第一篇：三甲醫(yī)院科室培訓電子版(可編輯)

2018年三甲醫(yī)院科室培訓

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 培訓主題:醫(yī)療不良事件 培訓內(nèi)容: 1.醫(yī)療不良事件是指患名因醫(yī)療活動過程中導致的而非疾病本身造成的損 害。

2.建立醫(yī)療不良事件報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性利公 開性的原則。

3.發(fā)生不良事件后，當時人書寫《醫(yī)療不良事件報告表》，記錄清楚事件發(fā) 生的具體時間、地點，過程、采取的措施等內(nèi)容。般不良事件要求在 24-48小時內(nèi)報告，事件重大、情祝緊急的應在處理的同時口頭上報相關 部門(厭務科和安全辦)，接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影 響因素及處理意見，并制定改進措施。

4.針對科空或個人報告的不良事件，科室應做好登記、保存醫(yī)療不良事件上 報表、并于病程記錄或其他記錄中做好分析處理。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 培訓主題:醫(yī)療安全培訓內(nèi)容: 1.發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員。

2.“醫(yī)療 事故”是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法 規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。

3“過失”造成的，即，是醫(yī)務人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故 意;對患者要有“人身損害”后果。

4.怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛;1.保全原始證據(jù)，消除當事人懷疑。2.耐心聽 取忠方傾訴，運用醫(yī)學理論做好解釋工作。3.確定醫(yī)療事件性質(zhì)，做出妥 善處理。4.允許患者市查病例，接受患方監(jiān)督。

5.醫(yī)療糾紛發(fā)生的防范: 1.轉(zhuǎn)變服務觀念。2.增強法律觀念。3.嚴格管理，堵塞漏洞。

6.醫(yī)患糾紛可以通過三種途徑解決:自行協(xié)商、行政解決、司法裁決。7.司法機關處理案件的態(tài)度將會自接影響到醫(yī)療糾紛訴訟的勝負。

合理用血

培訓主題:科學合理用血培訓內(nèi)容:

一、輸血指征;紅細胞:Hb<6Og/L或Hct<0.20，慢性貧血患者者:Hb<70g/L或Het<0.22,急性貧血患者Hb70~100g/，伴有:心肺代償功能不良(冠心病、呼吸機、>70歲高齡)、代謝率增高(高熱、嚴重感染)、嚴重缺氧(暈迷、各種休克)消化道活動性出血。

二、冰凍血漿(1)先天性或獲得性凝山功能障礙性出血(無生物制品時);(2)DIC急性期;(3)緊急對抗華法林抗凝血作用;(4)急性大出血后的大量輸血(≥自身血容量)，PT或APTT延長>1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血;(5)嚴重肝病患者手術(INR>2或獲得性凝血功能陪礙)、血漿置換或人工肝;(6)肝素抗凝時補充抗凝血酶原III(心外循環(huán))。

三、血小板血小板計數(shù)> 50X10/L，不輸血小板;血小板計數(shù)10~50*109L，伴有出血或預防出血，可輸血小板;血小板計數(shù)<5*109/L，應立即輸血小板。

輸血管理

培訓主題:輸血法律法規(guī)

培訓內(nèi)容: 1.醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證;2.同一患者一天中請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準。

3.在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。

4.醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)國家有關法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。

5.醫(yī)療機構(gòu)之間可以調(diào)劑血液。

6.醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷;臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。7.醫(yī)療機構(gòu)應當制訂應急用血工作預案。為保證應急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液。

醫(yī)德醫(yī)風管理

培訓主題:職業(yè)道德規(guī)范培訓內(nèi)容: 1.醫(yī)德，即醫(yī)務人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務人員應具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務人員與病人、社會以及醫(yī)務人員之間關系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導醫(yī)務人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準則。

2.醫(yī)德考核與評價方法可分為自我評價、社會評價、科室考核和上級考核。3.醫(yī)德規(guī)范如下:(一)救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

(二)尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。

(三)文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態(tài)度利藹，同情、關心和體貼病人。(四)廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

(五)為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。(六)互學互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事之間的關系。

(七)嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術，精益求精。不斷更新知識，提高技術水平。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

培訓主題:醫(yī)療糾紛案例培訓內(nèi)容: 1.醫(yī)生自我保護31條。2.醫(yī)院對過期流產(chǎn)認識不足，病人病情發(fā)生變化沒有及時轉(zhuǎn)院，反復出血導致子宮切除，與疾病高危因素有關。

3.少講一們話讓人多住半月院醫(yī)院風險告之不全被判賠。4.“自動出院”簽字不能免責。

5.醫(yī)院“好心”摘腫塊反被判決賠巨款。6.了解易發(fā)生醫(yī)療糾紛的人群。7.了解易發(fā)生醫(yī)療糾紛的疾病。

8.了解醫(yī)療事故及糾紛產(chǎn)生的原因:醫(yī)護人員素質(zhì)差、醫(yī)護人員工作中的失職、技術原因、醫(yī)護人員用語不當、醫(yī)務人員挑撥引起的糾紛、意外情況、家屬另有要求、行風不正引起的糾紛、責任心不強，服務不到位、因病歷記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛、涂改病例醫(yī)院判賠、有搶救無記錄有談話無記錄。

抗菌素管理

培訓主題:抗菌藥物臨床應用培訓內(nèi)容: 1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。

2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3.劑量:重癥感染(敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染)抗菌藥物劑量宜較大;單純性下尿路感染應用較小劑量。

4.時間依賴性抗菌藥物:青霉素、頭孢菌素和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、磺胺類等。濃度依賴性抗菌藥物:奎喹諾酮類、氨基糖甘類。5.一般用至體溫正常、癥狀消失后72-96小時停藥。6.老人抗菌治療:宜用殺菌劑、避免將毒性藥物、有條件的做治療藥物檢測(特別用腎毒性藥物時)、不良反應多，且不易發(fā)現(xiàn)、肝腎清除減退、劑量低、分次;注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡。

7.小兒抗菌治療:劑量宜低、避免應用毒性明顯的藥物、避見使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹諾酮類;避免肌注。

8.妊娠期藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和消除過程均有改變，孕婦肝臟易受藥物損傷，應避免使用四環(huán)素類和紅霉素酯化物。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 培訓主題:醫(yī)療質(zhì)量管理

培訓內(nèi)容: 1.醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度。

2.醫(yī)院(療)質(zhì)量管理，為提高患者對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。

3.醫(yī)療質(zhì)最管理的內(nèi)容包括:基礎質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終術質(zhì)量管理。4.凡是涉及到患省安全的問題都是醫(yī)療安企問題。5.PDCA循壞足關國的質(zhì)量管理學家戴明根據(jù)系統(tǒng)科學原理設計的，成為在全面質(zhì)量管理中應用)泛的系統(tǒng)工程方法論。體現(xiàn)質(zhì)量管理的基本思路，也反映出管理理論的精髓。

6.PDCA: 計劃(P)是寫你要做的、執(zhí)行(D)是做你所寫的、檢查(C)是看你所做的、處理(A)是指導你下步該怎么做。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 培訓主題:醫(yī)療核心制度培訓內(nèi)容: 1.首診醫(yī)師負責制度:及時檢查、盡快處理、準確記錄，說明病情負資到底。2.我院堅持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責任查房制?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房般在上午進行，住院醫(yī)師對所管理病員每天至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值 班醫(yī)師每日必須堅持夜查房。3.普通會診時限:不得超過24小時。4.凡屬危重搶救病人，主管醫(yī)師應填寫病重(危)通知單，一式二份，交家屬一份，病歷保留一份。

5.禁止低級別醫(yī)帥做高級別手術。

6.病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。

7.當日值班醫(yī)師為24小時值班負責制，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。8.主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關診療措施。

9.普通患者病情綜合評估應在住院24小時內(nèi)完成，急診患者在2小時內(nèi)完成，ICU患者應在30分鐘內(nèi)完成。

服務流程培訓

培訓主題:醫(yī)院員工服務流程 培訓內(nèi)容: 1.醫(yī)院員工每年應投入適當?shù)臅r間和人力開展服務流程培訓。

2.服務要點:莊重，微笑問好、主動熱情，周到快捷、監(jiān)守工作崗位，守時。3.對符合本科室收治標準的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。4.患者入院前需要交納預交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進行搶救，后補款。

5.患省辦理入院手續(xù)后，應盡快到相應病區(qū)入住;如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔責任?；颊咦≡浩陂g不得請假離院。

6.患者出院應由主治醫(yī)師以上(包括主治醫(yī)師)在評估患省健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當?shù)匦l(wèi)生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎上，根據(jù)病人的需要制定相應的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。7.醫(yī)師應向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具診斷證明等醫(yī)療文書。8.住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應當邀請有關科室會診。被邀科室前來會診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)帥應向醫(yī)療組長、科主任匯報，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。

保障患者合法權(quán)益

培訓主題:患者合法權(quán)益 培訓內(nèi)容: 1.患者的權(quán)利主要包括:平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、自由選擇和拒絕治療的權(quán)利、隱私權(quán)、監(jiān)督權(quán)、宗教信仰權(quán)。

2.病人的隱私權(quán)是指病人享有不公開自己病情、家族史、接觸史、身體隱敝部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權(quán)利。

3.醫(yī)院以及醫(yī)護人員有依法承擔為病人病情、隱私進行保密的法定義務。4.患者的個人信仰及意愿，在不損害其他患者及醫(yī)務人員的權(quán)利下，應獲得尊重。尤其要尊重伊斯蘭教、佛教等患者在飲食方面的習慣。

5.醫(yī)師的權(quán)利:診斷權(quán)、疾病調(diào)查權(quán)、醫(yī)學處置權(quán)、醫(yī)學研究權(quán)。

6.患者的義務:自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務、積極配合醫(yī)療護理的義務、尊重醫(yī)務人員的義務。

7.醫(yī)師的義務:遵守法律法規(guī)、遵守技術操作規(guī)范;盡職盡責，包括告知的義務;關心、愛護、尊重患者:鉆研業(yè)務、提高專業(yè)技術水平;進行衛(wèi)生保健宣教。8.告知中易出現(xiàn)的失誤:不能為單純逃避責任、避免“絕對化”觀念、不能以“合情、合理”代替醫(yī)療告知程序、切忌法律意識淡薄。

保障患者合法權(quán)益

培訓主題:患者合法權(quán)益 培訓內(nèi)容;1.患者知情同意即是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與玻告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.科室需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對醫(yī)務人員進行相關培訓，出負責人員用以患者易懂的方式利語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。3.對急診、危重忠者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安企時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務科，院總值班批準。4.對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

5.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程錄中作詳細記錄，并向病人做出進步的解釋，病人仍拒絕按受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

6.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意;國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進行尸檢者除外。保障患者合法權(quán)益 培訓主題:知情同意權(quán) 培訓內(nèi)容: 1.知情同意原則三要素:信息披露、患者的表意能力、同意中的自愿。2.知情同意權(quán)內(nèi)容:信息披露、表意能力、充分理解、自愿、同意決定。3.一般來說，應以書向方式為原則，口頭方式為例外。

4.患者因無知、誤解或錯誤而為同意，一般認為同意仍具有效力。

5.國際社會一般認為，至少在以下幾種情形下，應獲取當事人明確的、明示 的、具體的知情同意，而非推定的、默示的、一般的知情同意: HIV檢測[案 例]、活體器官移植、科學研究。

6.緊急情況下，如患者之生命、身體健康有危急迫切的重大危險，可推定同意。7.對于醫(yī)療行為范圍的變更和擴張問題，在緊急情況下，可免除同意。8.另外，依法律強制規(guī)定(如感染法定傳染病)，時無須取得同意。

9.實踐中如何操作:第一在對患者實施診斷治療之前，先征求其本人的意見。第二，在對患者實施診斷治療之前，先了解其需求或?qū)ι钯|(zhì)量的要求，在經(jīng)濟上、情感上，身體(殘廢)上的可接受程度。第三如果患者的心理承受能力差，病情如實告知后會精神崩潰、喪失治療信心、自殺傾向等等，應優(yōu)先采取保護性的醫(yī)療制度，此時應由患者家屬行使知情同意權(quán)。

病案管理

培訓主題:醫(yī)療文書書寫

培訓內(nèi)容: 1.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

2.入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記求，而應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。3.修改時律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽器全名，并保持原記錄清楚、可辨。

4.對醫(yī)囑告病危的患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當具體到小時、分鐘。病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈幸淮沃髦吾t(yī)生簽名。對醫(yī)囑告病重的患者，至少2天次病情記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

5.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。

6.手術、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢;線下止中用藍黑(碳素)墨水標明“手術后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

培訓主題:醫(yī)療安全不良事件培訓內(nèi)容: 1.臨床診療工作中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

2.醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件，每上報1例，獎勵20元。3.原則:保密性、非懲罰性、獎勵制度、公開性。4.一般不良事們要求在24-48小時內(nèi)報告，事件重大、情況緊急的應在處理的同時口頭上報相關部門(醫(yī)務科和安全辦)，接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及處理意見，并制定改進措施。

5.通過報告醫(yī)療不良事件，有利于防范醫(yī)療事故利醫(yī)療損害，促進醫(yī)學發(fā)展，發(fā)現(xiàn)不良因素，保護患者利益，是《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套政策對醫(yī)療機構(gòu)的變求，是實現(xiàn)患者安全的具體措施。

患者安全目標

培訓主題:患者安全目標

培訓內(nèi)容: 1.十大安全目標:

一、確立查對制度，識別患者身份;

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟;

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤;

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求;

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全;

六、臨床“危急值”報告制度;

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生;

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生;

九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件;

十、患者參與醫(yī)療安全。

2.在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑;護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。4.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并出轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

培訓主題:醫(yī)療風險防范工作制度

培訓內(nèi)容: 1.強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”理念，重視患者安全。2.告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式。見證告知適用于醫(yī)院有告知義務們患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。

3.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況者，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄。

4.救治急危重出者時，首診醫(yī)師有組織相關人員會診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個人應當配合，不得以任何理由推諉或拒絕。

5.實行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師二級醫(yī)師查房制度。6.對新入院患者，住院醫(yī)師應立即查看患者，并在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任(副主任)醫(yī)師應在72小時內(nèi)看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

7.凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

8.死亡病例討論，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論;特殊病例(發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

培訓主題:醫(yī)療風險防范工作流程 培訓內(nèi)容: 1.科室醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報告患者投訴、問卷調(diào)查、群眾來信來訪反映。

2.醫(yī)務部信息整理、分析、評估。

3.醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會每季度召開會議進行醫(yī)療風險分析、評估、提出持續(xù)改進措施和責任追究意見。

4.→反饋到相關科室進行整改→科室每月召開醫(yī)療安全會議，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施。

5.→全院各科室風險防范和控制→科室每月召開醫(yī)療安全會議，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施。

6.→醫(yī)院管理層原因→醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、資源配置、人才培養(yǎng)、學科建設、科研、規(guī)章制度建設、循證醫(yī)學理念、人員培訓進修學習、人員選配、科室間資源優(yōu)勢互補、設備更置、后勤保障→決策建議→反饋至醫(yī)院領導班→決策執(zhí)行

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

培訓主題:醫(yī)療風險防范規(guī)范

培訓內(nèi)容: 1.住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成，書寫遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。

2.首次病程記錄必須在8小時之內(nèi)完成，并對病歷特點、診斷依據(jù)等進行歸納、提煉和整理。首次病程中的病情評估記錄必須書寫在鑒別診斷之后，診療計劃之前，作對病情輕重、治療效果或愈后、存在的可能風險、全身狀況等做出正確的評估。危重患者病情發(fā)生變化時、術前、術后及出院前的病程記錄中必須有患者病情評估的內(nèi)容。

3.必須落實三級醫(yī)師查房制度并按時查房，規(guī)范書寫查房記錄，禁止以術前討論、科空會診、術前小結(jié)等代替三級醫(yī)師查房記錄。對新入院患者主治醫(yī)師在48小時內(nèi)，副主任及以上醫(yī)師在72小時內(nèi)必須查房;新入院的危重患者在24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師查房;對重點(急、危、重)患者，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視，主管醫(yī)師應及時、認真、規(guī)范書寫上級醫(yī)師查房記錄 4.上級醫(yī)師必須隨時檢查和審簽住院醫(yī)師的病歷質(zhì)量，質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對發(fā)現(xiàn)的問題應及時和有關醫(yī)師、護士溝通整改。

5.手術記錄必須在術后24小時之內(nèi)完成(危重患者即刻完成)，第一術者必須親自書寫，特殊情況下可由第一助手書寫手術記錄，但術后必須及時審簽。未在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得書寫手術記錄，外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。

6.搶救記錄如未能在搶救時同步完成，必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。人員、職稱、病情、措施、效果、起止時間、患方意愿等記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。7.對于病情危重、復雜的病例以及具有潛在醫(yī)療糾紛傾向的患者，必須及時報告科主任，盡快組織會診(常規(guī)會診應有主治醫(yī)師及以上人員負責，值班期間除外)或疑難病例討論，必要時邀請院外專家會診，盡快與患者溝通，化解矛盾，同時規(guī)范記錄。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

培訓主題:醫(yī)療安全與風險防范

培訓內(nèi)容: 1.醫(yī)療安全，即指醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員和患者三方之間形成合法、有序、良性、健康的運作體系，以保障醫(yī)療行為價值實現(xiàn)的最終目的。

2.風險防范:是有目的、有意識地通過計劃、組織、控制和檢查等活動來阻止防范風險損失的發(fā)生，削弱損失發(fā)生的影響程度，以獲取最大利益。

3.醫(yī)療風險防范:建立醫(yī)療安全目標責任制、開展醫(yī)療安全教育、加強醫(yī)療缺陷監(jiān)控、嚴格實行技術準入和人員準入制度、加強對高風險科室的管理、加強醫(yī)院感染管理、加強病歷質(zhì)量管理、重視醫(yī)患溝通、加強醫(yī)院醫(yī)療服務信息化建設。4.影響病人安全的因素:疾病本身、醫(yī)護人員、醫(yī)學發(fā)展水平、藥物、器械及其他輔助設施、法律法規(guī)。

5.“舉證責任倒置”是從司法公正的原則考慮，改由被告方承擔舉證責任，實行舉證責任倒置的法律制度，如果原告(患者)主張權(quán)利，只要證明受害事實的存在和侵害主體即可。6.醫(yī)療事故罪，是指醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

培訓主題:醫(yī)療風險防范應急預案

培訓內(nèi)容: 1.必須做好年度質(zhì)量安全教育與培訓，不斷提高全院質(zhì)量安全意識，提高自我保護能力。

2.必須做好衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理常規(guī)和規(guī)范的培訓，做到懂法、用法。

3.必須做好包括基本知識，基本技能、基本即論在內(nèi)的“三基”知識培訓，不斷提高各級醫(yī)務人員的基本素質(zhì)。4.必須做好包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫制度等在內(nèi)的核心醫(yī)療制度的培訓，掌握核心制度的基本內(nèi)涵，規(guī)范醫(yī)療行為。5.必須做好包括臨床適應癥、禁忌癥、藥物不良反應和注意事項等藥學理論知識的培訓，做到合理用藥，規(guī)范用藥。

6.必須做好以操作規(guī)程為重點內(nèi)容的新技術、新項目的培訓，不斷提高新技術的熟練應用。

7.必須做好職業(yè)道德教育和培訓，科室之間、醫(yī)護之間、醫(yī)師之間，在診療工作中應當相互配介，緊密銜接，維護醫(yī)院大局。

8.凡引進我院尚未開展的新技術、新項目，必須堅持準入原則。

9.(1)原則上是患者本人，只有患若本人簽字(或按手印)的同意才是法律上有效的知情同意。不能因患者受教育的程度低或理解能力差就認為共喪失了知情和選擇的權(quán)利。

10.(1)科室一旦發(fā)生醫(yī)療過失行為，有可能導致不良后果，當事人須立即通知科室主任、護長?？浦魅螒⒓聪蜥t(yī)務科報告(非辦公時間向醫(yī)院總值班人員報告)，并向科室分管領導匯報，不得隱瞞。(2)科室一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或出現(xiàn)苗頭，當事人須立即通知科室主任、護士長?？浦魅螒⒓聪蜥t(yī)務科報告，醫(yī)務科應立即向科室分管院長和值班院領導匯報。

輸血相關制度、流程的培訓

培訓主題:輸血制度及流程 培訓內(nèi)容:

一、凡申請輸血患者，必須做經(jīng)血傳播疾病輸血前九項的檢查，內(nèi)容包括: 乙肝無項、艾滋病、梅毒、丙肝、轉(zhuǎn)氨酶。

二、凡輸血患者必須做ABO血型正反定型、Rh(D)血型的檢查。

三、凡遇下列情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定做抗體篩選試驗;交叉配血不合時、患者有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

四、凡輸血患者必須做兩種試驗以上的交叉配血試驗。

五、輸血反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反應。在輸血當時和輸血24小時內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應;在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應。一般包括:1.發(fā)熱反應2.過敏反應3溶血反應 4.輸血后移植物抗宿主病 5.大量輸血后的并發(fā)癥(循環(huán)負荷過重、出血傾向)6.細菌污染引起的輸血反應 7.輸血傳播的疾病

六、輸血不良反應處理規(guī)范

七、安全輸血制度

八、輸血管理流程

傳染病管理

培訓主題:法定傳染病報告培訓內(nèi)容: 1.法定傳染病:39種，即甲類2種，乙類26種，丙類11種。2.屬地管理原則:傳染病報告實行誰接診，誰報告。

3.甲類傳染病:鼠疫、霍亂。按甲類管理的傳染病:傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感、H1N1流感。衛(wèi)生部規(guī)定按甲類傳染病管理的其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病。4.發(fā)現(xiàn)乙肝病原攜帶者，可不進行網(wǎng)絡直報，但需進行登記，結(jié)果檢出24小時內(nèi)電話上報至感控科。

5.報告時限:對甲類傳染病和按甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者，診斷后2小時報告:對其他乙類傳染病病人、疑似病人，以及霍亂、脊髓灰質(zhì)炎和艾滋病的病原攜帶者，診漸后24小時報告:對丙類傳染病病人、疑似病人，診斷后24小時。

6.乙肝、丙肝、血吸蟲病例必須分“急性”或“慢性”填寫。7.因外傷、以外死亡的傳染病人，上報的卡不必補填死亡日期。8.填卡日期:填報本卡的日期，具體時問詳細至小時。

第二篇：三甲醫(yī)院評審科室目標管理責任狀

醫(yī) 院 等 級 評 審

目

標

管

理

責

任

狀

二0一三年四月

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審實

施細則（2011年版）》，全面啟動新一輪等級醫(yī)院評審。為保證我院順利

通過本輪次醫(yī)院等級評審，保住“三甲醫(yī)院”品牌，豐富“三甲醫(yī)院”內(nèi)

涵，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、切實保障醫(yī)療安全、提升整體服務水平，現(xiàn)根據(jù)

我院《迎接等級醫(yī)院評審準備工作方案》特制定本責任狀。

第一條醫(yī)院等級評審領導小組辦公室將等級評審標準層層分解，逐

條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學習醫(yī)院等級評審標準，嚴格對照所分解的任務，逐一加以落實；要按照醫(yī)院評審工作的會議要求、決議，結(jié)合科室實際，制定本科室的相關工作制度和工作計劃，落實相關

措施，并認真組織實施；要確?！度壘C合醫(yī)院評審實施細則（2011年

版）》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現(xiàn)否決項目和重大過錯項目。

第二條各科室要積極配合協(xié)助有關職能部門做好《三級綜合醫(yī)院

評審實施細則（2011年版）》其它條款目標的落實。牽涉到各個科室（部

門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標達標工

作。

第三條各臨床科室務必重視病歷質(zhì)量，按照重點病歷歸檔要求認

真梳理，杜絕Ⅳ、Ⅴ級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認真組織“三基”訓練，確?！叭笨荚囘_標；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應知應

會”，確保評審過程中“訪談調(diào)查”不丟分。

第四條凡存在下列情形之一者，實行責任追究：

㈠科室負責人為醫(yī)院等級評審的科室第一責任人，對評審工作缺乏認

識、消極應付，不能認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級評審標準和實施細則要求的，不配合職

能科室督導、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予

科室相應處罰并扣科室負責人三個月崗位津貼；對三次以上督促、整改仍

不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責人職務。

㈡現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)

中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責任人三個月獎金。

㈢等級評審后，因主觀原因?qū)е聡乐夭涣己蠊目剖邑撠熑艘宦删偷?/p>

免職；在職職工根據(jù)《職工獎懲條例》相關條款，進行頂級處罰。

㈣責任追究處罰程序：

醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關部門、科室、個人的責任行為進行調(diào)查核實后，提出初步意見，報醫(yī)院等級評審工作領

導小組討論后作出處理決定。

第五條在等級評審準備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動配合醫(yī)院評

審領導小組各項工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負責人予

以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提

拔和晉升聘用。

第六條本責任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領導簽字：科室負責人簽字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日

第三篇：三甲醫(yī)院科室主任目標責任書

三甲醫(yī)院

科 室 主 任 目 標 責 任 書

（二〇一六）

責任科室：普外科

科室主任目標責任書

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準》和省市主管部門對綜合醫(yī)院的管理要求，按照醫(yī)院院務會確立的 工作總目標，現(xiàn)制定出各科室 工作計劃，以目標責任書的形式下達，作為科室的重點工作要求和績效考核內(nèi)容。

一、目標責任期限： 年 月 日至 年 月 日

二、責任：

1、在院長的領導下，承擔本科室工作職能，完成醫(yī)院工作任務，不斷提高管理水平。

2、履行崗位職責，帶領全科保證工作正常開展和完成任務質(zhì)量要求，有計劃地全面完成責任目標。

3、自覺接受上級機關、主管領導的檢查和各科室的監(jiān)督，遵紀守法，按章辦事，嚴于律己，誠實守信。

三、權(quán)利：

1、醫(yī)療指揮權(quán)：具有本科各項醫(yī)療活動和醫(yī)療事項決策指揮權(quán)；

2、技術決策權(quán)：有權(quán)根據(jù)本科的具體情況，選擇本科的科研方向或科研項目，并向上級主管部門提交論證建議；

3、人事管理權(quán)：有權(quán)安排科室醫(yī)務人員的工作與任務，全面考核科室人員，在調(diào)職晉級等方面，向有關部門提出推薦；

4、經(jīng)營管理權(quán)：根據(jù)科室工作和經(jīng)費投入與產(chǎn)出效益，對開展的技術工作和項目進行決策；

5、績效考核和績效工資分配權(quán)：對科室員工的績效進行考核和二次分配權(quán)。

四、目標管理總體要求 科室秉承“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，全面實施醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，密切結(jié)合科室實際情況，在科室經(jīng)營管理上強化目標，提高工作質(zhì)量、效益和效率，確?；颊甙踩涌鞂W科建設，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，全面完成科室的各項工作目標。

（一）管理工作

1.管理體系完善，職責清楚、目標明確，重點突出

1）科室管理實行科主任負責制，同時建立民主議事規(guī)則，即組成以科主任為組長，科室副主任、護士長、支部書記及其他骨干人員為成員的“科室核心小組”。按照科室議事規(guī)則對本科的各項工作進行研究和安排。核心小組成員分工明確，職責清楚，科室管理民主、公正、公開、透明。

2）科室要按照醫(yī)院的工作重點及科室綜合目標任務確立科室的各項工作任務，做到目標明確、重點突出。

2.思想政治工作有力，人員穩(wěn)定，創(chuàng)建學習型科室

1）重視學習政治理論，提高本科室干部職工的政策理論水平。2）堅決執(zhí)行黨的各項紀律和國家頒布的各項法律法規(guī)，認真完成醫(yī)院下達的醫(yī)德醫(yī)風和黨風廉政目標任務。

3．創(chuàng)建學習型科室，營造學習氛圍，深入學習醫(yī)院核心文化理念，認真參加醫(yī)院組織的學習培訓。

（二）醫(yī)療、護理工作

1.落實醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量控制標準”提出的各項工作要求和重點任務，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理持續(xù)改進。確定科室患者安全目標并落實。建立主管醫(yī)師負責制，落實醫(yī)療質(zhì)量安全責任，嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量三級管理制度，堅持技術練兵活動，加強危重癥管理，加強醫(yī)患溝通，落實知情同意。

2.高度重視門診醫(yī)療工作，加強專家門診的工作質(zhì)量，保證專家門診的出診時間。

3.合理檢查、合理用藥，嚴格臨床各種藥品及醫(yī)療耗材使用的管理，尤其是抗菌素的使用要嚴格按國家和醫(yī)院的有關規(guī)定執(zhí)行。

4．加強護理管理，提高護理質(zhì)量，落實等級護理質(zhì)量與責任制。強化基礎護理，加強?？谱o理，打造護理服務品牌。

（三）醫(yī)療保險工作

1.認真落實醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，遵循合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費原則，提高病歷書寫質(zhì)量，減少住院和門診拒付費用的發(fā)生。

2.完成醫(yī)院對科室下達的醫(yī)療保險各項指標要求。

3.門診醫(yī)療保險和公費醫(yī)療處方符合醫(yī)療保險各項規(guī)定，杜絕超量開藥等不合格處方發(fā)生。

4.使用超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，如藥品、診療項目、一次性材料、服務設施和特需服務等，征得參保病人或家屬同意，簽自費協(xié)議書。

5.醫(yī)療保險單病種費用全年控制在規(guī)定的費用指標之內(nèi)。

（四）教學、科研工作

1.制定科室建設發(fā)展規(guī)劃，確定科室特色及人員學術發(fā)展方向，形成學術團隊。統(tǒng)籌安排醫(yī)療、教學、科研工作，協(xié)調(diào)發(fā)展，以科教促進醫(yī)療質(zhì)量、水平和專業(yè)特色提高。

2.加強科室人員的進修培養(yǎng)和繼續(xù)教育，有重點、有計劃、有安排、有考核。完成研究生、住院醫(yī)師、進修生、實習生帶教和本科生教學任務。

3.按期完成批準立項的科研任務，積極申報院外課題。

（五）服務及行風工作

1.認真貫徹民主集中制原則，凡涉及科室發(fā)展、全員聘任、獎金分配等關系到職工切身利益的問題，均由科核心小組集體討論決定。2.自覺執(zhí)行廉潔自律的有關規(guī)定，嚴格按照醫(yī)院考核的要求，認真進行述職述廉和民主測評工作，自覺接受群眾監(jiān)督。

3.建立健全行風建設工作機制，按照醫(yī)院制定的《糾正行業(yè)不正之風責任制》中科室主任對本科室糾風工作負總責要求，認真做好本科室的糾風工作，對于出現(xiàn)的行業(yè)不正之風要采取果斷措施予以糾正和抵制。

4.對于所轄范圍內(nèi)出現(xiàn)收受“紅包”等行業(yè)不正之風和出現(xiàn)“回扣、開單提成”等違法行為，除追究當事人的責任外，視發(fā)生問題的嚴重程度追究其科室負責人相應的領導責任。

（六）綜合治理和行政安全

重視安全及綜合治理工作，要分工明確、責任落實、教育經(jīng)常、貫徹認真，狠抓落實、自查自糾及時、人員安全意識強。

（七）醫(yī)療市場與宣傳

1.認真籌劃本科室的宣傳方案，主動提供稿件及科室的各種信息，積極參加各種培訓宣傳工作。

2.充分利用宣傳欄宣傳科室特色，宣傳欄內(nèi)容定期更新，應有相對固定的人員負責宣傳欄的更新和維護。

（八）經(jīng)濟管理

1.嚴格執(zhí)行物價規(guī)定和國家招標采購規(guī)定。開展的新技術、新業(yè)務收費標準要經(jīng)過醫(yī)院物價部門的審核批準。

2.科室分配要公正、公開、透明，有關事項均應有科室的核心管理組織討論決定，要認真做好有關分配和費用使用的記錄。

（九）醫(yī)院信息化網(wǎng)絡管理

科主任是科室網(wǎng)絡安全第一責任人，指定專人負責網(wǎng)絡管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院計算機網(wǎng)絡管理的相關規(guī)定，愛護相關設備，節(jié)約使用耗材。加強對科室人員有關網(wǎng)絡知識和網(wǎng)絡操作技能的培訓和考核。

（十）醫(yī)聯(lián)體工作 完成醫(yī)院下派的對口服務院的醫(yī)療任務。配合醫(yī)院做好合作醫(yī)院的各項醫(yī)療服務。盡最大努力安排好雙向轉(zhuǎn)診患者。加強對合作醫(yī)院的技術指導和幫助。

（十一）設備管理

充分利用設備資源，按操作規(guī)程正確使用設備，對設備進行妥善的保管和維護。按規(guī)定進行設備及耗材的申請、采購及使用。

五、科室綜合目標管理指標

（一）醫(yī)療工作考核標準（占25%）

1．縮短平均住院日（天）：≤11.2（3分）2．床位使用率：112.4%（控制在95% 左右）（4分）3．出院人數(shù)（人次）：≥1734（在2015年下半年月均值*12的基礎上增長2%）（5分）4．手術人次（人次）：≥947（在2015年基礎上增長10%）（6分）5．三四級手術（人次）：≥452（在2015年的基礎上增長6%）（5分）6.門診工作量（人次）：≥10712（在2015年下半年月均值*12的基礎上增長2%）（2分）

（二）醫(yī)療質(zhì)量考核標準（占25%）

1.出院后72小時病歷回收率：100%（2分）2.甲級病案率： ≥95%（2分）3．全科三病討論率：100%（2分）4．入出院診斷符合率：≥95%（1分）5．三甲技術項目完成率：≥80%（5分）6．臨床路徑執(zhí)行率：≥50%（2分）7．危重病人搶救成功率：≥84%（2分）8．治愈好轉(zhuǎn)率：≥90%（2分）9．醫(yī)療缺陷、護理缺陷、重大醫(yī)療過失處理上報率：100%（2分）10．行風及滿意度測評： ≥90分（3分）11．應急預案： 制定完善，準確實施；預案掌握情況（2分）

（三）效率指標（占20%）

1．耗材占比：≤5.6%（6分）2．藥占比：≤30%（6分）3．門診次均費用（元）：≤148.4（3分）4．每床日費用（元）：≤951.4（3分）5.門診抗菌藥物使用率≤24.5%，住院患者抗菌使用率≤72%，抗菌藥物使用強度達標≤47DDD（2分）

（四）醫(yī)保、農(nóng)合住院病人指標（占10%）

1.次均費用：≤10253.6（醫(yī)保）；≤10866.7（農(nóng)合）（4分）2．自付比例：≤32.1%（醫(yī)保）；≤60.4%（農(nóng)合）（3分）

3.單病種結(jié)算率：≤10.1%（醫(yī)保）；≤34.4%（農(nóng)合）（3分）

（五）科研教學項目考核標準（占15%）

1.SCI收錄文章、中華系列及北大中文核心期刊： 1分/篇（1分）2．其他CN期刊： 0.2分/篇（2分）3.立項課題數(shù)：廳級、高校和蚌埠市級2項/年、省級1項/年（2分）4.課題按時完成率： 100%（2分）5．三基考試合格率： 100%（2分）6．住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量： 教學查房、講座、病例討論和考核（5分）

7、承辦繼續(xù)醫(yī)學教育項目：達標（1分）

（六）學科發(fā)展考核標準（占5%）

1．科室人才培養(yǎng)計劃 ：達標（2分）2．開展新技術、新項目：達標（3分）

六、考核方法： 考核按照目標完成計算得分，與績效工資掛鉤。按照手術科室考核結(jié)果對科室進行排名，并將考核結(jié)果分為：杰出、優(yōu)秀、良好、合格、不合格5種：

杰出：考核結(jié)果排名第一名，且評分高于等于95分;優(yōu)秀：考核結(jié)果排名第二名，且評分高于90分； 良好：考核結(jié)果評分高于75分低于90分； 合格：考核結(jié)果分數(shù)高于60分低于75分； 不合格：考核結(jié)果評分小于60分。

七、獎懲辦法

考核成績運用于評先評優(yōu)、職務晉升以及其他與科室發(fā)展和個人發(fā)展的相關事項，同時兌現(xiàn)以下獎懲：

1、考核成績?yōu)椤敖艹觥钡牟块T，獎勵科主任5000元，副主任、護士長3000元，員工2000元。

2、考核成績?yōu)椤皟?yōu)秀”的部門，獎勵科主任4000元，副主任、護士長2500元，員工1500元。

3、考核成績?yōu)椤傲己谩钡牟块T，獎勵科主任2500元，副主任、護士長1500元，員工800元。

4、考核成績?yōu)椤昂细瘛钡牟块T，科室員工發(fā)放安慰獎500元。

5、考核成績“不合格”者，對部門負責人實行誡勉，限期三個月整改，整改結(jié)果仍不達標的實行降級或免除行政職務處理。

八、說明

因組織結(jié)構(gòu)或人員發(fā)生調(diào)整和政策性要求，責任和目標需要修改和調(diào)整時，由醫(yī)院討論決定，并補充相應規(guī)定。

九、本責任書一式二份，科室和醫(yī)院各保留一份。

院長（簽字）科主任（簽字）

年 月

第四篇：三甲醫(yī)院評審臨床科室檢查重點范文

臨床科室檢查重點

一、評審材料建檔情況。

二、核心制度、崗位職責知曉及落實情況。

三、病歷書寫質(zhì)量。

四、不良事件范圍及報告流程。

五、手術科室：非計劃再次手術報告及科內(nèi)處理流程、手術部位標識及安全核查（Time--out）流程。

六、對住院超過30天患者的管理與評價。

七、輸血管理。

臨床科室檢查流程

一、各參加早交班（部分科室）

二、人員訪談：

1.科主任、護士長：科室規(guī)劃、質(zhì)控重點、崗位職責、核心制度落實、重點病人管理。

2.醫(yī)護人員：責任護士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各1—2人。詢問崗位職責、核心制度、手衛(wèi)生、消防安全知識等內(nèi)容。

3.患者：訪談患者或家屬2名。詢問是否知曉自己的主管大夫、護士，診療方案及部分健康教育內(nèi)容。

三、資料審查： 1.科室建檔情況

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控小組活動記錄本（1號本）

3.交接班記錄本 4.疑難病例討論記錄本 5.死亡病例討論記錄本 6.術前病例討論記錄本 7.危急值登記本 8.臨床路徑病例記錄本 9.不良事件上報表 10.業(yè)務學習記錄本

11.醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本

12.住院超過30天患者及醫(yī)療糾紛預警登記上報表 13.重大手術審批表

14.非計劃再次手術上報表及科內(nèi)評價分析

以上檢查結(jié)果記錄于臨床科室績效考核方案表內(nèi)（醫(yī)務處檢查考核部分）。

四、現(xiàn)場查看：

1.急救設備管理：查看儀器設備掛牌標示、定期維護保養(yǎng)、有無專人管理、有無操作說明、科室醫(yī)護人員操作情況。

2.病歷質(zhì)量：按照臨床科室績效考核方案（醫(yī)務處檢查考核部分）進行。

五、運用追蹤檢查法進行下列追蹤

1.追蹤檢查：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權(quán)→有

無培訓制度及落實情況。

2.追蹤檢查：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄。3.追蹤檢查：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率。

4.追蹤檢查：住院時間超過30天管理：從住院時間超過30天上報表中抽取一例病人

→ 調(diào)閱病歷→ 核查是否有大查房記錄 → 詢問醫(yī)護人員相關制度要求。

5.追蹤檢查：非計劃二次手術：從非計劃二次手術中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上報→ 詢問醫(yī)護人員相關制度規(guī)定。6.追蹤檢查：輸血管理：從科室抽取一例輸血患者→查病歷看輸血指征是否合理→病歷中是否有記載→輸血是否簽訂知情同意書→ 輸血前是否有相關檢查→輸血后是否有評價→輸血單填寫是否合理、輸血是否經(jīng)2人核對 →輸血時間與醫(yī)囑時間→追至輸血科輸血申請單是否合理→申請者是否符合資質(zhì)及分級要求。

7.追蹤檢查：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度、手術標識制度的落實，手術風險表的填寫、主刀醫(yī)師資格→術前小結(jié)和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

第五篇：三甲醫(yī)院崗前培訓心得體會

三甲醫(yī)院崗前培訓心得體會

下面關于三甲醫(yī)院崗前培訓心得體會是由小編收集整理的，大家可盡情瀏覽借鑒，希望能幫到大家。

篇一：

陳院長對“優(yōu)秀員工”的要求：對待工作要勤奮、對待組織要敬業(yè)、對待上級要誠信、對待自己要自信。他剖析得很透徹，發(fā)人深醒，不由地想起大學老師對我說的：作為醫(yī)生，一定要手勤、口勤、眼勤、腦勤，要有細心、愛心、耐心、責任心、忠心，這樣才能提高自己的水平，更好得服務于病人。做任何事要做得最好很難，但我們要追求做得更好。在今后的從醫(yī)路上，我們要以“優(yōu)秀員工”的標準嚴格要求自己，多為臺醫(yī)盡一份力，成為一位當之無愧的臺醫(yī)人。

團隊精神在拓展訓練中所起的重要作用，在我心中將永不磨滅。當隊友用雙手織成“網(wǎng)”，用身體筑成“墻”，當隊友從高處往下摔時，把生命完全交給我們時，我們彼此信任，我們的人墻堅固不移?！扒笊焙汀褒R心協(xié)力”這項活動告訴我們，做任何事情，開始時不能急于求成，要先做好策劃，這樣會達到事半功倍的成效。當我們最后一名隊友仍在墻下時，我們數(shù)次想通過人梯把他拉上來，卻數(shù)次失敗。我們?nèi)詧孕艌F隊的力量，四米高墻上，我們一起喊：“蔡國平，我們不會扔下你的?！边@喊聲很響。在大家的共同努力下，最后一位隊友終于被拉上來，我的眼淚不禁奪眶而出，這是激動的淚水，我為我的團隊驕傲。

篇二：

轉(zhuǎn)眼間，我院20XX年新員工崗前培訓已經(jīng)結(jié)束了，在這兩個多星期的時間里醫(yī)院各領導，老師在百忙之中抽出時間來給我們新員工做精彩的講解，讓我們認真學習了有關規(guī)章制度及相關政策，接受了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風教育等多方面知識的培訓學習，雖然我們這批新員工的專業(yè)不同，但目標一致，都想全心全意為三院服務，通過這次培訓讓我們這些員工在今后的工作中盡可能少走彎路。

這次培訓院領導派了24名老師講課，還外聘了市人民醫(yī)院的李院長為我們授課，這一切都體現(xiàn)院領導對我們的關懷和重視，回顧培訓的日子，每個老師講臺上的身影，課堂上的風采還是那么的熟悉。

傅院長用三個年青醫(yī)生的成長故事向我們講述成才的因素，告誡我們要加強職業(yè)道德修養(yǎng)，踏實工作，加強學習，善于思考總結(jié)，培養(yǎng)興趣愛好，多參加有益的集體活動，也讓我懂得了“舒坦使人松懈，安逸乏人忘憂”這句話。

文院長的《人性化服務》讓我有了很大的感觸，讓我懂得了作為一位臨床護士要時刻關注病人，加強醫(yī)患溝通，盡自己的能力解決病人和家屬提出的一切問題，病人需要時盡快出現(xiàn)在病人旁邊動手幫助行動不便的病人作好生活護理，注意觀察病人的病情變化，作好生命體征監(jiān)測，讓老年病人在這里能感受到家一般的關懷，這也體現(xiàn)我們醫(yī)院的特色—老年關懷。

鄭小泳主任以他淵博的學識和風趣的談吐給我們講《社區(qū)精神外展安全與指引》讓我這初出校門的犢子見識了很多在書本上未曾讀到過的知識，知道了精神科隱藏的潛在危險性，教會了我們預見危險，要有高度的警惕性，以及沉著冷靜面對，解決問題。讓我知道精神病患者并不可怕，同時也讓我深深的感受到作為一名精神?？谱o士是多么了不起。

在《與醫(yī)療相關的法律法規(guī)》學習中讓使我知道了法律知識重要性和約束性，讓我在今后的工作中要用法律的約束力來束視自己的行為，在工作中嚴格要求自己，在學習中不斷的努力，完善自我，對病人負責，避免一切醫(yī)療事故發(fā)生。這對于我這個剛剛步入社會的年輕人是一個很好的警示。

這一個個鮮活的事例，對我這個初出茅廬的新員工來說如同黑夜里的指路明燈，為我們照亮了前進的方向，培訓雖然已經(jīng)結(jié)束，但是對于我來說才是一個新的開始。所以，在今后的日子里，我會更加努力的工作，用知識武裝自己，用紀律監(jiān)督自己，用文化塑造自己。相信我，能做得到!更多