第一篇：輸血病歷總結(jié)2月份

2014年2月份輸血病歷檢查總結(jié)

輸血療法作為臨床治療方法之一，應(yīng)用較廣泛，輸血工作質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量影響也越來(lái)越大，臨床輸血是血站及醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理眾多人員先后參與，共同完成的一項(xiàng)治療任務(wù)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽或不規(guī)范操作，都可能影響輸血治療，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此，醫(yī)院輸血管理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)及臨床各科的大力支持下，認(rèn)真執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》，保證了臨床用血安全。醫(yī)院各臨床科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，嚴(yán)格掌握用血的指征，完善輸血前的各項(xiàng)檢查，加強(qiáng)輸血后療效評(píng)估，嚴(yán)格掌握大量輸血、備血的審批程序，確保安全有效用血。

醫(yī)務(wù)科對(duì)我院2014年2月的32份輸血病歷（婦產(chǎn)科6份 ICU 3份 內(nèi)四科13份 外二科3份 外一科2份 內(nèi)五科2份 外三科1份 內(nèi)三科2份 外四科1份）進(jìn)行檢查，我院在臨床輸血病歷發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題如下：

一、輸血表單問(wèn)題 長(zhǎng)期以來(lái)，臨床輸血的安全問(wèn)題一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，但臨床輸血的第一個(gè)環(huán)節(jié)——規(guī)范地填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單卻很少被重視。我院大多數(shù)醫(yī)生都能認(rèn)真負(fù)責(zé)的填寫(xiě)申請(qǐng)單，少數(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，記錄不完整，不及時(shí)收集實(shí)驗(yàn)室檢查資料造成項(xiàng)目空缺，有些醫(yī)生不重視填寫(xiě)的重要性，認(rèn)為只是一個(gè)手續(xù)而以，有的不知道規(guī)范填寫(xiě)的要求，甚至無(wú)申請(qǐng)（主治）醫(yī)師簽名，另外在管理上也缺乏有效監(jiān)管，制度執(zhí)行不力。

①無(wú)輸血表單（輸血前評(píng)估、輸血全進(jìn)程記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)），主要科室有外一科、外四科 外三科。

②表單不全，主要科室有ICU 外二科。

③輸血表單放置順序不對(duì)，主要科室有內(nèi)四科、內(nèi)三科、內(nèi)五科。④輸血表單為老單子，主要科室為ICU 外二科。⑤輸血申請(qǐng)單無(wú)主治醫(yī)師簽字，主要科室有內(nèi)五科。

二、輸血病程記錄問(wèn)題

輸血病程記錄詳細(xì)能有效避免醫(yī)療糾紛的隱患，臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地記錄病程，這種做法不但是科學(xué)用血、規(guī)避輸血糾紛的重要措施，而且是規(guī)范化管理的要求。

部分科室輸血治療病情記錄不完善，一帶而過(guò)，過(guò)于簡(jiǎn)單。

三、輸血指征問(wèn)題

臨床輸血指征掌控不嚴(yán)格。臨床輸血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。對(duì)血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者，除家屬親友互助獻(xiàn)血外，原則上不得申請(qǐng)用血。（116706 李井成在外四科手術(shù)時(shí)輸血300ml）。

希望大家嚴(yán)格按照檢查標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范我院輸血管理工作，醫(yī)院輸血管理委員會(huì)要充分發(fā)揮職責(zé)，加強(qiáng)用血管理，確保病人安全，積極探索科學(xué)、合理的用血和輸血管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

第二篇：3月份輸血病歷檢查總結(jié)

富寧縣人民醫(yī)院

XX人民醫(yī)院

2016年3月輸血病歷檢查總結(jié)

為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，分析臨床輸血病歷存在的問(wèn)題,依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)輸血病歷的管理，促進(jìn)臨床輸血的規(guī)范化，提高臨床輸血的安全性，防范輸血所致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。按照我院臨床用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科及輸血科定期對(duì)臨床科室輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查?，F(xiàn)將3月份臨床用血情況總結(jié)如下：

一、基本情況

輸血科對(duì)我院2016年3月份輸血病歷（內(nèi)一科1份、內(nèi)二科6份、婦產(chǎn)科6份、兒科2份、外一科1份）共16份進(jìn)行檢查。

二、存在問(wèn)題

1、臨床輸血適應(yīng)癥，掌握不嚴(yán)格，多數(shù)輸血漿為了糾正貧血，不規(guī)范。輸血前檢測(cè)，部分科室輸血前檢測(cè)項(xiàng)目不齊全，特別是乙肝兩對(duì)半未做，有的科室注明已做，但結(jié)果未見(jiàn)回報(bào)。

2、輸血知情同意書(shū)，書(shū)寫(xiě)不全或不規(guī)范，病人為不同型輸血，屬于特殊情況輸注，未簽定特殊情況輸血治療同意書(shū)。部分輸血史、輸血方案及同意書(shū)簽字處空項(xiàng)，輸血有不良反應(yīng)未及時(shí)回報(bào)，存在安全隱患。

3、病程記錄不全，多數(shù)科室輸血前后評(píng)估欠缺。輸

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富寧縣人民醫(yī)院

血前未結(jié)合病人癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查做出評(píng)估，輸血后未明確輸血療效。輸注血液的數(shù)量、血型、血袋流水號(hào)、輸血開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間等記錄與護(hù)理記錄單不符，或記錄有誤，有的未記錄輸血起止時(shí)間、自體或異體輸血等。病案首頁(yè)部分信息空項(xiàng)或填寫(xiě)錯(cuò)誤。

4、輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單、輸血護(hù)理記錄單等填寫(xiě)不規(guī)范或部分信息填寫(xiě)不全、空項(xiàng)。部分信息與病程記錄內(nèi)容不相符。臨床用血未按規(guī)定執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師申請(qǐng)、審批簽字，多數(shù)輸血申請(qǐng)單無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。

5、醫(yī)囑記錄不認(rèn)真，輸血相關(guān)信息記錄有誤或未記錄。護(hù)理記錄輸血過(guò)程中生命體征未監(jiān)測(cè)記錄完整。

三、整改措施

1、加強(qiáng)責(zé)任心，端正態(tài)度，規(guī)范臨床輸血，加強(qiáng)輸血技術(shù)規(guī)范的知識(shí)培訓(xùn)。完善輸血前的各項(xiàng)檢查，提高輸血前評(píng)估，規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單、記錄單、輸血知情同意書(shū)，避免空項(xiàng)。嚴(yán)格掌握用血的指征，減 少 和 避 免 不 必 要 的輸血和不合理用血。

2、嚴(yán)格執(zhí)行輸血申請(qǐng)、審批制度，申請(qǐng)輸血的醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行限制，所有輸血申請(qǐng)單必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽字，否則不予發(fā)血，做到規(guī)范科學(xué)合理用血。

3、臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地記錄輸血病程，改進(jìn)和完善輸血病歷的質(zhì)量,以提高臨床輸血的安全性。對(duì)癥用血，用血后應(yīng)結(jié)合病人癥狀體征及實(shí) —2—

富寧縣人民醫(yī)院

驗(yàn)室檢查結(jié)果，做好療效評(píng)價(jià)，進(jìn)一步保證臨床科學(xué)、合理、安全用血，保障醫(yī)療安全。

XXX人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年5月4日

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第三篇：輸血病歷督查與總結(jié)

6月份婦產(chǎn)科輸血病歷督查總結(jié)

一、上月存在問(wèn)題

部分輸血病歷無(wú)輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)記錄。

二、6月份血液制品數(shù)據(jù)分析

6月份我科共4位患者輸血，住院號(hào)分別為165438、165744、166321、166437，其中紅細(xì)胞懸液6u，血漿400ml，所有輸血患者中無(wú)非指征輸血者，無(wú)過(guò)敏、發(fā)熱、溶血等輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。

三、主要存在的問(wèn)題

1、輸血患者在病案首頁(yè)中未準(zhǔn)確記錄患者輸血情況；

2、部分輸血病歷無(wú)輸血相關(guān)記錄；

3、輸血后未及時(shí)復(fù)查了解相關(guān)指標(biāo)糾正情況、對(duì)復(fù)查的結(jié)果未進(jìn)行追蹤及記錄。

四、整改措施

1、加強(qiáng)對(duì)血液制品的管理；

2、加強(qiáng)對(duì)血液制品相關(guān)制度的學(xué)習(xí)；

3、嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)制度；

4、加強(qiáng)對(duì)輸血病歷的督查并及時(shí)整改。

五、上月整改效果評(píng)價(jià)

本月的輸血病歷檢查中仍發(fā)現(xiàn)與上月相同的問(wèn)題，整改措施未得到有效落實(shí)，整改效果較差。

第四篇：輸血病歷季度分析

XX科輸血病歷第三季度分析記錄

輸血病歷是臨床治療疾病，搶救患者實(shí)施輸血的原始記錄，是輸血過(guò)程的法律依據(jù)。新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）[和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）明確指出，完備和規(guī)范的臨床輸血記錄是醫(yī)院應(yīng)對(duì)來(lái)自輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的一枚 “金盾”。為規(guī)范我科臨床輸血病歷書(shū)寫(xiě)，提高我科臨床輸血病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)對(duì)我科2014年第三季度抽查15份臨床輸血病歷分析如下：

1：我院2014年7-9月XX輸血病歷63份，抽查15份。

2、根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《衛(wèi)生部綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》[3]對(duì)輸血病歷規(guī)范化填寫(xiě)進(jìn)行調(diào)查與分析，調(diào)查的主要內(nèi)容包括：輸血申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)、病歷首頁(yè)記錄、有輸血反應(yīng)記錄無(wú)回報(bào)單、輸血治療同意書(shū)無(wú)感染檢測(cè)結(jié)果、輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程治療記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血過(guò)程護(hù)理記錄等八個(gè)方面。

3、判斷不合格標(biāo)準(zhǔn)：

（1）輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)：凡未按我院輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)設(shè)置要求內(nèi)容填寫(xiě)完整的，均為不合格。

（2）病歷首頁(yè)：凡未填寫(xiě)血型、輸血成分、量的視為不合格。

（3）病程記錄：凡出科輸血病歷，病程記錄無(wú)輸血前評(píng)估、輸血記錄、輸血后評(píng)價(jià)及輸血記錄有輸血反應(yīng)無(wú)輸血病歷反應(yīng)回報(bào)的視為不合格。（4）護(hù)理觀察記錄：凡輸血過(guò)程無(wú)護(hù)理觀察記錄的視為不合格。

4、結(jié)果：輸血申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)不規(guī)范4份（26.7%），病歷首頁(yè)記錄：共6份包括未填血型1份（6.7%）、未填成分2份（13.3%）、未填量3份（20%），均無(wú)輸血反應(yīng)；療同意書(shū)無(wú)感染檢測(cè)結(jié)果2份（），輸血前評(píng)估5份（33.3%），血過(guò)程治療記錄3份（20%），輸血后療效評(píng)價(jià)9份（60%），輸血過(guò)程護(hù)理記錄規(guī)范。

4、討論

病歷是患者在住院期間疾病診治過(guò)程的全面記錄，是醫(yī)療行為的唯一載體，有重要的法律意義，但在醫(yī)療活動(dòng)中，由于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮。輸血病歷記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不真實(shí)及醫(yī)護(hù)記錄不一致等將埋下醫(yī)療糾紛隱患?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第二十八條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料應(yīng)包括病歷資料原件。這就要求臨床工作人員在日常工作時(shí)應(yīng)注重保全原始醫(yī)療文書(shū)，并保證這些資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性。建議改進(jìn)措施如下： 4.1 規(guī)范輸血行為

輸血既是臨床治療的重要組成部分，又是搶救失血、貧血急危重癥病人的主要手段。如何預(yù)防因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，最基礎(chǔ)的工作應(yīng)是規(guī)范輸血行為。具體而言，臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)把握以下四方面：

第一：輸血前醫(yī)生應(yīng)如實(shí)告知患者輸血目的，在輸血治療同意書(shū)上注明，并取得病人或家屬簽字認(rèn)可。輸血治療同意書(shū)應(yīng)項(xiàng)目填寫(xiě)完整，內(nèi)容填寫(xiě)準(zhǔn)確；簽字日期應(yīng)晚于檢驗(yàn)報(bào)告回報(bào)日期（結(jié)果未回報(bào)要注明）；臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有檢驗(yàn)項(xiàng)目。

第二：應(yīng)按要求進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)HBsAg、抗HCV、抗HIV、抗TP、肝功等。這對(duì)減少由輸血引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。

第三：配血及發(fā)血過(guò)程要求記錄完整，有獻(xiàn)血者和患者血型、血型的復(fù)核者、配血者、交叉配血記錄和簽字、供血者的儲(chǔ)血號(hào)碼等的記錄，同時(shí)取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液有效期及配血結(jié)果等。只有確保上述內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方才可簽字并發(fā)出血液。

第四，應(yīng)做好患者輸血的病程記錄：輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程記錄、輸血后評(píng)價(jià)及護(hù)理記錄和產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)的回報(bào)記錄。同時(shí)應(yīng)建立有效的輸血不良反應(yīng)回報(bào)制度。4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)

我院出科輸血病歷，無(wú)輸血后評(píng)價(jià)占60%，治療同意書(shū)未填寫(xiě)感染檢測(cè)結(jié)果占13.3%填寫(xiě)不規(guī)范占40%。因此采用了以下措施：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《規(guī)范》、《辦法》和《標(biāo)準(zhǔn)》、相關(guān)制度、病歷規(guī)范記錄知識(shí)的培訓(xùn)，端正其臨床輸血記錄的態(tài)度和行為。（2）醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、臨床輸血管理委員會(huì)建立臨床用血督查小組，每月對(duì)臨床各科輸血病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題在《醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)，并通知當(dāng)事人修訂病程記錄。（3）我院建立有臨床用血等級(jí)審批及臨床用血管理制度、輸血輸血適應(yīng)癥手冊(cè)，每季度對(duì)臨床醫(yī)師用血情況進(jìn)行公示，對(duì)科室臨床用血情況 納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。（4）制定了輸血申請(qǐng)及病程記錄流程下發(fā)臨床科室，修訂《臨床輸血申請(qǐng)單》、《臨床輸血治療同意書(shū)》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》、《臨床輸血治療同意書(shū)》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》填寫(xiě)不規(guī)范的在《醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)，責(zé)令改正。（5）加強(qiáng)輸血科的監(jiān)督職能及臨床溝通，對(duì)不按臨床用血申請(qǐng)審批制度申請(qǐng)用血，輸血科將信息反饋臨床，否則輸血科可以拒絕配血。輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范幾點(diǎn)要求

為進(jìn)一步規(guī)范輸血病歷病程記錄，參考《山東歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)資料，制定了以下幾點(diǎn)要求，希望能提高臨床輸血病程記錄水平。

1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應(yīng)說(shuō)明血型、輸血次數(shù)、血液品種、有無(wú)輸血反應(yīng)等。病程記錄中應(yīng)有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。

病案首頁(yè)有血型、輸血品種及輸血反應(yīng)，應(yīng)逐一并準(zhǔn)確記錄。

2、輸血前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，記錄中應(yīng)包括診斷、輸血的原因即適應(yīng)癥、擬輸血品種及輸血量。

3、輸血記錄包含內(nèi)容：

輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應(yīng)癥）、輸血前后的癥狀和生命體征、輸入血型、血液品種（如“少白細(xì)胞的紅細(xì)胞”不能簡(jiǎn)單的寫(xiě)為“紅細(xì)胞”，應(yīng)與發(fā)放的輸血單上的血制品名稱一致）、輸血量、輸血起止時(shí)間（要求精確到分鐘，與護(hù)理輸血實(shí)施記錄吻合）、輸血過(guò)程是否順利、有無(wú)輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）。

4、必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）

5、必須有輸血治療同意書(shū)

1）書(shū)寫(xiě)工整（有時(shí)“陰性”與“陽(yáng)性”無(wú)法區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+、－代替陽(yáng)性、陰性）。輸血前檢查結(jié)果未回可填“備查”，入病歷前必須補(bǔ)填上檢查結(jié)果。2）輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。

3）簽名時(shí)間應(yīng)精確到分鐘，由患方填寫(xiě)。

4）應(yīng)有輸血相關(guān)的溝通記錄，談話時(shí)間與簽名時(shí)間必須要有時(shí)間差。

6、臨床輸血申請(qǐng)單 1.書(shū)寫(xiě)工整、規(guī)范。5必須填寫(xiě)血型（急查應(yīng)注明急）

6、輸血前檢查 1)血前檢查的意義。

2)輸血前檢查標(biāo)本采集時(shí)間必須在輸血治療前。

3)病員拒做輸血前檢查應(yīng)在特殊檢查治療同意書(shū)簽字拒查并保存于病歷。

7、輸血記錄單

1)書(shū)寫(xiě)工整規(guī)范，有配血者及審核者簽字。2)有取血人簽名。

3)輸血執(zhí)行人雙簽字，與護(hù)理實(shí)施記錄輸血執(zhí)行人及查對(duì)者吻合。護(hù)士單人值班輸血前應(yīng)與值班醫(yī)生共同進(jìn)行核對(duì)，輸血記錄單上核對(duì)者應(yīng)有值班護(hù)士與值班醫(yī)生雙簽名。

4)血袋條碼粘貼于記錄單上（現(xiàn)多是血庫(kù)直接打印在輸血記錄單上）。

8、輸血不良反應(yīng)反饋單

1)書(shū)寫(xiě)工整、規(guī)范：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。2)輸紅懸、血小板、冷沉淀等應(yīng)用“U”為單位。3)有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如有應(yīng)注明不良反應(yīng)類型。4)輸血史、孕產(chǎn)史認(rèn)真填寫(xiě)。舉例示范：

2013-03-14 15:48 副主任醫(yī)師查房記錄

今日xxx副主任醫(yī)師查房后指出：??，診斷急性上消化道出血，依據(jù)??，目前紅細(xì)胞1.25×1012/L，血紅蛋白46.00g/L，紅細(xì)胞比積18%，患者重度貧血，有急診輸血指征，擬給予紅細(xì)胞懸液3u以糾正貧血.王xx 2013-03-14，17:00 輸血記錄

患者活動(dòng)后心悸氣促，查：T36.2℃ P110次/分 R21次/分 BP105/60mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，心率110次/分，心律整齊無(wú)雜音，雙肺未查見(jiàn)異常體征。查血液分析示：白細(xì)胞4.3×109/L，紅細(xì)胞1.25×1012/L，血紅蛋白46.00g/L，紅細(xì)胞比積18%，血小板110×109/L?；颊咧囟蓉氀?，為糾正貧血，今日給予B型紅細(xì)胞懸液3U靜滴。由xxx、xxx護(hù)士核對(duì)無(wú)誤，于今日14：30開(kāi)始輸血治療，16：46輸完上述血液成分。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。輸血后查：T36.5℃ P96次/分 R18次/分 BP110/62mmHg，明日復(fù)查血液分析后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。王xx 2013-03-15，10:00 患者活動(dòng)后心悸氣促減輕，查：T36.0℃ P89次/分 R18次/分 BP110/60 mmHg，心率89次/分，貧血貌，結(jié)膜蒼白較昨日好轉(zhuǎn)。心肺未聞及異常體征。今日復(fù)查血液分析示：白細(xì)胞4.3×109/L，紅細(xì)胞1.85×1012/L，血紅蛋白50.00g/L，紅細(xì)胞比積22%，血小板105×109/，癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果提示輸血治療有效。王xx 輸血病歷檢查重點(diǎn)、質(zhì)控要點(diǎn)

首頁(yè)、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應(yīng)癥、輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)估；輸血知情同意書(shū)、醫(yī)生輸血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度與用血分級(jí)管理制度執(zhí)行；病歷24小時(shí)內(nèi)完成；輸血過(guò)程的觀察，及早識(shí)別可能存在的輸血不良反應(yīng)癥狀，嚴(yán)格控制輸血嚴(yán)重危害，血液輸注的時(shí)效性.

第五篇：第一季度輸血病歷檢查通報(bào)

蕪湖市第*人民醫(yī)院 第一季度輸血病歷檢查通報(bào)

2014年5月15日，醫(yī)務(wù)科組織臨床、檢驗(yàn)等輸血管理委員會(huì)專家成員對(duì)一季度輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行了專項(xiàng)督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份，現(xiàn)將督查情況通報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

1、除三病區(qū)、五病區(qū)、六病區(qū)以外，其他科室均未填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。

2、首頁(yè)信息填寫(xiě)不全，部分科室存在首頁(yè)責(zé)任護(hù)士未簽字現(xiàn)象。

3、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腦外、兒科均存在輸血評(píng)估、評(píng)價(jià)記錄表未填寫(xiě)或有缺項(xiàng)。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯，未注明輸血原因。輸血科未按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)不良反應(yīng)回報(bào)單回報(bào)情況。輸血前五項(xiàng)檢查標(biāo)本采集時(shí)間空白，接受時(shí)間與報(bào)告時(shí)間一致，存在安全隱患。

二、整改措施

1、針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科均對(duì)各科室進(jìn)行了一對(duì)一反饋，并要求科室立即整改上交書(shū)面整改報(bào)告。

2、本次督查發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室未填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，醫(yī)務(wù)科在全院周會(huì)上進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理各項(xiàng)規(guī)定，確保輸血安全。

3、本次檢查中發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如：輸血病程記錄要單列書(shū)寫(xiě)），需進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執(zhí)行獎(jiǎng)懲。輸血科加強(qiáng)不良反應(yīng)回報(bào)的統(tǒng)計(jì)分析并每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科。輸血科加強(qiáng)與信息科聯(lián)系，于一周內(nèi)解決輸血前五項(xiàng)檢查標(biāo)本采集及接收時(shí)間的真實(shí)性。

醫(yī)務(wù)科 2014年5月19日