第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議

甲方：

乙方：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司旺蒼支公司

為貫徹旺蒼縣人民政府關(guān)于印發(fā)<<旺蒼縣醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法>>（旺府辦發(fā)(2010)25號）文件精神，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成以下一致意見：

一、保險(xiǎn)范圍

甲方投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，造成患者人身損害賠償，在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，乙方依法或根據(jù)甲乙雙方合同約定負(fù)責(zé)賠償。

二、甲方的義務(wù):

1、提供該機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明、參保醫(yī)務(wù)人員花名冊、投保單、《醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查表》等，以上資料均需加蓋鮮章，合同生效時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)，在保險(xiǎn)期限內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生變動(dòng)，需要加?；蛲吮?，應(yīng)當(dāng)書面報(bào)告乙方。

2、發(fā)生患者人身損害事故，應(yīng)妥善保存相關(guān)的原始資料、藥品和醫(yī)療器械，及時(shí)書面報(bào)告乙方說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。

三、乙方的義務(wù)

（一）、本保險(xiǎn)合同成立后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向甲方簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。

（二）、保險(xiǎn)事故發(fā)生后，患方要求協(xié)商解決的，乙方派人參與醫(yī)患雙方協(xié)商解決。

（三）、收到甲方賠償請求后，對提供的有關(guān)索賠的證明和資料不

1完整的，應(yīng)及時(shí)通知該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充資料目錄，對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與甲方達(dá)成有關(guān)賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務(wù)。對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起五日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出拒絕賠償保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。

（四）、自收到賠償保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付，待賠償數(shù)額確定后，支付相應(yīng)的差額。

四、保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算

1、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+（病床數(shù)×8×30）

2、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+50003、非一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有住院床位的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）+40004、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部、個(gè)體診所

標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)=（病床數(shù)×270）+（醫(yī)療人員數(shù)×405）

床位基準(zhǔn)保費(fèi)：270元/床位.年；

醫(yī)務(wù)人員年度基準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)：405元/人；

住院病人手術(shù)人次基準(zhǔn)保費(fèi)：30元/人次

五、賠償處理

（一）、甲方提供醫(yī)患雙方賠償協(xié)議復(fù)印件、醫(yī)療事故鑒定報(bào)告或醫(yī)調(diào)委的調(diào)解書、保險(xiǎn)金給付通知書、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金申請人相關(guān)資

2料、公安部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明、驗(yàn)尸報(bào)告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司法機(jī)關(guān)出具的殘疾或燒傷鑒定診斷書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單和發(fā)票、住院病歷及出院小結(jié)。

（二）、乙方接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的索賠申請后，有權(quán)聘請專業(yè)技術(shù)人員參與調(diào)查、處理。

（三）、乙方對每位患者的賠償金額以醫(yī)患雙方協(xié)商金額、醫(yī)調(diào)委調(diào)解金額或者法院判決金額為準(zhǔn)，但每次（每年累計(jì)）賠償金額不得超出以下金額。

（四）、甲方在請求賠償時(shí)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向乙方說明與本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任有關(guān)的其他保險(xiǎn)合同的情況。其他保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，乙方不負(fù)責(zé)墊付。對未如實(shí)說明導(dǎo)致乙方多支付保險(xiǎn)金的，乙方有權(quán)向甲方追回多支付的部分。

（五）、甲方請求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

（六）、免賠規(guī)定

（1）、甲方給患者造成損害，未向該患者或其近親屬賠償?shù)?，乙方不?fù)責(zé)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償保險(xiǎn)金。

（2）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的故意行為和非執(zhí)業(yè)行為；

（3）、戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動(dòng)、武裝沖突、恐怖活動(dòng)、罷工、騷亂、暴動(dòng)、盜竊、搶劫；

（4）、核反應(yīng)、核子輻射和放射性污染，但使用放射器材治療發(fā)生的賠償責(zé)任除外。

（5）、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)、爆炸等災(zāi)害。

（6）、投保以外的醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)務(wù)活動(dòng)發(fā)生事故的。

（7）、不以治療為目的的診療護(hù)理活動(dòng)造成患者的人身損害。

（8）、從事診療科目以外造成損害的。

（9）、甲方或其醫(yī)務(wù)人員被吊銷執(zhí)業(yè)許可或被取消執(zhí)業(yè)資格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進(jìn)行診療護(hù)理工作。

（10）、甲方的醫(yī)務(wù)人員在酒醉或藥劑麻醉狀態(tài)下進(jìn)行診療護(hù)理工作。

（11）、甲方或其醫(yī)務(wù)人員使用偽劣藥品、醫(yī)療器械、被感染的血液制品或未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械造成損害的，但經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)所使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械除外。

（12）、甲方或其醫(yī)務(wù)人員在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

（13）、甲方的醫(yī)務(wù)人員或其代表人身傷亡。

（14）、直接或間接由于計(jì)算機(jī)2000年問題引起的損失。

（15）、罰款或懲罰性賠款。

（16）、本保險(xiǎn)單明細(xì)表或有關(guān)條款中規(guī)定的應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)的免賠額。

（17）、甲方及其醫(yī)務(wù)人員對患者在診療護(hù)理期間的人身損害無過失，但由于發(fā)生醫(yī)療意外造成患者人身損害而承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。

（18）、甲方與患者或其近親屬簽訂的協(xié)議所特別約定的責(zé)任，但不包括沒有該協(xié)議被保險(xiǎn)人仍應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。

（19）、自甲方的醫(yī)務(wù)人員終止在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營業(yè)處所內(nèi)工作之日起，所發(fā)生的任何損失、費(fèi)用和責(zé)任。

（20）、保險(xiǎn)費(fèi)交清前發(fā)生的保險(xiǎn)事故。

（21）、其他不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。

（七）、追溯期

新保業(yè)務(wù)無追溯期，連續(xù)承保業(yè)務(wù)的追溯期最長不超過3年，如果中間脫保，追溯期重新計(jì)算。

（八）、續(xù)保保費(fèi)調(diào)整：本著有利于醫(yī)療過失的防范機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的賠付率高低，對續(xù)保保費(fèi)上浮或下調(diào)，調(diào)整規(guī)則如下：

六、賠款支付 甲方出具委托書后，保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)賬給患者本人（或相關(guān)直系親屬）。本協(xié)議甲乙雙方簽字之日起生效，有效期為一年，如有不祥盡之處以<<中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款>>為準(zhǔn).甲方(簽章)乙方（簽章）

授權(quán)代表:授權(quán)代表:

年月日年月日

備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員故意行為：是指司法機(jī)構(gòu)認(rèn)定

第二篇：7.3醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議

烏海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議

甲方：烏海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局 乙方：

為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)?1999?14號）、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部函?2000?3號）以及自治區(qū)和烏海市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的有關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方簽訂本協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家、自治區(qū)及烏海市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)及各項(xiàng)配套政策規(guī)定，共同為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第二條 甲方依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策履行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理職責(zé)，代表參保人員購買乙方醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。乙方按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的規(guī)定和要求，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第三條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方傳達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況，接受乙方咨詢，及時(shí)審核結(jié)算、撥

付醫(yī)療費(fèi)用。甲方為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，可組織有關(guān)機(jī)構(gòu)和專家等對乙方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管和評價(jià)。甲方應(yīng)開展參保人員滿意度調(diào)查活動(dòng)，對乙方醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行評價(jià)考核，對醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處罰。甲方按月通報(bào)乙方醫(yī)療服務(wù)信息。

第四條 乙方應(yīng)依據(jù)國家、自治區(qū)和烏海市有關(guān)法律法規(guī)和政策及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策的相應(yīng)制度，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。

第五條 乙方應(yīng)根據(jù)國家、自治區(qū)和烏海市相關(guān)法律法規(guī)和政策，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)組織機(jī)構(gòu)，成立醫(yī)保辦公室，明確一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備相應(yīng)工作人員。

第六條 乙方應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師制度，制定詳細(xì)、具體的醫(yī)師醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，定期組織醫(yī)保知識(shí)考核，并將醫(yī)師名單及醫(yī)師代碼報(bào)甲方備案。甲方建立醫(yī)保醫(yī)師誠信評價(jià)制度，會(huì)同衛(wèi)生行政部門對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行誠信評價(jià)和考核，建立誠信記錄，并對醫(yī)師醫(yī)保違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第七條 乙方嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。明確與甲方負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)按期對賬、申請撥款、糾正錯(cuò)賬工作人員，以確保甲方按時(shí)撥付醫(yī)療費(fèi)用。

第八條 乙方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳。在顯要位臵懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一制作的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，公布醫(yī)保

有關(guān)制度政策規(guī)定、就醫(yī)流程，設(shè)臵醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺(tái)、投訴臺(tái),利用宣傳欄等多種形式宣傳醫(yī)保政策。

第九條 乙方應(yīng)積極配合甲方對醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)為甲方提供需要查閱的各類醫(yī)療檔案（含電子病歷等）及有關(guān)資料。對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)。乙方對參保人員投訴和甲方在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)調(diào)查、核實(shí)和處理。

第二章 就醫(yī)管理

第十條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)師接診，必須認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院、跨院同種疾病重復(fù)檢查、重復(fù)配藥和超量配藥等。按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，各類檢查結(jié)果予以互相認(rèn)可。

第十一條 乙方為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)全部、逐一“刷卡”，認(rèn)真核驗(yàn)參保信息。辦理住院登記等手續(xù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)、逐一發(fā)放《參保人員住院須知》。嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。嚴(yán)禁搭車開藥（診治）或?yàn)榉腔颊弑救擞盟帲ㄔ\治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等。

第十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符

合住院條件的參保人員收住入院。乙方不得以甲方總額控制為由，拒收有住院指征的參保人員住院、將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。乙方因拒收危重參保人員所造成參保人員病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。參保人員達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院的，乙方應(yīng)通知甲方并自通知參保人員出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費(fèi)病人處理。參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起2個(gè)工作日內(nèi)書面通知甲方，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十三條 乙方需為參保人員就診建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；收治外傷、酗酒及中毒患者，首診醫(yī)生必須將外傷及中毒原因(包括是否交通事故及斗毆、自傷、自殺、酗酒等情形)在病歷中作詳細(xì)記錄，真實(shí)反映患者致傷或中毒的原因、時(shí)間和地點(diǎn)以及責(zé)任人；化驗(yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。乙方應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五相符”。

第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定并經(jīng)人社部門備案的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵循臨床路徑進(jìn)行疾病診療。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，遵循“專收專治”原則，不得發(fā)生未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項(xiàng)目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區(qū)服務(wù)站等承包并提供刷卡結(jié)付）。乙方應(yīng)加強(qiáng)空白處方的管理，不得轉(zhuǎn)讓

使用或借用。乙方不得為其他單位提供刷卡服務(wù)。

第十五條 乙方應(yīng)及時(shí)向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單,建立自費(fèi)項(xiàng)目參保患者知情確認(rèn)制度。確因病情需要使用全自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須逐項(xiàng)填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認(rèn)后方能使用(搶救及術(shù)中用藥可事后補(bǔ)簽)。凡事前未簽字或填寫內(nèi)容不全、不準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方和參保人員均有權(quán)拒付。

第十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)禁“開單提成”或業(yè)務(wù)收入與科室、個(gè)人收入掛鉤；嚴(yán)禁將“住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)”分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員或動(dòng)員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人再入院，縮減必須的醫(yī)療服務(wù)，該用的藥品（材料）、檢查和治療不給使用，降低護(hù)理等級，縮短必要的住院天數(shù)等。對無住院指征但參保人員要求住院治療的，乙方應(yīng)給予耐心、合理解釋，專項(xiàng)記錄不收治其入院的原因等備查。對因乙方設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的參保人員，乙方應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，取得患者同意后方可轉(zhuǎn)院。否則，甲方均按照“推諉、拒收參保人員”處理。

第十七條 乙方不得轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用。患者住院期間由于儀器設(shè)備原因，無法進(jìn)行某項(xiàng)目診治，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項(xiàng)（次）診治的，所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)，并計(jì)入乙方住院費(fèi)用總額結(jié)算，除此情況外不得讓參?；颊咄獬鲑徦?、檢查、治

療。

第十八條 乙方應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，認(rèn)真落實(shí)大醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度，逐步推行雙向轉(zhuǎn)診制度。

第十九條 確因乙方醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)甲方審核備案。烏海市人民醫(yī)院、烏達(dá)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)院率應(yīng)控制在8%以內(nèi)，其他醫(yī)院不得超過去年水平。我市參?；颊叩霓D(zhuǎn)院手續(xù)由烏海市人民醫(yī)院、烏達(dá)中心醫(yī)院、市櫻花醫(yī)院（僅限神華職工）、市精神衛(wèi)生中心、市傳染病醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理。

第二十條 乙方在收治住院服務(wù)對象時(shí)，確因參保人員有事需要外出（請假時(shí)間限定為6小時(shí)以內(nèi)并且在當(dāng)晚22：00前必須返回，出具統(tǒng)一格式的書面請假條并由經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士長、科主任批準(zhǔn)簽字，當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士有交班記錄）的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度；住院參?；颊咴谠郝什坏玫陀?5%。

第二十一條 甲方定期或不定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專家審核乙方參保人員住院病歷。為了維護(hù)醫(yī)學(xué)專家的權(quán)威，醫(yī)學(xué)專家審核意見為最終結(jié)果，甲方不再征求乙方反饋意見。對病歷審核所涉及違規(guī)金額的2-5倍從付費(fèi)控制總額中扣除。

第三章 三個(gè)目錄管理

第二十二條 乙方應(yīng)按照有關(guān)要求，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下

簡稱“三個(gè)目錄”）管理，指定專人負(fù)責(zé)三個(gè)目錄庫的維護(hù)工作。乙方應(yīng)首先使用自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材。不得擅自更改三個(gè)目錄內(nèi)容。

第二十三條 對藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的，按規(guī)定申報(bào)并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的治療性醫(yī)院制劑，在乙方本院使用所發(fā)生的費(fèi)用，甲方按規(guī)定給予結(jié)算。乙方應(yīng)按三個(gè)目錄管理要求進(jìn)行醫(yī)院制劑的維護(hù)工作。

第二十四條 乙方應(yīng)完善必要的審批備案手續(xù)，包括大額、超量門診處方（出院帶藥），血液、蛋白制品，高額診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料等。乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，診斷及病情摘要與用藥要相符；處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于我市規(guī)定的門診特殊病種需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過30天量。乙方不得為參?；颊邘z查和治療項(xiàng)目出院。

第二十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》，嚴(yán)禁銷售、使用假劣、無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不得變相串換藥品（診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料）、以藥換藥、以物代藥等。應(yīng)按照規(guī)定建立藥品進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)，確保藥品的進(jìn)銷存帳目與庫存實(shí)物相符。

第二十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等規(guī)定，加強(qiáng)處方的監(jiān)督管理，建立嚴(yán)格的處方點(diǎn)評制度和抗菌藥物分級管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記、通報(bào)不

合理處方，及時(shí)干預(yù)不合理用藥。要充分利用藥品使用情況基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對參保人員各類藥品用量和各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)對用量大、費(fèi)用支出多藥品的重點(diǎn)監(jiān)測，有重點(diǎn)、有針對性地采取監(jiān)管措施，控制藥品濫用等不良行為。

第二十七條 醫(yī)師開具處方，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。藥品名稱應(yīng)符合規(guī)范；對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用；患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；使用電子處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章備查，其格式與手寫處方一致；按規(guī)定執(zhí)行處方有效期限。

第二十八條 對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并提供相關(guān)證據(jù)便于甲方核查。乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，凡超出藥品說明書適應(yīng)癥和規(guī)定劑量以外或《藥品目錄》限定使用范圍外的用藥，甲方不予支付費(fèi)用。

第二十九條 參保人員進(jìn)行門診大病治療時(shí)，乙方要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥，不得超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍用藥，不得搭車開藥、串換藥品，不得使用專用處方開具與審批的門診大病無關(guān)藥品，不得將不符合支付范圍的藥品納入支付范圍。

第三十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，不得將臨床項(xiàng)目作為“套餐式”檢查，不得過度檢查、治療，檢

查檢驗(yàn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例不得超過40%；不能將彩超、CT、MRI和造影等項(xiàng)目列為常規(guī)檢查，應(yīng)建立特殊檢查項(xiàng)目及高值醫(yī)用材料使用等內(nèi)部申請審核制度，有關(guān)資料存檔備查。特殊檢查項(xiàng)目主要診斷陽性率：三級醫(yī)院CT≥60%，MRI≥70%，二級及以下醫(yī)院每項(xiàng)可降低3個(gè)百分點(diǎn)。要減少重復(fù)檢查，充分利用參保人員在其他同級或上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果。

第三十一條 乙方使用植入類醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)建立登記臺(tái)賬永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄。

第三十二條 乙方應(yīng)在甲方確定的病種范圍內(nèi)，嚴(yán)格遵循因病施治原則，參?；颊邌未巫≡嘿M(fèi)用中物理治療與康復(fù)、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類費(fèi)用占住院總費(fèi)用比率，定點(diǎn)綜合醫(yī)院不超過15%，定點(diǎn)中醫(yī)（民族醫(yī)）?？漆t(yī)院不超過25%。對于超過上述規(guī)定比例的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并于年終考核中扣除相應(yīng)分值。

第四章 醫(yī)保付費(fèi)方式及結(jié)算

第三十三條 甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況，參考乙方既往的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)量和考核情況，制訂乙方的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算總額指標(biāo)。

第三十四條 實(shí)行總額控制，甲方按照“總額控制、超支分擔(dān)、結(jié)余歸己”的原則，在分析全市各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上參保人員的住院人次、次均費(fèi)用、轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例等數(shù)據(jù)并剔除過度醫(yī)療等不合理費(fèi)用后、結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，經(jīng)過雙方協(xié)商談判，確定

乙方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制指標(biāo)。

第三十五條 根據(jù)乙方的總額控制標(biāo)準(zhǔn)總額的90%按月?lián)芨督o乙方，實(shí)行按月申報(bào)、審核撥付。在月度預(yù)算計(jì)劃內(nèi)的申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)審核符合規(guī)定，甲方應(yīng)按協(xié)議要求按時(shí)撥付。剩余的10%作為質(zhì)量保證金，根據(jù)協(xié)議中考核內(nèi)容和控制指標(biāo)完成情況，年終予以清算。對低于預(yù)算總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)的，結(jié)余部分的20%獎(jiǎng)勵(lì)給乙方。對高于預(yù)算總額的，其超出預(yù)算10%以內(nèi)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20%，醫(yī)?；鸪袚?dān)80%；超出預(yù)算10%至20%部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%，醫(yī)?；鸪袚?dān)50%；超出預(yù)算20%至30%部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)80%，醫(yī)保基金承擔(dān)20%；超出預(yù)算30%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。

乙方要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止出現(xiàn)推諉或拒收符合住院指征病人、減少服務(wù)質(zhì)量、分解住院等情況的發(fā)生。經(jīng)舉報(bào)核實(shí)有推諉拒收參保病人行為的，按每舉報(bào)一人次扣減1%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，同時(shí)按相關(guān)規(guī)定給予處理。推諉、拒收病人致其他醫(yī)院使用總額增加的，增加部分的醫(yī)療費(fèi)用在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)算費(fèi)用中扣減，同時(shí)按總額控制辦法相應(yīng)降低次年的總額控制指標(biāo)。

第三十六條 參保人員住院時(shí)乙方收取住院押金不得超過預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的30%。出院實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員向乙方支付按政策應(yīng)由個(gè)人支付的部分，乙方應(yīng)開具專用收據(jù)。

乙方對參保人員因同次疾病在門、急診就診，因病情需要

轉(zhuǎn)為住院治療的，本次門、急診費(fèi)用記入住院費(fèi)用一并結(jié)算。

第三十七條 甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本協(xié)議指標(biāo)以及參保人員滿意度等內(nèi)容對乙方醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核（具體辦法另行制定）?？己私Y(jié)果與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金（預(yù)留金）的返還、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定等進(jìn)行掛鉤。

第三十八條 參保人員與乙方就醫(yī)療服務(wù)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛，涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，甲方應(yīng)協(xié)助乙方處理。

在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定前發(fā)生的費(fèi)用，甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，由于醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章 信息系統(tǒng)管理

第三十九條 甲乙雙方應(yīng)滿足對方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中參保人員信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方必須具備規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保證信息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，并與甲方醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接。甲乙雙方應(yīng)滿足對方信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲乙雙方應(yīng)實(shí)現(xiàn)參保人員持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算。

第四十條 乙方應(yīng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，應(yīng)保留醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性。參保人員入院時(shí)，乙方須當(dāng)日（24小時(shí)內(nèi)）完成入院信息錄入，費(fèi)用信息及時(shí)傳輸（節(jié)假日順延），確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性，并按要求做好數(shù)

據(jù)備份。

第四十一條 乙方要做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的維護(hù)工作，定期或不定期的對計(jì)算機(jī)硬件和軟件系統(tǒng)進(jìn)行檢查，以保證計(jì)算機(jī)長期安全運(yùn)行。

第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)在運(yùn)行過程中出現(xiàn)故障時(shí)，要及時(shí)報(bào)告甲方，不可隨意更改。因操作不當(dāng)或其他原因發(fā)生故障的由乙方負(fù)責(zé)。網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)及時(shí)通報(bào)甲方，甲方將協(xié)助乙方督促盡快完成網(wǎng)絡(luò)搶修。甲乙雙方任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，要及時(shí)通知對方，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，盡快搶修，確保參保人員盡快就醫(yī)結(jié)算。

第四十三條 乙方應(yīng)積極配合甲方實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，按要求傳輸參保人員就醫(yī)信息和費(fèi)用申報(bào)信息，無論采取何種付費(fèi)方式，乙方都要將參保人員的全部就醫(yī)信息完整地傳輸給甲方，包括電子病歷、電子處方、病案首頁信息等，保證信息的完整性、原始性、準(zhǔn)確性。否則甲方不予結(jié)算。門診大病收費(fèi)信息要保證每日上傳，以確保參?；颊叩尼t(yī)保待遇不受影響。

在醫(yī)療費(fèi)用信息及清單中，自費(fèi)項(xiàng)目須標(biāo)明“自費(fèi)”，藥品須標(biāo)注甲、乙類及規(guī)格，并將醫(yī)保醫(yī)師代碼一并上傳。

第六章 違約責(zé)任

第四十四條 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請上級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)行政部門督促甲方整改：

1.發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況，未

及時(shí)告知乙方的；

2.未按協(xié)議規(guī)定時(shí)限及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的； 3.為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)臵不合理?xiàng)l件的；

4.因甲方原因（如信息系統(tǒng)故障、人員信息、政策參數(shù)不準(zhǔn)確）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤的。

第四十五條 甲方可以根據(jù)乙方違約情節(jié)的輕重，采取通報(bào)批評、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、終止協(xié)議等措施。

第四十六條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方可對乙方進(jìn)行通報(bào)批評: 1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制未達(dá)到本協(xié)議規(guī)定的； 2.未按規(guī)定驗(yàn)證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診的； 3.不配合醫(yī)保工作，不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求其提供相關(guān)資料的；

4.未保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

5.對參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督行為未進(jìn)行調(diào)查核實(shí)處理的。

第四十七條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例計(jì)算、拒付違規(guī)金額。

1.違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應(yīng)癥用藥；違反物價(jià)政策、分解收費(fèi)等情況；

2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3.將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的,串換醫(yī)保目錄內(nèi)外項(xiàng)目，虛假申報(bào)、申報(bào)與實(shí)際使用不符的；

4.要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付帳號交費(fèi)； 5.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。6.私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的。

第四十八條 乙方有下列情形之一的，甲方可暫停結(jié)算并要求乙方限期整改: 1.發(fā)生上述第四十六條、第四十七條情況，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失或造成不良社會(huì)影響的；

2.將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)，且發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

3.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

4.為未取得醫(yī)保協(xié)議資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的； 5.偽造虛假醫(yī)療文書或憑證等，騙取醫(yī)保基金的。

第四十九條 乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實(shí)，甲方可直接終止協(xié)議：

1.暫停結(jié)算期間，逾期沒有進(jìn)行有效整改的； 2.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為； 3.被衛(wèi)生行政或其他管理部門吊銷相關(guān)證照的； 4.內(nèi)乙方發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的。第五十條 乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一 的，可取消其醫(yī)保醫(yī)師的資格，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算。

1.濫用藥物、無指征或重復(fù)檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；

2.協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的； 3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；

4.其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第五十一條 甲方在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中如發(fā)現(xiàn)乙方或乙方工作人員違反社會(huì)保險(xiǎn)等法律法規(guī)和政策的，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰和處理建議，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第七章 爭議處理

第五十二條 協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生的爭議應(yīng)首先通過協(xié)商或調(diào)解解決。雙方不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成的，可向市人力資源和社會(huì)保障局申請行政復(fù)議或向人民法院提起訴訟。

第八章 附 則

第五十三條 本協(xié)議適用范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)）。

第五十四條 本協(xié)議有效期自二○一四年一月一日起至二○一四年十二月三十一日止。

第五十五條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家、自治區(qū)法律、法規(guī)和

政策有調(diào)整時(shí)，甲乙雙方按照新規(guī)定協(xié)商修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可解除協(xié)議。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第五十六條 協(xié)議期間，甲乙雙方無論以何種理由解除協(xié)議，必須提前1個(gè)月通知對方；本協(xié)議期滿前30天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考評結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定，并通知乙方。

第五十七條 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方同意，以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第五十八條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：烏海市醫(yī)療保險(xiǎn) 乙方：烏海市

管理服務(wù)局（簽章）

醫(yī)院（簽章）法人代表：（簽名）

法人代表：（簽名）

年 月 日

年 月 日

第三篇：宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議

定點(diǎn)單位編號：

宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議

甲

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

聯(lián)系電話：

乙

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

聯(lián)系電話：

宿遷市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

2018年

為保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施，保障參保人員合法權(quán)益，規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）的通知》（人社險(xiǎn)中心函〔2016〕136號）等法律法規(guī)，及國家、省市有關(guān)政策，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商簽訂如下協(xié)議：

第一部分

總

則

第一條

甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家、省及本市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，保證參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第二條

乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工工傷保險(xiǎn)的參保人員以及其他醫(yī)療待遇管理人群。

第三條

甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）及時(shí)向乙方通報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、管理制度及操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢；

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）組織乙方與醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)人員的培訓(xùn)。

第四條

乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）建立健全單位內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門，制定與醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)相適應(yīng)的院內(nèi)規(guī)章，由一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備專職人員，履行管理職責(zé)；

（二）為參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，并采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長；

（三）按衛(wèi)計(jì)部門規(guī)定書寫并規(guī)范保存各類醫(yī)療文書；

（四）向甲方提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料，并保證材料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；

（五）定期組織本單位職工進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、法規(guī)和知識(shí)培訓(xùn)；

（六）甲方以現(xiàn)場檢查結(jié)果為準(zhǔn)，需乙方提交補(bǔ)充材料或涉及申訴事宜的，乙方應(yīng)在甲方要求的時(shí)間內(nèi)向甲方提交相關(guān)材料。

第五條

甲方應(yīng)建立并及時(shí)維護(hù)本統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師信息庫。對納入醫(yī)師庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用，甲方予以支付。乙方未向甲方提供醫(yī)師信息，及被暫?；蛉∠Y格的醫(yī)師所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用由乙方承擔(dān)，已支付的費(fèi)用經(jīng)核算予以追回。

第六條

甲方建立對乙方的考核機(jī)制，考核結(jié)果與調(diào)整總額控制指標(biāo)及監(jiān)督檢查頻次等掛鉤。

第七條

乙方應(yīng)當(dāng)在本單位的顯要位置公示醫(yī)療保險(xiǎn)主要

政策、本協(xié)議重點(diǎn)內(nèi)容及就醫(yī)流程，公布咨詢和甲方監(jiān)督舉報(bào)電話。

第八條

乙方應(yīng)確保向甲方提供的資料和傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。因提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第九條

甲方應(yīng)對乙方及乙方醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為、醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對乙方的違約行為進(jìn)行處理。

第二部分

就醫(yī)管理

第十條

參保人員就醫(yī)時(shí)，乙方應(yīng)對其進(jìn)行身份登記和證件識(shí)別，審查社會(huì)保障卡，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。乙方發(fā)現(xiàn)就醫(yī)人員有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會(huì)保障卡（或其他就醫(yī)憑證）。

第十一條

乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)部門批準(zhǔn)的診療科目和手術(shù)范圍進(jìn)行診療，不得超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；不得將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)；不得為無醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算。

第十二條

乙方應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時(shí)向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單。乙方向參保人員提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項(xiàng)

目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，應(yīng)逐項(xiàng)填寫自費(fèi)協(xié)議書，注明使用數(shù)量、療程和費(fèi)用等相關(guān)內(nèi)容，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。未簽自費(fèi)協(xié)議的，參保人員可拒付相關(guān)費(fèi)用。原則上不得要求住院患者到門診繳費(fèi)或藥店購藥。

第十三條

乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和日間手術(shù)、床日付費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)病房的收治標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照國際疾病分類編碼填寫疾病診斷名稱，不提供虛假病程記錄。不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療，不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院。

第十四條

乙方應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保病人住院信息，包括科室、病區(qū)、床號、入院診斷疾病名稱、入院診斷疾病編碼、出院診斷疾病名稱、出院診斷疾病編碼、出入院日期、責(zé)任醫(yī)師信息等。

第十五條

乙方應(yīng)在收治參保人員當(dāng)日及時(shí)辦理醫(yī)保入院手續(xù)，因特殊情況乙方當(dāng)天未及時(shí)上傳備案的，備案時(shí)間可放寬至3日內(nèi)。

乙方不得以甲方總額指標(biāo)控制為由，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)病人提前出院或辦理自費(fèi)住院。乙方為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

第十六條

乙方收治意外傷害參保人員時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將門診搶救、住院外傷人員基本信息上傳備案，超時(shí)率（超時(shí)上

傳數(shù)/全部上傳數(shù)）應(yīng)控制在5%以內(nèi)，未上傳率（應(yīng)上傳未上傳數(shù)/應(yīng)上傳數(shù)）應(yīng)控制在0.5%以內(nèi)。未備案的不得上傳費(fèi)用信息，如上傳造成的結(jié)算費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方在收到外傷結(jié)論確認(rèn)書后，符合意外傷害范圍的及時(shí)做好費(fèi)用結(jié)算工作。

乙方應(yīng)配合由甲方和商保方聯(lián)合開展的外傷調(diào)查工作，建立與之匹配的協(xié)調(diào)、溝通機(jī)制，積極處理調(diào)查工作的各種問題。

第十七條

乙方應(yīng)建立健全轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，明確相關(guān)制度流程，及時(shí)為符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的參保患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。做好轉(zhuǎn)診引導(dǎo)和政策解釋等工作，參保人員確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)在尊重其選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)其合理選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十八條 負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，控制轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的就診率。

第十九條

乙方應(yīng)當(dāng)按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算。甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務(wù)情況納入監(jiān)管和考核范圍。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)配合異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。

第二十條

乙方經(jīng)市人社局和市衛(wèi)計(jì)委確定為產(chǎn)前篩查采血點(diǎn)、產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)、產(chǎn)前診斷中心的，方可開展產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷工作。乙方開展相關(guān)服務(wù)，應(yīng)做好登記臺(tái)賬及檔案管理。

第三部分

藥品和診療項(xiàng)目管理

第二十一條

乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、— 6 —

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》、《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用耗材目錄》規(guī)定，指定專人負(fù)責(zé)藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目的對照工作。甲方完成省中心目錄庫維護(hù)后應(yīng)通知乙方，乙方在接到通知后5個(gè)工作日內(nèi)完成下載、對照、審核等工作。乙方對照錯(cuò)誤的，甲方不予支付相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，由此產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用由乙方承擔(dān)，已支付的費(fèi)用經(jīng)核算予以追回。

第二十二條

乙方對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍，并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。

第二十三條

乙方應(yīng)當(dāng)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。

第二十四條

乙方應(yīng)執(zhí)行《處方管理辦法》限量規(guī)定。凡屬我市醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門慢門特處方限量可適當(dāng)延長，最長不超過一個(gè)月量，并在處方上注明理由。

第二十五條

出院帶藥為患者住院期間已計(jì)費(fèi)但出院時(shí)未使用或未使用完的藥物，出院帶藥以第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與患者本次住院所患疾病無關(guān)的藥品，限口服藥物，出院帶藥同類藥品不超過兩種。

第二十六條

乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)進(jìn)銷存臺(tái)賬，并留存銷售憑

證。乙方應(yīng)加強(qiáng)藥品及醫(yī)用材料進(jìn)銷存管理，確保藥品進(jìn)銷存管理的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

第二十七條

乙方在為參保人員進(jìn)行彩超、CT、MRI等醫(yī)用設(shè)備檢查時(shí)，應(yīng)由相關(guān)醫(yī)技人員規(guī)范書寫診斷報(bào)告，并按規(guī)定進(jìn)行登記。檢查結(jié)果為陽性的圖片、報(bào)告必須進(jìn)行檔案存檔管理，以備甲方查閱。

第二十八條

乙方應(yīng)當(dāng)建立植入類高值醫(yī)療器械使用的內(nèi)部申請審核制度，定期保存并按規(guī)定向參保人員提供使用記錄。

第四部分

門慢門特、特藥管理

第二十九條

乙方應(yīng)做好門慢門特鑒定、特藥政策宣傳、業(yè)務(wù)受理等工作，同時(shí)做好鑒定醫(yī)師管理，以及鑒定結(jié)果的復(fù)審工作。

第三十條 乙方承擔(dān)甲方門慢門特、特藥參保人員門診治療、用藥醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)按本統(tǒng)籌區(qū)門慢門特、特藥管理的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范門慢門特、特藥醫(yī)療服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)。其中，門慢門特、特藥處方單獨(dú)管理，并加蓋門慢門特、特藥印章。不得出現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄限定支付范圍、超量、重復(fù)用藥等現(xiàn)象。

第三十一條

對門慢門特、特藥人員就診購藥，乙方必須查詢以往購藥記錄，原則上參保人員累計(jì)持有藥品量不超過一個(gè)月。

第五部分

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十二條

乙方符合規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目名稱、價(jià)格發(fā)生變動(dòng)

時(shí)，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料向甲方備案，未經(jīng)備案的，其費(fèi)用甲方不予支付。

乙方為我市實(shí)行基本藥物制度的醫(yī)院，須執(zhí)行藥品零差率銷售有關(guān)規(guī)定，上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)藥品價(jià)格需與基本藥物銷售價(jià)格一致。

甲乙雙方對部分項(xiàng)目（含藥品）經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按談判確定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十三條

乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照行政主管部門制定的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。

乙方應(yīng)建立和完善住院預(yù)交款制度，根據(jù)參保人員身份、病情收取一定金額的住院押金（建檔立卡低收入人口除外）。

患者出院時(shí)，乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。

第三十四條

乙方收治建檔立卡低收入人口住院時(shí)，應(yīng)核實(shí)其身份，并與其簽訂住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書，免收取住院押金，患者出院結(jié)算時(shí)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。

第三十五條

甲方可通過智能審核、人工復(fù)審和組織專家評審等方式對乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。

甲方對隨機(jī)抽查的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對抽查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用不予支付。

第三十六條

參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)在院相關(guān)職能部門首次收到投訴后三個(gè)工作日內(nèi)向甲方報(bào)備。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第三十七條 乙方應(yīng)按月向甲方報(bào)送上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表，甲方按月完成費(fèi)用結(jié)算、審核、審批和支付工作。

第三十八條

甲方每月動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)次均住院費(fèi)用增長情況，按項(xiàng)目付費(fèi)的協(xié)議機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用較上增幅超過5%，且在10%以內(nèi)的，予以警告；增幅超過10%的，超過部分在月度結(jié)算時(shí)暫不予支付。

第三十九條

乙方應(yīng)建立按病種付費(fèi)信息公示制度，對本單位按病種付費(fèi)類別、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)金額等進(jìn)行公示。

第四十條

乙方實(shí)行按床日付費(fèi)的，對于急危重病例比值超標(biāo)的，超出比例部分按照其他病人的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)給予結(jié)算。特級、一級護(hù)理天數(shù)占急危重病例住院日超過50%的，超出部分按照III級護(hù)理給予結(jié)算。

第四十一條 甲方根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算情況，對乙方本醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行總額控制。對超標(biāo)定點(diǎn)單位，可定期采

取“三級約談機(jī)制”，即由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管主任、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主任、局領(lǐng)導(dǎo)對定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，指出存在問題，并要求加強(qiáng)整改。未整改或情節(jié)嚴(yán)重的，超標(biāo)費(fèi)用不予支付。

第四十二條

甲方與乙方建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，結(jié)合考核結(jié)果，乙方的（季度）醫(yī)保費(fèi)用超出（季度）總額控制指標(biāo)的，甲方按以下標(biāo)準(zhǔn)與乙方進(jìn)行清算：

甲方按季度對乙方醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)使用情況進(jìn)行通報(bào)，當(dāng)住院累計(jì)發(fā)生額超過定額控制指標(biāo)序時(shí)進(jìn)度的，將其列為重點(diǎn)監(jiān)管對象，乙方需對超標(biāo)情況進(jìn)行說明，并暫緩支付。年終清算時(shí)，超過總額控制指標(biāo)部分不予支付。

第六部分

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

第四十三條

甲方或受甲方委托的具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)可定期、不定期對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲方應(yīng)實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。

第四十四條

甲方建立和完善通報(bào)制度，對乙方的醫(yī)療服務(wù)違約行為、醫(yī)療費(fèi)用對比分析情況、醫(yī)?？己私Y(jié)果等向相關(guān)部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進(jìn)行通報(bào)。

乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議的要求建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用月通報(bào)制度，合理科學(xué)分解各項(xiàng)指標(biāo)，每月初向甲方說明上月醫(yī)療費(fèi)用管控情況。

第四十五條

乙方不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院名義進(jìn)行任何商業(yè)或廣告宣傳，不得以返還現(xiàn)金、禮券及贈(zèng)送生活用品等進(jìn)行營銷活動(dòng)。

第七部分

信息系統(tǒng)

第四十六條

乙方信息系統(tǒng)應(yīng)與甲方醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對接。乙方應(yīng)配備相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)應(yīng)采用有效的安全隔離措施。

未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)通過乙方信息系統(tǒng)接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

第四十七條

甲乙雙方應(yīng)遵守信息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度。乙方應(yīng)保障參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。乙方不得人為后臺(tái)篡改醫(yī)保數(shù)據(jù)。

第四十八條

參保人員入院時(shí)，乙方須當(dāng)日（24小時(shí)內(nèi)）完成入院信息錄入，費(fèi)用信息當(dāng)日傳輸，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性，并按要求做好數(shù)據(jù)備份。

第四十九條

甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，乙方信息系統(tǒng)應(yīng)與之有效對接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)控（或?qū)徍耍┮?guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。

第五十條

甲方開發(fā)藥品進(jìn)銷存監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)院藥品、診療材料進(jìn)銷存等各環(huán)節(jié)信息化監(jiān)控。乙方應(yīng)配合甲方將進(jìn)銷存監(jiān)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。

第五十一條

根據(jù)甲方要求安裝視頻監(jiān)控的，乙方必須按甲

方要求保持視頻監(jiān)控終端處于開啟狀態(tài)，不得遮擋監(jiān)控鏡頭或蓄意干擾視頻圖像正常傳輸，并按甲方要求在監(jiān)控視線內(nèi)進(jìn)行醫(yī)保刷卡結(jié)算、藥品配置。

第八部分

違約責(zé)任

第五十二條

乙方有下列行為之一，甲方第一次查實(shí)的，告知乙方，并限期整改；內(nèi)再次查實(shí)的，乙方每次（例）應(yīng)繳納違約金1000元，并限期整改：

（一）未公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策、門診和住院流程的；未設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”及“醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”的；

（二）不按要求參加醫(yī)保會(huì)議、培訓(xùn)，或協(xié)議期內(nèi)未對本單位職工培訓(xùn)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的；

（三）未及時(shí)為參保患者辦理出入院手續(xù)的；

（四）未建立住院押金制度，或未向參保人員提供醫(yī)保結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料，醫(yī)保費(fèi)用未經(jīng)參保人員簽字確認(rèn)的；

（五）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，或拒收、推諉參保病人的；

（六）未及時(shí)處理參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問題的。

第五十三條

乙方有下列行為之一，相關(guān)違規(guī)費(fèi)用甲方不予支付，由乙方承擔(dān)，并限期整改：

（一）未按要求上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的；信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)錯(cuò)誤的（含藥品及診療項(xiàng)目對照、錄入不正確等）；未按規(guī)定上傳意外傷害參保人員住院

信息的；

（二）未按臨床診療規(guī)范或醫(yī)保相關(guān)規(guī)定使用藥品、診療項(xiàng)目、耗材的；使用藥品超出適應(yīng)癥或特殊限定范圍，缺乏相關(guān)依據(jù)的；產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷服務(wù)不符合有關(guān)規(guī)定的；彩超、CT、MRI等醫(yī)用設(shè)備檢查未按規(guī)定登記，或檢查結(jié)果為陽性的圖片、報(bào)告未存檔的；

（三）未經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意，提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療服務(wù)的；

（四）乙方未實(shí)行門慢門特處方限額制度，或未登陸醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢購藥人月購藥量，造成購藥人月累計(jì)購藥量超過一個(gè)月的；

（五）發(fā)生醫(yī)療糾紛，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告的；

（六）不執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的。

第五十四條

乙方有下列行為之一，相關(guān)違規(guī)費(fèi)用甲方不予支付，乙方應(yīng)按違規(guī)費(fèi)用1倍繳納違約金，違約金金額低于5000元的，按5000元上繳，并限期整改：

（一）未有效核驗(yàn)參保人員就醫(yī)憑證，造成冒名頂替門診就醫(yī)的；

（二）將應(yīng)在住院期間進(jìn)行的常規(guī)檢查納入門診結(jié)算，增加參保人員負(fù)擔(dān)的；或?qū)?yīng)由門診結(jié)算的費(fèi)用計(jì)入或轉(zhuǎn)為住院方式結(jié)算的；

（三）分解住院的；普通住院帶檢查、治療項(xiàng)目出院，或違反出院帶藥規(guī)定的；

（四）減少醫(yī)療服務(wù)，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院的；未按照政策規(guī)定上傳結(jié)算符合按病種付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的，或?qū)⒉环蠘?biāo)準(zhǔn)、未完成臨床路徑治療全程的病例納入按病種付費(fèi)結(jié)算的；

（五）負(fù)責(zé)門慢門特、特藥鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對鑒定醫(yī)師未依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定把關(guān)不嚴(yán)的；

（六）將不符合住院指征的參保人員收治入院的；或?qū)Ξ惓３鋈朐嘿M(fèi)用采用住院方式結(jié)算的；違規(guī)減免醫(yī)保政策規(guī)定個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用，或現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院治療的；

（七）未經(jīng)備案擅自使用新增診療項(xiàng)目或變動(dòng)醫(yī)療價(jià)格，并納入醫(yī)保基金結(jié)算的；

（八）混用養(yǎng)老與醫(yī)療床位的；

（九）患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師未規(guī)范書寫住院病歷的，包括書寫不及時(shí)、不準(zhǔn)確，及提前書寫病歷等。

第五十五條

乙方有下列行為之一，甲方可暫停乙方(科室)醫(yī)保服務(wù)15天，相關(guān)違規(guī)費(fèi)用甲方不予支付，乙方應(yīng)按違規(guī)費(fèi)用1倍繳納違約金，違約金金額低于1萬元的，按1萬元上繳，并限期整改：

（一）掛床住院的；

（二）未按甲方要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供醫(yī)保費(fèi)用審核、調(diào)查所需資料或數(shù)據(jù)的；提供的處方、票據(jù)、費(fèi)用清單、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、治療單記錄及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；

（三）負(fù)責(zé)門慢門特、特藥鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為他人提供或協(xié)助提供虛假材料，作出虛假鑒定行為的；

（四）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)，并納入醫(yī)保結(jié)算的；

（五）未正常使用藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)保存真實(shí)完整的藥品、耗材購

進(jìn)記錄，未建立相應(yīng)進(jìn)銷存臺(tái)賬及留存銷售憑證的。

第五十六條

乙方有下列行為之一，甲方可暫停乙方(科室)醫(yī)保服務(wù)1個(gè)月，相關(guān)違規(guī)費(fèi)用甲方不予支付，乙方應(yīng)按違規(guī)費(fèi)用2倍繳納違約金，違約金金額低于2萬元的，按2萬元上繳，并限期整改：

（一）檢查發(fā)現(xiàn)乙方存在掛床住院行為，乙方將掛床住院的參保患者轉(zhuǎn)為自費(fèi)結(jié)算的；

（二）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；

（三）患者出院后，責(zé)任醫(yī)師未按規(guī)定完成住院病歷，存在重度缺陷的。

第五十七條

乙方有下列行為之一，甲方可暫停乙方(科室)醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，相關(guān)違規(guī)費(fèi)用甲方不予支付，乙方應(yīng)按違規(guī)費(fèi)用3倍繳納違約金，違約金金額低于3萬元的，按3萬元上繳，并限期整改。情節(jié)嚴(yán)重的，解除協(xié)議。

（一）冒名住院、或虛假住院的；以偽造醫(yī)療文書（含自稱丟失）、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，故意騙取醫(yī)保基金的；

（二）乙方拒不配合甲方調(diào)查和詢問的；無故拒絕在醫(yī)保核查文書、材料上簽字確認(rèn)的；無理抗拒、阻撓甲方進(jìn)行費(fèi)用核查的；隱瞞事實(shí)真相、出具偽證或者隱匿、毀滅證據(jù)的；

（三）為無醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格、中止協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算服務(wù)的；

（四）發(fā)生其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)違法行為。

第五十八條

乙方違反衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等部門規(guī)定被查處的，涉及醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，已支付的由甲方從結(jié)算費(fèi)用中扣除。

第五十九條

乙方發(fā)生上述違約情形，經(jīng)告知后，仍拒不整改的，甲方可解除服務(wù)協(xié)議。

第九部分

醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理

第六十條

納入醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理的乙方醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療服務(wù)過程中嚴(yán)重或多次違反醫(yī)保規(guī)定的，甲方可依據(jù)情節(jié)，予以警告、暫停、或取消其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格。

（一）乙方責(zé)任醫(yī)師有下列行為之一的，一次予以警告，發(fā)生兩次及以上或情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格3-6個(gè)月：

1、降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、或降低診斷標(biāo)準(zhǔn)開具疾病證明的；

2、分解住院的；

3、通過限價(jià)等違規(guī)手段誤導(dǎo)、推諉參保病人的；

4、負(fù)責(zé)門慢門特、特藥鑒定醫(yī)師未依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定的，或提供、協(xié)助提供虛假材料，作出虛假鑒定行為的；

5、其他違反醫(yī)保管理規(guī)定的情形。

（二）乙方責(zé)任醫(yī)師有下列行為之一的，取消其醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格，兩年內(nèi)不得重新申請：

1、為非醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方的；

2、偽造各種材料、虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)騙取醫(yī)保基金的；

3、提供虛假診斷證明等材料，串通他人套取醫(yī)保基金的；

4、其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，造成基金損失的情形。

第六十一條

協(xié)議履行期間，乙方一科室有兩名及以上醫(yī)務(wù)人員被甲方暫?；蚪K止醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格的，甲方可暫停該科室醫(yī)保服務(wù)。

對于甲方暫?；蚪K止乙方科室或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)，乙方有權(quán)申請甲乙雙方認(rèn)可的第三方進(jìn)行評審。

第十部分

附則

第六十二條

協(xié)議履行期間，乙方的名稱、經(jīng)營地址、法定代表人、機(jī)構(gòu)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)等發(fā)生變更轉(zhuǎn)讓時(shí)，應(yīng)自變更轉(zhuǎn)讓之日起30日內(nèi)向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新提交服務(wù)申請。經(jīng)甲方確認(rèn)符合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，重新簽訂服務(wù)協(xié)議。未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)重新提交服務(wù)申請的，解除服務(wù)協(xié)議。

第六十三條

乙方發(fā)生違約行為，甲方下達(dá)處理告知書，乙方應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送整改情況。整改規(guī)范后，經(jīng)甲方核實(shí)后結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

第六十四條 乙方及乙方的工作人員發(fā)生違規(guī)違約行為，涉嫌違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)應(yīng)予行政處罰的，由甲方移送社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處理；涉嫌犯罪的，由甲方提請社會(huì)保險(xiǎn)行政部門移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第六十五條

本市范圍內(nèi)的其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，與甲方實(shí)行協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)，根據(jù)本協(xié)議與乙方進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)合作。

乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，對其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轄區(qū)范圍的參保人員，實(shí)行“一卡通”實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算服務(wù)，確保參保人員待遇得到及時(shí)保障和落實(shí)。

乙方推諉、拒絕參保人員刷卡結(jié)算造成社會(huì)影響的，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在全市范圍內(nèi)予以通報(bào)并限期整改，未整改到位再次發(fā)現(xiàn)違規(guī)的，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。

第六十六條

協(xié)議執(zhí)行期間，遇國家法律、法規(guī)或省市政策調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成共識(shí)，雙方可終止協(xié)議。本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議等同。

第六十七條

本協(xié)議期限自簽訂之日起至2018年12月31日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。甲方通知乙方續(xù)簽新協(xié)議，乙方不續(xù)簽的，視作自動(dòng)放棄醫(yī)保服務(wù)。乙方因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的，一年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。

第六十八條

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，原協(xié)議自動(dòng)廢止。甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門存檔。本協(xié)議最終解釋權(quán)歸甲方所有。

甲方：（簽章）

乙方：（簽章）法定代表人：

法定代表人：

****年**月**日

****年**月**日

相關(guān)術(shù)語注釋

1、推諉、拒收參保人員：包括以醫(yī)保定額指標(biāo)為由，推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，特別是急危重癥患者的；參保人員投訴乙方存在推諉、拒收行為，而乙方?jīng)]有記錄說明未收治該患者原因的；以“沒有床位”或“受設(shè)備、技術(shù)限制”等為借口未收治參保人員；一個(gè)統(tǒng)籌內(nèi)因乙方?jīng)]有合理解釋，發(fā)生參保人員投訴推諉、拒收行為3例/次的（每投訴3例/次，視同發(fā)生1次“推諉、拒收參保病人”）；動(dòng)員或誤導(dǎo)參保人員轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人的；參保患者向乙方提供醫(yī)保憑證要求享受參保人員待遇，乙方不按參保人員結(jié)算的；乙方相關(guān)科室或工作人員建議參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院又不予辦理相關(guān)手續(xù)的。

2、虛假住院：包括有入院登記、醫(yī)療收費(fèi)記錄，而無真實(shí)病床或病歷及相關(guān)病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)治療記錄、檢查檢驗(yàn)資料，不在病房診療的；有病歷記錄、無實(shí)人住院的；有加床記錄、無床無人的；有床位，但申報(bào)結(jié)算費(fèi)用中存在未實(shí)際實(shí)施相關(guān)診療的；一床多人或床與人不相符的；用醫(yī)保憑證為參保人員辦理入院手續(xù)而參保人員本人不知曉的。

3、掛床住院：包括有入院登記、醫(yī)療收費(fèi)記錄、病歷記載，而實(shí)際上患者只有診療時(shí)在病房，其他時(shí)間不在病房的空床住院；病人夜間不在病房住宿的；病人住院期間床頭柜內(nèi)無日常生活用品，病床上無被褥的；病人在醫(yī)保巡查過程結(jié)束前非診治原

因未返回病房的；經(jīng)醫(yī)保核查，病人于“住院期間”仍正常上班（單位考勤正常）或從事其他活動(dòng)的；檢查時(shí)病人不在院,院方解釋說已出院，但病歷中無出院醫(yī)囑及出院記錄、出院登記簿沒有記錄或未及時(shí)結(jié)算費(fèi)用的；醫(yī)保檢查時(shí)病人不在病房，醫(yī)院不能當(dāng)即提供病人有效請假手續(xù)、資料的，或請假時(shí)間超過6小時(shí)的，或累計(jì)離院時(shí)間一周內(nèi)超過24小時(shí)的（請假時(shí)間限定為6小時(shí)以內(nèi)，且當(dāng)晚22：00前必須返回。書面請假條應(yīng)使用統(tǒng)一格式，并由經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士長、科主任批準(zhǔn)簽字，當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士交接班應(yīng)進(jìn)行記錄）；住院科室一天內(nèi)請假病人數(shù)超過該科室總住院病人數(shù)五分之一的，超出部分記為掛床病人。

4、冒名住院：指在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員知道或應(yīng)當(dāng)知道的情況下發(fā)生的違約行為，包括冒用參保人員身份住院的；核查發(fā)現(xiàn)住院參保人員人、證不一致的。

5、分解住院：包括病人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，為病人辦理出院手續(xù)，接著再次辦理入院的；違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為地將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解為二次或多次住院的；將院內(nèi)轉(zhuǎn)科作為再次入院的；辦理虛假出院和再入院手續(xù)的；在同所醫(yī)院因同一疾病或同所醫(yī)院同一科室因非同一疾病連續(xù)或短暫間隔后，重新辦理出入院手續(xù)的（急診搶救除外）；讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院，轉(zhuǎn)為自費(fèi)病人后，再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保結(jié)算，或以超指標(biāo)為由，動(dòng)員不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院再重新辦理入院手續(xù)，造成患者不滿投訴的。

6、違反入院標(biāo)準(zhǔn)：包括入院指征不明確，或住院期間進(jìn)行體檢式的檢查但未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的；違反臨床路徑管理規(guī)定的；擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的。

7、違反出院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、一段時(shí)間內(nèi)（3-5天）病情穩(wěn)定、無針對性治療、完成治療周期或療程已滿，或非手術(shù)治療的參保病人，在醫(yī)院治療后可以自行離院的，視為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)辦理出院。否則，視為違反出院標(biāo)準(zhǔn)。

8、異常出入院：指以檢查、配藥為目的，或住院費(fèi)用過低等未經(jīng)規(guī)范住院治療的異常出入院。

9、重度缺陷病歷：參?；颊叱鲈汉?，責(zé)任醫(yī)師未規(guī)范書寫住院病歷，按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》存在重度缺陷。

10、偽造病歷（含自稱丟失）等醫(yī)療文件：包括違反《病歷書寫基本規(guī)范》等文件規(guī)定，偽造、篡改、隱匿病歷、處方、帳目、資料、醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等；病程記錄及醫(yī)囑與病情不符；病歷與處方（診治申請單）、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、藥品價(jià)格清單、費(fèi)用清單、收據(jù)等記錄內(nèi)容不符；病程記錄與護(hù)理記錄為同一筆跡等。

第四篇：2012年城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議

秀山縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)議書

投保人(甲方)：重慶市秀山縣醫(yī)保局

保險(xiǎn)人(乙方)：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司秀山支公司

為了有效推進(jìn)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立起多層次的醫(yī)療保障體系，甲、乙雙方在遵循?保險(xiǎn)法?、保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門有關(guān)規(guī)定以及當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的前提下，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)管理，用企業(yè)手段協(xié)助管理社會(huì)公益事業(yè)基金，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金切實(shí)用在城鄉(xiāng)居民身上。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就秀山縣城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)成如下協(xié)議:

一、協(xié)議各方職責(zé)

第一條 甲方作為投保人，就重慶市秀山縣2012城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全部參保居民（包括參保農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民）向乙方投保“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)”(以下簡稱“補(bǔ)充保險(xiǎn)”)；甲方承擔(dān)向乙方支付保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

第二條 重慶市秀山縣2012城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)全部參保居民個(gè)人作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，享有獲得保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利。

第三條 乙方作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，依照本合同約定對被保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

二、保險(xiǎn)

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)期間為12個(gè)月，自2012年

01月01日零時(shí)起至2012年12月31日二十四時(shí)止。

三、保險(xiǎn)責(zé)任

第五條 以?秀山土家族苗族自治縣人民政府關(guān)于調(diào)整?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?有關(guān)政策的通知?（秀山府發(fā)?2011?23號）、?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?（秀山府發(fā)?2009?47號）以及?社會(huì)保險(xiǎn)法?的規(guī)定為基礎(chǔ)，乙方就“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的部分依照下列約定向被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任：

本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅對入院時(shí)間在該保險(xiǎn)內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含特殊疾病門診）中符合報(bào)銷范圍內(nèi)的累計(jì)費(fèi)用金額超過6000元以上的部分，乙方按照下列辦法分段按比例在限額內(nèi)向被保險(xiǎn)人賠償。

賠付段次的認(rèn)定

A段：＞6000-20000元（含）； B段：＞20000元-40000元（含）； C段：＞40000元-80000元（含）； D段：80000元以上。

一檔繳費(fèi)人員賠付方式，按檔次進(jìn)行累加賠償

1、凡符合A段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按10%的比例進(jìn)行賠償。即，A段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元(含)-6000元）×10%

2、凡符合B段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按15%的比例進(jìn)行賠付 即，B段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元

(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%

3、凡符合C段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按20%的比例進(jìn)行賠償： 即，C段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%

4、凡符合D段醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額的，按25%的比例進(jìn)行賠償： 即，D段賠償金額=（當(dāng)年累計(jì)符合報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)≤20000元(含)-6000元）×10%+(≤40000(含)-20000元）×15%+(≤80000(含)-40000元）×20%+（＞80000元-80000元）×25%

（三）二檔繳費(fèi)人員賠償方式：按一擋的計(jì)算公式，A段賠付比例為15%，B段賠付比例為20%，C段賠付比例為25%，D段賠付比例為30%。

每位參保居民，當(dāng)年居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷金額一檔不超過4萬元，二檔不超過5萬元。未成年人患白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等七種重大疾病的，報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)，年累計(jì)報(bào)銷限額一檔為5萬元、二檔為8萬元。

四、保險(xiǎn)除外責(zé)任

第六條 凡屬?社會(huì)保險(xiǎn)法?以及秀山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策不納入支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用乙方不負(fù)責(zé)賠償。

五、保險(xiǎn)費(fèi)

第七條 保險(xiǎn)費(fèi)按照參加2012年秀山縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

保險(xiǎn)的居民總?cè)藬?shù)結(jié)合保險(xiǎn)費(fèi)率確定。2012參保居民總?cè)藬?shù)為536920人，保險(xiǎn)費(fèi)率為14元/人〃年，保險(xiǎn)費(fèi)總金額為7516880元。

第八條 自本協(xié)議簽訂之日起5個(gè)工作日內(nèi)，甲方將保費(fèi)全額劃至乙方指定賬戶。甲方按協(xié)議付清保險(xiǎn)費(fèi)后，乙方開始履行保險(xiǎn)責(zé)任。

六、賠償處理

第九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵的居民醫(yī)保服務(wù)窗口申請賠償時(shí)，保險(xiǎn)賠款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月墊付的保險(xiǎn)賠款乙方在次月10日內(nèi)結(jié)清?？h外就醫(yī)部份，由乙方先支付10萬元保證金至甲方指定賬戶，保險(xiǎn)賠款乙方委托甲方代為支付，乙方在次月10日內(nèi)結(jié)清。乙方委托甲方每月支付的保險(xiǎn)金，不足以支付被保險(xiǎn)人賠款時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)與甲方結(jié)算。履約保證金甲方應(yīng)于2012年12月31日退還至乙方指定賬戶。

第十條 乙方向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付了保險(xiǎn)賠款后，應(yīng)按月向縣醫(yī)保局書面報(bào)告賠款支付的情況并附?保險(xiǎn)賠款支付憑據(jù)?。

第十一條 被保險(xiǎn)人最遲應(yīng)在保險(xiǎn)結(jié)束后三個(gè)月內(nèi)提出賠償，逾期乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十二條 乙方指定專人于每月10日（如遇節(jié)假日順延）與甲方交接賠案事宜，主要包括接收甲方提供的被保險(xiǎn)人索賠資料以及移交已結(jié)賠款等。

七、新增人員及人員變更管理

第十三條 對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新增人員，甲方應(yīng)自其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月起為其辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)投保手續(xù)并繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人自繳費(fèi)當(dāng)月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 新增人員保險(xiǎn)期間的終止日期與該保險(xiǎn)其它參保人員一致。

第十五條 在保險(xiǎn)有效期內(nèi)涉及被保險(xiǎn)人姓名、性別等相關(guān)信息的變更以甲方提供的被保險(xiǎn)人數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

八、其他方面

第十六條 乙方應(yīng)全力協(xié)助甲方對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保人員弄虛作假行為的監(jiān)控。

第十七條 乙方應(yīng)協(xié)助甲方做好相關(guān)宣傳、培訓(xùn)、咨詢等工作，所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第十八條 乙方發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民醫(yī)保具體經(jīng)辦人、參保人員弄虛作假或其他違規(guī)行為的，一律不予賠償。

第十九條 該合作項(xiàng)目若在2012年實(shí)現(xiàn)了雙盈局面，乙方將在下一續(xù)保該項(xiàng)目時(shí)給予一定的費(fèi)率調(diào)整。

第二十條 雙方應(yīng)本著誠實(shí)互信的原則切實(shí)履行協(xié)議。如一方違反本協(xié)議，另一方可向違約方提出書面通知，違約方應(yīng)在15日內(nèi)給予書面答復(fù)并采取補(bǔ)救措施，如果該通知發(fā)出15日內(nèi)違約方不予答復(fù)或沒有采取補(bǔ)救措施，對方可以終止履行，并有權(quán)要求賠償損失。

因不可抗力導(dǎo)致無法正常履行或延誤履行本協(xié)議的，不屬違約行為。

第二十一條 因城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入市級統(tǒng)籌政策調(diào)整導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)實(shí)施和因執(zhí)行本協(xié)議產(chǎn)生的一切爭議，甲乙雙方均應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不能解決的可提請縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，協(xié)調(diào)不成的，可提請仲裁部門裁決或向人民法院提起訴訟。在爭議處理過程中，除爭議部分外，協(xié)議的其他部分應(yīng)繼續(xù)履行。

第二十二條 協(xié)議有效期為12個(gè)月，自2012年01月01日至2012年12月31日。

第二十三條 ?秀山土家族苗族自治縣人民政府關(guān)于調(diào)整?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?有關(guān)政策的通知?（秀山府發(fā)?2011?23號）和?秀山土家族苗族自治縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?（秀山府發(fā)?2009?47號）、?社會(huì)保險(xiǎn)法?為本協(xié)議的附件，其相應(yīng)部分內(nèi)容為本協(xié)議組成部分。

第二十四條 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，本協(xié)議一式兩份，協(xié)議雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：重慶市秀山縣醫(yī)保局

負(fù)責(zé)人或授權(quán)簽字人：

乙方：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股有限公司秀山支公司

負(fù)責(zé)人或授權(quán)簽字人：

二○一二年三月二十日

第五篇：XXX醫(yī)療保險(xiǎn)清算協(xié)議(個(gè)人)

XXXXXXX醫(yī)療保險(xiǎn)清算協(xié)議

甲方：XXXXXX

乙方：

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，XXXXX改制后醫(yī)療保險(xiǎn)問題達(dá)成如下協(xié)議：

1.XXX，女，XXXX年XX月XX日出生，XXXX年XX月XX日在XXXXXX參加工作，XXXX年XX月XX日退休。甲方經(jīng)向市、區(qū)醫(yī)保中心申請，為XXX解決醫(yī)保遺留問題。一次性繳納醫(yī)保費(fèi)用叁萬陸仟元，由甲方提供相關(guān)材料為其辦理醫(yī)保手續(xù)。

2.2014年7月以后每年120元大病救助費(fèi)用的繳納，從乙方職工醫(yī)?？鄢?/p>

3.乙方在市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院因病住院的相關(guān)手續(xù)與費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算等事項(xiàng)按照市醫(yī)保相關(guān)政策執(zhí)行。XXX市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)院因病住院，由XXXXX出具介紹信，提供住院費(fèi)用的公司對公賬戶為結(jié)算賬戶，負(fù)責(zé)結(jié)算相關(guān)事宜。

4.乙方無工傷。

5.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

年月日