第一篇：2019年晉寧區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參續(xù)保

2019年晉寧區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參（續(xù)）保指南

一、2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準是多少? 2019年度昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準為每人每年220元（包括基本醫(yī)療保險費和大病補充醫(yī)療保險費）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行政府補助和個人繳費相結(jié)合，其保費來源主要是各級財政補助、個人繳費只占其中較少一部分。個人繳費標準一年一定，每年的繳費標準按國家和省、市政府的規(guī)定執(zhí)行。

二、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民：

（一）具有昆明市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

（二）昆明市轄區(qū)內(nèi)持《云南省昆明市居住證》的非昆明市戶籍人員及子女；

（三）國家規(guī)定的其它人員。

三、2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參（續(xù)）保辦理期是什么時間？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一個自然年度辦理一次參（續(xù)）保繳費，我區(qū)2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參（續(xù)）保繳費集中辦理時間為2018年10月10日至11月10日。零星辦理時間為2018年10月10日至2019年2月22日。

四、普通城鄉(xiāng)居民辦理參（續(xù)）保應提供哪些材料？ 本區(qū)戶籍城鄉(xiāng)居民提供身份證（社會保障卡）或身份證明材料。非本區(qū)戶籍成年人還需提交《云南省昆明市居住證》，非本區(qū)戶籍未成年人由其家人代辦，需提交其父親或母親的《云南省昆明市居住證》。

五、普通城鄉(xiāng)居民辦理2019年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參（續(xù)）保繳費有那些方式?

2019年度我區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參（續(xù)）保繳費實行集中收費和零星收費兩種方式同時進行。

（一）居住在農(nóng)村和城鎮(zhèn)的本區(qū)戶籍城鄉(xiāng)居民，可到戶籍所在地村（居）委會、社區(qū)設立的集中經(jīng)辦點辦理參（續(xù)）保繳費；

（二）未參加戶籍地集中繳費的中、小學生和幼兒，到所在學校和幼兒園辦理參（續(xù)）保繳費；

（三）機關、企（事）業(yè)單位非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可選擇到晉寧區(qū)醫(yī)保局便民服務窗口、或“昆明人社通”手機APP、或晉寧區(qū)農(nóng)村信用社各商業(yè)網(wǎng)點繳費；(五)原參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民必須先到參保地辦理退保手續(xù)后，方能辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保。

六、如何實現(xiàn)手機網(wǎng)上繳費？

參保人可通過掃描昆明市人力資源和社會保障網(wǎng)（http://rsj.km.gov.cn）的二維碼或通過騰訊應用寶搜索“昆明人社通”手機APP，按引導操作即可實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險網(wǎng)上繳費

七、哪些人員屬于“免費參?！比藛T？這部分人如何辦理參（續(xù)）保繳費? 具有本區(qū)戶籍的下列人群由相關部門全額資助免費參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

（一）城鄉(xiāng)低保對象、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人、特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市三無人員、孤兒）由區(qū)民政部門負責資格認定并統(tǒng)一辦理參保；

（二）農(nóng)村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻和城鎮(zhèn)居民中依法領取了《獨生子女父母光榮證》后獨生子女死亡或傷殘（依法鑒定為三級以上）的夫婦（不能再生育子女或不具備合法收養(yǎng)子女條件的，女方滿49周歲以后）由區(qū)衛(wèi)計部門負責資格認定并統(tǒng)一辦理參保；

（三）城鄉(xiāng)一、二、三、四級殘疾人由區(qū)殘聯(lián)負責資格認定并統(tǒng)一辦理參保；

（四）農(nóng)村建檔立卡貧困人員由區(qū)扶貧部門負責資格認定并統(tǒng)一辦理參保。各部門在對“免費參保”人員的資格認定和辦理參保時間為2018年9月25之前。

八、城鄉(xiāng)居民參保待遇享受的是什么時間？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以一個自然年度為一個保險責任期，按規(guī)定時間繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，按自然年度享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，已經(jīng)進入醫(yī)療保險待遇期的個人繳費不退費。

九、參保居民如何就醫(yī)？

（一）參保城鄉(xiāng)居民持社會保障卡和身份證，到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；享受特殊疾病門診待遇的參保居民持社會保障卡、身份證、和特殊疾病門診醫(yī)療待遇證，到所選擇的特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

（二）參保居民在昆明地區(qū)以外的轉(zhuǎn)外就醫(yī)、外出務工（限昆明戶籍）、急診搶救等原因在開通跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生費用，可持身份證、金融社?？跋鄳牧系絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，出院時住院費可直接刷卡結(jié)算。

十、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險可以享受哪些醫(yī)療待遇？

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險可以享受普通門診、特殊疾病門診、門診搶救、普通住院、生育分娩住院的基本醫(yī)療保險待遇和大病補充醫(yī)療保險待遇。

十一、參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診實行定點就醫(yī)，參保居民按就近就地的原則，選擇一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)可以變更，當月變更，次月生效，不作變更的，默認為原定點醫(yī)療機構(gòu)。選點途徑為：①持醫(yī)?？ê停ɑ颍┥矸葑C至參保所屬縣（區(qū)）級醫(yī)保中心選點；②持醫(yī)?？ê停ɑ颍┥矸葑C至選定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)選點。

參保居民持社會保障卡、身份證在個人選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付50%，一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為400元。

十二、參保居民的住院起付標準、政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例是多少？

參保城鄉(xiāng)居民患病住院，享受統(tǒng)籌基金的起付標準按照醫(yī)院的級別確定，一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為200元/次、500元/次、1200元/次。起付線以上，最高支付限額以下，符合醫(yī)保政策支付范圍的醫(yī)療費用一級、二級、三級醫(yī) 療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險報銷比例分別為85%、75%、60%，基本醫(yī)療保險最高支付限額為6萬元。大病補充醫(yī)療保險對政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費累計超過2萬元以上3萬元以下（含3萬元）部分支付50%，3萬元以上4萬元以下（含4萬元）部分支付60%，4萬元以上5萬元以下（含5萬元）部分支付70%，5萬元以上15萬元以下（含15萬元）部分支付80%，大病醫(yī)療保險最高支付限額為9.8萬元。一個自然年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民可以享受到的基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險的最高支付限額共計15.8萬元。

十三、參保居民生育住院費用報銷標準？

自2017年8月1日起，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩出院，發(fā)生順產(chǎn)定額包干醫(yī)療費用支付標準為：一級、二級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)1500元；三級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)2000元；剖宮產(chǎn)定額包干醫(yī)療費用支付標準為：一級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)1800元、二級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)2400元；三級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)3000元；多胎生育的在此基礎上每胎增加500元。

十四、參保居民在昆明地區(qū)以內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通住院、生育住院醫(yī)療費用如何報銷？

參保居民持社會保障卡、身份證，生育住院的還須提供生育證到昆明地區(qū)以內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在醫(yī)院辦理出院結(jié)算時，個人只需向醫(yī)院支付個人應承擔的費用，基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷的費用由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

參保居民在就醫(yī)過程中如果遇到醫(yī)保待遇得不到落實、個人權(quán)益難以保障的情況，例如醫(yī)院借故推諉病人、讓病人全自費結(jié)算醫(yī)療費用、住院期間門診交費分解住院醫(yī)療費等，可以撥打電話63965526進行投訴和維權(quán)。

十五、新生兒出生后發(fā)生的醫(yī)療費用是否可以報銷？

昆明市戶籍的新生兒，出生后一年內(nèi)參保的，其出生后患病所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其父親或母親參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，出生當年內(nèi)落戶昆明地區(qū)并繳納次年保費的，也可隨父親或母親享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

十六、金融社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┻z失如何進行掛失和補辦？

有兩種方式可辦理掛失業(yè)務：

1、參保人持個人身份證或身份證明材料到制卡銀行掛失補辦。

2、參保人拔打電話12333掛失金融卡，掛失成功后，參保人必須于20個工作日內(nèi)到發(fā)卡銀行辦理掛失確認并進入補卡流程。參保人卡面信息修改的，先到醫(yī)保局辦理更改，再到所屬銀行辦理制卡。參保人持個人身份證或身份證明材料到金融社?？òl(fā)卡銀行即可進行補卡。

十七、城鄉(xiāng)居民可在什么時候？什么地方采集生物特征？

為實現(xiàn)“無卡購藥、無卡就醫(yī)”的目標，區(qū)醫(yī)保局對全區(qū)城鄉(xiāng)居民采集指紋和指靜脈圖像，采集時間為2019年年未之前，城鄉(xiāng)居民可就近就地選擇任一固定采集點進行采集（昆明市晉寧區(qū)人民醫(yī)院、昆明市晉寧區(qū)第二人民醫(yī)院、昆明市晉寧區(qū)第三人民醫(yī)院、昆明市晉寧區(qū)中醫(yī)院、云南昆陽磷肥廠職工醫(yī)院、昆明市晉寧區(qū)新街中心衛(wèi)生院、晉寧辰鑫醫(yī)院、晉寧譚智康曦骨科醫(yī)院8家定點醫(yī)療機構(gòu)和晉寧區(qū)醫(yī)療保險管理局便民窗口），同時在8個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）辦事處開設流動采集點提供流動服務。如居民有行動不便的，可向當?shù)卮澹ň樱┪瘯怯泜浒?，醫(yī)保部門會提供上門服務。

咨詢電話：辦理參保（67807287）醫(yī)?？ㄞk理（67807910）

就診住院（67800171 67807202 ***）

網(wǎng)站地址：昆明市人力資源和社會保障網(wǎng)http://rsj.km.gov.cn

昆明醫(yī)保之窗http://004km.cn

掃描二維碼下載“昆明人社通”可辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費

第二篇：城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參續(xù)保工作方案

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參續(xù)保工作方案

為切實做好2021年城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參（續(xù)）保工作，根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本工作方案。

一、目標任務

2021年城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參（續(xù)）保率需達100%、且人均繳費不低于500元/人。具體目標任務見附件1。

二、參保范圍

全鎮(zhèn)范圍內(nèi)16-59周歲未參加職工基本養(yǎng)老保險的所有城鄉(xiāng)居民（不含在校學生）。

三、繳費標準

2021年城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參（續(xù)）保繳費標準為不低于每人500元。

四、參保時間

2021年城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參（續(xù)）保完成目標任務統(tǒng)計時間為：2021年6月30日至2021年9月30日前，按月分四個階段。

五、參保辦法

（一）已參保居民。

激活本人社?？ǎ泐~繳費（500元以上），銀行統(tǒng)一劃扣。

（二）新參保居民。

持戶口本和身份證，到戶籍地或居住地村（社區(qū)），確定繳費檔次，辦理參保登記。新參保人員計入完成目標任務統(tǒng)計人數(shù)。

（三）代繳（資助）參保對象。

依據(jù)上級文件要求，各村（社區(qū)）核準名單后，由鎮(zhèn)統(tǒng)一辦理。

六、工作安排

（一）準備階段（1月31日前）。

制訂參（續(xù)）保工作方案，布置2021年參（續(xù)）保工作。組織各村（社區(qū)）工作人員，對參保流程和報送要求等內(nèi)容開展業(yè)務培訓，確保全覆蓋。

（二）參保階段（2月1日至9月30日）。

各村（社區(qū)）廣泛宣傳，通知參（續(xù)）保對象激活本人社?？ǎ泐~繳費，確保銀行劃扣成功。

七、工作要求

（一）提高思想認識。

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參（續(xù)）保工作是重要的民生工程，涉及到廣大居民的切身利益，各村（社區(qū)）要充分認識此項工作的重要性，切實加強工作領導，認真組織實施，確保按時全面完成參（續(xù)）保繳費工作任務。

（二）明確工作職責。

各村（社區(qū)）具體負責組織參（續(xù)）保登記和通知繳費參保工作，鎮(zhèn)勞動和社會保障事務所負責具體經(jīng)辦業(yè)務。

各村（社區(qū)）要全員上陣，并明確具體人員負責城鄉(xiāng)居民參保、組織等業(yè)務工作，督促轄區(qū)相關人員及時繳費參保，不留死角。

（三）廣泛宣傳動員。

各村（社區(qū)）要采取多種宣傳形式，加大城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險政策的宣傳力度，把參保對象、標準、時間和收繳方法向廣大居民講解清楚，使群眾自覺配合，主動繳納參保費，要通過外出人員家庭留守人員、親戚、朋友等各種社會關系，通過電話溝通、傳媒信息等各種有效手段宣傳到位，做到家喻戶曉，人人皆知，避免因未參保而導致無法享受相關待遇的事情發(fā)生。

八、獎懲措施

（一）獎勵措施。

設進度獎和人均繳費超額完成獎。

1、對9月30日前完成參保目標任務且人均繳費達500元以上的村（社區(qū)）設進度獎，獎勵標準如下：

6月30日前完成的村（社區(qū)），分別獎勵每名村干1200元；

7月31日前完成的村（社區(qū)），分別獎勵每名村干1000元；

8月31日前完成的村（社區(qū)），分別獎勵每名村干800元；

9月30日前完成的，不獎不罰。

2、人均繳費超額完成獎。對人均繳費標準超過600元（含600元）且完成參保目標任務的村（社區(qū)），給予一次性獎勵2000元。

（二）懲罰措施。

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參（續(xù)）保工作納入年終績效考核，沒有按要求完成的村(社區(qū)），視情況給予相應的懲戒。

1、10月31日、11月30日、12月31日前完成參保目標任務的村（社區(qū)），按人均1元標準分別扣除縣級獎補50%、70%、100%。

2、未完成目標任務的村（社區(qū)）、聯(lián)系分工村鎮(zhèn)干及村分片干部不得評先評優(yōu)。

3、每月對各村（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參（續(xù)）保情況進行通報，季度排名后三位且沒有達到序時進度的村（社區(qū)）在述職會上作出說明，連續(xù)兩個季度排名后三名且沒有達到序時進度的村（社區(qū)），由鎮(zhèn)紀委對相關村（社區(qū)）主要負責人進行約談。

第三篇：廈門大學生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保新生參保

廈門市大學生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保指南（新生參保）

● 參保對象

本市轄區(qū)內(nèi)的各類全日制普通高等院校（包括民辦高校、獨立學院、成人高等院校全日制普通班）、科研院所（以下統(tǒng)稱“高校”）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生,以下統(tǒng)稱“大學生”。

大學生包括以上高校中的僑、港、澳、臺大學生，不包括以上高校中接受成人高等教育（含脫產(chǎn)、業(yè)余、函授形式學習）以及進修、網(wǎng)絡、廣播電視等學校的學生。

● 參停保流程

1.參保申請

新生于每年9月至10月集中參保期內(nèi)向所在學校申請參保，錯過集中參保期也可向?qū)W校申請參保。

2.參保登記

學校通過廈門稅務網(wǎng)站（或填寫《廈門市在校學生醫(yī)療保險參保登記表》到廈門稅務局辦稅服務廳）為學生辦理參保登記手續(xù)。

3.繳費

（1）學校采用“個人自繳”方式的 有以下3種繳費方式： ①一卡通委托代扣

采用“個人自繳”的第一年，參保新生于10月底前持學校下發(fā)的社保繳費用戶號，到銀行柜臺或通過微信公眾號“廈門稅務”辦理一卡通委托代扣手續(xù)。11月4-25日，稅務系統(tǒng)直接從委托銀行賬戶扣繳醫(yī)療保險費。

錯過集中參保時間、補參保的，于參保當月底前辦理一卡通委托扣款手續(xù)；次月4日-25日，稅務系統(tǒng)直接從委托銀行賬戶扣繳醫(yī)療保險費。

請采用一卡通委托代扣方式繳費的參保人員，確保有關銀行卡里有足夠的余額。②健康賬戶代繳

參保學生家庭已建立了廈門“家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)”，在稅務系統(tǒng)發(fā)出扣款前已為該學生進行健康賬戶代繳登記的，社保系統(tǒng)直接從其“家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)”的家庭成員健康賬戶扣款。稅務系統(tǒng)收到社保系統(tǒng)反饋來的健康賬戶成功扣繳信息后，將不會再扣參保學生個人賬戶。若社保系統(tǒng)從健康賬戶未能成功扣款的（譬如健康賬戶余額不足等原因），稅務系統(tǒng)將從參保學生一卡通委托銀行卡上扣款。

有關健康賬戶代繳登記的具體操作事宜,請關注微信公眾號“廈門醫(yī)療保障”或撥打社保咨詢電話：12333。

③銀聯(lián)在線繳費

未辦理一卡通委托或辦理一卡通委托但因余額不足等原因未扣款成功的參保學生，可通過微信公眾號“廈門稅務”或廈門稅務網(wǎng)站，使用銀聯(lián)在線繳費。

（2）學校采用“學校代繳”方式的

由學校向?qū)W生代收醫(yī)療保險費，并于11月4-25日（新生）集中繳費期內(nèi)通過廈門稅務網(wǎng)站辦理繳費手續(xù)。學校應為錯過集中參保期的學生在參保的次月通過廈門稅務網(wǎng)站辦理繳費手續(xù)。

各學校務必要將本校統(tǒng)一選擇采用的繳費方式告知給學生，引導學生正確繳費。4.停保

學校應于每年的5月底前對已離校生（不含尚未離校的應屆畢業(yè)生）通過廈門稅務網(wǎng)站辦理停保手續(xù)。

● 個人繳費標準 由廈門市政府規(guī)定。2018為280元/人·年。

省市屬家庭經(jīng)濟困難大學生免繳城鄉(xiāng)醫(yī)療保險費，無需辦理一卡通委托代扣。

● 一卡通委托辦理方式（任選其一）

1．參保學生或家長持銀行卡和一卡通用戶號到廈門任一商業(yè)銀行辦理一卡通委托代扣手續(xù)。2.關注微信公眾號“廈門稅務”，通過“社保服務”——“銀聯(lián)一卡通委托”辦理一卡通委托代扣手續(xù)。

在辦理委托過程中若遇到委托失敗等問題，可以撥打銀聯(lián)客戶服務電話95516。在線委托請務必核對清楚個人信息，避免委托錯誤。

● 大學生新生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費補繳

每年12月4-25日是大學新生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的補扣期。繳費不成功的大學生，可在12月初在社保費一卡通委托代扣的銀行卡上存足款項，稅務系統(tǒng)將再次發(fā)起銀行扣款。大學生個人也可以通過微信公眾號“廈門稅務”的“社保服務”-“社保繳費及查詢”，或廈門稅務官網(wǎng)的“我要辦稅”—“社保業(yè)務”—“查詢繳費”—“社保繳費及查詢”，使用“銀聯(lián)在線繳費”自行繳費。

12月26日（含）后，個人需要補繳的，需通過廈門稅務網(wǎng)站或微信公眾號，使用“銀聯(lián)在線繳費”自行繳費；也可以到辦稅服務廳補繳。

未在扣費期內(nèi)（大學新生為當年11月）繳費成功的補繳人員，從實際繳費到賬的當月起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。

● 老生的補參保和繳費

原在校大學生（老生）還未參保的，可一并辦理補參保申請，參保繳費流程同新生。

社會保障卡申領和醫(yī)療保險待遇

請關注微信公眾號“廈門醫(yī)療保障”或撥打社保咨詢電話：12333。

第四篇：岳陽城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

岳陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

(草擬稿)

第一章 總則

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號）和《岳陽市人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌的實施意見》（岳政發(fā)〔2016〕7號）等有關文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本辦法。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)；

（二）堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

（三）堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結(jié)合；

（四）堅持權(quán)利和義務相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。

第二章 組織機構(gòu)與職責

第四條 各縣市區(qū)人民政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責任主體，負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳和社會公示等工作。有條件的縣市區(qū)可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級（社區(qū)）協(xié)管員制度。

第五條 市人力資源和社會保障部門是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作主管部門，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、管理辦法、相關政策的制定和組織實施，負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理。

各縣市區(qū)人力資源和社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，指導經(jīng)辦機構(gòu)做好業(yè)務經(jīng)辦工作。

第六條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作進行管理和指導；負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的落實；負責規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦程序；負責中央、省、市補助資金分配數(shù)據(jù)的核實；負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的業(yè)務培訓。

各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務管理和經(jīng)辦服務，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策；負責確認轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)，并按協(xié)議實施管理；負責城鄉(xiāng)居民參保信息管理。

第七條 財政部門負責補助資金的籌集，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M行監(jiān)督管理，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、調(diào)整；配合人力資源和社會保障部門建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險調(diào)劑機制；負— — 責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費和網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設費用、運行資金等列入同級政府財政預算。

第八條

編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛(wèi)生計生、審計等相關部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。

第三章 參保范圍

第九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

第十條

按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民應以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民沒參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條

在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十二條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復參保，避免待遇重復享受。

第四章 基金籌集

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集

— —

體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

第十四條 籌資標準按照省人力資源和社會保障廳的文件執(zhí)行。其中，我市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為150元∕人。

第十五條

城鄉(xiāng)居民按一次性繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。在校大中專學生、中小學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險費。每年8月1日至12月31日為下一的參保繳費期，自下一1月1日起，開始享受基本醫(yī)療保險待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的當基本醫(yī)療保險費不予退還。

第十六條

城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生28天內(nèi)（含28天）取得統(tǒng)籌地區(qū)戶籍，并按當城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。鼓勵城鄉(xiāng)居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉(zhuǎn)軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在28天內(nèi)參保繳費、社會福利機構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫(yī)保需轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）導致未能在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當城鄉(xiāng)居民— — 醫(yī)?；I資標準（個人繳費標準+財政補貼）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的第30天后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條

重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其個人繳費部分由縣市區(qū)人民政府（管委會）給予全額補助；

三、四級殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其個人繳費部分由縣市區(qū)人民政府（管委會）補助50%。其他農(nóng)村建檔立卡的貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照湘人社發(fā)〔2016〕78號文件要求，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區(qū)人民政府（管委會）確定。特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保戶、城市三無人員、部分孤兒）通過醫(yī)療救助等渠道由民政部門全額資助。城鄉(xiāng)低保對象通過醫(yī)療救助等渠道給予定額資助，具體資助標準，由各縣市區(qū)民政部門自行確定。

第十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政預算安排，應當按規(guī)定及時足額撥付到位。

第五章 基金管理

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：

（一）城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諏艄芾?、獨立核算、專款專用、收支兩條線的原則進行封閉管理，任何單位和個人不得

— —

擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦?、收入戶和支出戶只能在市財政和人力資源和社會保障部門共同認定的商業(yè)銀行開設賬戶。財政專戶由財政部門管理，收入戶和支出戶由經(jīng)辦機構(gòu)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息管理?；鸸芾矸謩e采取縣（市）統(tǒng)籌和市本級與市轄區(qū)（含岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯新港區(qū)、南湖新區(qū)）市級統(tǒng)籌的兩種模式，市轄6縣市及屈原管理區(qū)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的5%上解市級風險調(diào)劑金，市本級與市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩墒屑壗y(tǒng)籌管理，機構(gòu)、編制、人員和經(jīng)辦由各區(qū)負責管理；具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。市人力資源和社會保障局要根據(jù)全市的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區(qū)人民政府（管委會）的管理責任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)的積極性和主動性。

第二十二條

為實現(xiàn)省內(nèi)跨市州、市內(nèi)跨縣市區(qū)異地就醫(yī)即時結(jié)算，建立市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實行異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度。異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金納入財政專戶管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。

第二十三條

合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提— — 高基金使用效率。

第二十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時，縣市區(qū)人民政府應當進行兜底。符合申請風險調(diào)劑金條件的，可按照風險調(diào)劑金管理辦法有關規(guī)定申請調(diào)劑金。

第六章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；馂閰⒈＞用裰Ц断铝匈M用：

（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；

（二）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險；

（四）生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）補助；

（五）符合國家政策和省市人民政府規(guī)定的其他情形。第二十六條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設置住院起付標準，住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)200元；縣區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)500元；市級醫(yī)療機構(gòu)1000元。市中醫(yī)院起付線執(zhí)行800元的標準。建立住院起付線標準動態(tài)調(diào)整機制，原則上當起付標準控制在上均次住院費用的10%-20%以內(nèi)，由市人力資源和社會保障部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行狀況確定。一個結(jié)算內(nèi)多次住院的，累計起付標準以省級定點醫(yī)療機構(gòu)最高起付標準為限額。

第二十七條

參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上、最高支付限

— —

額以下的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)90%；縣級醫(yī)療機構(gòu)70%；市級醫(yī)療機構(gòu)60%。

第二十八條

參保居民在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院,原則上起付標準按照上各省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費支付比例不低于50%，具體支付標準按省人力資源和社會保障廳的文件執(zhí)行。

第二十九條

因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

第三十條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設置最高支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算為每年的1月1日至12月31日，一個結(jié)算內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。

第三十一條

參保居民應當在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案后，因外出務工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)（含省級醫(yī)院）相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（危急重癥患者搶救除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤鄳档?5個百分點。在非基本醫(yī)療保險定— — 點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應當在入院治療3個工作日內(nèi)報統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)（含省級醫(yī)院）相關標準予以報銷。

第三十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大?。ㄌ厥獠》N門診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金的管理辦法另行制定。

第三十三條

完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一執(zhí)行《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（岳政辦發(fā)〔2016〕35號）。

第三十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭?guī)定的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元（其中含產(chǎn)前檢查費300元），剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元（其中含產(chǎn)前檢查費300元），按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關標準支付。

第三十五條

參保居民生育實行報備管理。參保居民應當在生育前憑夫妻雙方社會保障卡（醫(yī)保IC卡）、生育登記復印件、— —

B超等醫(yī)學檢查報告單到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報備登記，并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)分娩，生育的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實行實時結(jié)算。

第三十六條

參保孕婦，因特殊原因在非定點醫(yī)院分娩，憑生育登記復印件、出生證、住院發(fā)票、費用清單等相關資料到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補助，享受定點醫(yī)療機構(gòu)分娩同等補助標準。

第三十七條

違反計劃生育政策、不孕不育和保胎治療的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第三十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。

第三十九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘Α拔灞！睂ο蟮忍厥饫щy群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費用的支付管理辦法另行制定。

第四十條

參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第— — 三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金支付后，有權(quán)向第三人追償。

第四十一條

根據(jù)湘發(fā)〔2016〕7號和湘人社發(fā)〔2016〕78號、湘人社發(fā)〔2016〕88號文件精神，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村建檔立卡的貧困人口，低保戶、特困供養(yǎng)人員的住院就醫(yī)費用報銷比例提高10%，大病保險補償起付線降低50%。

第七章 醫(yī)療服務管理

第四十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。

第四十三條 參保居民在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第四十四條 全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

第四十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務、財務、基金安全和風險管理、內(nèi)部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議，加強對定

— —

點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十六條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。

第四十七條

執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。按照國家、省統(tǒng)一部署，做好跨省、跨市州異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要密切配合，切實加強異地就醫(yī)監(jiān)管。

第八章 經(jīng)辦能力建設

第四十八條

各縣（市）區(qū)人民政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務。

第四十九

條各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。

第五十條

各級財政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應用。

— —

第九章 監(jiān)督管理

第五十一條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構(gòu)職責履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。

第五十二條

各縣（市）區(qū)人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

第五十三條

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診（轉(zhuǎn)診）流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容。

第五十四條

切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴厲查處。

第十章 附則

第五十五條

因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由所在縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市

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人力資源和社會保障局根據(jù)上級政策規(guī)定，會同有關部門研究制定。

第五十七條

本實施辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第五十八條 本實施辦法自2017年月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止。

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第五篇：揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務知識

揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務知識

參 保 繳 費

一、參保范圍

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下統(tǒng)稱參保人）；

（二）本市行政區(qū)域內(nèi)各高校、中等專業(yè)學校、中小學校在校學生和少年兒童；

（三）在本市暫住一年以上，且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非本市戶籍外來務工人員。

二、繳費辦法、標準、繳費時間

（一）繳費辦法：城鄉(xiāng)居民按（1-12月）繳納醫(yī)療保險費；

（二）繳費標準：城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險每人每年按30元標準繳費。大額醫(yī)療保險費由統(tǒng)籌基金支付；

（三）繳費時間：每年的9月1日至11月30日，在規(guī)定的繳費截止日期前繳交下一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費；

（四）城鎮(zhèn)戶籍低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分，除省級財政和當?shù)厣鐣t(yī)療救助金補助后的差額部分，由縣財政分擔。農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對象、優(yōu)撫對象參保需個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由縣財政和社會醫(yī)療救助金分擔。

三、參保繳費所需資料、程序

（一）所需資料

1、城鄉(xiāng)參保居民的身份證和戶口本的原件、復印件;

2、近期免冠彩照1張（1寸）；

3、以前已參保的，還應攜帶原《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》。

（二）辦理程序

參保人原則上按戶籍所在地參保。帶齊以上資料，城鎮(zhèn)居民的到社區(qū)（居委）辦理，農(nóng)村居民到村委辦理。2013年起新參保的,由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障所發(fā)給《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》。

醫(yī) 療 待 遇

一、享受醫(yī)保待遇條件

參保人按繳費后，享受繳費城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

二、定點醫(yī)院的確定

（一）定點醫(yī)院：揭西縣人民醫(yī)院、揭西縣第二人民醫(yī)院、揭西縣中醫(yī)院、揭西縣婦幼保健院、揭西縣骨傷科醫(yī)院和縣內(nèi)其它15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層衛(wèi)生院（含市內(nèi)其它縣、市定點醫(yī)療機構(gòu)）；

（二）市外定點醫(yī)院：市人力資源和社會保障局在市外確定的醫(yī)療機構(gòu)。

三、參保人住院申報程序、住院費用結(jié)算手續(xù)

（一）參保人就醫(yī)實行住院申報制度。當事人或委托人在定點醫(yī)院填寫《揭西縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院即時結(jié)算審批表》（一式兩份）；同時需當事人提供以下資料：

1、參保人身份證（戶口本）復印件；

2、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)保證》、《新農(nóng)合醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》復印件；

3、符合計劃生育政策、已領取生育服務證（手冊）的參保產(chǎn)婦，需提供結(jié)婚證、生育服務證原件及復印件；符合計劃生育政策，確實無法提供生育服務證原件及復印件的，需提供村（居）委證明，并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計生部門加情況屬實意見；

4、入院患者屬意外受傷的，需提供村（居）委會證明書；

5、隨母報銷的，需提供嬰兒出生證及父母親結(jié)婚證復印件（上年12月1日后出生的，其醫(yī)療保險待遇按母親的待遇標準執(zhí)行）。

以上所需復印件，由定點醫(yī)院專職人員校對與原件無誤后，原件退還參保人。

（二）參保人就醫(yī)時，實行定點醫(yī)療制度。必須持本人身份證、《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（危、急病人不受此限制）；

（三）醫(yī)療費用實行即時結(jié)算。

1、參保人因病在本市定點醫(yī)院就醫(yī)的，住院費用實行即時結(jié)算。出院時只須結(jié)清個人應付的醫(yī)療費用（含住院統(tǒng)

籌基金和大額醫(yī)療保險支付范圍以外的費用、起付標準和個人按比例自付部分）；其余部分醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，然后由定點醫(yī)療機構(gòu)定期與縣社保局結(jié)算；

2、參保人異地住院或在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行。先由個人墊付，出院后60天內(nèi)由當事人或委托人向參保繳費所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所辦理費用報銷手續(xù)，需帶齊下列資料：①參保患者身份證、醫(yī)保證或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》；②住院申報表；③就診醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書》；④住院醫(yī)療費發(fā)票；⑤住院費用明細清單；⑥參?；颊咴谵r(nóng)村信用社開戶的銀行存折賬號復印件（未開戶的要先開戶）。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務所應于每月15日、30日將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用匯總后報送縣社保經(jīng)辦機構(gòu)，社保經(jīng)辦機構(gòu)應在20個工作日內(nèi)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的起付標準、支付比例

參保的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)一按《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》核定。若因病情需要，確須使用自費藥品、貴重材料、自費診療項目的，定點醫(yī)療機構(gòu)須向患者或其家屬說明并經(jīng)患者或其家屬簽名確認，費用由患者個人承擔，醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人住院就醫(yī)，持參保證件到定點醫(yī)院就醫(yī)（危、急病人不受此限制）。參保人在定點或非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標準以上，最高限額6萬元以下的由個人、統(tǒng)籌基金按比例承擔，具體如下：

（一）起付標準

（1）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元；

（2）市外定點醫(yī)療機構(gòu)（我市在市外確定的醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)起付標準：一級醫(yī)院300，二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元；參保人當年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標準統(tǒng)一為400元。

（3）本市或市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準：一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院800元；參保人當年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標準統(tǒng)一為600元。

（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)定點醫(yī)院住院治療的，實行零起付。其個人自付的醫(yī)療費，按市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關規(guī)定執(zhí)行。

（二）報銷比例

（1）本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)75%、二級醫(yī)療機構(gòu)65%、三級醫(yī)療機構(gòu)60%。

（2）在市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（包括本市轉(zhuǎn)診）報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)70%、二級醫(yī)療機構(gòu)60%、三級醫(yī)療機構(gòu)50%。

（3）在本市或市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)65%，二級醫(yī)療機構(gòu)55%，三級醫(yī)療機構(gòu)45%。

（4）對特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫(yī)療費用給予照顧，報銷比例不分市內(nèi)或市外，定點或非定點統(tǒng)一為80%。

（三）報銷限額

參保人累計可報銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費用限額（含大額補充醫(yī)療保險應支付的限額）為16萬元，其中，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際報銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補充醫(yī)療保險按75%比例賠付，累計實際賠付限額10萬元。

五、城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?/p>

（一）明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用；

（二）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

以上政策執(zhí)行時間：2013年1月1日

揭西縣人力資源和社會保障局聯(lián)系電話：5591251

揭西縣社會保險基金管理局聯(lián)系電話：5581823