法院對(duì)醫(yī)療損害賠償中誤工費(fèi)的判定

第一篇：法院對(duì)醫(yī)療損害賠償中誤工費(fèi)的判定

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法院對(duì)醫(yī)療損害賠償中誤工費(fèi)的判定

一、法律依據(jù)

1.《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》

第十六條侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。

2.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第五十條醫(yī)療事故賠償，按照下列項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：

（一）醫(yī)療費(fèi)：按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)案后確實(shí)需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。

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（二）誤工費(fèi)：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算，對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資３倍以上的，按照３倍計(jì)算；無(wú)固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。

（三）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（四）陪護(hù)費(fèi)：患者住院期間需要專人陪護(hù)的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。

（五）殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級(jí)，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，自定殘之月起最長(zhǎng)賠償３０年；但是，６０周歲以上的，不超過(guò)１５年；７０周歲以上的，不超過(guò)５年。

（六）殘疾用具費(fèi)：因殘疾需要配置補(bǔ)償功能器具的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，按照普及型器具的費(fèi)用計(jì)算。

（七）喪葬費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（八）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：以死者生前或者殘疾者喪失勞動(dòng)能力前實(shí)際扶養(yǎng)且沒(méi)有勞動(dòng)能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居

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民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對(duì)不滿１６周歲的，扶養(yǎng)到１６周歲。對(duì)年滿１６周歲但無(wú)勞動(dòng)能力的，扶養(yǎng)２０年；但是，６０周歲以上的，不超過(guò)１５年；７０周歲以上的，不超過(guò)５年。

（九）交通費(fèi)：按照患者實(shí)際必需的交通費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付。

（十）住宿費(fèi)：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，憑據(jù)支付。

（十一）精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)６年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)３年。

3.最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》

143.受害人的誤工日期，應(yīng)當(dāng)按其實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況并參照治療醫(yī)院出具的證明或者法醫(yī)鑒定等認(rèn)定。賠償費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，可以按照受害人的工資標(biāo)準(zhǔn)或者實(shí)際收入的數(shù)額計(jì)算。受害人是承包經(jīng)營(yíng)戶或者個(gè)體工商戶的，其誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，可以參照受害人一定期限內(nèi)的平均收入酌定。如果受害人承包經(jīng)營(yíng)的種植、養(yǎng)殖業(yè)季節(jié)性很強(qiáng)，不及時(shí)經(jīng)營(yíng)會(huì)造成更大損失的，除受害人應(yīng)當(dāng)采取措施防止損失

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擴(kuò)大外，還可以裁定侵害人采取措施防止擴(kuò)大損失。

二、相關(guān)案例

1.退休人員被聘用或從事他業(yè)且有一定收入的，在醫(yī)療損害賠償中應(yīng)獲得誤工費(fèi)賠償——?jiǎng)⑻斓略V河南省內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案

本案要旨：在醫(yī)療損害賠償糾紛中，受害人請(qǐng)求的賠償項(xiàng)目，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》沒(méi)有規(guī)定的，可補(bǔ)充適用《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，同時(shí)，受害人有足夠證據(jù)證明退休后被聘用或從事他業(yè)并且有一定經(jīng)濟(jì)收入的，還應(yīng)獲得誤工費(fèi)賠償。

案號(hào)：(2017)南民二終字第237號(hào)

審理法院：河南省南陽(yáng)市中級(jí)人民法院

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第二篇：交通事故的人身?yè)p害賠償誤工費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)

交通事故的人身?yè)p害賠償誤工費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)

（一）概念：誤工費(fèi)是指受害人因遭受人身傷害，致使無(wú)法進(jìn)行正常工作或進(jìn)行正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)而喪失的工資收入或者經(jīng)營(yíng)收入。是一種積極的財(cái)產(chǎn)減損，表現(xiàn)為財(cái)產(chǎn)的應(yīng)增加而未增加。

（二）相關(guān)法律和司法解釋關(guān)于誤工費(fèi)的規(guī)定：

1、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第20條：誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。

誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一職工的平均工資計(jì)算。

2、《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第145條：經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)專事護(hù)理的人，其誤工補(bǔ)助費(fèi)可以按收入的實(shí)際損失計(jì)算。應(yīng)得獎(jiǎng)金一般可以計(jì)算在應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額內(nèi)。本人沒(méi)有工資收入的，其補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以當(dāng)?shù)氐囊话闩R時(shí)工的工資標(biāo)準(zhǔn)為限。

（三）計(jì)算公式

1、受害人有固定收入的誤工費(fèi)賠償金額＝受害人工資（元／天）Ｘ誤工時(shí)間（天）

2.受害人無(wú)固定收入的，根據(jù)其能否舉證證明其最近三年的平均收入狀況，區(qū)分處理。

（1）能證明的：

誤工費(fèi)賠償金額＝受害人最近三年平均收入（元／天）Ｘ誤工時(shí)間（天）

（2）不能證明的，誤工費(fèi)參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年職工的平均工資計(jì)算：

誤工費(fèi)賠償金額＝受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年職工的平均工資（元／天）Ｘ誤工時(shí)間（天）

3.在確定誤工時(shí)間時(shí)，一般以醫(yī)院建休為準(zhǔn)。如果受害人因傷致殘的，則誤工時(shí)間可以定至定殘日的前一天。

第三篇：人身?yè)p害賠償關(guān)于誤工費(fèi)護(hù)理費(fèi)的規(guī)定

《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》

第二十條【誤工費(fèi)的確定】誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。

第二十一條【護(hù)理費(fèi)的確定】護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。

受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。

2、護(hù)理費(fèi)的賠償，根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人員的期限來(lái)決定的，有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。無(wú)收入的，指本人生活來(lái)源主要或者全部依靠他人供給或者有少量收入，但不足以維持本人正常生活的。

第四篇：醫(yī)療損害賠償案件中若干問(wèn)題的探析

醫(yī)療損害賠償案件中若干問(wèn)題的探析

來(lái)源：中國(guó)法院網(wǎng)

近幾年來(lái)，醫(yī)療糾紛案件逐漸增多，醫(yī)患矛盾糾紛日益尖銳。醫(yī)療損害賠償糾紛案件已成為目前社會(huì)公眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題之一。以筆者所在單位為例，自2002年9月1日，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》施行后至今，牡丹江市愛(ài)民區(qū)人民法院民事審判一庭審理醫(yī)療損害賠償案件共97件，占收案數(shù)的10%，其中2003年3件，2004年7件，2005年11件，2006年29件，2007年12件，2008年22件，2009年13件，其中判決37件、調(diào)解46件、撤訴14件。特別是近幾年，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛逐漸增多，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，然而，由于我國(guó)在此方面的立法相對(duì)滯后和不統(tǒng)一，導(dǎo)致司法實(shí)踐中觀念認(rèn)識(shí)上的差異和法律適用上的困惑，各地法院出現(xiàn)同案不同判的現(xiàn)象。醫(yī)療損害賠償案件審判實(shí)務(wù)中遇到許多難題，醫(yī)療糾紛案件成為法院審理的難點(diǎn)?，F(xiàn)結(jié)合愛(ài)民區(qū)人民法院的審判實(shí)踐，主要從存在問(wèn)題及相應(yīng)立法對(duì)策進(jìn)行以下分析：

一、在醫(yī)療損害賠償案件審理中遇到的問(wèn)題及原因

1、如何平衡患方與醫(yī)方的利益

在一段時(shí)期，法院在處理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，往往認(rèn)為患方是弱勢(shì)群體，醫(yī)方在賠償能力方面占強(qiáng)勢(shì)，能賠得起，為了體現(xiàn)以人為本，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定，過(guò)多的考慮到患方的利益，很難將醫(yī)方的利益擺在一定的位置。審判實(shí)踐中，如果患方對(duì)判決的結(jié)果不滿意，就會(huì)上訪纏訴，無(wú)理取鬧，制約了法院依法判案。為了服判息訪，達(dá)到法律效果和社會(huì)效果統(tǒng)一，傾向保護(hù)患方的利益，加重醫(yī)方的賠償責(zé)任，這樣對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展不利，導(dǎo)致醫(yī)生不敢看病、醫(yī)院不愿治療的現(xiàn)象。

2、法律適用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題

2003年1月6日，《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第一條作出明確規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴至法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”。這里最難理解的就是什么是醫(yī)療行為以外的原因?對(duì)這一概念存在模糊認(rèn)識(shí)。在適用“二元論”時(shí)也存在沖突，沒(méi)有明確規(guī)定什么情況適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，什么情況適用《民法通則》。審判實(shí)踐中，經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，患方申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療行為與損害后果是否有因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定，如果司法鑒定有因果關(guān)系，醫(yī)方就要承擔(dān)賠償責(zé)任，導(dǎo)致屬于醫(yī)療事故的案件賠償數(shù)額少，不屬于醫(yī)療事故的案件賠償數(shù)額高的怪現(xiàn)象，所以，醫(yī)方希望通過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)定屬于醫(yī)療事故。

3、在對(duì)病歷檢材質(zhì)證過(guò)程中存在的問(wèn)題

困擾法院審理醫(yī)療糾紛案件的焦點(diǎn)問(wèn)題集中體現(xiàn)在醫(yī)療糾紛的鑒定上。鑒定是關(guān)系到醫(yī)患雙方切身利益的重大事件，對(duì)案件的審理及當(dāng)事人的勝敗起著關(guān)鍵的作用。在鑒定前，對(duì)送檢的材料進(jìn)行開(kāi)庭質(zhì)證，這是必經(jīng)的程序。對(duì)于雙方均沒(méi)有異議的檢材，法院可在質(zhì)證后送交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。但在審判實(shí)踐中，一般情況對(duì)送檢的檢材特別是病歷的爭(zhēng)議較多，醫(yī)方認(rèn)為病歷沒(méi)有問(wèn)題，而患方對(duì)病歷的真實(shí)性和完整性提出了異議，在法院對(duì)病歷沒(méi)有作出認(rèn)證意見(jiàn)前，醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)法院的委托鑒定將不予受理。由于病歷專業(yè)性強(qiáng)，法官很難對(duì)病歷的實(shí)質(zhì)要件進(jìn)行審查。

在審判實(shí)踐中還有一種情形，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定屬于醫(yī)療事故后，患方又提出病歷存在問(wèn)題，經(jīng)查病歷確有添加和涂改，這類(lèi)問(wèn)題怎么解決?患者在醫(yī)療事故鑒定結(jié)論出來(lái)后是否反悔，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)添加涂改的病歷作出的鑒定結(jié)論是否能改?導(dǎo)致審判程序步履維艱。

4、司法鑒定與醫(yī)療事故鑒定的問(wèn)題

在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論中，對(duì)屬于醫(yī)療事故的，沒(méi)有對(duì)后續(xù)治療、護(hù)理依賴等項(xiàng)作出明確認(rèn)定，導(dǎo)致法院對(duì)原告訴請(qǐng)無(wú)法做出裁判。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過(guò)錯(cuò)，需要通過(guò)司法鑒定確定是否有因果關(guān)系的，司法鑒定機(jī)構(gòu)只作因果關(guān)系的鑒定，不給作過(guò)錯(cuò)程度，導(dǎo)致法院無(wú)法認(rèn)定責(zé)任比例。一般情況下，有因果關(guān)系就要承擔(dān)全責(zé)。把責(zé)任認(rèn)定及劃分的矛盾推向法院。

5、醫(yī)療損害賠償案件賠償標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題

按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》或《民法通則》處理案件時(shí)，賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)存在較大的差異，計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算的項(xiàng)目均不同，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》沒(méi)有死亡賠償金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療期間的護(hù)理費(fèi)，導(dǎo)致造成患方傷殘比死亡的賠償數(shù)額高，顯失公平。該問(wèn)題的處理即涉及到一般法與特別法、又涉及到上為法與下位法的關(guān)系，實(shí)踐中帶來(lái)的法律適用困惑比較大。

6、怎么解決醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的問(wèn)題

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，是否構(gòu)成醫(yī)療事故需要通過(guò)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來(lái)確定，從而確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。然而眾所周知，醫(yī)療事故鑒定是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行的“秘密”鑒定，鑒定結(jié)論也沒(méi)有負(fù)責(zé)人簽字，這種鑒定對(duì)患者的不公正是不言而喻，有目共睹的。由于醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定所抽取的專家均是從各個(gè)醫(yī)院抽取，均與各家醫(yī)院有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，現(xiàn)在的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)存在著醫(yī)醫(yī)相護(hù)、相互包容的現(xiàn)象。

二、解決以上問(wèn)題的對(duì)策

1、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，平衡患方與醫(yī)方的利益

由于醫(yī)療行為具有未知性、特異性和專業(yè)性的特點(diǎn)，現(xiàn)階段我們應(yīng)該統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，充分考慮到醫(yī)院的公益性、醫(yī)療水平的地區(qū)差異性，為了不制約醫(yī)療水平的科學(xué)發(fā)展，客觀公正的保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，法院在審理此類(lèi)案件時(shí)應(yīng)達(dá)到患方和醫(yī)方的利益均衡，有了這樣的認(rèn)識(shí)，才能處理好醫(yī)患糾紛案件。

2、正確理解“二元論”，以診療行為區(qū)分法律適用

在處理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)，法律依據(jù)有四個(gè)：一是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》;二是《民法通則》，三是《最高人民法院關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》;四是《最高院民一庭負(fù)責(zé)人答記者問(wèn)》。在《最高院民一庭負(fù)責(zé)人答記者問(wèn)》這部分有一種觀點(diǎn)，“只要是醫(yī)療行為，無(wú)論患方以什么案由起訴，醫(yī)方都可以用醫(yī)療事故鑒定來(lái)抗辯”。我院按最高院的精神，只要是醫(yī)療行為，醫(yī)方申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，我們都做醫(yī)療事故鑒定，對(duì)患方的后續(xù)治療、護(hù)理費(fèi)，也按事故等級(jí)和過(guò)錯(cuò)程度的比例來(lái)分擔(dān)，沒(méi)有給予全額保護(hù)。

在審判實(shí)踐中，對(duì)“二元論”的認(rèn)識(shí)應(yīng)是并不沖突，起到了相互補(bǔ)充的作用，關(guān)鍵在于區(qū)分什么情形下適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，什么情形適用《民法通則》。

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，據(jù)此得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療行為造成的損害適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，因診療行為以外的原因造成的損害適用《民法通則》。什么是診療活動(dòng)?包括診斷、治療、護(hù)理等環(huán)節(jié)，對(duì)此《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條規(guī)定，診療活動(dòng)是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病，緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)。一般情況下，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的99%的行為都屬于診療行為，除以下四種情形外：

(1)醫(yī)療設(shè)備有瑕疵;

(2)醫(yī)務(wù)人員非法行醫(yī);

(3)醫(yī)務(wù)人員的故意行為;

(4)其他行為，如抱錯(cuò)嬰兒。

對(duì)診療活動(dòng)引起的糾紛，應(yīng)當(dāng)適用一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任，只在特殊情況下如醫(yī)務(wù)人員有嚴(yán)重違規(guī)治療行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)資料，才發(fā)生舉證責(zé)任倒置?；颊咴谠\療活動(dòng)中受到損害，除了需要滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的條件外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)還要與患者的損害具有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)患發(fā)生糾紛后，經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定屬于醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)沒(méi)有完全涵蓋患方的訴請(qǐng)，法院為了審判的需要，可以通過(guò)司法鑒定解決用藥是否合理、是否需要護(hù)理依賴、是否需要繼續(xù)治療等問(wèn)題;如經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，患方申請(qǐng)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為與患者的損害后果是否有因果關(guān)系做司法鑒定，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第31條的規(guī)定，“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)定和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī);醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系”，說(shuō)明如不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療行為就沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與人身?yè)p害后果不存在因果關(guān)系，對(duì)患方的申請(qǐng)將不予準(zhǔn)許。

我院在審判實(shí)踐中，對(duì)“二元論”中不屬于醫(yī)療事故是否繼續(xù)認(rèn)定構(gòu)成人身?yè)p害的法律關(guān)系采取了否定的態(tài)度。我們認(rèn)為從醫(yī)療損害賠償糾紛法律關(guān)系向人身?yè)p害賠償糾紛法律關(guān)系的轉(zhuǎn)化，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》從專業(yè)的角度對(duì)過(guò)錯(cuò) 以及過(guò)錯(cuò)責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，而《侵權(quán)責(zé)任法》是從一般過(guò)錯(cuò)的角度對(duì)診方課以責(zé)任，同一行為，規(guī)定了雙層的過(guò)錯(cuò)責(zé)任，從權(quán)利義務(wù)關(guān)系對(duì)等的角度來(lái)說(shuō)，這明顯對(duì)于診方在法律適用上就處于不利的地位。也就是說(shuō)除了極少數(shù)的過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任之外，只要經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，就排除了診方過(guò)錯(cuò)責(zé)任的存在，無(wú)過(guò)錯(cuò)也就排除了人身?yè)p害賠償法律關(guān)系的適用。因此，在《侵權(quán)責(zé)任法》的司法解釋明確“二元論”是否適用之前，法院應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療事故作為醫(yī)方負(fù)侵權(quán)責(zé)任的法律要件。如果不能達(dá)成這方面認(rèn)識(shí)的統(tǒng)一，在審判實(shí)踐中，不構(gòu)成醫(yī)療事故卻構(gòu)成人身傷殘的混亂局面還將持續(xù)，大大降低了司法的公信力。

3、法官對(duì)病歷等送檢材料只作形式上的認(rèn)定

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第30條的規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查雙方當(dāng)事人提交的材料，聽(tīng)取雙方當(dāng)事人的陳述及答辯并進(jìn)行核實(shí)”，故法院對(duì)病歷的認(rèn)證意見(jiàn)主要是對(duì)病歷進(jìn)行客觀形式的認(rèn)定，其實(shí)質(zhì)要件應(yīng)由鑒定專家審查。同時(shí)我們建議，醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)合患者的診療過(guò)程、病體的實(shí)際情況，對(duì)病歷中實(shí)質(zhì)性的添加、修改作出認(rèn)定，并以此作為是否構(gòu)成醫(yī)療事故的一個(gè)參考依據(jù)。

關(guān)于對(duì)病歷真實(shí)性的認(rèn)定，建議先由法官組織質(zhì)證，對(duì)有添加、涂改病歷，醫(yī)方不認(rèn)可的作筆跡鑒定;對(duì)醫(yī)方認(rèn)可的，建議由醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)鑒定認(rèn)定該涂改對(duì)是否對(duì)診療行為的客觀事實(shí)造成影響，同時(shí)一并作出是否屬于事故的鑒定。

4、以“診療行為”為條件，依法釋明申請(qǐng)做司法鑒定與醫(yī)療事故鑒定

法院根據(jù)案情對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行依法釋明，以“診療行為”為前提和條件，如是因診療行為引起的醫(yī)患糾紛，患方想做因果關(guān)系司法鑒定，法院也不應(yīng)準(zhǔn)許，患方不要求做醫(yī)療事故鑒定，法院應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋明，讓醫(yī)院申請(qǐng)做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;如是因診療行為以外的原因造成的，可向當(dāng)事人釋明申請(qǐng)做司法鑒定，確定過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的問(wèn)題。

對(duì)不能提供病歷的醫(yī)方推定醫(yī)療事故，能做醫(yī)療事故的按鑒定，不屬于醫(yī)療事故的不賠償，確有損害發(fā)生的，又不屬于醫(yī)療事故的，最難把握和認(rèn)定，通過(guò)司法鑒定確認(rèn)因果關(guān)系。損害明顯的，可以直接判決。建議最高院及早出現(xiàn)相關(guān)的司法解釋。

5、從嚴(yán)把握賠償標(biāo)準(zhǔn)

法院在適用《民法通則》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》時(shí)，既要講原則，又要有靈活性，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體案情予以考慮，如果是患方今后生活必須依賴的費(fèi)用，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)又能承受的情況下，在適用法律上要有突破。但是我們認(rèn)為，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》從位階上看低于民法通則的適用，但是條例是專門(mén)處理構(gòu)成醫(yī)療事故的特別法，且最高院落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的通知中，明確對(duì)其適用方式劃定為“參照”使用，在審判實(shí)踐中，我們理解的“參照”就是“依照”的意思。因此法院適用人身?yè)p害賠償?shù)乃痉ń忉專瑢ⅰ八劳鲑r償金”納入醫(yī)療事故賠償范圍并沒(méi)有絕對(duì)的法律依據(jù)，對(duì)該點(diǎn)在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)把握。

對(duì)此建議最高院出臺(tái)指導(dǎo)性意見(jiàn)，規(guī)范基層法院的審判工作，改變目前探索和嘗試階段的不成熟做法。

6、怎么解決醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的問(wèn)題

為了客觀公平的鑒定，緩解這一問(wèn)題，可以進(jìn)行跨區(qū)域鑒定，賦予當(dāng)事人申請(qǐng)到域外鑒定的選擇權(quán)，但事先明確到域外鑒定余外增加的費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)作出結(jié)論后，一方申請(qǐng)到省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定，但在法院訴訟中，當(dāng)事人申請(qǐng)撤回了起訴，我們就視為當(dāng)事人放棄了再次鑒定的權(quán)利，市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)即是賠償?shù)囊罁?jù)。

當(dāng)事人對(duì)省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不服的，要求到中華醫(yī)學(xué)會(huì)三次鑒定的，在審判實(shí)踐中沒(méi)有具體標(biāo)準(zhǔn)，法院沒(méi)法操作，對(duì)“確有必要的”無(wú)法把握，對(duì)這一特殊情況我們從嚴(yán)掌握，從2003年至今始終沒(méi)有到中華醫(yī)學(xué)會(huì)的案件。

7、《侵權(quán)責(zé)任法》的“兩種例外”

一是《侵權(quán)責(zé)任法》第55條：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。這里醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)什么責(zé)任?應(yīng)當(dāng)區(qū)分情形，告知義務(wù)是診療行為，手術(shù)是必要的，但醫(yī)方?jīng)]有告知，造成的損害分三種：一是精神上的損害、二是額外的醫(yī)療費(fèi)用、三是人身?yè)p害。對(duì)造成額外醫(yī)療費(fèi)和精神損害的不適用醫(yī)療事故鑒定，只要醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)可直接判;對(duì)身體造成損害的，是與診療行為有關(guān)，應(yīng)做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。實(shí)踐中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以醫(yī)師向患者談話的方式進(jìn)行口頭告知，在對(duì)患者采取麻醉或手術(shù)時(shí)，以為病歷記錄或者麻醉同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)就可以證明自己已經(jīng)行使了告知義務(wù)，但是這些形式均不能證明醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知的具體內(nèi)容，或者缺乏患者或者患者近親屬簽字的書(shū)面同意，因此在發(fā)生糾紛時(shí)仍然難以作為證據(jù)證明醫(yī)方已經(jīng)正確而完整地履行了告知義務(wù)。因此為了避免發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行告知時(shí)，最好將診療方案、可能采取的診療措施、存在的風(fēng)險(xiǎn)等重要信息采用書(shū)面的形式向患者進(jìn)行說(shuō)明，并得到患者的簽字同意，此外對(duì)于患者的詳細(xì)病情都在病歷上作出記錄，并及時(shí)向患者加以說(shuō)明，這樣就較好地履行了告知義務(wù)，并能夠避免以后發(fā)生糾紛時(shí)的舉證不能。

二是《侵權(quán)責(zé)任法》57條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。本條規(guī)定的診療義務(wù)可以理解為一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過(guò)謹(jǐn)慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務(wù)。這里醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任?是診療行為造成的損害，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任。