第一篇：醫(yī)療保險試題

醫(yī)保試題

一、填空題（30題，每空1分，共50分）

1、《中華人民共和國社會保險法》自2011年7月1日日起施行。

2、在一個醫(yī)療年度內(nèi)“老年城鎮(zhèn)居民”和“一般城鎮(zhèn)居民”統(tǒng)籌基金最高支付限額是12萬元。

3、自2010年7月1日日起參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，除按規(guī)定補繳外，自繳費之日起設(shè)置6個月過渡期，過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

4、淄博市勞動保障咨詢服務(wù)熱線為12333。

5、參保居民到市外醫(yī)院住院需提供市三級級以上醫(yī)院開具的診斷證明。

6、長期處于停產(chǎn)、停業(yè)或半停產(chǎn)、半停業(yè)狀態(tài)，以及職工月平均收入連續(xù)6個月以上達不到當?shù)仄髽I(yè)最低工資標準，且無力按時足額繳納社會保險費、累計欠繳1年以上的單位均可申請為困難企業(yè)。

7、在困難企業(yè)被認定批復后，其退休人員將不再受在職人員是否繳費限制，即可正常享受基本醫(yī)療保險待遇。

8、困難企業(yè)以參保時上年度全市社會平均工資的百分之五繳納醫(yī)療保險費，享受住院醫(yī)療保險待遇，不建立個人醫(yī)療帳戶。

9、個人帳戶資金和大額醫(yī)療費救助基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。

10、城鎮(zhèn)職工個人帳戶支付的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

11、對于退休人員占在職職工人數(shù)比例較高的單位，參加醫(yī)療保險時，須收取一次性風險儲備金。

12、外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險實際繳費年限合并計算。

13、用人單位和個人參加職工醫(yī)療保險，應(yīng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。

14、自2009年1月1日起，單位職工視同補繳時間為2002年1月，個體勞動者視同補繳時間為2004年7月。

15、職工大額醫(yī)療費救助基金按上年度在崗職工平均工資的0.5%標準籌集。

16、對于已建立個人帳戶的，在職職工大額醫(yī)療救助費年初從其個人帳戶資金中扣除50%，個人繳納50%。

17、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金建立上解和調(diào)劑制度。

18、全市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制定額調(diào)劑的管理辦法。

19、市屬破產(chǎn)企業(yè)的政府補貼由市財政全額負擔。

20、一至六級殘疾軍人全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并同時參加、大額醫(yī)療救助。

21、國家公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費實行以收定支、合理使用、專項管理、收支平衡的管理辦法。

22、單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

23、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元,大額醫(yī)療救助金的最高支付限額為30萬元。

24、城鎮(zhèn)居民的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標準，在本年度首次住院的，起付標準分別為：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。

25、出市外轉(zhuǎn)診住院的非協(xié)議醫(yī)院職工先負擔20%，再按比例報銷；出市外轉(zhuǎn)診住院的協(xié)議醫(yī)院居民先負擔15%按比例報銷。

26、職工慢性病有35，民慢性病有,9種。

27、參保職工繳納的全部基本醫(yī)療保險費及用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，劃入個人賬戶，即參保人以本人的繳費工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃入，45周歲及其以上的按3.3%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。

28、個體勞動者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，首次參保實行6個月過渡期。

29、我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌自2011年1月1日日開始實施。

30、享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保人，在簽約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按以下標準支付：門診醫(yī)療費用起付標準為30元，年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為50

元，起付標準以上至900最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金支付30%，剩余70%由本人現(xiàn)金自負。年內(nèi)普通門診起付標準納入慢性病、住院起付標準計算，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計算。

二、判斷題（5題，每題1分，共5分）

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭為單位捆綁式參保。（對）

2、一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民，下一年度普通門診醫(yī)療費不能累計使用。（錯）

3、參加醫(yī)療保險的個體勞動者達到法定退休年齡，實際繳費年限滿10年即可。（錯）

4、慢性病毒性肝炎屬于職工慢性病種也屬于居民慢性病種。（對）

5、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡只限于本人使用。（對）

三、簡答題（6題，每題5分，共30分）

1、《關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療政策有關(guān)問題的通知》中“將新生兒納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍是如何規(guī)定的自2010年1月1日起，將新生兒納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障范圍，實現(xiàn)新生兒“落地參?！?。每年6月30日前出生的，出生當年按全年個人繳費標準繳納；7月1日以后出生的，出生當年安全年個人繳費標準的50%繳納，不收取財政補助部分。自出生之日起三個月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，期間發(fā)生的祝愿費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍。

2、已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一般城鎮(zhèn)居民，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限如何折算？

已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一般城鎮(zhèn)居民，實現(xiàn)就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，可從其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保之日起補繳醫(yī)療保險費用，已補繳時上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按2%的比例進行繳納。補繳后，補繳時間計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。不補繳的，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費時間每2年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限；不足兩年的，按此辦法折算到月。

3、長期居住在異地的城鎮(zhèn)居民參保人員需怎樣辦理異地登記手續(xù) 參保人持身份證在醫(yī)保處領(lǐng)取異地人員登記表，到所住地區(qū)的定點醫(yī)院及醫(yī)保機構(gòu)加蓋公章，并到當?shù)鼐幼〉亻_具長期居住證明信或暫住證復印件，再交至醫(yī)保處辦理登記手續(xù)。

4、已參保的城鎮(zhèn)居民申報慢性病需提供哪些材料？

（1）近期住院和門診病歷復印件。（2）近期檢查報告單復印件。（3）醫(yī)院診斷證明（二級以上公立醫(yī)院開具）。（4）兩張一寸照片。（5）身份證復印件。

5、城鎮(zhèn)居民報銷門診費用有幾種選擇？門診定額的歷年結(jié)余怎么用 城鎮(zhèn)居民參保人可在門診定額（居民每年每人40元，少年兒童、學生每年每人20元）和門診統(tǒng)籌之間自主選擇，門診統(tǒng)籌項目保障水平高于門診定額。城鎮(zhèn)居民與簽約醫(yī)療機構(gòu)簽約后，門診定額納入統(tǒng)籌管理，簽約前的原門診定額歷年結(jié)余部分正常使用。

6、參保人辦理普通門診簽約后，想換一家簽約醫(yī)療機構(gòu)可以嗎？原則上參保人兩年內(nèi)只能在參保地選擇一家門診簽約醫(yī)療機構(gòu)，登記成功后，兩年內(nèi)不予更改；如需更改的，請于下一輪的門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)公布后到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)更改簽約醫(yī)療機構(gòu)。

四、思考題（1題，15分）請談?wù)勀銓ξ覅^(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實施以來的體會及對基本醫(yī)療保險制度存在的意見和建議

第二篇：醫(yī)療保險試題

一．單選題

1.2015年城鎮(zhèn)職工一個內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療救助基金報銷后，個人負擔累計超過（）元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金予以補助。B、4萬

2.2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為（）元。B、1.2萬

3.2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔超過4萬元的部分由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（）C、70% 4.2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）由城鎮(zhèn)職工大病補助比例為（）C、50% 5.2009年1月1日后參加醫(yī)療保險的個體勞動者，受（C）年醫(yī)療保險實際繳費年限的限制。C10 6.人工晶體的最高限額是（）。C.1000元

7.在一個內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門診慢性病醫(yī)療費用起付標準為（），與住院起付標準分別計算。D、500元

8.門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位未按照相關(guān)要求進行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將（）與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。C終止 9．人工椎體的最高限額是（）A.30000元

10.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有（）。A掛號費 11.我市腎移植抗排異藥品銷售特約單位共有（）家。C。9 12.可用于腎移植輔助藥品的是（）。A、拉米夫定

13.異地定居的，需向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理備案手續(xù)，可從居住地選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和一級、二級、三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院作為就診定點醫(yī)療機構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后（）工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。C、3個

14.取得門診慢性病資格的參保人連續(xù)3年內(nèi)慢性病醫(yī)療費用未達到起付標準的，應(yīng)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理慢性病資格復核，但有些病種不設(shè)資格復核期限，下列哪項是不設(shè)資格復核期限的病種（）C、臟器官移植

15．根據(jù)一、二、三級醫(yī)院的不同，在職職工個人發(fā)生住院醫(yī)療費用在0-10000元（含10000元）部分，自負比例分別為（）。A.18%、22%、26% 16.門診慢性病參保人()內(nèi)不得更換簽約協(xié)議服務(wù)單位。A、1年

17.一個醫(yī)療內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予()元的補償。C、30萬 18.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有 A、治療項目 B、彩色多普勒儀 19.參保人門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實行二次補償報銷辦法。初次報銷比例為（）B、30% 20.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用（）的醫(yī)用材料。A.價格適中

21.與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和（）。A門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

22.城鄉(xiāng)居民經(jīng)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負擔符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的（），個人負擔后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。C、40% 23.下列哪項不是申請協(xié)議康復醫(yī)療機構(gòu)需提供的材料（）C、土地證復印件 24.單位新招用的距法定退休年齡不足5年的個體勞動者，其醫(yī)療保險實際繳費年限滿（）年以上的，退休后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。C.10 25.下列哪項是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種而非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（）D、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

26.冠狀動脈擴張球囊最高限額是（）B.10000元

27.各區(qū)縣應(yīng)于每季度終末之日起（）日內(nèi)，將該季度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑金足額上解，第四季度調(diào)劑金應(yīng)于季末上解，便于年末統(tǒng)一清算。A、15日 28.下列哪項不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位。（A）A零售藥店

29.因病情需要轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院住院治療時，城鎮(zhèn)職工先由個人負擔醫(yī)療費的（A），余額部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例報銷。A10% 30.下列哪項不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（A）A股骨頭壞死 31.腎移植參保人一年內(nèi)不得更換本人抗排異特約單位，（C）后需更換的，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請后予以變更。C一年

32.門診慢性病參保人需要變更下一協(xié)議服務(wù)單位的，應(yīng)予當年()向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請后予以變更。D、第四季度 33.人工全髖關(guān)節(jié)的最高限額是（D）D 20000元

34.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項的是：(A)A以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。

35.三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用起付標準分別為（C）元。C700元

二．多選題

1.基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重點監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)的主要指標有(ABCDE)A參保人員就診人數(shù) B醫(yī)療總費用和增長率 C藥品、醫(yī)用耗材和檢查占醫(yī)療費用比例 D參保人員疾病種類 E藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用及增長率 2.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A潔牙 B牙列不齊矯治 C種植牙 D色斑牙治療 3.下列哪些是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種(BDE)B骨髓增生異常綜合征 D慢性心力衰竭 E腎病綜合征 4.下列關(guān)于門診慢性病報銷的說法正確的是(ABC)A一個內(nèi)，參保職工門診慢性病起付標準與住院起付標準合并計算，確定為1000元，參保居民門診慢性病起付標準為500元B參保人在門診慢性病實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍

C職工門診慢性病統(tǒng)籌基金按30%的比例直接補助，年底實行二次補助，在職職工二次補助比例上限為40%，退休人員上限為50%，建國前參加工作老工人二次補助比例在退休人員補助比例上提高6個百分點

5.因慢性貧血出現(xiàn)（AB）所發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用，按特類藥品處理。

A血紅蛋白≤60g/L或紅細胞壓積≤0.20 B血小板計數(shù)≤20×109/L，伴有出血表現(xiàn) 6.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A義齒 B修復種植牙 C色斑牙治療 D鑲牙 城鎮(zhèn)職工異地安置人員因病在所選擇的異地定點醫(yī)院住院的，報銷需提供(ABCD)

A異地登記表復印件 B住院發(fā)票原件 C住院期間的費用明細清單原件 D住院病歷復印件

8.參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救治療，經(jīng)急診搶救無效死亡的，提供以下材料報銷急診費用(ABCD)A發(fā)票B急診病歷或醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診檢查證明C費用明細D以上都選 9 定點單位具有下列情形之一的，不予變更(ABCD)A跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的 B地址由近

郊、偏遠鎮(zhèn)向城區(qū)變更的 C醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店之間進行變更的 D低于原定點招標條件的

10.定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更后，符合《辦法》規(guī)定的定點資格條件的，準予變更，具有下列情形之一的，不予變更（ABCDE）

A 跨區(qū)縣城區(qū)內(nèi)變更的 B地址由近郊、偏遠鎮(zhèn)向城區(qū)變更的 C不低于原定點招標條件的 D醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店之間進行變更的 E不予配合人力資源和社會保障部門實地核查變更情況的

11.題 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源(ABCD)

A個人繳納的基本醫(yī)療保險費 B各級財政補助資金 C基金的利息收入 D其他收入

12.基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍有(AB)A治療項目 B彩色多普勒儀 13.下列說法正確的是(ABCDE)

A、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險參保個人須繳納32元費用 B、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償 C、2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償 D、2015年職工個人負擔累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助 E、2015年職工大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔超過4萬元的部分職工大病補助比例為70%

14.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目包括(ABCD)A治療粉刺 B雀斑 C口吃 D打鼾 15.根據(jù)《2015年淄博市住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》對診療項目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說法正確的是(ABCD)A乙方收費應(yīng)公開、透明，各病區(qū)護士站應(yīng)配備微機收費系統(tǒng) B乙方每日向參保人員提供住院費用日清單，治療費、材料費、可單獨收取的手術(shù)相關(guān)費用等必須明細具體，不明細的費用甲方拒付 C心電監(jiān)護、吸氧、康復治療等項目應(yīng)按相關(guān)文件及物價收費標準收取費用，相關(guān)記錄留存不少于2年 D以上都選

16.定崗醫(yī)師的申請條件(ABCD)A取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 B具有醫(yī)療處方權(quán) C未發(fā)生過醫(yī)療事故 D無為個人經(jīng)濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為 17.鑒定慢性病時，糖尿病須具備下列哪些癥狀之一者可以鑒定通過(ABCDE)A合并感染 B心臟并發(fā)癥 C腎臟并發(fā)癥 D眼并發(fā)癥 E神經(jīng)并發(fā)癥

18.本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的下列城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的是(ABCD)A高等院校學生 B中專和技校學生 C中小學階段學生 D托幼機構(gòu)的在冊兒童 19.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍(ABCD)A.陪護費 B.護工費 C.洗理費 D.門診煎藥費

20基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目目錄有(ACD)A掛號費 C病歷工本費 D院外會診費

21基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的非疾病診療項目包括(ABCD)A潔牙 B牙列不齊矯治 C種植牙 D色斑牙治療

22.人力資源和社會保障部門根據(jù)考核結(jié)果，按標準兌付醫(yī)?？己私?，以下說法正確的是(ABD)A、90分以上（含90分）100% B、80分以上（含80分）不滿90分90% D、60分以上（含60分）不滿70分50% 4

23．基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目(ABCD)A掛號費 B院外會診費 C會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費 D病歷工本費 24.基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍(ABCD)A陪護費 B護工費 C洗理費 D門診煎藥費

25.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時發(fā)生下列情況的，將一次性扣除醫(yī)保刷卡費用，不再兌付(ABCD)A用個人賬戶基金支付保健品發(fā)生的結(jié)算費用 B為其他機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)發(fā)生的結(jié)算費用 C變動醫(yī)保刷卡設(shè)備使用地點發(fā)生的結(jié)算費用 D因通報處罰扣除的結(jié)算費用

26.屬于山東省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)名單的是(ABCD)

A省立醫(yī)院（含東院）B齊魯醫(yī)院 C省千佛山醫(yī)院 D濟南軍區(qū)總醫(yī)院

27.職工醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位(ABCD)A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) B門診 C零售藥店 D醫(yī)院 28..我市省外轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院有(ABCD)

A中國人民解放軍總醫(yī)院 B北京阜外醫(yī)院 C上海華山醫(yī)院 D天津血液病醫(yī)院 29.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保刷卡時，發(fā)生的以下（(ABC)）費用列為考核金： A醫(yī)保刷卡結(jié)算金額的5% B一天內(nèi)在同一家定點單位個人賬戶結(jié)算金額合計超500元，金額超過部分的50% C未據(jù)實結(jié)算醫(yī)保刷卡費用，經(jīng)核實情況正常的，分解結(jié)算醫(yī)保刷卡費用的50%

30.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源(ABCD)A個人繳納的基本醫(yī)療保險費 B各級財政補助資金 C基金的利息收入 D其他收入 31.慢性病城鎮(zhèn)職工參加慢性病鑒定須提供哪些材料？(ABCD)A《淄博市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格申請表》一份B社?？ㄌ柣蜚y行開戶卡號（賬號）C身份證復印件D住院病歷復印件

32與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的（ABCD），應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件

A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) B門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）C.零售藥店 D醫(yī)院

33.參保人下列哪些購藥費用，不得納入慢性病補助范圍(ABCD)A參保人核定慢性病病種的費用不在《門診慢性病病種費用支付項目范圍》 B、將社?？ā⒙圆∽C轉(zhuǎn)借他人使用發(fā)生的費用 C、由個人賬戶資金支付的普通門診費用、享受普通門診統(tǒng)籌待遇門診費用D、門診慢性病專用大病歷記錄就診時間與收費票據(jù)時間明顯不符的費用

34.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病參保人應(yīng)在門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的哪些機構(gòu)中各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位(ABD)A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) B門診 D醫(yī)院

35.下列哪些不是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種(AC)A股骨頭壞死 C腰椎間盤突出

36.下列哪幾項慢性病種不設(shè)資格復核期限(ABD)A惡性腫瘤（包括白血病）B尿毒癥 D臟器官移植

37..基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍(ABCD)A空調(diào)費 B電視費 C取暖費 D電話費

38.淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價標準》內(nèi)容包括（ABCD）

A制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施B顯要位置懸掛定點醫(yī)療機構(gòu)標牌C按要求參加經(jīng)辦機構(gòu)組織的會議D配備醫(yī)保日常維護人員，經(jīng)專業(yè)培訓合格后上崗

39.申請門診慢性病資格無住院病歷的需提供（BDE）

B近期二級以上醫(yī)院診斷證明書D兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復印件E近期化驗單或檢查報告復印件

40.根據(jù)《2015年淄博市住院定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》對診療項目、服務(wù)設(shè)施與藥品管理的規(guī)定，以下說法正確的是（ABCD）

A乙方提供給參保人住院期間所用藥品種類、數(shù)量必須與病情、醫(yī)囑、診斷、病程記錄相符B口服藥物應(yīng)實現(xiàn)中心擺藥、不能實現(xiàn)的按照最小包裝劑量發(fā)藥，不得超量開藥

C嚴格控制出院帶藥量，急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量D出院帶藥應(yīng)與參保人員此次病情相符，不得攜帶靜脈注射用藥及與本次疾病治療無關(guān)的藥品

41.下列哪些既是職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種又是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種（ABCDE）

A慢性病毒性肝炎B類風濕?。ɑ顒悠冢〤結(jié)核D精神分裂癥E再生障礙性貧血 42.定崗醫(yī)師應(yīng)履行的職責(ABCD)

A熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定 B認真核對參保人員身份 C.堅持“首診”負責制D.堅持“因病施治”的原則

三．判斷題

1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的病情和經(jīng)濟承受能力，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，選擇使用價格適中的醫(yī)用材料。（√）

2.轉(zhuǎn)診或異地安置到濟南的人員在濟南聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，按照魯人社發(fā)〔2011〕147號文件規(guī)定執(zhí)行，不得再行手工報銷。(√)3.定點單位《醫(yī)療機構(gòu)許可證》《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中內(nèi)容變更的，應(yīng)于批準機關(guān)準予變更后15日內(nèi)向直接監(jiān)管的人力資源和社會保障行政部門提出定點資格變更申請。（√）

4.職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和比例。用人單位以上單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按7%的比例繳納。（√）

6.舉報人對定點零售藥店、定點門診和社區(qū)服務(wù)站的違規(guī)舉報，須另外提供POS機劃卡小票和違規(guī)物品。（√）

7.參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院診治時，需提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明及身份證復印件到醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。(√)8.補足繳費年限醫(yī)療保險費后，恢復享受醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。（√）

9.可以辦理異地安置的人員包括在異地居住、工作或?qū)W習等原因長期生活6個月以上的參保人。(√)10.對參保人員的住院醫(yī)療費用設(shè)置起付標準，在一個中首次住院起付標準為700元。（√）

12.新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年不繳費，享受當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。（√）

13.城鎮(zhèn)職工應(yīng)自首次參保繳費之月起連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費。（×）14.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以一個自然為一個醫(yī)療保險。（√）

15.衛(wèi)生、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算。（×）16.“醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差，對醫(yī)保政策解釋不準確，導致參保人員投訴”屬于《山東省基本醫(yī)

療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中一票否決的項。(×)

17.城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規(guī)定予以代繳。（√）

18.肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病病種之一。（×）

19.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》的醫(yī)保政策考核違規(guī)積分制是千分制。(×)

20.腎移植參保人在本人抗排異特約單位進行門診治療及用藥的，經(jīng)醫(yī)療專家組確認的抗排異藥品、輔助用藥及檢查項目發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后，按二級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例予以統(tǒng)一補助。（×）

21.居民大病保險的保障對象為當已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。（√）

22.醫(yī)保醫(yī)師信息與相關(guān)醫(yī)療費用須一并上傳。（√）

23.學生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額相應(yīng)提高。（√）

24.腎移植參保人不在抗排異特約單位就醫(yī)購藥的，其發(fā)生的抗排異醫(yī)療費用不享受其他門診慢性病待遇，不實行限額管理。（√）

25.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種一致。（×）26.辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當不享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。（√）27.參保人在選擇門診慢性病簽約協(xié)議服務(wù)單位時選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一致。（√）

28.根據(jù)衛(wèi)生信用檔案的使用，達到“衛(wèi)生信用檔案優(yōu)秀”的定點醫(yī)療機構(gòu)具備評審定點醫(yī)療機構(gòu)AAA級資格。(√)29.申請門診慢性病資格必須提供住院病歷復印件。（×）30.門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理。（√）

31.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項共有5項。(∨)32.外地調(diào)入本市的參保人員，轉(zhuǎn)入前與轉(zhuǎn)入后的醫(yī)療保險實際繳費年限合并計算。（∨）33.醫(yī)保醫(yī)師增減或變更信息，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保接口將信息及時上傳到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。(∨)34.用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定繳納退休人員一次性風險儲備金和補足醫(yī)療保險最低繳費年限的費用。（∨）

35.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細則》中屬于一票否決的項的有：以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。(√)36.2015年職工個人負擔累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金進行補助。（√）37.城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳。（√）

38城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費以及離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌費、公務(wù)員醫(yī)療補助費，統(tǒng)一實行一票征繳。（√）

39.對舉報人的姓名、單位、住址及舉報內(nèi)容等相關(guān)情況應(yīng)嚴格保密，舉報材料應(yīng)專人保管。（√）

40.取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須經(jīng)過專門的培訓、學習和考核，一年后可再次獲得定崗醫(yī)師資格。（√）

41.要充分尊重參保人知情權(quán)，充分告知高值醫(yī)用材料的價格、性能及其他事項，使用高值醫(yī)用材料必須經(jīng)參保人本人、監(jiān)護人或親屬知情同意后方可使用，否則費用將由醫(yī)院承擔。（√）

第三篇：《醫(yī)療保險》總復習試題講解

1、如何理解社會醫(yī)療保險中“醫(yī)、患、?！比疥P(guān)系？

四方三個關(guān)系：政府主導下的醫(yī)、患、保。三方：互為主體，相互依存、相互制約

2、如何理解道德風險中逆選擇現(xiàn)象？

因三方信息的嚴重不對稱和三方的博弈關(guān)系，存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給和消費行為 醫(yī)療服務(wù)：具有福利型和公益性，存在逆向選擇和道德風險

道德風險存在的危害：破壞了醫(yī)療資源的合理配置，沖擊基金的安全和穩(wěn)定

3、結(jié)合醫(yī)療保險中的道德風險，探討費用控制機制。

一、完善的制度設(shè)計與切實的監(jiān)督管理

二、對醫(yī)療保險需求方道德風險的控制

1、費用的分擔機制起伏線的設(shè)定：門檻；共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：上限

2、擴大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺癥等道德風險發(fā)生頻率較高的病種。

3、建立守門人制度：全科醫(yī)生承擔各級醫(yī)院的門診

三、對醫(yī)療服務(wù)提供方道德風險的控制

完善醫(yī)療服務(wù)合同，引入競爭；優(yōu)化償付方式，約束過度供給；實行“管理式醫(yī)療保險”，強化保險人對醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效用評價體系；實行醫(yī)藥分開，建立一套科學合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系完善藥品目錄和嚴格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進；建立科學合理的醫(yī)生收入分配制度。

4、國際上盛行的醫(yī)療保險模式有幾種？各有哪些特點并評價

1883年，德國《工人疾病保險法》，世界上第一個社會醫(yī)療保險制度。

國民健康保險模式：英國是最早實行全民醫(yī)保制度的國家，具有代表性（主要是通過國家預算來籌集資金，支付醫(yī)療費用，為全體英國公民提供免費醫(yī)療。），加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等皆屬此。

2、社會醫(yī)療保險模式：德國是通過國家立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，其基金主要是由雇主和雇員繳納、政府酌情補貼，日本、法國等也實行。

3、商業(yè)保險主導模式：美國是實施市場醫(yī)療保險模式的典型代表。其特點是多元化，有公共醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險，以商業(yè)醫(yī)療保險為主。

4、儲蓄醫(yī)療保險模式：新加坡為代表的，在全國強制推行。俾斯麥型社會保障即稱聯(lián)邦德國模式，也可以稱與工作相關(guān)聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。

俾斯麥：是19世紀最卓越的政治家之一，他任普魯士首相期間通過一系列成功的戰(zhàn)爭統(tǒng)一了德國，并成為德意志帝國第一任總理。最初，作為一個保守的專制主義者，鎮(zhèn)壓了19世紀80年代的社會主義運動。他通過立法建立了世界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險制度，或社會保險。他在1883年制定了世界第一部《疾病保險法》，1884年通過了《工人賠償法》，1889年實行了《傷殘和養(yǎng)老保險法》。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個較完整的社會保障法律體系。雙藍計劃 雙藍：指藍十字和藍盾，是美國最大的兩家非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險公司。雙藍創(chuàng)立于1930年，藍盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)；藍十字由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保 住院醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)費主要來自于參加者繳納的保險費。每人每年2600元的保費，雇主和雇員共同負擔，上限內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費用支付，就診費用，按8：2負擔。1982年兩個組織整合，現(xiàn)擁有78個分支，12.5萬雇員，74％的私營和80％以上的政府雇員都參加其中，投保人達1.07億

5、西方國家醫(yī)療保險制度改革的主要措施由哪些？是否有效？

一、主要問題：

1、醫(yī)療保險支出過度膨脹；

2、醫(yī)療資源浪費；

3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差

二、改革：

1、開源節(jié)流，增收節(jié)支

2、提高醫(yī)療保險機構(gòu)的管理效率

3、改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量

主要措施：

1、增加醫(yī)療保險費收入

2、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費用的比重

3、加強對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督

4、社會保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院

5、改變醫(yī)療保險支付方式

6、如何理解社會醫(yī)療保險基金的慨念和特征、其影響籌集的因素？ 社會醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不盈利、概念含：

1、基金是以法律或合同的形式，由保險機構(gòu)比例向參保單位或個人征集，繳納后才能享受

2、基金的籌集與醫(yī)療費用的償付均采用貨幣形式。

3、基金是由保險機構(gòu)組織經(jīng)營和管理的用于償付參保對象基本醫(yī)療費用的基金。

特征：

1、強制性；

2、互助共濟性；

3、公益福利性；

4、給付的社會性；

5、基金運行的自我平衡性。

影響籌資的因素：

1、醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長；

2、經(jīng)濟發(fā)展的波動性；

3、人口老齡化；

4、制度設(shè)計；

5、其他因素，如職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，基金籌集的監(jiān)督。

7、如何理解醫(yī)療保險費用償付方式在社會醫(yī)療保險制度中的作用？

1、經(jīng)濟補償

2、控制社會保險費用支出

3、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為 A、影響醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容

B、影響醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的積極性

C、影響醫(yī)療服務(wù)提供者追求醫(yī)學科技進步的內(nèi)動力。

D、影響醫(yī)療服務(wù)的供給機構(gòu)

4、影響衛(wèi)生資源的配置與利用

5、體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的政策趨向

8、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集中面臨的主要問題有哪些？

1、企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險籌資帶來了嚴峻挑戰(zhàn)

A、企業(yè)所有制形式多元化，勞動者就業(yè)途徑多樣化，致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異

B、市場經(jīng)濟競爭更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合并等致呆帳、壞帳增加

C、轉(zhuǎn)軌時期存在一些特殊問題，提前或協(xié)議退休等

2、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來的障礙

A、部分單位選擇性參保

B、參保單位不如實申報工資總額，減少應(yīng)繳金額

C、保費不能及時到位，死賬、呆帳

3、人口老齡化對醫(yī)保籌資的沖擊

9、社會醫(yī)療保險中費用償付方式主要有哪些？各自優(yōu)缺點？ 一)、供方償付方式

1、按服務(wù)項目付費

優(yōu)點:A、被保險人對醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對各種需求容易滿足。

B、充分調(diào)動供方積極性

C、操作簡單

D、符合市場規(guī)律

缺點： A、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費用增長

B、管理成本加大 二)、按服務(wù)單元付費也叫按平均費用付費或定額支付

A、平均門診人次（門診次均費用）標準門診總費用＝平均門診費用人次標準×門診人次

B、平均住院日及日均費用標準病人住院一次的總費用＝日均費用標準×住院天數(shù)

三)、按病種付費又稱疾病診斷分類定額預付制。根據(jù)國際疾病診斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，結(jié)合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標準，按此標準對某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)療機構(gòu)償付費用?？捎行Ы档歪t(yī)療費用，約束供需雙方。

四)、按費用分類付費介于按服務(wù)單元付費和按病種付費之間的一種過度類型。

新加坡將手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)的難以程度分成八個級別，每個級別下又分ABC三等，共劃分22個等級，不同的等級支付標準也不同。優(yōu)點：合理降低費用缺點：降低服務(wù)質(zhì)量

五)、按人頭付費是指保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。屬于預付制 六)、總額預算制：又稱總額預付制。

A、總量測算法。用往年總費用作為基數(shù)進行預測預測年總預算額＝往年實際總費用×賠付率×變化系數(shù)

B、人頭測算法。預測年總費用＝預測期被保險人數(shù)×人均費用×賠付率×變化系數(shù) 人均費用＝往年總費用/往年總?cè)藬?shù)

C、服務(wù)測算法住院總預算額＝某一人群預測總住院次數(shù)×每次平均費用×賠付率×變化系數(shù)

每次平均費用＝往年總費用/往年總住院人數(shù)預測總住院次數(shù)＝預測期被保險人數(shù)×住院率 七)、按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準償付即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值尺度，來償付醫(yī)生勞務(wù)費用的方法。所依據(jù)的資源投入主要有三種：

A、醫(yī)生勞動投入總量

B、業(yè)務(wù)成本

C、?？婆嘤柕臋C會成本。、按資源利用Ⅲ組償付針對慢性病人醫(yī)療費用償付的病例分類模式。三個階段：

1）、按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分為七類，如康復、思維障礙、行為問題等

2）、按病人的日常生活機能進行分類

3）、按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實行康復護理等進行分類。優(yōu)點：可控制醫(yī)療費用缺點：難以準確確定病組。九）、其他供方償付方式

A、按工資標準償付方也稱薪酬制，廣泛應(yīng)用于全免費醫(yī)保國家。美國的健康維持組織也使用此方法。

該方法能有效控制成本和人員開支，醫(yī)生的收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性

B、按績效償付方式也稱按價值購買醫(yī)療服務(wù)，以質(zhì)量為基礎(chǔ)，供方可自愿選擇是否加入。

10、社會醫(yī)療保險被保險人分擔醫(yī)保費的方式有哪些？作用是什么？

A、起伏線法：內(nèi)單次住院和多次住院的起伏線設(shè)定

B、按比例分擔法 C、封頂線法：內(nèi)最高支付額限制

D、混合支付法。作用：強化費用意識，降低醫(yī)療費用。

11、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用增長的不可控因素有哪些？ 不可控因素：

1、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)

人口老齡化帶來的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率71.4％，有42％老年人患有兩種以上疾病。疾病譜的變化；

3、居民健康和保健意識增強

4、醫(yī)療科技的進步：必然費用的增長；

5、價格波動：原材料、物價等因素。可控因素：

1、醫(yī)療保險制度自身因制度因素（第三方付費）而致需求方和提供方忽視費用問題，產(chǎn)生過度醫(yī)療。

2、保障范圍（報銷范圍）的確定

3、設(shè)定費用支付的比例

4、支付方式的選擇

5、監(jiān)管機制：三方道德風險問題

12、怎么理解醫(yī)療保險中的“弱可替代性”？

醫(yī)療保險中的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥行業(yè)關(guān)乎人的生命和健康、專業(yè)知識較強，具有較高的進入和退出

壁壘，可替代性較弱。

三、怎樣理解社會醫(yī)療保險制度中的國民收入再分配和經(jīng)濟利益的轉(zhuǎn)移？

1、從高收入者向低收入者轉(zhuǎn)移；

2、從雇主向雇員轉(zhuǎn)移；

3、從發(fā)病率低、經(jīng)濟效益好的企業(yè)向發(fā)病率高、經(jīng)濟效益差的企業(yè)轉(zhuǎn)移。

13、試述社會醫(yī)療保險法律關(guān)系中各主體的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。

1、社會醫(yī)療保險行政主管部門的權(quán)利與義務(wù)就是行使行政管理的職權(quán)。

2、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)依法收取保險費，管理基金，運營基金，為參保對象確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同其簽定合同，明確各自責任、權(quán)利和義務(wù)。

3、用人單位的權(quán)利與義務(wù)在于讓社會分擔其職工醫(yī)療費用的風險，保護本單位的勞動力，使職工安心工作。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)是社會醫(yī)療保險法律關(guān)系的主體。在醫(yī)患關(guān)系中：醫(yī)方是主動，患方被動，信息的不對等使醫(yī)方作用更加重大。

5、社會保險權(quán)利與義務(wù)主體之間法律關(guān)系性質(zhì)契約性和管理與被管理

14、試述社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的主要任務(wù)

1、參與社會醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策的制定

2、籌集社會醫(yī)療保險基金

3、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供

4、償付社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用

5、對醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人的監(jiān)督

6、社會醫(yī)療保險基金的管理和運營

15、結(jié)合我國目前的“三、二、一”管理方法，簡單論述醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容 三個目錄：基本藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 兩個定點：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店

一個結(jié)算辦法：醫(yī)療費用償付辦法，據(jù)實結(jié)算的原則 醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容

1、目錄的制定與調(diào)整應(yīng)堅持“三個目錄”并重

2、建立“三個目錄”管理的長效機制

3、完善“三個目錄”的信息化管理

16、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義與功能，我國現(xiàn)階段應(yīng)該如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)：一詞源于德國騰尼斯《社區(qū)與社會》一書，他認為社區(qū)是社會的理想類型。1987年國際初級衛(wèi)生保健會議上將社區(qū)定義為：依某種形式的社會組織或團體結(jié)合在一起的一群人。功能：補充國家衛(wèi)生資源的不足，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的社會化?，F(xiàn)階段需做好的工作：

1、充分發(fā)揮政府的主導地位，給予必要的指導賀宏觀的調(diào)控

2、提高社會衛(wèi)生服務(wù)的科學水平，滿足社會多層次的需要

3、社會醫(yī)療保險制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合

4、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分工，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時就診”的醫(yī)療服務(wù)模式。

17、對參保人就醫(yī)行為的管理有哪些？

1、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為（門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）

2、明確應(yīng)查處的就醫(yī)情形（門診就診次數(shù)月超15次、季超30次和月費用超6000元以上，

內(nèi)門診費用大2萬元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）

3、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況（日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報查實等）

4、嚴肅查處違規(guī)行為（視情節(jié)給予警告、通報批評、罰款、建議用人單位給予行政處分 等處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任。）

18、在社會醫(yī)療保險的實際工作中，應(yīng)該怎樣對醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進行監(jiān)督

一、對參保單位的監(jiān)督

1、選擇性參保

2、突擊參保

3、少報工資總額:申報總額只有實際的1/2或1/3

二、對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督

1、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開藥

2、檢查：不必要檢查

3、收費：違規(guī)記帳、亂收費

4、報銷：虛報醫(yī)保費用。

三、對參保人的監(jiān)督

1、過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費

2、為他人開藥或轉(zhuǎn)借社會醫(yī)療保險證件給他人就診

19、試分析補充醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的關(guān)系 補充醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險

性質(zhì)自愿、補充、營利依法強制、非營利

作用滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率保障基本需求，維護公平權(quán)利義務(wù)合同關(guān)系，等價交換的對等關(guān)系勞動關(guān)系，不對等

待遇水平依繳費情況決定，不考慮其他因素隨國家、單位等情況而變更 立法范疇民事法律調(diào)整國家立法，受法律保護

聯(lián)系在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展，補充完善是社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)

共同點管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病風險。20、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容？

國務(wù)院[1998]44號文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，內(nèi)容：

1、明確了改革的任務(wù)和原則

2、確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費的控制比例

3、制定了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的主要政策

4、規(guī)范了基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制

5、提出了配套推進醫(yī)療機構(gòu)改革和加強醫(yī)療服務(wù)管理的要求

6、規(guī)定了有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

7、提出了改革工作的組織領(lǐng)導者的具體要求。

21、簡述新農(nóng)合醫(yī)療制度的特點？ 1）、籌資的主體發(fā)生了變化：各級政府籌資，政府參與 2）、覆蓋面更寬，統(tǒng)籌層次更高 3）、政府管理力度與管理水平大幅度提高 4）、農(nóng)民自愿參加的原則 5）、建立醫(yī)療救助制度

22、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的概念？ 是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進行信息的收集、傳輸、儲存、更新和維護，以支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統(tǒng).23、醫(yī)療保險監(jiān)督的概念？ 是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。

24、簡述醫(yī)療保險政策分析的步驟有哪些？ 1）、提出問題

2）、確定目標

3）、政策設(shè)計

4）、擇優(yōu)選擇

5）、可行性分析

25、“物質(zhì)幫助權(quán)”？

我國《憲法》地45條明確規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?/p>

第四篇：醫(yī)療保險

會議記錄與總結(jié)

時間：2009年10月21日 地點：縣政府辦公室 主持：劉縣長

劉縣長講話：

一、國家政策，必須執(zhí)行，必須搞好，我不是給教育添亂子，也不是找事，上次和大家喝酒，喝的效果不好，工作末搞好，落實不好。這次不能不辦，堅決得辦，辦不好市目標辦扣縣政府5分，啥概念，大家清楚。

二、專門開會，成立領(lǐng)導組，有一位副校長專門負責，一位專干，一套人馬，七天拿下來，督導組專人督導到單位，教育局納入目標辦公室，電視臺每天排名進展情況。

三、要抓緊時間，月底前必須完成，那個學校落后，一把手講原因。

總體要求：好事辦好。

表態(tài)發(fā)言（朱祖清代表羅校長發(fā)言）保證完成任務(wù)！專人經(jīng)辦：朱祖清，報羅校長納入目標管理，專門下發(fā)文件。

要求：一位副校長分管，報羅校長審批。勞動局長講話：

意題：在校學生醫(yī)療保險上，市開會時，上月24號，兩位副市長同時參加是非常少有的，說明其重要性。市委市政府在淮陽開現(xiàn)場會，淮陽一個小學一萬多人全部參保，市長講，此次收費不是亂收費而是執(zhí)行國家的惠民政策，參保率納入市目標管理，低于參保率不行，鹿邑縣完不成任務(wù)不行。弄不成，國家資金弄不到鹿邑，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有困難。這是政治任務(wù)，要求全部參保，10月底以前完成，各種信息、錢收好，要統(tǒng)一思想，弄不成不中，是好事不是壞事，要成立領(lǐng)導組，有人員有組織。教育局長講話： 站在目標管理的態(tài)度，對工作負責的態(tài)度。

1）真正認識到國家的惠民政策，沒辦本的沒辦本的交30元，帳戶入40元，辦過本的交20元，帳戶入40元，本上錢自已和其它人都可以使用，我縣準備成立幾個專門藥店，現(xiàn)在勞動局樓下藥店可以用本去拿藥。并且比去醫(yī)院方便，便宜，有大病最多可報銷6.6萬，并且不拖欠，這樣可以解決學校很多突發(fā)事件，以前解決不了的問題，現(xiàn)在可以解決，并且與其它保險不沖突。

2）縣政府布置的工作，要高度重視，要專門研究，專人負責，拿出措施，拿出意見。領(lǐng)導組成員要上報，教育局，勞動局各1份。3）宣傳落實迅速。

4）領(lǐng)導組加強領(lǐng)導，專人負責，教育局專門通報，排名。表態(tài)發(fā)言（朱祖清代表羅校長發(fā)言）保證完成任務(wù)！專人經(jīng)辦：朱祖清，報羅校長納入目標管理，專門下發(fā)文件。

要求：一位副校長分管，報羅校長審批。

第五篇：醫(yī)療保險

我國五十年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。

醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風險。

醫(yī)療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。

我國的醫(yī)療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經(jīng)濟條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。

今年7月份,國務(wù)院發(fā)展研究中心研究報告指出中國的醫(yī)療體制改革“基本不成功”。這一結(jié)論使醫(yī)改成為輿論關(guān)注的焦點,引爆了一場醫(yī)改反思熱潮,也使人們對醫(yī)療保險制度改革產(chǎn)生了一些錯誤認識,有必要加以澄清。

醫(yī)改不成功,不等于醫(yī)保制度改革不成功

幾位朋友相聚,談起醫(yī)療保險,因受“醫(yī)改不成功”的影響,有的人動搖了參加醫(yī)療保險的信心。這完全沒有必要。醫(yī)改不成功,主要指的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,涉及到醫(yī)療機構(gòu)、藥品流通、醫(yī)療保險三方面。醫(yī)療體制改革與醫(yī)療保險制度改革并非同一概念,可以說是同車不同轍,改革的內(nèi)容和方法都有明顯的區(qū)別。自《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》發(fā)布以來,全國各地結(jié)合實際積極組織實施,打破了公費醫(yī)療“大鍋飯”制度,建立了新型的籌集機制和統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的管理模式,明確了各方的責任和義務(wù),使風險分擔。特別是一些地方積極探索建立多層次醫(yī)療保險體系,滿足不同類型企業(yè)職工對醫(yī)療保險的不同需求。各地還能積極開展社會醫(yī)療救助活動,解決破產(chǎn)企業(yè)退休人員困難人群的醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度改革以來,可以說醫(yī)保與人們的生活越來越密切,據(jù)統(tǒng)計,截至9 月份,全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達1.32億人,超過了養(yǎng)老保險的參保人數(shù)。這些年來,醫(yī)療保險在解決參?；颊咭蚣膊≡斐傻慕?jīng)濟損失,在解決職工群眾就醫(yī)難、看病難的問題,以及在促進全民提高健康意識等方面發(fā)揮了積極的作用,深受職工群眾的歡迎。

當然,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療機構(gòu)、藥品流通等體制改革是互為條件、相輔相成、相互配套的,三項改革必須同步推進,效果才能顯著。但因醫(yī)療機構(gòu)、藥品流通等體制改革滯后,造成老百姓看病難、看病貴等現(xiàn)象,引起群眾的不滿,由此而否定醫(yī)療保險制度改革是不客觀的,也是不現(xiàn)實的,應(yīng)對兩個不同的概念加以區(qū)別對待。

基本醫(yī)療保險是保障基本醫(yī)療

某政府招待所的王先生在談起醫(yī)療保險時說,參加醫(yī)療保險沒意思。原來他們單位在沒有參加醫(yī)療保險時,每月隨工資發(fā)給職工30元的醫(yī)藥費,一年就是360元,生病住院醫(yī)藥費還可以報銷,職工看病幾乎不掏錢。而參加醫(yī)療保險后,個人每月要繳錢,住院費超過起付標準的還要個人負擔,遠不如未參加醫(yī)保享受的待遇高。

王先生所說的這種情況仍然是過去全民所有制單位實行的公費醫(yī)療做法,屬于單位福利型保險,企業(yè)效益好的時候,職工的醫(yī)療費可以解決,一旦企業(yè)效益不好時,職工必須的醫(yī)療費用就沒有保障了。這種企業(yè)福利型保險不僅企業(yè)之間缺乏統(tǒng)籌互濟,抗風險能力弱,而且職工的醫(yī)療待遇苦樂不均,困難企業(yè)職工根本就沒有醫(yī)療保險?，F(xiàn)行醫(yī)療保險制度,通過用人單位和個人繳費,建立醫(yī)療保險基金,參保人員患病就診發(fā)生的醫(yī)療費用后,由醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定給予經(jīng)濟補償,從福利型保險變?yōu)樯鐣ｋU,財政和企業(yè)從大包大攬變?yōu)槌袚邢挢熑?相應(yīng)增加了個人責任。這樣做不僅符合責任和義務(wù)相對應(yīng)的原則,也是國際上通行的做法。但是,有些人對醫(yī)療保險期望值過高,違背醫(yī)療保險制度的基本功能,把醫(yī)保當作“醫(yī)包”,認為參加了醫(yī)療保險,生病了就應(yīng)該由醫(yī)保包下來,這是對醫(yī)療保險制度的錯誤理解。

個人賬戶的錢不能亂花

劉某和妻子都參加了醫(yī)療保險。30剛出頭的夫妻倆,身體健康,平時不進醫(yī)院,兩人醫(yī)?？磕旯灿薪г馁Y金進賬。得知一些定點藥店可以用醫(yī)?？ㄙ徺I其他商品,夫妻倆認為醫(yī)?？ㄉ系腻X反正是自己的,就拿著醫(yī)?？ㄇ叭ベ徫?。據(jù)了解,這種現(xiàn)象在許多地方普遍存在。在個別城市的藥店里,醫(yī)?？ň钩闪恕百徫锟ā?不僅可以購買到保健品這類與藥品沾上點邊的東西,甚至可以購買到洗發(fā)水、洗衣粉之類的生活用品,有的通過醫(yī)生隨便開藥,或借給未參保的人使用,花掉個人賬戶的錢,生病再設(shè)法擠進統(tǒng)籌。國家醫(yī)療保險政策明文規(guī)定,個人賬戶資金只能用于本人的醫(yī)療消費,不得借于他人或用于購物等其他消費。少數(shù)人不顧國家的規(guī)定,隨便亂花醫(yī)保卡的錢,這不僅削弱了醫(yī)保個人賬戶積累功能,增加了統(tǒng)籌基金的支出,而且增加了個人賬戶管理成本,不利于醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療保險制度改革是一項系統(tǒng)工程,涉及醫(yī)、患、保、藥等方面的利益,不僅需要好的制度和管理,而且需要社會各方面對醫(yī)療保險制度改革有正確的認識,共同遵守規(guī)定,依照法規(guī)辦事,才能保證醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

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