第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

收入25億虧損2.47億元 中國人壽大病保險(xiǎn)經(jīng)營首年報(bào)虧

發(fā)布時(shí)間：2014.04.09 內(nèi)容來源：每日經(jīng)濟(jì)新聞

保險(xiǎn)業(yè)界流傳的大病保險(xiǎn)可能虧損傳聞終于得到證實(shí)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在中國人壽近日發(fā)布的2013年年報(bào)中留意到，2013年中國人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元，成為目前唯一披露了大病保險(xiǎn)經(jīng)營數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。

據(jù)介紹，自2012年8月國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見以來的一年半中，大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。然而，部分地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)過低而保障較高的矛盾一直困擾著這一公益性險(xiǎn)種的經(jīng)營，作為承保主力的中國人壽首年報(bào)虧，也為即將于今年6月底全面啟動(dòng)試點(diǎn)的大病保險(xiǎn)的前景平添陰霾。

中國人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年虧損

隨著年報(bào)出爐，一些重要的數(shù)據(jù)也開始顯露出來，比如大病保險(xiǎn)方面。中國人壽2013年年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，期內(nèi)公司在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個(gè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入25.14億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)14.79億元，利潤總額為－2.47億元。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，目前承保大病保險(xiǎn)的主力是人保及中國人壽兩家，其余保險(xiǎn)公司也有參與，但據(jù)記者調(diào)查，中國人壽是唯一披露大病保險(xiǎn)首年經(jīng)營數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。

某險(xiǎn)企陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)坦言，中國人壽的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)虧損是可以理解的，當(dāng)然如果把投資收益算上去的話，可能虧損沒有這么大，可能人保健康的數(shù)據(jù)會(huì)好看一些。從行業(yè)內(nèi)整體來看，保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上還是虧損。某險(xiǎn)企張先生也透露，2013年算是大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營的第一年，保險(xiǎn)行業(yè)整體性虧損。按正常的思路，第一年虧損，第二年實(shí)現(xiàn)盈虧平衡，第三年實(shí)現(xiàn)盈利，但由于多方面的原因，大病保險(xiǎn)在第二年實(shí)現(xiàn)盈虧平衡的基本不可能。

來自官方的數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。截至2013年8月底，大病保險(xiǎn)已累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。今年2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年一號(hào)文件 《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱 《通知》），要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，已經(jīng)開展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)擴(kuò)大，尚未開展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

事實(shí)上，對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損或許保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)最就預(yù)測(cè)到了。在今年“兩會(huì)”期間，全國政協(xié)委員、中國人保集團(tuán)董事長吳焰的一份提案就是關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的。吳焰認(rèn)為，大病保險(xiǎn)存在幾個(gè)方面的問題，一是有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，影響到制度的可持續(xù)性；二是籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，影響到財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；三是統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控；四是診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。

人均40元或是盈虧平衡線

對(duì)于大病保險(xiǎn)的虧損，陳先生認(rèn)為有多個(gè)方面的原因，比如大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，另外由于費(fèi)用端控制得比較嚴(yán)，保險(xiǎn)公司的成本壓力也比較大。為了解大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的情況，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者隨機(jī)抽取了幾個(gè)地區(qū)的大病保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查。以吉林省為例，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人50元。

此前的官方預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)2012年情況，要使大病保險(xiǎn)達(dá)到實(shí)際報(bào)銷比例50%以上，全國平均來講個(gè)人籌資水平大概在40元左右。但事實(shí)上，很多地方政府的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于40元的水平。如山東2013年開展的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)要求，20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以內(nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例補(bǔ)償，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬元，但是其籌資標(biāo)準(zhǔn)僅15元。

張先生在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)透露，他們公司接手的一些地方政府的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，其籌資水平大多數(shù)是20元左右，即便是25元的項(xiàng)目也不多。對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損，張先生認(rèn)為，第一主要是定價(jià)權(quán)不在保險(xiǎn)公司手中，同時(shí)由于各家保險(xiǎn)公司又參與了競(jìng)價(jià)，此外再加上一些地方政府的壓價(jià)行為，最終導(dǎo)致大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的價(jià)格被壓得很低。第二個(gè)原因就是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療管理的程度不高，甚至在一些地方的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中保險(xiǎn)公司已經(jīng)變成了 “出納”的角色，根本就沒有辦法去參與醫(yī)療管理。此外，中國人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損可能也有這是經(jīng)辦的第一年，保險(xiǎn)公司前期的投入費(fèi)用比較多。

部分地區(qū)著手提高籌資水平 據(jù)了解，目前參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司主要是中國人壽和中國人保，中國太保、新華保險(xiǎn)、泰康人壽以及陽光保險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司也有參與。中國人壽2013年在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個(gè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目。人保健康稱，其在2013年共承保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目28個(gè)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民近3600萬人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個(gè)省的28個(gè)地市。太保壽險(xiǎn)已累計(jì)在8個(gè)省、20個(gè)地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)工作，覆蓋人口1800多萬。2月13日，太保壽險(xiǎn)中標(biāo)秦皇島新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，為秦皇島190萬人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。而陽光人壽也已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個(gè)地區(qū)的政府相關(guān)部門合作，為近一百萬人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。

隨著大病保險(xiǎn)在2013年大范圍的試點(diǎn)一年之后，部分地區(qū)或許也開始著手提高其大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。如山東2013年的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，但是在2014年的《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見》中明確提出，2014年居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，并逐步建立完善基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)等多渠道籌資機(jī)制，不斷增強(qiáng)保障能力。當(dāng)然，支付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)發(fā)生了變化，如其規(guī)定，2014年，起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額分段給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補(bǔ)償，10萬元以上部分給予不低于60%的補(bǔ)償，個(gè)人年最高補(bǔ)償限額為20萬元。

業(yè)界呼吁合理提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

陳先生坦言，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)還是有好處的，那些大的保險(xiǎn)公司特別是上市的保險(xiǎn)公司肯定會(huì)考慮其盈利問題的，如果經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直虧損的話，可能那些大的保險(xiǎn)公司就不愿意參與了。如果大公司不參與，那小的保險(xiǎn)公司即使想?yún)⑴c，可能服務(wù)能力也達(dá)不到。

在今年“兩會(huì)”的提案中，吳焰建議，合理提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為，要充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司的精算技術(shù)優(yōu)勢(shì)，按照市場(chǎng)化原則科學(xué)測(cè)算確定大病保險(xiǎn)費(fèi)率水平，建立大病保險(xiǎn)費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)如何改變其虧損的局面，張先生認(rèn)為，可以從三個(gè)方面來入手，一是調(diào)整費(fèi)率，即最簡(jiǎn)單的辦法提價(jià)；二是可以調(diào)整保障責(zé)任，可能只需要稍微調(diào)整一下，對(duì)保險(xiǎn)公司的影響就會(huì)很大；第三是要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，讓保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控上來，讓保險(xiǎn)公司幫助政府全面系統(tǒng)地來管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。他認(rèn)為，最關(guān)鍵的是政府要改變觀念和轉(zhuǎn)變思路，在現(xiàn)階段的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，一些地方政府將價(jià)格壓得很低，但如果保險(xiǎn)公司都不參與了，對(duì)老百姓來說也沒有好處。張先生坦言，在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中政府要和保險(xiǎn)公司一道將風(fēng)險(xiǎn)管理起來，要為保險(xiǎn)公司提供科學(xué)的數(shù)據(jù)，同時(shí)也給出公平合理的價(jià)格，讓老百姓得到真正的好處。

第二篇：我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括公費(fèi)制度和勞保醫(yī)療制度，然而在1994年4月,針對(duì)其本身存在的一些弊端，《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》出臺(tái),經(jīng)過試點(diǎn)不斷擴(kuò)大,積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，又于1998年12月發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,正式將建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀是多種改革模式并存。

國家和企業(yè)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過于沉重，同時(shí)管理體系也尚待成熟，亟待更有效的控制機(jī)制，以減輕此過程中的浪費(fèi)造成的損失。根據(jù)我國現(xiàn)在生產(chǎn)力有待發(fā)展的基本情況，“低水平、廣覆蓋”仍然是一段時(shí)間內(nèi)的趨勢(shì)，而它存在的深度和廣度上的不足，還要依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)足。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力

我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展慢、規(guī)模小,但其潛力巨大,前景廣闊,具體體現(xiàn)在:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了巨大的空間;城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求旺盛。事實(shí)上,受人口老齡化、環(huán)境污染、工作壓力、疾病改變及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的影響,世界范圍都出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)。

近年來，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展速度很快，年均增幅高達(dá)52％，保費(fèi)占?jí)垭U(xiǎn)的比重逐年提高，產(chǎn)品不斷豐富。據(jù)測(cè)算，2001年，我國的健康保險(xiǎn)保費(fèi)為60．27億元，增幅達(dá)117．65％，遠(yuǎn)高于同期42．6％的人身保險(xiǎn)保費(fèi)增長率；健康險(xiǎn)占人身保險(xiǎn)總保費(fèi)的份額由2000年的2．77％上升到了4．24％。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，2000年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個(gè)人支出將近2900億元。隨著中國社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將有廣闊的發(fā)展前景。由此可見商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力之大。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展障礙

我國醫(yī)療保障制度改革給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了廣闊的發(fā)展空間,各家保險(xiǎn)公司早就注意到了醫(yī)療險(xiǎn)廣闊的潛在市場(chǎng)。但由于醫(yī)療改革不到位,相關(guān)的法律法規(guī)不配套,經(jīng)營此類保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大,誰也不敢貿(mào)然行事。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在社會(huì)公眾日益增長的醫(yī)療保險(xiǎn)需求與保險(xiǎn)市場(chǎng)有效供給嚴(yán)重不足之間的供求矛盾，面臨市場(chǎng)增長潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)較大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策與法律支持，產(chǎn)品體系單薄，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理。

另外,技術(shù)難度大、運(yùn)作成本高、產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)格接受程度、稅收不減免、外部環(huán)境配合不好等也制約了醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。

（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同屬社會(huì)保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們?cè)谏鐣?huì)保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、缺一不可。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，一方面商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障部分的補(bǔ)充保險(xiǎn)，即對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的個(gè)人自費(fèi)部分和超過封頂線以上的部分醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充。此外，對(duì)非基本醫(yī)療項(xiàng)目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費(fèi)用。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來滿足城鎮(zhèn)職工高層次、特殊的醫(yī)療保障的需要。

另一方面商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)未保障人群的補(bǔ)充保險(xiǎn)。由于當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限，其保障的對(duì)象僅包括城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、學(xué)生及長期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的流動(dòng)人口等其他類型的城鎮(zhèn)勞動(dòng)群體均未被納入進(jìn)來。這也需要通過商業(yè)保險(xiǎn)來解決對(duì)這部分群體的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，我國必須要加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合，盡快建立與我國社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障要求。

（五）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策及意見

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備,國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護(hù)過度!2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用 現(xiàn)代 信息技術(shù)成果,大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫,通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè):對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫,瞬時(shí)向所有 計(jì)算 機(jī)聯(lián)網(wǎng) 2 的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息,并公布國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無疑是大有好處的!

3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

4.以高效運(yùn)轉(zhuǎn)為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，按照“以收定支”原則，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，使有限的統(tǒng)籌基金的實(shí)際效用最大化。一是合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。醫(yī)療保險(xiǎn)基金多年來的結(jié)余積累，為抵御金融危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)、保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康運(yùn)行、提高保障水平發(fā)揮出了重要作用。同時(shí)建立基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管,通過預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等形式，確?；鸢踩\(yùn)行。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。通過完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、建立社會(huì)監(jiān)督體系、健全信息化監(jiān)管方式等途徑，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。全面實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法，評(píng)定結(jié)果向全體參保人員公開，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律管理并提供誠信服務(wù)。三是發(fā)揮醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督機(jī)制和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為與質(zhì)量監(jiān)管，鼓勵(lì)社會(huì)各行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)保、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的監(jiān)督，加強(qiáng)行業(yè)自律機(jī)制建設(shè)。

第三篇：農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告

學(xué)院:土木工程學(xué)院班級(jí):土木2007級(jí)3班

學(xué)號(hào):20076221姓名：羅偉

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告

今年暑假，重慶大學(xué)思修學(xué)科做了關(guān)于“公務(wù)員輪崗制度的調(diào)查”和“農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查”。我通過親身實(shí)踐和網(wǎng)上資料的查閱，對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)有了深刻的感想。下面是我對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保的調(diào)查報(bào)告。

一、研究背景

隨著社會(huì)的快速進(jìn)步, 經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,中國人民的生活水平的確有了很大的提高。但對(duì)于大多數(shù)的農(nóng)民而言，由于種種原因（如送孩子讀大學(xué)），不得不背井離鄉(xiāng)，外出打工來支撐這個(gè)家庭。由于絕大數(shù)農(nóng)民文化很低，技能水平有限，他們主要集中在勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)（如工業(yè)，礦業(yè)，保潔，保姆，建筑）從事苦、臟、累的工作。為了賺更多的錢，他們居住在狹小、廉價(jià)的出租屋里，其衛(wèi)生條件普遍較差。這樣一來，農(nóng)民工不僅勞動(dòng)強(qiáng)度大，而且缺乏必要的勞動(dòng)保護(hù)，生活環(huán)境、飲食條件都較差，農(nóng)民工群體在城市的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)地位以及城市的政策環(huán)境決定了該人群存在很多健康乃至生命安全問題，意外傷害和患病的可能性極大。

然而，患病之后的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)農(nóng)民工來說，無疑是一個(gè)巨大的難題！有專家說農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用如達(dá)到個(gè)人年收入的70%就可能因病致貧，疾病導(dǎo)致貧困，貧困又使疾病難以醫(yī)治，以致惡性循環(huán)。如果一個(gè)家庭有一人得了大病，就可能拖累全家，影響到全家人的正常生活。最終，外出打工不但沒有賺到錢，反而有可能連自己的儲(chǔ)蓄都要賠進(jìn)去！

隨著農(nóng)民工隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大，他們的生存狀況、社會(huì)保障成為及待關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題，也成為構(gòu)建美好家園的和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)全國生活水平同步提高的新課題。因此國家制定了許多相關(guān)的社會(huì)保障制度來保障農(nóng)民。

二、目前狀況

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分。當(dāng)前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立，但其覆蓋范圍還僅限于城鎮(zhèn)居民。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步建立健全的過程中，農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已成為一個(gè)突出問題，也成為政府十分關(guān)注的問題。作為一名大學(xué)生，在老師的指導(dǎo)下，我通過調(diào)查、相關(guān)的詢問以及網(wǎng)上的查閱發(fā)現(xiàn)：有45.53%的農(nóng)民工未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn),參保者中有95.37%參加的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療,未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的417人中,有48.2%的人沒有聽說過,有26.38%的人回答在城市務(wù)工,不可能享受到;有62.53%的人不愿自行交納醫(yī)療保

1險(xiǎn)。農(nóng)民工的性別（農(nóng)村越來越多女性勞動(dòng)力外出打工）、學(xué)歷（外來農(nóng)民工的文化程度以初中為主，其次為高中或中專）、婚姻狀況（絕大多數(shù)農(nóng)民工是青壯年）和進(jìn)城務(wù)工年限對(duì)參保態(tài)度影響最大。結(jié)論：農(nóng)民工醫(yī)保政策的落實(shí)既有農(nóng)民工自身原因,更需要社會(huì)的關(guān)注及政府的支持。其中大部分對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)存有疑心，希望能進(jìn)一步的改革，使其完善。其中，降低農(nóng)民工的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)便交費(fèi)手續(xù)以及提高醫(yī)療服務(wù)是農(nóng)民工的最大希望。

三、存在原因

造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的。有來自社會(huì)層面，也有來自家庭層面的；有主觀原因，更有客觀原因；有歷史造成的原因，也有當(dāng)今政策和執(zhí)行方面的原因。下面重點(diǎn)說明以下幾個(gè)重要原因：

（1）醫(yī)保意識(shí)差

一些農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)不了解，他們只知其名，不懂其中的具體內(nèi)容，也找不到合適的途徑了解。部分人認(rèn)為自己的身體狀況十分自信，認(rèn)為自己年輕無病，沒有必要參加醫(yī)療保險(xiǎn)，更不愿意交納參加醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。還有部分人不愿意繳納相關(guān)的費(fèi)用，認(rèn)為他們靠天吃飯，收入不多，可家庭支出很多，孩子上學(xué)還要交學(xué)費(fèi)等等，如果一年交10—30元保險(xiǎn)費(fèi)還可以。有人認(rèn)為如果國家、集體出大部分，農(nóng)民出小部分還行。

（2）法律制度不夠完善

戶籍障礙，農(nóng)民工大多是外來人口，不能在打工的地區(qū)辦理相關(guān)手續(xù)來醫(yī)保。執(zhí)法障礙，有些用人單位不同程度存在對(duì)農(nóng)民工的歧視，忽視農(nóng)民工的權(quán)益，故意違反國家政策，將他們長期排斥在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障之外。管理障礙，大部分城市因?yàn)樨?cái)政（如經(jīng)濟(jì)條件弱）等原因而不能為農(nóng)民工辦理。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)還有一個(gè)突出的問題是：在異地就診手續(xù)繁瑣，非常不便。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在問題

從整體看來，農(nóng)民都很愿意參加醫(yī)保，參加了醫(yī)保讓他們感覺吃了稱心丸。他們普遍反映現(xiàn)在看病很難，看病也很貴。每天要排很長時(shí)間的隊(duì)去看病，花很多錢去治病。但部分定點(diǎn)醫(yī)院不規(guī)范經(jīng)營，亂收費(fèi)，農(nóng)民利益受損，藥品太貴。檢查太多及亂收費(fèi)是目前看病貴的主要原因，同樣一個(gè)感冒或其他小病，在私人醫(yī)生里只花二十多元，而到到頂醫(yī)院卻要花費(fèi)幾百元。

四、解決方法

（1）對(duì)于城市農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)淡漠?？梢约哟笮麄髁Χ?，派遣專業(yè)人員深入基層農(nóng)村，為農(nóng)民工傳授醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，并從思想上提高他們的醫(yī)保意識(shí)，讓他們了解參加醫(yī)保是為了他們的切身利益。

（2）完善相關(guān)法律。讓用人單位消除對(duì)農(nóng)民工的歧視，讓農(nóng)民工得到應(yīng)有利益，將他們納入社會(huì)保障之內(nèi)。

（3）對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以加強(qiáng)對(duì)義務(wù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。進(jìn)一步完善藥品采購制度，切實(shí)降低農(nóng)村藥品價(jià)格。糾正不正之風(fēng)，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用，減輕群眾負(fù)擔(dān)。

（4）實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)制度的接軌。農(nóng)民工在城里就業(yè)、生活，應(yīng)以參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)為宜，以保證他們與城鎮(zhèn)職工享受平等的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。當(dāng)農(nóng)民工流動(dòng)到其他地方，或者是年老返鄉(xiāng)的時(shí)候，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)要能與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，要讓農(nóng)民工沒有后顧之憂。

五、后記

在這次調(diào)查過程中,我深刻的體會(huì)到了黨對(duì)人民的關(guān)懷，減輕了農(nóng)民的疾苦。同時(shí)自己也學(xué)到了一些農(nóng)民醫(yī)療中的一些知識(shí),拓展了自己的知識(shí)面，擴(kuò)大了社會(huì)的接觸面，增加了個(gè)人在社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中的經(jīng)驗(yàn)，鍛煉和提高個(gè)人的能力，以便在畢業(yè)后能真正融入社會(huì).通過這次社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，我忽然發(fā)現(xiàn)自己明白了很多，了解了農(nóng)民們的疾苦，也深刻體會(huì)到了農(nóng)民的不易。作為農(nóng)民工的子女，我也清楚的知道：他們的錢都是每天早起晚歸，辛辛苦苦賺來的，一年的收入不高，但還要供孩子上學(xué)，所以他們省吃儉用，有了病不去看，能忍就忍，這在很大程度上影響了身體健康。總而言之，社會(huì)實(shí)踐使我們學(xué)到了很多在學(xué)校里無法獲得的知識(shí)，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)以后的人生道路有了深深的感悟，同時(shí)能有效的端正我們的世界觀，人生觀和價(jià)值觀，促使我們真正成為對(duì)社會(huì)有用的人才！

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告

前言

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，如何協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)差異，構(gòu)建和諧城鄉(xiāng)關(guān)系已成為黨和國家亟待解決的問題，農(nóng)村醫(yī)療改革便是其中不可或缺的一步。我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療和健康水平之間存在著比較顯著的差距，特別是貧困和邊疆地區(qū)農(nóng)民健康狀況較差。我國衛(wèi)生醫(yī)療資源分布不均，高素質(zhì)的衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員集中在大城市的大醫(yī)院，農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)和貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥的局面尚未根本改觀。另一方面，我國已初步具備了工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)，城市支持農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在各省均有不同的參與形式、補(bǔ)償方案、方針政策，其實(shí)施進(jìn)度和效果各有千秋，呈現(xiàn)全面發(fā)展有發(fā)展不平衡的趨勢(shì)。農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行關(guān)系到保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力的發(fā)展、振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定。因此，展開了對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查研究。

一，關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人，集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個(gè)范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評(píng)。

二，建設(shè)新農(nóng)合的意義

經(jīng)過二十多年的改革開放，中國農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實(shí)惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市。疾病，像一把利劍掛在農(nóng)民兄弟的頭上，“看病難、看病貴”是目前中國農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象?！笆晃濉睍r(shí)期，我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型過程將進(jìn)一步加劇，要使這一轉(zhuǎn)型能夠平穩(wěn)推進(jìn)，整個(gè)社會(huì)需要構(gòu)建嚴(yán)密而可靠的安全網(wǎng)。因此，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了問題本身，解決農(nóng)民的看病難，不僅僅是尊重農(nóng)民起碼的生存權(quán)的問題，更是建設(shè)公平、公正的和諧社會(huì)的必然要求。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，是新時(shí)期建設(shè)新農(nóng)村題中應(yīng)有之意，是非常必要的。三，歷史弊端

由于受經(jīng)濟(jì)條件的制約，在農(nóng)村，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，目前因因病致困返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，農(nóng)村需住院而未住者達(dá)到41%;西部因病致貧者達(dá)300—500萬。農(nóng)村的貧困戶中70%是因病導(dǎo)致的。自1985年以來，雖然農(nóng)村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。在全國的保障制度中，農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會(huì)保障始終處于我國社會(huì)保障體系的邊緣，有相當(dāng)部分社會(huì)保障的內(nèi)容將整個(gè)農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對(duì)于城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)改革進(jìn)度而言，農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)僅局限于部分富裕地區(qū)試點(diǎn)階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會(huì)保障的主體。以醫(yī)療保險(xiǎn)為例，我國當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)改革不同于發(fā)達(dá)國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，目前是解決公費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，保障基本醫(yī)療服務(wù)。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實(shí)踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。

四，實(shí)施中的一些問題：

1、社會(huì)滿意度低

社會(huì)保險(xiǎn)中最基本最重要的一點(diǎn)就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個(gè)人成本收益的平等，而是保險(xiǎn)金的社會(huì)滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來源的納稅人的滿意度對(duì)其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿主要是因?yàn)楸Ｕ纤降?，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)滿意度低。

2、障水平低

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個(gè)定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費(fèi)用的而門診、跌打損傷等不在該保險(xiǎn)范圍內(nèi)，這項(xiàng)規(guī)定使得農(nóng)民實(shí)際受益沒有預(yù)想的那么大。

3、型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳不到位

現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，也沒有體現(xiàn)出重點(diǎn)，沒有對(duì)那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個(gè)冤枉錢。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們?cè)诶碣r時(shí)，看到那么多藥費(fèi)不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。

4、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的登記、理賠程序過于繁瑣

首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的理賠程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費(fèi)的，可以直接在卡上交醫(yī)療費(fèi)的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險(xiǎn)更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險(xiǎn)公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。而有些新型農(nóng)村合作醫(yī)療是要農(nóng)民先墊付，這樣如果一些農(nóng)民借不到錢還是看不起病，然后持著有關(guān)手續(xù)到合作醫(yī)療報(bào)帳中心申報(bào)，最后又要去信用社領(lǐng)錢。有的村莊離報(bào)帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來回的車費(fèi)都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不畢業(yè)的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。

五,總結(jié)

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是堅(jiān)持以人為本，牢固樹立和全面落實(shí)可持續(xù)科學(xué)發(fā)展觀的一項(xiàng)重要工作。是符合廣大農(nóng)民群眾的利益的，有利于城市與農(nóng)村的協(xié)調(diào)發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)的貧富差距，對(duì)新重慶的城鄉(xiāng)一體化建設(shè)有非常重大的意義。它在實(shí)施過程中難免會(huì)出現(xiàn)各種問題，這需要在推廣的過程中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，探索符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的可行性措施。筆者相信在政府及民眾的共同努力之下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度將會(huì)更加完善，取得更大的成就。

第五篇：國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究現(xiàn)狀分析

保險(xiǎn)研究 2010年第12期INSURANCE STUDIES No.12 2010

國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究現(xiàn)狀分析

林 源(湖南大學(xué)金融與統(tǒng)計(jì)學(xué)院,湖南長沙410082)

[摘 要] 醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題已引起各國政府的高度重視,不少學(xué)者對(duì)此也進(jìn)行了研究。本文就此對(duì)國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析,主要從醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)概念、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與度量及反欺詐等方面總結(jié)比較,在此基礎(chǔ)上探討目前研究中存在的不足及未來的研究趨勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn);欺詐風(fēng)險(xiǎn);識(shí)別;度量;反欺詐

[中圖分類號(hào)] F840.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-3306(2010)12-0115-08

一、引 言

美國司法部于2010年7月16日宣布破獲美國歷史上最大的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案,對(duì)94名嫌犯提出起訴,其中包括醫(yī)生、護(hù)士、診所業(yè)主和管理人員等,涉及金額高達(dá)2.51億美元。這是美國醫(yī)療改革方案通過后聯(lián)邦當(dāng)局第一次徹查全國范圍內(nèi)的醫(yī)療欺詐行為。美國聯(lián)邦政府多次表示,打擊醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案,是醫(yī)療保險(xiǎn)改革議程的重要組成部分[1]。美國全國衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)估計(jì)每年欺詐造成的醫(yī)療費(fèi)用損失至少3%或不少于600億美元,而美國政府和其他執(zhí)法機(jī)構(gòu)估計(jì)該損失高達(dá)10%或1 700億美元(NH-CAA, 2005)[2]。在我國,目前還沒有完整的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),不過自城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來,詐騙醫(yī)?；鸬陌讣粩喟l(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì),天津市醫(yī)保結(jié)算中心僅2004累計(jì)拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院醫(yī)療費(fèi)4 666.1萬元,平均拒付率為4.01%,涉及欺詐金額共計(jì)211.79萬元[3]。而新農(nóng)合詐騙的現(xiàn)象更為嚴(yán)重,出現(xiàn)了一些非常重大的詐騙案件,如重慶秀山縣一團(tuán)伙一年半內(nèi)欺詐450萬元,陜西省洋縣婦幼保健院通過資料造假騙取38萬元,云南宣威市新農(nóng)合管理辦職工內(nèi)外勾結(jié)騙取60余萬元等。事實(shí)上,醫(yī)療保健欺詐和濫用在許多國家每年都有數(shù)億計(jì)美元的損失((USGAO, 1992)[4];(M.Lasseyet a,l 1997)[5]),對(duì)醫(yī)保基金安全構(gòu)成了重大的威脅,妨礙了各國醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施。因此,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐已經(jīng)成為各國非常重視的社會(huì)問題,學(xué)者們也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題進(jìn)行了深入研究。本文嘗試對(duì)國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究的現(xiàn)狀進(jìn)行分析,希望引起我國各界對(duì)醫(yī)保欺詐問題研究的重視。

二、國外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀

社會(huì)心理學(xué)界在20世紀(jì)40、50年代開始關(guān)注欺詐問題。目前,從社會(huì)心理學(xué)的角度研究欺詐的理論主要有人際間欺詐理論、欺詐識(shí)別理論、欺詐三角形理論、白領(lǐng)犯罪理論及欺詐防范理論等。這些理論都可以用來解釋醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐問題。不過,針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題的專門研究,主要集中在欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量和反欺詐措施等方面,而重點(diǎn)在欺詐識(shí)別與反欺詐的研究方面。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的概念及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐,美國全國衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)(NHCAA)的定義是:“個(gè)人或組織故意的欺騙或虛假的表述以使其本人或組織獲得不法利益”。醫(yī)療濫用是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)與財(cái)政、商業(yè)及醫(yī)療實(shí)踐不相一致,或者未能滿足衛(wèi)生保健行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),因而產(chǎn)生了不必要的費(fèi)用”[6]。歐洲醫(yī)療保健欺詐和腐敗會(huì)議(2005)中指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是使用或提供虛假的、不正確的或不完整的陳述或文件,或者隱瞞了法律規(guī)定必須披露的信息,以挪用或盜用他人的資金或財(cái)產(chǎn),或指定用途以外的其他濫用的不法行為[7]。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐,一些學(xué)者還從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)其進(jìn)行了分析研究,探討其形成的微觀機(jī)制。Arrow(1963)[8]指出:由于健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性以及高度專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù),導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間信息的嚴(yán)重不對(duì)稱。這種信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制,產(chǎn)生了誘導(dǎo)性需求,使得醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)必然得不到有效控制。Martin Feldstein(1970)[9]、EvansR.G(1974)[10]認(rèn)為由于醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)具有信息優(yōu)勢(shì),導(dǎo)致了供方道德風(fēng)險(xiǎn)-誘導(dǎo)需求,此時(shí)醫(yī)院具有提供過量醫(yī)療服務(wù)的傾向,還會(huì)創(chuàng)造額外的需求(Fuchs, 1978)[11]。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式主要有:修改或偽造醫(yī)療賬單或其他相關(guān)資料;過度的或不必要的治療;為沒有提供的醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用;偽造或夸大醫(yī)療事故等[12]。醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐主體:醫(yī)療保險(xiǎn)索賠過程中醫(yī)療服務(wù)提供商、投保人和保險(xiǎn)人都可能涉及欺詐[13]。進(jìn)一步研究(Pflaum& Rivers, 1991[14];Health care fraud, 2002[15])表明:醫(yī)療服務(wù)提供商的欺詐和濫用占據(jù)的比例更大。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的原因。導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐迅速增長的原因有很多:道德觀念的變化、貧困人口的增加、對(duì)中介人行為的限制(如醫(yī)生)、保險(xiǎn)人的態(tài)度等(Dionne,Gibbens and St-Miche,l 1993)[16]。

3.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的研究

欺詐識(shí)別是國外醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究的重點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別問題事實(shí)上就是索賠分類問題,即區(qū)分是欺詐索賠還是合法索賠。通常包括步驟[17]:(1)數(shù)據(jù)的搜集。數(shù)據(jù)信息包括索賠人信息、索賠信息、治療情況等。(2)選擇欺詐指示因子(fraud indicators,也稱red flags)。欺詐指示因子是指能夠刻畫欺詐特征的一些可測(cè)信息點(diǎn),在識(shí)別模型中充當(dāng)解釋變量。不同的險(xiǎn)種有不同的欺詐指示因子,欺詐特征較多時(shí)使用主成分分析法結(jié)合專家意見降維,以有效地確定欺詐指示因子。(3)利用統(tǒng)計(jì)方法建立欺詐識(shí)別模型。具體方法如模糊集聚類、logistic回歸模型(Viaene, S., Derrig, Richard A.e.t a,l 2002)[18], PRIDIT主成分分析[19]、多元神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法等。最后根據(jù)統(tǒng)計(jì)模型計(jì)算的結(jié)果即欺詐索賠的概率,決定直接賠付或是進(jìn)一步調(diào)查。Marisa S.et al(1996)[20]提出了用數(shù)據(jù)挖掘方法來識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的欺詐行為,并被美國醫(yī)療保健財(cái)務(wù)管理當(dāng)局(Health Care FinancingAdministration)用于檢測(cè)醫(yī)療索賠((L.Sokol et a,l 2001)[21];(L.Sokol eta,l 2001)[22])。Sokol et a.l(2001)[23]構(gòu)建了基于數(shù)據(jù)挖掘的欺詐識(shí)別模型,該模型能識(shí)別每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)(比如放射流程、預(yù)防醫(yī)療服務(wù)等)的一系列特征,因而用于識(shí)別特定的醫(yī)療服務(wù)中的疑似欺詐索賠。Wan-ShiouYang a, San-YihHwang(2006)[24]研究了醫(yī)療服務(wù)提供商的欺詐和濫用問題,利用臨床路徑的概念構(gòu)建了基于數(shù)據(jù)挖掘的欺詐識(shí)別模型,并用臺(tái)灣國民健康保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)對(duì)欺詐和濫用進(jìn)行了實(shí)證分析。結(jié)果表明,該模型比手工識(shí)別模型更有效率和判別能力更強(qiáng)。Fen-May Liou et a.l(2008)[25]應(yīng)用邏輯回歸、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和分類樹(classification trees)等三種數(shù)據(jù)挖掘方法檢測(cè)了臺(tái)灣健康保險(xiǎn)系統(tǒng)(Taiwan′sNationalHealth Insur-ance system)醫(yī)療服務(wù)提供商的欺詐行為,結(jié)果表明邏輯回歸方法優(yōu)于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法和分類樹法。在數(shù)據(jù)挖掘方法中,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)因其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)被用于構(gòu)建欺詐識(shí)別模型。為澳大利亞政府管理醫(yī)療保障計(jì)劃的醫(yī)療保險(xiǎn)委員會(huì)廣泛采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)識(shí)別醫(yī)療欺詐(Hubick, 1992)[26];HallC(1996)[27]應(yīng)用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)識(shí)別醫(yī)療服務(wù)提供商的欺詐風(fēng)險(xiǎn);He eta.l(1997)[28]等構(gòu)建了一個(gè)三層BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)(28-15-4)用于識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。Ortega(2006)[29]等為智利一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司構(gòu)建了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)欺詐識(shí)別系統(tǒng),用于識(shí)別醫(yī)療索賠、附屬機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、雇主的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。除了上述的方法以外,目前電子欺詐識(shí)別技術(shù)(Electronic Fraud Detection,簡(jiǎn)稱EFD)也被用于識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。該技術(shù)是基于啟發(fā)式和機(jī)器學(xué)習(xí)的行為規(guī)則,用于檢測(cè)大量的健康保險(xiǎn)索賠中可能的欺詐行為(Major JA,RiedingerDR, 2002)[30]。Cox(1995)[31]的研究中指出,藍(lán)十字和藍(lán)盾組織(Blue Cross and Blue—116—Shield organizations)使用模糊邏輯法識(shí)別醫(yī)療服務(wù)商的索賠。此外,還有遺傳算法(HeH et a.l, 2000)[32]、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法(S.Viaene,A.Richard and D.G.Dedene, 2004)[33]、決策樹法((Bonch,i 1999)[34])、關(guān)聯(lián)規(guī)則(Association rules)[35]等。HongxingHe et a.l(2000)[36]應(yīng)用遺傳算法和K-近鄰法來識(shí)別醫(yī)療欺詐問題。該方法把醫(yī)生數(shù)據(jù)庫中的問題分為兩類:即診療(費(fèi)用)恰當(dāng)和不恰當(dāng)。而病人數(shù)據(jù)庫中的問題根據(jù)其在求醫(yī)治療過程中處方藥物費(fèi)用是否超出其實(shí)際治療需要而分為5類。由于該法使分類進(jìn)一步改進(jìn)其精確性,被澳大利亞健康保險(xiǎn)委員會(huì)(Health Insurance Commisson)用于識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。

4.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量分析的研究

對(duì)于欺詐風(fēng)險(xiǎn)的度量研究較少。VeraHernandez(2003)[37]提出了利用健康狀態(tài)和治療成本的方差來衡量道德風(fēng)險(xiǎn)。

5.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐研究

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需方道德風(fēng)險(xiǎn)-過度需求,Pauly.M.V(1968)[38]認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)該是建立一種由病人和政府共同付費(fèi)以及設(shè)立保險(xiǎn)免賠或保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的新機(jī)制。而針對(duì)供方道德風(fēng)險(xiǎn)-誘導(dǎo)需求,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快上漲,可采用定額補(bǔ)償方式(又稱預(yù)付制)對(duì)供方進(jìn)行有效控制,主要分為3種:按人頭付費(fèi)(capitation)、總額預(yù)付(pps)和按病種付費(fèi)(DRGs)[39]。在前述研究的基礎(chǔ)上, Pauly(2001)[40]考慮公共醫(yī)療保險(xiǎn)中信息失靈問題,從供需雙方來控制道德風(fēng)險(xiǎn),提出要防止過度消費(fèi)、改革支付制度、有效控制成本、建立和完善評(píng)估體系等。針對(duì)嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)-欺詐問題, Stefan Furlan等(2008)[41]提出在醫(yī)療保險(xiǎn)

中從“威懾、預(yù)防、識(shí)別、調(diào)查、制裁和賠償、監(jiān)控”等六方面構(gòu)建欺詐管理系統(tǒng)。W illiam J.Rudmand等(2009)[42]在Stefan Furlan等[43](2008)的欺詐管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上,提出進(jìn)一步解決醫(yī)療保健欺詐和濫用的辦法:教育培訓(xùn)、實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理、加強(qiáng)聯(lián)邦政府對(duì)欺詐和濫用處罰的執(zhí)法力度以及采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析和識(shí)別欺詐與濫用等。

三、國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究現(xiàn)狀 1.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的概念及經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析

天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組(2005)指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策,采用虛構(gòu)保險(xiǎn)事故以及其他方法,向醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金或醫(yī)保待遇的行為[44]?！杜R滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐暫行辦法》指出,醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中,實(shí)施弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等行為[45]。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,國內(nèi)學(xué)者主要是從信息不對(duì)稱和博弈論角度分析。邊文霞(2005)[46]對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐基于博弈分析,提出了確定最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合約的條件與依據(jù);溫小霓(2006)[47]構(gòu)建了醫(yī)療保險(xiǎn)中信息不對(duì)稱引發(fā)的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的傳導(dǎo)機(jī)理模型。而張翼飛(2009)[48]則以現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的具體表現(xiàn)為切入點(diǎn),對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益集團(tuán)進(jìn)行博弈分析,探討了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析

(1)國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐表現(xiàn)形式。主要有:冒名頂替(即就醫(yī)資格作假);病因作假(將非醫(yī)保支付病種(如車禍、工傷、打架斗毆、自殺等)改成醫(yī)保支付病種);夸大損失;票據(jù)作假;醫(yī)療文書作假;住院床位作假(即掛床住院);編造虛假住院、門診特殊病等有關(guān)資料“騙?！盵49]。

(2)欺詐的主體。在“第三方付費(fèi)”的制度下,醫(yī)務(wù)人員和被保險(xiǎn)人可能合謀欺詐保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)[50]。

(3)欺詐的原因。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)院追求自身利益最大化(毛瑛,李嬌鳳, 2005)[51],為欺詐提供動(dòng)力;而醫(yī)療的專業(yè)性為其實(shí)施欺詐行為提供了有利條件(賈娜, 2007)[52];管理機(jī)構(gòu)不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通,這為實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提供了便利(吳傳儉, 2005)[53]。而李連友等(2009)則從成本收益角度分析,認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐收益大于欺詐成本導(dǎo)致欺詐產(chǎn)生[54]。

3.反欺詐研究

主要集中在以下幾個(gè)方面:(1)改革現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。針對(duì)目前“醫(yī)藥合一”的體制,李珍(2007)[55]認(rèn)為應(yīng)切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式應(yīng)該由后付制逐步向預(yù)付制改變;針對(duì)異地就醫(yī)可能引起的欺詐問題,丁輝(2008)提出建立地區(qū)協(xié)查機(jī)制[56];針對(duì)冒名頂替的欺詐現(xiàn)象,王留女(2008)提出建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度[57]。

(2)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三方主體進(jìn)行監(jiān)管。方法有:可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)、采用預(yù)付制方式,深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等(史文壁、黃丞, 2005)[58];加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,對(duì)參保患者的身份、病種、檢查治療及藥品目錄執(zhí)行情況進(jìn)行核查,盡可能杜絕掛名住院、冒名住院、變更住院病種、分解替換收費(fèi)項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬男袨?趙鵬, 2004)[59];對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院建立嚴(yán)格的信用等級(jí)檔案,根據(jù)其信用等級(jí),決定是否賦予或取消其定點(diǎn)醫(yī)院的資格(林俊榮, 2006)[60],并通過加強(qiáng)對(duì)病案的管理來防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐(左暉, 2008年)[61];而陳鑫(2008)[62]認(rèn)為可通過審核索賠單據(jù)尋找欺詐證據(jù),加大懲罰力度,使各主體的欺詐成本大于其期望收益來防范欺詐。從實(shí)務(wù)角度研究欺詐防范的有:黃俊豪(臺(tái)灣, 2005年)[63]從醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)務(wù)角度對(duì)臺(tái)灣的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的欺詐狀況進(jìn)行研究,提出規(guī)范醫(yī)院病歷內(nèi)容、病歷保存和病歷管控等措施反欺詐;丁輝(2009)[64]則從承德市查處醫(yī)療欺詐行為的實(shí)際情況提出了“建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反醫(yī)療欺詐責(zé)任制;加強(qiáng)部門間合作,對(duì)醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管形成合力;建立醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐異地協(xié)查機(jī)制”等對(duì)策來反欺詐。

(3)完善相關(guān)法律體系。郭永松等(2004)[65]、游春等(2007)[66]、武力(2005)[67]等認(rèn)為反欺詐是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾各司其職,加快社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法,強(qiáng)化監(jiān)管手段,建立監(jiān)測(cè)預(yù)警分析和報(bào)告制度。夏宏等(2007)[68]則分析了醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳、支付和基金管理中存在的各種欺詐行為,也提出了加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)、完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度等反欺詐的措施。和前述研究的視角不同,胡繼曄[69]借鑒國外社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法和執(zhí)法的經(jīng)驗(yàn),根據(jù)我國民法、合同法、稅法中相關(guān)反欺詐的內(nèi)容,提出了未來社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的原則及社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限。從現(xiàn)實(shí)情況看,《臨滄市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐暫行辦法》[70],《楚雄彝族自治州醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐暫行辦法》[71]中規(guī)定了:征繳環(huán)節(jié)中繳費(fèi)單位和個(gè)人的欺詐行為;參保單位、參保人員、醫(yī)院、藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的欺詐行為;防范欺詐的辦法及欺詐行為人的處罰。

(4)加強(qiáng)誠信體系建設(shè)。建立市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制,明晰以醫(yī)術(shù)價(jià)值為核心內(nèi)容的“醫(yī)院聲譽(yù)”和“醫(yī)生個(gè)人聲譽(yù)”等無形資產(chǎn)的所有權(quán),形成有效的激勵(lì)機(jī)制防范欺詐(趙曼, 2002)[72]。天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組(2005)[73]也提出了應(yīng)從法制、誠信等方面反欺詐。在此基礎(chǔ)上,林俊榮(2006)引進(jìn)信用分值制度,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、參保者個(gè)人的信用評(píng)估體系,并制定相應(yīng)的信用評(píng)估檔案[74]。

(5)利用技術(shù)手段反欺詐。顧曉峰(2004)[75]提出建立欺詐識(shí)別、調(diào)查、評(píng)估、反制、改進(jìn)等不斷循環(huán)優(yōu)化的反欺詐管理體系,輔以強(qiáng)大的信息化反欺詐管理系統(tǒng),就可達(dá)到防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。開發(fā)保險(xiǎn)反欺詐管理系統(tǒng),借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別、評(píng)估,通過數(shù)據(jù)挖掘和人工智能輔助反欺詐管理部門進(jìn)行偵測(cè)、反制保險(xiǎn)欺詐,是進(jìn)行保險(xiǎn)反欺詐管理有效的技術(shù)手段。

4.新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐理論

針對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn),夏子堅(jiān)(2007)[76]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立信息批露與評(píng)價(jià)機(jī)制,緩減信息不對(duì)稱問題;降低代理方道德風(fēng)險(xiǎn)行為的收益,弱化代理方道德風(fēng)險(xiǎn)行為的動(dòng)力;健全監(jiān)督機(jī)制,增大博弈成本,規(guī)范代理方的博弈行為,完善相應(yīng)的配套措施。劉衛(wèi)斌等(2008)[77]認(rèn)為信息不對(duì)稱、醫(yī)療需求缺乏彈性、醫(yī)療消費(fèi)和疾病治療的不確定性為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了可能;通過優(yōu)化支付方式、實(shí)行信息公開化改革醫(yī)生的收入分配機(jī)制及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等方法來控制供方道德風(fēng)險(xiǎn)。楊金俠(2008)[78]則從定量分析的角度,通過實(shí)證分析研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn),并提出:采取建立基本藥物制度為核心的綜合措施改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面;實(shí)行支付方式改革,探索以總額付費(fèi)為核心的混合支付方式,把費(fèi)用控制主體轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對(duì)欺詐,夏宏等(2007)[79]認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)信息公示、推行及時(shí)補(bǔ)償?shù)确婪镀墼p;胡德寧(2008)[80]通過分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙類型,認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在管理機(jī)制不健全、補(bǔ)償支付制度不合理和管理環(huán)節(jié)不完善等問題,需要從規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、推行即時(shí)補(bǔ)償、嚴(yán)格報(bào)銷制度和加強(qiáng)教育監(jiān)督等方面予以改進(jìn),從而防范新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金詐騙案件的發(fā)生,保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金安全。

四、研究趨勢(shì)及展望

綜合以上分析,發(fā)現(xiàn)目前研究中存在一些不足: 1.國外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究主要側(cè)重于欺詐識(shí)別的研究,缺乏對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失分布規(guī)律的研究,即對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的度量研究較少。

2.國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究更多的是進(jìn)行定性分析,側(cè)重研究欺詐的特點(diǎn)、類型和反欺詐的措施研究;關(guān)于欺詐識(shí)別的研究較少。尤其是針對(duì)我國新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的研究很少。

3.缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐(含新農(nóng)合)比較系統(tǒng)的研究。比如從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角來研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量、反欺詐措施等問題。

基于上述不足,筆者認(rèn)為尚需研究的問題有: 1.對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行度量,研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失分布規(guī)律;在此基礎(chǔ)上,研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響,即研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)定價(jià)問題;欺詐風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付能力的影響;醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提問題。當(dāng)然,必須建立欺詐數(shù)據(jù)的收集機(jī)制。

2.欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別,即如何用統(tǒng)計(jì)方法或其他技術(shù)手段識(shí)別欺詐,采用多種方法構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐識(shí)別模型,分析其識(shí)別效果。

3.如何從風(fēng)險(xiǎn)管理的視角,研究醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題。即研究欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析、欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、欺詐風(fēng)險(xiǎn)度量、欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范及控制等問題。

[參考文獻(xiàn)]