第一篇：起搏器心電圖講課全文解讀

起搏器心電圖基礎(chǔ)

起搏器心電圖基礎(chǔ) 主講：拒絕溫柔

首先明確幾個(gè)起搏心電圖的基本概念 起搏脈沖：用于心臟起搏的電脈沖刺激------為一方波電刺激，主要有兩個(gè)參數(shù)，1）脈沖寬度：方波刺激的時(shí)程，單位ms，2）電壓：方波刺激的幅度 單位v。感知：為起搏器測知心臟自主波動(dòng)的功能，由于起搏器為一電子裝置，所以起搏器感知自主波動(dòng)，實(shí)際是測知心臟的電活動(dòng)。主要參數(shù)：p波幅度； R波幅度，單位：mv。對于起搏器而言，與感知有關(guān)的程控參數(shù)，主要是感知靈敏度，其意義為:起搏器對測定的心內(nèi)電活動(dòng)產(chǎn)生反應(yīng)的閾值。記?。焊兄`明度越高器設(shè)定的數(shù)值越低。舉個(gè)例子：如果設(shè)定感知靈敏度為0.5mv。其意義是：如果測得的心內(nèi)電活動(dòng)的電壓大于0.5mv，則起搏器認(rèn)定這個(gè)心內(nèi)電活動(dòng)為真正的心內(nèi)電活動(dòng)。如果小于0.5mv則認(rèn)定這個(gè)心內(nèi)電活動(dòng)為假性心內(nèi)電活動(dòng)，不予理睬。所以感知靈敏度的數(shù)值設(shè)定的越高，則起搏器對心內(nèi)電活動(dòng)越不敏感.感知靈敏度的設(shè)定依據(jù)是p和r波的幅度，在植入或者隨訪起搏器的過程中可以通過起搏測試儀或者程控器測定p與r的幅度。3 起搏模式

大家一定要牢記nbc代碼，有三位字母組成：

第一位：代表起搏的心腔；a——心房 v——心室 d——雙腔

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第二位：代表感知的心腔； a——心房 v——心室 d——雙腔 第三位：代表感知心臟自搏后起搏器的處理方法 i：抑制——表示感知心臟自搏后起搏脈沖將不在發(fā)放 t：觸發(fā)——表示感知心臟自搏后起搏脈沖即刻強(qiáng)制發(fā)放

d：雙模式——表示感知心臟自搏后起搏脈沖抑制感知心腔起搏脈沖的發(fā)放，強(qiáng)制非感知心腔按計(jì)時(shí)周期發(fā)放

第四位：代表特殊功能，r——頻率響應(yīng)；t——遙測功能；H——holter功能等等。

舉個(gè)例子：avt——心房起搏；心室感知；r波觸發(fā)模式，dvi——雙腔起搏；心室感知；r波抑制。具體說明一下dvi；其意義是心房心室雙腔起搏，只能感知心室激動(dòng)，感知后對心室的起搏脈沖抑制發(fā)放。補(bǔ)充以下：脈沖寬度簡稱脈寬

4計(jì)時(shí)周期（又稱時(shí)間間期）：是起搏器對于發(fā)放起搏脈沖的時(shí)間控制周期，根據(jù)計(jì)時(shí)周起的設(shè)計(jì)分為一心房為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)周起和以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)周期。不同廠家出產(chǎn)的起搏器其設(shè)計(jì)是不同的，但是同一廠家將按照統(tǒng)一的模式，即要么采用心房計(jì)時(shí)，要么采用心室計(jì)時(shí)。5 起搏閾值 為能夠起搏心腔的最小的電脈沖能量，具體含義是只有發(fā)放的起搏脈沖的能量超過這個(gè)能量才能夠起搏心腔，低于此能量則為無效脈沖。

6起搏能量 單位焦耳，e=v的平方*脈寬除以電極阻抗。其中電壓和脈寬為起搏脈沖的兩個(gè)參數(shù)?？梢杂晌覀冋J(rèn)為測定和調(diào)整，電極阻抗為植入后自然客觀形成的，一邊情況下是終生不變的。所以起搏能量學(xué)無止境

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是可以由我們?nèi)斯ぴO(shè)定的。為了安全起搏，日常我們首先要測定起搏閾值，然后根據(jù)起搏閾值的能量值，來設(shè)定起搏日常輸出的脈沖能量值。原則是：急性期（植入后即可至1.5個(gè)月）能量閾值的6-8倍，慢性期（植入后1.5月——）能量閾值的3-4倍，其目的是1保證起搏脈沖能夠絕對起搏心腔，2在保證安全起搏的前提下，可以使起搏脈沖能量不致過高，節(jié)省起搏耗電，延長起搏器壽命。具體調(diào)整實(shí)例：如果側(cè)得的起搏閾值為脈寬0.5ms時(shí)0.5v，那么估算能量閾值0.5*0.5*0.5=0.125。式子中忽略了阻抗，因?yàn)槭峭粋€(gè)病人，所以阻抗值是一定的，可以忽略掉。那么按照原則，慢性期為能量閾值的3-4倍，那么只要我們設(shè)定起搏能量超過0.375，就可以。另外一個(gè)原則是由于起搏器的電池的端電壓一般為1.5v。最好將電壓的輸出不要低于1.5v，這樣就不用負(fù)倍壓電路將電池端電壓降下來了，所以我們設(shè)定電壓為1.5v 那么脈寬只要設(shè)定大于0.18ms，就可以了。

7：起搏極性

我們知道任何電路必須構(gòu)成環(huán)路才能工作，起搏脈沖起搏心臟，必須使脈沖電流從起搏電極的頂端通過心肌然后流回到起搏器，這樣構(gòu)成一個(gè)環(huán)路，才能起搏心臟。

目前的起搏系統(tǒng)有兩種方式構(gòu)成這一環(huán)路：

1）、單極；電流從起搏電極頂端發(fā)出，經(jīng)過心肌、胸壁，流回到起搏器的金屬外殼，也就是說由起搏電極和起搏器的外殼之間構(gòu)成環(huán)路。起搏器的外殼室陽極，電極為陰極，這種方式稱謂起搏單極方式。

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2)、雙極；起搏電極本身有兩個(gè)金屬環(huán)，一個(gè)在頂端，另一個(gè)在據(jù)頂端2cm的位置。頂端為陰極，另一個(gè)電極為陽極，構(gòu)成一個(gè)相對較小的環(huán)形電路。這種方式稱謂起搏雙極方式。

起搏極性對體表心電圖的脈沖顯示具有非常大的影響，單極方式能夠產(chǎn)生非常大的體表電勢，因此心電圖中脈沖顯示的非常清晰。而雙極方式則由于小的電路路徑，又集中在心內(nèi)，所以體表心電圖的起搏脈沖非常小，有時(shí)幾乎不可見。3)感知的極性 同起搏極性。

這里要說明一下為什么采用雙極。單極方式是起搏器問世時(shí)采用的傳統(tǒng)方式，對于起搏來說，無論那種方式都是一樣的，沒有優(yōu)劣之分。雙極方式由于電極要用雙極電極所以似乎更麻煩一些。能量消耗沒有區(qū)別，而且心電圖脈沖現(xiàn)實(shí)還不清晰，那么為什么還要發(fā)明這個(gè)方式呢 ？而且這個(gè)方式還越來越流行，主要原因在于感知的極性。雙極感知能夠感知心腔內(nèi)局部的心臟點(diǎn)活動(dòng)，較小受到外界電磁雜波的干擾。單極方式的感知如同電視的天線，除了能夠接收心內(nèi)電信號外，外接電磁信號容易串?dāng)_進(jìn)來。國外的電磁環(huán)境非常惡劣，造成的誤感知非常多，引起的心臟停博也非常普遍，所以國外傾向于采用雙極感知。而雙極感知的實(shí)現(xiàn)必須植入雙極電極，這樣既然植入了雙極電極自然就把起搏和感知都設(shè)成雙極了。由于雙極起搏心電圖上脈沖小，所以我們醫(yī)院常規(guī)將感知設(shè)為雙極，起搏設(shè)為單極。這樣既保證了防止誤感知，同時(shí)便于觀察脈沖。起搏器出廠設(shè)置統(tǒng)統(tǒng)默認(rèn)雙極感知雙極起搏，所以要在術(shù)后人工程控回來。

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需要說明，大家必須牢記：如果植入的是單極電極，千萬不能將起搏極性設(shè)為雙極。這樣起搏器就起搏失效了，由于構(gòu)不成環(huán)路發(fā)不出脈沖，會造成病人危險(xiǎn)。而且起搏器在這種情況下是不會報(bào)警的，這樣造成病人死亡的病例我知道的就有3例。

今天我們學(xué)習(xí)計(jì)時(shí)周期，先明確幾個(gè)概念： 1?；钴S期（alert period）

:起搏器在這個(gè)期間能過感知心臟電活動(dòng)，期間期起自不應(yīng)期之后到下一個(gè)起搏或感知事件的出現(xiàn)。2。不應(yīng)期（refractory 簡稱 Ref）

在此期間起搏器感知電路完全不能感知或者部分不能感知心臟電活動(dòng)。其期間始自起搏或感知時(shí)間之后的一段時(shí)間，該時(shí)間的最長時(shí)間由起搏器的下限頻率決定，最短時(shí)間由空白期決定，在這兩個(gè)間期內(nèi)可由人工選擇調(diào)整。3?？瞻灼冢╞lank）：

起搏器在此期間不能感知任何信號，可以稱為絕對不應(yīng)期。其此間始自起搏或感知后即刻。4。下限頻率

又稱起搏頻率，是起搏器的最低的起搏頻率，起搏器植入后，起搏器按照這個(gè)頻率起搏心臟。在計(jì)時(shí)周期的范疇，把這個(gè)頻率換算成時(shí)稱，單位ms，比如下限頻率60次每分，在計(jì)時(shí)周期中表述為1000ms。

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我們現(xiàn)在了解一下最基本的完整計(jì)時(shí)周期的組成

最基本計(jì)時(shí)周期是單腔起搏器的計(jì)時(shí)方式。我們以vvi起搏方式為例，一個(gè)完整的計(jì)時(shí)周起由下面的順序組成：心室活躍期+空白期+不應(yīng)期。我們以下限頻率60次每分為例，如果我們設(shè)定空白期為20ms，不應(yīng)期為200ms 則活躍期=下限頻率-空白期-不應(yīng)期 =780ms

如果病人完全依賴起搏器，則在活躍期不會感知任何心室電活動(dòng)。起搏器會在活躍期結(jié)束的780ms發(fā)放起搏脈沖 起搏心室，然后進(jìn)入空白期。20ms，然后進(jìn)入不應(yīng)期200ms，然后進(jìn)入活躍期780ms，完成一個(gè)計(jì)時(shí)周起。

如果病人有自主心室電活動(dòng)，假設(shè)病人的自主電活動(dòng)發(fā)生在活躍期，則這個(gè)電活動(dòng)被感知，起搏器立刻進(jìn)入空白期（起搏脈沖被抑制發(fā)放，也就是說沒有發(fā)放起搏脈沖）20ms。然后進(jìn)入不應(yīng)期200ms。然后進(jìn)入活躍期780ms，及在感知的位置重整一個(gè)計(jì)時(shí)周起。這樣起搏器就完成了全部的感知和起搏功能，這就是最基本的計(jì)時(shí)周期方式。

有些起搏器廠家設(shè)計(jì)了一些特殊功能，比如頻率響應(yīng)，vvir。頻率響應(yīng)的意義在于，起搏器通過特殊的傳感器，感知機(jī)體的氧消耗量，然后根據(jù)氧消耗的大小自動(dòng)調(diào)整起搏頻率。比如我們跑步會加大氧耗量，心率會自然增加，以滿足機(jī)體需要。起搏器頻率響應(yīng)功能就是模擬此種功能。在我們需要增加心排量的時(shí)候增加心率。實(shí)現(xiàn)方式是：頻率響應(yīng)傳感器感知心排量增加的需求，然后控制電路自動(dòng)依照學(xué)無止境

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設(shè)定的間期，縮短不應(yīng)期。是自搏周長相應(yīng)減小，起搏頻率加快。當(dāng)感知器發(fā)現(xiàn)心排量需求增加的要求消失的時(shí)候，控制電路將縮短的不應(yīng)期按照一定的模式逐步逐步延長，回到原先設(shè)定的下限頻率，完成頻率響應(yīng)。

滯后功能

是起搏器廠家開發(fā)的又一特殊功能，其目的是盡可能依賴病人的自主心搏。

功能實(shí)現(xiàn)的方法：在感知病人心搏后的計(jì)時(shí)周期自動(dòng)延長活躍期，延長的大小叫滯后。

我們舉個(gè)例子。如果起搏器在第一個(gè)計(jì)時(shí)周起的活躍期感知了一個(gè)自搏，起搏器立刻重整第二個(gè)計(jì)時(shí)周期，在第二個(gè)計(jì)時(shí)周起的活躍期后增加一個(gè)滯后，滯后實(shí)際上是延長了起搏器的活躍期。這樣如果在第二計(jì)時(shí)周起的活躍期末仍沒有感知到心臟自搏，還可以在等一會，看看心臟有沒有自搏出現(xiàn)。如果滯后期過了還沒有自搏則起搏脈沖發(fā)放，這樣就盡可能的以來病人的自搏了。

大家要記住，滯后僅在感知后的下一個(gè)計(jì)時(shí)周起中出現(xiàn)。如果是起搏則在起搏的下一個(gè)計(jì)時(shí)周起沒有滯后。

總結(jié)一下：基本計(jì)時(shí)周起：

頻率（vv間期）=空白期+不應(yīng)期+活躍期

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我們下面學(xué)習(xí)一下雙腔起搏器的特殊計(jì)時(shí)周起參數(shù)

1、av delay房室延遲周期

意義：模擬心房心室傳導(dǎo)的房室交接區(qū)的延遲是房室，分別收縮，不發(fā)生收縮重疊。包括兩個(gè)參數(shù)：pav：心房起搏后房室延遲周期，sav：心房感知后房室延遲周期。之所以設(shè)定兩個(gè)參數(shù)，是因?yàn)?起搏器作為電子設(shè)備，它所感知的電活動(dòng)必須感知點(diǎn)活動(dòng)的頂峰。我們一qrs為例，起搏器不能感知qrs的起始點(diǎn)。只能感知qrs的頂峰的位置，而起搏則不同，起搏器一發(fā)放起搏脈沖的即刻就能計(jì)時(shí)。這樣感知和起搏的時(shí)間就不同了，感知永遠(yuǎn)比起搏要慢。為了彌補(bǔ)這個(gè)問題，所以分別設(shè)置了pav 和sav。當(dāng)感知了心房活動(dòng)后進(jìn)入sav，sav設(shè)定的值比pav要短，短大約半個(gè)p的時(shí)程。也就是說雖然起搏器智能感知p的頂峰，但是av延遲的時(shí)間也正好縮短了半個(gè)p波。是房室傳導(dǎo)無論是感知還是起搏都保持不變雙腔起搏器的心室前心房不應(yīng)期

pre-VARP，記住這是pre-VARP，不是PVARP。這個(gè)間期是在心室起搏開始時(shí)心房通道啟動(dòng)的。也就是說，心室一起搏，則心房立刻進(jìn)入pre-VARP。這個(gè)間期包括心房空白期和不應(yīng)期兩部分，等同于單腔心房起搏器的心房不應(yīng)期。一般情況這個(gè)間期200-350ms。其中空白期通常為100+-30ms，空白期簡稱pvab。然后進(jìn)入av延遲，就是上一講里面的sav或pav，一般120-250ms。這樣總的心房不應(yīng)期就包括pvab和av-delay。

總的心房不應(yīng)期（TARP）=pre-varp+pavb

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pre-varp=av-delay pvarp心室后心房不應(yīng)期

是在心室起搏后心房進(jìn)入的一段間期。與心室前心房不應(yīng)期不同的是在于，心室前心房不應(yīng)期實(shí)際是av延遲那段時(shí)間心房的不應(yīng)期，這個(gè)是在av延遲后的心房不應(yīng)期。心室不應(yīng)期 verp 心室起搏后心室通道進(jìn)入verp

也包括兩部分，空白期和不應(yīng)期。等同于心室單腔起搏器的不應(yīng)期pvab心室后心房不應(yīng)期

心室后心房絕對不應(yīng)期，心室后心房絕對不應(yīng)期，改正為后面。是心室起搏后心房進(jìn)入的不應(yīng)期，等一會我給大家畫一個(gè)示意圖。把這幾個(gè)周期明確一下，否則太亂了，恐怕大家理解不了。

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上一條是心房通道，下一條是心室通道，時(shí)間是同步的。首先心房起搏，然后進(jìn)入心房空白期，同時(shí)pav打開，進(jìn)入房室延遲，pav結(jié)束心室起搏。心房進(jìn)入pvab，心室進(jìn)入空白期和不應(yīng)期，心房pvab結(jié)束進(jìn)入pvarp，當(dāng)心室不應(yīng)期結(jié)束，心室后心房不應(yīng)期也結(jié)束，起搏器進(jìn)入房室雙腔的活躍期，完成一個(gè)計(jì)時(shí)周期。TARP=av-delay（pre-varp）+pvab+pvarp 心房總的不應(yīng)期=房室延遲（心室前心房不應(yīng)期）+心房空白期（pvab）+心室后心房不應(yīng)期（pvarp）

下面我們來具體的看幾個(gè)起搏模式的心電圖特點(diǎn)

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起搏器心電圖基礎(chǔ) aai模式的起搏心電圖

可以看到起搏脈沖發(fā)生在p波前，起搏頻率60次每分，注意1、4起搏心房但出現(xiàn)未下傳心室。vvi起搏模式

最下面一道標(biāo)記圖為起搏通道信標(biāo)圖，是起搏器同過程控器顯示出來的，在每個(gè)心室通道的行為全部顯示出來，注意其顯示的內(nèi)容有兩個(gè)： 1）圖形標(biāo)記——向下的方波 2）行為注解——用字母標(biāo)記 vp——心室起搏 vs——心室感知

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

圖中第二道心電圖為心房內(nèi)心腔電圖，第一道為標(biāo)準(zhǔn)ii導(dǎo)。結(jié)合起來觀察，不難發(fā)現(xiàn)vvi起搏的工作方式：1、4為起搏，其余為感知。4 在達(dá)到時(shí)間間期后仍未能感知心臟自主活動(dòng)因?yàn)榘l(fā)放起搏脈沖。vvir 單腔頻率響應(yīng)，心室起搏應(yīng)該不會有疑問，但仔細(xì)觀察后面的幾個(gè)心室起搏，會發(fā)現(xiàn)起搏的頻率越來越快，仔細(xì)觀察會見到p波并沒有加快，也就是說心室頻率的增加與心房活動(dòng)無關(guān)

這就排除了雙腔起搏的心房感知心室跟隨——心室跟蹤的可能 頻率的加快是逐步的，所以證明這是vvi起搏啟動(dòng)了頻率響應(yīng)功能 這個(gè)病人是運(yùn)動(dòng)中記錄的心電圖，再次證明了頻率響應(yīng)功能工作正常。

箭頭所指為p波

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起搏器心電圖基礎(chǔ) vdd模式

vdd模式——心室起搏 雙腔感知 觸發(fā)抑制

解釋一下心電圖：第一道為標(biāo)ii導(dǎo)聯(lián)，第二道為信標(biāo)通道。大家注意信標(biāo)通道的表示方法與單腔不同，上面為心房通道，下面為心室通道 s——感知

p——起搏

矩形表示不應(yīng)期，實(shí)心矩形表示空白期，其中1、3個(gè)心搏，在sav期間心室活躍期內(nèi)未能感知到心臟的自搏，于是在sav結(jié)束后發(fā)放了起搏脈沖心室起搏。而2、4在sav內(nèi)心室感知了自搏于是抑制了脈沖發(fā)放，心臟完全自搏，其后的2個(gè)心臟搏動(dòng)，心房未感知到心臟的自搏。于是在心房的活躍期一結(jié)束，心室立刻發(fā)放起搏脈沖，此時(shí)相當(dāng)于vvi。由于心房僅僅是感知不能起搏，所以僅發(fā)放心室脈沖，而不能發(fā)放心房脈沖。心電圖的特點(diǎn)：

心房頻率在適當(dāng)范圍內(nèi)時(shí)為心房感知心室跟隨；心房頻率不在適當(dāng)范圍時(shí)為vvi起搏。

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起搏器心電圖基礎(chǔ) ddd模式

信標(biāo)通道與上述一致，同vdd不同的是心房有起搏脈沖發(fā)放。注意心房有兩個(gè)不應(yīng)期和兩個(gè)空白期：一個(gè)是在心房感知或起搏后，這個(gè)不應(yīng)期是心室前心房不應(yīng)期（pre-varp），我們習(xí)慣成這個(gè)不應(yīng)期sav 或 pav，因?yàn)橄喈?dāng)于房室傳導(dǎo)的房室延遲。

另一個(gè)是在心室感知或起搏后，我們稱之為心室后心房不應(yīng)期（pvarp），心室只有一個(gè)不應(yīng)期。

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起搏器心電圖基礎(chǔ) DDDR模式

雙腔頻率響應(yīng)?？梢钥吹皆谛艠?biāo)通道多了一行字母Act，這行字母所代表的就是頻率響應(yīng)，體力活動(dòng)狀態(tài)的簡寫。大家理解這個(gè)模式其實(shí)就是aair，首先心房在感知了體力活動(dòng)后，主動(dòng)增加起搏頻率，其后的心室各時(shí)間間期不變，自然就跟隨心房提高了起搏頻率。記住在頻率響應(yīng)時(shí)縮短的是不應(yīng)期而不是活躍期 vvt起搏模式

圖上已經(jīng)注解為心室觸發(fā)模式，可以看到在起搏信標(biāo)通道全部顯示的是vp，即當(dāng)心室感知了心臟的自搏。仍然發(fā)放起搏脈沖，只不過是在感知的瞬間即刻就發(fā)放。注意粗箭頭的指示。

可能大家非常奇怪，為什么發(fā)明這麼種模式？抑制脈沖發(fā)放不是更好嗎？

是的。應(yīng)該說無論從生理角度還是電池消耗來說。抑制都要比觸發(fā)更好，但是由于起搏器剛剛問世時(shí)的工程技術(shù)水平的限制，當(dāng)時(shí)的起搏器脈沖是用干簧管（一種繼電器）來釋放電脈沖的，干簧管一旦充電學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

后必須放電才能下一次充電，并且充電后過一段時(shí)間自然電壓下降，所以不能抑制脈沖發(fā)放，只好強(qiáng)制發(fā)放。為了不發(fā)生r on t，在感知了自主心搏，馬上強(qiáng)制發(fā)放，這樣脈沖會落在心臟的不應(yīng)期里，就不會發(fā)生 r on t了。另外，在某些特殊病例，需無論自搏與否都要起搏。比如 crt治療（三腔心臟起搏器），觸發(fā)模式是必須應(yīng)用的，歷史的沿革加上特殊用途使這一模式保留下來。ddi模式

心電圖的變化很讓人迷惑，大家要仔細(xì)分析。ddi 雙腔感知 雙腔起搏 感知抑制型

這里需要說明一下，ddd起搏模式的抑制觸發(fā)與ddi的感知抑制有何區(qū)別。對于ddd起搏來說觸發(fā)是交叉心腔的觸發(fā)，并不是同一心腔的觸發(fā)。

舉個(gè)例子，心房一旦感知，經(jīng)過sav，觸發(fā)心室脈沖發(fā)放。也就是說心房觸發(fā)了心室，并不是像單腔觸發(fā)模式那樣心房觸發(fā)心房。aat單腔觸發(fā)模式是心房觸發(fā)心房，vvt是心室觸發(fā)心室，而雙腔觸發(fā)是心學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

房觸發(fā)心室。

我們現(xiàn)在來看ddi模式,由于沒有觸發(fā)功能。由于沒有觸發(fā)功能，造成混亂的圖形變化?？梢钥吹剑姆扛兄?-3心搏，由于沒有觸發(fā)功能，所以1并沒有在心房感知后經(jīng)歷房室延遲然后起搏心室。而是心室仍然按照自己的時(shí)間間期發(fā)放心室脈沖，此時(shí)相當(dāng)于vvi。第2個(gè)心搏房室都感知了，于是房室脈沖均被抑制，第3個(gè)心搏再次重復(fù)第1個(gè)心搏的情形，只不過由于心室的起搏周期決定pr間期較第1個(gè)心搏短些。從第3個(gè)心搏我們可以測量起搏周期大約55次。第4個(gè)心房活躍期未能感知心房自搏所以起搏心房，然后自然下傳心室了。在心室的活躍期為起搏器所感知于是抑制了心室脈沖的發(fā)放，相當(dāng)于aai。第5個(gè)房室順序起搏，即在心房心室的活躍期均未能感知心臟自搏，于是順序起搏了。

總結(jié)一下ddi模式的特點(diǎn)：相當(dāng)于病人裝有兩臺起搏器，一臺aai，一臺vvi，他們各自控制自己所在的心腔，相當(dāng)于室房分離，偶爾有競爭和融合而已。

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起搏器心電圖基礎(chǔ) dvi模式

雙腔起搏 心室感知 抑制型

可以見到兩個(gè)圖，左面是一種情況，右面是另一種。

先看左面，由于是心室感知，所以心房的p未能感知到，兩個(gè)粗箭頭所指。如果沒有每次起搏前面的心房脈沖，大家就容易辨認(rèn)了，這就是vvi。

左面的情況就是在vvi起搏的基礎(chǔ)上在心室起搏前面一個(gè)固定的時(shí)間強(qiáng)制發(fā)放心房脈沖，使這個(gè)心室起搏變成房室順序起搏。

右面的情況是同樣在vvi的基礎(chǔ)上強(qiáng)制發(fā)放心房脈沖，不過在心房脈沖發(fā)放后心室的感知仍起作用。這時(shí)如果發(fā)生了心室自搏，則抑制心室脈沖的發(fā)放，比VVI多了個(gè)心房脈沖 不知道有何用處？模擬房室順序起搏生理。而且防止發(fā)生逆?zhèn)鳎A(yù)防起搏器綜合癥。

今天我們來研究一下起搏器的計(jì)時(shí)基礎(chǔ)對起搏間期的影響 心房與心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

我們來看一個(gè)示意圖

我們知道起搏器的工作必須以一定的時(shí)間周期來進(jìn)行，這樣才能保證按頻率起搏，保證病人心律的穩(wěn)定，對于雙腔起搏器來說就存在這樣一個(gè)問題，我們的計(jì)時(shí)采用心房或心室那個(gè)通道作為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)。舉個(gè)例子：如果我們設(shè)定起搏周長為1000ms（即起搏頻率60次每分），如果我們以心室做基礎(chǔ)計(jì)時(shí)，也就是說保證心室的間期是60次/分，那么雙腔起搏器的時(shí)間周期應(yīng)該這樣設(shè)定：心室的脈沖間期1000ms，心房的間期1000ms，房室間期200ms，則室房間期（va—從心室脈沖至下一個(gè)心房脈沖的間期）為800ms（1000-200），如圖中b所示，也就是說無論怎樣變化只要va保持在800ms，則心室的起搏周期就是1000ms，這就是以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)。

反過來以心房為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)呢，同樣是60次的頻率，必須保證pp的間期是1000ms，所以只要pp為1000ms，就可以了，我們來看示意圖

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

這是以心室為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的示意圖，圖中可見，心房起搏心室感知時(shí)由于我們設(shè)定的rr間期是1000ms，其中pav是200ms，va是800ms，可是在a條圖中，心室是自搏的，從心房起搏至心室自搏，也就是pr間期只有150ms，比設(shè)定的200ms短50ms。這樣只有將va也延長50ms由原來的800增至850ms，才能保證rr間期在1000ms，但是以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)只保證va為800，所以自搏的rr間期只有950ms。但在b條rr是起搏的就不存在這一問題了，這是以心室為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的固有問題。

這個(gè)圖顯示的是以心房為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的示意圖

a條，心房pp全部起搏，pp間期1000ms，心室為自搏，自然順傳，pr間期150ms，由于設(shè)定的pp間期固定為1000ms，所以va時(shí)間是可變的，這里用pp間期1000-pr間期150，得出va間期是850ms。學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

這樣rr間期就延長了50ms，不再是1000ms了，而是1050ms。而在b條，房室均起搏不存在這一問題，這是心房為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的故有問題?？偨Y(jié)一下：

1.無論心房為基礎(chǔ)還是心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)，在房室順序起搏時(shí)均能嚴(yán)格的按照設(shè)定的周期完成起搏。

2當(dāng)心室自搏時(shí)也就是心房激動(dòng)能過沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)至心室的時(shí)候，無論心房還是心室基礎(chǔ)計(jì)時(shí)，rr間期受房室傳導(dǎo)時(shí)間的影響而改變；以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)周期往往會縮短rr間期，以心房為基礎(chǔ)的會延長rr間期，延長或縮短的量等于設(shè)定的pav與pr間期的差值。

這個(gè)圖提示在房室順序起搏時(shí)無論何種計(jì)時(shí)均無差別

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

這個(gè)圖顯示以心房為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)固定心房間期，而使心室的自搏rr間期延長

這個(gè)圖顯示以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)使rr間期縮短

為了彌補(bǔ)不同基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的缺陷，這是一種改良的計(jì)時(shí)基礎(chǔ)，其實(shí)現(xiàn)的方法是將心房和心室基礎(chǔ)計(jì)時(shí)同時(shí)應(yīng)用于一臺起搏器。

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

實(shí)際就是將av間期，人為的分成兩種：一種pav，一種sav pav就是房室順序起搏，sav是感知間期。心房自搏感知后人工縮短一個(gè)固定的周期以彌補(bǔ)av順傳的差值，在出現(xiàn)心室自搏（起搏器中稱之為pvc）。改良的心房計(jì)時(shí)自動(dòng)將計(jì)時(shí)基礎(chǔ)改為心室，這樣就彌補(bǔ)了單純心房計(jì)時(shí)的問題。目前的起搏器廠商都采用改良的心房基礎(chǔ)計(jì)時(shí)。圖中b條。

今天我們來討論一下起搏圖形

由于ddd起搏模式的圖形表現(xiàn)涵蓋了其他全部模式的心電圖表現(xiàn)，所以以ddd模式為例

這是ddd模式的心電圖表現(xiàn)示意圖 ： ecg1：房室順序起搏

ecg2：心房起搏心室感知（或稱心房起搏心室跟隨）

ecg3：心房感知心室起搏

ecg4：房室自搏

ecg3：心房感知心室起搏（或稱心房感知心室跟蹤）

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

注意2，3的兩種不同稱謂僅差一個(gè)字，但意義顯著不同 ：跟隨是自搏，跟蹤是起搏。

心室起搏的心電圖圖形表現(xiàn)示意圖，分別為自搏、融合波和起搏。如果不考慮脈沖，那么起搏的心電圖表現(xiàn)與右室心尖部的室性早搏的圖形一致。一定記住正常情況下心室起搏圖形一定是右束支阻滯圖形。

因?yàn)樾氖业钠鸩姌O在右室心尖部，所以起搏脈沖首先奪獲的是右室心尖部的心肌，相當(dāng)于右室心尖部來源的室性早搏，所以胸前導(dǎo)聯(lián)一定是左束支阻滯圖形，這點(diǎn)很重要。如果發(fā)生了電極在心室內(nèi)的穿孔，電極可能由右室心尖部突破室間隔到左室，那么起搏的圖形就會有左束支阻滯演變?yōu)橛沂ё铚?。這是診斷電極心肌穿孔得非常有利的證據(jù)，大家一定記住。

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

這幅圖示例假性融合波。

先明確一下何謂假性融合波。所謂假性融合波是指起搏脈沖落在心臟自搏的激動(dòng)中，起搏脈沖未能奪獲心腔的心電現(xiàn)象。需要大家關(guān)注的是第3個(gè)圖，可以看到兩個(gè)脈沖，分別落在qrs和t波上。注意這并不是兩個(gè)心室脈沖，而是前一個(gè)是心房，后一個(gè)是心室。起搏器同一心腔的脈沖絕不會以小于300ms的間隔發(fā)放。這是起搏器設(shè)計(jì)的時(shí)間見其算法決定的間期。

所以一旦出現(xiàn)接連發(fā)生的脈沖如果是雙腔起搏器應(yīng)該考慮為心房心室各自的脈沖。

我們來看感知的心電圖表現(xiàn)

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

第一條圖

心房為自搏，心室起搏，但是房室延遲的時(shí)間（ps間期）保持恒定。ps間期中的s指刺激脈沖stimulate，證明使雙腔起搏器的房感知室跟蹤。

第二條可以見到普通的竇性心電圖，無任何脈沖發(fā)生。說明心房心室均感知了自搏而把起搏脈沖抑制了。

第三條可見心房均自搏，而心室自搏的qrs后出現(xiàn)了一個(gè)脈沖，此脈沖的發(fā)生位置遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于qrs。也就是說，在正常的sav間期沒能感知自搏，心室發(fā)生了不感知，或者叫感知失靈。

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

我們現(xiàn)在來學(xué)習(xí)我們這講的難點(diǎn) ：起搏器對pvc的處理

pvc——室性早搏

但是與普通心律失常的室性早搏的概念 是根本不同的，起搏器將室性早搏定義為連續(xù)兩次發(fā)生的心室事件中的第二次。這個(gè)心室事件，不一定是我們在心律失常中所說的室早。只要這個(gè)心室事件落在心室的不應(yīng)期內(nèi)，就認(rèn)定為pvc。如果落在活躍期內(nèi)，則不認(rèn)定為室早，而認(rèn)為是自搏。

那么當(dāng)起搏器認(rèn)定pvc后采取那些處理措施呢？ 延長pvarp 也就是說，一旦起搏器認(rèn)定發(fā)生pvc。則立刻延長心室后心房不應(yīng)期，這個(gè)可能讓大家感到不解。為什么pvc要延長pvarp呢？其目的是，pvc有產(chǎn)生逆?zhèn)骺赡?。也就是說當(dāng)一個(gè)室性早搏，產(chǎn)生了學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

一個(gè)逆?zhèn)鳎⑶見Z獲了心房。而這個(gè)心房奪獲恰巧發(fā)生在心房活躍期，則會被起搏器感知。繼而會重新啟動(dòng)計(jì)時(shí)周期，而是這個(gè)p波經(jīng)歷sav。而觸發(fā)心室脈沖，這樣就產(chǎn)生了pmt，起搏器媒介性心動(dòng)過速，相當(dāng)于經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)逆?zhèn)鳎缓蠼?jīng)起搏器房室電極順傳的折返性心動(dòng)過速。為了防止這種情況發(fā)生，延長pvarp，使逆?zhèn)鞯膒落在不應(yīng)期里。就會是起搏器不感知這個(gè)p'了 當(dāng)然也就不會發(fā)生pmt了。

我們來看幾個(gè)心電圖實(shí)例

第一條為心房不感知，箭頭所指為p波。第二條為心室失奪獲（心室不起搏、心室起搏失效）前5個(gè)心搏為起搏奪獲，此時(shí)的心室脈沖電壓為1伏。然后降到0.5伏，起搏能量低于起搏閾值了，起搏失效了。

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

第一條為心室不感知（心室感知失靈），心房起搏正常，而沒能感知到心室自搏，而發(fā)放了心室脈沖，第二條心室感知恢復(fù)了正常。

這是心室是奪獲的一種表現(xiàn)，可以看到前5個(gè)qrs 是起搏圖形。其后的起搏是奪獲了，為心室自搏。失奪獲的原因是起搏輸出設(shè)置在了邊緣，也就是設(shè)在了起搏閾值上。這樣就表現(xiàn)為時(shí)而能奪獲時(shí)而學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

失奪獲，假性融合波。

心房失奪獲。不是感知不良，可以看到前面第3個(gè)標(biāo)記為as，相同位置有一個(gè)p波，證明感知是良好的。但是所有的心房脈沖后均無p波，也就是說均無心房除極，所以是心房起搏失效。

我們來看今天最后一幅圖，體表心電圖看起來完全正常。但是我們注意下面的起搏信標(biāo)圖，可以看到全部qrs下都標(biāo)記的是pvc，也就是說起搏器認(rèn)定所有的心臟自博全部是pvc。這是為什么呢，是因?yàn)樾姆扛兄ъ`。本來要發(fā)放心房脈沖，正在此時(shí)，心室的自搏發(fā)生了，心室自搏正好落在心事的不應(yīng)期內(nèi)，于是認(rèn)定這個(gè)心室自搏為pvc，重新規(guī)整計(jì)時(shí)周期，偏偏是的規(guī)整后的計(jì)時(shí)周期與下一次心室激動(dòng)再次重合，如此往復(fù)。也就是說由于心房感知失靈導(dǎo)致正常心搏全部認(rèn)定為pvc，定義在活躍期沒有意義，因?yàn)榛钴S期在不應(yīng)期之后，這是發(fā)生的心室激動(dòng)歐聯(lián)間期很長，即便發(fā)生心房逆?zhèn)饕膊灰餻mt，這是pacesetter新起搏器的pvc定義。

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

與傳統(tǒng)的不同，他改良了pvc的定義，目的是為了頻率平滑。它的定義是在傳統(tǒng)定義基礎(chǔ)上增加了如果兩次心室事件之間無心房事件發(fā)生，也將這個(gè)第二心室事件作為pvc，這樣經(jīng)過一個(gè)延長的pvarp，模擬了代償間歇，使頻率做到了一定程度的平滑。

我們來分析一下起搏器的上限頻率特征以及幾個(gè)起搏器的特殊功能

所謂上限頻率特征，是指雙腔起搏器ddd模式下，當(dāng)心臟的自身p波的頻率，超過起搏器設(shè)定的上限頻率時(shí)起搏器所作出的應(yīng)對特征。1 一2：1阻滯或多發(fā)阻滯

發(fā)生2：1阻滯可以由下面的公式來推斷，av延遲（sav）+心室后心房不應(yīng)期（pvarp）/60000=2:1阻滯點(diǎn)(妍妍:這個(gè)公式是計(jì)算頻率的

60000/av延遲（sav）+心室后心房不應(yīng)期pvarp=2:1阻滯點(diǎn) 拒絕溫柔

對）

也就是說當(dāng)心房的自身頻率的pp間期短于起搏器的心房總不應(yīng)期的時(shí)候，起搏器會發(fā)生2：1的心室跟蹤，如果pp間期更短，則可能發(fā)生多發(fā)阻滯。

做個(gè)具體的計(jì)算：比如 sav設(shè)定為150ms,pvarp設(shè)定為350ms，則2：1阻滯點(diǎn)=60000/500=120次/分，也就是說當(dāng)心房自身頻率超過120次時(shí)就會發(fā)生2:1阻滯。

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

二 起搏器文氏現(xiàn)象

當(dāng)心房的自搏頻率>起搏器上限跟蹤頻率，同時(shí)又<2:1阻滯點(diǎn)時(shí)，以跟蹤頻率起搏，則起搏器表現(xiàn)為文氏起搏。文氏間期=上限跟蹤頻率間期-心房總不應(yīng)期

比如：上限跟蹤頻率為120次（500ms）sav=150ms pvarp=250ms 則文氏間期=500-150-250=100ms 也就是說當(dāng)心房頻率從120次至150次之間時(shí)起搏器表現(xiàn)為文氏起搏 通俗的解釋一下：由于心房頻率超過設(shè)定的上限跟蹤頻率，心房感知后經(jīng)歷sav然后起搏了心室，心房激動(dòng)的頻率快于設(shè)定的上限跟蹤頻率，所以每次心房激動(dòng)的感知位置逐步向pvarp靠攏，直到一次p落在不應(yīng)期內(nèi)而不被感知，起搏器按正常計(jì)時(shí)周期起搏，形成了起搏器文氏現(xiàn)象。形成文氏現(xiàn)象的前提是心房總不應(yīng)期小于設(shè)定的上限跟蹤頻率間期。起搏器的上限跟蹤特征，是有臨床價(jià)值的。對于一些存在房性心動(dòng)過速的病人，可以限制心室頻率，并且在限制心室頻率的同時(shí)盡可能的是心室的頻率較為平滑。

不至于出現(xiàn)120次還跟蹤，到130次的時(shí)候就變成2：1了，心室率一下子掉到65次，這對病人是不利的，如果我們能利用文氏現(xiàn)象就可以是心室率逐步的降下來。三 自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換

發(fā)明這個(gè)功能的原因是當(dāng)病人出現(xiàn)陣發(fā)房顫，或房撲，以及問亂性心房率。過快的房性心動(dòng)過速時(shí)，ddd起搏模式，由于心室的跟蹤使得心室率相應(yīng)加快，同時(shí)心室律也不規(guī)整。如果病人的房室傳導(dǎo)功能學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

正常，則心室律就變得更加混亂了。于是起搏器發(fā)明了模式轉(zhuǎn)換功能，當(dāng)心房感知到了過快的心房自搏（超過設(shè)定的值——這個(gè)值可由醫(yī)生自行調(diào)整）

如果連續(xù)監(jiān)測到5個(gè)這樣的快的p波，則起搏器自動(dòng)將起搏模式轉(zhuǎn)為vvi。起搏器不能識別房撲房顫，但是能夠識別頻率快的p，當(dāng)發(fā)生房顫的時(shí)候，起搏器會把f波當(dāng)成p波，ff的頻率更快了，一樣會發(fā)生模式轉(zhuǎn)換。

與普通vvi不同的是，在起搏器模式轉(zhuǎn)化后，心室起搏按照vvi設(shè)定時(shí)間間期，但心房的感知功能始終是打開的，雖然這個(gè)心房感知不參與起搏間期的調(diào)整與工作。

但是其目的在于：當(dāng)心房感知到的pp間期小于上限跟蹤頻率，連續(xù)3個(gè)pp間期，則重新模式轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換回ddd模式。也就是判斷陣發(fā)房性心動(dòng)過速結(jié)束了，取消模式轉(zhuǎn)換行為，恢復(fù)正常，上限頻率特征就這么多。

下面我們來看幾個(gè)起搏器的特殊功能 1 anti-pmt 抗起搏器媒介性心動(dòng)過速，這個(gè)功能是自動(dòng)的。起搏器媒介性心動(dòng)過速一定發(fā)生在起搏上限跟蹤頻率上，也就是說pmt的頻率一定是起搏器上限跟蹤頻率。如果起搏器的抗pmt功能打開，則在連續(xù)發(fā)生若干個(gè)上限跟蹤頻率的起搏，一般設(shè)定10個(gè)，則在第11個(gè)起搏計(jì)時(shí)周期學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

上自動(dòng)延長pvarp，這樣逆?zhèn)鞯膒落在心房不應(yīng)期里從而中止pmt。2 交叉感知

交叉感知（cross talk），其原因是：起搏器誤將對應(yīng)心腔的激動(dòng)感知，從而錯(cuò)誤的抑制或觸發(fā)相應(yīng)心腔的脈沖現(xiàn)象。起搏器的感知是純粹電學(xué)的儀器測定，只要測定的電波符合一定的電學(xué)指標(biāo)，則就認(rèn)定這個(gè)電波為感知信號，心室感知的電信號，可能來自心房――是的，不但如此，肌電，比如手機(jī)、電視廣播等等。

交叉感知是誤感知的一種特例即心房感知心室。于是起搏器發(fā)明了模式轉(zhuǎn)換功能，外界的干擾信號有時(shí)也會被當(dāng)成心搏來感知，起搏器把心房的激動(dòng)當(dāng)成心室激動(dòng)，會抑制心室脈沖發(fā)放，對于三度的病人，可能造成心室停搏。所以防范交叉感知是起搏器的一項(xiàng)必須的功能，起搏器的這一功能被稱為vsp，心室安全起搏，需要說明一下心房交叉感知的心電圖表現(xiàn)，心房感知心室的搏動(dòng)會重整起搏間期。

妍妍(406562739)21:10:53

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

上圖是妍妍的

拒絕溫柔：表現(xiàn)為心房起搏的文氏或者達(dá)不到上限跟蹤頻率，一會我們來看心電圖。

我們的課程就這么多，起搏器的心電圖表現(xiàn)非常繁雜，涉及的起搏器專業(yè)知識非常多。

在這里提醒大家一句，上述種種奇怪的心電圖表現(xiàn)，但這一切并不是起搏器故障，而是起搏器的一些特定的行為，所以大家以后再出起搏心電圖的報(bào)告是時(shí)，不要輕易下起搏器故障的診斷，我們只要判斷心房 心室的感知。是否能起搏相應(yīng)心腔就可以了，也就是注明，感知 起搏功能如何就行了，不要輕易下故障診斷

這是一份心房交叉感知的心電圖

第一條是aoo，也就是心房固定起搏，設(shè)定的起搏頻率是130次，可以看到起搏良好。第二條將起搏模式改為aai，頻率仍是130次，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)起搏頻率不到130。但是如果我們測量rs間期，會發(fā)現(xiàn)學(xué)無止境

起搏器心電圖基礎(chǔ)

rs=461ms，正好130次，證明這個(gè)r波被當(dāng)成p感知了，然后以這個(gè)感知重新設(shè)定起搏頻率，461ms起搏了心房。（461ms折合成頻率正好130次

如果把r換成p，與后面的心房起搏脈沖的間期不就正好130次嗎 rs：從前一個(gè)r波的頂峰到起搏脈沖的間期）

（起搏器是如何識別電信號是來源于心室還是心房的――――― 起搏器無法分辨電信號的來源，但是客觀的事實(shí)是，起搏感知電極所在的心腔的除極產(chǎn)生的電信號的強(qiáng)度遠(yuǎn)大于其他位置來源的電信號，所以感知靈敏度的設(shè)定對于起搏器濾過非目標(biāo)信號的作用很大）

（起搏器定義的室早，連續(xù)兩個(gè)心室事件的第二個(gè) 傳統(tǒng)定義要求這第二個(gè)心室事件必須落在心室不應(yīng)期

而現(xiàn)代的定義改為，其間不夾雜心房事件的連續(xù)兩個(gè)心室事件的第二個(gè)心室事件，不再要求心室早搏落在不應(yīng)期里了，但是要求其間不能有心房活動(dòng)，如果有心房活動(dòng)按照傳統(tǒng)定義處理）

（起搏器永遠(yuǎn)感知正向波，負(fù)向波濾過，感知信號的主要指標(biāo)：幅度（電壓）和斜率，斜率v/s，即電波的上升支的陡度，陡度必須達(dá)到一定的數(shù)值，否則起搏器將這個(gè)電波認(rèn)定為電位飄移（基線漂移），類似于心電圖中的基線漂移，不予感知，不認(rèn)為是心臟電活動(dòng)）

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起搏器心電圖基礎(chǔ)

全部內(nèi)容結(jié)束

精彩值得期待！

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讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價(jià)值的知識都是由自學(xué)中得來的。——達(dá)爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無書，百事荒廢?！悏?/p>

11、書是人類進(jìn)步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?/p>

14、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

15、讀一本好書，就如同和一個(gè)高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話?！芽▋?/p>

17、學(xué)習(xí)永遠(yuǎn)不晚。——高爾基

18、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆?！鬃?/p>

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根

學(xué)無止境

第二篇：護(hù)理小講課心電圖基本知識

小講課

認(rèn)識正常心電圖

心電圖：指的是心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴隨著心電圖生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡稱ECG）。心電圖是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程的客觀指標(biāo)。

（一）心電圖的意義

心電圖是反映心臟興奮的電活動(dòng)過程，它對心臟基本功能及其病理研究方面，具有重要的參考價(jià)值。心電圖可以分析與鑒別各種心律失常；也可以反映心肌受損的程度和發(fā)展過程和心房、心室的功能結(jié)構(gòu)情況。在指導(dǎo)心臟手術(shù)進(jìn)行及指示必要的藥物處理上有參考價(jià)值。然而，心電圖并非檢查心臟功能狀態(tài)必不可少的指標(biāo)。因?yàn)橛袝r(shí)貌似正常的心電圖不一定證明心功能正常；相反，心肌的損傷和功能的缺陷并不總能顯示出心電圖的任何變化。所以心電圖的檢查必須結(jié)合多種指標(biāo)和臨床資料，進(jìn)行全面綜合分析，才能對心臟的功能結(jié)構(gòu)做出正確的判斷。

（二）心電圖應(yīng)用范圍

1、對心律失常和傳導(dǎo)障礙具有重要的診斷價(jià)值。

2．對心肌梗死的診斷有很高的準(zhǔn)確性，它不僅能確定有無心肌梗塞，而且還可確定梗塞的病變期部位范圍以及演變過程。

3．對房室肌大、心肌炎、心肌病、冠狀動(dòng)脈供血不足和心包炎的診斷有較大的幫助。

4．能夠幫助了解某些藥物（如洋地黃、奎尼丁）和電解質(zhì)紊亂（對血鉀不正常變化有快速直視的臨床參考意義）對心肌的作用。

5．心電圖作為一種電信息的時(shí)間標(biāo)志，常為心音圖、超聲心動(dòng)圖、阻抗血流圖等心功能測定以及其他心臟電生理研究同步描紀(jì)，以利于確定時(shí)間。6．心電監(jiān)護(hù)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)、麻醉、用藥觀察、航天、體育等的心電監(jiān)測以及危重病人的搶救。

（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)：

將電極置于人體的任何兩點(diǎn)并用導(dǎo)線與心電圖機(jī)連接，這種連接方式和裝置稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。臨床上常用的導(dǎo)聯(lián)包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）及胸導(dǎo)聯(lián)（V1～6）3種12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)亦稱雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個(gè)肢體之間的電位差。

? Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極與心電圖機(jī)的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連 ? Ⅱ?qū)?lián)：左下肢電極與心電圖機(jī)的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連 ? Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：將左下肢與心電圖機(jī)的正極端相連，左上肢電極與負(fù)極端相聯(lián) 2.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：將探查電極放在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的任一肢體上，而將其余二肢體上的引導(dǎo)電極分別與5000歐姆電阻串聯(lián)在一起作為無關(guān)電極。這種導(dǎo)聯(lián)記錄出的心電圖電壓比單極肢體導(dǎo)聯(lián)的電壓增加50%左右，故名加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)探查電極放置的位置命名，如探查電極在右臂，即為加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)（aVR），在左臂則為加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)（aVL），在左腿則為加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)（aVF）。3.胸導(dǎo)聯(lián)：又稱單極胸導(dǎo)聯(lián)是一種單極導(dǎo)聯(lián)，把探查電極放置在胸前的一定部位。

? Vl：胸骨右緣第四肋間隙 ? V2：胸骨左緣第4肋間隙 ? V3：V2與V4的連線中點(diǎn) ? V4：左鎖骨中線第五肋間 ? V5：左腋前線與V4同一水平? V6：左腋中線與V4同一水平

(四)心電圖測量

1.時(shí)間及電壓的測量:心電圖紙是由小方格組成的。在標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mv，紙速為25mm/s的情況下，小方格的高度代表0.1mv，長度代表0.04s。? 心電圖記錄紙是一種1mm X 1mm的方格坐標(biāo)記錄紙 ? 縱坐標(biāo)代表電壓

? 一小格為lmm，相當(dāng)于0.1mV的電位差 ? 橫坐標(biāo)代表時(shí)間

? 每一小格為lmm相當(dāng)于0.04s。2.心率的測量

? 測量若干個(gè)（5個(gè)以上）P—P或R—R間隔，求平均數(shù) ? 用下列公式計(jì)算出心率 心率=60/P-P或R-R（s）3.各波段時(shí)距的測量

從該波段起始部的內(nèi)緣測量至該波段終末部的內(nèi)緣。

(五)正常心電圖的波形及意義

正常心電圖各波在每個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的形態(tài)、波幅有所不同，但基本波形包括P波、QRS波群和T波，有時(shí)在T波之后，還會出現(xiàn)一個(gè)很小的U波。

1.P波 反映左右兩心房的去極化過程。P波的起點(diǎn)標(biāo)志著心房開始興奮，終點(diǎn)表示心房已全部興奮，波寬為去極化過程在整個(gè)心房傳播所需要的時(shí)間。正常P波的波寬為0.08~0.11s，波幅一般不超過0.25mV。形態(tài)多呈圓鈍形，可有切跡，但AVR導(dǎo)聯(lián)中的P波是倒置的。

2.QRS波群 代表左右兩心室的去極化過程。典型的QRS波群包括3個(gè)緊密相連的波形。先是向下的Q波，正常時(shí)間小于0.04秒，接著是高聳向上的R波，最后是向下的S波。在不同導(dǎo)聯(lián)中，3個(gè)波不一定都出現(xiàn)，波的大小和方向也會有所不同。正常的QRS波群歷時(shí)0.06~0.10s，代表心室興奮擴(kuò)布所需要的時(shí)間。3.T波 反映心室的復(fù)極化的過程。T波的方向與QRS波群的主波方向相同，波幅一般為0.1~0.25mV。在R波較高的導(dǎo)聯(lián)中，正常T波不應(yīng)低于R波的1/10，歷時(shí)為0.05~0.25s。

4.U波 心電圖中有時(shí)在T波之后可出現(xiàn)一個(gè)很小小波，稱為U波。代表心室肌的激后電位，在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)，方向與T波一致。

5.P-R間期 也稱P~Q間期，是指P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)之間的時(shí)間，代表竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮心房、房室交界和房室束到達(dá)心室，至心室開始興奮所需要的時(shí)間，也稱房室傳導(dǎo)時(shí)間。正常P-R間期為0.12~0.20s。幼兒及心動(dòng)過速者可縮短；老人及心動(dòng)過緩者可略延長，不超過0.22s。

6.S-T段 是指從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)之間的時(shí)程。正常與基線平齊，表示全部心室肌進(jìn)入去極化狀態(tài)，心室各部分之間無電位差。在任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過0.05mv,向上偏移不超過0.1mv,在心肌缺血和急性心肌梗死等情況下，S-T段可偏離基線，出現(xiàn)抬高或壓低。7.J點(diǎn) ST段與QRS波的交界點(diǎn)

8.Q-T間期 是指從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)之間的時(shí)程，代表心室肌由開始去極化到完全復(fù)極化至靜息狀態(tài)的時(shí)間。正常Q-T間期為0.3~0.4s。Q-T間期明顯受心率的影響，心率快，則Q-T間期短；心率慢，則Q-T間期長。

了解異常心電圖

(一)心室顫動(dòng)

簡稱室顫，是由于許多相互交叉的折返電活動(dòng)波引起，其心電圖表現(xiàn)為混亂的記錄曲線在細(xì)胞水平，電活動(dòng)可能還是存在的，但從心臟整體效應(yīng)來看并無機(jī)械收縮，因而無有效心排量。

病因：常見于冠心病、心肌病、瓣膜病，嚴(yán)重心動(dòng)過緩，并發(fā)房顫或房撲的預(yù)激綜合征；此外，洋地黃或腎上腺素類藥物中毒及觸電、雷擊、低溫等亦可引起心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。

臨床表現(xiàn)：病人很快出現(xiàn)阿-斯綜合征的一系列表現(xiàn)，如意識喪失、抽搐、呼吸停頓、大小便失禁。聽診心音消失，脈搏觸不到，血壓測不出。

心電圖特點(diǎn)：QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)大小不等、頻率不規(guī)則的顫動(dòng)波頻率150～500次/分鐘。

處理要點(diǎn)：立即行直流非同步電復(fù)律，并配合心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇術(shù)。

（二）心房顫動(dòng)

簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。

病因：高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。臨床表現(xiàn)：心悸、眩暈、胸部不適、氣短

心電圖特點(diǎn)：P波消失，取而代之的是以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱之f波；頻率約350—600次/分；心室率極不規(guī)則，QRS波群增寬變形。處理要點(diǎn)：藥物治療：包括抗凝（華法林），藥物復(fù)律（胺碘酮），控制心室率（倍他樂克、維拉帕米、地高辛等）以及非藥物治療：包括射頻消融、心臟迷宮手術(shù)、起搏器+藥物等(三)低鉀血癥

缺鉀時(shí)心肌興奮性增高，可使心臟停止于收縮狀態(tài)，并可引起心律失常。包括房性或室性早搏、竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性心房性、交界性心動(dòng)過速、房室阻滯，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。缺鉀后可加重或引起心力衰竭，亦可促使洋地黃中毒發(fā)生。

心電圖對于低鉀診斷有較特異價(jià)值，當(dāng)血鉀＜3.0mmol/L時(shí)，T波平坦、倒置，sT段下降，出現(xiàn)U波，隨著血鉀進(jìn)一步下降，出現(xiàn)P波幅度增高、QRS增寬，補(bǔ)鉀后上述改變很快改善。

低血鉀癥治療應(yīng)遵循下列原則：

1.急性低鉀血癥 應(yīng)采取緊急措施進(jìn)行治療，而不管其病因?yàn)楹?；慢性低鉀血癥只要血鉀不低于3mmol/L，則可先檢查病因，然后再針對病因進(jìn)行治療。2.補(bǔ)鉀 應(yīng)根據(jù)血鉀水平而決定。血鉀在3.5～4mmol/L者不必額外補(bǔ)鉀，只需鼓勵(lì)患者多吃含鉀多的食品，如新鮮蔬菜、果汁和肉類食物即可。血鉀在3.0～3.5mmol/L時(shí)，要根據(jù)患者具體情況確定是否補(bǔ)鉀。如果患者過去曾患心律不齊、充血性心力衰竭、正在用洋地黃治療的心衰、缺血性心臟病和有心肌梗死病史者則應(yīng)補(bǔ)鉀?；颊咭话闱闆r良好者可只鼓勵(lì)吃含鉀多的食品，或口服鉀制劑。血鉀低于3.0mmol/L者則應(yīng)補(bǔ)鉀。輕癥只需口服鉀，以10%氯化鉀為首選藥。在口服鉀制劑過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀。如果血鎂低于0.5mmol/L，則應(yīng)肌注50%硫酸鎂。也可用10%的硫酸鎂口服。重癥患者（包括有心律不齊、快速心室率、嚴(yán)重心肌病、家族性周期性麻痹）應(yīng)靜脈滴注鉀制劑，常用制劑也是氯化鉀。在滴注過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀或用心電圖監(jiān)測。對合并有酸中毒或不伴低氯血癥者宜補(bǔ)給31.5%的谷氨酸鉀溶液20ml加入5%葡萄糖液中，緩慢靜脈滴注，此時(shí)不宜用氯化鉀。3.糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂 引起低鉀血癥的原因中，有不少可以同時(shí)引起水和其他電解質(zhì)如鈉、鎂等的喪失，因此應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就必須積極處理。如前所述，如果低鉀血癥是由缺鎂引起，則如不補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無效的。

（四）高鉀血癥

血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，>7.0mmol/L則為嚴(yán)重高鉀血癥。高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性發(fā)生者為急癥，應(yīng)及時(shí)搶救，否則可能導(dǎo)致心搏驟停。

心電圖是診斷的重要指標(biāo)：

1.血鉀>5.5mmol/L時(shí)，引起T波高尖，稱“帳篷狀”T波

2.血鉀5.5-6.0mmol/L，心電圖顯示T波高聳而尖，基底較窄,QT期間縮短 3.血鉀6.0-7.0mmol/L，心電圖顯示QRS增寬，呈不定形心室內(nèi)阻滯圖形。4.血鉀7.0-7.5mmol/L，心房受到抑制，心電圖顯示P波振幅減小，QRS增寬更明顯

5.血鉀>7.5－8.0mmol/L，P波消失，QRS波變形 6.血鉀>8.0mmol/L時(shí)，心電圖上顯示P波雖消失，但QRS波群規(guī)則出現(xiàn) 7.血鉀達(dá)10mmol/L，心電圖顯示增寬QRS波可與T波融合而呈正弦型 8.血鉀進(jìn)一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS 波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫

不同濃度高鉀血癥的心電圖演變

高鉀血癥治療方案 1)患者血清鉀離子升高的程度和臨床表現(xiàn)決定治療方案。

2)血鉀輕度升高(5~6 mmol/L)的治療:主要是促進(jìn)血鉀排出,① 利尿劑,如呋塞米40~80 mg靜注;②離子交換樹脂。

3)血鉀中度升高(6~7 mmol/L)的治療:主要將血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),① 葡萄糖加適量胰島素;② 碳酸氫鈉,但對腎衰患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。

4)血鉀>7 mmol/L并伴有明顯心電圖變化的治療:在將血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的同時(shí),促進(jìn)血鉀排出。① 10%氯化鈣5~10 ml靜注,大于2~5分鐘;② 碳酸氫鈉50 mmol靜注,大于5分鐘,但對腎衰者效果差;③ 葡萄糖25 g加胰島素10 U靜注,10~30分鐘;④呋塞米;⑤血液透析。

第三篇：麻醉醫(yī)生如何解讀心電圖

麻醉醫(yī)師如何解讀心電圖

速讀11步法

首先明確律和率，再看傳導(dǎo)和間期

三查旁路預(yù)激征，四 測 高

低ST 五審丟 R病理Q，六觀 T波形變異

七辯室大左或右，八診房大II、V1P 九品軸向左中右，可 看

aVF 和

I 排除他因第十步，聯(lián)系臨床莫忘記。

詳解

1.竇性心律：II P 立，avr P 倒，P-R間期>0.12秒。

2.心律失常分析法：P-P、R-R、P-R,三個(gè)規(guī)律要理好，寬度、頻率最重要，寬、窄、快、慢是法則，自上而下是正道。

3.竇性心動(dòng)過速：竇P間隔，少3過速（竇性P波PP或RR間隔少于3大格。即心率>100次/分則為過速）

4.竇性心動(dòng)過緩：竇P間隔，超5過緩（竇性P波PP或RR間隔超過5大格，即心律<60次/分則為過緩）

5.竇性正常心律：竇P間隔，3－5格心律安（竇性P波PP或RR間隔在3－5大格，即心律60－100次/分則為正常）

6.P-R間期：0.12秒，3小格的0.12秒，這個(gè)數(shù)字太重要！P-R短于0.12秒，很可能就是預(yù)激征，旁路傳導(dǎo)走了近道。交界心律要考慮，房室結(jié)小要想到。0.20秒，四小格的0.20秒，這個(gè)數(shù)字要記牢。P-R >0.20秒，房室阻滯是I度，清楚測量II導(dǎo)。

7.QRS波群：0.12秒，是個(gè)重要指標(biāo)，把QRS分為寬條和窄條。正常室上性的心律，窄于0.12秒的窄條，正常QRS波群，就是窄于0.12秒的窄條。窄條、窄條，心功還好，從容診治，不必心急火燎。0.12秒，寬于0.12鈔，QRS波群叫寬條。室性的心律是寬條。危險(xiǎn)性大須重視，見寬色變，膽小點(diǎn)好。寬條是警報(bào)，越少見越好。連續(xù)室早是室速，偶見寬條辨室早。室撲與室顫，就是大齒線與小齒線。高頻、易變撲、顫波，心臟泵血驟減少，搶救須要爭分秒。寬于0.12秒的寬條，室上性心律也可見到：束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合癥??室上性寬條真不少。需要仔細(xì)鑒別：室性的、室上性的寬條？

8.束支傳導(dǎo)阻滯：M波后跟T倒，束支阻滯特有貌。右束阻滯見V1，左束阻滯V5瞧。完全阻滯是QRS寬，不完全阻滯是窄條。

（1）完全性左前分支阻滯：左前支阻軸左偏，qR 波形L、I導(dǎo)見。F、III呈rS型，條窄、T站可診斷。

（2）左后分支阻滯：左后支阻很少見，波形相反與左前半?！盠” I呈“rS”型，“qR”波型在AVF和III。左后支阻軸偏右，相同是是窄條、T波站。

（3）雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯：是右束支阻滯圖形，還有電軸左偏，診斷右束合并左前半。是右束支阻滯圖形，還有電軸右偏，診斷右束合并左后半。

9.預(yù)激綜合征：多余房室旁路，搶先傳導(dǎo)游動(dòng)：正常房室途徑，正常傳導(dǎo)激動(dòng)，傳激動(dòng)于心室肌，就叫預(yù)激綜合征。預(yù)綜合征分三類，三類各個(gè)有特征：PR短、QRS寬、起始粗鈍的預(yù)激波型――典型W-P-W綜合征；房室旁路若在左，胸導(dǎo)主波向上是A型。房室旁路如在右，V1主波向下是B型。隱匿旁路逆?zhèn)鲗?dǎo)，心動(dòng)過速折返型。陣發(fā)房顫、室上速，唯一線索斷此型。窄條兼無預(yù)激波，L-G-L征稱短P-R征。發(fā)育不全房結(jié)小，交界心律常錯(cuò)定。寬條兼有預(yù)激波，PR不短Mahaim征。心動(dòng)過速呈左束阻，須與室速鑒別清。旁路添亂的預(yù)激綜合征，健康人群多見征。別名還叫大偽差，常掩室阻與心梗。危害致人律失常，導(dǎo)管射頻可消融。

預(yù)激綜合癥，經(jīng)典特征有三點(diǎn)，W-P-W都占全，一有PR短，二有QRS寬，三有預(yù)激波――起始粗鈍顯易見。有一無二、三，L-G-L征可診斷。無一有二、三，Mahaim征排除難。

10.ST段：正常ST段，不是水平呈曲線，與T不應(yīng)成銳角，上、下浮動(dòng)在等電位線。降低不能超半格，抬高1格是上限；特殊抬高達(dá)3格，僅限V1-V3。

11.ST段抬高：ST段若抬高，弓背向上最不好，室壁瘤時(shí)?？梢姡墓Ｊ紫纫氲?。弓背向下須鑒別：心動(dòng)過速、心包炎，正常變異也不少。

12.ST段下降：ST下降超過兩導(dǎo)聯(lián)，水平或下斜型改變，心肌缺血、低血鉀，難能可貴早發(fā)現(xiàn)。

13.心肌梗死的臨床診斷：典型的臨床表現(xiàn)，ST.、T、Q動(dòng)態(tài)演變，心肌酶學(xué)改變，三項(xiàng)有二可診斷。

14.心肌梗死演變圖：典型心梗圖演變，至少表現(xiàn)兩導(dǎo)聯(lián)。底窄、對稱、波頂尖，報(bào)警T波最先見。同時(shí)伴有ST低，持續(xù)短暫難看見。內(nèi)膜缺血T高聳，外膜缺血T深尖。T波易變隨病情，難能可貴早發(fā)現(xiàn)。此期稱為超急期，發(fā)病還未過半天。心肌缺血漸加重，損傷圖形便可見。ST段弓背抬，超過1格可診斷。與T構(gòu)成單曲線，確診雖易卻偏晚。此期持續(xù)僅數(shù)日，變好變壞兩重天。早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。治療延誤現(xiàn)Q波深Q超過1格寬，紅旗飄飄典型圖，心肌梗死已必然。爭分奪秒來搶救，深恨未能早發(fā)現(xiàn)。

15.Q波：Q寬不應(yīng)過1格，深度小于1/4R波。V1、V2無Q波，可以見到QS波。V5、V6是q波，III、L是例外，分別可見深Q波。

16.左心房肥大：左房肥大，V1看P波，負(fù)向P深度，大于1小格，負(fù)向看寬度，也超1小格，II看P波，寬度超3格，切跡超1格。

17.右心房肥大：右房肥大P高尖，II幅超2格半。雙向P波看V1，下向幅超1格半。

18.左心室肥厚：左室肥厚RV5高，RV5加SV1把40超，電軸左偏作參考，ST低、T平倒。

19.右心室肥厚：右室肥厚RV1高，TV1加SV5把12超。電軸明顯往右偏，SV1消失或變小，ST低，T平倒。

20.雙側(cè)心室肥厚：雙心室大圖復(fù)雜，診斷常常很難下，相互抵消時(shí)正常，大多表現(xiàn)一側(cè)大。有時(shí)牲很明顯，表現(xiàn)雙側(cè)都肥大。

21.T波：正常T波隨主波，TAVR是倒的，I , II ,V3-6，向上至少有六個(gè)。其余導(dǎo)聯(lián)T善變，振幅須超1/10R波

22.T波低平或倒置：T波低平不足2格，或者小于1/10R波，超兩導(dǎo)聯(lián)有改變，同時(shí)伴有ST段低。心包炎或低血鉀，心肌缺血低T波，T越低平病超重，T波深倒危重波。

心電圖是麻醉醫(yī)生必須掌握的基礎(chǔ)知識，本論壇相關(guān)學(xué)習(xí)資源相當(dāng)豐富，請善用搜索功能，借這個(gè)帖子對心電圖的一些內(nèi)容進(jìn)行整理一下。

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一、護(hù)理版：心電圖圖譜（在線學(xué)習(xí)圖文貼）

單獨(dú)把這個(gè)列出來個(gè)人覺著這個(gè)帖子圖文并茂，對我們非常實(shí)用

描述：肢導(dǎo)電極放置：因?yàn)槟硶r(shí)刻心臟總電位的大小和方向一定，而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的電位各不相同 圖片：

描述：胸導(dǎo)電極放置 圖片：

描述：平均心電軸：通常指由肢體導(dǎo)聯(lián)測得的額面QRS平均電軸。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析儀應(yīng)采用面積法計(jì)算以獲得較高的測量精度。人工測量仍采用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和法。圖片：

描述：常規(guī)心電圖的波形：注：a=振幅、d=時(shí)限，此處QRS起始部位為QRS波群、J點(diǎn)、ST段和T波振幅測量的參考水平

圖片：

描述：竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。圖片：

描述：房內(nèi)游走心律和多形性房性心動(dòng)過速 圖片：

描述：房性心動(dòng)過速：P“波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。其中P”波形態(tài)各異，P“-P”、P“-R不等者稱為”多形性“或”紊亂性“房性心動(dòng)過速，常見于有嚴(yán)重肺動(dòng)脈疾患的病人（下圖為多形性房速）。圖片：

描述：冠狀竇心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。此類心律起源點(diǎn)多在冠狀靜脈竇。圖片：

描述：冠狀竇心律和結(jié)性心律 圖片：

描述：交界性心律：起搏點(diǎn)在房室結(jié)，下傳心室同時(shí)逆?zhèn)餍姆?，P波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（如下圖），QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性心律的頻率通常在40-55bpm，快于此范圍時(shí)稱交界性心動(dòng)過速。圖片：

描述：心房顫動(dòng)：P波消失，代之以”f“波，”f“波在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識別，”f“波頻率在350-600bpm，RR間期絕對不等，若合并完全性房室阻滯時(shí)可出現(xiàn)RR間期相等。圖片：

描述：心房內(nèi)游走心律：P波形態(tài)各不相同，P波直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。圖片：

描述：心房撲動(dòng)：心房波動(dòng)規(guī)則，P波消失，代之以”F“波，”F“波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過0.02s，”F"波頻率在240-430bpm，房室傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。圖片：

描述：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-220bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如右圖）。QRS波可稍有不齊。圖片：

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第四篇：動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告的書寫及解讀

動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告的書寫及解讀 心率與心律失常報(bào)告

1.1 心搏數(shù) 全部心搏數(shù)目是包括了竇性、房性、交接性、室性和起搏心搏。目前的Holter不能識別P波，心搏數(shù)指QRS波群數(shù)目。最高心率指24h內(nèi)發(fā)生的最高心率，最低心率指24h內(nèi)發(fā)生的最低心率。白天最高心率指早上6h到12h及下午14h至21h的心室率；夜間最高心率指22h～次日6h的心室率。最高與最低心率是8～12個(gè)心動(dòng)周期的平均值，可以是竇性心律，也可以是異位心律。平均心率指全部心搏數(shù)除以1440min后得出的心率。

1.2 長、短間歇 長間歇：一般將大于1.5s的R-R間距，統(tǒng)計(jì)為長間歇，最長間歇指24h發(fā)生的最長的R-R間距，見于下列情況：①期前收縮后代償間歇；②房性期前收縮未下傳；③心動(dòng)過速終止后間歇；④心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)終止后間歇；⑤竇房阻滯；⑥房室阻滯；⑦雙束支阻滯；⑧起搏器奪獲失敗；⑨竇性停搏；⑩心室停搏等。最短間期指最短R-R間距：①預(yù)激合并心房顫動(dòng)時(shí)最短R-R間距＜200ms者，有惡化為心室顫動(dòng)的可能性；②急性心肌缺血時(shí)發(fā)生的R on T現(xiàn)象，有室性期前收縮誘發(fā)心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)性。

1.3 竇性心律 竇性心搏數(shù)，指24h統(tǒng)計(jì)的全部竇性QRS波群數(shù)目。最高與最低竇性心率指8～12個(gè)竇性心動(dòng)周期的平均值，平均竇性心率=全部竇性心搏數(shù)÷竇性心律占有的時(shí)間（min）。

1.4 房性心律失常

1.4.1 房性期前收縮指散在發(fā)生的單個(gè)房性期前收縮，成對房性期前收縮指連發(fā)的2個(gè)房性期前收縮。房性二聯(lián)律：竇性心搏與房性重復(fù)出現(xiàn)3或3次以上，稱為房性二聯(lián)律。房性三聯(lián)律：①1次竇性心搏后面出現(xiàn)2次房性期前收縮，重復(fù)3次以上，稱為真房性三聯(lián)律；②2次竇性心搏后面出現(xiàn)1次房性期前收縮，重復(fù)3次以上，稱為假房性三聯(lián)律。房性四聯(lián)律：每3次竇性心搏后面出現(xiàn)1次房性期前收縮，重復(fù)3次或3次以上，稱為房性四聯(lián)律。

房性期前收縮伴時(shí)相性心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，房性QRS-T波群形態(tài)有或多或少的畸形。一般呈現(xiàn)下列幾種圖形：①伴完全性與不完全性右束支阻滯；②完全性與不完全性左束支阻滯；③左前分支阻滯；④左后分支阻滯；⑤右束支阻滯加左前分支阻滯；⑥右束支阻滯加左后分支阻滯；⑦不定型心室內(nèi)阻滯圖形。

1.4.2 房性心動(dòng)過速由連續(xù)3次或3次以上的房性期前收縮構(gòu)成，心率＞100次/分。陣發(fā)性窄QRS心動(dòng)過速，心動(dòng)過速的頻率＞100次/分，QRS波時(shí)限＜0.11s，不能確定心動(dòng)過速的性質(zhì)，統(tǒng)稱為陣發(fā)性窄QRS心動(dòng)過速。包括：?竇房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速；?竇房折返性心動(dòng)過速；?1∶1或2∶1下傳的心房撲動(dòng)；?心房折返性心動(dòng)過速；?自律性房性心動(dòng)過速；?慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速；?快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速；?慢-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速；?前傳型房室折返性心動(dòng)過速；?自律性交接性心動(dòng)過速；⑴心室間隔部心動(dòng)過速；⑵房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)性心動(dòng)過速等。1.4.3 陣發(fā)性心房撲動(dòng)由一系列快速規(guī)則的F波組成，心房率250～350次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，為順鐘向型心房撲動(dòng)。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，為逆鐘型心房撲動(dòng)。

1.4.4 心房顫動(dòng)由一系列快速不規(guī)則f波組成，R-R間距不規(guī)則，心房顫動(dòng)的平均心室率＞180次/分為極速型心房顫動(dòng)，心室率100～180次/分為快速型心房顫動(dòng)，心室率60～100次/分稱為普通型心房顫動(dòng)，心室率＜60次/分為緩慢型心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)的R-R間距＞2.0s，稱為心房顫動(dòng)合并心室長間歇。心房顫動(dòng)合并二度房室阻滯的線索為：①白天與夜間多次出現(xiàn)＞2.5s的長間歇；②心室率＜40次/分，持續(xù)1min以上；③出現(xiàn)成對交接性逸搏，逸搏間期是相等的；④出現(xiàn)室性逸搏。

在上述的1陣房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性窄QRS心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)中有室性期前收縮、室性逸搏或心室起搏的QRS波群插入，仍計(jì)算為1陣。

1.5 交接性心律失常

1.5.1 交接性期前收縮指單個(gè)過早發(fā)生的交接性搏動(dòng)，軟件和計(jì)算機(jī)無法識別交接性期前收縮，在室上性期前收縮模板中由人工檢出。成對交接性期前收縮指連發(fā)的2次交接性期前收縮。交接性二聯(lián)律，一次基本心搏與1次交接性期前收縮重復(fù)3次或3次以上。交接性三聯(lián)律少見，定義與房性三聯(lián)律相似，不同點(diǎn)是期前收縮來源于交接區(qū)。

1.5.2 交接性心動(dòng)過速由3次或3次以上的交接性QRS波群組成，心率＞100次/分，報(bào)告心動(dòng)過速的陣數(shù)，交接性心動(dòng)過速的心搏數(shù)，最高心室率和持續(xù)時(shí)間。

1.6 室性心律失常

1.6.1 室性期前收縮數(shù)目指單個(gè)散在發(fā)生的室性期前收縮，包括成對室性期前收縮。一次成對室性期前收縮，統(tǒng)計(jì)時(shí)算作2次室性期前收縮。在室性期前收縮數(shù)目中，不包括室性逸搏、室性心律、室性并行心律和室性心動(dòng)過速。室性真二聯(lián)律指1次基本心搏后面跟隨成對室性期前收縮，重復(fù)3次或3次以上。室性假三聯(lián)律指2次基本心搏后面跟隨1次是室性期前收縮，重復(fù)3次或3次以上。室性四聯(lián)律指每3次基本心搏后面加上一次室性期前收縮，重復(fù)3次或3次以上。

1.6.2 室性逸搏指室性QRS波群偶聯(lián)間期＞1000ms。室性逸搏連續(xù)3次或3次以上，頻率＜60次/分，為室性逸搏心律。

1.6.3 連續(xù)3次或3次以上，頻率在60～100次/分的室性節(jié)律，定義為非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。

1.6.4 室性心動(dòng)過速是指室性QRS波群連續(xù)3次或3次以上，心室率＞100次/分。反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速者，報(bào)告室性心動(dòng)過速陣數(shù)、總室性QRS波群數(shù)目、持續(xù)總時(shí)間及最快1陣室性心動(dòng)過速的心室率。

1.7 其他心律失常 各種類型的反復(fù)搏動(dòng)、并行心律、差異傳導(dǎo)、蟬聯(lián)現(xiàn)象、房室結(jié)雙徑路、空隙現(xiàn)象、融合波、起搏器感知異常、奪獲失敗等，需要在編輯過程中由人工標(biāo)記或在報(bào)告首頁中直接打印出來。

ST-T趨勢圖

在ST段趨勢圖上可以分析ST段抬高或下降的變化趨勢，報(bào)告出ST段抬高2min以上、下降≥1mm的時(shí)間分布，每陣ST段改變持續(xù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)出ST段抬高總負(fù)荷（mm·min）或ST段下降總負(fù)荷（－mm·min）。T波極性趨勢圖

反映了24h T波方向的變化，結(jié)合臨床考慮其意義。起搏心電圖報(bào)告

4.1 AAI/AAIR起搏報(bào)告起搏間期、逸搏間期、起搏上下限頻率，起搏的心搏數(shù)，占全部心搏數(shù)的百分率、感知不良和起搏故障等。

4.2 VVI/VVIR起搏器，報(bào)告心室逸搏間期，起搏間期，起搏上、下限頻率，心室起搏心搏數(shù)占全部心搏數(shù)的百分率，真、假室性融合波，心室起搏失敗，感知不良等。

4.3 DDD/DDDIR起搏器，除報(bào)告上述內(nèi)容外，還應(yīng)有房室雙腔起搏數(shù)目，所占百分比、A-V間期等內(nèi)容。

由于起搏器的功能越來越多，DCG工作者需要與時(shí)俱進(jìn)，盡可能報(bào)告多種類型起搏器心電圖特征。心率趨勢圖

將24h全部心率每分鐘變化情況繪制在心率趨勢圖上，縱坐標(biāo)代表心率（次/分），橫坐標(biāo)代表時(shí)間，了解心率的變化趨勢圖。直方圖

在R-R間距直方圖上，反應(yīng)R-R間距由短到長的變化，從中找出心臟停搏。

在N-N間距直方圖上，反應(yīng)竇性心動(dòng)周期由短到長的變化。

在N-V間期直方圖上，統(tǒng)計(jì)室性期前收縮的偶聯(lián)間期由短到長的變化，檢索R on T現(xiàn)象室性期前收縮。

在S-N間期直方圖上，統(tǒng)計(jì)房性期前收縮代償間歇由短到長的變化，了解竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。

DCG報(bào)告

將DCG上見到的心律失常，ST-T改變等報(bào)告出來如：竇性心律、房性期前收縮、室性期前收縮、二度Ⅰ型房室阻滯、完全性左束支阻滯、下壁ST段改變、前壁T波倒置［

1、2］。8 署名

簽署報(bào)告者的名字和報(bào)告日期，以對臨床醫(yī)師和患者負(fù)責(zé)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

盧喜烈，石亞君.12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖.實(shí)用心電學(xué)雜志，2002，11（2）：2～5 ACC/AHA guideline for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electocardiography), Journal of the American College of Cardiology, 1999, 34: 913～939

第五篇：起搏器植入的心得體會

起搏器植入的心得體會

1.嚴(yán)格無菌操作，不然感染是很令人頭痛的問題；

2.穿刺時(shí)注意盡量靠鎖骨中點(diǎn)附近，太內(nèi)會至進(jìn)入心房心室困難；

3.植入起搏器時(shí)，可以先植入電極，并把電極固定好之后，再造囊袋，這樣盡量可以避免囊袋感染； 4.在進(jìn)入心室電極時(shí)，注意電極要盡量靠三尖瓣上緣進(jìn)入心室，電極頭要朝下，并確保電極接觸心室肌牢靠，可囑病人深呼吸或咳嗽一下，以了解電極固定是否牢靠； 5.植入雙腔起搏器時(shí)，先植入心室電極，再植入心房電極； 6.固定電極是一定要確保固定牢靠。

如果病人安置了心臟起搏器，電除顫時(shí)應(yīng)注意什么

1.電極板位置與常規(guī)位置不同。應(yīng)采用前后位。具體見附件。2.盡量選用低能量起步。略展開談一下：

1.實(shí)際工作中，用鐵的病歷夾攤開，一頭塞到患者左側(cè)背后，另一個(gè)電極板就可以不用和背部直接接觸，而是按在攤開的病歷夾的另一頁。

2.如為房顫的擇期電復(fù)律，事先將VVI程控為VOO。3.在除顫儀牽來之前，勿忘先胸外按壓。

起搏器的電極為什么是陰極和心肌接觸，據(jù)說接反會使起搏閾值增高，請問其中原因。是否和心肌細(xì)胞的膜電位有關(guān)。

考慮是電流方向的原因，因?yàn)殡娏魇菑年帢O到陽極的，陰極直接接觸心肌，無論是雙極還是單極電極，電流均能先激動(dòng)心肌，保證起搏。

安裝臨時(shí)起搏器方法：將導(dǎo)管送至右房，使其前端抵觸右房側(cè)壁形成一弧度，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管越過三尖瓣即被彈入右室心尖部。同時(shí)側(cè)位上透視可以區(qū)別導(dǎo)管在右心室還是在冠狀竇：導(dǎo)管向前是在右心室，向后則在冠狀竇。

患者，60歲，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入VVI型心臟起搏器，術(shù)中電極導(dǎo)線電阻560Ω，術(shù)后1周隨訪377Ω，術(shù)后1個(gè)月隨訪高達(dá)2000Ω以上，什么原因？

1.導(dǎo)線斷裂，可拍片確認(rèn)，如果術(shù)后檢測先有阻抗下降，特別是降至正常范圍以下，而后出現(xiàn)阻抗增高，以此種可能性大，先是絕緣層破裂，然后導(dǎo)線斷裂；2.導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器接口松脫時(shí)體外檢測可呈現(xiàn)阻抗增高，這個(gè)需要打開囊袋檢測了。還有起搏器電極微脫位。