第一篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度[推薦]

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

（一）機(jī)構(gòu)管理

1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備1—2名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

3、貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。

4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

5、及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。

6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。

（二）醫(yī)療管理制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證（有代取藥證明的除外），及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保中心。

2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。

3、藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

4、收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5、出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

（三）、患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入管理制度。

1、患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、住院號、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時(shí)間。為初入院患者編上新住院號，或?yàn)樵偃朐夯颊卟榛嘏f住院號才能辦理有關(guān)手續(xù)，1 避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。

2、患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時(shí)完成；由護(hù)士核對、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項(xiàng)目及費(fèi)用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項(xiàng)目無收費(fèi)、有項(xiàng)目多收費(fèi)或無項(xiàng)目有收費(fèi)的，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

3、實(shí)行收費(fèi)明細(xì)清單制，收費(fèi)明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

4、醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

（四）藥房管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格和江蘇省集中采購價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。

3、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。

（五）財(cái)務(wù)管理制度

1、認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按南通市、海安縣醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負(fù)責(zé)與縣醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3、新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向縣醫(yī)保中心上報(bào)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5、對收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。

6、參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。

（六）信息管理制度

1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。

2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對，確保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。

3、信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》。

二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施

（一）、醫(yī)保工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行海安縣政府及海安縣社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2、在副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與海安縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

（二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。

3、在診治、記賬時(shí)必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。

4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。

8、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施

（1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開方醫(yī)生承擔(dān)。

（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī)保專用病歷。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。

（4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。

（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴(yán)格按慢病的病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

4（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施

（1）嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗(yàn)住院患者與《病歷本》是否相符，確認(rèn)無誤后方可辦理微機(jī)住院登記。同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。

（2）參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。（4）住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。（5）醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。（6）建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

（7）對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費(fèi)用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費(fèi)用的處罰。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病管理措施

醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報(bào)市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。

5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施

(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級以上?？苹蛉壘C合（中醫(yī)）醫(yī)院。

（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用貴重及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目：（1）屬門診治療確需的貴重及自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群因搶救或確因病情需要使用貴重及自費(fèi)藥品、診治項(xiàng)目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。

7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處罰規(guī)定

（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人或者科室處違規(guī)費(fèi)用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；

③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。

（2）有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費(fèi)用2-3倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的； ④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的； ⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；

⑧違反物價(jià)政策，不按柳州市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（3）下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費(fèi)用3-5倍罰款并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《海安縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。

三、離休干部醫(yī)療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實(shí)行優(yōu)先掛號（免收診療 費(fèi)）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。

2、對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時(shí)由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。

4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范

（一）職業(yè)道德規(guī)范：

1、語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。

3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。

4、遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。

（二）行為規(guī)范：

1、不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。

2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。

3、嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。

5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務(wù)禁語：

1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時(shí)咨詢、您慢走、再見。

2、服務(wù)禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領(lǐng)導(dǎo)、下班 了明天再來、為什么不早點(diǎn)來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準(zhǔn)：

1、不準(zhǔn)在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準(zhǔn)在上班時(shí)間看報(bào)、看小說，雜志。

3、不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天，吃零食、干與工作無關(guān)的事情。

4、不準(zhǔn)對來訪患者態(tài)度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規(guī)定者給予批評及崗位扣分處罰。

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。

2．用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參保患者診療服務(wù)的公平性。

3．要將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)同時(shí)納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。

4．醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

5．履行與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。

6．使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄(基層醫(yī)院版)》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報(bào)銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。

7．保障參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

第三篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

第一條 為了進(jìn)一步規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)工作的各項(xiàng)流程，現(xiàn)特就相關(guān)事項(xiàng)制定本制度。

第二條 本制度適用于公司全體參險(xiǎn)員工。

第三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)管理、單據(jù)審核和申報(bào)、投訴協(xié)調(diào)、政策解答、存檔備查等工作由人力資源部負(fù)責(zé)。

第四條 每年自補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同簽訂完畢后一個月內(nèi)，人力資源部對關(guān)聯(lián)內(nèi)的申報(bào)和理賠要求以書面公告形式予以公開；參險(xiǎn)員工應(yīng)自收到相關(guān)書面文件并閱讀相關(guān)條款后，履行簽字確認(rèn)手續(xù)。

如出現(xiàn)對申報(bào)要求存在疑問情形，可自收到文件15日內(nèi)以書面或電話的方式向人力資源部進(jìn)行咨詢。

第五條 參險(xiǎn)員工如有懷孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系親屬自確診之日起10個工作日內(nèi)憑由指定醫(yī)院開具的診斷證明書、病歷和特殊病登記記錄表向人力資源部履行書面報(bào)備手續(xù)。

第六條 申報(bào)各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的相關(guān)期限，按照如下要求執(zhí)行：

（一）門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)和I、II類門診特殊病的申報(bào)期限。

1.凡于每年6月30日之前，當(dāng)年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算部分可于7月25日至31日期間向人力資源部進(jìn)行申報(bào)。

2.上一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算部分和醫(yī)療費(fèi)未足社會保險(xiǎn)起付線部分，于每年1至2月的25日至月底期間進(jìn)行申報(bào)。

3.上一非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算部分，于每年4至5月的25日至月底期間進(jìn)行申報(bào)。

4.如聯(lián)網(wǎng)結(jié)算部分涉及金額較大且經(jīng)濟(jì)確有困難的，可進(jìn)行提前申報(bào)，但首次申報(bào)金額的下限不得低于2000元，之后每次申報(bào)金額的下限不得低于1000元。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)的申報(bào)期限。自與指定醫(yī)院結(jié)算完畢后30日內(nèi)進(jìn)行申報(bào)。

（三）重大疾病的申報(bào)期限。自指定醫(yī)院確診之日起30日內(nèi)進(jìn)行申報(bào)。

第七條 參險(xiǎn)員工在辦理各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目申報(bào)和接收手續(xù)時(shí)，要依照公司的統(tǒng)一要求進(jìn)行申報(bào)和接收，而且必須由本人簽字確認(rèn)。

交接時(shí)，雙方需履行填報(bào)《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)審核交接臺帳》的書面簽字交接手續(xù)，在簽字的同時(shí)還需準(zhǔn)確寫明交接日期。如在人力資源部進(jìn)行申報(bào)單據(jù)初審或保險(xiǎn)公司審核后，出現(xiàn)不符合要求做退回補(bǔ)辦處理的，同樣要履行書面簽字交接手續(xù)。

第八條 人力資源部負(fù)責(zé)于收到申報(bào)單據(jù)起5個工作日內(nèi)完成初審工作，如有不符合制度之情形應(yīng)做退回補(bǔ)辦處理。凡申報(bào)單據(jù)初審合格的，需于收到申報(bào)單據(jù)起10個工作日內(nèi)完成申報(bào)工作。

各部門和收費(fèi)站的主管經(jīng)理、站長負(fù)責(zé)統(tǒng)一向人力資源部交報(bào)部屬員工的申報(bào)憑證，也可委派專職負(fù)責(zé)員工進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)，但必須報(bào)人力資源部進(jìn)行書面?zhèn)浒浮７矊賯€人獨(dú)立申報(bào)的，人力資源部將不予受理。

第九條 人力資源部應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)臺帳，及時(shí)動態(tài)記錄參險(xiǎn)員工的申報(bào)和賠付等情況，以備核查。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)臺帳應(yīng)包括參險(xiǎn)員工姓名、申報(bào)理賠項(xiàng)目、申報(bào)單據(jù)金額、申報(bào)單據(jù)數(shù)量、申報(bào)日期、申報(bào)次數(shù)、提交日期、理賠金額、理賠日期等內(nèi)容。

第十條 在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)操作過程中，凡有如下情形將對責(zé)任人進(jìn)行績效考核扣分處理：

（一）未依照制度做好管理臺帳相關(guān)工作的。其中主要包括未建立管理臺帳、未及時(shí)記錄管理臺帳和管理臺帳與實(shí)際情況不符等情形。

（二）未依照制度履行交接手續(xù)的；

（三）無特殊原因造成工作延遲，并因此而遭到投訴的；

（四）公司做出整改要求，但仍未予以整改的；

（五）其他視同情形的。

第十一條 凡出現(xiàn)以下未按制度進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)且嚴(yán)重影響參險(xiǎn)員工和公司利益情形的，一經(jīng)查實(shí)則視為嚴(yán)重違紀(jì)，公司將取消其參險(xiǎn)資格并做解除勞動合同處理：

（一）非參險(xiǎn)員工本人進(jìn)行醫(yī)治的；

（二）開具與參險(xiǎn)員工本人所患病癥不相符藥品費(fèi)用的；

（三）其他視同行為的。

第十二條 凡未依照本制度規(guī)定進(jìn)行操作并造成任何負(fù)面后果的，公司將追究當(dāng)事人的責(zé)任，同時(shí)因此而造成的任何損失均由當(dāng)事人承擔(dān)。

第十三條 本制度未盡事項(xiàng)和出現(xiàn)重大變更情形的，公司將以其他類型的規(guī)范性文件予以調(diào)整和補(bǔ)充。

第十四條 本制度于2010年3月1日起執(zhí)行，自2015年3月31日廢止。

第四篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。

2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時(shí)病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時(shí)填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。

5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過15天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。

6、出院時(shí)護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。

三、衛(wèi)生材料審批管理

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價(jià)員審核并簽署意見。

（3）醫(yī)保辦根據(jù)《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。

四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理

因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。

五、醫(yī)療費(fèi)用管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理。

2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

（1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。（3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》執(zhí)行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。

3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。

八、醫(yī)保信息維護(hù)管理

1、醫(yī)保新政策出臺時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

4、每月對賬產(chǎn)生不符時(shí)，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。

九、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500～1000元(最多可為該費(fèi)的十倍及以上)。

2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人50元并要求整改到位.。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣0.2分。

（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。

5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會保險(xiǎn)基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行“收支”兩條線管理，禁止“坐收、坐支”，支出需經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可開出票據(jù)。

二、認(rèn)真編制基金收支預(yù)算，落實(shí)責(zé)任目標(biāo)管理。

三、建立參保單位繳費(fèi)臺帳，日清月結(jié)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，及時(shí)與參保單位隊(duì)長，做到基金征繳心中有數(shù)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出要根據(jù)業(yè)務(wù)科室提供的付款通知單，需經(jīng)過主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可支付。嚴(yán)格履行支付程序，規(guī)范操作，提高辦事效率。

五、準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)月、季、年報(bào)，提供會計(jì)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，供領(lǐng)導(dǎo)決策使用。

六、按基金種類建賬，總賬、明細(xì)賬一一對應(yīng)，要求帳表相符，賬實(shí)相符。