第一篇：醫(yī)療糾紛責(zé)任如何認(rèn)定

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醫(yī)療糾紛責(zé)任如何認(rèn)定

醫(yī)療糾紛責(zé)任的認(rèn)定是處理 醫(yī)療糾紛關(guān)鍵問題。醫(yī)療訴訟的責(zé)任認(rèn)定一般有三種：法官判定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。

1，法官直接判定

并不是所有醫(yī)療糾紛都必須經(jīng)過醫(yī)療鑒定才能明確責(zé)任，根據(jù)《民事訴訟法》第72條規(guī)定“人民法院對(duì)專門性問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。問題的關(guān)鍵在于醫(yī)療糾紛案件爭(zhēng)議的事實(shí)是不是“專門性問題”，法官是否“認(rèn)為需要鑒定”。

從前面醫(yī)療糾紛概念的分析可以得知，有些醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議事實(shí)并不是專業(yè)醫(yī)療問題，甚至不涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，法官?zèng)]有必要依申請(qǐng)或依職權(quán)安排醫(yī)療鑒定。

2，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

按照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，目前我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定，首次鑒定工作由設(shè)區(qū)的市級(jí)和省、自治

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行；再次鑒定工作由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行；對(duì)疑難、復(fù)雜并在全國(guó)有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以商請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但一般情況下，再次鑒定就是最終鑒定。

鑒定結(jié)論應(yīng)該包括：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；醫(yī)療事故等級(jí)等內(nèi)容。

鑒定組會(huì)綜合分析醫(yī)療過失行為在導(dǎo)致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度，從重到輕分為4級(jí)，完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任。鑒定結(jié)論中的責(zé)任認(rèn)定直接關(guān)系到賠償項(xiàng)目、范圍和數(shù)額的最終確定。

醫(yī)療事故等級(jí)分為四級(jí)十二等，分別是一級(jí)甲、乙等醫(yī)療事故；二級(jí)甲、乙、丙、丁等醫(yī)療事故；三級(jí)甲、乙、丙、丁、戊等醫(yī)療事故；四級(jí)醫(yī)療事故。對(duì)于傷殘患者，醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。司法實(shí)踐中，事故等級(jí)與賠償數(shù)額之間不存在正比關(guān)系。

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3，醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定.從2005年10月1日起，全國(guó)人大會(huì)常委會(huì)《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》正式實(shí)施，其中規(guī)定“在訴訟中，對(duì)本決定第二條所規(guī)定的鑒定事項(xiàng)發(fā)生爭(zhēng)議，需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托列入鑒定人名冊(cè)的鑒定人進(jìn)行鑒定。鑒定人從事司法鑒定業(yè)務(wù)，由所在的鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接受委托。鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)注明的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)從事司法鑒定業(yè)務(wù)”?！稕Q定》也明確了鑒定人依法回避和出庭作證制度。

國(guó)務(wù)院司法行政部門（司法部）主管全國(guó)鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的登記管理工作。省級(jí)人民政府司法行政部門（司法廳或直轄市司法局），負(fù)責(zé)對(duì)鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的登記、名冊(cè)編制和公告。

司法鑒定結(jié)論要確定醫(yī)療過失參與度，分為ABCDEF六個(gè)等級(jí)。醫(yī)療過失參與度是指在醫(yī)療過失與疾病共同存在的案件中，多種因素共同作用導(dǎo)致患者傷殘或死亡的損害后果，鑒定專家定量分析醫(yī)療過失在此后果中所起的作用，明確其參與因果關(guān)系的程度大小。醫(yī)療過失參與度是法院定案的重要依據(jù)，所以司法鑒定結(jié)論核心部分就是對(duì)這項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)定。

與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不同，司法鑒定只能由人民法院委托進(jìn)行，且一般只能鑒定一次。對(duì)于爭(zhēng)議較大的鑒定結(jié)論，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條規(guī)定“當(dāng)事人對(duì)人民法院委托

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請(qǐng)重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；鑒定程序嚴(yán)重違法的；鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。對(duì)有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定?！?/p>

來源：（醫(yī)療糾紛責(zé)任如何認(rèn)定http://s.yingle.com/yl/392397.html）醫(yī)療糾紛.相關(guān)法律知識(shí)

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第二篇：涉及多家醫(yī)院的醫(yī)療糾紛相關(guān)責(zé)任認(rèn)定1例

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛；責(zé)任認(rèn)定

【中圖分類號(hào)】1391

3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2006)03-0166-0

2案例

某男，39歲。因右頸部、左腋下腫塊1周伴發(fā)熱于

某年10月l1日至某鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，查：體溫38℃ 右

頸部、左腋下、雙側(cè)腹股溝均捫及數(shù)枚直徑0．5～

3．0

cm不等的淋巴結(jié)，右下肺呼吸音稍粗，偶聞濕性羅音。

該院以“發(fā)熱待查(惡性淋巴瘤?)、右下肺炎”收住院

治療，給予每天8 g氨芐青霉素靜脈滴注。3天后體溫

下降，淋巴結(jié)有縮小，第7天出現(xiàn)全身皮疹，停氨芐青

霉素。次日轉(zhuǎn)某縣人民醫(yī)院，該醫(yī)院給予甲基強(qiáng)的松

龍、爐甘石洗劑等抗過敏治療，皮疹漸退，同時(shí)出現(xiàn)皮

膚剝脫，診斷為剝脫性皮炎。10月26日皮疹基本消退

即停藥觀察，5天后體溫又升高，并出現(xiàn)全身黃染，轉(zhuǎn)

氨酶升高，l1月3日轉(zhuǎn)氨酶升到2 000以上。l1月

4日轉(zhuǎn)某三甲醫(yī)院，人院在進(jìn)行血液及肝臟等方面的檢

查的同時(shí)給予護(hù)肝、抗感染治療，但轉(zhuǎn)酶一直在2 000

左右。l1月l1日出現(xiàn)昏迷，次日夜ll：55死亡，死亡

診斷為亞急性重癥性肝炎。病程中血培養(yǎng)、hv抗體、結(jié)核抗體、嗜異性凝集試驗(yàn)等檢查均陰性，抗“0’、類

風(fēng)濕因子、afp及多次病毒標(biāo)志物檢查、兩次骨穿檢查

均正常。

死亡原因

為查清死亡原因，衛(wèi)生行政部門委托法醫(yī)鑒定部

門對(duì)某男的尸體進(jìn)行解剖。解剖于死后43 h進(jìn)行。尸

表見：尸體腐敗，全身皮膚高度黃染；解剖中見肝臟體

積縮小：鏡檢：肝細(xì)胞變性、體積縮小，肝小葉中央靜

脈區(qū)肝細(xì)胞呈大片壞死，壞死區(qū)伴炎細(xì)胞彌漫性浸

潤(rùn)：肺淤血水腫、出血，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)；心肌灶性壞

死，炎細(xì)胞浸潤(rùn)；脾紅髓區(qū)域擴(kuò)大并淤血；胃粘膜層及

胃平滑肌內(nèi)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)；腦淤血、水腫，神經(jīng)細(xì)胞

變性、壞死；腎灶性腎小管壞死，間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

經(jīng)過專家會(huì)診認(rèn)為，本例直接死因是以肝壞死為主的多器官損害。而引起肝壞死的原因，專家會(huì)診中，根據(jù)

某男臨床表現(xiàn)、治療情況、各項(xiàng)檢查以及病理結(jié)果排

除了肝臟本身病變、肝外原發(fā)疾病、藥物及其他中毒

等原因．最后認(rèn)定系氨芐青霉素遲發(fā)性過敏所致。

處理結(jié)果

某男死亡后其家屬即要求某鄉(xiāng)衛(wèi)生院賠償，衛(wèi)生

行政部門只委托法醫(yī)進(jìn)行了死因鑒定，未進(jìn)行醫(yī)療責(zé)

任的鑒定．雙方亦未申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。法醫(yī)鑒定后

有關(guān)部門也沒有按正常的解決程序進(jìn)行處理，于是死

者家屬帶人整天到該鄉(xiāng)衛(wèi)生院糾纏，鬧得醫(yī)院無法正

常開展工作．在當(dāng)?shù)匦姓块T的干涉下，鄉(xiāng)衛(wèi)生院賠

償16萬元而解決。

討論

一、醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定

根據(jù)新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條第2項(xiàng)規(guī)

定．在醫(yī)療過程中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特

殊而發(fā)生醫(yī)療意外的，不屬于醫(yī)療事故。因此，對(duì)醫(yī)療

意外醫(yī)療單位不承擔(dān)責(zé)任。本例醫(yī)療糾紛是以鄉(xiāng)衛(wèi)生

院賠償而告終。而事實(shí)上，本例患者某男系因氨芐青

霉素過敏產(chǎn)生的遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)致以肝壞死為主的多

器官損害而死亡，氨芐青霉素過敏是因其特殊體質(zhì)而

發(fā)生，屬于醫(yī)療意外。那么，醫(yī)療單位是否要承擔(dān)責(zé)

任?如果要承擔(dān)責(zé)任，因同時(shí)涉及3家醫(yī)療單位，醫(yī)療

責(zé)任如何承擔(dān)?

筆者認(rèn)為，雖然氨芐青霉素過敏是因特殊體質(zhì)而

發(fā)生．過敏本身屬于醫(yī)療意外，但在出現(xiàn)過敏后醫(yī)療

單位的治療上存在過錯(cuò)，且醫(yī)療過錯(cuò)與某男的死亡有

直接關(guān)系，故醫(yī)療單位應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

二、醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定

雖然過敏是鄉(xiāng)醫(yī)院使用氨芐青霉素所致，但該鄉(xiāng)

醫(yī)院的處理并無不當(dāng)，對(duì)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大病人，在皮

試陰性時(shí)給予氨芐青霉素抗炎治療并無過錯(cuò)，住院治

療3天后體溫下降、淋巴結(jié)有縮小說明治療有效．氨

【作者簡(jiǎn)介]徐紅平(1969一)，男，漢族，江蘇海安人，醫(yī)學(xué)本科及法律本科，學(xué)士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定工作。

tel：+86—5l3-85l16351．e--rmi l：xuhpnt@ 26．tom

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第3期)

芐青霉素過敏是因某男特異體質(zhì)所致，屬于醫(yī)療意

外．在出現(xiàn)皮疹后立即停藥并及時(shí)轉(zhuǎn)院；醫(yī)院懷疑惡

性淋巴瘤但未進(jìn)行化療，所以鄉(xiāng)醫(yī)院不存在醫(yī)療過

錯(cuò)。

剝脫性皮炎型藥疹是一種嚴(yán)重型藥疹，其病程可

持續(xù)1月或更久，常伴有肝、腎損害，甚至死亡。對(duì)于

重型藥疹的治療，必須采取搶救措施，早期給予大劑

量的激素靜脈滴注，皮損好轉(zhuǎn)后將

激素逐漸減量，并

逐漸換成口服。每減一次需觀察3～5日，隨時(shí)注意減

量中的反跳現(xiàn)象。在處理重癥藥疹中存在的問題往往

是出在激素的用量或用法不當(dāng)方面，如開始劑量太小

或以后減量太快。[1】某縣人民醫(yī)院在接診后雖給予甲

基強(qiáng)的松龍、爐甘石洗劑等抗過敏治療，也診斷是剝

脫性皮炎，但在某男皮疹剛退時(shí)就全

部停藥觀察，違

背了剝脫性皮炎的治療原則，存在醫(yī)療過錯(cuò)。

氨芐青霉素過敏引起的剝脫性皮炎雖不常見，但

臨床上也時(shí)有報(bào)到。某三甲醫(yī)院在接診后雖然進(jìn)行了

護(hù)肝治療．但在了解某男有過敏史的情況下，一直在考慮血液等原發(fā)疾病引起的肝損。忽視了過敏引起肝

損害的情況，沒有進(jìn)行這方面的治療，作為三甲醫(yī)院

是不應(yīng)該的。故存在醫(yī)療過錯(cuò)。

三、醫(yī)療責(zé)任分配

通過上述分析．鄉(xiāng)醫(yī)院沒有醫(yī)療過錯(cuò)，不承擔(dān)醫(yī)

療責(zé)任。對(duì)于縣人民醫(yī)院與三甲醫(yī)院如何分擔(dān)責(zé)任，筆者認(rèn)為，縣醫(yī)院在經(jīng)過治療后某男體溫下降、皮疹

消退，說明原治療有效，如按常規(guī)治療，病情應(yīng)會(huì)進(jìn)一

步好，由于錯(cuò)誤地停藥觀察，導(dǎo)致病情反彈，出現(xiàn)體溫

升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、全身黃染等肝壞死的嚴(yán)重情況，是

· 醫(yī)療糾紛與訴訟·

· l67 ·

導(dǎo)致某男最終死亡的主要原因，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任：三

甲醫(yī)院雖有過錯(cuò)，但某男轉(zhuǎn)至該院時(shí)病情已較危重，轉(zhuǎn)氨酶升高至2000以上，病情發(fā)展較快，住院時(shí)間相

對(duì)較短，一般過敏反應(yīng)出現(xiàn)反彈時(shí)多器官損害已較明

顯，該院這時(shí)即使再使用激素治療挽救的可能性已微

乎其微．三甲醫(yī)院的過錯(cuò)是某男死亡的次要因素，應(yīng)

承擔(dān)次要責(zé)任。

反思

通過上述分析，鄉(xiāng)醫(yī)院沒有醫(yī)療過錯(cuò)，本不應(yīng)承

擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，某縣人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，某三甲

醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。但結(jié)果是應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的兩家

醫(yī)院均未承擔(dān)責(zé)任，而本沒有責(zé)任的鄉(xiāng)醫(yī)院卻在死者

家屬的糾纏中和行政部門的干涉下承擔(dān)了責(zé)任．這不

能不引起我們的反思，而且醫(yī)療單位無責(zé)任被賠償?shù)臑閿?shù)不少。究其原因。首先，一方面是醫(yī)患雙方法律意

識(shí)淡薄．另一方面醫(yī)療行政部門的依法行政能力較

弱，行政干涉過多；其次“患方吵鬧就有錢、醫(yī)方拿錢

買太平”的思想助長(zhǎng)了上述情形的出現(xiàn)。所以，一方面

要加大法律的宣傳普及，讓醫(yī)患雙方都依法行事．出

現(xiàn)醫(yī)療糾紛后盡可能進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或醫(yī)療糾紛

法醫(yī)學(xué)鑒定，通過協(xié)商或司法途徑解決。同時(shí)衛(wèi)生行

政部門要提高依法行政能力。減少行政干涉，只有這

樣，醫(yī)療糾紛的處理才能走上正軌。才能更好地保護(hù)

醫(yī)患雙方的利益。

參考文獻(xiàn)

【1]陳灝珠主編．實(shí)用內(nèi)科學(xué)【m]．第10版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997．2045

(收稿：2006—01—24：修回：2006—06—11)

第三篇：醫(yī)療糾紛鑒定之過失認(rèn)定

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的施行,我國(guó)醫(yī)療糾紛處理的二元化現(xiàn)象趨于消失,但是,代之而來的問題是我國(guó)在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中還缺乏相對(duì)的統(tǒng)一,認(rèn)識(shí)和方法還有待完善。本文將法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定原則運(yùn)用到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，對(duì)與因果關(guān)系鑒定相關(guān)的醫(yī)療過失、損害后果的表現(xiàn)形式、參與度、鑒定注意事項(xiàng)簡(jiǎn)單歸納敘述，并通過8例較為典型的案例加以輔佐說明，力求使鑒定結(jié)論更加科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確，有利于案件最終順利解決。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)療糾紛、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)、司法鑒定、參與度

醫(yī)療糾紛逐年上升,醫(yī)患矛盾越演越烈,已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一，并嚴(yán)重影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。為此司法界對(duì)此非常重視。2003年《最高人民法院關(guān)于參照{(diào)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例}審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》頒布施行,其規(guī)定：“醫(yī)療事故由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。醫(yī)療事故鑒定主要由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行，司法鑒定主要由法醫(yī)和其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行”。據(jù)調(diào)查，由于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)果既是醫(yī)療事故損害賠償?shù)囊罁?jù)，同時(shí)又對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員給予行政處分的依據(jù)，醫(yī)學(xué)會(huì)組織的專家存在不愿意出具構(gòu)成醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的現(xiàn)象。患者及其家屬也普遍不信任醫(yī)療事故鑒定，即使經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，往往還要申請(qǐng)司法鑒定。2010年7月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的施行,患者在診療活動(dòng)中受到損害的，統(tǒng)一適用本法的各項(xiàng)規(guī)定，從而有利于消除二元化現(xiàn)象。但是,代之而來的問題是我國(guó)在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中還缺乏相對(duì)的統(tǒng)一,認(rèn)識(shí)和方法還有待完善。目前全國(guó)有許多鑒定機(jī)構(gòu)都在受理此類案件鑒定，但如何進(jìn)行司法鑒定，具體來說，如何判斷醫(yī)療過失行為，如何判斷醫(yī)療損害后果，如何判斷醫(yī)療過失行為與損害后果之間的因果關(guān)系，醫(yī)療過失行為的參與度，都還缺乏相對(duì)的統(tǒng)一，認(rèn)識(shí)和方法，需進(jìn)一步完善。本文擬從法律和醫(yī)學(xué)角度對(duì)這些問題進(jìn)行探討，重點(diǎn)將法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定原則運(yùn)用到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，并通過8例較為典型的案例加以輔佐說明，使鑒定結(jié)論科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確，從而為訴訟案件的公正裁判提供依據(jù)。

一、必須準(zhǔn)確判定醫(yī)療過失行為和不良的醫(yī)療損害后果是否存在

醫(yī)療糾紛司法鑒定，是司法鑒定人通過審查病歷資料，檢查被鑒定人后，首先對(duì)醫(yī)療行為是否存在過失、患者的損害后果是否存在，之后才能對(duì)醫(yī)療過失與后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析判斷。

(一)醫(yī)療過失行為的判定標(biāo)準(zhǔn)

分析確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中是否存在醫(yī)療過失，這里最重要的問題，就是醫(yī)療過失行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，分析醫(yī)療護(hù)理行為對(duì)與錯(cuò)是需要臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，這也是醫(yī)療糾紛司法鑒定的難點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)療糾紛司法鑒定概念，醫(yī)療過失行為的判斷原則如下: 1 醫(yī)療過失的定義 所謂醫(yī)療過失，是指醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)遇見自己的行為可能發(fā)生嚴(yán)重不良后果。因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見或者雖然已經(jīng)預(yù)見而輕信自己能夠避免的心理態(tài)度[1]。具體來說，醫(yī)療過失是指醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒有履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)療過失定義的內(nèi)涵源于法律。在法律上,民事賠償?shù)臍w責(zé)原則是“過失責(zé)任原則”[2],有過失就要承擔(dān)賠償責(zé)任,法院審理醫(yī)療糾紛引起的民事賠償也按該原則執(zhí)行。這時(shí),過失就成為賠償?shù)幕A(chǔ)。因此,有學(xué)者也把醫(yī)療過失鑒定作為醫(yī)療糾紛鑒定的基礎(chǔ)。2 醫(yī)療過失司法鑒定的原則

2.1 堅(jiān)持“鑒定人專業(yè)判斷的原則” 法官是代表法而有權(quán)威，鑒定人則是具備專門知識(shí)而有權(quán)威。司法鑒定人在司法鑒定實(shí)踐中，應(yīng)深刻領(lǐng)悟《司法鑒定程序通則》的精神，以鑒定人高度責(zé)任感，堅(jiān)持以醫(yī)學(xué)的技術(shù)手段而非法律的推定原則作為醫(yī)療過失鑒定的主要技術(shù)支撐，做出專業(yè)的司法鑒定意見，使得醫(yī)療糾紛鑒定意見經(jīng)得起法庭質(zhì)證，成為真正意義上的證據(jù)之王。同時(shí)要擺正醫(yī)療過失司法鑒定行為獨(dú)特的法律地位，嚴(yán)格以司法鑒定人自身的專業(yè)權(quán)限規(guī)范自己，避免越權(quán)行事，諸如涉及案件定性等問題，無需鑒定人節(jié)外生枝。

2.2 堅(jiān)持以“醫(yī)師是否盡到注意義務(wù)作為判斷醫(yī)療過失的客觀標(biāo)準(zhǔn)”的原則 2.2.1 涉及司法鑒定的醫(yī)師注意義務(wù)

醫(yī)療過失的司法鑒定，在評(píng)判醫(yī)療行為是否存在過失時(shí)的法定客觀標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？答案是：目前沒有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，也沒有一個(gè)業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的文件規(guī)定。那么對(duì)于醫(yī)療糾紛如此復(fù)雜的技術(shù)問題，鑒定人及鑒定機(jī)構(gòu)出具分析意見書，可能會(huì)更多地受到鑒定人個(gè)人的認(rèn)識(shí)取向的影響，甚至不排除故意出具有失偏頗之意見，從而導(dǎo)致鑒定結(jié)果千差萬別，出現(xiàn)不正確、不客觀的現(xiàn)象。既然沒有統(tǒng)一法定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，鑒定人理應(yīng)遵循國(guó)內(nèi)該行業(yè)及相關(guān)學(xué)界普遍推行、認(rèn)同的的經(jīng)驗(yàn)和理論。當(dāng)前，越來越多的法律、法規(guī)針對(duì)一些行業(yè)從業(yè)人員的行為提出了法定注意義務(wù)的要求，相當(dāng)多的行業(yè)內(nèi)部也有自己的行為規(guī)則要求。因此產(chǎn)生了過失推定規(guī)則，即行為人的行為只要違反了法定注意義務(wù)以及行業(yè)內(nèi)部行為規(guī)則的要求，就被認(rèn)為是具有過失的。因此，一般來講，醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。2.2.2 注意義務(wù)分類

注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)兩類。一般注意義務(wù)，也稱善意注意義務(wù)或保護(hù)義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)患者的人格尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠和技能的追求上的精益求精。特殊注意義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對(duì)于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性，具有預(yù)見和防止的義務(wù)，也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。具體包括是否違反“告知義務(wù)”、是否獲得“知情同意”、是否違反“轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)”等。2.3堅(jiān)持以“審查診療、護(hù)理行為是否符合醫(yī)療規(guī)范”的原則 2.3.1硬標(biāo)準(zhǔn)

通常我們把衛(wèi)生行政部門、司法審判機(jī)關(guān)等出臺(tái)的有關(guān)司法鑒定的法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范及教科書、權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的成熟的理論作為首要的、原則性的標(biāo)準(zhǔn)，我們把它看作是硬性標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2 軟標(biāo)準(zhǔn)

審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)“是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)”，審查案件相關(guān)醫(yī)師診療行為與其資質(zhì)是否相適應(yīng)。當(dāng)然，不能用?？漆t(yī)院醫(yī)師的水平來要求普通醫(yī)院的醫(yī)師，也不能用高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療水平來要求低級(jí)別的醫(yī)師。

審查“診療行為與醫(yī)院等級(jí)是否相適應(yīng)”。此時(shí)，注意不能用專科醫(yī)院的水平來要求普通醫(yī)院，也不能用高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療水平來要求低級(jí)別的醫(yī)院。2.4堅(jiān)持“醫(yī)療緊急處置的寬泛原則” 醫(yī)療實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到在時(shí)間和機(jī)會(huì)都非常緊迫的情況下，不允許醫(yī)師做更多的思考和猶豫的狀況，這時(shí)候做出的醫(yī)療行為在醫(yī)療常規(guī)和合理性等方面應(yīng)該適當(dāng)放寬指針。也即法律上所講的緊急避險(xiǎn)原則，就是以犧牲較小的利益為代價(jià)，來換取更大的利益。2.5堅(jiān)持“并發(fā)癥的三元處理原則” 2.5.1有過失處理

醫(yī)師在診療之前必須對(duì)某些可能發(fā)生的損害相應(yīng)的有所認(rèn)識(shí)，并且能采取積極的措施盡量防止此損害的后果的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)預(yù)見的并發(fā)癥而沒有預(yù)見，未盡告知義務(wù)的，或者已預(yù)見的并發(fā)癥而未采取積極的治療措施的則屬于醫(yī)療過失行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.5.2 可能過失處理

疾病的并發(fā)癥具有相對(duì)可避免性（國(guó)外有學(xué)者甚至將并發(fā)癥歸入“可防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”）。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段的不斷發(fā)展、更新，有些在過去看來是不可避免的并發(fā)癥，如今出現(xiàn)的機(jī)率顯著下降，而并發(fā)癥的發(fā)生主要是因?yàn)獒t(yī)師自身技術(shù)水平的限制或責(zé)任心較差等因素造成，則可能被判定為醫(yī)療過失。這種情況下，并發(fā)癥不是必然的免責(zé)事由。當(dāng)然，并發(fā)癥的發(fā)生具有不確定性，一旦認(rèn)定為并發(fā)癥，不宜評(píng)定完全責(zé)任。2.5.3 免責(zé)處理

經(jīng)醫(yī)方舉證是“完全不可避免的”并發(fā)癥，也就是說，該類疾病在同行業(yè)、同等資質(zhì)機(jī)構(gòu)內(nèi)、技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師處置該類疾病，基本均會(huì)有如此并發(fā)癥發(fā)生，盡管醫(yī)方對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生已充分預(yù)見、并對(duì)并發(fā)癥的防范采取了及時(shí)、妥當(dāng)?shù)木戎蔚那闆r下，仍發(fā)生的不良后果，可成為免責(zé)情形。

2.6醫(yī)療意外的歸責(zé)與免責(zé)原則 2.6.1 免責(zé)原則

在判斷醫(yī)療意外是否屬于免責(zé)事由時(shí)，應(yīng)審查以下幾個(gè)方面：醫(yī)院人員是否充分履行預(yù)見危險(xiǎn)發(fā)生的義務(wù)。包括醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為之前，是否對(duì)求醫(yī)者身體健康狀況進(jìn)行了相應(yīng)的檢查，特別是對(duì)求醫(yī)者既往有無過敏史的了解以及特殊疾病狀況進(jìn)行全面詢問、了解和記載。

2.6.2規(guī)責(zé)原則

醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)要求。如果患者或求醫(yī)者的病情根本沒有必要施行手術(shù)、麻醉、輸液治療等，而醫(yī)療服務(wù)提供者由于個(gè)人的目的以及誤診誤治的因素實(shí)施治療行為導(dǎo)致醫(yī)療意外，那么，這種醫(yī)療意外必須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，而不屬于免責(zé)對(duì)象。總之，在醫(yī)療過失的司法鑒定中，應(yīng)以《民法通則》的規(guī)定為綱，除了遵循“緊急避險(xiǎn)原則”、“過失歸責(zé)原則”(有過失賠償)以外，還可適當(dāng)參照“遵循先例原則”、以及“證據(jù)占優(yōu)勢(shì)原則”、“息訴原則”等精神，更利于案件合法、合理、合情的審理。3因果關(guān)系分析的原則

廣義的醫(yī)療過失鑒定一般也可包括因果關(guān)系分析。此時(shí)應(yīng)注重事實(shí)層面的因果關(guān)系推理，即依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理和技術(shù)手段做出專業(yè)性分析。

在因果關(guān)系鑒定實(shí)踐過程中，要充分考慮醫(yī)療損害后果的“多因一果”、“一因多果”及“多因多果”的情況。在多因一果的案件鑒定過程中，法醫(yī)往往無法亦沒有必要窮盡或排斥其他一切可能導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的諸多原因，而是根據(jù)民事訴訟“證據(jù)占優(yōu)勢(shì)原則(優(yōu)勢(shì)證據(jù)原則)”進(jìn)行鑒定。注明醫(yī)療行為存在過失，有較多證據(jù)證明此過失可導(dǎo)致出現(xiàn)目前訴爭(zhēng)的不良后果，且二者之間存在因果關(guān)系的可能性較大即可[3]。

二、醫(yī)療過失行為與不良后果之間的因果關(guān)系判定

推斷醫(yī)療過失與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，我們知道，醫(yī)療過失損害案件的因果關(guān)系問題，是法醫(yī)學(xué)鑒定中最復(fù)雜的鑒定內(nèi)容。主要它總是以多因一果形式出現(xiàn)，如患者疾病對(duì)自身健康的損害，正常醫(yī)療行為的損害，醫(yī)療過失行為的損害，三者經(jīng)常同時(shí)存在，相互作用，從臨床表現(xiàn)方面很難一一區(qū)分。因果關(guān)系的類型可分為：

1、有因果關(guān)系(1)直接因果關(guān)系;(2)臨界型因果關(guān)系;(3)間接因果關(guān)系。

2、無因果關(guān)系

三、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系的種類與相應(yīng)責(zé)任、參與度的劃分

參與度(或相關(guān)度)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中所發(fā)生的過失行為(包括作為的或不作為的)在患者所出現(xiàn)的損害后果(包括過失行為造成的損害以及患者本身所具有的傷病)中原因力的大小。具體可分為：

1、直接因果關(guān)系 全部責(zé)任 參與度100%

2、直接因果關(guān)系 主要責(zé)任 參與度75%

3、臨界因果關(guān)系 同等責(zé)任 參與度50%

4、間接因果關(guān)系 次要責(zé)任(誘發(fā)因素)參與度25%

5、間接因果關(guān)系 次要責(zé)任(輔助因素)參與度12.5%

6、無因果關(guān)系 無責(zé)任 參與度0%

四、醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系類型、參與度與實(shí)踐案例的應(yīng)用

1、直接因果關(guān)系——醫(yī)療損害完全屬于醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為100%，法學(xué)上為必然因果關(guān)系，也叫直接因果關(guān)系。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果完全是由醫(yī)療過失行為所引起，與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為之間無因果關(guān)系。

[案例1]

某男，2007年5月6日因患胰腺囊腫入院接受手術(shù)治療。術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)口渴、煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，查體腹腔有移動(dòng)性濁音等。疑胰腺囊腫手術(shù)結(jié)扎血管止血失敗而再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔積血約1000ml，脾臟近脾門處有破裂口長(zhǎng)3cm，深達(dá)實(shí)質(zhì)，并有活動(dòng)性出血，便實(shí)施了脾臟切除術(shù)。本中心鑒定分析認(rèn)為：被鑒定人脾臟破裂系因暴露胰腺囊腫并切除時(shí)，被強(qiáng)行牽拉或器械損傷所造成。醫(yī)療過失行為與脾破裂并切除有直接因果關(guān)系，與本身所患胰腺囊腫疾病無因果關(guān)系。醫(yī)療過失行為對(duì)造成患者人身損害有100%的原因力。

2、直接因果關(guān)系——醫(yī)療損害主要是醫(yī)療過失行為所致，醫(yī)療過失參與度為75%，法學(xué)上為相當(dāng)因果關(guān)系?；颊咭虿【歪t(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果主要是由醫(yī)療過失行為所引起，而與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為之間亦存在著一定的因果關(guān)系。

[案例2]

某女，29歲，既往有剖宮產(chǎn)及刮宮人流史。2008年某日因妊娠21周接受某婦幼保健院引產(chǎn)，在用藥物羊膜穿刺注射法及靜滴縮宮素、手術(shù)穿顱牽引等方法，待胎兒娩出后，又徒手取胎盤、刮宮、繼續(xù)用縮宮素等，發(fā)生產(chǎn)后大出血(約1500毫升)，出現(xiàn)失血性休克;5小時(shí)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院，行子宮次全切除術(shù)治療。術(shù)中見子宮下段原手術(shù)瘢痕處有四處破裂口，腹腔積血100ml，并有凝血塊?；颊哒J(rèn)為切除子宮是醫(yī)療過失造成，要求賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：1)引產(chǎn)方法不當(dāng)。本例為經(jīng)產(chǎn)婦，根據(jù)既往史應(yīng)預(yù)測(cè)到為瘢痕子宮，可能有胎盤植入等，引產(chǎn)中可能會(huì)發(fā)生子宮破裂或大流血，最佳方案應(yīng)選擇再次剖宮取胎終止妊娠;2)子宮破裂發(fā)生原因是由于機(jī)械性損傷(如穿顱牽引、手取胎盤、刮宮)、使用縮宮素不當(dāng)?shù)纫蛩厮?3)子宮破裂后診斷失誤，出血不止時(shí)又違約未及時(shí)實(shí)施子宮次全切除等。綜上所述，判定婦幼保健院在對(duì)患者實(shí)施中期引產(chǎn)術(shù)及引產(chǎn)過程中存在醫(yī)療過失。醫(yī)療過失行為是子宮次全切除致殘的主要原因，構(gòu)成直接因果關(guān)系;與胎盤植入疾病也有一定的因果關(guān)系。因此，判定醫(yī)療過失行為參與度為75%。

3、臨界型因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害是醫(yī)療過失行為和就診人自身體質(zhì)、所患疾病以及其他行為共同作用所致結(jié)果，且雙方的作用強(qiáng)度難以區(qū)分，即出現(xiàn)所謂“原因競(jìng)爭(zhēng)”。醫(yī)療過失參與度為50%，法學(xué)上為素因競(jìng)和之因果關(guān)系。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)系患者自身所患疾病與醫(yī)療過失行為共同造成，兩者兼而有之，獨(dú)立存在則不可能造成該后果。

[案例3]

某男，騎自行車摔倒致左外踝嚴(yán)重粉碎性骨折，脛距關(guān)節(jié)脫位。傷后在某醫(yī)院實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(術(shù)前沒拍X線片，術(shù)中也沒使用C臂X光機(jī)檢查)，醫(yī)生用肉眼觀察認(rèn)為對(duì)位良好。術(shù)后第6天拍X線片出現(xiàn)左脛骨下端前移，踝關(guān)節(jié)半脫位。醫(yī)生也沒及時(shí)再次手術(shù)重新復(fù)位固定，也沒告知患者詳細(xì)情況?；颊叱鲈汉笠恢辈荒苷Ｐ凶撸吧霞?jí)醫(yī)院診治，但已喪失治療時(shí)機(jī)，不能康復(fù);如進(jìn)行治療，只能是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，致踝關(guān)節(jié)必然形成死關(guān)節(jié)。本中心鑒定認(rèn)為：左踝關(guān)節(jié)已致殘，致殘為醫(yī)療過失行為與原損傷共同所造成，二者致殘程度無法區(qū)分主次，因此判定為臨界型，參與度各占50%。

[案例4]

某女，35歲，2008年8月3日赴某醫(yī)院(二級(jí)乙)就醫(yī)，被診斷為急性胃擴(kuò)張，缺血性心臟病，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)治療效果不佳，病人出現(xiàn)昏迷，家屬拒絕用藥長(zhǎng)達(dá)5小時(shí)，于8月4日自行轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院(二級(jí)甲、當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)院)，以I型糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，低血容量休克而進(jìn)行治療，在出現(xiàn)肺水腫，腎功衰竭后于8月7日死亡。經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)尸檢診斷為急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎引起急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。家屬認(rèn)為誤診誤治致死，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：1)誤診誤治存在。如在患者無糖尿病史，首次檢測(cè)血糖5.9mmol/L為正常值，診斷為糖尿病無依據(jù);二氧化碳結(jié)合力正常，血鈉首次檢測(cè)為136mmol/L為正常值，也不應(yīng)認(rèn)為是高滲。由于診斷失誤導(dǎo)致未有采取降顱壓，防治腦水腫等治療措施。其次首診醫(yī)院忽視了腦炎的早期臨床表現(xiàn)，如精神不振，表情淡漠，很快出現(xiàn)昏迷，血中白細(xì)胞顯著增高。轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院后8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫明顯升高、瞳孔有改變，雙下肢病理征陽性，會(huì)診確認(rèn)為是代謝性腦病，皆忽略了中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染存在;2)所患的急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎是一種比較少見的非常急劇的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性疾病。死亡率高，常在數(shù)日內(nèi)死亡。生前確診往往比較困難。本病除支持治療外，尚無特殊治療。根據(jù)急性出血性壞死性腦炎的發(fā)病、臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，雖然兩家醫(yī)院存在醫(yī)療過失行為，可是根據(jù)兩家醫(yī)院級(jí)別(二級(jí)甲、二級(jí)乙)、設(shè)備、技術(shù)水平確診急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎難度大;再結(jié)合存在人為介入因素，在治療過程曾有5個(gè)小時(shí)停止用藥。因此認(rèn)為死亡系由所患疾病、人為介入因素與兩家經(jīng)治醫(yī)院診治存在的過失共同所致，醫(yī)療過失與所患疾病、人為因素難分主次。醫(yī)療過失參與度為50%，其中首診醫(yī)院占主要因素。

4、間接因果關(guān)系——誘發(fā)因素：所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失對(duì)損害結(jié)果的出現(xiàn)起到誘發(fā)作用。醫(yī)療過失參與度為25%，法學(xué)上為事實(shí)之因果關(guān)系。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有潛在疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀顯現(xiàn)。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因;醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的誘發(fā)因素。

[案例5]

某男，因某醫(yī)院輸血后患丙型肝炎，并在該醫(yī)院近兩年時(shí)間內(nèi)用干擾素治療，24個(gè)療程(378天)內(nèi)注射188次，總量為58，000萬u。之后出現(xiàn)了糖尿病，同時(shí)合并高血壓病、心臟病、周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等。鑒定時(shí)復(fù)查患者空腹血糖23.4mmol/L，餐后2小時(shí)血糖33.3mmol/L，以及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等并發(fā)癥確實(shí)存在。本中心鑒定分析認(rèn)為：糖尿病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。國(guó)外醫(yī)學(xué)資料報(bào)道，丙型肝炎患者可發(fā)生糖尿病;使用干擾素后可出現(xiàn)糖尿病，或致隱匿糖耐量異常誘發(fā)糖尿病。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教科書中也有記載：病毒性肝炎肝外并發(fā)病包括糖尿病;使用干擾素的不良反應(yīng)中，也記載部分患者可出現(xiàn)糖尿病。此例為慢性病毒性丙型肝炎患者，不能排除糖尿病為其并發(fā)癥的可能;應(yīng)用干擾素治療時(shí)間長(zhǎng)、總量大，也完全可誘發(fā)糖尿病。鑒定結(jié)論為此例可因長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素治療慢性病毒性丙型肝炎可誘發(fā)糖尿病，為間接因果關(guān)系，參與度為25%。

5、間接因果關(guān)系——輔助因素：所訴醫(yī)療損害基本上是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過失行為對(duì)損害結(jié)果的出現(xiàn)起到促進(jìn)、加重作用。醫(yī)療過失參與度為12.5%。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過失行為則是在原有疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀加重。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因;醫(yī)療過失是外因，為不良后果出現(xiàn)的輔助因素。

[案例6]

某男，34歲，頭部鈍器傷伴昏迷2小時(shí)入某縣醫(yī)院，CT示左頂骨骨折，硬膜外及硬膜下血腫。經(jīng)實(shí)施去骨瓣減壓血腫清除術(shù)及注射抗生素等治療，住院治療21天發(fā)生了感染，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，診斷為硬膜外硬膜下血腫術(shù)后、顱內(nèi)感染、腦積水、肺部感染。行腦室腹腔分流術(shù)等治療?；颊哌z留右側(cè)肢體偏癱，不完全性失語，患者家屬認(rèn)為首診醫(yī)院存在醫(yī)療過失，訴至法院要求賠償。本中心鑒定認(rèn)為：首診醫(yī)院在收患者入院時(shí)為重型閉合性顱腦損傷并出現(xiàn)腦疝而處于生命垂危狀態(tài)，主要診斷明確，治療原則正確，實(shí)施手術(shù)治療方法妥當(dāng)，術(shù)后應(yīng)用了抗生素防治感染。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染病情加重時(shí)及時(shí)告知家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。雖然病案中病程記錄與護(hù)理記錄、CT報(bào)告單、手術(shù)記錄有不相符之處，住院期間未進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，顱內(nèi)感染后所用抗生素非最佳選藥，存在一定程度的過錯(cuò)，但與患者遺留偏癱及失語無直接因果關(guān)系，只起到了輕微的輔助作用，參與度為12.5%。

[案例7]

某男，79歲，2009年2月24日因患慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫合并肺內(nèi)感染、慢性肺源性心臟病、充血性心功衰竭、心功能IV級(jí)、呼吸衰竭、肺性腦病，再次住院治療，6天后因病情無明顯好轉(zhuǎn)而出院。醫(yī)生要求出院后用帶回家的尼可剎米等藥繼續(xù)靜點(diǎn)，并增添了人血白蛋白10克每日1次靜點(diǎn)。患者出院后在兩次靜點(diǎn)人血白蛋白后疾病加重，出院后第9天死亡。家屬認(rèn)為應(yīng)用藥物不當(dāng)造成死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：慢性肺心病患者長(zhǎng)期處于低氧血癥狀態(tài)，促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素分泌增加，血中紅細(xì)胞生成增多，血粘滯性增高;同時(shí)還存在水、鈉潴留，肺毛細(xì)血管床面積減少，血管容積代償性擴(kuò)大明顯受限。此時(shí)應(yīng)用人血白蛋白，因其是大分子膠體物質(zhì)，能增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，會(huì)更進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，致心衰、呼衰加劇;此患者無應(yīng)用適應(yīng)癥，又屬禁忌使用的范疇;加之生物制劑應(yīng)在住院和醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜帶到院外使用。綜上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病惡化而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，屬病情發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸;但靜點(diǎn)人血白蛋白屬用藥不當(dāng)，對(duì)疾病起到一定程度促進(jìn)、加重作用，為輔助因素。醫(yī)療過失行為參與度為12.5%。

6、無因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，與醫(yī)療差錯(cuò)無關(guān)聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療差錯(cuò)參與度為0%，法學(xué)上為無因果關(guān)系或無自然關(guān)聯(lián)。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治療過程中出現(xiàn)的難以避免的(不可避免的)并發(fā)癥，有的是因個(gè)體差異而出現(xiàn)的，還有的為時(shí)間上的偶合現(xiàn)象。不良后果的出現(xiàn)與醫(yī)療行為(或許存在著一定的過錯(cuò))之間無因果關(guān)系。

[案例8]

某男兒，3歲，2008年7月13日因發(fā)熱不適到某醫(yī)院門診就醫(yī)，查體：體溫37.80C，聽診呼吸、心律正常，印診感冒而進(jìn)行解熱與消炎治療。當(dāng)給予安痛定肌肉注射后，病兒哭鬧時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，面部及口唇發(fā)紺，抽搐，立即進(jìn)行搶救無效死亡。家屬認(rèn)為安痛定過敏死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心尸檢發(fā)現(xiàn)氣管近喉頭處有一被浸泡脹大的豆角粒，氣管及支氣管有少許混濁分泌物及炎性改變。鑒定分析認(rèn)為：1)家屬未提供異物吸入及劇烈咳嗽史，就醫(yī)時(shí)無典型臨床癥狀，因此，誤診難以避免;在病危窒息后醫(yī)生搶救是積極的;2)尸檢及鏡下未發(fā)現(xiàn)過敏性病理改變，如各臟器無嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)等;3)血液IGE檢測(cè)值正常。根據(jù)前述三點(diǎn)，再結(jié)合尸檢所見，判定病兒由于注射安痛定時(shí)哭鬧，使氣管內(nèi)異物移動(dòng)刺激粘膜反射性痙攣，堵塞呼吸道而窒息死亡。護(hù)士肌肉注射安痛定與死亡之間無直接因果關(guān)系。診治雖然存在一定過錯(cuò)行為，但難以避免，與患兒死亡沒有關(guān)聯(lián);醫(yī)療過失行為參與度為0%。

五、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系司法鑒定的注意事項(xiàng)

鑒定人為了更好地完成醫(yī)療糾紛司法鑒定任務(wù)，必須不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和政治思想素養(yǎng)，必須保證知識(shí)更新與時(shí)俱進(jìn)，把握好鑒定涉及的法律原則，如遵循先例原則、緊急避險(xiǎn)原則、過失歸類原則、公平原則、息訴原則等，且具有高尚的職業(yè)道德，只有這樣，才能發(fā)揮法醫(yī)學(xué)鑒定在醫(yī)療糾紛中的作用，才能真正保護(hù)在醫(yī)療糾紛中受損害者的利益。還要注意以下問題：

(一)認(rèn)真傾聽當(dāng)事醫(yī)患雙方對(duì)事實(shí)的陳述，認(rèn)真進(jìn)行對(duì)病歷材料的確認(rèn);(二)全面掌握有關(guān)材料(包括影像學(xué)資料);(三)系統(tǒng)全面的檢查，包括尸體檢查和活體檢查;(四)準(zhǔn)確得出因果關(guān)系與參與度的結(jié)論，對(duì)醫(yī)療過失的認(rèn)定應(yīng)掌握“量體裁衣”的原則，聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)臨床專家作為輔助鑒定人，是提高鑒定質(zhì)量和保護(hù)鑒定人的重要舉措。法醫(yī)邀請(qǐng)相關(guān)臨床專家共同參與鑒定，還可解決部分學(xué)者認(rèn)為法醫(yī)不具備足夠?qū)I(yè)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、不適合鑒定醫(yī)療糾紛的問題;(五)鑒別正常醫(yī)療行為的損害與醫(yī)療過失行為的損害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的患者損害，不包括實(shí)施正常的醫(yī)療行為無法避免的患者肌體損傷或者功能障礙。因此，審查醫(yī)療行為的合法性對(duì)于分析醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件是極其重要的;(六)多家醫(yī)院多種因素共同造成的損害后果，要區(qū)分各種因素與損害后果的關(guān)系，辯明原因力的大小，以確定各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任;(七)分析說明做到事實(shí)清楚，有理有據(jù)，所舉事實(shí)一定來自病歷材料和檢驗(yàn)所見，理論依據(jù)要注明權(quán)威性文獻(xiàn)出處;(八)司法鑒定是科學(xué)實(shí)證活動(dòng)，司法鑒定人對(duì)鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，經(jīng)人民法院依法通知出庭，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭質(zhì)證。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后醫(yī)療糾紛

《侵權(quán)責(zé)任法》中關(guān)于醫(yī)療糾紛的處理

《侵權(quán)責(zé)任法》于2009年12月26日由全國(guó)人大常委會(huì)審議通過，于2010年7月1日施行。關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任這一部分，是全新的規(guī)定。在《侵權(quán)責(zé)任法》施行以前處理醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛的審判實(shí)踐中，適用的法律法規(guī)主要是《民法通則》和《人身損害賠償解釋》及國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，但在侵權(quán)責(zé)任法頒布實(shí)施后，如何在醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛案件中準(zhǔn)確適用該法，成為我們審判實(shí)踐面臨的現(xiàn)實(shí)問題。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的類型將發(fā)生變化

醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為及其后果和原因產(chǎn)生異議時(shí)所引發(fā)的糾紛。在實(shí)踐中通常有廣義和狹義兩種解釋：狹義的醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生醫(yī)患糾葛，并向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提出追究責(zé)任或賠償損失的糾紛。廣義的醫(yī)療糾紛是指病人或家屬對(duì)患者診療護(hù)理過程不滿意，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中有失誤，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他違反醫(yī)療服務(wù)合同的行為，對(duì)病人造成不良后果、傷殘或死亡，以及診療過程中，加重了病人痛苦等情況，要求衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任或賠償損失的糾紛。1.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前的醫(yī)療糾紛類型

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛從大的方面可以分為兩大類型：一是醫(yī)療侵權(quán)糾紛，這種情況又可以分為醫(yī)療事故糾紛和非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛；二是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。其實(shí)，現(xiàn)實(shí)中并不是所有的醫(yī)療糾紛分別嚴(yán)格歸屬于這兩大類型中的某一個(gè)，而是常常發(fā)生侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任的競(jìng)合，即一個(gè)醫(yī)療糾紛既可以請(qǐng)求侵權(quán)損害賠償，也可以請(qǐng)求違約損害賠償。本文根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)和履行義務(wù)行為對(duì)產(chǎn)生糾紛所起的作用的大小以及患方訴訟所選擇的責(zé)任追究方式，區(qū)分為醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療服務(wù)合同兩類糾紛。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的類型

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛從大的方面仍分為兩種類型：醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和醫(yī)療侵權(quán)糾紛。不同的是，醫(yī)療侵權(quán)糾紛不再區(qū)分醫(yī)療事故糾紛和非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，其中所規(guī)定的醫(yī)療損害方面的損害賠償不再區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故。醫(yī)療損害賠償糾紛中的損害賠償統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。

二、《醫(yī)療事故處理辦法》和《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)下面問題的規(guī)定存在沖突：

1.賠償責(zé)任的構(gòu)成要件?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定：醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：

（一）醫(yī)療事故等級(jí)；

（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；

（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，只有構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)院才承擔(dān)賠償責(zé)任。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》則是只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動(dòng)中受到損害并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該賠償。

2.醫(yī)療事故鑒定。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，是否構(gòu)成醫(yī)療事故需要通過醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來確定，從而確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。然而眾所周知，醫(yī)療事故鑒定是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行的“秘密”鑒定，鑒定結(jié)論也沒有負(fù)責(zé)人簽字，這種鑒定對(duì)患者的不公正是不言而喻，有目共睹的。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故，所以就無需進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。

3.醫(yī)療損害賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條、第五十一條的規(guī)定中，不僅死亡賠償金并沒有列為賠償項(xiàng)目，而且條例規(guī)定的范賠償圍比較窄、標(biāo)準(zhǔn)比較低。很明顯，構(gòu)成醫(yī)療事故的都是醫(yī)療損害中比較嚴(yán)重的部分，但是死亡患者家屬拿到的賠償卻比非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害致死的情況少，這顯然是違背法理，有失公平的。而《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定：侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金?？梢姟肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定了死亡賠償金，賠償?shù)姆秶皹?biāo)準(zhǔn)都比《條例》規(guī)定的更為合理、公平。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，是下位法、舊法，而《侵權(quán)責(zé)任法》是全國(guó)人大常委會(huì)通過的法律，是上位法、新法，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法、新法優(yōu)于舊法的法律適用原則，對(duì)上述存在的沖突應(yīng)該適用《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定。

三、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任分配將發(fā)生變化 1.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛依據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的規(guī)定，歸責(zé)原則是：過錯(cuò)責(zé)任中的推定過錯(cuò)責(zé)任

推定過錯(cuò)責(zé)任是指在行為人不能證明他們沒有過錯(cuò)的情況下，推定行為人有過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)賠償損害責(zé)任。也就是說，在適用推定過錯(cuò)責(zé)任的場(chǎng)合，行為人要不承擔(dān)責(zé)任，必須就自己無過錯(cuò)負(fù)舉證責(zé)任。

最高人民法院《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第四條第一款

（八）項(xiàng)的規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?？梢?，在《《侵權(quán)責(zé)任法》》頒布之前，醫(yī)療糾紛在舉證責(zé)任分配上實(shí)施的是舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療損害糾紛的過錯(cuò)、醫(yī)療行為與結(jié)果之間因果關(guān)系的舉證責(zé)任在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證證明醫(yī)療行為無過錯(cuò)、損害結(jié)果非為醫(yī)療行為所導(dǎo)致，就要承擔(dān)舉證不利的后果。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任在兩方面：一是醫(yī)療行為無過錯(cuò)，二是醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，歸責(zé)原則是：過錯(cuò)與特殊情況下的過錯(cuò)推定

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條對(duì)于醫(yī)療糾紛歸責(zé)原則的規(guī)定是：過錯(cuò)責(zé)任原則。過錯(cuò)責(zé)任的舉證責(zé)任分配原則是“誰主張，誰舉證”，即患者一方要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，如患者不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果。本條規(guī)定的患方舉證責(zé)任僅在一個(gè)方面——過錯(cuò)，這也是不同于《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第四條第一款

（八）項(xiàng)規(guī)定的地方。如果讓患者對(duì)于醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任，對(duì)于不懂醫(yī)療專業(yè)的患方來說過于苛求，不利于保護(hù)患方的利益。因此，患方的舉證責(zé)任僅限于過錯(cuò)的舉證責(zé)任分配，對(duì)于患方和醫(yī)方來說都是比較客觀，不偏不倚的。

《侵權(quán)行為法》第五十八條規(guī)定，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章 以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。本條規(guī)定的是過錯(cuò)推定責(zé)

任，一般情況下的過錯(cuò)推定責(zé)任的舉證責(zé)任分配原則是，舉證責(zé)任倒置，即在上述三種情形下，患方不需要就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，而是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其在此三種情形下無過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。但是，上述三種情形需不需要再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己無過錯(cuò)還是值得商榷的，因?yàn)?，這三種情形所表現(xiàn)的醫(yī)療行為本身就是過錯(cuò)的體現(xiàn)，一般情況下的這些行為已經(jīng)直接反映出醫(yī)療過錯(cuò)的存在，應(yīng)該直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)即可。但是，也不能排除有其他原因產(chǎn)生的這幾種情形的存在。所以，對(duì)于那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)能夠證明這些行為本身存在不可歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因時(shí)，應(yīng)該給醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明的機(jī)會(huì)。

四、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，訴訟程序上將發(fā)生變化 1.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前的醫(yī)療訴訟程序繁瑣

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛在訴訟過程中，往往要經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，程序多且麻煩，其麻煩主要是麻煩在鑒定上，尤其是醫(yī)療事故鑒定。首先，因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定是在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下進(jìn)行的鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)也受衛(wèi)生行政部門管理和領(lǐng)導(dǎo)，其鑒定結(jié)論往往偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，患方對(duì)鑒定結(jié)果不服的就比較多。不服的可以重新申請(qǐng)更高一級(jí)的醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故鑒定，所以，患者提出重新鑒定的幾率很大，從而加大了整個(gè)案子所耗費(fèi)的時(shí)間。其次，醫(yī)療事故鑒定是在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定，其依據(jù)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和其他醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)范等，進(jìn)行鑒定的思路也是來源于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，適用的標(biāo)準(zhǔn)也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。鑒定的結(jié)論不只是解決醫(yī)患糾紛的依據(jù)，還是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故的處罰依據(jù)。因此，醫(yī)療事故鑒定在醫(yī)療糾紛的處理過程中頗受爭(zhēng)議，尤其是得不到患者的認(rèn)可，加大了醫(yī)療糾紛訴訟的難度和成本。

醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，是處于中立地位的司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定，其依據(jù)主要是《民事訴訟法》和《民法通則》及相關(guān)司法解釋。其鑒定結(jié)論是為民事案件提供合法證據(jù)，鑒定的目的很明確，是為分清民事責(zé)任，妥善解決醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。相比較醫(yī)療事故鑒定，更具有可信性和公信力，患者容易接受鑒定結(jié)論，鑒定的次數(shù)相對(duì)于醫(yī)療事故鑒定要少，花費(fèi)的時(shí)間也就短得多。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，屬于醫(yī)療事故的要適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，醫(yī)療糾紛往往先是進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，已確定是否屬于醫(yī)療事故，屬于醫(yī)療事故的適用《醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例》。不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償還需進(jìn)行司法鑒定，以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)，以及過錯(cuò)大小，賠償適用最高院的人身損害賠償規(guī)定。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》后的醫(yī)療糾紛訴訟程序?qū)⒑?jiǎn)化

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，我國(guó)的醫(yī)療糾紛損害賠償，不再需要區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，醫(yī)療損害賠償訴訟也就不需要再做醫(yī)療事故鑒定了，賠償所依據(jù)的醫(yī)療過錯(cuò)的大小僅需作醫(yī)療過錯(cuò)鑒定——司法鑒定就可以了。這樣，醫(yī)療訴訟不僅減掉頗受非議的醫(yī)療事故鑒定程序，也大大縮減了醫(yī)療糾紛訴訟的所花費(fèi)的時(shí)間。醫(yī)療糾紛的處理耗時(shí)長(zhǎng)，主要長(zhǎng)在醫(yī)療事故鑒定上，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的耗時(shí)就會(huì)縮減很多，法院的醫(yī)療糾紛案子的結(jié)案效率也會(huì)提高很多。

五、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛損害賠償將發(fā)生變化

1.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，醫(yī)療糾紛損害賠償區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故而有所不同

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，醫(yī)療事故的損害賠償適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，賠償?shù)捻?xiàng)目及數(shù)額的確定都適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定。非醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛的損害賠償適用《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償民事案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，賠償?shù)捻?xiàng)目及數(shù)額的確定適用《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償民事案件適用法律若干問題的解釋》。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條和第五十一條的規(guī)定，醫(yī)療事故糾紛的賠償項(xiàng)目有：醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金。參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)等。根據(jù)《條例》第四十九條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償，還要考慮醫(yī)療事故的等級(jí)、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系，確定具體賠償數(shù)額。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償民事案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條的規(guī)定，非醫(yī)療事故糾紛的受害人遭受人身損害 應(yīng)當(dāng)賠償?shù)捻?xiàng)目有：因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。受害人因傷致殘的，其因增加生活上

需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動(dòng)能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人還有權(quán)向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金。

醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故糾紛賠償?shù)亩瘶?biāo)準(zhǔn)增加了醫(yī)療糾紛的處理難度和成本，不利于醫(yī)療糾紛的處理。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的損害賠償不再有區(qū)分，適用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的損害賠償統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償?shù)捻?xiàng)目有：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，簡(jiǎn)化了處理醫(yī)療糾紛的程序，縮減了處理醫(yī)療糾紛所花費(fèi)的時(shí)間，消除了醫(yī)療糾紛處理上存在的標(biāo)準(zhǔn)差異，更大程度上體現(xiàn)了民事公平原則，有益于醫(yī)療糾紛的高效、公平解決。

第五篇：醫(yī)療糾紛證明責(zé)任的分配問題

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醫(yī)療糾紛證明責(zé)任的分配問題

一、患者的舉證責(zé)任

《若干規(guī)定》規(guī)定了在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，但這并不意味著患者在醫(yī)療侵權(quán)糾紛不承擔(dān)任何責(zé)任。首先，患者要到法院起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須證明自己在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的事實(shí)，要對(duì)自己受損害行為提供證據(jù)，在什么時(shí)間受到什么傷害提供證據(jù)，即作為原告的患者的損害與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為具有事實(shí)因果關(guān)系，這些事實(shí)可以通過患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的掛號(hào)、交費(fèi)單據(jù)等證據(jù)證明。否則，如果患者在此醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而起訴其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然是不能成立的主張。其次，患者要對(duì)受損害的結(jié)果提供證據(jù)，受到了多大的傷害，造成了多么嚴(yán)重的后果，損害數(shù)額是怎樣計(jì)算出來的，這些都是要由原告即患者提供證據(jù)加以證明的。再次，在醫(yī)療訴訟中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了充分的證據(jù)證明了自己的清白后，而此時(shí)就要求患者提供反駁的證據(jù)，否則，患者就可能面臨敗訴的危險(xiǎn)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

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1、無過錯(cuò)舉證在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是過錯(cuò)責(zé)任推定原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明或者證明不足自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒有過失醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)推定成立，其要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因此，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要證明的是自己在醫(yī)療行為中無過錯(cuò)。那么，何為醫(yī)療過錯(cuò)呢?目前理論界的通說認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”，即為過錯(cuò)。

違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”義務(wù)，主要包括三個(gè)層次：

一是審查醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否違反有關(guān)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等的規(guī)定，如果違反了上述規(guī)定，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在過錯(cuò);

二是專業(yè)的注意義務(wù)，由于醫(yī)生是一個(gè)特殊的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)對(duì)其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度的要求，首先要符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員盡到了上述專業(yè)注意義務(wù)，則可以免責(zé)。

三是特殊情況下的最善之注意義務(wù)，醫(yī)護(hù)人員作為特殊職業(yè)群體，醫(yī)療方做出的醫(yī)療判斷和措施不僅應(yīng)當(dāng)符合一般專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而且必須是達(dá)到最佳判斷。法院在審理醫(yī)療侵權(quán)糾紛時(shí)，只有醫(yī)療方依照其專業(yè)能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務(wù)或者完全之注

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意義務(wù)”之時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可免責(zé)。另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依靠其專業(yè)知識(shí)、能力等，最大限度地減低和避免風(fēng)險(xiǎn)，才能算是盡到 “最善之注意義務(wù)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無過錯(cuò)責(zé)任舉證中，必須證明自己完全沒有過錯(cuò)，如果不能證明自己完全沒有過錯(cuò)，那就要承擔(dān)一定地責(zé)任，至于過錯(cuò)責(zé)任程度，決定地只能是責(zé)任 的大小，而不能決定責(zé)任的有無。

2、無因果關(guān)系舉證在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的另一個(gè)需要證明的是醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系。因果關(guān)系是一個(gè)哲學(xué)概念，因此對(duì)于法律上的因果關(guān)系的認(rèn)定也是爭(zhēng)議頗多，但目前的通說認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的因果關(guān)系采取相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說，即只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在相當(dāng)?shù)年P(guān)系，不需要二者之間存在必然的關(guān)系，就認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損 害后果存在因果關(guān)系，這種學(xué)說的理論基礎(chǔ)在于蓋然優(yōu)勢(shì)的可能性，而與其對(duì)應(yīng)的另一種學(xué)說是必然因果關(guān)系則強(qiáng)調(diào)的是內(nèi)在的本質(zhì)的必然的聯(lián)系，即一種現(xiàn)實(shí)性。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)因果關(guān)系的證明要求是應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或因果關(guān)系比較遙遠(yuǎn)。

目前，對(duì)于因果關(guān)系的存在與否以及關(guān)系的遠(yuǎn)近，主要通過醫(yī)療過錯(cuò)在醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的參與度，可以分為必然的因果關(guān)系、相當(dāng)因果關(guān)系、素因競(jìng)和之因果關(guān)系、事實(shí)上之因果關(guān)系、無因

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果關(guān)系?？梢钥闯鲈谏鲜鑫逯幸蚬P(guān)系中，因果關(guān)系的參與度越來越少，也就是說醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間距離因果關(guān)系越來越遠(yuǎn)。

其一，在必然因果關(guān)系下，因果關(guān)系的參與度是百分之百，就患者自身而言，醫(yī)療疾病所造成的損害與患者本身無關(guān)，就是說醫(yī)療損害完全是由醫(yī)療行為引起的，在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)患者的損害結(jié)果負(fù)全部賠償責(zé)任;

其二，在無因果關(guān)系下，醫(yī)療差錯(cuò)在損害結(jié)果上的參與度是零，也就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中沒有過錯(cuò)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不用承擔(dān)損害賠償責(zé)任;再次，在另外三種因果關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要證明的不是醫(yī)療過錯(cuò)的有無，而是醫(yī)療過錯(cuò)距離損害結(jié)果的遠(yuǎn)近，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明其過錯(cuò)距離損害結(jié)果越遠(yuǎn)，承擔(dān)的損害賠償責(zé)任就越小，反之就越大?？梢钥闯鲠t(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中，只要醫(yī)療過錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生有一定的參與度，均要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，至于參與度的大小，只能決定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 承擔(dān)責(zé)任的大小，而不能成為其是否承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。

三、其他醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配

在不同的醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配是不同的，其一，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，舉證責(zé)任實(shí)行的是“舉證責(zé)任倒置”，法律咨詢s.yingle.com

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這是《若干規(guī)定》的明確規(guī)定，是法定的舉證責(zé)任倒置。

其二，對(duì)于事實(shí)清楚的較簡(jiǎn)易的其他醫(yī)療糾紛案件，原告擇以違約之訴的，應(yīng)適用無過錯(cuò)歸責(zé)原則，參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實(shí)行“誰主張，誰舉證”，由主張違約方承擔(dān)舉證責(zé)任。鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和患者個(gè)體的差異性，一般不能將治療效果作為合同的標(biāo)的。在目前我國(guó)民法體系中，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)行的是“舉證責(zé)任倒置”，《若干規(guī)定》中，也將醫(yī)療侵權(quán)糾紛的歸責(zé)原則界定為過錯(cuò)推定原則，上述立法本意，旨在平衡醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)患者合法權(quán)益、保障人權(quán)，同時(shí)也防止片面加重醫(yī)療方的負(fù)擔(dān)。對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件，選擇過錯(cuò)推定的侵權(quán)之訴明顯有利于患方，但是，不可否認(rèn)的是，某些其他醫(yī)療糾紛當(dāng)患者選擇違約之訴時(shí)，則適用無過錯(cuò)責(zé)任原則歸責(zé)，這樣更有利于受害方權(quán)益的保護(hù)，對(duì)于此類案件則可以參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實(shí)行“誰主張，誰舉證”。

其三，還有的醫(yī)療糾紛中存在這樣的情況，因?yàn)榛颊哒莆罩匾淖C據(jù)，比如病例、ct片、x光片等，如果發(fā)生爭(zhēng)議，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證根本不可能，因?yàn)檫@些證據(jù)在患者出院之后往往已經(jīng)帶走，如果此時(shí)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，那么患者拒不出示的話，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能承擔(dān)舉證不能的后果，隨之而來的也只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敗訴，這種情形是有違公平這一原則和精神的。

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致

死

逃

逸

應(yīng)

怎

么

判

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險(xiǎn)

需

要

帶

什

么

證

件

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故

認(rèn)

定

書

如

何

報(bào)

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