在全市整治醫(yī)療亂象會(huì)議上的發(fā)言

**市醫(yī)療保障局

（2019年7月3日）

一、上半年基金監(jiān)管工作

（一）突出重點(diǎn)，組織實(shí)施醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作。按照國家、省醫(yī)保局《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》精神，結(jié)合全市醫(yī)?；鹗褂们闆r，制定印發(fā)了《**市醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組、細(xì)化任務(wù)，明確責(zé)任。市縣區(qū)迅速行動(dòng)，抽調(diào)專業(yè)人員，委托第三方機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查。止目前，全市共抽調(diào)138人次，檢查六縣區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)187家，抽查住院病歷及費(fèi)用清單22980份，查出53家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)86項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目違規(guī)，違規(guī)基金達(dá)500多萬元，已收回違規(guī)基金102萬元，暫停8家零售藥店的醫(yī)保結(jié)算。通過檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)方面存在多收費(fèi)、分解收費(fèi)、掛靠項(xiàng)目收費(fèi)、違規(guī)收費(fèi)等問題；診療方面存在過度檢查、無指征用藥、不合理用藥；醫(yī)療服務(wù)行為方面存在三單不一致、醫(yī)囑不規(guī)范、費(fèi)用清單項(xiàng)目不全等違規(guī)等問題。針對(duì)存在的問題，聯(lián)合縣區(qū)醫(yī)保局對(duì)全市52家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了提醒約談和告誡約談，下發(fā)了預(yù)警通知書，同時(shí)結(jié)合督查中發(fā)現(xiàn)的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)問題，召開被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、護(hù)士長等重要崗位負(fù)責(zé)人參加的現(xiàn)場反饋會(huì)，對(duì)檢查情況予以通報(bào)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查，限期進(jìn)行整改，同時(shí)向市衛(wèi)生健康委函告了醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題，并提出加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)意見建議。

（二）多管齊下，強(qiáng)化基金監(jiān)管。針對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用增長過快的態(tài)勢，各縣區(qū)醫(yī)保局對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行全面檢查。

聯(lián)合財(cái)政部門出臺(tái)了《**市欺詐騙取醫(yī)療保障基金投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，發(fā)動(dòng)社會(huì)各界參與基金安全監(jiān)管；協(xié)調(diào)市公安、法院、檢察、衛(wèi)健、審計(jì)、市場監(jiān)管等部門，建立了《**市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金聯(lián)席會(huì)議制度》，形成聯(lián)合打擊欺詐騙保的合力。

（三）上下聯(lián)動(dòng)，開展飛行檢查。6月12日至20日，省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保局三級(jí)部門聯(lián)合行動(dòng)，對(duì)甘州區(qū)、高臺(tái)縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)開展了飛行檢查。檢查采取現(xiàn)場檢查、抽取病歷、夜間突擊檢查等方式，共檢查甘州區(qū)、高臺(tái)縣9家醫(yī)院，16家零售藥店，期間共抽取病例1100份。經(jīng)檢查，9家醫(yī)院不同程度存在違規(guī)收費(fèi)；不合理用藥，無指證用藥；過度檢查、過度治療；低標(biāo)準(zhǔn)住院；中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范，過度理療；虛假住院、掛床透析等六個(gè)方面的違規(guī)問題；16家藥店中，14家藥店普遍存在打擊欺詐騙保宣傳氛圍不濃厚，執(zhí)業(yè)藥師不在崗、醫(yī)保刷卡用藥與非醫(yī)保刷卡用藥標(biāo)識(shí)不明顯，藥品進(jìn)銷存不規(guī)范、串換藥品等問題，目前正等待省醫(yī)保局的處理結(jié)果。

經(jīng)多方努力，有效控制了住院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，但還存在一些不容忽視的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收治病人把關(guān)不嚴(yán)、入院門檻過低，造成低標(biāo)準(zhǔn)入院。二是存在中醫(yī)適宜技術(shù)不規(guī)范、駐店藥師不在崗等違反定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理規(guī)定的行為發(fā)生。三是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和費(fèi)用難以有效監(jiān)控，特別是在入住院標(biāo)準(zhǔn)、合理用藥、合理施治等方面缺乏統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)和有效的制約手段。四是部門間溝通協(xié)調(diào)不夠，未能形成監(jiān)管和執(zhí)法統(tǒng)一行動(dòng)、合并監(jiān)督、聯(lián)合懲戒的體制機(jī)制。

二、下一步工作計(jì)劃

（一）加強(qiáng)教育引導(dǎo)，營造良好社會(huì)氛圍。醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)保工作的生命線?？倳洀?qiáng)調(diào)指出：勿使醫(yī)保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。韓正副總理強(qiáng)調(diào)，要始終做到?；尽⒖沙掷m(xù)，當(dāng)前應(yīng)把打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩旁谑滓恢谩Ｒ虼?，我們要把監(jiān)督檢查和教育引導(dǎo)有機(jī)結(jié)合起來，做到監(jiān)管工作開展到哪里，政策法規(guī)宣傳跟進(jìn)到哪里，有效宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，適時(shí)曝光典型案件，形成全社會(huì)自覺維護(hù)基金安全的良好氛圍，切實(shí)管好用好人民群眾的“救命錢”。

（二）加強(qiáng)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。協(xié)議管理是基金管理的第一道防線，要充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際，簽訂符合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各自特色的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，完善協(xié)議內(nèi)容，健全退出機(jī)制，明確違約行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)?；饍?nèi)控制度，定期分析基金運(yùn)行情況，科學(xué)合理使用基金，嚴(yán)格相關(guān)費(fèi)用審核，形成“醫(yī)”和“?！钡牧夹曰?dòng)。

（三）創(chuàng)新工作方式，抓好國家試點(diǎn)工作。今年，我市被列為全國基金監(jiān)管創(chuàng)新方式試點(diǎn)地區(qū)，按照國家和省醫(yī)保局要求，制定了《**市醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作方案》，積極主動(dòng)開拓視野、創(chuàng)新工作方法，積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”、購買第三方服務(wù)、聘請(qǐng)醫(yī)療專家病例審查、誠信管理和智能監(jiān)管等方式，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

（四）加強(qiáng)門診慢特病整治。按照省醫(yī)保局《2019年甘肅省打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作方案》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號(hào)）和《2019年**市門診慢性特殊疾病管理問題專項(xiàng)治理工作方案》（張醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號(hào)）部署，重點(diǎn)督查各縣區(qū)門診慢特病和門診腎病透析病人掛床專項(xiàng)治理工作。

（五）積極主動(dòng)推進(jìn)醫(yī)療亂象整治。根據(jù)全省醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治工作要求，積極配合衛(wèi)健部門，研究分析存在醫(yī)療亂象的根源，聯(lián)合解決工作中的具體問題，開展典型案例剖析，提出整治醫(yī)療亂象的措施及建議，組合發(fā)力，達(dá)到整治效果。