第一篇：淺析醫(yī)療事故技術鑒定中存在的問題及應對措施

淺析醫(yī)療事故技術鑒定中存在的問題及應對措施（劉慧等）

2005-9-27 10:38:32劉 慧① 田卓平② 徐 莉 ①閱讀1066次

摘要： 醫(yī)療事故技術鑒定工作直接關系到客觀、公正地處理醫(yī)療事故爭議，對維護醫(yī)患雙方的合法權利均至關重要。但因目前醫(yī)療事故技術鑒定中存在一些問題，影響了鑒定的公正性，也降低了醫(yī)務人員對鑒定結論的信任度，挫傷了他們醫(yī)療工作的積極性。

關鍵詞醫(yī)療事故技術鑒定問題應對措施

Analysis of problems and countermeasure in technique identification to medical malpractice / LIU Hui, TIAN Zhuo-ping, GUAN CHai-di./ Bao Gang Hospital, Medical College of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，201900,PRC

自從《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）實施以后，醫(yī)療事故技術鑒定不論從體制還是從程序上都較以前有很大的改進，使鑒定結果更趨于公平公正，也更大程度地保護了患者的合法權利。但現在很多群眾對醫(yī)療事故技術鑒定的公正性仍有爭議，認為《條例》實施以前的鑒定是“老子鑒定兒子”做，而現在是“叔叔鑒定侄子”【1】。殊不知，目前的醫(yī)療事故技術鑒定對醫(yī)療機構來說也不很公平，鑒定結論全國各地差異性很大，構成醫(yī)療事故的比例從5％【2】到39.6%【3】不等，甚至有更高的比例，總體上明顯高于美國、法國及香港地區(qū)【1】。另外，同一事件經過二級鑒定，結果的差異性也較大，如某市醫(yī)鑒委鑒定的24例醫(yī)療事故中，經省級醫(yī)鑒委再次鑒定，結論完全一致的只有10例【4】。本文意在分析醫(yī)療事故技術鑒定中存在如此差異性的原因，并提出應對措施。

1存在的問題

1.1醫(yī)鑒專家專業(yè)知識豐富，而法律知識貧乏，主觀隨意性較大

1.1.1 醫(yī)鑒專家常常以醫(yī)療專業(yè)的最高標準來評定一般醫(yī)生

《條例》規(guī)定至少三年以上的副主任醫(yī)師才有資格被選入專家?guī)欤@樣所有的鑒定專家基本上都是本專業(yè)內的技術權威，在鑒定中專家常常將鑒定會開成學術討論會，僅對醫(yī)療技術本身做評判【1】，而對醫(yī)療機構是否違反部門規(guī)章及診療護理常規(guī)、規(guī)范認識不清。因為醫(yī)鑒專家認識上的偏差，常常會將醫(yī)療技術過失認定為醫(yī)療事故，鑒定結果有失公平。

例如：在一起由“頸部椎間盤切除術”引發(fā)的醫(yī)療事故爭議鑒定中，專家鑒定組成員在發(fā)表意見時大談這種手術的國內外進展現狀，以及被鑒定醫(yī)療機構手術器械及手術方式的落后，并據此認定該醫(yī)療事件構成醫(yī)療事故【1】。

1.1.2醫(yī)鑒專家常常忽略了各醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的實際情況

《條例》第三十三條第三款明確規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的情形之一為：在現有醫(yī)學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的。上述中的“現有”并不是指國家或國際醫(yī)療水平，而應是某醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的目前條件下，實際能達到的技術水平。

例如：對于住院病人跳樓自殺現象來說，從精神科專家的角度來看，很多自殺是能夠預防和避免的，因為自殺前幾天，病人可能會有異常表現，作為醫(yī)護人員就應該及時發(fā)現并采取相應措施來避免事情的發(fā)生。但假如用這樣的標準來評判三級綜合性醫(yī)院的醫(yī)護人員，那么，病人在醫(yī)院自殺的都將是醫(yī)療事故，這顯然不合常理。

1.1.3醫(yī)鑒專家常常以病歷或醫(yī)療過程中的不足為依據認定醫(yī)療事故，而沒有考慮過失與患者損害結果之間的因果關系

這種情況目前也比較常見，主要有兩大原因：其一是醫(yī)鑒專家大多未接受法律知識培訓。有些專家對構成醫(yī)療事故的五個必備條件認識不夠，尤其是對醫(yī)務人員的過失與患者損害結果之間的因果關系把握不準確，常會出現擴大醫(yī)療事故范圍的現象；其二是病歷質量影響了專家的情緒。在鑒定中，一份書寫潦草的病例尤其是有低級錯誤的病歷，很影響醫(yī)鑒專家的情緒，專家就有可能在鑒定之前就先入為主，憑鑒定材料就已從心理認定為醫(yī)療事故。這也正是目前很多醫(yī)院管理者的困惑所在，一些被鑒定的事故多是因病歷書寫差引起的，而提高病歷書寫質量又是醫(yī)療質量管理中的難點之一。

1.2鑒定程序有失公正

1.2.1無調查取證程序與報告

調查取證及其報告是技術鑒定重要資料之一。站在公正的立場上，對醫(yī)患雙方答辯和陳述的關鍵問題進行調查核實，不僅能給靜態(tài)的病歷以補充，更可以查清可能掩蓋的關鍵技術細節(jié)，弄清雙方爭議的焦點，有利于產生正確結論。試想僅憑各執(zhí)一詞的答辯和一份有可能失去真實性的病歷，就想讓專家作出高質量的鑒定結論，這顯然是辦不到的【6】。

1.2.2缺少醫(yī)患雙方對質和辯論過程

只有鑒定過程的公正性與合法性，才能保證鑒定結論的公正性。目前的鑒定過程只是讓醫(yī)患雙方分別按照事先遞交的答辯材料敘述一遍，專家再對一些關鍵性問題進行提問，但缺少醫(yī)患雙方對質和辯論的過程，這樣對一些關鍵問題的認識醫(yī)患雙方可能會各執(zhí)一詞，不通過雙方當事人的對質和辯論就期望專家洞察真假并作出正確的結論，這本身就缺乏科學性。

1.2.3傷殘患者到鑒定現場，博取專家同情

鑒定現場應該是醫(yī)患雙方擺事實講道理的場所，對于一些傷殘患者尤其是腦癱嬰幼兒應該由委托人代理答辯。但我們經常會見到患方將癡呆的孩子或重殘的病人帶入鑒定現場，從感情上贏得專家的同情，其鑒定結果十有八九都會是不同級別的醫(yī)療事故。

1.2.4再次鑒定加重處罰申請人

再次鑒定既然是首次鑒定的延續(xù)和最終結論，是否也應該參照訴訟程序，適用“上訴不加刑”的原則，這樣既有利于保障上訴人的合法權利，也使二審糾錯的功能得以充分實現。但在醫(yī)療事故技術鑒定中，經常會出現加重處罰申請人的情況，如上海某三級醫(yī)院，某例鑒定首次結論為一級醫(yī)療事故次要責任，醫(yī)院認為責任程度太重，申請再次鑒定，結果再次鑒定為主要責任，醫(yī)院對此很不理解。

1.3鑒定書書寫存在問題

1.3.1鑒定書中但書比較普遍且副作用教大

醫(yī)療事故技術鑒定書中的但書，是在書寫鑒定結論時，首先肯定了某醫(yī)療行為“不構成醫(yī)療事故”，再用“但”或者“但是”轉折，繼續(xù)闡述該醫(yī)療行為存在缺陷、不足或者不規(guī)范的地方【5】。諸如“本例不構成醫(yī)療事故，但是病例書寫不規(guī)范”等等，盡管《條例》第31條對于醫(yī)療事故技術鑒定書應當包括的內容規(guī)定中沒有但書部分，但是現在的醫(yī)療事故技術鑒定書的但書卻較為常見，好象無但書部分就顯示不出專家水平，就象“挑不出毛病的專家不是好專家”一樣。

這種但書副作用較大，一方面患者可能會認為鑒定專家在有意偏袒醫(yī)院；另一方面法官也通常由此而裁定醫(yī)療機構承擔法律責任，對患方作出經濟賠償，使鑒定結論失去實際意義，有損醫(yī)方的合法權利。

1.3.2鑒定人員的不同意見未在鑒定書中表述

醫(yī)療事故技術鑒定是民事訴訟中的一種證據形式，是人民法院審核的對象和認定事實的依據，法官認為誰的意見能形成內心確信，他就可以采信，認定事實的主體是法官而不是鑒定人員【7】。因此，鑒定書中除鑒定結論以外，還應記載鑒定人員的不同意見和理由。

1.4鑒定結論效力存在問題

鑒定結論屬于專家證言，作為證據只有通過法庭質證才能被法官采信并作為定案的依據，但目前鑒定結論中均無鑒定人員簽名，更不能進行法庭質證。

2應對措施

2.1加強培訓，全面提高專家隊伍綜合素質。可采取專題講座、集中培訓、工作交流、案件剖析等多種形

式，對醫(yī)鑒專家進行全面培訓，使他們全面了解醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)以及鑒定結論的判定等專業(yè)知識，進一步增強工作的責任感和使命感。

2.2定期更新專家?guī)?。定期更新專家?guī)?，讓一些年輕又愿意為醫(yī)鑒工作做貢獻的專業(yè)醫(yī)師進入專家?guī)?，而讓一些知識老化、觀念陳舊的醫(yī)鑒專家推出專家隊伍。

2.3加強管理，不斷優(yōu)化專家隊伍。根據醫(yī)鑒實踐中專家的客觀公正性和責任心不同，醫(yī)學會應建立講評和考核等監(jiān)督管理制度，減少醫(yī)鑒專家的隨意性和自由度，以保證鑒定結論的公正性。

2.4建立醫(yī)事鑒定制度。建立醫(yī)事鑒定制度，將醫(yī)療事故和醫(yī)療事故以外原因引起的醫(yī)療賠償糾紛案件統(tǒng)一由醫(yī)鑒委專家鑒定。這樣不僅彌補法官審理醫(yī)療損害案件時受醫(yī)學專業(yè)問題限制之缺失【8】，而且可以更好的解決鑒定書中但書的問題，同時，也能節(jié)約司法成本。

2.5由衛(wèi)生法學專業(yè)律師參與鑒定。建議由衛(wèi)生法學專業(yè)律師參與鑒定，并讓衛(wèi)生法學專業(yè)律師出庭質證，以提高鑒定結論的效力。

2.6由法院委托法官主持鑒定程序或參與鑒定。建議由法官主持鑒定程序或參與鑒定，這樣可以將法律與醫(yī)學很好的結合起來，使鑒定結論更加客觀公正，不僅可以直接提高鑒定結論的法律效力，而且可以避免同一事件重復鑒定，降低審理難度，提高訴訟效率。

自從十六大構建和諧社會理論的提出和國務院頒布的《信訪條例》實施以來，鑒定為醫(yī)療事故的比例越來越高，醫(yī)療機構的合法權利越來越被忽視。綜上所述的問題希望能引起醫(yī)務界、司法界以及社會各界的重視，使醫(yī)鑒工作的公正性得以真正落實。

參考文獻

[1]劉志勤.再議醫(yī)療事故技術鑒定[J].中國醫(yī)院管理，2004，24（1）：26－27.[2]馮殿卿，郭君偉.74起醫(yī)療糾紛事件的宗合分析[J].中國醫(yī)院，2004，8（4）：69－71.[3]韓華.53例醫(yī)療糾紛鑒定案例分析[J].法律與醫(yī)學雜志，2004，11（1）：12－13.[4]陳衛(wèi)紅，周海峰.73例醫(yī)療事故技術鑒定的做法和體會[J].衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，5（11）：1578－1579.[5]王北京.鑒定書中需要不需要“但書”.健康報，2003，7.15（7）

[6]程相文，吳曉華，汪建軍，等.影響醫(yī)療事故技術鑒定質量的因素探討[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2003，2（4）：4－6.[7]尤中華.當前醫(yī)療事故技術鑒定中的問題及建議[J].法律與醫(yī)學雜志，2004，11（1）：11－13.[8]陳玉玲.建立醫(yī)事鑒定制度的必要性探討[J].中國衛(wèi)生質量管理，2003，10（6）：51－53.① 上海交通大學醫(yī)學院附屬寶鋼醫(yī)院上海201900

② 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院上海200011

第二篇：醫(yī)療事故技術鑒定

醫(yī)療事故技術鑒定

醫(yī)療事故技術鑒定可作為醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的依據，是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛案件的法定依據，是衛(wèi)生行政部門作出行政處罰的法定依據、訴訟中的證據作用(不是必然的定案依據)，醫(yī)療事故技術鑒定。醫(yī)療事故技術鑒定結論在醫(yī)療損害賠償的訴訟中是證據的一種，在醫(yī)療事故的行政處理中也是關鍵的證據。盡管按照《民事訴訟法》的規(guī)定，鑒定結論并不當然是訴訟的證據，需要經過質證才能作為證據適用，但是，由于醫(yī)學的復雜性和專業(yè)性，法官往往直接以鑒定結論作為定案的依據。

一、醫(yī)療事故鑒定的特征.從以上的定義我們可以看出，醫(yī)療事故技術鑒定有以下特點：

1、醫(yī)療事故技術鑒定的目的，是為衛(wèi)生行政部門在處理醫(yī)療事故時遇到的專門性問題提供的一種技術服務。

2、鑒定機構選擇具有高度的專屬性。醫(yī)療事故技術鑒定只能由醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故技術鑒定專家組來完成，不存在選擇其他鑒定機構的可能。

3、鑒定結論以醫(yī)學會的名義發(fā)出，不實行鑒定人個人負責制。

4、醫(yī)療事故技術鑒定的鑒定結論證據學要求顯著寬松。

二、在醫(yī)療事故鑒定過程中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師要完成以下工作：

1.認定事實，根據雙方所提供的證據，認定事實經過，鑒定材料《醫(yī)療事故技術鑒定》。

2.認定正確的操作常規(guī)，根據事實經過，運用醫(yī)學知識，提出在各個環(huán)節(jié)中正確的診斷治療是什么，即當時的操作常規(guī)是什么。

3.對比正確的診斷治療，確認醫(yī)院是否違反操作常規(guī)。

4.運用邏輯知識，分析論證違反違反操作常規(guī)與醫(yī)療損害之間是否有因果關系。

5.認定是否是醫(yī)療事故。

1、醫(yī)患雙方協(xié)商一致共同向市醫(yī)學會提起鑒定申請，或患方向醫(yī)療行政部門投訴由醫(yī)療行政部門移交醫(yī)學會鑒定，或由人民法院根據當事人申請委托醫(yī)學會鑒定。

2、醫(yī)學會受理鑒定委托。

3、由申請一方或雙方交納鑒定費。

4、醫(yī)學會通知雙方提交陳述書、答辯書及鑒定所需材料。

5、查看相關專科專家名錄并選出需回避的專家。

6、對雙方認可的專家隨機編號，由醫(yī)患雙方及醫(yī)學會隨機抽號組成專家鑒定組。

7、召開鑒定會，醫(yī)患雙方按先患方后醫(yī)方的順序各陳述(答辯)15分鐘、專家提問、退庭。

8、專家討論，出具醫(yī)鑒結論報告。

9、若不服鑒定報告，向省醫(yī)鑒會提起再次鑒定。

第三篇：當前醫(yī)療事故技術鑒定中的問題及建議

“醫(yī)療事故技術鑒定工作直接關系到客觀、公正地處理醫(yī)療事故爭議，還關系到改進醫(yī)療服務的安全和質量管理”。xx通過的《醫(yī)療事故處理條例》（下稱《條例》）已于2002年9月1日開始施行，它對醫(yī)療事故的處理較以前相比更為公開、公正、公平，但通過幾個月的實踐，筆者認為仍存在不少問題亟待處理，否則有可能使醫(yī)療事故的處理陷入以前的尷尷境界。下面筆者主要結合人民法院在處理醫(yī)療事故損害賠償糾紛分析當前醫(yī)療事故技術鑒定中存在的問題，并提出相應的建議。

一、醫(yī)療事故技術鑒定的性質《條例》規(guī)定：市級醫(yī)學會或省轄縣醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定，省醫(yī)學會負責組織再次鑒定；醫(yī)療事故技術鑒定結論，應當作為對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員作出行政處理以及進行醫(yī)療事故賠償調解的依據。衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》（下稱《暫行辦法》）規(guī)定：衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員進行行政處理時，應當以最后的醫(yī)療事故技術鑒定結論作為處理依據。上述法規(guī)和規(guī)章是醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定的依據，它們對醫(yī)療事故技術鑒定定性為“鑒定結論是事故處理的依據，再次鑒定結論的效力高于首次鑒定結論”。筆者認為，上述規(guī)定違反了有關法律的規(guī)定，人民法院在處理醫(yī)療事故糾紛時不應受其約束。理由是：《民事訴訟法》規(guī)定：人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定，鑒定結論是證據的一種形式，須查證屬實后才能作為認定事實的根據。審核認定證據是人民法院的職責和權利，訴訟的本質和最高人民法院的規(guī)定都要求審判人員應當依照法定程序，全面、客觀地審核證據，依據法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。醫(yī)療事故技術鑒定結論雖然對當事人爭議的問題作出了理由分析和結論，如不能使法官形成事實的內心確信，仍然不能據此認定事實。同時，鑒定是一種科學認識活動，認識的結果是否正確取決于人們對認識客體本質和規(guī)律的把握程度，而不是認識主體級別的高低和權威的大小，規(guī)定上級鑒定結論的效力優(yōu)于下級鑒定結論是違反認識活動的科學規(guī)律的。再次，《憲法》規(guī)定審判權由人民法院獨立行使，任何個人、組織和團體不得干涉，而醫(yī)療事故技術鑒定對醫(yī)療事故糾紛的處理有決定性的影響，如果規(guī)定醫(yī)療事故技術鑒定結論人民法院不經審判人員的判斷必須遵守，無異將審判權交給了醫(yī)學會。因此，《條例》的規(guī)定超出了法律對法官的職責要求，人民法院不應受其約束。

二、醫(yī)療事故技術鑒定的效力《條例》和《暫行辦法》規(guī)定，當事人對首次醫(yī)療事故技術鑒定不服的，可以在15日內提出再次鑒定的申請，經審核認為參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別或鑒定程序不符合規(guī)定，需要重新鑒定的，應當組織原醫(yī)學會重新鑒定或由雙方當事人共同委托再次鑒定。該規(guī)定使得醫(yī)療事故技術鑒定結論法律效力不高、當事人的救濟不完善，從而影響解決糾紛的效力和公正性，主要表現為：

1、當事人鑒定只能先選擇醫(yī)療機構所在地的醫(yī)學會進行鑒定，而受當地醫(yī)療資源的影響，排除了原《醫(yī)療事故處理辦法》中“老子給兒子鑒定”的嫌疑，但產生了“兄弟之間的鑒定”的嫌疑，影響了鑒定的公正性；

2、再次鑒定的醫(yī)學會鑒定不僅延長了解決糾紛的時間，而且仍然擺脫不了“老子給兒子或兄弟之間鑒定”（而且多了醫(yī)學會間的老子或兄弟關系）的嫌疑；

3、再次鑒定會增加當事人及醫(yī)療資源的浪費，我們完全有理由讓專家們省出時間為更多的病人服務。因此，筆者建議：

1、醫(yī)學會負責醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斓慕⒑图夹g鑒定的具體組織工作，人民法院負責專家鑒定組的組織和鑒定方案的實施，專家鑒定組和醫(yī)學會的具體工作人員對人民法院負責；

2、當事人可以協(xié)商（協(xié)商不成時由人民法院根據便民、經濟、照顧患者意見等原則）選擇醫(yī)學會的專家?guī)旖M成專家鑒定組，不受醫(yī)學會級別、地域的限制；

3、對于專家鑒定組作出的鑒定結論除法定可重新鑒定的外，不再組織重新鑒定，但可以通過補充鑒定、重新質證或補充質證等方法彌補有缺陷的鑒定結論。

三、鑒定過程的公正性與合法性《條例》和《暫行辦法》對于醫(yī)療事故技術鑒定的原則和鑒定過程作了規(guī)定，但這些規(guī)定及各地醫(yī)學會的具體操作中仍有些作法與法律規(guī)定和《條例》規(guī)定的原則有矛盾，主要表現在：

1、當事人對鑒定人員的回避權利沒有落實或落實不合法。主要表現在：（1）決定回避的主體與法律規(guī)定相悖?！睹袷略V訟法》規(guī)定，對鑒定人員的回避由審判長或獨任審判員決定，而《暫行辦法》的規(guī)定及醫(yī)學會的實際操作是由醫(yī)學會作出決定；（2）提出回避的時間規(guī)定不完善。《民事訴訟法》規(guī)定，對鑒定人員的回避申請在案件開始審理時提出，回避事由在案件開始審理后知道的，也可以在法庭辯論終結前提出；而《暫行辦法》只有在雙方當事人抽取專家鑒定組成員前提出的規(guī)定，且實際抽取的專家是誰當事人不知道，對于事后當事人知道回避情形的如何處理沒有規(guī)定。因此，筆者建議：當事人抽取的專家鑒定組的專家的姓名、職稱、工作單位應告知當事人，當事人申請回避的權利應至鑒定開始時（鑒定結束后的回避根據對鑒定結論的影響程度由人民法院決定），是否準許鑒定人員回避由人民法院決定。

2、鑒定程序缺乏當事人的對質，影響鑒定人員的正確判斷?！稌盒修k法》規(guī)定的鑒定程序有：醫(yī)患雙方在規(guī)定時間內分別陳述意見和理由、專家鑒定組成員提問、醫(yī)學檢查、鑒定組合議。這一程序的實質是鑒定組依據當事人的書面材料參照當事人的陳述意見和理由和醫(yī)學檢查進行鑒定，它因缺乏當事人的對質和辯論可能影響鑒定成員對醫(yī)療書面材料真實性、關聯性的認定，對當事人爭議焦點的回應，甚至有可能使鑒定成員在鑒定前通過審核書面材料就得出了鑒定結論，影響了鑒定人員的公正判斷。因此，筆者建議：鑒定程序中應由雙方當事人在鑒定會上共同在場分別陳述，允許當事人之間的對質和辯論。

四、醫(yī)療事故鑒定書的內容和形式

1、鑒定人員的不同意見應在鑒定書中表述?！稐l例》和《暫行辦法》均規(guī)定，鑒定結論以專家

鑒定組成員的過半數通過，醫(yī)療事故技術鑒定書應根據鑒定結論作出。但這一規(guī)定違背了鑒定結論的法律本質（如前面第一個問題所述），醫(yī)療事故技術鑒定是民事訴訟中的一種證據形式，是人民法院審核的對象和認定事實的依據，法官認為誰的意見能形成內心確信，他就可以采信，認定事實的主體是法官不是鑒定人員。因此，筆者建議：在醫(yī)療事故技術鑒定書中應記載鑒定人員的不同意見和理由。

2、醫(yī)療事故技術鑒定書形式應予規(guī)范?！稐l例》和《暫行辦法》中對醫(yī)療事故技術鑒定書的內容和形式作了規(guī)定。但根據相關法律規(guī)定，存在的主要問題是：（1）鑒定人員沒有簽名。《民事訴訟法》規(guī)定，鑒定部門和鑒定人應當提出書面鑒定結論，在鑒定書上簽名或蓋章，鑒定人鑒定的，應當由鑒定人所在單位加蓋印章，證明鑒定人身份，這是法律上規(guī)定的鑒定結論個人承擔責任的依據，而《條例》和《暫行辦法》規(guī)定只加蓋醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專用章，回避了鑒定人的個人責任。（2）《暫行辦法》規(guī)定，對于經鑒定不屬醫(yī)療事故的，應當在鑒定結論中說明理由。而僅這一點，醫(yī)學會的實際操作中也沒有做到，現在醫(yī)學會的鑒定書中說明的不是理由而是結論。筆者認為，鑒定的目的即在于讓專門人員對專門問題作出說明和判定，只有結論沒有理由如同人民法院原先的判決書一樣，不能服人，也不能達到鑒定的目的。醫(yī)學會及其鑒定組專家應擯棄“言多必失”的陋習，展示專家的知識和風范。

第四篇：當前醫(yī)療事故技術鑒定中的問題及建議

“醫(yī)療事故技術鑒定工作直接關系到客觀、公正地處理醫(yī)療事故爭議，還關系到改進醫(yī)療服務的安全和質量管理”。國務院通過的《醫(yī)療事故處理條例》（下稱《條例》）已于2002年9月1日開始施行，它對醫(yī)療事故的處理較以前相比更為公開、公正、公平，但通過幾個月的實踐，筆者認為仍存在不少問題亟待處理，否則有可能使醫(yī)療事故的處理陷入以前的尷尷境界。下

面筆者主要結合人民法院在處理醫(yī)療事故損害賠償糾紛分析當前醫(yī)療事故技術鑒定中存在的問題，并提出相應的建議。

一、醫(yī)療事故技術鑒定的性質《條例》規(guī)定：市級醫(yī)學會或省轄縣醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定，省醫(yī)學會負責組織再次鑒定；醫(yī)療事故技術鑒定結論，應當作為對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員作出行政處理以及進行醫(yī)療事故賠償調解的依據。衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》（下稱《暫行辦法》）規(guī)定：衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員進行行政處理時，應當以最后的醫(yī)療事故技術鑒定結論作為處理依據。上述法規(guī)和規(guī)章是醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定的依據，它們對醫(yī)療事故技術鑒定定性為“鑒定結論是事故處理的依據，再次鑒定結論的效力高于首次鑒定結論”。筆者認為，上述規(guī)定違反了有關法律的規(guī)定，人民法院在處理醫(yī)療事故糾紛時不應受其約束。理由是：《民事訴訟法》規(guī)定：人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定，鑒定結論是證據的一種形式，須查證屬實后才能作為認定事實的根據。審核認定證據是人民法院的職責和權利，訴訟的本質和最高人民法院的規(guī)定都要求審判人員應當依照法定程序，全面、客觀地審核證據，依據法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對證據有無證明力和證明力大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。醫(yī)療事故技術鑒定結論雖然對當事人爭議的問題作出了理由分析和結論，如不能使法官形成事實的內心確信，仍然不能據此認定事實。同時，鑒定是一種科學認識活動，認識的結果是否正確取決于人們對認識客體本質和規(guī)律的把握程度，而不是認識主體級別的高低和權威的大小，規(guī)定上級鑒定結論的效力優(yōu)于下級鑒定結論是違反認識活動的科學規(guī)律的。再次，《憲法》規(guī)定審判權由人民法院獨立行使，任何個人、組織和團體不得干涉，而醫(yī)療事故技術鑒定對醫(yī)療事故糾紛的處理有決定性的影響，如果規(guī)定醫(yī)療事故技術鑒定結論人民法院不經審判人員的判斷必須遵守，無異將審判權交給了醫(yī)學會。因此，《條例》的規(guī)定超出了法律對法官的職責要求，人民法院不應受其約束。

二、醫(yī)療事故技術鑒定的效力《條例》和《暫行辦法》規(guī)定，當事人對首次醫(yī)療事故技術鑒定不服的，可以在15日內提出再次鑒定的申請，經審核認為參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別或鑒定程序不符合規(guī)定，需要重新鑒定的，應當組織原醫(yī)學會重新鑒定或由雙方當事人共同委托再次鑒定。該規(guī)定使得醫(yī)療事故技術鑒定結論法律效力不高、當事人的救濟不完善，從而影響解決糾紛的效力和公正性，主要表現為：

1、當事人鑒定只能先選擇醫(yī)療機構所在地的醫(yī)學會進行鑒定，而受當地醫(yī)療資源的影響，排除了原《醫(yī)療事故處理辦法》中“老子給兒子鑒定”的嫌疑，但產生了“兄弟之間的鑒定”的嫌疑，影響了鑒定的公正性；

2、再次鑒定的醫(yī)學會鑒定不僅延長了解決糾紛的時間，而且仍然擺脫不了“老子給兒子或兄弟之間鑒定”（而且多了醫(yī)學會間的老子或兄弟關系）的嫌疑；

3、再次鑒定會增加當事人及醫(yī)療資源的浪費，我們完全有理由讓專家們省出時間為更多的病人服務。因此，筆者建議：

1、醫(yī)學會負責醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斓慕⒑图夹g鑒定的具體組織工作，人民法院負責專家鑒定組的組織和鑒定方案的實施，專家鑒定組和醫(yī)學會的具體工作人員對人民法院負責；

2、當事人可以協(xié)商（協(xié)商不成時由人民法院根據便民、經濟、照顧患者意見等原則）選擇醫(yī)學會的專家?guī)旖M成專家鑒定組，不受醫(yī)學會級別、地域的限制；

3、對于專家鑒定組作出的鑒定結論除法定可重新鑒定的外，不再組織重新鑒定，但可以通過補充鑒定、重新質證或補充質證等方法彌補有缺陷的鑒定結論。

三、鑒定過程的公正性與合法性《條例》和《暫行辦法》對于醫(yī)療事故技術鑒定的原則和鑒定過程作了規(guī)定，但這些規(guī)定及各地醫(yī)學會的具體操作中仍有些作法與法律規(guī)定和《條例》規(guī)定的原則有矛盾，主要表現在：

1、當事人對鑒定人員的回避權利沒有落實或落實不合法。主要表現在：（1）決定回避的主體與法律規(guī)定相悖?！睹袷略V訟法》規(guī)定，對鑒定人員的回避由審判長或獨任審判員決定，而《暫行辦法》的規(guī)定及醫(yī)學會的實際操作是由醫(yī)學會作出決定；（2）提出回避的時間規(guī)定不完善。《民事訴訟法》規(guī)定，對鑒定人員的回避申請在案件開始審理時提出，回避事由在案件開始審理后知道的，也可以在法庭辯論終結前提出；而《暫行辦法》只有在雙方當事人抽取專家鑒定組成員前提出的規(guī)定，且實際抽取的專家是誰當事人不知道，對于事后當事人知道回避情形的如何處理沒有規(guī)定。因

第五篇：探討國企改革中存在的主要問題及應對措施

探討國企改革中存在的主要問題及應對措施

1.前言

發(fā)展是永恒的主題，改革是持久的動力。我國國企改革已有三十年歷史，國企改革的目標是：使企業(yè)真正成為相對獨立的經濟實體，成為自主經營、自負盈虧的社會主義商品生產者和經營者，具有自我改造和自我發(fā)展能力，成為具有一定權利和義務的法人。

國企改革采取的措施主要有：以產權制度改革為核心的現代企業(yè)制度建設；以管理原則、管理組織和管理方式創(chuàng)新為主要內容的國有資產管理體制創(chuàng)新；以抓大放小為主要思路的國有經濟戰(zhàn)略性調整；以及以民營企業(yè)和外資企業(yè)為主要形式的非公有制企業(yè)發(fā)展。國企改革在較為明確的改革思路下實現了巨大的改革成就，主要體現在：現代企業(yè)制度初步建立，國有經濟結構日趨合理，國有企業(yè)效益不斷提高，民營企業(yè)和外資企業(yè)快速發(fā)展。

一方面，國企改革取得了重大成就，改革中淺層次問題得到基本解決；另一方面，一些實質問題依然存在，這影響了國有企業(yè)自身素質及國民經濟的整體提高。因此，我們只有充分認識國企改革的歷史現狀及方向，才能深層次挖掘國企改革存在的問題，以及找到解決問題的最佳途徑。本文就國企改革中存在的主要問題進行了較為深入的分析，并針對存在的問題提出了相應的對策建議。

2.國企改革中面臨的問題

2.1 公司治理結構不完善國有企業(yè)在公司制改造過程中最大的困難就是如何產生一個有效的經營管理層的問題。在現代公司制度下，公司經營者由兩部分構成，一是公司董事會成員，負責制定公司決策和公司政策；二是公司經理層，負責公司日常事務。事實上，許多公司董事會直接由上級行政部門任命，經理人員主要來自上級主管部門的行政委派或指定。由此產生的董事和經理人員與股東會之間的相互制衡機制喪失，不稱職的經營者不能及時罷免，優(yōu)秀的經營者不能走上經營崗位，公司治理結構不能有效發(fā)揮作用。

2.2 股權結構不合理，國有股一股獨大"股權結構是指各種股權在股份有限公司中的比例數量及其相互關系。目前，我國雖然有一部分國企經過了產權制度改革，實行了股份制和股票上市，初步建立了現代企業(yè)制度，但國有獨資和國家控股的企業(yè)還占很大比重。目前大多數國有企業(yè)由于產權主體單一化，造成政企不分，效率低下。由此產生的問題是投資主體單一化，大多數老國企投資主體只有國家一個。即使一些作為現代企業(yè)制度試點的企業(yè)，法人治理結構也尚不完善。主要表現在董事會與經理層高度重合，集決策與執(zhí)行于一體。另外，由于國有產權的非人格化，使企業(yè)在國際化的過程中，部分在海外的國有資產缺乏監(jiān)管。

2.3 委托代理機制不健全，內部人控制問題嚴重委托代理問題產生于資產所有權和經營權的分離。在這種情況下，當所有者與經營者利益不一致時，經營者就可能會放棄所有者的利益而追求自己的利益；當所有者與經營者信息不對稱情況下，經營者就可能會利用自己的信息優(yōu)勢采取投機行為來謀取個人利益。這種現象稱為內部人控制問題。規(guī)范公司法人治理結構應進一步明確股東會、董事會、監(jiān)事會和經理層的職責，形成各負其責、協(xié)調運轉、有效制衡的公司法人治理結構。應健全董事會制度，上市公司應建立獨立董事制度，防止和糾

正內部人控制現象。目前，由于經理市場、資本市場遠未成熟，這樣就難以公正地評價經理人員的業(yè)績水平和公司價值，對經營者也就產生不了競爭壓力和動力，使得國有企業(yè)改制后仍然存在委托代理機制不健全問題；而在國有資產所有者缺位、國企治理結構錯位、企業(yè)產權未能多元化、監(jiān)督約束手段失靈等現實情況下，內部人侵蝕所有者利益成為普遍存在的現象，并造成大量國有資產流失。

2.4 壟斷行業(yè)改革滯后，成為分配不公的重要因素目前，雖然壟斷企業(yè)都不同程度地進行了公司化改造，但股權結構仍然以國家絕對控股為主，資產結構不合理，現代企業(yè)制度缺失。壟斷行業(yè)大型企業(yè)改革步伐滯后，出現既得利益固化傾向，效率偏低。國企改革在20 世紀80年代和90年代著力抓中小企業(yè)改革，壟斷行業(yè)大企業(yè)改革因關系重大，沒有抓緊有效推進，以致出現壟斷行業(yè)既得利益固化傾向，為保住既得利益，既得利益群體往往設置一些壁壘，阻撓競爭，特別是阻撓新的廠商進入參與競爭。這也是壟斷行業(yè)改革不夠快的一個重要原因，并影響資源配置的優(yōu)化和效率的提高，成為分配不公的重要因素。

2.5 國有資產流失嚴重所謂國有資產流失，主要指運用各種手段將國有產權、國有資產權益以及由此而產生出來的國有收益轉化成非國有產權、非國有資產權益和非國有收益，或者以國有資產毀損、消失的形式流失。目前國有資產流失主要表現在：轉讓國有產權沒有完全進入市場，難以發(fā)現國有產權的市場價格，少數不法分子低估賤賣國有資產；國有產權向管理層轉讓問題突出；把職工經濟補償金等費用從轉讓國有凈資產的價款中預先扣除，壓低了產權轉讓價格。正是由于這些不規(guī)范、不完善的地方造成了國有資產的大面積流失。據統(tǒng)計，國有企業(yè)2004 年共申報核銷資產損失3178 億元。這就相當于國企92000 元億資產總額的4％左右，32000 億凈資產的9.9％。加上中國財政部已核準的近1000 億元損失，國企共計核銷損失達4000 多億元。而在過去幾年中，國有四大商業(yè)銀行共計核銷損失接近2 萬億元。

3．國有企業(yè)改革的對策建議

3.1 完善公司法人治理結構國企僅僅是從形式上建立了股東會、董事會、經理層、監(jiān)事會在內的治理結構，最關鍵的一點是要使它們之間形成制衡關系，真正發(fā)揮各自的作用。完善治理結構不僅要借鑒西方公司治理結構模式，更要結合中國國有企業(yè)生產資料公有制特性，構建適合中國企業(yè)特點的公司治理結構。由于公司治理結構的重要作用在于能夠有效制約公司經營者，所以，完善公司治理結構的重點就在于公司經營者的產生以及如何對其進行激勵和約束上。今后，完善治理結構的重點就在于兩個方面：一是要規(guī)范董事會運作機制。公司董事會的任命和解聘，必須由股東大會民主選舉；加快建立國有企業(yè)獨立董事制度，增加獨立董事在董事會人員中的數量。二是逐步培育職業(yè)經理市場，公司經理人完全按照市場機制選任。取消國有企業(yè)經理人員的行政任命制度，全面推行聘任制。

3.2 建立健全現代產權制度產權是所有制的核心和主要內容，建立歸屬清晰、權責明確、保護嚴格、流轉順暢的現代產權制度，有利于維護公有財產權，鞏固公有制經濟的主體地位；有利于保護私有財產權，促進非公有制經濟發(fā)展；有利于各類資本的流動和重組，推動混合所有制經濟發(fā)展；有利于增強企業(yè)和公眾創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新的動力，形成良好的信用基礎和市場秩序。這是完善基本經濟制度的內在要求，是構建現代企業(yè)制度的重要基礎。要依法保護各類產權，健全產權交易規(guī)則和監(jiān)管制度，推動產權有序流轉，保障所有市場主體的平等法律地位和發(fā)

展權利。只有健全現代產權制度，才能完善公司法人治理結構。

3.3 探索國有股減持新思路，大力推進股權多元化可采取以下幾種方式改革國有經濟的戰(zhàn)略布局：1，特別需要國有經濟發(fā)揮作用的領域，采取國有國營的形式。2，需要但不特別需要國有經濟發(fā)揮作用的領域，采取國有他營企業(yè)、國有控股企業(yè)和國有資本參股并存的形式。3，不需要國有經濟發(fā)揮作用的領域，一般采取國有企業(yè)退出的方式。

實踐證明，國有企業(yè)改制為國有獨資公司或國有股一股獨大，不利于完善公司法人治理結構。完善公司法人治理結構，必須以投資主體多元化為前提，要努力探索實現投資主體多元化的途徑。

3.4 完善委托代理機制，防止內部人控制問題針對國有企業(yè)治理中委托代理問題和內部人控制比較普遍的現象，應根據本國國情和經濟體制改革的具體條件，多管齊下，綜合治理，強化激勵約束機制，從而有效地控制內部人不當行為的發(fā)生。

3.4.1 強化公司內部約束機制

（1）強化股東大會、董事會、監(jiān)事會各自的職能。

（2）建立國有企業(yè)獨立董事制度。確保獨立董事的人格獨立性和行權獨立性。

（3）對經營者要完善業(yè)績評價機制和以年薪制和股份期權為主的薪酬激勵機制。

3.4.2 強化公司外部約束機制

（1）發(fā)展市場體系，通過完善產品市場、資本市場、經理市場等競爭機制，運用市場規(guī)律制約企業(yè)經營者。

（2）建立公司法規(guī)、股東訴訟等法律機制，對公司經營者進行約束。

（3）要對上市公司信息進行定期披露。

3.5 完善國有資產管理體制，防止國有資產流失

3.5.1 明確國有資產委員會的職責據國務院批準的國資委三定規(guī)定，國資委有六項主要職責：一是根據國務院授權，依照《公司法》等法律和行政法規(guī)履行出資人職責，指導推進國有企業(yè)改革和重組；對所監(jiān)管企業(yè)國有資產的保值增值進行監(jiān)督，加強國有資產的管理工作；推進國有企業(yè)的現代企業(yè)制度建設，完善公司治理結構；推動國有經濟結構和布局的戰(zhàn)略性調整。二是代表國家向部分大型企業(yè)派出監(jiān)事會；負責監(jiān)事會的日常管理工作。三是通過法定程序對企業(yè)負責人進行任免、考核并根據其經營業(yè)績進行獎懲；建立符合社會主義市場經濟體制和現代企業(yè)制度要求的選人、用人機制，完善經營者激勵和約束機制。四是通過統(tǒng)計、稽核對所監(jiān)管國有資產的保值增值情況進行監(jiān)管；建立和完善國有資產保值增值指標體系，擬訂考核標準；維護國有資產出資人的權益。五是起草國有資產管理的法律、行政法規(guī)，制定有關規(guī)章制度；依法對地方國有資產管理進行指導和監(jiān)督。六是承辦國務院交辦的其他事項。

3.5.2 重點解決國資有效監(jiān)管問題主要任務是完善法律法規(guī)體系，健全監(jiān)督管理機構和制度，理順職責權限關系，落實資產經營責任，推進國有經濟布局調整，深化國有企業(yè)改革，完善法人治理結構，加強和改進企業(yè)黨的領導。

3.5.3 公開國資交易，客觀公正地清算評估資產在國企轉制的法律尚不健全的情況下，國企兼并必須經過政府的批準，必須清產核資，不能由企業(yè)自評自估。國企轉讓時，必須搞

好財務審計，必須經過產權交易所進行交易。當然，我們不能把正常交易中的低價格優(yōu)惠視為國有資產流失。國有企業(yè)的兼并和轉讓，有時是需要讓利的。

3.6 加快推進壟斷行業(yè)改革，積極引入競爭機制壟斷行業(yè)中的主要大型骨干企業(yè)，幾乎都是國有企業(yè)，中央企業(yè)。隨著改革的深化，壟斷行業(yè)改革已成為今后國有企業(yè)改革的重點。深化壟斷行業(yè)改革，重點是實行政企分開、政資分開，引入競爭機制，包括引入戰(zhàn)略投資者或新的廠商，同時加強政府監(jiān)管和社會監(jiān)督，以提高資源配置效率，并有效保護消費者利益。

今后，需要根據各個壟斷行業(yè)改革進程，分類推進或深化改革。一是已經實行政企分開、政資分開和進行初步分拆、引入競爭機制的電力、電信、民航、石油等行業(yè)，要完善改革措施，深化改革。要放開市場準入，引進新的廠商參與市場競爭。二是尚未進行實質性體制改革的鐵道、某些城市的公用事業(yè)等，則要積極推進政企分開、政資分開、政事分開改革。

3.7 文化建設與企業(yè)家隊伍建設

3.7.1 建立獨有的國有企業(yè)文化首先，企業(yè)文化建設應在企業(yè)特色上下功夫。要為打造本企業(yè)獨具競爭實力的企業(yè)文化奠定堅實基礎。其次，要把創(chuàng)新精神作為企業(yè)文化建設的核心。創(chuàng)新是民族進步的靈魂，更是一個企業(yè)走向成功的靈魂。在企業(yè)文化建設中，只有不斷提高干部和職工的創(chuàng)新意識和能力，企業(yè)才能在激烈的市場競爭中不斷發(fā)展向前。

3.7.2 培養(yǎng)具有企業(yè)家才能的企業(yè)家決策能力和生產的組織協(xié)調能力，是資本增值不可或缺的兩個要素。這兩種能力，就是企業(yè)家的才能。在這個意義上，企業(yè)的盈利能力就是企業(yè)家的存量。利潤的本質不是對貨幣所有權的回報，而是對企業(yè)家才能所有權的回報。目前我國國企領導人的素質有待進一步提高，需要不斷的學習。

4.小 結

國企改革是經濟體制改革的中心環(huán)節(jié)，決非一朝一夕所能完成，是一個漸進的過程。國企的改革還存在很多需要進一步完善的方面，同時隨著實踐的深入，一些新問題也暴露出來。完善國有企業(yè)改革需要不斷的發(fā)現和解決新問題、新矛盾，比如如何做好公司高層管理人員的監(jiān)管問題，以所有權改革為主導條件下如何保證國有資本的地位和發(fā)揮國有資本的作用問題，如何避免改革過程中公司管理層與國有資產的監(jiān)管人之間的合謀，如何避免改革過程中的國有資產流失等問題都需要繼續(xù)分析和研究。只要我們能重視國有企業(yè)內部治理機制的改革，推進國有企業(yè)外部機制的完善，建立有效的機制管理國有資產，建立獨有的國有企業(yè)文化和培養(yǎng)具有企業(yè)家才能的企業(yè)家，這些問題的探索和解決必將進一步推動和完善我國國有企業(yè)建立現代企業(yè)制度，從而把國有企業(yè)改造成真正具有競爭力和創(chuàng)新力的微觀市場主體。