第一篇：護(hù)理不良事件分析與防范

護(hù)理不良事件的分析與防范

一、臨床護(hù)理工作的特點(diǎn)

（一）護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)：病人就診、住院、出院過程中存在諸多不安全因素，且有可能發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的不良事件，因此護(hù)理人員應(yīng)在病人診療過程中及病房安全設(shè)施等方面，重視安全管理工作，同時(shí)在為病人進(jìn)行生活護(hù)理、功能鍛煉、衛(wèi)生宣教，心理護(hù)理中要加強(qiáng)安全意識(shí)的教育，提高安全護(hù)理的水平。

（二）護(hù)理工作需要各方密切配合：在護(hù)理工作中，經(jīng)常需與醫(yī)生、藥劑師、信息工程師等密切配合，以保證病人用藥治療的準(zhǔn)確性。杜絕用藥治療錯(cuò)誤發(fā)生，同時(shí)還要加強(qiáng)與營(yíng)養(yǎng)師、后勤保障人員的溝通并及時(shí)去除安全隱患，保障護(hù)理工作各個(gè)環(huán)節(jié)的安全性。

（三）護(hù)理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會(huì)導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤；輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)如處理不當(dāng)，也可能會(huì)發(fā)生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發(fā)生燙傷等不良事件；危重患者可能會(huì)發(fā)生管路滑脫；醫(yī)囑處理過程中可能會(huì)出現(xiàn)處理錯(cuò)誤；因不能有效的識(shí)別病人的身份，可能導(dǎo)致病人錯(cuò)誤的事件的發(fā)生；病情觀察方面未能意識(shí)到可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)：給藥錯(cuò)誤、患者受傷、因護(hù)理工作失誤或技術(shù)不到位發(fā)生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護(hù)理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業(yè)安全問題和醫(yī)院感染問題的發(fā)生，這些風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)都有可能發(fā)生，需要護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)防范。

二、不良事件的定義與護(hù)理不良事件的上報(bào)

（一）不良事件（Adverse Event)定義：是指與病人自身疾病的轉(zhuǎn)歸無關(guān)，但與醫(yī)療處置相關(guān)，并對(duì)病人造成傷害的事件。

（二）需要上報(bào)的護(hù)理不良事件：一般包括護(hù)理差錯(cuò)，諸如給藥差錯(cuò)、輸血、標(biāo)本采集及治療手術(shù)過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)等，近似差錯(cuò)；病人壓瘡、管路滑脫及出現(xiàn)跌倒、墜床、自殺、燙傷、走失、患兒丟失等意外事件；在輸血輸液過程中發(fā)生輸血輸液反應(yīng)。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因

（一）護(hù)士方面

⒈ 法律意識(shí)淡薄，沒有充分認(rèn)識(shí)到自己的法律責(zé)任；

⒉ 專業(yè)思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反操作規(guī)程； ⒊ 操作技術(shù)不精湛，經(jīng)驗(yàn)不足，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問題； ⒋協(xié)作能力不強(qiáng)，延誤病人的治療，護(hù)士語(yǔ)言生硬，行為不當(dāng)，導(dǎo)致病人情緒激動(dòng)，甚至引起病情惡化。

（二）設(shè)備和環(huán)境方面

包括醫(yī)療用品污染、過期、食物烹制過程中的污染等均會(huì)給病人造成院內(nèi)感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不嚴(yán)、缺乏相應(yīng)措施；規(guī)章制度不健全、不完善；護(hù)理制度沒有落到實(shí)處；護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士超負(fù)荷工作；護(hù)理人力安排不合理；醫(yī)療設(shè)備陳舊或維護(hù)不佳。

（四）環(huán)境與衛(wèi)生方面 ⒈醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及格局不合理：醫(yī)院地面過滑導(dǎo)致病人跌倒，病床無床擋導(dǎo)致病人墜床，隔離措施不到位造成環(huán)境污染或交叉感染；

⒉危險(xiǎn)品的管理及使用不當(dāng)：氧氣筒、氧氣管道、酒精、汽油放置或操作不當(dāng)。

（五）病人及社會(huì)方面

⒈病人的違醫(yī)行為：不按時(shí)服藥，擅自外出； ⒉ 個(gè)別病人價(jià)值觀念發(fā)生扭曲：無故挑剔、刁難； ⒊個(gè)別媒體片面報(bào)道：病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護(hù)理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴(yán)重的不良事件，對(duì)未發(fā)現(xiàn)的隱患要做到有效防范。對(duì)所有的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行收集，并通過分析制定出相對(duì)應(yīng)的對(duì)策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發(fā)。

（二）轉(zhuǎn)變觀念

⒈預(yù)防：工作中加強(qiáng)對(duì)各種不良事件發(fā)生的預(yù)防，諸如錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血，可能會(huì)發(fā)生病情變化沒有觀察到，可能會(huì)發(fā)生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會(huì)因工作態(tài)度以及技術(shù)的缺失造成病人的投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛。

⒉預(yù)防再發(fā)生：針對(duì)可能會(huì)再次發(fā)生的同類事件，近似意外事件加強(qiáng)預(yù)防。建立患者身份識(shí)別系統(tǒng)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理。

（三）控制風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個(gè)環(huán)節(jié)，只要病人住院了，每個(gè)環(huán)節(jié)都和護(hù)士息息相關(guān)，做好病人飲食、化驗(yàn)檢查、治療用藥、手術(shù)搶救、功能鍛煉、健康教育、轉(zhuǎn)科出院等各個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的控制。

⒉重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)提示：

⑴醫(yī)院病區(qū)安全重視控制院內(nèi)感染，規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療用品，在有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好級(jí)別護(hù)理，在基礎(chǔ)護(hù)理、轉(zhuǎn)科護(hù)理、病情觀察和健康宣教等方面加強(qiáng)安全管理；

⑶對(duì)于手術(shù)、危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識(shí)障礙及機(jī)械性通氣的患者應(yīng)做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)；

⑷護(hù)士安全方面也應(yīng)控制護(hù)患的關(guān)系，在護(hù)生教學(xué)中重點(diǎn)提示風(fēng)險(xiǎn)防控。

（四）建立預(yù)案

⒈基于應(yīng)急管理的重要性，國(guó)務(wù)院于 2004 年 2 月 28 日 發(fā)布了《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等 4 個(gè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；

⒉按照規(guī)定，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，是最基礎(chǔ)的機(jī)構(gòu)，處于應(yīng)急管理的前沿陣地和核心環(huán)節(jié)，也是應(yīng)急事件的多發(fā)地帶。

（五）落實(shí)并修訂應(yīng)急預(yù)案

⒈護(hù)理應(yīng)急預(yù)案具有重要意義，在衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應(yīng)對(duì)突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理工作的專業(yè)性、特殊性而制訂。⒉其中首當(dāng)病人意外情況發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理操作意外的應(yīng)急預(yù)案。因?yàn)榇祟愂录陌l(fā)生重要的當(dāng)事人、責(zé)任者是護(hù)士、你在病人身旁遇到此類特殊情況的發(fā)生，應(yīng)如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一點(diǎn)的猶豫和延誤。

（六）落實(shí)并修訂制度和流程

⒈落實(shí)核心制度：分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、查對(duì)制度、患者身份識(shí)別制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、輸血安全制度、危重患者搶救及報(bào)告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護(hù)理記錄書寫規(guī)范、不良事件管理。

⒉人力配置：分層使用，彈性排班，充分考慮護(hù)士的能力、責(zé)任心和相互之間的關(guān)系進(jìn)行排班以保證安全。

⒊用好《護(hù)理工作手冊(cè)》，熟悉《?？谱o(hù)理常規(guī)》，熟練掌握護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對(duì)不同層次護(hù)士做好分層培訓(xùn)。

⒋對(duì)歷年來不良事件要進(jìn)行警示教育，在特殊情況，如夜班、連班、交接班、節(jié)假日、工作特別忙或特別閑的時(shí)間段，以及護(hù)士參加考試和病房活動(dòng)的時(shí)間段應(yīng)該主要提示安全問題。

⒌針對(duì)新生事物可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提前制定預(yù)案并進(jìn)行演練，對(duì)演練發(fā)生不符的項(xiàng)目進(jìn)行修改，結(jié)合科室的特點(diǎn)制定個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，如針對(duì)患者突發(fā)心跳驟停，醫(yī)生無法到場(chǎng)時(shí)以及呼吸機(jī)在機(jī)械通氣過程中發(fā)生故障時(shí)應(yīng)該有針對(duì)性的預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并要求掌握。

（七）提供工作防護(hù)屏障：設(shè)立安全屏障，應(yīng)用各種分類方法，給護(hù)士充足的時(shí)間增加所有操作緩沖環(huán)節(jié)，增設(shè)警示標(biāo)志，鼓勵(lì)每一次不良事件的報(bào)告。

（八）臨床護(hù)士應(yīng)急能力培養(yǎng)

⒈臨床護(hù)士是應(yīng)急預(yù)案的直接操作者，應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)，理解各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是保證病人生命安全有效行使職業(yè)責(zé)任、社會(huì)責(zé)任的保證措施；

⒉應(yīng)熟練掌握，高度的職業(yè)責(zé)任感實(shí)施，必須有效實(shí)施，反之延誤了時(shí)間可能承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，做為職業(yè)護(hù)士應(yīng)做到效執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)。

第二篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第三篇：護(hù)理不良事件分析簡(jiǎn)報(bào)

簡(jiǎn) 報(bào) 青海省*****醫(yī)院護(hù)理部編 2015年8月21日

青海省****醫(yī)院

召開護(hù)理不良事件分析會(huì)

為進(jìn)一步防范和減少護(hù)理不良事件，確保病人安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，8月20日我院召開了2015年第二季度護(hù)理不良事件分析、討論、總結(jié)會(huì)，會(huì)議由護(hù)理部**主任主持，全院護(hù)士長(zhǎng)均參加了會(huì)議。

會(huì)上，****主任詳細(xì)通報(bào)了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長(zhǎng)們針對(duì)發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對(duì)、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。最后****主任進(jìn)行了全面總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，并就如何保障患者安全、全面落實(shí)患者安全目標(biāo)提出了具體要求。要求各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，防止不良事件的發(fā)生。

這次護(hù)理不良事件分析會(huì)總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，吸取了教訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士長(zhǎng)們的護(hù)理安全防范意識(shí)，為確?；颊甙踩岣咦o(hù)理質(zhì)量打下了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第四篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

病人識(shí)別錯(cuò)誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡三對(duì)照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對(duì)患者身份的識(shí)別方式，禁止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)?？剖医M織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對(duì)制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。

3、科室加強(qiáng)對(duì)新來科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

觀察巡視不及時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，另外新來院的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，且對(duì)化療藥物知識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實(shí)施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。

2、加強(qiáng)對(duì)新來科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

3、各項(xiàng)護(hù)理健康教育落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

第五篇：第一季度護(hù)理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。

其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤012345672、查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高危患者留陪護(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。

二、不良事件發(fā)生的時(shí)間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。