第一篇：實習(xí)生發(fā)生的不良事件2010年以來

2010年以來本院護(hù)理實習(xí)生發(fā)生的不良事件

（內(nèi)部資料 注意保存）

一、2010年度：

案例1（實習(xí)生帶教制度未落實，錯發(fā)輸血申請單）：2010、7、22 患者女，81歲，白血病，當(dāng)班護(hù)士遵醫(yī)囑發(fā)放輸血申請單給家屬（讓其到住院處記帳）時，違反本院實習(xí)生帶教制度，由實習(xí)生獨自去發(fā)放，而實習(xí)生在未做任何核對的情況下，錯將該患者輸血申請單發(fā)給了相鄰床上的另一位患者（女，69，上消化出血）家屬，導(dǎo)致該患者家屬急忙到收款室交錢、記帳。遂后其家屬發(fā)現(xiàn)是其他患者的輸血申請單，繼而引發(fā)對護(hù)士工作不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)的不滿情緒，但有幸的是及時發(fā)現(xiàn)了此錯誤，未造成嚴(yán)重后果。

原因分析：1。帶教老師違反實習(xí)生帶教制度，未做到放手不放眼。2．未教會實習(xí)生嚴(yán)格執(zhí)行查對制度與查對流程。

3．細(xì)節(jié)管理不到位，工作中有“二傳手”甚至“三傳手”現(xiàn)象發(fā)生。4．違反有關(guān)管理要求，讓患者家屬到住院處記帳。改進(jìn)措施：1。嚴(yán)格執(zhí)行帶教制度，做到放手不放眼。2．加強(qiáng)實習(xí)生培訓(xùn)，教會實習(xí)生查對流程與查對方法。3．疏理、細(xì)化工作流程，堅決杜絕工作中“二傳手”、“三傳手”現(xiàn)象。4．通報全院，警示大家，防止此類事件再次發(fā)生。

案例2（實習(xí)生帶教制度未落實，擅自獨立進(jìn)行侵入性操作）：2010、8、4患者女，65歲，帶教老師違反帶教制度，未做到放手不放眼，放任由實習(xí)生獨立進(jìn)行留置針靜脈注射，違反了帶教制度及實習(xí)風(fēng)險責(zé)任書中的相關(guān)條款，被本病區(qū)護(hù)士長發(fā)現(xiàn)，及時給予糾正，未造成后果。原因分析：1。未落實帶教制度。

2．未對實習(xí)生進(jìn)行留置針相關(guān)知識與操作技能培訓(xùn)，實習(xí)生對留置針構(gòu)造不了解。

3．帶教時未做到多指導(dǎo)，多示范，只口頭說教，導(dǎo)致其操作能力差。防范措施：1。嚴(yán)格落實帶教制度。嚴(yán)禁實習(xí)生單獨進(jìn)行操作。

2．舉辦靜脈留置針的應(yīng)用方面的知識講座，使實習(xí)生掌握其構(gòu)造、使用注意事項。

3．加強(qiáng)對帶教老師的培訓(xùn)，提高帶教水平與帶教能力。

案例3（帶教制度未落實，錯粘試管編碼）: 2010、9、3 帶教老師在給患者抽取血標(biāo)本時，帶教老師不去認(rèn)真核對，只是讓實習(xí)生一人核對后，分別粘貼各類試管標(biāo)本號于相應(yīng)的化驗申請單上，可由于實習(xí)護(hù)士不認(rèn)真，導(dǎo)致血液分析單上的試管血標(biāo)本號與所送血標(biāo)本上的試管標(biāo)本號不一致，檢驗科發(fā)現(xiàn)后，立即打電話要求重新穿刺再次抽血，給患者帶來了痛苦，同時增加了對護(hù)理工作的不滿情緒。原因分析：1。帶教老師太粗心，教學(xué)不認(rèn)真，自認(rèn)為學(xué)生能夠核對并粘好標(biāo)本號。2。查對制度未做到位。改進(jìn)措施：1。嚴(yán)格落實查對制度，并做到時時處處、認(rèn)認(rèn)真真查對。

2．認(rèn)真落實帶教制度，每項操作均應(yīng)做到放手不放眼。案例4（醫(yī)療實習(xí)生帶教不到位，護(hù)士查對未落實，致用藥劑量有誤）2010、10、20 患者，女，20歲，發(fā)熱待查，當(dāng)班護(hù)士只執(zhí)行了處方（由醫(yī)療實習(xí)學(xué)生開寫），而未將處方與醫(yī)囑認(rèn)真查對一遍，導(dǎo)致將醫(yī)囑:5%糖水250ml十環(huán)磷腺苷 80mg，錯誤的執(zhí)行為:5%糖水50ml十環(huán)磷腺苷 80mg，后護(hù)士長醫(yī)囑查對時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

原因分析：1。未落實執(zhí)行醫(yī)囑制度，當(dāng)班護(hù)士只執(zhí)行處方，未真正的執(zhí)行醫(yī)囑。

2．當(dāng)班護(hù)士業(yè)務(wù)水平低，對本科常用藥物劑量不熟悉。

3．執(zhí)行醫(yī)囑流程錯誤，未做誰簽字誰執(zhí)行。

防范措施：1。認(rèn)真落實醫(yī)囑執(zhí)行制度，做到誰執(zhí)行誰簽字。

2．加強(qiáng)對低年資護(hù)士的培養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)水平。

3．護(hù)士長負(fù)責(zé)收集本科所有藥品說明書，裝訂成冊，并經(jīng)常組織大家學(xué)習(xí)。

案例5（實習(xí)生溝通不到位致投訴）

2010年10月27日 帶教老師不到床前，而實習(xí)生缺乏交流溝通能力，語氣生冷，當(dāng)患者要求穿刺左手背時，實習(xí)生卻生氣的說一句“穿刺左手背上，你給我找血管”導(dǎo)致其家屬不滿而發(fā)生糾紛與投訴。帶教老師立即給予扎針，并攜該實習(xí)生立即給患者賠理、道歉。原因分析：1。帶教老師嚴(yán)重失職，未做到帶教到床前。

2．實習(xí)生交流溝通能力有待提高。

3．對實習(xí)生管理與培訓(xùn)需進(jìn)一步加強(qiáng)。

防范措施：1。進(jìn)一步加強(qiáng)帶教制度落實。嚴(yán)禁實習(xí)生獨立操作。

2．加強(qiáng)實習(xí)生管理與培養(yǎng)，提高其交流溝通能力。

3．通報全院，組織討論分析，以避免類似事件再次發(fā)生。

案例6（帶教老師嚴(yán)重失職，實習(xí)生漏用藥）2010、10、26 患者，女，56歲，腦梗塞，帶教老師查對不認(rèn)真，在患者還有一瓶液體（20%甘露醇125ml）未輸入的情況下，在老師指導(dǎo)下，實習(xí)生錯將患者輸液針提前拔除，導(dǎo)致重給患者靜脈穿刺一次，增加了患者痛苦，引發(fā)了患者及家屬的強(qiáng)烈不滿情緒。事件發(fā)生后，護(hù)士長立即帶領(lǐng)帶教老師、實習(xí)生向患者賠理、道歉，方才平息此事。原因分析：1.未落實查對制度

2帶教老師帶教不認(rèn)真,未做到放手不放眼..3.對實習(xí)生管理松懈,帶教老師對實習(xí)生過于信任.改進(jìn)措施:1.嚴(yán)格落實查對制度.2.加強(qiáng)對實習(xí)生帶教及管理,做到放手不放眼,帶教到床邊.案例7（未落實帶教制度，實習(xí)生違反操作規(guī)程）: 2010.11.16:患者,女,73歲,腦梗塞,冠心病.帶教老師違反帶教制度，任意讓其所帶教的學(xué)生為患者測血糖,而實習(xí)生違反了《血糖監(jiān)測操作規(guī)程》，在未檢查血糖儀是否正常的情況下，先為患者采血,取血后才發(fā)現(xiàn)，血糖儀已經(jīng)出現(xiàn)故障,無法進(jìn)行血糖檢測。后經(jīng)20多分鐘檢修，方才正常運(yùn)行，于是再次為患者采一次血。增加了患者痛苦，同時引發(fā)患者對護(hù)理工作的不滿。事件發(fā)生后，護(hù)士長帶領(lǐng)帶教老師及護(hù)生向患者及家屬賠理、道歉。

原因分析:1.實習(xí)護(hù)生單獨操作且違反操作規(guī)程.2.帶教不嚴(yán),未做到放手不放眼.改進(jìn)措施:1.組織全科護(hù)士及護(hù)生學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測流程.2.加強(qiáng)帶教,禁止實習(xí)生單獨進(jìn)行任何侵入性護(hù)理操作,帶教做到放手不放眼.二、2011年度：

案例8：（實習(xí)生擅自接藥，致使藥物用法錯誤）2011、3、15日

內(nèi)二科 患者男，82歲，急性心肌梗塞。醫(yī)囑給單硝酸異山梨酯20mg、泵入3ml/h, 由于接藥護(hù)士是實習(xí)生，在接藥時未叫帶教老師認(rèn)真核對醫(yī)囑，更未寫清楚此藥的用法、用量，而是擅自將藥直接擺放于此患者常規(guī)所輸液體之后，也未進(jìn)行交接班。下午一實習(xí)生擅自配藥時，不懂得該藥應(yīng)靜脈泵入而不應(yīng)靜脈滴入，擅自將此藥按常規(guī)液體滴入時，患者提出疑問，遂查對醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)錯誤，立即重新配藥，重新泵入，引發(fā)了患者家屬對護(hù)理工作的不滿情緒，由護(hù)士長向患者賠理、道歉。案例9：（實習(xí)生操作不當(dāng)，致藥液報廢）2011、11、8患者男，14歲，肺部感染。由于帶教老師太放手，實習(xí)生對藥物配伍禁忌知識知道甚少，在為患者更換液體時，錯將上瓶所余液擠入新更換的液體瓶中，導(dǎo)致兩樣藥物發(fā)生配伍禁忌，使還未輸入的這瓶液體發(fā)生了混濁、沉淀，于是重新配制藥液,造成藥物浪費(fèi)及患者不滿。案例10：（實習(xí)生擅自違規(guī)指導(dǎo)患者用藥，拖延病情一小時）2011、12、9.患者女，35歲，高熱待查。由于帶教老師違反帶教制度，帶教不嚴(yán)格，實習(xí)獨自巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一高熱患者，體溫達(dá)39.2℃，該生便在未報告帶教老師及值班醫(yī)生的情況下，擅自作主，讓患者自行借用同病室其他患者的退熱藥，自己對癥做處理，導(dǎo)致患者高熱持續(xù)1小時后，帶教老師再次巡視病房時發(fā)現(xiàn)，才立即報告醫(yī)生，患者才得到正確處理，由此引發(fā)患者及家屬的強(qiáng)烈不滿。案例11：（實習(xí)生查對不認(rèn)真，錯寫血交叉標(biāo)本試管上科別、姓名）2011、11、8；患者女，24歲，一胎足月孕。帶教老師在采集血型鑒定及血交叉標(biāo)本時，讓所帶實習(xí)生幫忙書寫標(biāo)本試管上的標(biāo)識（科別、姓名、日期、采血者）等內(nèi)容，由于實習(xí)生不認(rèn)真查對，錯將此患者的血標(biāo)本試管上，寫上了鄰床另外一名患者的姓名（而恰好這位患者也剛剛查過血型及血交叉），抽血后帶教老師也未再認(rèn)真再次核對，遂即將輸血申請單連同血標(biāo)本一同送血庫。血庫工作人員發(fā)現(xiàn)同時有兩個同一科別、同一姓名的血標(biāo)本，引起高度懷疑，于是便將血標(biāo)本退回科室，并要求嚴(yán)查原因。護(hù)士長立即重新為兩患者再次采集了血標(biāo)本。由此引發(fā)了患者及家屬對護(hù)理工作的不信任，增加了患者的痛苦，同時增加了患者的輸血安全隱患，也給血庫工作帶來麻煩和不便。案例12：（帶教制度未落實，致患兒用藥超量）2011、1、10.患兒男，1歲零9月，頭外傷，左額硬膜下血腫。根據(jù)醫(yī)囑患兒需要輸入甘油果糖50ml（規(guī)格為250ml/瓶），實習(xí)生去更換液體時，未先將多余液體抽出棄去,更未向患兒家屬交待此藥的用藥劑量、注意事項等，而只是在瓶身的相應(yīng)劑量處粘貼膠布以示標(biāo)記，由于帶教老師巡視不及時，在巡視患兒時，液體已輸至120ml，導(dǎo)致患兒多輸入此液體70ml，于是立即更換液體，并告知醫(yī)師，醫(yī)囑要求護(hù)士立即加強(qiáng)觀察及交接班。所幸患兒無任何不適及不良反應(yīng)。

三、2012年度：

案例13：內(nèi)一科:（帶教制度未落實，致錯用藥）2012.7.31.21:30:帶教老師正在處理一位新入院急診患者，由于帶教老師違反帶教制度，未核對就讓護(hù)生為患者方桂芳換液，結(jié)果錯換給了另一患者李海潮(碰巧此二人所用藥物均為哌拉西林舒巴坦),引起患者強(qiáng)烈不滿。

案例14：（實習(xí)生知識缺乏，液體中未加藥就換液）患兒胡令劍，男，1歲半，339460，支氣管肺炎。2012.11.12.12：00：由于配藥護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、給藥制度及配藥后簽字制度，在為該患兒配制的第三組液體時，未將水溶性維生素1支加入液體中，實習(xí)護(hù)士在未仔細(xì)查對所加藥物的情況下為患兒更換了液體，患兒家長當(dāng)即對此瓶液體表示懷疑（此瓶液體應(yīng)加有水溶性維生素，應(yīng)呈黃色），此時實習(xí)生才發(fā)現(xiàn)此液體中未加藥，立即向患兒家長解釋并道歉，同時當(dāng)面為患兒加入此組藥物。由于帶教老師、實習(xí)生工作不認(rèn)真，引起患兒家長對護(hù)理工作的不信任。

案例15：婦產(chǎn)科（違反帶教制度 實習(xí)生錯抽血常規(guī)標(biāo)本）：患者王倩，女，19歲，36床，342257，一胎足月孕。2012.12.23：電腦護(hù)士在處理四樓產(chǎn)婦王倩的醫(yī)囑時，碰巧此時三樓產(chǎn)婦另一名叫王倩家屬到護(hù)士站詢問事情，聽到王倩的名字便答應(yīng)，以為是自家的王倩需要采血，電腦護(hù)士在未核對的情況下便將四樓王倩的血液分析單交給了三樓王倩的家屬，于是此患者家屬立即到一樓收費(fèi)處打收據(jù)后交于一位護(hù)士。帶教老師違反帶教制度，未經(jīng)嚴(yán)格核對便將血液分析單及收據(jù)交于所帶教實習(xí)生，該實習(xí)生只核對一下姓名，未認(rèn)真核對床號、住院號等信息，便擅自為該產(chǎn)婦抽取了血標(biāo)本送檢。后來產(chǎn)房護(hù)士在四樓為新生兒進(jìn)行預(yù)防接種時，發(fā)現(xiàn)錯采了血標(biāo)本。原來此病區(qū)內(nèi)共有兩名同名同姓的患者王倩，一人住在三樓產(chǎn)房，另一人住四樓產(chǎn)科病房內(nèi)，護(hù)生錯把四樓王倩的血標(biāo)本錯抽成三樓王倩的血標(biāo)本。并立即報告醫(yī)師，由醫(yī)師給三樓王倩補(bǔ)開了血液分析申請單，并更正了兩患者的血液分析單，未造成不良后果。

四、2013年度：

案例16：婦產(chǎn)科門診（實習(xí)生引發(fā)的不良事件）：2013.4.19上午：婦產(chǎn)科門診一16歲少女患者來院就診，婦產(chǎn)科門診護(hù)士違反護(hù)理帶教制度、違規(guī)帶教一名未經(jīng)培訓(xùn)、未經(jīng)醫(yī)院同意，私自安排的醫(yī)療實習(xí)生。因該生操作不當(dāng)，違規(guī)使用相關(guān)器械，致使該未婚少女外陰處疼痛，引發(fā)患者不滿而投訴到政工科，強(qiáng)烈要求經(jīng)濟(jì)賠償，此事件由該實習(xí)生自行處理。

案例17：兒科（未落實帶教制度，實習(xí)生提前拔針）：患兒孫陽，男，6月，359443，上呼吸道感染。2013年7月13日09：00：患兒在輸完第三瓶液體該更換第四瓶液體時，實習(xí)生在未看懂輸液單，又未詢問帶教老師的情況下，誤以為該患兒只有三瓶液體，便告知患兒家長液體已輸完，患兒家長當(dāng)時有疑問，該生仍自信認(rèn)為患兒液體已輸完，遂后便拔除輸液針，之后才發(fā)現(xiàn)該患兒仍余一瓶液體未輸上，由于帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)，違反帶教制度，未做到放手不放眼。導(dǎo)致患兒二次痛苦，于是患兒家長以護(hù)士責(zé)任心差，工作不認(rèn)真為由到護(hù)理部進(jìn)行投訴。

案例18：兒科（實習(xí)生違反留置針封管流程，引發(fā)投訴）：患兒閆俊熙：男，1歲零4月，支氣管肺炎。2013年9月18日12：00：患兒當(dāng)日液體全部輸完，實習(xí)生給患兒拔針并隨即夾閉了靜脈留置針的小夾子，并未用生理鹽水或肝素封管液進(jìn)行封管。當(dāng)患兒家長要求該生進(jìn)行留置針封管時，該生拒絕，由于該生在其他病區(qū)接受了錯誤帶教，違反靜脈留置針封管流程及帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)，違反帶教制度，未做到放手不放眼，引起患兒家長強(qiáng)烈不滿而投訴。

案例19：內(nèi)二科（未落實帶教制度，使患者超劑量用藥）：患者×××：女，88歲，604817，冠心病、心衰。2013年9月23日17：30左右，該患者家屬取來口服藥地高辛5片后，交與一實習(xí)護(hù)士，由于帶教老師違反臨床帶教制度，帶教不認(rèn)真，未做到做手不放眼，以及該實習(xí)生對常規(guī)用藥量無劑量觀念。加之該生不知臨時醫(yī)囑為取藥量而非單次用量，（長期醫(yī)囑上有具體用法、用量），該實習(xí)生只核對臨時醫(yī)囑（取藥的全量）后告知患者家屬用法、用量，并在口服藥袋上注明：5片/次，1次/日。結(jié)果導(dǎo)致患者服藥過量發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，立即報告醫(yī)師，給于心電監(jiān)護(hù)、吸氧、嚴(yán)密觀察生命體癥等對癥處理，后觀察患者無異常，但給患者增加了痛苦，引發(fā)了對護(hù)理工作的不滿。案例20：內(nèi)二科（實習(xí)生違規(guī)操作，引發(fā)的不良事件）：患者張長友，男，78歲，607787，COPD，右心衰竭。2013年10月24日16：00：患者正在吸氧時，吸氧鼻塞從氧氣流量表接口處脫落，實習(xí)護(hù)生張晨曦為其接上后，剛從床頭走到床尾，氧氣表突然從設(shè)備帶上自動彈出并掉落，砸在該患者的額頭上方，致使患者此處皮膚發(fā)生0.5cm的裂傷，有少量出血。后經(jīng)觀察無異常。

原因分析：

1、實習(xí)生對墻式吸氧操作流程及設(shè)施不熟悉，無意間觸動了氧氣接口處的彈力按紐，導(dǎo)致氧氣表自動彈出。

2、對實習(xí)生帶教不到位，未做到放手不放眼。

案例21：外二科（實習(xí)生違規(guī)操作，引發(fā)不良事件）：患者姚安民，男，59歲，612171，右下肢大隱靜脈曲張。2013.12.19.10：00由于帶教老師違反帶教制度，對實習(xí)生未做到放手不放眼，及違反了嚴(yán)禁實習(xí)生擅自獨立配藥、接藥等管理規(guī)定，在該生擅自獨立為患者配制液體時，未認(rèn)真核對，錯將該患者的一瓶原本不需要加藥的液體（NS500ml），擅自加入另一名患者的藥物苦碟子40ml，發(fā)現(xiàn)錯誤后，仍未及時報告給帶教老師，而是悄悄取走此患者的輸液巡視單，并且在輸液巡視單醫(yī)囑內(nèi)容處用鋼筆寫上苦碟子40ml一組液體。責(zé)任護(hù)士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)此事，立即采取了積極的補(bǔ)救措施，未發(fā)生不良后果。

第二篇：手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生原因及防范措施

手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生原因及防

【摘要】

手術(shù)室是患者進(jìn)行治療的特殊場所，其危重患者多，搶救工作多。護(hù)士的任務(wù)重，工作節(jié)奏相比于其他科室快，工作時需要精神高度集中，且對大手術(shù)，往往持續(xù)工作的時間較長[

1、2]。而在這樣的工作環(huán)境下，如何確保手術(shù)室護(hù)理工作的安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，是手術(shù)室護(hù)士需要重視的一項內(nèi)容[3]。護(hù)理不良事件是影響護(hù)理質(zhì)量的重要因素，防止術(shù)中不良事件的發(fā)生是保證手術(shù)安全運(yùn)行的根本[4]。本文主要分析了手術(shù)室護(hù)理不良事件的原因，進(jìn)而提出了相應(yīng)的防范措施。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)室；護(hù)理不良事件；防范措施

護(hù)理不良事件是指護(hù)理工作中發(fā)生的、非計劃內(nèi)的，未預(yù)計到或并不希望發(fā)生的事件[5]、手術(shù)室是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)搶救危重患者或為患者施行手術(shù)診斷治療的重要場所，其特殊的工作環(huán)境和行質(zhì)、跨部門多學(xué)科的相互協(xié)作、團(tuán)隊成員的組成及手術(shù)和麻醉的不可預(yù)知性等決定了手術(shù)室是一個高風(fēng)險科室。手術(shù)室護(hù)理工作貫穿整個手術(shù)過程其質(zhì)量好壞直接影響手術(shù)成功與否[6]。如何提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生率一直是臨床關(guān)注的問題。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對手術(shù)室護(hù)理不良事件進(jìn)行分析總結(jié)，并提出防范措施，以避免同類事件再次發(fā)生，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

1.手術(shù)室常見不良事件

1.1 接錯病人

同一病區(qū)連臺手術(shù)時，沒有按時間順序接臺時易出錯；

1.2 弄錯手術(shù)部位

書寫不規(guī)范，辯認(rèn)困難，手術(shù)時未反復(fù)確認(rèn)，曾有行腎切除時左右位置弄錯。

1.3 手術(shù)體位安置不當(dāng)

特殊手術(shù)體位安置時，皮膚、神經(jīng)、血管等長時間受壓，如膀胱截石位時腓神經(jīng)的損傷，上肢過度外展時或頭低腳高位上肩托不當(dāng)致臂叢神經(jīng)的拉傷，后顱凹手術(shù)時面部皮膚被壓傷，由于護(hù)理人員對體位標(biāo)準(zhǔn)未掌握或者重點細(xì)節(jié)忽視評估和檢查流程所致。

1.4 電外科傷害

曾發(fā)生負(fù)極板未粘貼的情況下使用電刀、輸出功率過大，手術(shù)病人身上帶有金屬（如金屬假牙，安有心臟起搏器，可能造成局部組織燙傷），術(shù)中病人裸露皮膚與金屬接觸[1]，曾有報道未對病人負(fù)極板的完好粘貼使用高頻電刀，導(dǎo)致病人局部皮膚及組織燒傷。

1.5儀器設(shè)備未處于完好狀態(tài)

術(shù)前沒有對儀器設(shè)備進(jìn)行開機(jī)檢查，未及時發(fā)現(xiàn)故障，常見于吸引器無負(fù)壓，電刀無功率輸出，氣壓止血帶漏氣等，輕者延誤手術(shù)時間，重者造成出血過多，甚至危及生命。

1.6物品清點有誤

胸腹腔和深部體腔手術(shù)，手術(shù)縫針、敷料、手術(shù)器械等小件物品的清點有誤或術(shù)中缺損不完整，沒有及時發(fā)現(xiàn)，遺失于胸腹腔，或操作不當(dāng)、縫針彈出，尋找困難等。

1.7 器械準(zhǔn)備不足

手術(shù)配合經(jīng)驗不足，術(shù)前未有效與主刀溝通，如器械、縫線、等因此延長了手術(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.8 用藥有誤

藥品擺放不規(guī)范，業(yè)務(wù)不熟悉（如對藥品名稱、作用機(jī)理、配伍禁忌不明了，尤其是有過敏史者。

1.9 病理標(biāo)本丟失

由于器械護(hù)士工作疏忽，將術(shù)中取下的標(biāo)本遺失，術(shù)中快速冰結(jié)果的錯誤告知，未征得家屬同意已經(jīng)焚燒的手術(shù)截下肢體等容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.10 無菌觀念不強(qiáng)

未掌握無菌技術(shù)和術(shù)中無瘤技術(shù)操作，術(shù)中涉及空腔臟器手術(shù)或污染手術(shù)未有效隔離，術(shù)中接觸癌組織時未注意隔離，容易導(dǎo)致切中感染和癌細(xì)胞的種植。

1.11 護(hù)理文書書不規(guī)范

手術(shù)記錄描述不準(zhǔn)確，尤其是手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況的記錄 準(zhǔn)確，一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，不利于舉證。

1.12 感染的風(fēng)險

違反無菌技術(shù)操作，術(shù)中隔離意識差，尤其見于特殊感染病員行急診手術(shù)時，相關(guān)血液檢查不完善所致。

1.13 其他意外受傷

如病員的跌傷。2 原因分析 2.1 人員因素

2.1.1護(hù)理人員因素：1責(zé)任心不強(qiáng)，違反查對制;2護(hù)理知識與技能操作不足；3護(hù)理人員工作負(fù)荷過重，工作時間長，精力高度集中，體力消耗大，易發(fā)生不良事件；4護(hù)理文書書寫不規(guī)范；患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制護(hù)理文書，護(hù)理文書漏記、錯記或記錄不及時、不清楚、不詳細(xì)、記錄隨意涂改、保存不善、內(nèi)容不真實等；5語言行為不當(dāng)；術(shù)前訪視不到位，手術(shù)注意事項交代不清，患者既往病史不了解，如安置心臟起搏器、體內(nèi)有金屬植入物等。與患者溝通不到，忽視患者的身體權(quán)、生命權(quán)、疾病認(rèn)識全權(quán)知情同意權(quán)等可導(dǎo)致醫(yī)療投訴和糾紛。

2.1.2管理上的因素：管理者的風(fēng)險意識與管理能力沒有預(yù)見性的評判風(fēng)險隱患，對員工的風(fēng)險意識培養(yǎng)不足，沒有組織有效的風(fēng)險培訓(xùn)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與思想教育缺乏或重視程度不均衡，個別領(lǐng)導(dǎo)者缺乏領(lǐng)導(dǎo)的藝術(shù)性與個人魅力，管理力度不夠，服務(wù)理念陳舊等均可導(dǎo)致不良事件的出現(xiàn)。

2.1.3 環(huán)境因素

手術(shù)室作為醫(yī)院的一個需要多部門多人合作的地方，因手術(shù)功能的條件限制醫(yī)護(hù)人員在一個較為封閉的空間工作，勞動強(qiáng)度大，體力消耗大，各類干擾和有害因素集中使護(hù)理人員容易疲勞和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險管理意識，加強(qiáng)自身修養(yǎng)與業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，建立有效地風(fēng)險評估機(jī)制，規(guī)范落實各項制度、流程，加強(qiáng)行政管理，提高執(zhí)行力。隨著評估風(fēng)險發(fā)生概率與嚴(yán)重性，做出理性判斷，有效進(jìn)行防范[7]。加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干，提高素質(zhì)，鼓勵支持護(hù)理人員參加各類繼續(xù)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高護(hù)理團(tuán)隊的整體水平。每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行護(hù)理安全座談會，把平時工作中容易發(fā)生不良事件的工作環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論，糾正認(rèn)識上的偏差，增加護(hù)理安全防范意識[8]。

3.2 完善并嚴(yán)格落實手術(shù)室各項規(guī)章制度：各級護(hù)理人員都必須在制度的監(jiān)控之下，制度面前人人平等，對新入室的護(hù)理人員，要嚴(yán)格要求，放手不放眼，使其行為規(guī)范，遵守制度成為習(xí)慣。加強(qiáng)護(hù)理人員的醫(yī)德修養(yǎng)，培養(yǎng)其“慎獨”精神，是提高質(zhì)量完成護(hù)理任務(wù)，保證患者手術(shù)安全的重要前提。時刻把醫(yī)療安全放在首位。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，適度更新政策和程序[9]，Time out（確定量刻）的引入和執(zhí)行對防止手術(shù)部位錯誤起到重要的作用。它要求有明確的規(guī)則和謹(jǐn)慎的態(tài)度，知情同意書記錄手術(shù)原因和手術(shù)部位，患者自己敘述姓名、出生日期和手術(shù)部位，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記，由2個以上人員確認(rèn)影像資料中的標(biāo)記和定位。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士再次共同核對患者身份、手術(shù)部位等。

3.4 預(yù)防手術(shù)體位損傷：擺放手術(shù)體位時，應(yīng)使患者舒適、安全。手術(shù)中上肢不可過度外展，腋下、骨隆突出處要放置軟墊，束縛帶不可過緊，松緊適度，避免壓瘡發(fā)生。要做到既要顯露良好的手術(shù)野，又要不使肢體及神經(jīng)過度牽拉受壓而影響患者呼吸循環(huán)功能。手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)動態(tài)管理患者，密切觀察病情。手術(shù)用的升降臺的調(diào)節(jié)要穩(wěn)固，以免托盤掉落在患者身上造成操作損傷。

3.5 清點制度：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士均要認(rèn)真清點器械、紗布、縫針及刀片等物品，并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上。術(shù)中臨時添加的物品經(jīng)兩人清點正確后及時按規(guī)定記錄在護(hù)理單上。做到三不交接：洗手護(hù)士手術(shù)未結(jié)束不交接；巡回護(hù)士敷料、器械未清不交接；值班護(hù)士物品短缺不交接。巡回護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)展，隨時準(zhǔn)備好應(yīng)急物品。術(shù)中有縫針、刀片斷裂，要和巡回護(hù)士共同檢查，完整后放于固定地方便于清點[10]。手術(shù)過程中一般不提倡更換護(hù)士，如有需要，物品清點無誤后方可離開。

3.6 安全正確使用高頻電刀：應(yīng)有專人定期對電刀維修保養(yǎng)，護(hù)士應(yīng)了解電刀性能、使用方法，術(shù)前嚴(yán)格檢查電刀各部零件，使用時正確放置電刀負(fù)極板，嚴(yán)格按操作常規(guī)操作，檢查患者身上有無金屬物品以及有無接觸金屬導(dǎo)體，以免引起燙傷。嚴(yán)格控制輸出功率，一般電凝20-40W，電切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。當(dāng)功率夸大于50W時，每增加5W，應(yīng)報告術(shù)者，提醒注意，嚴(yán)禁超出儀器安全范圍使用[11]。

3.7 防止術(shù)中標(biāo)本保存不當(dāng)或遺失手術(shù)中取下的標(biāo)本：不論大小均應(yīng)妥善保管，手術(shù)完畢交給手術(shù)醫(yī)生送病理檢查。術(shù)中電話通知冰凍結(jié)果時，接電話者必須與病理醫(yī)生進(jìn)行復(fù)述核對，以免出現(xiàn)差錯而影響對患者的診治[12]。

3.8 接送患者要注意保護(hù)患者頭部及手足，防止碰傷：移動患者至手術(shù)床或運(yùn)送車時，需有人扶住車身，防止?jié)L動摔傷；運(yùn)送途中要接上床擋，護(hù)送員手推床頭，腳在前、頭在后，以利觀察和保護(hù)患者。搬動患者時，動作要輕巧、穩(wěn)妥，防止意外傷。當(dāng)患者（尤其是兒童、躁動者）躺在手術(shù)床等待手術(shù)或等待護(hù)送時，應(yīng)有護(hù)理床旁守護(hù)，系上約束帶，防止墜床。對全麻未完全清醒的患者應(yīng)有人床旁照顧，注意患者肢體位置，防止撞傷。

4小結(jié)

綜上所述，手術(shù)室是對患者進(jìn)行搶救和所述治療的重要場所，直接關(guān)系到患者的生命健康與安全，護(hù)理安全作為醫(yī)療安全的一部分，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量[13]。安全管理是確保所述安全的手段和方法，是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的保證[14]。預(yù)防不良事件再次發(fā)生的根本方法是識別導(dǎo)致其發(fā)生的原因[15]。提高手術(shù)室護(hù)士的整體素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療安全具教育，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)的新護(hù)士的崗位培訓(xùn)及帶教工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，培養(yǎng)其“慎獨”精神。手術(shù)室安全管理抓得好、要求嚴(yán)格、制度落實、措施有力、人員素質(zhì)好，技術(shù)水平高，可有效地預(yù)防不良事件的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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2、陳麗娜，鄭琴，饒東霞，手術(shù)室小兒手術(shù)的安全護(hù)理[J]，實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（6）：108-109，111。

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第三篇：不良事件

醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到國家衛(wèi)生計委提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，鼓勵全中心各科室、每位職工能夠及時、主動、方便地報告影響病人安全的不良事件或潛在風(fēng)險，結(jié)合衛(wèi)生部評審標(biāo)準(zhǔn)要求，特制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，對不良事件進(jìn)行全面報告，可增強(qiáng)全中心職工風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進(jìn)措施，從中心管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免此類事件的再次發(fā)生。

二、適用范圍

適用于在中心發(fā)生的與患者安全相關(guān)的不良事件與隱患、缺陷、凡中心內(nèi)與患者安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用。中心鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件。

三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

不良事件是指臨床診療活動中以及中心運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)中心《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我中心相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：中心各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。

3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

4、公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于中心、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。

五、醫(yī)療安全（不良）事件的報告內(nèi)容

（一）報告事件資料（事件發(fā)生時間、地點、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。

（二）報告事件類別（如治療、護(hù)理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。

（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。

（四）上報相關(guān)部門立即處置。

六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報

（一）報告形式

不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報告，當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或當(dāng)事科室要積極、主動進(jìn)行不良事件報告。

1、書面報告，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容報告相關(guān)職能部門；其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，醫(yī)療器械不良事件填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。

2、緊急電話報告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住中心期間意外死亡等）緊急情況使用。

（二）報告部門

報告部門：發(fā)現(xiàn)不良事件，相關(guān)科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時向相關(guān)職能部門主動報告進(jìn)行處置。

1、醫(yī)療護(hù)理感染門診相關(guān)不良事件：報告質(zhì)量與安全管理科

2、藥品相關(guān)不良事件、藥品不良反應(yīng)、器械相關(guān)不良事件：報告藥劑科

3、后勤服務(wù)相關(guān)不良事件、治安相關(guān)不良事件、投訴相關(guān)不良事件：辦公室

（三）報告程序

1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件報告流程

主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級嚴(yán)重不良事件或情況緊急事件時，應(yīng)在處理事件的同時先電話上報相關(guān)職能部門進(jìn)行處置，同時按中心相關(guān)部門對差錯、事故報告處理制度的程序進(jìn)行上報；當(dāng)事科室需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》并提交。

2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告流程

報告人在24—72小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交相關(guān)職能部門。

3、如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時電話向醫(yī)務(wù)科、辦公室或護(hù)理部等相關(guān)職能部門報告，按中心《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。

七、職責(zé)

（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

1、識別并主動報告各類醫(yī)療（安全）不良事件。

2、提出初步的改進(jìn)建議。

3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療不良事件的改進(jìn)措施。

（二）各職能部門

1、指派專人負(fù)責(zé)收集《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》。

2、接到報告后立即進(jìn)行協(xié)調(diào)和處理，向主管中心領(lǐng)導(dǎo)匯報，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。

3、負(fù)責(zé)對不良事件進(jìn)行整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會報告，提出系統(tǒng)改進(jìn)辦法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓(xùn)，減少或避免類似事件再次發(fā)生。

（三）質(zhì)量管理部門：

1、指派專人負(fù)責(zé)匯總各部門、科室報送的《醫(yī)療（安全）不良事件匯總表》。

2、對全中心醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析。

3、對發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改進(jìn)建議，必要時上報中心質(zhì)量與安全管理委員會加以研究。

4、負(fù)責(zé)組織對全中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療不良事件報告知識的相關(guān)培訓(xùn)。

八、獎罰機(jī)制

由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴(yán)重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當(dāng)事科室和個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

（一）鼓勵自愿報告，對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，可免于處罰，對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵，給予相應(yīng)科室年終中心長責(zé)任目標(biāo)每件次0.2分的獎勵。

（二）對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，中心將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。

（三）對于隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予200－2000元的處罰，同時發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按中心《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進(jìn)行處罰。

（四）每年由中心質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現(xiàn)突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請中心批準(zhǔn)后給予獎勵。

第四篇：發(fā)生突發(fā)群發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案

發(fā)生突發(fā)群發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案

發(fā)現(xiàn)或知悉突發(fā)、群發(fā)醫(yī)療器械不良事件后，公司立即向所在地省級食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門和監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)報告，并在24小時內(nèi)填寫并報送《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。

企業(yè)積極配合各級監(jiān)管部門對“事件”的調(diào)查、處理，并按照市食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的應(yīng)急預(yù)案及時響應(yīng)。

采購部與該器械生產(chǎn)廠家公司各部門主動配合醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)收集有關(guān)突發(fā)、群發(fā)醫(yī)療器械不良事件信息，并提供相關(guān)資料。

若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致死亡的可疑醫(yī)療器械不良事件，質(zhì)量管理部應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起5個工作日內(nèi)，填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》向天津市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)報告。

導(dǎo)致嚴(yán)重傷害、可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的可疑醫(yī)療器械不良事件，質(zhì)量管理部于發(fā)現(xiàn)或者知悉之日起15個工作日內(nèi)，填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》向天津市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)報告。

企業(yè)認(rèn)為必要時，可以越級報告，但是應(yīng)當(dāng)及時告知被越過的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)。

第五篇：不良事件管理制度

南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院 醫(yī)療不良事件報告及處置制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

1.目的：

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)進(jìn)。

2.適用范圍：

適用于我院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。

3.醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分：

（1）定義：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

（2）等級劃分：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。4.醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

（1）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（2013年）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）

（2）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的○權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的○信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。

3非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，○南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

4公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，○分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

5.職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

1識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量○改進(jìn)建議。

2相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措○施的實施。

（2）護(hù)理部：

1指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告○表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護(hù)理安全(不良）事件匯總，《護(hù)理不良事件匯總表》填寫后上交質(zhì)量控制科。

2對全院上報的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，○作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。

3負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報告知識培訓(xùn)?！穑?）質(zhì)量控制科：

1指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告○表》，并對事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析。南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

2對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作○出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。

3每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安○全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會）討論。

4負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培○訓(xùn)。

（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

1每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制○定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。

2根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件○是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

6.醫(yī)療安全（不良）事件的上報

（1）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報告。

（2）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，應(yīng)○按程序進(jìn)行上報。

2當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報○南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

告表》，并上交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。

（3）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。

7.獎懲

（1）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準(zhǔn)。

（2）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。

（3）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。評定標(biāo)準(zhǔn)：○1主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達(dá)到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達(dá)到3項以上的科室；○2發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（4）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。

（5）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執(zhí)行。

（6）對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。

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南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警及醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度

為了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)主動服務(wù)意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯，規(guī)避醫(yī)療侵權(quán)行為的發(fā)生和由此產(chǎn)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，結(jié)合本院實際，特制定本制度。

1.醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示

（1）醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示范圍：醫(yī)務(wù)人員在實施診斷、治療、護(hù)理過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療缺陷、差錯和過失行為，無論患者及其家屬有無投訴，都是醫(yī)療缺陷的警示范圍。

（2）醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示分級：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療缺陷性質(zhì)、責(zé)任程度和損害后果，將醫(yī)療風(fēng)險警示為三級。

1）一級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示

對于有下列醫(yī)療工作缺陷者，將受到一級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示 ①醫(yī)務(wù)人員未按照本院《病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷：醫(yī)務(wù)人員在各種有創(chuàng)性操作和手術(shù)前，未及時書寫術(shù)前相關(guān)記錄（含術(shù)前診斷）；醫(yī)務(wù)人員未及時、準(zhǔn)確書寫反映病情重大變化的病程記錄；

②各級醫(yī)生未按照三級醫(yī)師查房制度規(guī)定及時查房，護(hù)士未按分級護(hù)理制度規(guī)定巡視病房，連續(xù)兩次以上，但未發(fā)生醫(yī)療損害后果（以下簡稱后果）；

③醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理工作過程中，有一定缺陷，但無后果； ④各種診療、護(hù)理操作不當(dāng)或不成功，患者有投訴但無后果； 南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

⑤其他診療、護(hù)理工作缺陷，雖無后果，但有患者投訴的； ⑥由下級醫(yī)生書寫的上級醫(yī)生查房記錄，查房者未在24小時內(nèi)審簽。

2）二級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示

有下列醫(yī)療工作缺陷或過失者，將受到二級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示： ①超過24小時未完成住院病歷、超過8小時未完成首次病程記錄；

②未按時完成各種有創(chuàng)操作和手術(shù)的術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文書； ③超過6小時未補(bǔ)記搶救記錄；

①院內(nèi)急會診未在10分鐘內(nèi)到場或常規(guī)會診未在24小時內(nèi)完成；

②死亡病歷未在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論；

③由未在本院注冊的醫(yī)護(hù)人員（進(jìn)修生、實習(xí)生、見習(xí)期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷文書，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士未在24小時內(nèi)審簽；

⑤一般病人，超過72小時未及時確診，或未及時制定調(diào)整治療方案，延誤治療，造成患者投訴；

⑥三級醫(yī)師查房不按時進(jìn)行，特別是上級醫(yī)生查房不及時，造成患者投訴；

⑦手術(shù)或各種有創(chuàng)性操作實施前，術(shù)者和操作者未親自與患者或其授權(quán)代理人進(jìn)行充分告知并與患方簽署知情同意書；

⑧三級以上手術(shù)，無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論；

⑨交接班記錄，未書寫危重病人交接班記錄或夜班有處置，但病南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

歷中未記錄；

10或上級衛(wèi)生行政部門鑒定，或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故或○侵權(quán)責(zé)任，但有一定的差錯或過失，未產(chǎn)生賠償后果；

11受到兩次一級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示者?！?）三級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示

有下列重大醫(yī)療過失行為，并造成后果者，將受到三級醫(yī)療風(fēng)險警示：

①經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會為醫(yī)療事故，或經(jīng)人民法院判決應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的；

②由于各種“作為”與“不作為”的過失行為，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未鑒定為醫(yī)療事故，但影響惡劣、造成醫(yī)院聲譽(yù)損害的；

③由于責(zé)任人的過失行為造成醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院給予患方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而解決，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療爭議評判認(rèn)定有責(zé)任的科室和個人；

④一年內(nèi)，兩次受到二級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示者；

⑤有重大醫(yī)療過失行為，或發(fā)生醫(yī)療不良事件，可能構(gòu)成醫(yī)療事故或引發(fā)醫(yī)療糾紛，不按規(guī)定上報。

2.醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究與處罰

（1）醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究與處罰分為：口頭警告，通報批評，下崗培訓(xùn)，行政處分，取消兩年內(nèi)評優(yōu)和晉升職稱資格，扣發(fā)績效工資，技術(shù)職稱低聘，降薪，離崗待聘，追究經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任等。

（2）對受到醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示的責(zé)任人，接受到警示的級別，南充市順慶區(qū)第一人民醫(yī)院

分別進(jìn)行責(zé)任追究與處罰。

（3）對受到一級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示的當(dāng)事人，醫(yī)院給予口頭警告處理。

（4）對受到二級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示的當(dāng)事人，醫(yī)院給予全院通報批評處理，并酌情扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效工資。

（5）對受到三級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示的當(dāng)事人，在接到警示通知的當(dāng)天，到醫(yī)教科或護(hù)理部接受戒勉談話，并下崗培訓(xùn)一個月，根據(jù)下崗培訓(xùn)期間本人的認(rèn)識和表現(xiàn)，醫(yī)院在一月內(nèi)給予相應(yīng)處罰。

3.對所有受到三級醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險警示、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究與處罰的醫(yī)務(wù)人員，一律記入個人技術(shù)檔案。

4.對因過失行為造成醫(yī)療糾紛賠償，釀成醫(yī)療事故或被人民法院判決應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任的責(zé)任人，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故爭議評判及責(zé)任追究辦法》進(jìn)行責(zé)任追究和處罰。