第一篇：三甲評(píng)審科室資料(資料盒)

三甲醫(yī)院復(fù)審科室資料盒內(nèi)容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情況》 1）目錄 2）科室簡(jiǎn)介 3）科室運(yùn)行構(gòu)架 4）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況 5）科室基本人員的流動(dòng)情況記錄 6）科室專家簡(jiǎn)介及專家門診時(shí)間 7）科室特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 8）重點(diǎn)?？粕陥?bào)、評(píng)審情況 9）科室簽訂的責(zé)任書、合同書 10）科室人員社會(huì)兼職情況 11）來(lái)訪情況

12）科室近三年的年度工作計(jì)劃、工作總結(jié) 13）其他

2、《醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)許可》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 6）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證復(fù)印件

3、《制度職責(zé)匯總》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的制度、職責(zé)匯總 3）科室制定的制度、職責(zé)匯總 1-

4、《文件通知資料》 1）目錄

2）上級(jí)管理部門及醫(yī)院下發(fā)的文件、通知 1-

5、《會(huì)議記錄》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 1-

6、《交接班管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管醫(yī)生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護(hù)士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 1-

7、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）科室投訴管理記錄

5）退紅包、禮物記錄，患者送的錦旗、感謝信等記錄 6）科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)資料 7）科室開展的社會(huì)公益活動(dòng)登記表

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理》 2-

1、《質(zhì)量與安全管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

2、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

5）各級(jí)醫(yī)師的考核資料、能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 7）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 8）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 9）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 10）各類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 11）各類技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 12）職能部門的監(jiān)管記錄 13）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

3、《臨床討論會(huì)診記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）術(shù)前討論記錄本 4）疑難危重病例討論記錄本 5）死亡討論記錄本 6）外出會(huì)診登記本 7）院外專家來(lái)院會(huì)診登記本 8）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會(huì)診記錄本 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

4、《單病種質(zhì)量控制》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 4）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表 5）單病種質(zhì)量信息登記表 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

5、《臨床路徑管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 6）變異和退出原因分析記錄 7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄 5）科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登記本 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

7、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記

5）非計(jì)劃重返住院或重返ICU患者登記

6）科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)、非計(jì)劃重返住院或重返ICU患者的原因分析討論記錄

7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

8、《縮短平均住院日管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄 5）住院超過(guò)30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

9、《住院超過(guò)30天患者管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院超過(guò)30天患者上報(bào)記錄 5）住院超過(guò)30天患者分析記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

10、《醫(yī)療安全不良事件管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄本

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

5）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄本（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施

6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 2-

11、《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1）目錄

2）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表

3）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）4）報(bào)表分析記錄

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度（圍手術(shù)期安全制度、知情告知制度、委托授權(quán)制度、患者身份確認(rèn)制度等）3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)

5）科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料（包括科內(nèi)自查改進(jìn)記錄）此部分1）、3）、4）即2-

1、《質(zhì)理與安全管理記錄》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在職教育培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）近三年科室“三基”培訓(xùn)考核工作計(jì)劃、總結(jié) 5）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)/圖片）6）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

7）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目情況（包括外出授課資料）8）近三年人員外派進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)登記情況 9）近三年人員學(xué)分具體項(xiàng)目表及達(dá)標(biāo)情況 10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

12）科室承擔(dān)國(guó)家、省、市繼續(xù)教育項(xiàng)目或聯(lián)合舉辦的項(xiàng)目資料 3-

2、《臨床教學(xué)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）臨床教學(xué)計(jì)劃

6）實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生名冊(cè)登記本

7）科室臨床教學(xué)培訓(xùn)、課件、考核試卷、成績(jī)表、圖片等8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 3-

3、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、人員輪科安排表 3）醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）輪科醫(yī)師登記本

6）相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、課件、出科考核試卷、成績(jī)表、圖片等7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 3-

4、《科研管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）可持續(xù)性的科研發(fā)展

（1）科室有明確的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯隊(duì)（3）年度有科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃（4）各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評(píng)估表

（5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評(píng)估（6）科室人才培養(yǎng)記錄 5）新技術(shù)項(xiàng)目登記本

6）近3年各級(jí)科研立項(xiàng)登記表及相關(guān)復(fù)印件 7）近3年獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目登記表及相關(guān)復(fù)印件 8）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表及相關(guān)復(fù)印件 9）科教科對(duì)科室的督察記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

4、《臨床診療指南及操作規(guī)范》 1）目錄

2）指南和操作規(guī)范

5、《風(fēng)險(xiǎn)管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）緊急情況下人員替代方案

5）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 6）科室風(fēng)險(xiǎn)管理記錄本：

記錄識(shí)別、評(píng)估、處理科室潛在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，需記錄、分析以下患者，共13種：

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者 7）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

6、《應(yīng)急管理》 1）目錄

2）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急管理文件 3）科室各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案等 4）科室管理機(jī)構(gòu) 5）演練記錄

6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

7、《設(shè)備物資管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）本科室設(shè)備、物資臺(tái)帳 5）醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)

6）醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核記錄。7）醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量檢驗(yàn)、計(jì)量、保養(yǎng)、維護(hù)、維修資料。

8）特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。9）醫(yī)用耗材和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)、領(lǐng)用、出庫(kù)的程序和相關(guān)記錄

10）設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析資料 11）職能部門的監(jiān)管記錄 12）持續(xù)改進(jìn)、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）住院期間開展的健康教育記錄 5）出院后開展的健康教育記錄 6）科室提供給患者的健康教育資料 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

9、《醫(yī)院感染管理》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 5）消毒劑使用登記本

6）消毒物品及紫外線燈使用登記本 7）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 9）多重耐藥菌管理資料 10）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

11）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）12）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

13）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 14）科室特色管理資料 15）職能部門的監(jiān)管記錄 16）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

10、《傳染病管理》 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào) 5）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

11、《藥事管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu) 4）抗菌藥物管理記錄

（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

5）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 6）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

7）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 8）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)反饋、整改情況 9）職能部門的監(jiān)管記錄 10）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

12、《出院病人管理記錄》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室管理機(jī)構(gòu)

4）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

5）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本 6）出院便民服務(wù)措施流程 7）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 8）職能部門的監(jiān)管記錄 9）持續(xù)改進(jìn)、分析材料

13、《科室獨(dú)有的文件資料》 ㈠臨床科室-護(hù)理單元

14、《護(hù)理行政管理》 1-1護(hù)理人力資源管理 1）護(hù)理單元情況簡(jiǎn)介

2）護(hù)理單元人員架構(gòu)（層級(jí)分組、責(zé)任管床）3）崗位說(shuō)明書 4）各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、流程（體現(xiàn)整體護(hù)理模式）5）緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案（醫(yī)院、護(hù)理部、護(hù)理單元）6）護(hù)理人員績(jī)效管理 7）人力資源持續(xù)改進(jìn)記錄 8）護(hù)理人員排班表 1-2護(hù)理工作計(jì)劃

1）護(hù)理工作計(jì)劃及總結(jié)（醫(yī)院、護(hù)理部、護(hù)理單元）2）護(hù)理部主任行政查房記錄表 3）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄

4）醫(yī)院、護(hù)理部下達(dá)的文件、通知（原文件盒）5）接待院外參觀登記表（前來(lái)參觀單位、人數(shù)、內(nèi)容等）6）護(hù)理大事記（時(shí)間、護(hù)理大事記）1-3護(hù)理人員檔案

1）護(hù)理單元護(hù)理人員花名冊(cè)（姓名、性別、畢業(yè)時(shí)間、畢業(yè)學(xué)校、學(xué)制、學(xué)歷、學(xué)位、婚姻狀況、家庭地址、政治面貌、何時(shí)晉升為何職稱、獎(jiǎng)懲情況）每年更新

2)護(hù)理人員證書復(fù)印件（身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、職稱證、聘書、特殊上崗證）1-4制度流程 1）醫(yī)院下發(fā)的匯編 2）科室制定的制度流程匯編 3）制度培訓(xùn)資料 1-5法律法規(guī) 醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)

15、《護(hù)理業(yè)務(wù)管理》 2-1專科護(hù)理

1）科室?？谱o(hù)理工作情況（計(jì)劃、總結(jié)）

2）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況（準(zhǔn)入管理制度、預(yù)案、實(shí)施完整資料）

3）護(hù)理業(yè)務(wù)查房情況：（護(hù)理部查房、護(hù)理單元查房計(jì)劃），記錄表格（查房日期、患者姓名、住院號(hào)、查房人員、備注）

4）護(hù)理院內(nèi)、外會(huì)診記錄：記錄表格（日期、患者姓名、住院號(hào)、會(huì)診人員、院內(nèi)外專業(yè)名稱）

5）護(hù)理疑難病例討論記錄（參照醫(yī)生疑難病例討論記錄）6）醫(yī)院?？谱o(hù)理小組下發(fā)的資料 2-2護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1）護(hù)理工作量報(bào)表（患者數(shù)量、工作量）2）各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)報(bào)表

16、《臨床護(hù)理質(zhì)量管理》

3-1臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)院下發(fā)）3-2護(hù)理常規(guī)

1）醫(yī)院制定的護(hù)理常規(guī) 2）科室制定的專科護(hù)理常規(guī) 3-3《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》 1）醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu) 2）護(hù)理管理組織架構(gòu)

3）護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織人員名單及職責(zé)

4）護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃（包括目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、措施等）：至少包括核心制度、整體護(hù)理、健康教育、危重患者質(zhì)量、圍手術(shù)期患者質(zhì)量、患者用藥治療質(zhì)量、輸血治療質(zhì)量、常用儀器設(shè)備及搶救物品質(zhì)量、護(hù)理病歷質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、護(hù)理服務(wù)等 5）護(hù)理質(zhì)量與安全考評(píng)制度（包括檢查方法、檢查記錄）6）護(hù)理質(zhì)量與安全考評(píng)結(jié)果（自查、他查）及持續(xù)改進(jìn)記錄 7）項(xiàng)目管理資料

17、《護(hù)理安全管理》 4-1應(yīng)急預(yù)案

1)醫(yī)院下發(fā)的應(yīng)急預(yù)案匯編 2）科室編寫的應(yīng)急預(yù)案匯編 3）應(yīng)急演練及持續(xù)改進(jìn)記錄 4-2護(hù)理不良事件管理 1）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

2）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 3）護(hù)理不良事件登記資料 4）護(hù)理投訴登記資料 5）護(hù)理不良事件分析資料

18、《護(hù)理服務(wù)》 1）護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 2）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)制度、方案、計(jì)劃 3）特殊人群服務(wù)規(guī)定

4）保護(hù)患者隱私、民族習(xí)慣、宗教信仰的具體措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作計(jì)劃及登記資料 7）護(hù)理隨訪計(jì)劃及登記資料 8）科室提供給患者的健康教育資料 9）護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)記錄

19、《護(hù)理科教管理》 6-1繼續(xù)教育培訓(xùn)

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度 2）科室管理機(jī)構(gòu)

3）科室“三基”培訓(xùn)考核工作計(jì)劃、總結(jié)

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)/圖片）5）科室法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目情況（包括外出授課資料）7）人員外派進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)登記情況

8）人員學(xué)分具體項(xiàng)目表及達(dá)標(biāo)情況（年底統(tǒng)一打?。?）職能部門的監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)材料

10）科室承擔(dān)國(guó)家、省、市繼續(xù)教育項(xiàng)目或聯(lián)合舉辦的項(xiàng)目資料 6-2護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) 6-3護(hù)理教學(xué)管理 1)護(hù)理教學(xué)相關(guān)制度 2)護(hù)理教學(xué)計(jì)劃及課程表 3)護(hù)理教學(xué)大綱 4)護(hù)理教學(xué)會(huì)議記錄 5)護(hù)生輪科安排表

6)護(hù)生教學(xué)資料（小課、示范、教學(xué)查房等）7)護(hù)生考試資料

8)評(píng)教評(píng)學(xué)資料（持續(xù)改進(jìn)）6-4護(hù)理科研管理 1）護(hù)理科研管理相關(guān)制度

2）每年各級(jí)科研機(jī)構(gòu)下達(dá)的科研項(xiàng)目文件、標(biāo)書等

3）科室護(hù)理科研記錄（科研項(xiàng)目、命題、設(shè)計(jì)方案、程序、評(píng)議、成果等）

4）護(hù)理人員論文情況（何時(shí)、何人、論文題目、何刊物、何學(xué)術(shù)會(huì)議交流）

5）參加學(xué)術(shù)團(tuán)體情況（何人參加何種學(xué)術(shù)團(tuán)體、任何職）附件： 資料盒及內(nèi)容相關(guān)文檔字體、字號(hào)等設(shè)置要求

1、標(biāo)題： 黑體、小二號(hào)、加粗、居中

例如：那曲地區(qū)人民醫(yī)院“三甲”迎評(píng)檔案盒內(nèi)容細(xì)條目

2、內(nèi)容標(biāo)題：黑體、小四號(hào)、加粗、左對(duì)齊 例如：

1、《行政管理》

3、正文內(nèi)容：宋體、小四號(hào)、左對(duì)齊 例如：1）目錄

4、正文項(xiàng)次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落設(shè)置：首行縮進(jìn) 2字符，間距單倍行距

6、頁(yè)面、頁(yè)邊距設(shè)置：打開word、wps的初始設(shè)置，不要另行修改 頁(yè)邊距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用漢字將年月日標(biāo)全，零寫成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置決定。

8、附件： 附件盡可能與正文一起裝訂，并在附件的左上角

10、紙張：A4紙，豎排，雙面打印

11、復(fù)印件：應(yīng)注明出處，小張復(fù)印件應(yīng)貼在A4紙上

備注：

1、設(shè)備設(shè)施管理、院感、藥劑管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳染病管理等資料醫(yī)護(hù)共放。

2、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心護(hù)理單元、感染科除上述資料盒外，還需按相關(guān)條款準(zhǔn)備資料盒。

3、兒科除上述資料盒外，新生兒部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

4、內(nèi)科、外科除上述資料外，介入部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

5、腫瘤科除上述資料盒外，放療部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

6、呼吸內(nèi)科除上述資料盒外，呼吸功能部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

7、內(nèi)科除上述資料盒外，內(nèi)鏡部分按條款準(zhǔn)備資料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、門診部、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、高壓氧、血液凈化中心、病理科、放射科、檢驗(yàn)科、輸血科、B超室、心（腦）電圖室等科室主要按條款準(zhǔn)備資料盒。

9、職能科室按條款準(zhǔn)備資料盒，條款以外的資料盒自行決定。

10、資料標(biāo)簽由各科室按規(guī)定統(tǒng)一制作，資料盒及盒內(nèi)目錄（按規(guī)定格式）自行準(zhǔn)備。

11、資料盒準(zhǔn)備過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)與三甲辦溝通，以持續(xù)改進(jìn)工作。

第二篇：二甲評(píng)審-臨床科室16個(gè)必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {今年醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小冊(cè)子}(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)務(wù)、質(zhì)檢科已發(fā)}

2)專項(xiàng)管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)} 4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {2005年醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、質(zhì)檢科發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊(cè)

（3）2011年4月下發(fā)的質(zhì)控記錄本通知含必病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年級(jí)2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1)2)3)4)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科發(fā)} 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小手冊(cè)} 2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案} 3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁(yè)要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來(lái)隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)2)3)4)科室一類技術(shù)目錄；

江口縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 {醫(yī)務(wù)科已發(fā)} 科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容，未申報(bào)的則無(wú)此項(xiàng)內(nèi)容}；【無(wú)論有無(wú)新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無(wú)新工作的可以無(wú)記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 會(huì)診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容} 文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2010年來(lái)至今的醫(yī)師交接班記錄本)文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊(cè) {科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料} 2)科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)} 3)科務(wù)會(huì)記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊(cè)

(2)2010年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告(3)科務(wù)會(huì)記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2010年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2011年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè) 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4)工休會(huì)記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊(cè)子}(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

(6)工休會(huì)記錄本 {若護(hù)士長(zhǎng)有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 1)2)3)4)5)醫(yī)師定期考核管理辦法及貴州省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案 二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知102號(hào)文件《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》；江口縣人民醫(yī)院《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{包括江口縣人民醫(yī)院臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度、江口縣人民醫(yī)院科室用藥公示制度、江口縣人民醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長(zhǎng)期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學(xué) 1)2)3)4)臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 實(shí)習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2010年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒，如可以建立一個(gè)關(guān)于創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院資料盒{可以放醫(yī)院的創(chuàng)二甲各種文件、創(chuàng)二甲目標(biāo)責(zé)任書、二甲工作簡(jiǎn)報(bào)、會(huì)議記錄、科室領(lǐng)導(dǎo)小組等}。

備注：文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁(yè)碼。創(chuàng)甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4

第三篇：臨床科室必備資料盒

臨床科室必備資料盒

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---等級(jí)辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致）{醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 ：科室2010年至目前的排班表 {無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}----各科室

文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)}-----各科室

4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料｛醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗(yàn)質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物｝-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室（可通過(guò)網(wǎng)上下載相關(guān)資料）

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科}

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥

物管理38號(hào)文件”、發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊(cè)

（3）質(zhì)控記錄本： 含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核

標(biāo)準(zhǔn)

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果

（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年及2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備}

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級(jí)管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度 {醫(yī)務(wù)科}-----各科室

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科或下載}----各科室

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

3)差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁(yè)要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來(lái)隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)

2)

3)

4)科室一類技術(shù)目錄； 云南省交通中心醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容，未申報(bào)的則無(wú)此項(xiàng)內(nèi)容}；【無(wú)論有無(wú)新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無(wú)新工作的可以無(wú)記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7：各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)疑難病例討論記錄本

3)術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室}

4)會(huì)診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8：科室培訓(xùn){含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室培訓(xùn)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考

試資料

(1)繼續(xù)教育：2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會(huì)議}

(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

(3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本

(2010年來(lái)至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊(cè) {科室工作計(jì)劃（單向性計(jì)劃、季度、半年、）、總結(jié)資

料}

2)科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)}

3)科務(wù)會(huì)記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊(cè)

(2)2010年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告

(3)科務(wù)會(huì)記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2010年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

4)記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范

(2)關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

｛記錄本 {若護(hù)士長(zhǎng)有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及云南省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

2)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3)2010、2011年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案

4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《云南省交通中心醫(yī)院病歷

質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》； 《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{云南省交通中心醫(yī)院醫(yī)院臨床合理用藥評(píng)價(jià)制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委

員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長(zhǎng)期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子

裝，便于增加后裝入，裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒14：臨床教學(xué)

1)臨床教學(xué)管理制度

2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3)實(shí)習(xí)生講座

4)教學(xué)總結(jié)

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2010年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

1)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)【病案室獲

取資料】}

1)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：｛提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字并有

日期）｝

文件盒17：科研成果

包括科研論文（前3名作者：提供原件）

文件盒18： 院務(wù)會(huì)議記錄：提供原件

文件盒19：值班記錄：提供原件

文件盒20：臨床危急值：

制度及記錄：提供原件

文件盒21：臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑標(biāo)培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒22：各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門制定｝

備注：文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁(yè)碼。

等級(jí)醫(yī)院辦公室

第四篇：護(hù)理部各科室資料盒

護(hù)理部各科室資料盒

一、護(hù)理行政管理（檔案盒）1.人力資源管理（多頁(yè)文件夾）： 1.1護(hù)理部組織構(gòu)架

1.2各班職責(zé)、工作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)

1.3人員信息登記、人員技術(shù)檔案（含身份證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、母嬰保健證及其他培訓(xùn)取得的證明等）1.4護(hù)理人員考核表

2.護(hù)理部及醫(yī)院行政查房、制度、查房記錄本

3.科室固定資產(chǎn)登記本、儀器設(shè)備使用與維護(hù)登記本 4.科室業(yè)務(wù)收入報(bào)表、月護(hù)理工作統(tǒng)計(jì)表、人員排班、考勤、請(qǐng)假單存單等（多頁(yè)文件夾）5.護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)、科室會(huì)議記錄本、備忘錄

二、培訓(xùn)及考核（檔案盒）

1.培訓(xùn)考核制度、夜班準(zhǔn)入制度、在職人員科室及護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃、新入職護(hù)士培訓(xùn)及考核計(jì)劃、培訓(xùn)資料（多頁(yè)文件夾）2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、業(yè)務(wù)查房記錄本

3.實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃、實(shí)習(xí)生入科及出科登記表（多頁(yè)文件夾）

三、考核原始資料盒（檔案盒）科室所有考核資料存檔。

四、院感管理（檔案盒）1.醫(yī)院感染管理制度

2.院感記錄本（含培訓(xùn)；自查、院查及整改記錄；生物監(jiān)測(cè)）3.醫(yī)療廢物登記本

五、護(hù)理質(zhì)量控制（檔案盒）

1.護(hù)理部及科室質(zhì)控構(gòu)架、職責(zé)及分工

2.文書書寫管理本、基礎(chǔ)護(hù)理管理本、急救物品藥品管理本 3.科室基數(shù)藥品、高危藥品登記本 4.耗材領(lǐng)取、季度盤點(diǎn)表（長(zhǎng)尾夾）

六、下發(fā)文件、通知（多頁(yè)文件夾）1.文件、通知接受登記表

2.院內(nèi)、院外、護(hù)理部、職能部門文件及通知（按時(shí)間順序排序，科室人員學(xué)習(xí)簽字后保留）

七、制度與法規(guī)（檔案盒）

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員崗位職責(zé)與工作制度（含核心制度）（多頁(yè)文件夾）2.法規(guī)（含《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》《母嬰保健法》《藥品管理法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》《傳染病防治實(shí)施辦法》）（裝訂成冊(cè)）

八、社保（多頁(yè)文件夾）

1.社保相關(guān)法規(guī)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議、2.社保檢查及考核相關(guān)資料（含自查、院查及社保局查記錄、社保知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容、考核登記）（長(zhǎng)尾夾）

九、護(hù)理安全（多頁(yè)文件夾）

1.患者安全管理制度實(shí)施方案、患者十大安全目標(biāo)（裝訂成冊(cè)）2.護(hù)理不良事件登記及成因分析 3.應(yīng)急預(yù)案（裝訂成冊(cè)）

十、健康教育（多頁(yè)文件夾）1.教育制度、教育實(shí)施方案 2.健康教育資料

十一、護(hù)理常規(guī)（多頁(yè)文件夾）1.?？谱o(hù)理常規(guī)（內(nèi)、外、婦產(chǎn)）2.?？屏鞒碳爸敢?/p>

十二、優(yōu)質(zhì)服務(wù)（多頁(yè)文件夾）1.東華醫(yī)院護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

2.科室滿意度調(diào)查及分析（每月20份、裝訂成冊(cè)）3.公休座談會(huì)登記本

十三、科內(nèi)具備的工具書

藥物手冊(cè)、護(hù)理技術(shù)規(guī)范、三基書、?？谱o(hù)理書籍

第五篇：二甲評(píng)審護(hù)士長(zhǎng)資料盒

二甲評(píng)審護(hù)士長(zhǎng)需要資料盒

一、護(hù)理組織管理

1、護(hù)理組織管理體系、護(hù)理部工作計(jì)劃、季度、月工作安排，護(hù)士長(zhǎng)周工作安排。

2、護(hù)理規(guī)章制度。

3、護(hù)理人員檔案（上崗證、畢業(yè)證、職稱證書復(fù)印件必備）。

4、技術(shù)職稱職責(zé)（人力資源管理）、各班工作職責(zé)（崗位職責(zé)）。

5、護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理部和科室）。

6、患者十項(xiàng)安全目標(biāo)及落實(shí)措施。

7、護(hù)理垂直管理體系工作方案。

二、醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染的相關(guān)內(nèi)容

1、醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃、記錄、考卷、分析及整改措施

2、原始紫外線消毒記錄本

3、空調(diào)清潔消毒記錄本

4、院感制度

5、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、分析匯總措施

6、各種通報(bào)（考卷、每月檢查）

7、醫(yī)院感染反饋表 重點(diǎn)?？七€需保存：

1、重點(diǎn)科室的儀器設(shè)備消毒登記

2、重點(diǎn)科室環(huán)境微生物檢測(cè)資料（檢測(cè)日期安排表）

三、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理質(zhì)量管理小組、職責(zé)、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。

2、科室護(hù)理質(zhì)量管理小組成員名單及職責(zé)、小組會(huì)議記錄。

3、護(hù)理質(zhì)量檢查原始記錄、月小結(jié)（分析原因、整改措施、效果評(píng)價(jià)）。

4、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。

5、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查通報(bào)。

6、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量檢查反饋表。

7、《山東省病歷書寫規(guī)范》。

8、《質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》（醫(yī)院下發(fā)的）。

四、各種會(huì)議內(nèi)容記錄

1、院周會(huì)會(huì)議記錄

2、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)會(huì)議記錄

3、其他會(huì)議記錄

五、專科疾病護(hù)理用藥

1、科室常用藥物說(shuō)明書

2、藥物配伍禁忌

六、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案

1、護(hù)理常規(guī)（包括?？萍膊≡黾幼o(hù)理常規(guī)）

2、操作規(guī)范（包括?？萍夹g(shù)操作規(guī)范）

3、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案

4、應(yīng)急預(yù)案演練登記本。

七、不良事件討論記錄

1、護(hù)理缺陷管理小組。

2、護(hù)理缺陷的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

3、墜床、跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、危重病人評(píng)分表。

4、壓瘡的診療護(hù)理規(guī)范。

5、護(hù)理缺陷登記本（包括月小結(jié)、分析原因、整改措施、效果評(píng)價(jià)）。

6、護(hù)理缺陷小組會(huì)議記錄本。

7、患者投訴登記處理記錄本。

八、護(hù)理人員培訓(xùn)

1、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃、繼續(xù)教育計(jì)劃。

2、護(hù)士考卷、繼續(xù)教育檔案。

3、實(shí)習(xí)護(hù)士帶教計(jì)劃。

4、實(shí)習(xí)護(hù)士出科考試卷。

5、護(hù)理部下發(fā)護(hù)理人員業(yè)務(wù)考試分?jǐn)?shù)。

6、護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、護(hù)理會(huì)診。

7、《實(shí)用護(hù)理指南》

8、《臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥預(yù)防處理及應(yīng)急預(yù)案處理》

9、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施措施。

九、績(jī)效考核分配

1、科室績(jī)效考核分配制度

2、月科室績(jī)效考核工作量統(tǒng)計(jì)表。

3、護(hù)士績(jī)效工資發(fā)放登機(jī)簽字本。

十、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（紅頭文件）、個(gè)部門分工及工作職責(zé)。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案、工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)措施。

3、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵。

5、滿意度調(diào)查表、匯總材料。

6、護(hù)理部下發(fā)滿意的反饋表。

7、責(zé)任制整體護(hù)理排班表、責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)，責(zé)任制整體護(hù)理工作方案、具體措施。

8、健康教育內(nèi)容。

9、科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、崗位職責(zé)。

10、住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、工作規(guī)范、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范。

十一、萬(wàn)元儀器使用維修登記

1、科室貴重儀器說(shuō)明書。

2、使用維護(hù)登記。

3、儀器使用流程。

4、儀器使用中意外情況的處理預(yù)案及措施。