第一篇：二級中西醫(yī)結合醫(yī)院分等標準和評審核心指標(2018年版)

附件2 二級中西醫(yī)結合醫(yī)院分等標準和評審核心指標

（2018年版）一、二級中西醫(yī)結合醫(yī)院分等標準

根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格?！抖壷形麽t(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西醫(yī)結合服務功能”600分，第二部分“綜合服務功能”部分400分，第三部分“黨的建設”100分。二級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院、二級乙等中西醫(yī)結合醫(yī)院和不合格中西醫(yī)結合醫(yī)院劃分標準如下：

（一）二級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院應滿足以下條件： 1.第一部分和第二部分得分總分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于該章總分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分；

5.醫(yī)院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指標全部符合要求；

7.達到省級中醫(yī)藥主管部門附加條款對二級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院的要求。

（二）二級乙等中西醫(yī)結合醫(yī)院應滿足以下條件： 1.第一部分和第二部分得分總分≥750分；

2.第二部分得分≥280分；

3.第三部分得分≥90分；

4.中西醫(yī)結合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥5；

5.達到省級中醫(yī)藥主管部門附加條款對二級乙等中西醫(yī)結合醫(yī)院的要求。

（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格： 1.第一部分和第二部分得分總分＜750分； 2.第二部分得分＜280分；

3.第三部分得分＜90分；

4.中西醫(yī)結合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜5。

二、《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準（2018年版）》核心指標

《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中西醫(yī)結合臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”，具備否決作用。核心指標及要求如下：

（一）中西醫(yī)結合服務功能部分核心指標

核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的相關指標。

核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī) 2 師總數(shù)的比例≥60%，或比例未達到60%，但比上年度增長超過了5個百分點；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥30%，或比例未達到30%，但比上年度增長超過了3個百分點。

核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名參照國家中醫(yī)藥管理局《關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕12號）等有關規(guī)定，科室名稱不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產生的“中醫(yī)預防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產生的“健康管理中心（治未?。钡让刹捎茫?，不得以“國醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預防保健科”作為治未病科名稱。

核心指標四：臨床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少2個以上優(yōu)勢病種中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室（口腔科、麻醉科除外）的4個病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案數(shù)量≥3個。

核心指標五：采用非藥物中醫(yī)技術診療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥8%。

核心指標六：門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥40%。中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了3個百分點。

核心指標七：重點?？浦贫ū緦？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方法的綜合運用。所抽查的1個重點專科2個病種中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案均應符合要求。

核心指標八：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點專科的2份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案的病歷均應符合要求。

核心指標九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全；醫(yī)院定期對供應商進行評估。

核心指標十：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室，每個科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)≥3項。

核心指標十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。

核心指標十二：治未病科功能定位準確，為醫(yī)院的一級科室。

（二）綜合服務功能部分核心指標

核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準》。

核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同 4 時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

核心指標三：建立手術安全核查管理制度與工作流程。核心指標四：根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

核心指標五：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

核心指標六：醫(yī)院有優(yōu)質護理服務實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機制，并落實到位。

核心指標七：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。

核心指標八：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。

第二篇：二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準(2018年版)

附件1 二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準（2018年版）

第一部分 中西醫(yī)結合服務功能

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中西醫(yī)結合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中有引導發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結合對口支援工作，并制定鼓勵 措施。

第二章

隊伍建設

一、中西醫(yī)結合醫(yī)院人員配備合理。

二、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育 1 和師承教育與培訓。

第三章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務能力基本標準》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結合理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結合治療為主。

五、積極采用中西醫(yī)結合方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。

六、醫(yī)院加強康復能力建設，提供有中西醫(yī)結合特色的康復服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第四章

重點專科建設

一、地市級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點專科達到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術和業(yè)務等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，優(yōu)勢病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療為主。充分利用中醫(yī)技術方法和現(xiàn)代科學技術，提高常見病、多發(fā)病的診療能力。

五、開展中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

七、積極應用專科中醫(yī)技術和現(xiàn)代醫(yī)療技術，研制和使用?？浦兴幹苿?。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中西醫(yī)結合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

“治未病”服務

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施 5 符合《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床教學及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床教學和實習，承擔本地區(qū)以全科醫(yī)生為重點的中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的臨床研究與臨床經(jīng)驗總結研 究等，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）健全醫(yī)療質量管理與控制體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

（四）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2.有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實 9 施并記錄。

3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

5.實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6.開展室內質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（二）醫(yī)學影像質量管理

1.醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1.實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建 10 立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術方案并記錄在病歷中。

3.患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

5.手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

6.手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷；手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。

7.有質量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質量與安全管理因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥” 等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。

（二）麻醉治療管理

1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5.有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6.建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7.建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

8.定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質量評價，確?；颊呗樽戆踩?/p>

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1.落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。

2.設立輸血科（或血庫），具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。

4.開展血液質量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

5.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

6.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設 第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉政自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第三篇：二級中西醫(yī)結合醫(yī)院等級評審標準目錄

目錄一、二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準（2013年版）…………………………………………1二、二級中西醫(yī)結合醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2013年版）………………………10三、二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）………………………………13四、二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審專家手冊（2013年版）……………………………………67

五、省級評審專家?guī)臁?31

第四篇：三級中醫(yī)院分等標準和核心指標

附件2

三級中醫(yī)醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2017年版）一、三級中醫(yī)醫(yī)院分等標準

根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格?！度壷嗅t(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”600分，第二部分“綜合服務功能”400分，第三部分“黨的建設”100分。三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、三級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標準如下：

（一）三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件： 1．第一部分和第二部分得分總分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．醫(yī)院感染管理部分得分≥21分； 6．核心指標全部符合要求；

7．達到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。

（二）三級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件： 1．第一部分和第二部分得分總分≥750分；

2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分；

4．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥8；

5．達到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對三級乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求。

（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格： 1．第一部分和第二部分得分總分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分；

4．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜8。

二、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2017年版）》核心指標 《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用。核心指標及要求如下：

（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標

核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。

核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上增長超過了5個百分點。

核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名符合國家中醫(yī)藥管理局《關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)?2008?12號）等有關規(guī)定，科室名稱不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產生的“中醫(yī)預防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產生的“健康管理中心（治未?。钡让刹捎茫?，不得以“國醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預防保健科”作為治未病科名稱。

核心指標四：臨床科室（麻醉科除外）制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室（麻醉科除外）的6個病種中,符合要求的、完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。

核心指標五：采用非藥物中醫(yī)技術診療人次占門診總人次的比例≥10%。

核心指標六：門診處方中，中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例在10%以下，但較上增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上增長了3個百分點。

核心指標七：重點專科制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點?？?個病種中，符合要求的、完

善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。

核心指標八：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點專科的6份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份。

核心指標九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。

核心指標十：有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作記錄完整。

核心指標十一：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室，每個科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)≥4項。

核心指標十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。

核心指標十三：治未病科室功能定位準確，為醫(yī)院的一級科室。

（二）綜合服務功能部分核心指標

核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。

核心指標二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

核心指標三：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

核心指標四：建立手術安全核查管理制度與工作流程。核心指標五：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

核心指標六：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

核心指標七：醫(yī)院有優(yōu)質護理服務實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機制，并落實到位。

核心指標八：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。

核心指標九：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。

核心指標十：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。

第五篇：二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審匯報材料

**醫(yī)院

二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審匯報材料

目

錄

醫(yī)院基本情況 迎評工作情況 標準落實情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

1、明確中醫(yī)特色發(fā)展方向

2、加大中醫(yī)專項資金投入

3、建立中醫(yī)激勵機制

4、搞好對口支援

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺

二、加強衛(wèi)生技術隊伍建設

1、引進中醫(yī)、中西醫(yī)結合人才

2、開展中醫(yī)傳承

3、開展繼續(xù)醫(yī)學教育

4、外派醫(yī)師進修和學習

5、組織院內學習培訓

三、規(guī)范臨床科室建設

1、規(guī)范臨床科室命名

2、規(guī)范病歷處方書寫

3、制定實施優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

4、規(guī)范實施中醫(yī)臨床路徑

5、積極使用中藥飲片

6、積極配備中醫(yī)診療設備

7、積極研發(fā)中藥制劑

8、積極開展非藥物中醫(yī)治療

四、加強重點?？平ㄔO

1、加大資金投入，支持重點中醫(yī)專科建設

2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫(yī)?？平ㄔO

3、發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢，提高中西醫(yī)結合臨床療效

4、開展科研攻關，打造?？浦放?/p>

五、加強中藥藥事管理

1、加強藥事管理，確保合理用藥

2、進行宣傳咨詢，開展中醫(yī)藥知識普及項目

3、嚴格執(zhí)行處方調劑和審核制度，確保用藥安全

4、加強隊伍建設，提高藥事從業(yè)人員素質

六、加強中醫(yī)護理工作

1、開展中醫(yī)特色護理質量評價

2、組織護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓

3、廣泛開展中醫(yī)護理操作

4、推行整體責任護理

5、實施辨證護理

七、加強中醫(yī)藥文化建設

1、加強中醫(yī)藥文化核心價值體系建設

2、加強職工行為規(guī)范建設

3、加強醫(yī)院環(huán)境形象建設

八、開展“治未病”服務

1、開設中醫(yī)“治未病科”，配備相關儀器設備

2、制定有關工作制度、服務和技術操作規(guī)范

3、積極開展“治未病”服務

4、積極開展“治未病”宣傳教育 第二部分 完善綜合服務功能

一、醫(yī)療質量管理

1、建立完善醫(yī)療質量管理體系

2、規(guī)范醫(yī)療服務行為

3、強化病歷質量管理

4、強化“三基”、“三嚴”訓練

二、患者安全管理

1、嚴格查對制度，提高患者身份識別準確性

2、嚴格核查，防止手術部位及術式錯誤

3、嚴格復核，對危急值制度落實全程追蹤

三、醫(yī)學影像管理

四、檢驗輸血管理

五、手術麻醉管理

六、醫(yī)院感染管理

七、護理質量管理

1、健全護理管理體系

2、合理配備了護理人力資源

3、實施分級護理

4、展示優(yōu)質護理風采

八、醫(yī)院服務管理

1、依法開展執(zhí)業(yè)活動

2、加強醫(yī)院信息化建設

3、強化搞好醫(yī)院應急管理

4、開展公益活動，造福社會大眾

5、實行院務公開，誠待八方患者

6、面對公眾事件，勇?lián)鐣熑?/p>

7、開展便民服務，情暖患者之心

**醫(yī)院

二級中醫(yī)醫(yī)院評審匯報

尊敬的各位領導、各位專家評委：

大家好！

今天，來自全省各地的各位專家評委蒞臨我院檢查指導工作，我們“長城人”感到非常榮幸。首先，我謹代表**醫(yī)院全體干部職工，對各位領導和專家評委的到來表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！誠懇歡迎各位領導、各位專家評委對我院的工作給予批評指導，并預祝大家工作順利，精神愉快！

醫(yī)院基本概況

一、建院時間：**醫(yī)院（以下簡稱“**醫(yī)院”）是于2000年由中國中醫(yī)科學院碩士研究生、主任醫(yī)師、石家莊市名中醫(yī)**等人創(chuàng)建的。

二、總體情況：經(jīng)過十多年的發(fā)展建設，特別是近三年來，按照國家中醫(yī)藥管理局開展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和開展中西醫(yī)結合醫(yī)院等級評審標準和要求，狠抓整改，規(guī)范建設，如今我院已經(jīng)建設成為一所集醫(yī)療、科研、教學、急救、健康體檢、健康教育于一體的二級中西醫(yī)結合綜合醫(yī)院，河北醫(yī)科大學教學醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局重點?？平ㄔO項目單位，國家“十二五”心血管疾病科技支撐項目成員單位，中國臨床醫(yī)學研究中心心肌病研究基地，省市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合定點、工傷保險定點醫(yī)院，石家莊急救中心120急救站；同時榮獲了“全國誠信民營醫(yī)院”、“全國優(yōu)秀紅十字醫(yī)院” “河北省文明單位”等多項稱號的醫(yī)院。

三、醫(yī)院規(guī)模：目前醫(yī)院建筑面積**平方米，編制床位**張，承擔著石家莊市東開發(fā)區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民、全市17個縣（市）村民的醫(yī)療保健服務任務，同時承擔著來自全國各省、市、自治區(qū)心肌病、周圍血管病、子宮腺肌病等難治性疾病患者的救治任務。

四、職工隊伍：醫(yī)院現(xiàn)有在崗職**人，專業(yè)技術人員**人，占總人數(shù)** %；各級醫(yī)師**人，其中高級職稱**人、中級職稱**人，護士**人、藥學專業(yè)技術人員**人，其中中藥專業(yè)技術人員**人，占藥學專業(yè)人員總數(shù)**％；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 **人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)**%；領導班子**人，其中中醫(yī)類別專業(yè)**人，占領導班子總人數(shù)**%。我院現(xiàn)有市級名中醫(yī)**名。全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人**名，同時特聘全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導師等專家**名來院指導工作。

五、科室設置：醫(yī)院共設職能科室**個，臨床科室**個、醫(yī)技科室**個，開設有心血管科、周圍血管科、脾胃科、腦病科、肺病科、腎病科、骨傷科、外科、婦科、急診科、針灸科、推拿科、治未病科、康復科等特色?？崎T診**個。開設病區(qū)**個，病區(qū)設綜合治療室**個，門診設綜合治療區(qū)**個。

醫(yī)技科室設有藥劑科、放射科、功能科、檢驗科、藥劑科、病理科、手術室、供應室。

六、醫(yī)院設備：醫(yī)院擁有核磁共振、CT、DR、彩超、心電監(jiān)測儀、支氣管鏡、全自動生化分析儀、血凝分析儀等大中型醫(yī)療設備**臺件；同時擁有中藥離子導入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質增生治療儀、電針儀、多功能艾灸治療儀等中醫(yī)特色診療設備**大類**種**臺件。

七、完成指標：到2012年，醫(yī)院年門診總量**人次，年住院病人**人次，年業(yè)務收入**萬元；無菌物品合格率達**%；臨床患者治愈好轉率達***%，處出入院診斷符合率達**%，急危重癥病人搶救成功率達***%，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術治療人 次占醫(yī)院門診總人次的比例為9%；中藥處方占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方占門診人次比例為**%。

經(jīng)過全院職工的努力奮斗，我院正在朝著中醫(yī)有特色、西醫(yī)有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中西醫(yī)結合名牌醫(yī)院的發(fā)展目標快速邁進。

迎評工作情況

從2013年二季度開始，我院對照《二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，啟動了二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審準備工作。

一、領導重視。成立了創(chuàng)二甲醫(yī)院領導小組，實行統(tǒng)一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調、各科室主任各負其責；成立了迎評“二甲”醫(yī)院辦公室，抽調專人負責組織學習培訓，領會實質，加大督促、考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔工作。

二、廣泛動員。召開 “迎接等級醫(yī)院評審 創(chuàng)建‘二甲’中西醫(yī)結合醫(yī)院工作動員大會”，制定了創(chuàng)建實施方案，成立了管理組、臨床專業(yè)組、護理組等八個專業(yè)組，舉全院之力打好這場迎評等級醫(yī)院評審攻堅戰(zhàn)。

三、列為重點。我院將“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作列為2013工作重點，對《評審標準》進行了細讀分解，確定了牽頭科室、責任科室、協(xié)同科室，明確分工，任務到科，具體到人。同時加大檢查督導力度，建立獎懲機制，醫(yī)院與各科主任簽訂了綜合目標管理責任書，發(fā)揮其主導作用。做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，營造了二甲創(chuàng)建活動的濃烈氛圍。

四、學習取經(jīng)，進行整改。我們多次組織相關人員到**醫(yī)院等單位學習取經(jīng)，并對照《評審細則》及相關文件，實施自評，找出差距，進行整改，以評促建，以評促優(yōu)。

在迎評工作中，省中醫(yī)藥管理局，市衛(wèi)生局領導多次督促、指導，對發(fā)現(xiàn)的問題提出了重要的指導性意見。總之，醫(yī)院職工士氣高漲，精神振奮，邊準備資料，邊查找不足，持續(xù)改進，明顯提高了醫(yī)院管理水平，規(guī)范了各項工作，促進了醫(yī)院又好又快發(fā)展。

標準落實情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

1、明確中西醫(yī)結合發(fā)展方向。我院制定的中長期發(fā)展規(guī)劃，明確提出了“堅持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，力爭把醫(yī)院建設成為中醫(yī)有特色，西醫(yī)有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中西醫(yī)結合的品牌名院”的發(fā)展目標。醫(yī)院緊緊圍繞發(fā)展規(guī)劃，制訂了任務具體、措施可行的工作計劃，三年來我院共投入中醫(yī)專項資金***萬元，支持科室發(fā)展建設。

醫(yī)院在加強中醫(yī)?？茖２〗ㄔO、人才隊伍建設、中醫(yī)藥文化建設、中醫(yī)“治未病”及對口支援工作等方面，制定了明確的發(fā)展目標和具體措施，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結合為主的發(fā)展方向。各臨床科室也制定了常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，并對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，制定了進一步提高臨床療效的改進措施。

2、加大中醫(yī)專項資金投入。設立中醫(yī)專項建設基金，用于對重點中醫(yī)?？崎_展新業(yè)務、新技術培訓。重點配置開展針灸、推拿、理療等非藥物中醫(yī)診療技術項目所需的中醫(yī)診療設備，選送重點?？浦形麽t(yī)結合人才學習進修。鼓勵和支持重點中醫(yī)專科深入開展科研工作，發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療、保健、康復中的特色和優(yōu)勢。2013年醫(yī)院計劃投入重點中醫(yī)?？茖ｍ椯Y金**萬元。

3、建立中醫(yī)激勵機制。為調動各科充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢服務患者的積極性，我院將中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等重要指標納入科室綜合目標考核，并將考核結果與科室績效獎金、年終考核、評先評優(yōu)掛鉤。

4、搞好對口支援。我院遵照市衛(wèi)生局統(tǒng)一安排和要求，堅持對口支援***衛(wèi)生院，并將開展對口支援工作納入院長目標責任制和醫(yī)院工作計劃中，先后派出 42名中西醫(yī)技術骨干，結合贊皇縣常見病、多發(fā)病擬定中醫(yī)藥適宜技術推廣項目，深入開展技術講座，查房會診，現(xiàn)場傳授針刺、火罐等多種中醫(yī)適宜技術，免費接收院頭衛(wèi)生院14名醫(yī)護人員來院進修；同時支援消毒鍋、治療車、病床、被褥、辦公桌椅等醫(yī)療設施、辦公用品，為幫助院頭衛(wèi)生院改善醫(yī)療辦公條件，提升中醫(yī)藥服務技能和水平，發(fā)揮了應有作用。

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺。按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立了中醫(yī)藥視頻平臺，參加視頻會議和培訓，從中學習先進技術，獲取最新研究信息，緊跟中醫(yī)藥發(fā)展前沿。

二、加強衛(wèi)生技術隊伍建設

為創(chuàng)建中西醫(yī)結合特色名院，我院多措并舉加強高素質人才隊伍建設。

1、引進中醫(yī)、中西醫(yī)結合人才。我院拓展人才引進渠道，加大激勵機制，積極引進和培養(yǎng)高素質的中醫(yī)、中西醫(yī)結合專業(yè)技術人才，調整了中西醫(yī)人員結構比例。其中2012年引進中醫(yī)人才**名，還特聘主任醫(yī)師、教授**名來我院指導工作。繼續(xù)開展了中醫(yī)師承教育，為科室注入了新活力。

近幾年來，我院陸續(xù)聘請北大、北京阜外、北京友誼、北京安貞、和省中醫(yī)院、省人民醫(yī)院，省二院等省內幾家大醫(yī)院一批名醫(yī)和管理專家加盟**醫(yī)院，或指導工作，為我院提供了強有力的人才技術支撐。

2、開展中醫(yī)傳承。我院熱情鼓勵中青年醫(yī)生謁拜名老中醫(yī)為師，學習傳承名老中醫(yī)寶貴臨床經(jīng)驗。鼓勵名老中醫(yī)在日常臨床工作中對青年醫(yī)師悉心搞好傳、幫、帶，鼓勵青年中醫(yī)師考取全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承人。目前我院已有1名全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承人出師，9名中青年醫(yī)生正式謁拜名老中醫(yī)為師，跟師學習三年。

3、開展繼續(xù)醫(yī)學教育。我院組織醫(yī)護人員通過中醫(yī)藥視頻平臺，聽取國家中醫(yī)藥管理局組織專家開設的中醫(yī)理論和技術講座，支持中西醫(yī)醫(yī)生參加有關中醫(yī)內容的繼續(xù)醫(yī)學教育。

4、外派醫(yī)師進修和學習。三年來，我院選派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名醫(yī)院學習進修，從而開闊了眼界，提升了業(yè)務素質。

5、組織院內學習培訓。重點對住院醫(yī)師進行中醫(yī)基礎知識、中醫(yī)基本技能等“三基”、“三嚴”培訓考試，其中2012年我院每月進行中醫(yī)基本護理培訓2次，對全院45歲以下的所有臨床醫(yī)生進行理論考試4次、技能操作2次，匯總后并將考試成績記入技術檔案。

到目前，我院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師69人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)63.3％；藥學專業(yè)技術人員14人，其中中藥專業(yè)技術人員6人，占藥學專業(yè)人員總數(shù)42.9％；護理人員 123人，其中系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓的 89人，占護理人員總數(shù)72.7％；醫(yī)院領導班子成員5人，其中中醫(yī)藥專業(yè)人員 3人，占醫(yī)院領導班子總人數(shù)的比例為 60 ％。院領導和醫(yī)務、護理等專業(yè)管理人員、科主任均經(jīng)過院級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識系統(tǒng)培訓。

三、規(guī)范臨床科室建設

三年來，我院以“堅持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色”為臨床科室建設目標，做到了“四個規(guī)范，四個積極”。

1、規(guī)范臨床科室命名。我院按照《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的要求對我院各科室的名稱進行了規(guī)范，現(xiàn)全部達到了要求。

2、規(guī)范病歷處方書寫。嚴格落實十四項核心制度，印發(fā)了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中成藥臨床應用指導原則》，加強了病歷質量管理，在病歷中嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，辨證使用中成藥，做到理法方藥的統(tǒng)一。開展中醫(yī)病例討論和優(yōu)秀病例評選、展覽和專家點評活動，規(guī)范了處方書寫格式及相關要求，提高了病歷和處方書寫質量。

3、規(guī)范了優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。各科室根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案，確定了各臨床科室的優(yōu)勢病種，規(guī)范實施了《**醫(yī)院優(yōu)勢病種診療方案》、《**醫(yī)院常見病診療常規(guī)》等臨床指導性文件，將本科室的診療特色體現(xiàn)在了診療方案之中。同時注重對方案的實施情況以及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效進行分析、總結、評估，以不斷改進和優(yōu)化診療方案。

4、規(guī)范實施中醫(yī)臨床路徑。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床路徑和中醫(yī)診療方案，制定了科室常見病和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑實施方案，并定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

5、積極使用中藥飲片。2010年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為41.5％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的20.2%。2011年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張，占門診處方總數(shù)的21.74%。2012年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張。占門診處方總數(shù)的21.8%。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例呈逐年上升趨勢。

6、積極配備應用中醫(yī)診療設備。為開展中醫(yī)診療工作，我院投資**萬元陸續(xù)購置了中藥離子導入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質增生治療儀、刮痧板、電針儀、脈沖電針灸治療儀、脈硬化監(jiān)測儀、多功能艾灸治療儀等**臺件中醫(yī)特色診療設備，開展中醫(yī)診療技術項目44種。

7、積極研發(fā)中藥制劑。心*經(jīng)專家鑒定達國內領先水平，已獲省食品藥品監(jiān)督管理局中藥制劑批號，并獲國家發(fā)明專利。

8、積極開展非藥物中醫(yī)治療。我院在門診設立了針灸科、推拿科、康復科，積極開展針灸、按摩、推拿、貼敷、拔罐等簡便效廉的中醫(yī)治療服務；醫(yī)院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都開展“三伏貼”冬病夏治活動，治療喘癥、咳嗽（慢性支氣管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹癥（風濕性關節(jié)炎）等疾病效果良好，深受患者歡迎。據(jù)統(tǒng)計，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例為9%；

四、加強重點?？平ㄔO

1、加大資金投入，支持重點中醫(yī)專科建設。2012年投入82萬元用于支持***科等重點中醫(yī)?？频陌l(fā)展建設。

2、建立獎勵激勵機制，促進重點中醫(yī)?？平ㄔO。醫(yī)院對取得重點中醫(yī)?？频目剖抑贫霜剟顧C制，2012年對創(chuàng)建了國家、省、市級重點中醫(yī)?？频?***科分別給予***萬元的獎勵。

3、發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢，提高中西醫(yī)結合臨床療效。我院國家中醫(yī)藥管理局重點建設專科***科。

4、開展科研攻關，打造?？浦放啤＝ㄔ阂詠?，我院始終高度重視開展中西醫(yī)結合治療疑難病研究，并將其作為打造醫(yī)院?？浦放?、創(chuàng)建重點中醫(yī)?？频闹匾e措。醫(yī)院先后獲得省級科技成果和省中醫(yī)藥學會科學技術獎***項，經(jīng)專家鑒定達國內領先水平，另外有中醫(yī)藥管理局立項課題***項。由于加強醫(yī)療科研攻關，帶動了醫(yī)院專科的快速發(fā)展。

我院有國家級重點中醫(yī)?？?**個、省級重點中醫(yī)?？?*個，市級重點中醫(yī)?？?**個，市十大名中醫(yī)科***個。

五、加強中藥藥事管理

1、加強藥事管理，確保合理用藥。藥事管理委員會負責醫(yī)院的藥事管理。嚴格按照《中藥飲片管理規(guī)范》，制定了中藥飲片采購制度，做好采購、保管、調劑工作，采購程序符合相關規(guī)定，保證藥品質量，確保臨床用藥安全。辨證使用中成藥。施行合理用藥點評分析，并將分析結果納入科室考核標準，作為績效考核。

2、進行宣傳咨詢，開展中醫(yī)藥知識普及項目。我院成立領導小組，組建宣傳普及隊伍，開展多項宣傳活動，對患者及群眾發(fā)放健康宣傳材料，開展中藥及合理用藥知識的宣傳教育

3、嚴格執(zhí)行處方調劑和審核制度，確保用藥安全。中藥處方復核率100％，控制調劑誤差率在國家規(guī)定的范圍內，保證了用藥安全。

4、加強隊伍建設，提高藥事從業(yè)人員素質。通目前，藥學專業(yè)技術人員共14人，其中中藥專業(yè)技術人員6人，占藥學專業(yè)技術人員比例為42.9%。人員結構合理，相關負責人具備相應技術職稱。

六、加強中醫(yī)護理工作

1、開展中醫(yī)特色護理質量評價。我院各科室均制定了3個常見病種中醫(yī)護理常規(guī)，為病人提供了具有中醫(yī)特色的康復和健康指導，并對護理質量進行督查和評價，護理工作患者滿意率達95％以上。

2、組織護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓。三年來，我院有89名護理人員接受100學時以上中醫(yī)藥知識培訓，占護理人員比例為72.7%。2013年我院護士參加協(xié)會組織的護理比賽獲二等獎。全市120急救技術比賽獲第二名。

3、廣泛開展中醫(yī)護理操作。每個科室開展2項以上中醫(yī)護理技術操作，全院共開展中醫(yī)護理操作項目15項。

4、推行整體責任護理。通過溝通對話，采集病史，對病情進行分析評估，協(xié)助醫(yī)生做好診療工作。

5、實施辯證護理。在入院護理評估單及護理記錄單中根據(jù)對患者的辨證分型，采用相應護理措施，有針對性地進行護理。

七、加強中醫(yī)藥文化建設

1、加強中醫(yī)藥文化核心價值體系建設。我院制定出臺了《中醫(yī)藥文化建設實施方案》，緊緊圍繞“大醫(yī)精誠”這一中醫(yī)藥文化核心價值體系，確立了“**”的醫(yī)院宗旨和“**”的發(fā)展戰(zhàn)略，先后開展了院歌、院徽、院訓、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及服務理念等醫(yī)院核心理念的學習活動，提高了醫(yī)院的凝聚力和向心力，培養(yǎng)了全體員工熱愛中醫(yī)，傳承中醫(yī)的崇高職業(yè)使命感。

2、加強職工行為規(guī)范建設。修定了醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責，組織員工培訓了《醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范》、《醫(yī)患溝通手冊》、《員工手冊》，規(guī)范了員工言行、儀表和職業(yè)行為，通過組織學習和實踐，增強了職工的使命感和責任感。

3、加強醫(yī)院環(huán)境形象建設。在醫(yī)院大院、門診大廳、各病區(qū)走廊、候診區(qū)、辦公室等區(qū)域分別設立了中醫(yī)文化墻、名醫(yī)墻、中藥展示櫥柜等，對“中醫(yī)名言警句”、“中醫(yī)養(yǎng)生”、“中醫(yī)藥常識”等醫(yī)院文化及中醫(yī)保健養(yǎng)生知識進行宣傳，圖文并茂，顯示了中醫(yī)藥博大精深的豐富內涵。

八、開展治未病服務

1、開設中醫(yī)“治未病”科，配備相關儀器設備。

2、制定了有關的工作制度、服務和技術操作規(guī)范。逐步形成了傳統(tǒng)療法服務、中醫(yī)體檢服務、健康咨詢服務于一體的健康管理服務鏈。

3、積極開展“治未病”服務?！爸挝床　笨崎_展中醫(yī)體質辨識、風險評估、健康咨詢、健康指導等“治未病”服務；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都積極開展“三伏貼”冬病夏治服務；醫(yī)院每年選派技術骨干深入城鄉(xiāng)為社會大眾義診，開展“治未病”宣傳教育，三年來為城鄉(xiāng)居民***萬人次免費進行了價值***萬元的健康體檢及婦女疾病普查。

4、積極開展“治未病”宣傳教育。醫(yī)院利用健康教育學校這一平臺，有計劃地組織技術骨干在本院和深入工廠、學校、農村，為社會大眾免費開設健康教講座，講解“治未病”理念，推廣中醫(yī)藥適宜技術，三年來開設健康知識講座**** 場，聽眾***人次，為基層醫(yī)生舉辦常見病，多發(fā)病，推廣中醫(yī)適宜技術講座、培訓**場，發(fā)放針灸穴位圖***套。

第二部分 完善綜合服務功能

一、醫(yī)療質量管理

1、建立完善醫(yī)療質量管理體系。我院實行醫(yī)院及科室兩級醫(yī)療質量管理體系，院長是第一負責人，科室主任全面負責科室的醫(yī)療質量管理工作，并根據(jù)具體工作要求成立了醫(yī)院質量與安全管理委員會，下設醫(yī)療質量、藥事管理與藥物治療學、護理質量管理、病案管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、倫理管理等管理委員會，定期檢查和研究醫(yī)療質量問題，促使全院醫(yī)療質量不斷提升。

2、規(guī)范醫(yī)療服務行為。我院始終依法開展執(zhí)業(yè)活動，嚴格執(zhí)行國家的各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范。有計劃地組織醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)。建立了衛(wèi)生技術人員資格審核與執(zhí)業(yè)準入制度，對未取得相關資格和執(zhí)業(yè)注冊的人員不準上崗或單獨執(zhí)業(yè)。加強手術室質量管理，實施手術醫(yī)師資格準入和手術分級授權管理制度，建立患者病情評估制度、術前討論制度、重大手術報告審批制度等，以降低醫(yī)療風險，確保手術安全。

3、強化病歷質量管理。加強病歷質量管理，檢查病歷環(huán)節(jié)質量，組織開展優(yōu)秀病例展覽和專家點評。

4、強化“三基”、“三嚴”訓練。醫(yī)院職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技等崗位醫(yī)務人員的專業(yè)培訓。

二、患者安全管理

1、嚴格查對制度，提高患者身份識別準確性。醫(yī)院制定了患者身份標識制度，采取腕帶、床頭卡、核對患者身份等識別方法。在診療活動中嚴格查對制度，制定了急診、病房、手術室之間流程的患者識別措施，完善了交接程序和身份識別措施，從而提高患者身份識別準確性。

2、嚴格核查，防止手術部位及術式錯誤。建立手術安全核查、風險評估、術前部位標識制度等制度規(guī)范。主動邀請患者參與認定，手術醫(yī)師和病區(qū)醫(yī)師、護士多方簽字，避免手術部位及術式錯誤。對醫(yī)療安全質量實施監(jiān)督保障，杜絕了醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。

3、嚴格復核，對危急值制度落實全程追蹤。制定危急值項目及內容，按照制度與流程，相關科室人員有效辨識，并嚴格按復核確認信息及時上報，作好記錄，全程進行追蹤處置。執(zhí)行危急值報告項目的質量控制，不定期進行危急值項目檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，避免醫(yī)療安全隱患。

三、醫(yī)學影像管理

加強影像科質量管理，建章立制，規(guī)范操作，堅持報告審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點病例隨訪和反饋制度。放射科、CT室提供24小時急診影像服務，保證了醫(yī)學影像診斷準確和服務質量。

四、檢驗輸血管理

購置了全自動生化分析儀、化學發(fā)光免疫分析儀等先進的檢驗設備，確保了臨床檢驗需要。為患者提供24小時急診服務，檢驗報告及時、準確、規(guī)范。定期召開臨床輸血管理委員會會議，完善輸血規(guī)章制度，記錄完整準確。積極開展室內質量控制和室間質量評價，確保實驗結果的可靠性、可比性。指導臨床科室科學合理用血及血制品，宣傳成份輸血知識，成份輸血比例達到98%以上。

五、手術麻醉管理

實施手術醫(yī)師資格準入和手術分級授權管理，建立患者病情評估、術前討論、重大手術報告審批，明確了手術后標本的病理學檢查流程，腫瘤手術離體組織100%病理學檢查，以及執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄，確保手術和麻醉安全。

六、醫(yī)院感染管理

組建醫(yī)院感染管理委員會，成立感染管理職能部門和感染性疾病科，認真執(zhí)行預檢分診、傳染病登記報告等制度。制定和實施感染教育與培訓計劃和方案，定期進行全員感染知識培訓。開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。開展手衛(wèi)生知識與技能培訓，手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量等符合要求。定期開展住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，指導臨床抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務人員消毒與防護用品配置完整、充足，有職業(yè)暴露的應急預案、措施及處置流程。有專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，并采用多種形式向公眾開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。

七、護理質量管理

1、健全護理管理體系。成立主管院長領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確，并定期考核。逐步建立了護理垂直管理體系。實施護理人員分級管理，并制定崗位職責，職責明確。

2、合理配備了護理人力資源。配備了與醫(yī)院的功能和任務一致的護理人力資源，確定了護理單元的配置原則，制定了緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。

3、實施分級護理。根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理，制定了質量評價標準，定期進行院科兩級評估。

4、展示優(yōu)質護理風采。我院自2011年至今共推廣優(yōu)質護理服務病區(qū)****），覆蓋率達到57.14％，使我院的患者滿意度提高到95%以上。

醫(yī)院相繼組織開展了評選星級護士、巾幗先鋒、崗位能手、護理先進工作者等系列評比活動，激發(fā)了護理人員愛崗敬業(yè)的熱情。開展了“推進優(yōu)質護理，攜手共創(chuàng)二甲”等主題演講比賽，鼓舞了護理人員的士氣。開展“文明禮貌服務周”活動，展示了白衣天使的風采。

八、醫(yī)院服務管理

1、依法開展執(zhí)業(yè)活動。按照衛(wèi)生管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，并根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構檢驗。嚴格按國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、法律、規(guī)章、診療護理規(guī)范開展診療活動。

2、加強醫(yī)院信息化建設。將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃。成立了以院長為核心的醫(yī)院信息化領導小組，定期召開信息化建設會議。建立了負責信息的專職機構和協(xié)調機制，制定了信息化建設配套的相關管理制度。引進和培養(yǎng)了2名信息管理技術人員，全院進行了網(wǎng)絡布線，由機房拓撲到一樓門診、各病區(qū)樓層及各職能科室，局域網(wǎng)網(wǎng)絡覆蓋率達95%以上，HIS系統(tǒng)局域網(wǎng)計算機50余臺，機房服務器4臺，服務器硬盤均做RAID處理，保證了數(shù)據(jù)安全。

2010年完善了門診收費、藥房管理系統(tǒng)；2011年完善了門診劃價收費系統(tǒng)、市醫(yī)保及自費住院系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)；2012年完善了藥庫管理系統(tǒng)、病區(qū)費用管理系統(tǒng)，2013年在升級現(xiàn)有子系統(tǒng)基礎上建立了住院醫(yī)生工作站、病案管理系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、區(qū)域平臺上傳系統(tǒng)5個醫(yī)療管理系統(tǒng)。協(xié)助心血管科建立了中醫(yī)藥信息平臺，積極參加國家中醫(yī)藥管理局召開的視頻會議和培訓。

3、強化搞好應急管理。醫(yī)院成立了以院長為組長的應急工作領導小組和辦公室，組建了以中醫(yī)藥專家為主的應急隊伍。醫(yī)院醫(yī)務處專門負責應急管理工作，制定了切實可行的應急管理制度。醫(yī)院各部門應急職責明確，科室之間密切合作，有明確的協(xié)調人員，總值班制定了應急管理職責和流程，急診、后勤按照應急辦制定的培訓計劃進行培訓考核，并根據(jù)實際情況制定了突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，按照要求進行了演練，提高了處置各種突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平，確保了在突發(fā)事件發(fā)生時把人民群眾的損失降到最低。

4、開展公益活動，造福社會大眾。我院一方面多措并舉開展醫(yī)療惠民活動。如近三年來我院為****萬人次城鄉(xiāng)居民免費進行了價值 ****萬元的健康體檢；出臺了免掛號費、免專家會診費等七免費措施；對特困患者實行床位費半價優(yōu)惠，檢查費優(yōu)惠10℅的政策。另一方面積極參加各級政府組織的中醫(yī)藥公益宣傳活動；積極組織醫(yī)護人員利用各種衛(wèi)生日、節(jié)假日、休息日，在院內或深入城鄉(xiāng)義診，開展中醫(yī)藥預防保健講座，三年講座達***場聽眾***人次；免費發(fā)放預防高血壓的鹽勺****萬余只。與電視臺欄目組、《***報》等媒體合作舉辦多場公益宣傳、救助活動；同時開通急診綠色通道，對于重癥和“三無”病人，實行先搶、后補辦手續(xù)。

5、實行院務公開，誠待八方患者。醫(yī)院成立了院務公開工作領導小組，制定了院務公開制度，通過公示欄、院刊、網(wǎng)站等形式向職工公開。對住院患者實行“一日清單”，出院結算時提供“費用明細單”，使患者對住院開銷心中有數(shù)，各項收費在門診顯示屏上公示，方便群眾監(jiān)督。設立了意見箱、意見簿，行風公開投訴電話，設立了電話回訪中心，征求出院患者的意見，年回訪上萬次。發(fā)放滿意度調查測評表，滿意度達98%以上。設立了投訴接待服務處，直接為群眾解決問題，有力推動了和諧醫(yī)患關系的構建。

6、面對公眾事件，勇?lián)鐣熑巍?**。

7、開展便民服務，情暖患者之心。醫(yī)院以病人為中心，制定了醫(yī)院各崗位人員行為和服務規(guī)范。為方便患者就醫(yī)，在門診大廳設立了導診臺和導診護士，各樓層配備了飲水機，24小時免費供應開水、一次性水杯、輪椅等用品；患者出入院免費接送，開展了“愛心奉獻，創(chuàng)造感動”活動。

此外，醫(yī)院還重視加強財務與價格管理，嚴格控制醫(yī)藥費用增長，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行，最大限度地解決群眾看病貴問題。

各位領導、各位專家評委！幾年來，在黨和政府大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)政策的支持下，在上級領導的親切關懷和正確領導下，經(jīng)過全體員工的奮發(fā)努力，我院各項工作取得了較大成績，但對照高標準、嚴要求，還存在一些不足和差距，需要我們去克服和改進。同時我們也深知，創(chuàng)建只是一種手段，按照科學發(fā)展觀和社會大眾的需求，找出不足，加以整改，促進醫(yī)院又好又快發(fā)展才是目的。因此，我們誠懇地希望各位領導、各位專家借此機會給予熱情指導，指出我院存在的問題，我院一定會按照“二甲”醫(yī)院標準持續(xù)加以改進，努力把我院創(chuàng)辦成人民滿意的中西醫(yī)結合特色名院。

最后，我代表**醫(yī)院全體干部職工衷心祝愿各位領導和專家身 體健康、工作順利！

謝謝大家！

**醫(yī)院 *********