。

思考題：

1．何謂耳鳴、耳聾、重聽？如何鑒別耳鳴、耳聾的虛實(shí)性質(zhì)？常見(jiàn)病因有哪些？ 2．目痛、目昏、歧視的常見(jiàn)病因是什么？ 3．何謂失眠、嗜睡？常見(jiàn)病機(jī)是什么？ 4．嗜睡與昏睡如何鑒別？授課時(shí)間：9月25日，周一，第6，7節(jié) 題目：?jiǎn)栵嬍晨谖?教學(xué)目的與要求：

1．掌握食欲異常的常見(jiàn)癥狀的含義及臨床意義。2．理解口渴與飲水異常的常見(jiàn)癥狀的特點(diǎn)及臨床意義。3．了解各種口味異常的臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

2學(xué)時(shí)。1．問(wèn)口渴與飲水

1學(xué)時(shí)。2．問(wèn)食欲與食量、問(wèn)口味

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

食欲異常的含義及臨床意義。教學(xué)過(guò)程： 第一學(xué)時(shí)

一、口渴與飲水 導(dǎo)入新課

人之口渴的程度與飲水的多少，反映了體內(nèi)津液的盈虧及輸布情況及寒熱虛實(shí)性質(zhì)。講述：

簡(jiǎn)要介紹各種常見(jiàn)異?？曙嫲Y狀的特點(diǎn)及臨床意義。（詳見(jiàn)P27）注意：

1．辨別渴飲的病因、病性，要結(jié)合渴飲的程度、喜惡及其兼證，如大渴引飲者，多說(shuō)明津傷較重，其中壯熱喜冷飲者為里熱熾盛，見(jiàn)“三多”，消瘦者消渴病；口干不多飲而喜熱飲者為痰飲內(nèi)停，但欲漱水不欲咽并兼瘀血表現(xiàn)者為瘀血內(nèi)阻，夜間尤甚并見(jiàn)手足心熱者為陰虛證，口干而粘并見(jiàn)舌苔黃膩者為濕熱困阻。

2．由瘀血、濕熱、痰飲內(nèi)阻所致者，病由病邪內(nèi)阻，津液輸布失常引起，而非津液虧虛。第二學(xué)時(shí)

二、食欲與食量 導(dǎo)入新課：

食欲的旺衰及進(jìn)食的多少，主要反映了脾胃的功能。胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化，故問(wèn)食欲、食量可以了解脾胃功能，疾病的輕重、預(yù)后。

講述：

1．重點(diǎn)介紹食欲不振、厭食、消谷善饑、饑不欲食的含義、常見(jiàn)病因及癥狀特點(diǎn)。2．“除中”的含義及臨床意義。注意：

1．辨別食欲異常的病因，應(yīng)結(jié)合病史、兼證，如食欲不振、久病食少、面色萎黃，為脾胃虛弱；脘悶腹脹，噯腐食臭者，為食滯胃脘。厭食油膩兼脅肋脹痛灼熱者為肝膽濕熱；兼脘悶嘔惡、身重便溏者為脾胃濕熱。消谷善饑，兼口干口臭便干為胃火熾盛；兼便溏者屬胃強(qiáng)脾弱。

2．“除中”為垂危病人臨終前的表現(xiàn)，由胃氣敗絕所致，與久病好轉(zhuǎn)，胃氣漸復(fù)，食欲好轉(zhuǎn)不同。

三、口味

簡(jiǎn)要介紹各種異?？谖都捌渑R床意義。小結(jié)：

本節(jié)課重點(diǎn)介紹了飲食口味方面多種常見(jiàn)癥狀，其中重點(diǎn)是食欲異常，再是口渴與飲水，應(yīng)掌握其含義、病因及其特點(diǎn)。對(duì)于各種口味，應(yīng)了解各種異?？谖兜呐R床意義。思考題：

1．試述口渴欲飲的常見(jiàn)病因及其特點(diǎn)。2．試述食欲減退的原因及特點(diǎn)有哪些？

3．何謂厭食、消谷善饑、饑不欲食？各自病因是什么？ 4．何謂除中？其臨床意義如何？

授課時(shí)間： 9月28日，周四，第3，4節(jié) 題目：?jiǎn)柖?教學(xué)目的與要求：

掌握大便便次、便質(zhì)、排便感和小便尿次、尿量、尿感方面常見(jiàn)癥狀的含義及其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。1．問(wèn)大便

1學(xué)時(shí)。2．問(wèn)小便

1學(xué)時(shí)

重點(diǎn)與難點(diǎn)：

大、小便便次、便質(zhì)和便感異常的含義及其臨床意義。教學(xué)過(guò)程： 第一課時(shí)

一、問(wèn)大便 導(dǎo)入新課：

大便由大腸形成、排出，與脾胃運(yùn)化腐熟，肝之疏泄，腎之溫煦固攝，肺氣肅降密切相關(guān)，氣血陰陽(yáng)及津液虧虛，或邪氣阻內(nèi)，均可影響臟腑功能二致大便異常。

講述：

重點(diǎn)介紹便次、便質(zhì)、便感異常的常見(jiàn)癥狀的含義及主要病因。如便秘、泄瀉、完谷不化、溏結(jié)不調(diào)，便血（遠(yuǎn)血、近血）、肛門灼熱，里急后重、排便不爽、滑泄失禁、肛門氣墜。

第二學(xué)時(shí)

二、問(wèn)小便 導(dǎo)入新課：

小便雖由膀胱貯存、排出，但與肺、脾、腎、三焦功能、津液的盈虧關(guān)系密切，以上諸種因素發(fā)生異常，均可影響小便而致小便尿量、便次、尿感方面發(fā)生異常。

講述：

重點(diǎn)介紹尿次、尿量、尿感異常的常見(jiàn)癥狀的含義及其主要病因。如頻數(shù)、癃閉、量少、量多、尿道澀痛，余瀝不盡、小便失禁、遺尿。

小結(jié)：

本次課介紹了問(wèn)二便的內(nèi)容，包括便次、便量、性狀、便感異常等，重點(diǎn)掌握這些常見(jiàn)癥狀的含義及其病因。

思考題：

1．何謂便秘？其病因有哪些？

2．何謂泄瀉？請(qǐng)?jiān)囀銎洳∫颉?/p>

3．何謂完谷不化、溏結(jié)不調(diào)、里急后重、排便不爽？常見(jiàn)病因有哪些？

4．遠(yuǎn)血、近血如何鑒別？

5．何謂癃閉、余瀝不盡、遺尿？常見(jiàn)病因是什么？

6．尿量增多或尿量減少的常見(jiàn)原因有哪些？ 授課時(shí)間： 9月28日，周四，第5節(jié)； 10月9日，周一，第6節(jié) 題目：?jiǎn)柦?jīng)帶 教學(xué)目的與要求：

1．掌握正常月經(jīng)特點(diǎn)，及各種經(jīng)期、經(jīng)量異常，崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)的含義及病因。2．理解經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)在辨別月經(jīng)病病因方面的意義；帶下異常的類型及意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。

1．問(wèn)月經(jīng)：經(jīng)期異常、經(jīng)量異常

1學(xué)時(shí)。2．崩漏、痛經(jīng)的含義及病因。

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．經(jīng)期、經(jīng)量異常的病因。2．崩漏、痛經(jīng)的含義及病因 教學(xué)過(guò)程： 第一學(xué)時(shí)

一、問(wèn)月經(jīng)

導(dǎo)入新課

簡(jiǎn)述正常月經(jīng)在期、量、色、質(zhì)、感方面的特點(diǎn)，若因各種原因而上述方面發(fā)生異常改變，均屬月經(jīng)病。故月經(jīng)病多表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

講述：

重點(diǎn)介紹月經(jīng)病經(jīng)期異常，如月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、先后不定期，及崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)的含義及病因；經(jīng)量異常，如月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)過(guò)少的病因；經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常的臨床意義。

注意：辨別月經(jīng)病的病因應(yīng)將期、量、色、質(zhì)、感諸方面結(jié)合起來(lái)。

二、問(wèn)帶下

簡(jiǎn)述正常帶下在量、色、質(zhì)、味方面的特點(diǎn)，若因某種病因致上述方面發(fā)生異常改變，則為帶下病。

重點(diǎn)介紹常見(jiàn)帶下病，如白帶、黃帶、赤白帶的特點(diǎn)及臨床意義。小結(jié)：

本次課介紹了正常經(jīng)帶的特點(diǎn)，各種經(jīng)帶病的含義及常見(jiàn)病因，重點(diǎn)是經(jīng)期、經(jīng)量、崩漏、痛經(jīng)。

思考題

1．經(jīng)期異常包括哪幾種類型？各自病因病機(jī)是什么？

2．何謂崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)？試述其病因病機(jī)。

3．如何根據(jù)經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常辨別其臨床意義？

4．帶下異常有幾種？各自臨床意義是什么？ 授課時(shí)間： 10月9日，周一，第7節(jié) 題目：全身望診

（一）：望神 教學(xué)目的與要求：

1．掌握得神、失神、假神的表現(xiàn)、臨床意義。

2．熟悉少神、神亂的表現(xiàn)。

3．了解神的概念、望神的原理。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．神的判斷。

2．假神與重病好轉(zhuǎn)的鑒別。

教具準(zhǔn)備：

望診圖譜、多媒體課件。

教學(xué)過(guò)程： 導(dǎo)入新課：

望診，是對(duì)人體進(jìn)行觀察，以了解人體健康病情的方法。望診內(nèi)容，包括整體望診，局部望診，望排出物和小兒指紋。整體望診，包括神、色、形、態(tài)四方面。先介紹望神。

講述：

一、望神

（一）神的含義及望神的原理

簡(jiǎn)要介紹。注意神的含義有兩種，一是人體生命活動(dòng)的總稱，二是指人體的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。兩者均是人體臟腑精氣盛衰的 外在表現(xiàn)。

（二）神的具體表現(xiàn)

簡(jiǎn)要介紹。注意神的表現(xiàn)為人體生命的各個(gè)方面，如眼神、色澤、神情、體態(tài)，其中重點(diǎn)是眼神。

（三）神的分類及判斷

重點(diǎn)介紹神的常見(jiàn)類型，各型的臨床意義及意義。注意：

1．各類神在表現(xiàn)上的區(qū)別。得神見(jiàn)于人體健康狀態(tài)下，失神見(jiàn)于重病情況下，少神介于兩者之間，假神為垂危病人臨終前的假象。

2．假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別，假神是突然出現(xiàn)，迅速消失，其“好轉(zhuǎn)”僅見(jiàn)于局部，而整體病情惡化。重病好轉(zhuǎn)多是逐漸的，且為整體病情的好轉(zhuǎn)。

3．神亂與失神，邪感神亂的區(qū)別。前者為以精神、意識(shí)、思維活動(dòng)錯(cuò)亂為主要特征的病證，多反復(fù)發(fā)作，緩解時(shí)如常人。后者見(jiàn)于重病階段，由邪氣亢盛，擾神或閉阻心神多致。邪去病情好轉(zhuǎn)則神亂消失。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了神的含義、原理、表現(xiàn)、分類及臨床意義，重點(diǎn)是神的分類及判斷。應(yīng)注意各類神的鑒別，假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別。通過(guò)望神，可以判斷臟腑精氣的盛衰，疾病的輕重預(yù)后。

思考題：

1．望神包括哪些內(nèi)容？

2．什么是神？望神的原理是什么？

3．試述得神、失神、假神的表現(xiàn)及臨床意義。

4．假神與重病好轉(zhuǎn)如何鑒別？ 授課時(shí)間： 10月12日，周四，第3，4節(jié) 題目：全身望診

（二）：望色 教學(xué)目的與要求：

1．掌握常色、病色的特征及五色主病。

2．熟悉望色十法。

3．了解望色的原理、注意事項(xiàng)。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。

1．望色原理，常色與病色的特征。五色主病

（一）：赤、白色

1學(xué)時(shí)。

2．五色主病

（二）：黃、青、黑色，望色十法

1學(xué)時(shí)。

重點(diǎn)與難點(diǎn)：

常色、病色的特征、五色主病。

教具準(zhǔn)備：望診圖譜、多媒體課件。教學(xué)過(guò)程： 第一學(xué)時(shí)

二、望色 導(dǎo)入新課：

望色是整體望診的重要內(nèi)容，是了解臟腑功能，氣血盛衰運(yùn)行，疾病的輕重預(yù)后，病邪性質(zhì)的重要方面。由于面部血管豐富，易于觀察，故望色主要是觀察面色。

講述：

（一）望色的原理

簡(jiǎn)要介紹。包括色與澤的意義。面部分候臟腑。

注意：觀察顏色與光澤，在判斷疾病輕重、預(yù)后方面，重點(diǎn)是光澤。觀察面部分候與整體色澤，以整體為主。

（二）常色與病色

重點(diǎn)介紹內(nèi)容。明確掌握常色與病色的特征及臨床意義。

注意：

1．常色有主色、客色之分，兩者均與疾病無(wú)關(guān)，故均屬常色。

2．病色有善色、惡色之分，兩者特征及臨床意義不同。

（三）五色主病

亦為重點(diǎn)介紹內(nèi)容。重點(diǎn)介紹青、赤、黃、白、黑五色的特征及主病。簡(jiǎn)要介紹其病機(jī)。

注意：

1．觀察病理五色，主要在于判斷病變的臟腑病位和病變性質(zhì)。

2．赤色主熱證，包括實(shí)熱、虛熱，這是一般情況，亦主戴陽(yáng)證。戴陽(yáng)證是真寒假熱的表現(xiàn)。

3．青色與黑色主病不同：兩者均與血絡(luò)瘀阻有關(guān)，故均主寒證，血瘀、疼痛，不同特點(diǎn)是，青色屬肝，肝為風(fēng)木之臟，故又主驚風(fēng)；黑屬腎，腎主水，故又主腎虛、水飲。

（四）望色十法，望色注意事項(xiàng)。

簡(jiǎn)要介紹，主要由學(xué)生自學(xué)。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望色的原理，常色與病色及五色主病，其中重點(diǎn)是常色與病色的特點(diǎn)、臨床意義及五色主病。通過(guò)望色我們可以了解疾病的性質(zhì)、臟腑、病位及輕重預(yù)后。

思考題：

1．何謂望色的原理。

2．何謂常色？常色有何特征？中國(guó)人的常色是什么？

3．什么是主色、客色？

4．何謂善色、惡色？各表示什么臨床意義？

5．青、赤、黃、白、黑各色的主病是什么？各常見(jiàn)哪些具體顏色？主病如何？

6．青色與黑色在病機(jī)和主病方面有什么不同？

授課時(shí)間： 10月12日，周四，第5節(jié)；10月16日，周一，第6節(jié)

題目：全身望診

（三）：望形、望態(tài)

局部望診

（一）：望頭面、望五官、望軀體、望四肢 教學(xué)目的與要求：

1．熟悉異常形態(tài)、姿態(tài)的常見(jiàn)癥狀及意義。

2．了解望頭面、五官、軀體、四肢的常見(jiàn)異常癥狀及意義。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排：

2學(xué)時(shí)。

1．望形體、望姿態(tài)、望頭面。

1小時(shí)

2．望五官、望軀體、望四肢。

1小時(shí)

重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．小兒鹵門、面部、目、唇、咽喉、頸項(xiàng)部常見(jiàn)病證及臨床意義。

2．望咽喉的方法。

教具準(zhǔn)備：望診圖譜、多媒體課件。教學(xué)過(guò)程：

第一課時(shí)

導(dǎo)入新課：

人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，神、色、形、態(tài)諸方面都是人體臟腑氣血盛衰有關(guān)，望形態(tài)有利于疾病的診斷。

講述：

（一）望形體

學(xué)生自學(xué)為主。簡(jiǎn)要介紹望形體內(nèi)容。如強(qiáng)弱、胖瘦。

注意：

1．形體強(qiáng)弱的判斷。

2．肥胖與消瘦的臨床意義。

（二）望姿態(tài)

學(xué)生自學(xué)為主。教師簡(jiǎn)要介紹望姿態(tài)的內(nèi)容。

注意：望診八法及其臨床意義。

局部望診

局部望診內(nèi)容均以學(xué)生自學(xué)為主，教師僅簡(jiǎn)要介紹常見(jiàn)異常、病變特點(diǎn)及臨床意義。

一、望頭面

簡(jiǎn)要介紹頭面部常見(jiàn)異常表現(xiàn)。

注意：

1．頭面部常見(jiàn)病變?yōu)樾蝴u門的變化和頭發(fā)異常和應(yīng)注意其臨床特征及臨床意義。

2．常見(jiàn)面形的異常變化，如腮腫、口眼歪斜的特征及臨床意義。

第二課時(shí)

導(dǎo)入新課

上一節(jié)課講述了望頭面的內(nèi)容，下面接著學(xué)習(xí)有關(guān)五官的內(nèi)容。

講述

二、望五官

包括目、耳、鼻、唇、齒齦和咽喉等內(nèi)容。

（一）望目

簡(jiǎn)要介紹目的五臟分屬即五輪學(xué)說(shuō)，望目的內(nèi)容，包括目的神、色、形、態(tài)諸方面。

望目的內(nèi)容較多，其中尤應(yīng)注意的是：

1．五輪學(xué)說(shuō)

2．目神是望神的重點(diǎn)，目神之有無(wú)反映了疾病的輕重。

3．目色的主病與面部五色主病相同，其臟腑病位結(jié)合五輪學(xué)說(shuō)。如白晴紅為肺熱，眥紅為心火，眼瞼赤爛為脾熱，全目紅為肝火。

4．目形 常見(jiàn)異常如目眼浮腫、眼窩內(nèi)陷、眼球突出、眼腫，注意其臨床意義。

5．目態(tài)

其中瞳孔散大、瞳孔縮小，兩目凝視多見(jiàn)于危重病人，應(yīng)結(jié)合整體望診；睡后露睛，眼瞼下垂多與脾虛有關(guān)。

（二）望耳

簡(jiǎn)要介紹望耳的內(nèi)容。

注意耳的病變以膿耳多見(jiàn)，其中有虛實(shí)之不同。

（三）望鼻

簡(jiǎn)要介紹望鼻的內(nèi)容。

注意：鼻的局部病變常見(jiàn)鼻淵、鼻衂。

（四）望口與唇

簡(jiǎn)要介紹望口與唇的內(nèi)容。

注意：

1．口的常見(jiàn)病變有口瘡、口糜、鵝口瘡。2．唇的常見(jiàn)病變有干裂、糜爛。

（五）望齒與齦

簡(jiǎn)要介紹望齒與齦的內(nèi)容。

注意：齦的常見(jiàn)病變有紅腫疼痛，齒衂。

（六）望咽喉

重點(diǎn)介紹望咽喉的內(nèi)容，常見(jiàn)異常及其臨床意義。

注意：

1．咽喉的病變與肺胃、腎關(guān)系密切，以熱證多見(jiàn)，其中實(shí)火多屬肺胃熱毒壅盛，虛火多為腎陰虛火旺。

2．咽喉病變常見(jiàn)于紅、腫、疼痛，乳蛾化膿、潰爛、偽膜，應(yīng)注意其特征及臨床意義。

三、望軀體

簡(jiǎn)要介紹望軀體的內(nèi)容，常見(jiàn)病變及其臨床意義。

注意：

1．頸項(xiàng)部常見(jiàn)病變有癭瘤，瘰癘，應(yīng)注意如何判別？與痄腮比較，三者有什么不同。

2．胸脅部常見(jiàn)扁平胸、桶狀胸、雞胸，肋如串珠，乳房腫潰，應(yīng)注意其特征。

3．腹部應(yīng)注意鼓脹病的特征及其中病機(jī)。

4．腰背部常見(jiàn)發(fā)背，纏腰火丹，應(yīng)注意其特征。

四、望四肢

簡(jiǎn)要介紹望四肢的內(nèi)容。了解常見(jiàn)異常變化。

注意：手足異常有“鶴膝風(fēng)”，抽搐、拘急、顫動(dòng)、蠕動(dòng)；掌部異常，如鵝掌風(fēng)；指趾異常變化如梭狀指、杵狀指。

五、望二陰 學(xué)生自學(xué)內(nèi)容。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望形態(tài)，望頭面、五官、軀體、四肢的有關(guān)內(nèi)容。其中重點(diǎn)是望小兒囟門、頭發(fā)、面部、口唇、咽喉部。常見(jiàn)病變的特征及臨床意義。臨癥時(shí)應(yīng)能夠辨識(shí)。

思考題：

1．怎樣判斷形體的強(qiáng)弱、胖瘦的臨床意義？

2．試述望姿態(tài)八法及其臨床意義。

3．小兒鹵門異常變化有哪幾種？各有什么意義？

4．試述痄腮的特征。

5．簡(jiǎn)述眼目“五輪學(xué)說(shuō)”的內(nèi)容。

6．如何根據(jù)眼目紅赤的部位辨別臟腑病位？

7．咽喉的病證有哪些？其臨床意義是什么？

8．怎樣辨別癭瘤、瘰疬？

9．試述扁平桶、桶狀胸、雞胸的特征。

10．如何鑒別“手足拘急”、“手足蠕動(dòng)”、“手足顫動(dòng)”。

11．什么是“鶴膝風(fēng)”、“角弓反張”、纏腰火丹“、|杵狀指”、“+梭狀指”、“鵝掌風(fēng)”？ 授課時(shí)間：10月16日，周一，第7節(jié) 題目：局部望診

（二）：望皮膚 教學(xué)目的與要求：

1．掌握皮膚的形態(tài)變化及其臨床意義。2．熟悉問(wèn)診的基本內(nèi)容。

內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．丹毒、黃疸、白駁風(fēng)的特征。2．肌膚甲錯(cuò)的特征及臨床意義。3．斑與疹的特征及鑒別。4．癰、疽、疔、癤的特征及屬性。教具準(zhǔn)備：多媒體課件。教學(xué)過(guò)程： 導(dǎo)入新課：

皮膚居一身之表，外邪侵犯人體，首先侵犯皮膚；皮膚內(nèi)連臟腑氣血，臟腑氣血變化亦可反映于皮膚，故望皮膚可以了解病邪性質(zhì)及臟腑氣血的寒熱虛實(shí)。

講述：

六、望皮膚

簡(jiǎn)要介紹常見(jiàn)皮膚異常變化及其臨床意義。注意：

1．色澤異常常見(jiàn)丹毒、黃疸、白駁風(fēng)，應(yīng)注意其特征及病因。2．肌膚甲錯(cuò)的特征及主病。3．重點(diǎn)介紹斑與疹的特征及鑒別。

4．癰、疽、疔、癤的特征及病因，注意癰、疔、癤由火熱毒邪引起，屬陽(yáng)證、熱證、實(shí)證；疽由氣血虧虛、陰寒凝滯所致，屬陰證、虛證、寒證。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望皮膚的內(nèi)容，其中重點(diǎn)是丹毒、黃疸、白駁風(fēng)、肌膚甲錯(cuò)、斑與疹、水痘、瘡瘍，應(yīng)掌握其臨床特征及意義。

思考題：

1．何謂斑與疹？?jī)烧呷绾舞b別？

2．癰、疽、疔、癤各有何特征？請(qǐng)說(shuō)明其屬性。3．什么是肌膚甲錯(cuò)？主病是什么？ 授課時(shí)間：10月19日，周四，第3節(jié) 題目：望排出物 望小兒指紋 教學(xué)目的與要求：

1．掌握痰的分類及臨床意義。

2．熟悉涕、涎、嘔吐物的表現(xiàn)及意義。

3．掌握小兒常見(jiàn)病理指紋及其臨床意義。

4．熟悉望小兒指紋的方法。

5．了解二便異常的常見(jiàn)病變及臨床意義。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1．痰的分類、辨識(shí)及臨床意義。

2．小兒病理指紋的辨識(shí)及臨床意義。

教具準(zhǔn)備：多媒體課件。教學(xué)過(guò)程：

一、望排出物 導(dǎo)入新課：

排出物包括分泌物和排泄物兩大類，在疾病狀態(tài)下，兩者都是臟腑病理性變化的反映，反映了病邪的習(xí)慣擬制及病證的寒熱虛實(shí)。

講述：

（一）簡(jiǎn)要介紹排出物辨證規(guī)律。

（二）介紹常見(jiàn)異常排出物的特征及意義。

1．望痰、涕、涎、唾

（1）重點(diǎn)介紹痰的分類、特征及臨床意義。

注意：痰從肺而來(lái)，是辨證肺病寒熱虛實(shí)、病邪性質(zhì)的重要癥狀。

（2）簡(jiǎn)要介紹涕、涎、唾的常見(jiàn)異常表現(xiàn)及意義。

2．望嘔吐物

簡(jiǎn)要介紹嘔吐物常見(jiàn)異常表現(xiàn)的特征及其病因。

注意：嘔吐物是胃內(nèi)容物，經(jīng)嘔吐而出的產(chǎn)物，其特征與胃病的寒熱虛實(shí)、病邪性質(zhì)有關(guān)。辨證時(shí)應(yīng)結(jié)合嘔吐物的氣味。

3．望二便

簡(jiǎn)要介紹大小便常見(jiàn)異常的特征及意義。

二、望小兒指紋

（一）簡(jiǎn)要介紹望小兒指紋的原理、方法。

（二）簡(jiǎn)要介紹正常小兒指紋。

（三）重點(diǎn)介紹病理性小兒指紋的特征及臨床意義。

其要點(diǎn)是三關(guān)測(cè)輕重，浮沉傷表里，紅紫辨寒熱，痰滯定虛實(shí)。要深刻領(lǐng)會(huì)其含義。

小結(jié)：

本節(jié)課介紹了望排出物、望小兒指紋的內(nèi)容，其中重點(diǎn)是望痰和病理性指紋，掌握痰的分類及臨床意義，望小兒指紋的要點(diǎn)及含義。

思考題：

1．試述痰的分類及臨床意義。

2．正常小兒指紋的特征是什么？

3．試述望小兒指紋的重點(diǎn)，具體如何理解？

授課時(shí)間：10月19日，周四，第4節(jié) 題目：舌診

（一）：概說(shuō) 教學(xué)目的與要求

1.掌握舌診方法，正常舌象。2.熟悉舌診形態(tài)結(jié)構(gòu)，舌診原理。內(nèi)容及時(shí)間分配

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)

舌診方法與正常舌象。教具：舌診多媒體課件。教學(xué)過(guò)程 導(dǎo)入新課

舌診，又稱望舌，是中醫(yī)望診的重要內(nèi)容，對(duì)中醫(yī)辨證具有重要意義。講述

一、舌的形體結(jié)構(gòu)

簡(jiǎn)要介紹。注意舌象與舌乳頭的關(guān)系：舌質(zhì)的變化主要與蕈狀乳頭有關(guān)，舌苔形成主要與絲狀乳頭有關(guān)。

二、舌診原理 簡(jiǎn)要介紹。

注意：舌象與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液密切相關(guān)；舌面臟腑分屬。

三、舌診的方法和注意事項(xiàng)

重點(diǎn)介紹。望舌診方法包括病人體位、伸舌姿勢(shì)，望舌的順序等。可結(jié)合課堂演示，相互觀察。注意事項(xiàng)，如光線，飲食及藥品，口腔對(duì)舌象的影響。

四、舌診的內(nèi)容和正常舌象 重點(diǎn)介紹。學(xué)生可作相互觀察。注意：

1.舌質(zhì)主要與臟腑虛實(shí)，氣血盛衰及血行情況有關(guān)，舌苔由胃氣上蒸生成，主要與病邪性質(zhì)、淺深，邪正消長(zhǎng)、胃氣存無(wú)有關(guān)。兩者要結(jié)合起來(lái)，綜合觀察，以確定其綜合臨床意義。

2.正常舌象，簡(jiǎn)稱“淡紅舌，薄白苔。”這是辨別異常舌象的前提。小結(jié)：

本節(jié)課介紹了舌的形態(tài)結(jié)構(gòu)，舌診原理，舌診方法，內(nèi)容及正常舌象，重點(diǎn)掌握舌診方法和正常舌象，這對(duì)正確舌診及正確了解異常舌象意義重大。

思考題

1.舌診包括哪些內(nèi)容？

2.如何正確舌診？應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？ 3.試述正常舌象的特征和簡(jiǎn)稱。授課時(shí)間：10月19日，周四，第5節(jié)；10月23日，周一，第6節(jié) 題目：舌診

（二）：望舌質(zhì) 教學(xué)目的與要求：

掌握舌質(zhì)的特征及臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.望舌色

1學(xué)時(shí) 2.望舌形、舌態(tài)

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)： 異常舌質(zhì)的辨析。教具：舌診多媒體課件。教學(xué)過(guò)程 第一課時(shí)

一、望舌質(zhì) 導(dǎo)入新課：

望舌質(zhì)的內(nèi)容，包括舌色、舌形，舌態(tài)及舌下絡(luò)脈幾方面，現(xiàn)依次介紹。

（一）舌色

重點(diǎn)介紹五種舌色的特征及臨床意義，簡(jiǎn)要介紹其病機(jī)及辨證。同時(shí)結(jié)合觀看舌象彩圖，以加深認(rèn)識(shí)。

注意：

1.紅舌與絳舌，青舌與紫舌，病機(jī)和主病基本一致，僅是程度的不同。

2.辨證方面，應(yīng)注意結(jié)合舌象的其他方面綜合分析，如舌形，苔色，苔質(zhì)等，有關(guān)內(nèi)容后面介紹。

第二課時(shí) 導(dǎo)入新課

異常舌質(zhì)，除舌色外，尚有舌形，舌苔方面的異常。

（二）舌形

重點(diǎn)介紹異常舌形的特征及其臨床意義。簡(jiǎn)要介紹其病機(jī)及辨證?？山Y(jié)合舌象圖譜、錄象，以加深學(xué)生認(rèn)識(shí)和理解。

注意：

1.具體異常舌形臨床意義的辨證，亦應(yīng)結(jié)合其他方面如舌色、舌苔等。2.舌質(zhì)的老嫩提示證候的虛實(shí)，而不論舌苔如何。

3.病理性齒痕舌多與胖大舌并見(jiàn)，若舌體不大，多屬先天性的或病輕。4.胖大舌有胖嫩與腫脹病理性的區(qū)別，應(yīng)結(jié)合軟硬、舌色、老嫩加以區(qū)別。

（三）舌態(tài)

重點(diǎn)介紹常見(jiàn)異常舌態(tài)，如痿軟、強(qiáng)硬、歪斜舌的特征及其臨床意義。簡(jiǎn)要介紹其病機(jī)及辨證。

（四）舌下絡(luò)脈

簡(jiǎn)要介紹觀察舌下絡(luò)脈的方法，正常舌下絡(luò)脈及異常絡(luò)脈的特征及臨床意義。小結(jié)：

本次課主要介紹了望舌質(zhì)的內(nèi)容。重點(diǎn)是異常舌質(zhì)的特征及臨床意義。但在確定具體臨床意義時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合其他方面綜合觀察。

思考題：

1.常見(jiàn)舌色、舌形、舌態(tài)各有哪幾種？各有何臨床意義？ 2.紅絳舌主熱證，其有實(shí)熱、虛熱之分，如何鑒別？ 3.什么是胖嫩舌、腫脹舌？臨床意義有何不同？ 4.如何鑒別先天性裂紋舌與病理性裂紋舌？ 5.強(qiáng)硬舌常見(jiàn)于哪些病證？ 授課時(shí)間：10月23日，周一，第7節(jié)；10月26日，周四，第3節(jié) 題目：舌診

（三）：望舌苔 舌診分析要點(diǎn) 教學(xué)目的與要求：

掌握苔質(zhì)、苔色的變化、特征及其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.望苔質(zhì)

1學(xué)時(shí)

2.望苔色，舌象分析要點(diǎn)

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

異常舌苔的辨識(shí)及臨床意義。教具：舌診圖譜，舌診多媒體課件。教學(xué)過(guò)程 第一課時(shí)

二、望舌苔 導(dǎo)入新課：

舌苔有生理性與病理性的不同。正常舌苔為生理性的，由胃氣上薰，胃陰上潮舌苔生成。病理舌苔由胃氣挾病邪濕濁之氣上溢舌面形成，故望舌苔可以了解病氣性質(zhì)，邪正消長(zhǎng)，胃氣存亡。

舌苔的表現(xiàn)有苔質(zhì)、苔色兩方面?，F(xiàn)介紹望苔質(zhì)，常見(jiàn)厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝落、真假幾個(gè)方面。

講述：

（一）望苔質(zhì)

重點(diǎn)介紹各種苔質(zhì)的特征及臨床意義，簡(jiǎn)要介紹其病機(jī)同時(shí)結(jié)合舌診彩圖加強(qiáng)學(xué)生對(duì)各種苔質(zhì)的認(rèn)識(shí)。

注意：

1.舌苔厚薄的轉(zhuǎn)化有漸變、驟變之別，兩者意義不同。

2.腐苔雖“揩之易去”，但有無(wú)根、有根之別，腐苔雖去而不凈或續(xù)生新苔者為有根腐苔，表示正能勝邪，病邪消散；若凈且不能續(xù)生新苔，則為無(wú)根腐苔，表示胃氣衰敗。

3.剝落苔不論形狀如何，均表示胃氣、胃陰枯竭或氣血兩虛，只是虧虛程度或病位不同而已。

4.偏、全苔與剝落苔不同，前者是指舌苔的分布情況，表示病邪所在的臟腑病位；后者是指舌苔的剝落情況，均為虛證。

5.舌苔的真假一般認(rèn)為與有根、無(wú)根相同，但實(shí)際上并不完全一致，假苔并不 一定完全是無(wú)根苔，而主胃氣衰敗、病重，只有久病致無(wú)根之假苔才是，否則，若為新病見(jiàn)假苔，則為有根之假苔，表示病輕（見(jiàn)83頁(yè)）。

第二課時(shí)導(dǎo)入新課

望舌苔包括苔質(zhì)和苔色兩方面，下面介紹苔色。

（二）望苔色

常見(jiàn)苔色有白、黃、灰黃三類。講述

重點(diǎn)介紹白、黃、灰黑三種苔色及其臨床意義，簡(jiǎn)要介紹病機(jī)及辨證。同時(shí)結(jié)合舌診彩圖使學(xué)生加深認(rèn)識(shí)。

注意：

由于苔色與病邪寒熱性質(zhì)有關(guān)，多伴見(jiàn)相應(yīng)舌色、潤(rùn)燥的變化，尤其是灰黑苔，故判斷寒熱性質(zhì)應(yīng)將諸方面結(jié)合起來(lái)綜合分析。

第三學(xué)時(shí)

三、舌象分析要點(diǎn)

（一）簡(jiǎn)要介紹察舌之有神與無(wú)神，有胃與無(wú)胃的特征及各自的臨床意義。注意：

舌之神氣和胃氣兩者雖都表示疾病的輕重預(yù)后。但前者主要提出臟腑精氣的盛衰，此與全身望診之神相同；后者表示胃氣的存亡。

（二）舌質(zhì)與舌苔的綜合分析簡(jiǎn)要介紹舌質(zhì)與舌苔綜合分析的原理、方法及臨床意義，多舉例子以加深理解。

注意：

舌質(zhì)與舌苔，不論兩者變化一致、不一致，甚至相反，都是疾病病理本質(zhì)的反應(yīng)，其綜合主病都是兩者主病的綜合，這與癥狀與脈象的關(guān)系顯然不同。

小結(jié)：

本次課介紹各種舌苔的特征及其臨床意義，介紹了舌象的特征及臨床意義。至于綜合分析，只要掌握舌質(zhì)、舌苔各自的異常特征及相互意義，然后把兩者盡量綜合起來(lái)，即能確定其綜合主病。

思考題：

1.簡(jiǎn)述白、黃、灰黑舌苔的臨床意義。

2.何謂薄苔與厚苔，膩苔與腐苔？各有何臨床意義？

3.舌苔潤(rùn)燥的臨床意義是什么？如何辨別潤(rùn)苔、滑苔、燥苔、糙苔？各有何臨床意義？ 4.灰黑苔又主寒證，又主熱證，如何鑒別？

5.怎樣根據(jù)察舌來(lái)判斷胃氣存亡，臟腑、氣血津液的盛衰，疾病的預(yù)后兇吉？ 6.試述舌質(zhì)與舌苔的綜合主病，并舉例說(shuō)明，（如淡白舌，黃膩苔；紅絳舌，白滑苔）。

授課時(shí)間：10月26日，周四，第4，5節(jié) 題目：聞診 教學(xué)目的與要求：

1.掌握如何通過(guò)聽聲音的異常來(lái)判斷其臨床意義。2.熟悉如何通過(guò)嗅氣味的異常來(lái)判斷其臨床意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排

2學(xué)時(shí)。1.聽聲音

1.5 學(xué)時(shí) 2.嗅氣味

0.5 學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.重要聲音異常的特征如音啞與失音、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等的特征及臨床意義。

2.相似聲音異常的鑒別。教學(xué)過(guò)程 第一課時(shí)

一、聽聲音 導(dǎo)入新課：

聲音的發(fā)出，是由于“氣”的作用于發(fā)聲器官的結(jié)果。與肺、腎關(guān)系密切。另外，語(yǔ)言聲音又受心神支配，氣機(jī)調(diào)暢與肝之疏泄有關(guān)。

講述：

（一）聲音

簡(jiǎn)要介紹異常聲音，如聲音的高低強(qiáng)弱、臨床意義，音啞與失音，太息的含義臨床意義的病因病機(jī)。

注意：音啞有“金實(shí)不鳴”“金破不鳴”之分。

（二）語(yǔ)言

簡(jiǎn)要介紹常見(jiàn)語(yǔ)言異常如譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、狂言、言謇。注意：1.各種語(yǔ)言異常都與心神異常有關(guān)。

2.譫語(yǔ)與鄭聲的鑒別。第二課時(shí)

（三）呼吸

簡(jiǎn)要介紹呼吸快慢，氣息強(qiáng)弱粗細(xì)的意義，喘、哮、短氣、少氣的含義、臨床意義。注意喘與哮、短氣與少氣的鑒別。

（四）咳嗽

簡(jiǎn)要介紹咳嗽異常聲音的特點(diǎn)及意義。尤其是頓咳、犬吠樣咳嗽。

注意：辨證咳嗽的意義，除聲音的特征外，應(yīng)與痰的量、色、質(zhì)、味結(jié)合起來(lái)。

（五）胃腸異常聲音

簡(jiǎn)要介紹胃腸異常聲音，如嘔吐、呃逆、噯氣的含義、臨床意義及病機(jī)。注意：

1.這些聲音由胃失和降，胃氣上遞引起，其聲音的特征反映了胃病寒熱虛實(shí)性質(zhì)。2.辨證病證的寒熱虛實(shí)性質(zhì)，除聲音特征外，應(yīng)結(jié)合病史、嘔吐物或噯氣、呃逆的氣味、兼證等。

3.胃反的特征及病機(jī)。

二、嗅氣味

簡(jiǎn)要介紹異常氣味的特征及意義，尤其是尿臊氣、爛蘋果味。小結(jié)：

本次課介紹多種聲音異常、氣味異常的特征及意義，重點(diǎn)是通過(guò)異常聲音來(lái)判斷其臨床意義。注意在辨證其臨床意義時(shí)應(yīng)結(jié)合其他病情資料，不能單憑聲音或氣味。

思考題：

1.如何判斷語(yǔ)聲的寒熱虛實(shí)性質(zhì)？ 2.什么是“金實(shí)不鳴”，“金破不鳴”？ 3.如何鑒別譫語(yǔ)與鄭聲？ 4.喘與哮，短氣與少氣如何鑒別？ 5.什么是頓咳？

6.嘔吐、噯氣、呃逆與太息在特征、意義方面有什么不同？ 7.尿臊氣、爛蘋果味的臨床意義是什么？

授課時(shí)間：10月30日，周一，第6，7節(jié) 題目：脈診

（一）：概述 正常脈象 教學(xué)目的與要求：

1.掌握寸口脈法的部位和方法，正常脈象特點(diǎn)。2.理解寸口脈診原理，部位，分候臟腑。3.了解診脈的幾種方法。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。

1.脈診原理、部位，寸口脈分候臟腑和診脈方法。

1學(xué)時(shí) 2.脈象要素、正常脈象。

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.寸口脈診方法，分候臟腑和脈診方法。2.正常脈象的特點(diǎn)。

教具：脈診方法示圖，脈診儀。教學(xué)過(guò)程 第一課時(shí)：

一、脈診概述 導(dǎo)入新課：

脈診，又稱切脈，是醫(yī)生切觸病人動(dòng)脈，依據(jù)脈動(dòng)應(yīng)指的形象來(lái)診察病情的方法，是中醫(yī)特殊診法之一。

講授

（一）脈診原理

簡(jiǎn)要介紹脈象與氣血、心脈及其他臟腑的關(guān)系。

（二）診脈部位

根據(jù)診脈部位，脈診有四種診法：三部九候法，人逆寸口診法，仲景三部診法，寸口脈法。簡(jiǎn)要介紹前三種診法部位。

重點(diǎn)介紹寸口脈法的部位，分候臟腑，簡(jiǎn)要介紹寸口脈法原理。

（三）診脈方法

重點(diǎn)介紹，包括時(shí)間、體位、指法、本息、五動(dòng)。在講授時(shí)，結(jié)合圖示，脈診儀拿手演示，提請(qǐng)學(xué)生相互切脈演示，及時(shí)糾正不正確方法。

（四）脈象要素

簡(jiǎn)要介紹位、數(shù)、形、勢(shì)四要素的含義，結(jié)合舉例說(shuō)明。第二課時(shí)

二、正常脈象 導(dǎo)入新課

正常脈象，又稱脈，常脈。根據(jù)中醫(yī)以常達(dá)變的原理，要想掌握各種病理脈象，我們必須

首先學(xué)會(huì)正常脈象。那么，什么是正常脈象呢？

講述：

（一）正常脈象的特點(diǎn)

重點(diǎn)介紹正常脈象的形象特征及“有胃”“有神”“有根”三個(gè)特點(diǎn)。注意：

1.脈有胃氣與脈有神氣之比較：前者從容徐和而軟滑，后者為脈律整齊，柔和有力，兩者所具“柔和”與“和緩”“軟滑”之意相通，均表示“沖和”，難以分開，故前人有“有胃即有神”之說(shuō)。不同點(diǎn)是側(cè)重點(diǎn)不同，前者重在表示從容流利，后者重則強(qiáng)調(diào)應(yīng)指有力，脈律整齊。

2.脈之有根有兩個(gè)方面：一是沉取候腎，即三部脈沉取有力為有根；二是尺脈候腎，即尺脈沉取有力為有根。

3.三個(gè)特點(diǎn)相互補(bǔ)充，同時(shí)具備，不能截然分開。

（二）生理變異

簡(jiǎn)要介紹各種內(nèi)外因素對(duì)脈象的影響。

注意：這些變異都屬正常生理的反應(yīng)，雖不具備典型脈象的特征，但也在正常變化的范圍，并且與疾病無(wú)關(guān)。

小結(jié)：

本次課介紹了脈診的原理、部位、方法及正常脈象等。重點(diǎn)是寸口脈法，如寸口脈部位，分候臟腑，診脈方法。正常脈象的特點(diǎn)，通過(guò)學(xué)習(xí)這些知識(shí)，可以為臨床正確運(yùn)用脈診，并掌握病理脈象打下良好的基礎(chǔ)。

思考題：

1.試述寸口診脈的原理。2.寸口脈如何分候臟腑？ 3.何謂舉、按、尋，總按，單按？ 4.脈象要素有哪些？各表示什么含義？

5.正常脈象有胃，有神，有根的脈象特點(diǎn)各是什么？

授課時(shí)間：11月6日，周一，第6，7節(jié)

題目：脈診

（二）：病理脈象（1）：浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、虛脈、實(shí)脈 教學(xué)目的與要求：

1.掌握各種病脈的脈象、特征及意義，相類脈象的鑒別。2.熟悉各脈病脈的機(jī)理。3.了解病脈的含義和分類。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.浮脈、沉脈類

1學(xué)時(shí)

2.遲脈、數(shù)脈、虛脈、實(shí)脈類脈象

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.各類病脈的脈象特征及意義。2.相似脈的鑒別。教學(xué)過(guò)程 第一課時(shí)

導(dǎo)入新課：

病理脈象是指疾病反映于脈象的變化，簡(jiǎn)稱病脈。學(xué)習(xí)病脈，主要掌握其脈象特征及主病。另外要了解其產(chǎn)生機(jī)理。

一、浮脈

相類脈：散脈、芤脈、革脈

重點(diǎn)介紹浮脈 散脈、芤脈、革脈的脈象特征及主病并簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。注意：

浮脈類四種脈象的鑒別。

二、沉脈 相類脈：伏脈、牢脈。

重點(diǎn)介紹沉脈、伏脈、牢脈的脈象特征及主病并簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。注意：沉脈類三種脈象的鑒別。第二學(xué)時(shí) 導(dǎo)入新課

上節(jié)課介紹了浮脈類、沉脈類脈象。浮與沉是脈位相對(duì)的兩類脈，現(xiàn)介紹遲脈與數(shù)脈類、虛脈類與實(shí)脈類，也是相對(duì)的兩類脈象。

講述：

三、遲脈 相類脈：緩脈

重點(diǎn)介紹遲脈、緩脈的脈象特征及主病，簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。注意：

1.遲脈與緩脈的鑒別。

2.緩脈有平脈與病脈的不同，應(yīng)注意區(qū)別。

四、數(shù)脈 相類脈：疾脈

重點(diǎn)介紹數(shù)脈、族脈的脈象特征及主病，簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。注意：數(shù)脈與疾脈的鑒別。

五、虛脈

重點(diǎn)介紹虛脈的脈象特征及主病，簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。

注意：虛脈既是以無(wú)力為特征的單因素脈，亦是多種無(wú)力為特征脈象的總稱。

六、實(shí)脈

重點(diǎn)介紹實(shí)脈的脈象特征及主病，簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。

注意：與虛脈一樣，既是以有力為特征的單因素脈，亦是多種以有力為特征的脈象的總稱。小結(jié)：

本節(jié)課介紹了浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)六類常見(jiàn)病脈。重點(diǎn)是掌握各種病脈的脈象特征及主病。相類脈象的鑒別。

思考題：

1.浮、芤、散、革脈四種脈象如何鑒別？ 2.沉、伏、牢之脈如何鑒別？ 3.遲脈與緩脈，數(shù)脈與遲脈有何異同？ 4.試述浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)各脈的主病。

授課時(shí)間：11月9日，周四，第3，4節(jié)

題目：脈診

（三）：洪脈、細(xì)脈、滑脈、澀脈、弦脈、結(jié)脈 教學(xué)目的與要求：

1.掌握洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈的脈象特征、臨床意義。2.熟悉相類脈的鑒別。

3.熟悉洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈的機(jī)理。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配：

2學(xué)時(shí)。1.洪脈、細(xì)脈、滑脈、澀脈

1學(xué)時(shí) 2.弦脈、結(jié)脈類

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

1.洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈的脈象特征及意義。2.相類脈的鑒別。教學(xué)過(guò)程 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

上次課我們學(xué)習(xí)了在脈位相對(duì)的浮、沉類脈，至數(shù)相反的遲、數(shù)脈，脈勢(shì)有力無(wú)力，相反的實(shí)、虛脈?，F(xiàn)繼續(xù)學(xué)習(xí)下述脈象。

講述：

七、洪脈

相類脈：大脈、長(zhǎng)脈

重點(diǎn)介紹洪脈、大脈、長(zhǎng)脈的脈象特征及臨床意義，簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。

八、細(xì)脈

相類脈：濡脈、弱脈、微脈、短脈

重點(diǎn)介紹細(xì)脈、濡脈、弱脈、微脈的脈象特征及臨床意義，簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。注意：細(xì)脈、濡脈、弱脈、微脈的鑒別。

九、滑脈 相類脈：動(dòng)脈

重點(diǎn)介紹滑脈、動(dòng)脈的脈象特征及臨床意義。簡(jiǎn)要介紹其機(jī)理。注意：滑脈、動(dòng)脈的鑒別。

十、澀脈

重點(diǎn)介紹澀脈的脈象特征及主病，簡(jiǎn)要介紹其脈理。注意：滑脈、動(dòng)脈的鑒別

十一、弦脈

相類脈：緊脈

重點(diǎn)介紹弦脈、緊脈的脈象特征及主病，簡(jiǎn)要介紹其脈理。注意：弦脈與緊脈的鑒別。

十二、結(jié)脈

相類脈：代脈、促脈

重點(diǎn)介紹結(jié)脈、代脈、促脈的脈象特征及主病，簡(jiǎn)要介紹其脈理。注意：結(jié)脈、代脈、促脈三脈的鑒別。

小結(jié)：

本次課介紹了洪、細(xì)、滑、澀、弦、結(jié)脈脈象特征、臨床意義及相類脈鑒別，簡(jiǎn)要介紹其脈象機(jī)理。

思考題：

1.簡(jiǎn)述洪脈、細(xì)脈、滑脈、澀脈、弦脈、緊脈的脈象特征及臨床意義。2.怎樣鑒別細(xì)脈、濡脈、弱脈、微脈？ 3.怎樣鑒別結(jié)脈、代脈、促脈？ 4.試述弦脈與緊脈的異同及主病。

授課時(shí)間：11月9日，周四，第5節(jié)

題目：脈診

（四）：脈象鑒別，相兼脈，真臟脈，婦人脈，小兒脈，脈診臨床運(yùn)用及意義 教學(xué)目的與要求： 1.掌握28脈鑒別。2.熟悉相兼脈、真臟脈。

3.了解婦人脈、小兒脈，脈診的運(yùn)用及意義。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排

1學(xué)時(shí)。重點(diǎn)與難點(diǎn)： 各類脈的鑒別。教學(xué)過(guò)程 導(dǎo)入新課：

我們已經(jīng)學(xué)習(xí)了常見(jiàn)28病脈的脈象特征、臨床意義及某些相類脈的鑒別。對(duì)于脈象鑒別，這里再系統(tǒng)介紹一下。

一、脈象鑒別

簡(jiǎn)要介紹脈象鑒別的兩種方法。

注意：在兩類鑒別方法中，比類法中的歸類法是以相似特征分類，強(qiáng)調(diào)共同性；辨析法是在相似特征的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)其區(qū)別，故此兩種鑒別法相互補(bǔ)充。詳見(jiàn)表5-4。對(duì)舉法是把兩種相似的脈象對(duì)比，而加以鑒別的方法。

二、相兼脈

簡(jiǎn)要介紹相兼脈的含義及主病。注意：為了加深理解，宜多加舉例。

三、真臟脈

簡(jiǎn)要介紹真臟脈的含義及臨床意義。

四、婦人脈、小兒脈

簡(jiǎn)要介紹婦女月經(jīng)時(shí)的特點(diǎn)，小兒脈診方法及脈象特點(diǎn)。

注意：小兒脈診用‘一指定三關(guān)法“，只診浮、沉、遲、數(shù)、強(qiáng)弱。正常脈象特點(diǎn)是較或了軟而快速。

五、脈診的臨床運(yùn)用及意義 簡(jiǎn)要介紹或?qū)W生自學(xué)。注意：

1.獨(dú)異脈的意義。往往表示某特定臟腑病位或病邪性質(zhì)。

2.脈癥順逆與從舍的含義與方法。主要依據(jù)脈與癥之相應(yīng)或不相應(yīng)，以判斷病情之順逆。其中，逆證，根據(jù)脈癥之真假確定“舍脈從癥”，或“舍癥從脈”法。

授課時(shí)間：11月20日，周一，第6，7節(jié) 題目：按診 教學(xué)目的與要求：

1.熟悉按診的體位、手法，按胸脘腹的內(nèi)容及臨床意義。2.熟悉按診含義，按胸脅、肌膚、手足、瑜穴的內(nèi)容。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排

2學(xué)時(shí)。

1.介紹按診體位、手法，按胸脅

1學(xué)時(shí) 2.介紹按脘腹、按肌膚、按手足、按瑜穴

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)： 1.按診體位與方法。2.按脘腹的內(nèi)容。教學(xué)過(guò)程 第一學(xué)時(shí)：

導(dǎo)入新課：

按診屬中醫(yī)切診的內(nèi)容之一。正確掌握按診對(duì)中醫(yī)診斷疾病亦具有重要意義。講述：

一、按診的方法與意義 重點(diǎn)介紹按診的體位與手法。簡(jiǎn)要介紹按診注意事項(xiàng)。可根據(jù)情況盡量演示。

二、按診內(nèi)容

包括按胸脅、脘腹、肌膚、手足，重點(diǎn)是按虛里、脘腹部的按診。1.胸脅部定位及所含臟腑。

2.內(nèi)容包括胸部、乳房、虛里、脅部按診。（1）胸部按診

介紹體位、手法及常見(jiàn)病體征。（2）乳房按診

介紹乳房常見(jiàn)腫塊的特征及臨床意義。（3）“虛里”按診

介紹“虛里”部位及搏動(dòng)情況的臨床意義。（4）脅部按診

介紹體位，脅下腫塊的特征及臨床意義。第二課時(shí) 導(dǎo)入新課

上節(jié)課介紹了按診方法、內(nèi)容及按診胸脅，現(xiàn)繼續(xù)介紹。

（二）按脘腹

重點(diǎn)介紹按脘腹定位，按診方法，內(nèi)容及臨床意義。1.脘腹定位及所含臟腑 2.按診方法

介紹按脘腹的體位、手法。3.按診內(nèi)容

重點(diǎn)介紹脘腹部常見(jiàn)體位，如涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛的特征及臨床意義。（1）介紹腹部寒熱虛實(shí)證的特征及鑒別。（2）腹?jié)M

介紹實(shí)滿與虛滿，水鼓與氣鼓的鑒別。（3）腫塊

介紹癥積與瘕聚的特征及鑒別。（4）腹痛

介紹腹痛虛證與實(shí)證，氣滯與血瘀證的特征及鑒別，腸癰的特征。（5）婦女妊娠時(shí)間的判定，根據(jù)胞宮的位置而定。

（三）按肌膚

簡(jiǎn)要介紹按肌膚的方法、內(nèi)容，常見(jiàn)病證及臨床意義。內(nèi)容包括診寒熱，潤(rùn)燥滑澀，疼痛、腫脹、瘡瘍，皮膚。

（四）按手足

簡(jiǎn)要介紹按手足的方法、內(nèi)容及臨床意義。

通過(guò)觸摸手足的冷熱程度，以辨別病證的寒熱虛實(shí)及表里內(nèi)外順逆。

（五）按腧穴

簡(jiǎn)要介紹按俞穴的方法、內(nèi)容及臨床意義。

注意：通過(guò)按壓身體的某些穴位，通過(guò)穴位的變化和反應(yīng)來(lái)判斷臟腑病位。

小結(jié)：

本次課我們介紹了按診及所涉及的各項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是按診的方法，胸脅脘腹部等內(nèi)容及臨床意義。通過(guò)學(xué)習(xí)，可以全面、準(zhǔn)確收集病情資料打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

思考題： 1.什么是按診？

2.什么是虛里？如何依據(jù)虛里波動(dòng)情況判斷病證？ 3.試述按脘腹的內(nèi)容及臨床意義。

4.如何通過(guò)按肌膚判斷人體陰陽(yáng)盛衰及病邪性質(zhì)。

授課時(shí)間：11月20日，周一，第8，9節(jié)

題目：八綱辨證

（一）：概述，表里辨證，寒熱辨證 教學(xué)目的與要求：

1．掌握八綱辨證的基本概念，表里辨證，寒熱辨證。2．了解八綱辨證的意義、淵源。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。

1．八綱辨證概述，表里辨證

1學(xué)時(shí) 2．寒熱辨證

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1.八綱辨證的基本概念。

2.表證、里證、寒證與熱證的基本概念，臨床表現(xiàn)。難點(diǎn)：1.表證與里證，寒證與熱證的鑒別。

2.寒熱癥狀與寒熱證候的區(qū)別與聯(lián)系。教學(xué)過(guò)程 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

從四診的目的切入辨證的概念、目的、方法，其中最基本的是八綱辨證。講述： 一、八綱辨證概述：

簡(jiǎn)要介紹八綱辨證的基本概念，源流及意義。

注意：八綱證候是對(duì)病證部位，寒熱性質(zhì)，正邪盛衰及類別的概括，辨證以此為綱，故稱八綱。二、八綱基本證候

（一）表里辨證

1．表里與表里辨證的概念。

注意表與里的相對(duì)性。表里辨證的目的是辨別病變部位的外內(nèi)淺深。2．表里辨證的意義、適用范圍。3．證候類型：表證、里證，半表半里證。（1）表證

重點(diǎn)介紹表證的概念、特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，簡(jiǎn)要介紹證候分析。注意：

①表證以衛(wèi)表不和表現(xiàn)為主癥，且為診斷依據(jù)，肺系失宣表現(xiàn)為兼癥，為次要癥狀。

②病在表者不一定表現(xiàn)為表證。只有具有表證特點(diǎn)惡寒，或惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，頭身痛，苔薄白，脈浮者方為表證，尤其是惡寒一癥。

③表證，因外感病邪性質(zhì)不同，可見(jiàn)多種類型，常見(jiàn)風(fēng)寒表證，風(fēng)熱表證，風(fēng)邪表證三種

證型。

（2）里證

重點(diǎn)介紹里證的概念、特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，簡(jiǎn)要介紹證候分析。注意：

①里證病因有三：表邪入里，“直中”，內(nèi)傷?；静C(jī)為臟腑、氣血功能失調(diào)。②里證表現(xiàn)很多，難以言盡，但概而言之，凡臟腑氣血功能失調(diào)的癥狀均屬里證的表現(xiàn)。這也是判斷里證表現(xiàn)的主要依據(jù)。

附：半表半里證

簡(jiǎn)要介紹半表半里證的概念，臨床表現(xiàn)及證候分析。（3）表證與里證的鑒別要點(diǎn)

主要依據(jù)寒熱癥狀，內(nèi)臟癥狀是否突出，舌象、脈象及表里證的特點(diǎn)加以鑒別。第二課時(shí)

（二）寒熱辨證

1．寒熱及寒熱辨證的概念 注意：

①寒熱證候與寒象、熱象的區(qū)別與聯(lián)系。

②寒熱辨證在于辨別疾病的寒熱性質(zhì)，此與病邪性質(zhì)與機(jī)體陰陽(yáng)盛衰有關(guān)。2．寒熱類型（1）寒證

重點(diǎn)介紹寒證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡(jiǎn)要介紹證候分析。注意：

①寒證表現(xiàn)以冷、白、清、潤(rùn)、靜、脈遲或緊為特點(diǎn)。

②寒證有實(shí)寒、虛寒之別，兩者病機(jī)不同，前者為陰寒過(guò)盛，困遏陽(yáng)氣引起，后者為陽(yáng)氣虧虛，溫煦不足。

（2）熱證

重點(diǎn)介紹熱證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡(jiǎn)要介紹證候分析。注意：

①熱證表現(xiàn)以熱、赤或黃、稠、燥、動(dòng)、脈數(shù)為特點(diǎn)。

②熱證有實(shí)熱、虛熱之別，兩者病機(jī)不同，前者為邪熱過(guò)盛，神氣被傷所致；后者為陰液虧虛，虛熱內(nèi)生。

（3）寒證與熱證鑒別要點(diǎn)

主要從寒熱特點(diǎn)與喜惡，口渴與否，面色赤白，四肢溫涼，二便、舌象、脈象等加以鑒別。詳見(jiàn)表7-1。

小結(jié)：

本次課介紹了八綱辨證的概念、表里辨證、寒熱辨證。重點(diǎn)是八綱辨證的基本概念，表證

與里證的概念及臨床表現(xiàn)，要注意表證與里證的鑒別。

思考題：

1． 何謂八綱與八綱辨證？

2． 為什么說(shuō)八綱辨證是各種辨證的總綱？ 3． 表與里，表證與里證的概念有什么不同？ 4． 如何辨識(shí)表證？ 5． 里證的常見(jiàn)病因有哪些？

6． 什么是半表半里證？其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些？ 7． 何謂寒證、熱證？試述各自主要臨床意義。8． 如何鑒別寒證與熱證？

授課時(shí)間：11月23日，周四，第3，4節(jié)

題目：八綱辨證

（二）：虛實(shí)辨證，陰陽(yáng)辨證，證候相兼。教學(xué)目的與要求：

1．掌握虛證、實(shí)證、陰證、陽(yáng)證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)；虛證與實(shí)證，陰證與陽(yáng)證的鑒別。

2．熟悉虛、實(shí)證的成因，證候分析；證候相兼的概念，常見(jiàn)相兼證候的概念及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1．虛實(shí)辨證

1學(xué)時(shí) 2．陰陽(yáng)辨證，證候相兼

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1.虛證、實(shí)證、陰證、陽(yáng)證的概念。

2.虛證、實(shí)證的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，虛實(shí)證鑒別。3.陰證與陽(yáng)證的鑒別。

難點(diǎn)：1.表虛證與里證表虛的區(qū)別。

2.對(duì)表虛、表實(shí)、表虛寒、表虛熱。表里虛寒，表里虛熱各證的理解。教學(xué)過(guò)程 第一課時(shí)

導(dǎo)入新課：

疾病是人體在致病因素作用下正邪斗爭(zhēng)的結(jié)果。在疾病過(guò)程中，由于正邪盛衰的不同，往往產(chǎn)生不同的病理結(jié)果，或表現(xiàn)為虛證，或表現(xiàn)為實(shí)證。正確辨別虛實(shí)證候，可為辨證施治提供依據(jù)。

新課講述

（三）虛實(shí)辨證

1．虛實(shí)與虛實(shí)辨證的概念。

正確理解“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！碧搶?shí)是辨別正邪盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。2．虛實(shí)證候（1）實(shí)證

重點(diǎn)介紹實(shí)證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡(jiǎn)要介紹其證候分析。注意：

①實(shí)證病理為邪氣盛而正氣不虛。

②實(shí)證之邪氣包括面廣，既可為外感六淫，疫癘、重毒，亦可為臟腑氣血功能失調(diào)而致各種病理產(chǎn)物的積聚。

③實(shí)證臨床表現(xiàn)廣泛，復(fù)雜，既與病因有關(guān)，又與病位有關(guān)。但均具有新起暴病，病情急劇，體質(zhì)壯實(shí)及表現(xiàn)“有余”，“無(wú)盛”，“停聚”的特點(diǎn)。

46（2）虛證

重點(diǎn)介紹虛證的概念，臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，簡(jiǎn)要介紹其證候分析。注意：

①虛證基本病理為正氣虧虛，而邪氣不著。

②正氣虧虛，包括面廣，如氣、血、陰陽(yáng)、津液、精、髓不足等。

③虛證臨床表現(xiàn)廣泛，既與病因有關(guān)，又與病位有關(guān)，但均具有久病、勢(shì)緩、耗損、體弱及表現(xiàn)不足、松弛、衰退的特點(diǎn)。（3）虛證 與實(shí)證的鑒別 要點(diǎn)

可從病程、病勢(shì)、體質(zhì)及癥狀、舌脈等方面加以鑒別，詳見(jiàn)表7-2。第二課時(shí)

導(dǎo)入新課

八綱辨證中，表里、寒熱、虛實(shí)六綱，是對(duì)疾病部位、性質(zhì)，邪正盛衰的概括，現(xiàn)介紹陰陽(yáng)辨證。

新課講述

（四）陰陽(yáng)辨證 1.陰陽(yáng)及陰陽(yáng)辨證的概念

明確陰陽(yáng)是指疾病的基本屬性，是對(duì)各種病證的整體上的最基本概括和分類，此與表里、寒熱、虛實(shí)僅對(duì)某一方面的概括不同。

2.陰陽(yáng)證候（1）陰證

重點(diǎn)介紹陰證的概念，簡(jiǎn)要介紹臨床表現(xiàn)。

注意：陰證是依據(jù)陰的屬性，指凡符合“陰”的一般屬性的證候。其典型臨床表現(xiàn)為虛寒證的表現(xiàn)。

（2）陽(yáng)證

介紹陽(yáng)證的概念，臨床表現(xiàn)。

注意：陽(yáng)證是依據(jù)陽(yáng)的屬性，指凡符合“陰”的一般屬性的證候。其典型臨床表現(xiàn)為實(shí)熱證的表現(xiàn)。

（3）陰證與陽(yáng)證的鑒別要點(diǎn)

實(shí)際為虛寒證與實(shí)熱證的鑒別。見(jiàn)表7-3。三、八綱證候間的關(guān)系

有證候相兼、證候錯(cuò)雜，證候真假，證候轉(zhuǎn)化四種。

（一）證候相兼 1.概念

2.常見(jiàn)相兼證候：表寒證、表熱證、實(shí)寒證、實(shí)熱證、虛寒證、虛熱證。簡(jiǎn)要介紹常見(jiàn)相兼證候的概念及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

注意：

（1）臨床表現(xiàn)為相兼的兩種證候臨床表現(xiàn)的綜合。

（2）虛寒證與陽(yáng)虛證，虛熱證與陰虛證概念及表現(xiàn)相同，參見(jiàn)陰陽(yáng)虛損證候的辨證。3.關(guān)于對(duì)表虛與表實(shí)證的理解

4.關(guān)于課文中表虛證與里證表虛及表虛寒證，表虛熱證，表里虛寒證，表里虛熱證幾個(gè)概念的理解。

小結(jié)：

本次課介紹了虛實(shí)辨證，陰陽(yáng)辨證及證候相兼。重點(diǎn)是虛證、實(shí)證、陰證、陽(yáng)證的概念，虛證與實(shí)證的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別。同時(shí)尚應(yīng)該注意常見(jiàn)相兼證候及臨床表現(xiàn)，這對(duì)以后學(xué)習(xí)其他辨證有極大幫助。

思考題：

1.何謂虛證、實(shí)證？各有何臨床特點(diǎn)？

2.什么是陰證、陽(yáng)證？為什么說(shuō)陰陽(yáng)是表證的總綱？ 3.何謂證候的相兼？常見(jiàn)相兼證候有哪些？

授課時(shí)間：11月23日，周四，第5節(jié)；11月27日，周一，第6節(jié) 題目：八綱辨證

（三）：證候錯(cuò)雜 證候真假 證候轉(zhuǎn)化 教學(xué)目的與要求：

熟悉證候錯(cuò)雜、真假、轉(zhuǎn)化的含義，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及基本病機(jī)。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配

2學(xué)時(shí)。1.證候錯(cuò)雜

證候真假

1學(xué)時(shí) 2.證候轉(zhuǎn)化，八綱辨證的意義

1學(xué)時(shí) 重點(diǎn)與難點(diǎn)：

重點(diǎn)：證候錯(cuò)雜、真假、轉(zhuǎn)化的含義及臨床特點(diǎn)。難點(diǎn)：

1.證候錯(cuò)雜與證候相兼的區(qū)別。2.對(duì)虛證轉(zhuǎn)化含義的理解。教學(xué)過(guò)程 第一學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課：

上次課我們學(xué)習(xí)了八綱證候之間的關(guān)系：證候相兼，現(xiàn)在我們學(xué)習(xí)另外的關(guān)系：證候錯(cuò)雜、真假。

新課講述：

（二）證候錯(cuò)雜 1.含義

注意與證候相兼的區(qū)別。2.常見(jiàn)錯(cuò)雜證候（1）表里同?。?）寒熱錯(cuò)雜

上熱下寒證、上寒下熱證，表寒里熱證、表熱里寒證。（3）虛實(shí)夾雜

實(shí)證夾虛，虛證夾實(shí)，虛實(shí)并重。注意理解上述各種錯(cuò)雜證候的含義。

（三）證候的真假 1.含義

注意與證候錯(cuò)雜的區(qū)別。2.常見(jiàn)真假證候（1）寒熱真假

①真熱假寒證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。②真寒假熱證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。

注意寒熱真假證候臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)。③寒熱真假的鑒別。（2）虛實(shí)真假

①真實(shí)假虛證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。②真虛假實(shí)證：含義，臨床表現(xiàn)及基本病機(jī)。注意假實(shí)表現(xiàn)的特點(diǎn)。③虛實(shí)真假的鑒別。第二學(xué)時(shí)

導(dǎo)入新課

八綱證候之間的關(guān)系，除相兼、錯(cuò)雜、真假之外，尚有證候轉(zhuǎn)化。新課講述

（四）證候轉(zhuǎn)化 1.含義

注意與證候相兼的區(qū)別。2.常見(jiàn)證候轉(zhuǎn)化（1）表里出入 ①由表入里 ②由里出表

注意：由表入里，是指病位的轉(zhuǎn)化；由里出表，是指邪氣從內(nèi)透達(dá)于外，而非由里證轉(zhuǎn)化為表證。

（2）寒熱轉(zhuǎn)化 ①寒證化熱 ②熱證轉(zhuǎn)寒

注意：寒熱轉(zhuǎn)化，是指寒熱性質(zhì)的轉(zhuǎn)化。（3）虛實(shí)轉(zhuǎn)化 ①實(shí)證轉(zhuǎn)虛。②虛證轉(zhuǎn)實(shí)。

注意：實(shí)證轉(zhuǎn)虛是指虛實(shí)性質(zhì)的轉(zhuǎn)化；虛證轉(zhuǎn)實(shí)，多指由虛致實(shí)，或以虛證為主，轉(zhuǎn)化為以實(shí)證為主，實(shí)際均為虛實(shí)夾雜證。四、八綱辨證的意義 理解八綱證候的臨床意義。小結(jié)：

本次課介紹了證候的錯(cuò)雜、真假及轉(zhuǎn)化，應(yīng)重點(diǎn)理解其含義，注意真假證候的臨床特點(diǎn)及其鑒別，由里出表，虛實(shí)轉(zhuǎn)實(shí)的實(shí)質(zhì)。

思考題：