第一篇：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則

第一條 為保證《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）的順利實(shí)施，根據(jù)《暫行辦法》第三十一條的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 符合《暫行辦法》第六條規(guī)定范圍內(nèi)的人員，可自愿參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止后，可在《暫行辦法》第十條規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)參保。第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定進(jìn)行征繳:

（一）市屬高校、中小學(xué)校（含中專、技校、職校、特殊教育學(xué)校）在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)為單位，在所屬學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)按規(guī)定繳費(fèi)參保。學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在冊(cè)學(xué)生和在園幼兒保險(xiǎn)費(fèi)的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額存入學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)所屬區(qū)（市）縣的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶;

（二）城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶和困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人、新增計(jì)生“三結(jié)合”幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯(lián)、計(jì)生幫扶部門統(tǒng)一組織參保。區(qū)（市）縣民政、殘聯(lián)、計(jì)生部門負(fù)責(zé)資助對(duì)象的審核和確認(rèn)，并按時(shí)將資助對(duì)象的保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶，其中通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金安排保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)直接劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；

（三）其他城鄉(xiāng)居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府繳費(fèi)參保。街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織勞動(dòng)保障所等單位負(fù)責(zé)其保險(xiǎn)費(fèi)的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額存入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。

第四條 區(qū)(市)縣應(yīng)在每年9月1日前,公布本區(qū)(市)縣次年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各檔次的財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有本市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）或居住證的原件。第六條 參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和具備刷卡條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。除急救搶救除外在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七條 城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療使用的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄（以下簡(jiǎn)稱目錄）根據(jù)人員類別和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄執(zhí)行;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照原成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)級(jí)目錄執(zhí)行;學(xué)生兒童住院按照原成都市少兒住院醫(yī)療互助金目錄執(zhí)行。第八條 參保人員住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用，由參保人員所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付，參保人員出院時(shí)，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)。

第九條 本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日限額納入報(bào)銷范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基礎(chǔ)上，腫瘤、婦產(chǎn)科、兒科病房床位上浮30%，結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護(hù)病房、復(fù)蘇室、ICU/CCU /層流病房、器官移植病房等）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）20元/日，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/日，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40元/日；

（三）參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的床位費(fèi)納入報(bào)銷范圍。第十條 參保人員因病情需要使用血（含成份血），按物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價(jià)格計(jì)算發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。參保人員因搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的費(fèi)用，個(gè)人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

第十一條 參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的費(fèi)用，在住院期間經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;不屬于基本保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由個(gè)人全額支付。

住院期間尚不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，出院時(shí)由個(gè)人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個(gè)月內(nèi)、特殊情況不超過12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件；

（五）參保憑證；

（六）參保人或代理人身份證；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。第十二條 參保人員個(gè)人先自付一部分費(fèi)用包括：

（一）使用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在100元以上的檢查、治療項(xiàng)目20％的費(fèi)用；

（二）實(shí)施單項(xiàng)價(jià)格在1000元以上手術(shù)（含手術(shù)材料和麻醉等費(fèi)用）20％的費(fèi)用；

（三）使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)20％的費(fèi)用；

（四）使用特殊醫(yī)用材料應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。具體辦法另行制定。

第十三條 對(duì)參保人員中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦，在本市行政區(qū)域內(nèi)進(jìn)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健，并在本市定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩（含孕28周以上已建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補(bǔ)償。

參保人員產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補(bǔ)償費(fèi)用，由其住院分娩或終止妊娠的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，對(duì)符合本條前款的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;對(duì)不符合本條前款的，由個(gè)人全額支付。住院期間尚不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的，出院時(shí)由個(gè)人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個(gè)月內(nèi)、特殊情況不超過12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）計(jì)劃生育證明；

（三）成都市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件；

（六）參保憑證；

（七）參保人或代理人身份證；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第十四條 患苯丙胴尿癥的參保學(xué)生兒童，每年定額補(bǔ)償1500元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人身份證或戶口簿原件和參保憑證到成都市婦幼保健院辦理定額補(bǔ)償手續(xù)。第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按醫(yī)院級(jí)別和屬地相結(jié)合的方式結(jié)算。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)人墊支的醫(yī)療費(fèi)用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)全面升級(jí)前,暫按原管理方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，需提供以下資料：

（一）結(jié)算申請(qǐng)單；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付匯總表；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付結(jié)算表；

（四）記賬專用表；

（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及檢查報(bào)告單；

（七）出院病情證明。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算門診定額補(bǔ)助費(fèi)用時(shí)，須提供《門診定額補(bǔ)助費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)單》和《費(fèi)用結(jié)算匯總表》。

第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理結(jié)算之日起，應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。第二十條 以下情形醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予辦理結(jié)算：

（一）參保人員出院后超過3個(gè)月（特殊情況超過12個(gè)月）未到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的；

（二）參保人員除急救搶救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）辦理了異地就醫(yī)的參保人員除急救搶救外，在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的市外就診的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十一條 參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有效期為參保繳費(fèi)次年的1月1日零時(shí)至12月31日24時(shí)。連續(xù)不間斷繳費(fèi)參保人員跨年度住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行分段計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以入院時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算一次，最高支付限額以出院時(shí)間為準(zhǔn)。

第二十二條 參保人員因急救搶救在非本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、以及因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用，由本人全額墊付，在出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》；

（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明；

（四）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（五）出院病情證明或死亡證明；

（六）參保憑證；

（七）參保人或代理人身份證；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十三條 已參保的農(nóng)村居民到本市行政區(qū)域外務(wù)工和已參保的學(xué)生兒童到本市行政區(qū)域外學(xué)習(xí)、畢業(yè)返回原籍，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，由本人全額墊付，在出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明；

（五）勞動(dòng)合同或務(wù)工單位證明；

（六）學(xué)生證或?qū)W校證明；

（七）參保憑證；

（八）參保人或代理人身份證；

（九）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十四條 經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件限制不能在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目和無條件救治的危重傷病員，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診。

申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請(qǐng)，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)生簽字，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

本市指定可以辦理市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)院是：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(限中醫(yī)方面)、成都市第一人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都市兒童醫(yī)院（限兒科）、四川省第二人民醫(yī)院（限腫瘤?？疲⒊啥际械谒娜嗣襻t(yī)院（限精神病?？疲?、四川省骨科醫(yī)院（限骨科?？疲?、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（限婦科、兒科）。

第二十五條 門診定額補(bǔ)助費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度記入?yún)⒈{證，屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)。門診定額補(bǔ)助費(fèi)除參保人員戶籍遷出本市行政區(qū)域或死亡外，不得提取現(xiàn)金。

第二十六條 參保人員遷出成都市行政區(qū)域外時(shí)，其個(gè)人門診定額補(bǔ)助費(fèi)余額一次性支付給本人。辦理支付手續(xù)時(shí)，需提供以下資料：

（一）參保人員和代辦人身份證原件及復(fù)印件;

（二）參保憑證原件；

（三）戶籍遷出本市行政區(qū)域外的證明材料原件及復(fù)印件。

第二十七條 參保人員死亡，個(gè)人門診定額補(bǔ)助費(fèi)余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理支付手續(xù)時(shí)，需提供以下資料：

（一）參保人員死亡證明原件及復(fù)印件；

（二）參保人員身份證原件及復(fù)印件、戶口簿原件;

（三）參保人員參保憑證原件；

（四）法定繼承人本人身份證原件、復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明。委托他人辦理的，須提供委托書和代辦人身份證原件及復(fù)印件。

第二十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基礎(chǔ)信息按參保人員的戶籍類別分別標(biāo)識(shí)，各類財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)按農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，按照省勞動(dòng)保障廳和省衛(wèi)生廳要求分別報(bào)送月、季、年報(bào)表。

第二十九條 本實(shí)施細(xì)則與《暫行辦法》同時(shí)施行，過去制定的有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。本實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

二OO八年十二月十八日

第二篇：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(第155號(hào))

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

文

號(hào)：第155號(hào) 簽發(fā)單位：成都市人民政府 簽發(fā)時(shí)間：2008-11-18 生效時(shí)間：2009-01-01

《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)2008年11月3日市政府第22次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2009年1月1日起施行。

市長(zhǎng)： 葛紅林

二○○八年十一月十八日

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條（目的依據(jù)）

為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條（保險(xiǎn)原則）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）自愿參保，個(gè)人繳費(fèi)，政府補(bǔ)貼；

（三）保大病，保當(dāng)期，不設(shè)繳費(fèi)年限；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第三條（統(tǒng)籌模式）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

第四條（部門職責(zé)）

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本區(qū)（市）縣行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)參保補(bǔ)助資金的籌集和對(duì)基金的監(jiān)督管理。

審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

民政部門負(fù)責(zé)城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶及享受城鄉(xiāng)最低生活保障人員（以下簡(jiǎn)稱低保人員）的身份確認(rèn)和證明提供，并組織參保及資助。

教育部門負(fù)責(zé)督促市屬高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)組織在冊(cè)學(xué)生、在園幼兒參保。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理并協(xié)助組織散居兒童參保。

計(jì)生部門負(fù)責(zé)新增計(jì)生“三結(jié)合”幫扶對(duì)象的確認(rèn)并提供證明，幫扶部門給予參保資助。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人身份確認(rèn)和證明提供，統(tǒng)一組織城鄉(xiāng)殘疾人員（不含殘疾學(xué)生、低保殘疾人）參保。負(fù)責(zé)困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人，以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學(xué)生兒童以及殘疾學(xué)生兒童的參保資助。

街道辦事處（社區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所（站）負(fù)責(zé)組織其他城鄉(xiāng)居民（含散居兒童）參保。

第五條（業(yè)務(wù)經(jīng)辦）

區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收；市和區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會(huì)計(jì)核算工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的綜合管理。

第六條（適用對(duì)象）

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）市屬高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡滿1個(gè)月以上的嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱學(xué)生兒童）；

（二）具有本市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；

（三）具有本市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。

已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、離休干部、港澳臺(tái)地區(qū)人員和外國(guó)人、無國(guó)籍人不適用本辦法。

第七條（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)三檔：第一檔每人每年100元；第二檔每人每年200元；第三檔每人每年300元。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，在戶籍所在地

任選一檔參保繳費(fèi)，家庭成員所選繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須相同，且選定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩年內(nèi)不得變更。

學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一為每人每年120元。

各區(qū)（市）縣政府自行確定本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民享受政府全額資助人員的繳費(fèi)檔次。

第八條（參保補(bǔ)助）

參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可按以下標(biāo)準(zhǔn)享受政府補(bǔ)助：

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，財(cái)政補(bǔ)助基本標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，所選繳費(fèi)檔次剩余部分由個(gè)人繳納。有條件的區(qū)（市）縣政府對(duì)選擇二檔或三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可適當(dāng)增加地方財(cái)政補(bǔ)助；

（二）民政部門確定的城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、低保人員、農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶以及困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學(xué)生兒童、殘疾學(xué)生兒童，個(gè)人繳納部分別由民政、殘疾人聯(lián)合會(huì)全額補(bǔ)助；

（三）新增計(jì)生 “三結(jié)合”幫扶戶中，其學(xué)生兒童個(gè)人繳納部分，由計(jì)生“三結(jié)合”幫扶部門全額補(bǔ)助。

第九條（參保方式）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一次性繳納，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還：

（一）在冊(cè)學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為單位組織參保并代收保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）除本條第（一）項(xiàng)所列對(duì)象外的城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶由民政部門組織參保；

（三）除本條第（一）、第（二）項(xiàng)所列對(duì)象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人由殘疾人聯(lián)合會(huì)組織參保；

（四）散居兒童由街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險(xiǎn)費(fèi)；

（五）除本條第（一）至第（四）項(xiàng)所列對(duì)象外的其他城鄉(xiāng)居民由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處（社區(qū)）組織參保。

第十條（繳費(fèi)時(shí)間）

繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日。新生兒滿月入戶后30日內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)，逾期不予辦理。

第十一條（有效期限）

參保人員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)有效期為次年的1月1日至12月31日。

新生兒的保險(xiǎn)有效期從繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，至當(dāng)年12月31日止。

第十二條（起付標(biāo)準(zhǔn)）

參保人員住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元。市外轉(zhuǎn)診的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

第十三條（報(bào)銷比例）

參保人員在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)（含門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，下同），其數(shù)額在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，個(gè)人先支付應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別按下列比例支付：

（一）按第一檔繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院65%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院60%，二級(jí)醫(yī)院55%，三級(jí)醫(yī)院35%；

（二）按第二檔繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院65%，三級(jí)醫(yī)院50%；

（三）按第三檔繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院65%；

（四）學(xué)生兒童報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院65%，三級(jí)醫(yī)院50%。

第十四條（報(bào)銷范圍）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為參保人員支付下列基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用：

（一）住院醫(yī)療費(fèi)；

（二）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)；

（三）住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)。

第十五條（不予支付情形）

參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；

（二）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)；

（三）因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫(yī)療費(fèi)；

（四）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ò滩〕猓┑劝l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（五）因美容矯形、生理性缺陷（學(xué)生兒童先天性疾病除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（六）第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)；

（七）在境外和港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有享受相關(guān)補(bǔ)償?shù)?，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十六條（最高支付限額）

一個(gè)自然內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額為：按第一檔繳費(fèi)的參保人員為4萬元；按第二檔繳費(fèi)的參保人員為5萬元；按第三檔繳費(fèi)的參保人員為6萬元；參保學(xué)生兒童為8萬元。

第十七條（門診補(bǔ)助）

非學(xué)生兒童參保人員享受門診定額補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年16元，門診定額補(bǔ)助管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第十八條（生育補(bǔ)助）

對(duì)參保人員中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查每人定額補(bǔ)助100元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院住院分娩的每人定額補(bǔ)助700元，在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院住院分娩的每人定額補(bǔ)助800元。

第十九條（醫(yī)療救助）

對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、農(nóng)村五保戶和困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人，按本辦法第十三條規(guī)定比例報(bào)銷后仍有困難的，可向有關(guān)部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

第二十條（門診特殊疾?。?/p>

參保人員患特殊疾病需長(zhǎng)期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診特殊疾病實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種、定診療項(xiàng)目和藥品范圍，定審核和結(jié)算時(shí)間的管理方式。具體管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第二十一條（異地醫(yī)療）

參保人員因居住等原因，在異地就醫(yī)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，具體管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第二十二條（風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的比例和使用辦法，由市財(cái)政部門會(huì)同市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第二十三條（基金超支處理）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支時(shí)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門及財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)向市政府報(bào)告，由市政府采取措施予以解決。

第二十四條（結(jié)算方式）

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。參保人員入院時(shí)，個(gè)人應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)繳一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付醫(yī)療費(fèi)的具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。

第二十五條（醫(yī)療服務(wù)管理）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門另行制定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

第二十六條（基金管理）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，任何單位和個(gè)人不得挪用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一的核算辦法，統(tǒng)籌使用資金，分城鄉(xiāng)明細(xì)記賬，分類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第二十七條（個(gè)人違規(guī)責(zé)任）

參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門處200元以下罰款，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的；

（二）偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡住院或辦理門診特殊疾病的；

（三）偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第二十八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令整改，并處違法金額1至3倍的罰款，對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

（二）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名住院的；

（三）經(jīng)核實(shí)無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符或確屬過度用藥、診療的；

（四）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目、偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基金的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第二十九條（定點(diǎn)零售藥店違規(guī)責(zé)任）

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令整改，處違法金額1至3倍的罰款，并對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門取消其定點(diǎn)零售藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）不按處方配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方的；

（二）違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（三）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第三十條（行政及經(jīng)辦部門的違規(guī)責(zé)任）

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門以及社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十一條（實(shí)施細(xì)則）

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市人民政府備案。

第三十二條（保險(xiǎn)關(guān)系銜接）

本辦法實(shí)施前已按市人民政府第134號(hào)令參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可轉(zhuǎn)入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按相關(guān)規(guī)定繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建個(gè)人賬戶，繳費(fèi)年限合并計(jì)算，也可按本辦法續(xù)保。

第三十三條（政策調(diào)整）

本辦法實(shí)施過程中，國(guó)家、省對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門可對(duì)本辦法進(jìn)行修改，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人門診定額補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第三十四條（解釋機(jī)關(guān)）

本辦法具體應(yīng)用中的問題由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條（施行日期）

本辦法自2009年1月1日起施行。原《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市人民政府令第134號(hào)）、《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（成府發(fā)〔2007〕62號(hào)）、《成都市人民政府印發(fā)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》（成府發(fā)〔2004〕39號(hào)）、《成

都市人民政府關(guān)于調(diào)整成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的通知》（成府發(fā)〔2007〕84號(hào)）、《成都市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理辦法（試行）的通知》（成辦發(fā)〔2005〕105號(hào)）同時(shí)廢止。

第三篇：茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

茂名市人民政府

關(guān)于印發(fā)《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

暫行辦法》的通知

茂府〔2012〕46號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府十一屆七次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)逕向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一體化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)的決定》（粵發(fā)〔2011〕17號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛

—1— 鉤的原則。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充的以戶為單位自愿參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章 參保對(duì)象

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。下列人員不列入?yún)⒈７秶?/p>

㈠ 正在服兵役的人員。

㈡ 正在服刑期間的人員。

第三章 基金籌集

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源： ㈠ 參保人個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。㈡ 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社會(huì)捐贈(zèng)。㈤ 集體扶持。

㈥ 依法納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年50元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

—2— 第八條 低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分，政府予以全額補(bǔ)助。各級(jí)財(cái)政的具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補(bǔ)助條件的參保人名單，送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總分類后，統(tǒng)一報(bào)送財(cái)政部門核定。財(cái)政部門根據(jù)核對(duì)后的名冊(cè)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),將財(cái)政補(bǔ)助資金統(tǒng)一劃入茂名市社?；鹭?cái)政專戶。

第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并按以下辦法繳費(fèi)：

㈠ 農(nóng)村居民繳費(fèi)。由各村城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作小組具體負(fù)責(zé)，根據(jù)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊(cè)。村工作小組社保協(xié)理員將農(nóng)村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊(cè)匯總、初審后，報(bào)送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核后，縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具繳費(fèi)憑證。社保協(xié)理員持繳費(fèi)憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)厣绫；鹭?cái)政專戶，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫(kù)，送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后導(dǎo)入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認(rèn)個(gè)人參保資格。

㈡ 城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費(fèi)用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個(gè)人繳費(fèi)存折中代扣代繳。扣費(fèi)成功的，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格。參保人員若變更或停保的，應(yīng)于每年11月前到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。未申報(bào)的，按社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)銀行直接代扣代繳。

㈢ 在校學(xué)生繳費(fèi)。在校學(xué)生（含各類學(xué)校、科研院所及托幼機(jī)構(gòu)）由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊(cè)，并由學(xué)校所在地社會(huì)保

—3— 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收款收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到當(dāng)?shù)刎?cái)政部門領(lǐng)購(gòu)。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當(dāng)?shù)刎?cái)政部門按規(guī)定核銷。

第十一條 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍新入學(xué)或者新從市外轉(zhuǎn)入本市的在校生除外），只能在下一辦理參?；蛑匦聟⒈＠U費(fèi)手續(xù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi)，不予退費(fèi)。

第十二條 各縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助按照城鄉(xiāng)居民戶籍地予以補(bǔ)助。轄區(qū)內(nèi)在校就讀非本市戶籍的學(xué)生，其財(cái)政補(bǔ)助部分按參保地由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅、費(fèi)。第十四條 根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等情況，需對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平作出調(diào)整的，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳和省財(cái)政廳審核同意后執(zhí)行。

第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條 參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒（在一周歲內(nèi)）隨已參保的母親享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生自參保繳費(fèi)后次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人未繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并終止參保關(guān)系。

第十六條 參保人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，中斷

—4— 期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按就醫(yī)時(shí)間享受相應(yīng)待遇，不得重復(fù)享受。

第十七條 參保人患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、在門診緊急搶救死亡或24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十八條規(guī)定負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（含兒童用藥增補(bǔ)品種）執(zhí)行。

第十八條 參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付： ㈠ 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)（含未定級(jí)，下同）醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院500元；市外醫(yī)院700元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。

㈡ 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例：

1.一級(jí)醫(yī)院基金支付75%，二級(jí)醫(yī)院基金支付65%，三級(jí)醫(yī)院基金支付50%。轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

2.五保戶在市轄內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受零起付線，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

3.符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按比例支付。

㈢ 最高支付限額：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費(fèi)用。

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法由人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門另行制定。

第二十條 全市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度。

—5— 參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法報(bào)銷：報(bào)銷比例為50%，累計(jì)每人每年統(tǒng)籌支付限額為40元，每年限額當(dāng)年有效。普通門診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，超支部分由當(dāng)年的住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)足。一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為9元/次，參保居民的一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，即每次門診一般診療費(fèi)報(bào)銷6.3元，個(gè)人自付2.7元。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種補(bǔ)助規(guī)定如下：

㈠ 特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項(xiàng)目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；(8)心臟病并心功能Ⅲ級(jí)以上；(9)中風(fēng)后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結(jié)核??；(15)兒童先天性心臟病；(16)白血??；(17)原發(fā)性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。

㈡ 門診特殊病種申請(qǐng)登記。

由個(gè)人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診申請(qǐng)》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證》（以下簡(jiǎn)稱專用證），并從批準(zhǔn)之日起享受待遇。

㈢ 門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執(zhí)行，累計(jì)限額標(biāo)準(zhǔn)為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性

—6— 腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時(shí)符合兩個(gè)以上門診特殊病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不同時(shí)享受兩個(gè)病種的限額。特殊門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特殊門診醫(yī)保待遇。

第二十二條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍： ㈠ 明確規(guī)定由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

㈡ 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償）。

㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項(xiàng)目。㈣ 在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的。

㈤ 國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第二十三條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)行社會(huì)保障一卡通統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，確認(rèn)定點(diǎn)統(tǒng)一由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查和考核由市級(jí)統(tǒng)一組織。

—7—

第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫(yī)手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算等由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 基金監(jiān)督

第二十七條 財(cái)政部門、審計(jì)部門、人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)等制度。財(cái)政、審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。

第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保城鄉(xiāng)居民有責(zé)任共同維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）等行為的發(fā)生。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)支付情況每月10日前向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)劃撥，財(cái)政部門在10個(gè)工作日審核完畢并將款項(xiàng)撥付到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在10個(gè)工作日內(nèi)劃撥待遇支出金到城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。財(cái)政部門要預(yù)撥兩個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)備付金到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇支出戶。

第三十條 城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)主要用于政策制定、宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、系統(tǒng)維護(hù)、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中列支。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額處以二倍以上五倍

—8— 以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十二條 參保人有下列行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所支付的費(fèi)用。對(duì)構(gòu)成犯罪的，除追回費(fèi)用外，交司法機(jī)關(guān)處理。

㈠ 將本人身份證明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（醫(yī)?？āＳ米C等）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)。

㈡ 冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)。

㈢ 私自偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)。

㈣ 偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。

㈤ 其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第七章 各部門職責(zé)

第三十三條 各級(jí)人民政府對(duì)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)總責(zé)，是本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征收工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制和工作經(jīng)費(fèi)按原渠道執(zhí)行。

第三十四條 市人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施、擴(kuò)面征繳、信息化建設(shè)和管理、待遇支付、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理等工作。

原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其原有職能不變，作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用的初審和報(bào)銷等相關(guān)工作。各縣（市、區(qū)）社保

—9— 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向各鎮(zhèn)（街道）派出專職審核員，核報(bào)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所（原勞動(dòng)保障事務(wù)所）的主要職責(zé)：對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核、造冊(cè)登記，參保人員基本情況電腦錄入、網(wǎng)上結(jié)報(bào)、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)工作；處理日常工作及業(yè)務(wù)咨詢；完成上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。

各村委會(huì)指定一名城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社保協(xié)理員。負(fù)責(zé)本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動(dòng)和指導(dǎo)工作，并及時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入基金財(cái)政專戶。

第三十五條 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

第三十六條 公安部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時(shí)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，負(fù)責(zé)國(guó)有資產(chǎn)管理,將醫(yī)保經(jīng)辦管理人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)以及啟動(dòng)等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

第三十八條 審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)基金收支情況進(jìn)行審查監(jiān)督。

第三十九條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，加快衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第四十條 教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的參保組織工作。

第四十一條 民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)部門提供低保對(duì)象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫(yī)療救助金的及時(shí)撥付。

第四十二條 食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管工作。

第四十三條 物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的制定和監(jiān)督管理工作。

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第四十四條 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人身份的確認(rèn)，并向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門提供確認(rèn)后的名單。

第八章 附 則

第四十五條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金出現(xiàn)“入不敷支”時(shí)，由縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條 本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，原《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及相關(guān)配套政策不再執(zhí)行。但2011年已經(jīng)繳納2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號(hào)）、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號(hào)）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日。

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第四篇：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答

一、政策調(diào)整的主要內(nèi)容有哪些？

2010年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策主要作了以下三方面的調(diào)整：

一是提高了財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我市取消了原一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)，分設(shè)220元和320元兩個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)應(yīng)市政府第155號(hào)令二、三檔，其中，財(cái)政補(bǔ)助提高到180元和220元/人·年。

二是提高了最高支付限額。一個(gè)保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額提高到2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

三是取消了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定額補(bǔ)助，增加了門診醫(yī)療待遇。明年《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》（成府發(fā)[2009]51號(hào)）實(shí)施后，在不另行繳費(fèi)的情況下，參保人員可以按規(guī)定報(bào)銷門診費(fèi)用。一個(gè)自然內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過200元。

二、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要繳納多少醫(yī)保費(fèi)？

（一）成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)

成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)分為每人每年320元、每人每年220元兩個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)。錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)、成都高新區(qū)和有條件的區(qū)（市）縣按每人每年320元標(biāo)準(zhǔn)籌資，其他區(qū)（市）縣按每人每年220元標(biāo)準(zhǔn)籌資。按每人每年320元標(biāo)準(zhǔn)籌資的區(qū)（市）縣，個(gè)人繳費(fèi)每人每年100元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人每年220元；按每人每年220元標(biāo)準(zhǔn)籌資的區(qū)（市）縣，個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人每年180元。

按每人每年220元標(biāo)準(zhǔn)籌資的區(qū)（市）縣，若個(gè)人自愿按320元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，個(gè)人繳費(fèi)為每人每年140元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助仍為每人每年180元。

（二）學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)

中小學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元，其中個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人每年180元。

大學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元，其中個(gè)人繳費(fèi)每人每年40元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人每年120元。

三、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？ 成都市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）全日制普通高等學(xué)校、科研院所、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或居住證的嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童；

（二）具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；

（三）具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不 含現(xiàn)役軍人）。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保需要什么資料？

（一）城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有成都市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）和居住證的原件。

（二）城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人、計(jì)生“三結(jié)合”幫扶戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關(guān)證明。

五、不同群體的人在哪里參保？

（一）在冊(cè)學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為單位組織參保并代收保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列對(duì)象外的城市“三無”對(duì)象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列對(duì)象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的智力 類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會(huì)組織參保。

六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)間是怎樣規(guī)定的？

（一）成人、中小學(xué)生和兒童繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。

（二）新出生嬰兒入戶就可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可不受滿月限制。

（三）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生，應(yīng)在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，過期不辦補(bǔ)繳。超過籌資期限入學(xué)的學(xué)生，最遲應(yīng)在12月20日前辦理完參保手續(xù)。

七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇有效期限是怎樣規(guī)定的？

1、住院待遇享受期限

參保的成年人和中小學(xué)生、兒童住院待遇享受期限從2010年1月1日零時(shí)起，至2010年12月31日24：00止。

參保的大學(xué)生住院待遇享受期限從2009年9月1日零時(shí)起，至2010年8月31日24：00止；超過籌資期限入學(xué)的參保學(xué)生住院待遇享受期限從參保之日起至次年的8月31日止。

2、門診待遇享受期限

參保的成年人和中小學(xué)生、兒童門診待遇享受期限從成府發(fā)[2009]51號(hào)文實(shí)施起，至2010年12月31日24：00止。

參保的大學(xué)生門診待遇享受期限從2009年9月1日零時(shí)起，至2010年8月31日24：00止；超過籌資期限入學(xué)的參保學(xué)生門診待遇享受期限從參保之日起至次年的8月31日止。

八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)是按什么比例報(bào)銷的？

參保人員在成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，個(gè)人先支付應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別按下列比例支付：

（一）按220元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報(bào)銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院65%，三級(jí)醫(yī)院50%。

（二）按320元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報(bào)銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院65%。

（三）中小學(xué)生、兒童報(bào)銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院65%，三級(jí)醫(yī)院50%。

（四）大學(xué)生報(bào)銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和校醫(yī)院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院80%，二級(jí)醫(yī)院65%，三級(jí)醫(yī)院50%。

參保的成年人和中小學(xué)生、兒童門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》（成府發(fā)[2009]51號(hào)）規(guī)定執(zhí)行；參保大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（成辦發(fā)[2009]33號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院200元；三級(jí)醫(yī)院500元；市外轉(zhuǎn)診的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。十、一個(gè)自然內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是多少？

一個(gè)保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額為2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

十一、參保人員中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦生育定額補(bǔ)助是多少？

產(chǎn)前檢查每人定額補(bǔ)助100元。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院住院分娩每人定額補(bǔ)助700元，在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院住院分娩每人定額補(bǔ)助800元。

十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何選定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

參保的成年人和中小學(xué)生、兒童可以在成都市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，在戶籍所在地或居住地選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為參保人員當(dāng)?shù)拈T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不能變更。溫馨提示：

①參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可自愿按《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法》（成府發(fā)[2009]52號(hào)）規(guī)定參加大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

②市醫(yī)保局即將為參保人員發(fā)放社?？ǎ瑸榇_保參保人員正常享受醫(yī)保待遇，請(qǐng)參保人員準(zhǔn)確提供并核實(shí)姓名、身份證號(hào)等個(gè)人信息。

③參保人員可撥打參保地區(qū)（市）縣醫(yī)保局電話咨詢城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

本資料僅供宣傳，請(qǐng)以《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和相關(guān)文件為準(zhǔn)。

第五篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答

1、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍是什么？

本縣行政區(qū)域內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校學(xué)生以及其他在本地長(zhǎng)期居住的居民。

2、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期是什么時(shí)間？

我縣2016居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間為2015年10月9日至11月30日。3、2016參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人繳費(fèi)設(shè)兩個(gè)檔次。一檔為每人每年130元，二檔為每人每年240元，居民以家庭為單位選擇同一繳費(fèi)檔次。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于380元/人。

4、我縣居民如何參保？

遵循整戶參保的原則，具有本地戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及其他在本地長(zhǎng)期居住的居民（不包含靈活就業(yè)人員），可憑戶口簿參保。符合民政部門救助條件的居民，由縣財(cái)政局根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定按一檔標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

5、參保人員住院享受什么醫(yī)療待遇？ 從2015開始，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和繳費(fèi)檔次確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。參保人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、600元、900元。

選擇二檔繳費(fèi)的，參保人員在濰坊市內(nèi)可任意選擇定點(diǎn)醫(yī)院，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、80%、70%。

選擇一檔繳費(fèi)的，參保人員在市內(nèi)可任意選擇二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院，一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷比例為80%、70%；到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院經(jīng)二級(jí)醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診證明并報(bào)居民醫(yī)保中心審核備案的，支付比例為60%；參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)醫(yī)院住院治療的，按轉(zhuǎn)診支付比例的70%支付。

參保人員在市外省內(nèi)其他地市定點(diǎn)醫(yī)院住院的，符合轉(zhuǎn)診條件的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)居民醫(yī)保中心備案后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過省平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

6、居民醫(yī)療保險(xiǎn)有多少種門診特殊慢性病？報(bào)銷比例是多少？

從2015年實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，有29種門診慢性病納入了門診特殊慢性病范圍。在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的起付線分別為200元、600元、900元，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個(gè)最高起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付線的部分，按一檔繳費(fèi)的，支付比例為60%；按二檔繳費(fèi)的，支付比例為70%。

7、新生兒如何參保繳費(fèi)、享受醫(yī)療待遇？

新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，憑戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明等到鎮(zhèn)街社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，繳納出生當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，超過3個(gè)月參保的，自繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

8、普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？怎樣報(bào)銷？

參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷50%，在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，最高報(bào)銷限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

報(bào)銷辦法。普通門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約式醫(yī)療服務(wù)。參保人員可在公布的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”的原則，在居住地居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)確定一家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各類在校學(xué)生可以以學(xué)校為單位，統(tǒng)一選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為該校全體參保學(xué)生的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員持社?？ɑ蛏矸葑C到簽約的醫(yī)院和下屬的村衛(wèi)生室進(jìn)行門診就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的門診費(fèi)用當(dāng)場(chǎng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。

9、參保人員因急診在濰坊市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何辦理手續(xù)？

參保人員發(fā)生急危重病等因急診（打工、探親、旅游、學(xué)生實(shí)習(xí)等）在濰坊市外就醫(yī)住院時(shí)，應(yīng)在住院期間（住院后5日內(nèi)，但需在出院前）到居民醫(yī)保中心備案。參保人員住院期間不備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

10、長(zhǎng)期在外地居住的參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？ 在市外居住1年以上的參保人員，憑臨時(shí)居住證等到參保地居民醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在居住地選定3家不同級(jí)別的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的住院就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付?；疾∽≡海ㄔ诰幼〉剡x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）后，應(yīng)在住院5日內(nèi)（但須出院前）將住院信息報(bào)參保地居民醫(yī)保中心備案。

11、參保人員外地住院出院后報(bào)銷需那些報(bào)銷材料？

參保人員出院后，需攜帶住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)匯總、發(fā)票原件、（打工、探親、旅游、實(shí)習(xí)的需打工等地及參保地雙方的證明，轉(zhuǎn)診的需帶轉(zhuǎn)診證明）、戶口本到社保中心大廳10號(hào)、11號(hào)辦理報(bào)銷手續(xù)。

12、居民大病保險(xiǎn)享受什么補(bǔ)償待遇？

從2015年開始，全省居民大病保險(xiǎn)按每人每年32元的標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)保基金中列支。補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

聯(lián)系電話：3210644 3097160

臨朐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心