醫(yī)療機構醫(yī)保違規(guī)行為方案

一、工作目標

以人民健康為中心，堅持把基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的生命線，通過開展全縣定點醫(yī)療機構醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項治理工作，堅決剎住欺詐騙保不正之風，探索建立嚴密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，確保廣大參保人“治病錢”“救命錢”安全高效、合理使用，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。

二、工作重點

（一）醫(yī)療機構醫(yī)保管理問題

*．未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

*．未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

*．未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；

*．除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務；

*．未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)；

*．未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

*．拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

（二）一般違法違規(guī)問題

*．分解住院、掛床住院；

*．重復收費、超標準收費、分解項目收費；

*．違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

*．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

*．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

*．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

*．導致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。

（三）欺詐騙保問題

*．誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

*．虛構醫(yī)藥服務項目；

*．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

*．其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

三、實施步驟和措施

（一）學習教育階段（*-*月）。

召開全縣醫(yī)保定點醫(yī)療機構專項治理工作會議；組織醫(yī)保局內部工作人員學習貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，圍繞“宣傳貫徹條例、加強基金監(jiān)管”全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月主題，組織開展適宜形式、深入人心的宣傳活動，加大對專項治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報方式、公開專項治理內容、通告工作進展，引導公眾正確認知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

（二）存量問題清零階段（*-*月）。

*-*月份，縣醫(yī)保各部門要把自組建以來至*年*月底，經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結的問題，進行整改銷號，存量清零；要逐項清查、建立臺賬，并明確責任人員、時間表和路線圖。*月*日前，機關各股室、中心要全面總結歷史問題清零情況，并形成書面材料報縣醫(yī)保局。

（三）現(xiàn)場檢查全覆蓋階段（*-*月）。

縣醫(yī)保局組織機構力量，對轄區(qū)內全部定點醫(yī)療機構*年*月*日至*年*月*日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查要做到全覆蓋。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題治理可以追溯到*年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。

（四）抽查全覆蓋階段（*-*月）。

縣醫(yī)保局會同縣衛(wèi)生健康委抽調醫(yī)保業(yè)務骨干（或第三方）成立檢查組，采取隨機方式，對縣內上一年度基金支付排名前*位、以及舉報投訴集中且違規(guī)問題突出的定點醫(yī)療機構進行抽查，抽查比例不低于*%。抽查可以與醫(yī)保經辦機構審核結算、稽核檢查評估同步開展。在專項治理期間，縣醫(yī)保局應當根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理和一般違規(guī)違法問題，要責令改正，約談有關負責人，造成醫(yī)保基金損失的，按照《條例》和協(xié)議規(guī)定追回醫(yī)保基金，并處以罰款。

對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構“三假”等嚴重欺詐騙保問題，要嚴格按照《條例》和協(xié)議規(guī)定追回醫(yī)?；?，處以頂格罰款、暫停醫(yī)保醫(yī)藥服務、直至解除協(xié)議，堅決做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴懲一起、曝光一起。

（五）總結完善階段（*-*月）。

縣醫(yī)保局認真總結專項治理中的好經驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并將專項治理情況形成書面報告及相關典型案例及時報送市醫(yī)保局?？h醫(yī)保局將全縣*年專項治理情況形成專題報告上報市醫(yī)保局和縣委、縣zf、縣紀委監(jiān)委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落實監(jiān)管責任。

要以太和醫(yī)療機構騙保問題為鏡鑒，增強政治意識，提高政治站位，縣醫(yī)保部門主要負責同志為專項治理第一責任人，要把準重點，突破難點，確保專項治理工作部署落實到位，堅決打贏專項治理攻堅戰(zhàn)。對未履行、不當履行或違規(guī)履行監(jiān)管職責的，嚴肅追責問責；涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

（二）健全監(jiān)督機制，提升監(jiān)管實效。

縣醫(yī)保局要堅持問題導向，汲取太和事件教訓，針對專項治理發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和問題，認真歸納梳理，深刻剖析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞。要認真排查基金監(jiān)管工作短板，建立健全大數(shù)據(jù)篩查、駐點督導、醫(yī)保社會監(jiān)督員、視頻監(jiān)控、網格化管理等制度，細化風險防控措施，不斷提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平。

（三）加強部門協(xié)同，形成監(jiān)管合力。

縣醫(yī)保局要積極主動與衛(wèi)生健康、紀檢監(jiān)察等相關部門溝通協(xié)調，充分發(fā)揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關違規(guī)違紀違法問題和線索，移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。