第一篇：死亡證明書翻譯

死 亡 證 明

死亡證明

第四聯(lián) 殯葬管理部門保存篇二：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

附件1 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

第一聯(lián) 出證單位保存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

第三聯(lián) 戶籍管理部門保存

附件1 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

第二聯(lián)出證單位定期送縣區(qū)疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯(lián)

殯 葬 管 理 部 門 保 存

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

附件2： 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 登 記 副 卡

（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書同時(shí)填寫）

姓名 死亡醫(yī)學(xué)證明書編號(hào) 常住址 省 市 區(qū)(縣)填卡單位 填卡人 日期 5篇三：死亡證明填寫

死亡證明填寫

一、相關(guān)概念：

1、死亡原因：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。

? 不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·導(dǎo)致死亡的原因可以有多個(gè)，包括疾病、損傷中毒及外因； ? ·不包括臨死時(shí)的表現(xiàn)形式。? 只有一個(gè)死因時(shí)可以直接填寫； ? ? 超過(guò)一個(gè)死因時(shí)則需按照icd-10的要求填寫； 選擇根本死因需按照icd-10的有關(guān)規(guī)則、注釋進(jìn)行。

2、死因鏈：可以認(rèn)為就是導(dǎo)致死亡發(fā)生的一系列疾病或損傷的發(fā)生鏈條，并按先后順序排列，并可以合理解釋。

“順序”一詞是指分別記入死亡醫(yī)學(xué)證明書第ⅰ部分逐行上的兩個(gè)或多個(gè)情況，每個(gè)情況都是記在其上一行的另一情況可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺氣腫→肺心病→死亡

損傷中毒 意外被撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡

死亡原因 發(fā)病致死亡之間大概時(shí)間間隔 i（a）顱內(nèi)損傷 1小時(shí)

（b）顱骨骨折 1小時(shí)

（c）行人在道路上行走 1小時(shí)

意外被卡車撞倒

3、根本死因：(a)引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病或損傷；或(b)產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的情況。內(nèi)涵：就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。? 根本死亡原因只有一個(gè)，用于進(jìn)行單原因統(tǒng)計(jì)分析； ? 對(duì)疾病導(dǎo)致的死亡需一直報(bào)告到最早的那個(gè)疾??； ? 對(duì)損傷中毒導(dǎo)致的死亡需報(bào)告導(dǎo)致?lián)p傷中毒的外部原因； ? 所有報(bào)告的死因均可以被用于進(jìn)行多原因統(tǒng)計(jì)分析。

例：ⅰ a.急性上消化道出血 b.肝硬化失代償 c.慢性乙肝

a、b、c均為死亡原因 c為根本死因

二、死亡醫(yī)學(xué)證明書基本項(xiàng)目填寫要求：

1、基本要求：

①按照統(tǒng)一格式逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

②應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

③死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

④死亡證明書如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。

⑤發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。

凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。

2、具體要求：

（1）編號(hào)：由公安和衛(wèi)生部門統(tǒng)一編號(hào)；

（2）死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名 ? 嬰兒：可同時(shí)填寫嬰兒母親的姓名以備調(diào)查；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查； ? 老人：兒子名字或女兒名字；

（3）性別：生理性別

? 如果是女性，填寫死亡時(shí)或之前一年是否懷孕；

（4）民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

（5）主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)填寫，并盡可能填寫職業(yè)和具體的工作。不

符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。

（6）身份證號(hào)碼：填寫15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。

（7）戶口所在地：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號(hào)數(shù) ? 農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。

（8）生前常住地址：按照生前居住半年地址.? 城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號(hào)數(shù) ? 農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。

（9）婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

（10）文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。

（11）生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。

（12）出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

（13）實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。? 當(dāng)年未過(guò)生日者：死亡年份－出生年份－1 ? 已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。? 未滿l周歲的嬰兒，填寫實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；未滿1 天的新生兒，填存活小時(shí)。

（14）死亡地點(diǎn)：按照《死亡醫(yī)學(xué)證明書》上的6種情況填寫；來(lái)院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家

中或赴醫(yī)院途中；（15）可以聯(lián)系的家屬姓名和電話：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

（16）住址或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

（17）疾病的最高診斷單位：指第ⅰ部分報(bào)告的主要疾病最高級(jí)確診的單位。

（18）最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記；如實(shí)行診斷分級(jí)，取最高級(jí)別的診斷依

據(jù)，b超、x光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；

（19）住院號(hào)：未住院就診者不填：

（20）醫(yī)師簽名：由填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的醫(yī)師簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生簽名，村醫(yī)簽名到調(diào)查記錄里的“調(diào)查者簽名”欄里；

（21）醫(yī)療單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章：

（22）填報(bào)日期：指出具證明書的日期，一般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過(guò)長(zhǎng)

應(yīng)予以說(shuō)明。

三、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》致死的主要疾病診斷填寫要求

1、第i部分：是該表的主要內(nèi)容，是必須要填寫的部分。

①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填寫一個(gè)疾病；

③(a)行至少要填寫一個(gè)疾??；如果填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等，一定在(b)行上填寫引起原因。

④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔：盡量填寫，詢問(wèn)不清，可以不填 ? 長(zhǎng)短：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短 ? 單位：分、小時(shí)、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一個(gè)步驟，則在i(a)行上記入一條就足夠了。*主要原則：

1、每行只能填寫一種死因；

2、有明確的死因鏈應(yīng)按順序報(bào)告 ；

3、沒(méi)有明確死因鏈按嚴(yán)重程度報(bào)告；

4、應(yīng)盡可能報(bào)告特異性的診斷；

5、優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷；

6、對(duì)腫瘤致死者應(yīng)明確報(bào)告腫瘤的原發(fā)部位及形態(tài)學(xué)情況；

7、對(duì)后遺癥情況致死者應(yīng)明確報(bào)告時(shí)間間隔；

8、對(duì)先天異常致死者，應(yīng)優(yōu)先報(bào)告嚴(yán)重的先天異常；

9、對(duì)圍生兒死亡，應(yīng)優(yōu)先報(bào)告圍生兒本身嚴(yán)重的疾病；

10、對(duì)損傷/中毒致死者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告損傷/中毒的臨床表現(xiàn)及外部原因。

2、第ii部分：如果沒(méi)有，可以不填 ①

② 寫所有促進(jìn)死亡、但與第i部分死亡原因順序無(wú)關(guān)其他有意義的疾?。?照嚴(yán)重程度依次填寫，無(wú)數(shù)目限制

四、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》調(diào)查記錄的填寫要求：

1、調(diào)查范圍：

? 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》根本死因復(fù)雜，難以與直接死因建立因果聯(lián)系，無(wú)法作出選擇

或修飾歸類者。

? 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》僅填寫疾病的擬診、待排而未明確診斷者。? 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。? 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》僅填“來(lái)院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填報(bào)根本死

因者。

? 因傷害死亡，未報(bào)告外部原因者。? 僅填高血壓、敗血癥、尿毒癥、肺部感染、消化道出血、心臟病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不

良、動(dòng)脈硬化、尿路感染、消化性潰瘍及肝膽綜合征等而未填報(bào)根本死因者。? 腫瘤未明確良性或惡性、未特指部位及轉(zhuǎn)移。? 精神病、腎臟病、胃病、心臟病、先天性病、孕產(chǎn)婦病等而無(wú)明確具體的疾病名稱

者。

? 漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、所填情況有疑問(wèn)者。

2、死者生前病史及癥狀體征：

即病歷摘要和家屬提供情況，內(nèi)容應(yīng)包括：(1)本次發(fā)病的癥狀體征：包括起病原因、急緩、病程、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)及其轉(zhuǎn)歸、以及臨死前的表現(xiàn)等。(2)治療史死者生前在醫(yī)院所做的檢查診治：包括常規(guī)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療措施和效應(yīng)、藥物使用等。（不用填其具體數(shù)值）(3)發(fā)病時(shí)間(4)診斷單位(5)診斷依據(jù)(6)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過(guò)的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好等。

3、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對(duì)象的姓名；

4、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系；

5、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號(hào)碼；

6、電話號(hào)碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號(hào)碼；

7、死因推斷：應(yīng)為明確的疾病診斷名稱，不應(yīng)填寫為癥狀、體征或來(lái)院已死等情況；

8、調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄的醫(yī)師簽名，填卡村醫(yī)簽名：

9、調(diào)查日期：對(duì)死亡病例的凋查時(shí)間。

注意： 正面 a、b、c等死因鏈填寫的疾病要與調(diào)查記錄一致。

例1：死者生前病史及癥狀體征：

長(zhǎng)期慢性咳嗽約40余年，長(zhǎng)期吸煙，20年前與就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣

管炎，5年前縣醫(yī)院診斷為肺氣腫，作過(guò)x線透視。無(wú)其他疾病史。xxxx年12月31日

起突然不?？人?，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加

重，次年1月死于家中。主要疾病診斷填寫形式：i（a）慢性支氣管炎急性加重

（b）肺氣腫 5年

（c）慢性支氣管炎 20年

例2：死者生前病史及癥狀體征：

新生兒早產(chǎn)33周，因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡。

主要疾病診斷填寫形式：i（a）新生兒顱內(nèi)出血

（b）新生兒出血癥 ii 早產(chǎn)33周

例3：死者生前病史及癥狀體征：

患風(fēng)濕性心臟病5年，3天前在二樓擦玻璃窗時(shí)不慎墜落，顱骨骨折后死亡。主要疾病診斷填寫形式：i（a）顱骨骨折

（b）在二樓擦玻璃時(shí)不慎跌落 3天 ii 風(fēng)濕性心臟病 5年

五、常見(jiàn)死亡原因的填寫錯(cuò)誤或不當(dāng)：

1、簡(jiǎn)稱：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風(fēng)心。

正確的書寫應(yīng)為：慢性支氣管炎、上呼吸道感染、細(xì)菌性痢疾。

2、死亡原因未填寫： 死亡原因部分為空白，沒(méi)有填寫任何死亡原因。

3、死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤： 常見(jiàn)“流水賬”式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個(gè)死亡原因，沒(méi)有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂，不講填寫規(guī)律。

4、直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫死亡原因；

5、填寫“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來(lái)院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒(méi)有做出死因推斷；

6、全身性疾病情況，如高血壓、風(fēng)濕熱、動(dòng)脈硬化、糖尿病等，出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病情況，但未報(bào)告或報(bào)告不當(dāng)；

7、傳染病而未核實(shí)具體病種，腫瘤而未明確良性或惡性及原發(fā)部位，未特指的心臟病，未特指的先天異常，未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；

8、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等；

9、使用英文名稱或縮寫：如“aids”“肺ca”等，由于英文縮寫常出現(xiàn)多個(gè)病因，無(wú)法確定死亡原因。cpd頭盆不稱(cephalopelvic disproportion)兒童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病(chronic pulmonary disease)??

六、死因報(bào)告的邏輯性

a：與性別、年齡有關(guān)的死因：

1、只發(fā)生在男性/女性的死因；

2、新生兒(圍生兒)死因： 吸入性肺炎、窒息、早產(chǎn)、先天性疾病 3、5歲以下兒童主要死因： 肺炎、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良

4、孕產(chǎn)婦死因： 梗阻性分娩、妊高癥、產(chǎn)后出血

5、老年人死因： 腦血管病、惡性腫瘤、心血管病

6、中青年死因： 損傷/中毒：機(jī)動(dòng)車事故、工傷、自殺 b:常常不作為根本死亡原因的情況

1、繼發(fā)性疾?。?繼發(fā)性惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓

2、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較早發(fā)生的疾?。?動(dòng)脈硬化、高血壓、急性支氣管炎

3、醫(yī)療操作并發(fā)癥

4、損傷中毒的臨床表現(xiàn)原發(fā)性疾?。?/p>

5、原發(fā)性惡性腫瘤

6、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾?。?腦血管病、冠心病、慢性支氣管炎

7、嚴(yán)重危害健康的各類疾病

8、損傷中毒的外部原因

七、死因判定和編碼依據(jù) a：總原則：

1、當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，就用這個(gè)原因進(jìn)行死因統(tǒng)計(jì)制表。

2、當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，選擇根本原因的第一步就是通過(guò)應(yīng)用總原則或選擇 規(guī)則1、2和3去確定

3、下一步是去確定是否要應(yīng)用一條或多條修飾規(guī)則a-f(見(jiàn)后)處理上述情況，確定根本死亡原因。

4、某些情況下根本死亡原因的確定要考慮應(yīng)用icd-10提供的某些有關(guān)注釋進(jìn)行再編碼處理。b:規(guī)則

規(guī)則1（1）如果總原則不適用，但存在一個(gè)終結(jié)于證明書上首先列入之情況的報(bào)告順序，則選擇該順序的起始原因。i(a)肺心病(b)肺氣腫(c)慢支(d)動(dòng)脈硬化

（2）如果存在不止一個(gè)終結(jié)于首先提及的情況的順序，則選擇第一個(gè)提及順序的起始原因。

i(a)腦梗死和墜積性肺炎(b)高血壓和糖尿病(c)動(dòng)脈硬化

規(guī)則一必備條件 ? ? 在證明書第ⅰ部分的報(bào)告內(nèi)容存在著 一個(gè)或多個(gè)合理的順序； 第一個(gè)順序的起點(diǎn)不一定是第ⅰ部分 的最低一行, 但終點(diǎn)是第ⅰ部分(a)行 首先提及的情況。

第二篇：死亡證明書樣本

死 亡 證 明（存根）

茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號(hào)碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。特此證明

承辦人：

派出所（蓋章）

年月

------------------（年）公 所戶字 號(hào)------------------死 亡 證 明

茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號(hào)碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。

特此證明

年月篇三：死亡證明格式

死亡證明

本社區(qū)，***村，姓名**，身份證********，與*年*月*日*時(shí)，什么原因，在什么地方死亡。

特此證明

南湖社區(qū)

2012年 10 月9日篇四：死亡證明格式

領(lǐng)取企業(yè)退休人員死亡待遇關(guān)系人證明書

古南社保所：

茲有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份證號(hào)碼 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿個(gè)，子女情況如下：

姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?姓名＿＿＿＿身份證號(hào)碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手?。撸撸撸撸撸?備注

1、所有子女均需提供本人身份證原件和復(fù)印件一張；

2、因特殊情況，繼承人不能全部前來(lái)辦理死亡待遇領(lǐng)取手續(xù)，特委托____________ 領(lǐng)取死亡待遇。

第三篇：死亡證明書樣本

死亡證明書樣本

死亡證明書填寫說(shuō)明

甲、本證明應(yīng)于死亡發(fā)生后即由醫(yī)院(診所)之醫(yī)師或由行政、司法等機(jī)關(guān)之相驗(yàn)人員依式填列。

乙、如屬行政或司法相驗(yàn)者欄以下之證明改由該等機(jī)關(guān)及相驗(yàn)人員負(fù)責(zé)簽名蓋章。

丙、填寫數(shù)字請(qǐng)一律以中文大寫為之，以符規(guī)定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填寫時(shí)請(qǐng)注意各欄間之關(guān)系。

戊、本證明書之各欄填寫方式如下：

(一)、欄填寫死亡者之姓名。

(二)、欄填寫死亡者之性別，如為男即在后之□內(nèi)加√，余類推。

(三)、欄填寫死亡者之國(guó)民身分證之統(tǒng)一號(hào)碼。

(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細(xì)地址。

(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計(jì)算出滿若干歲填于最后()內(nèi)。

(六)、欄填記死亡者之死亡詳細(xì)時(shí)間。

(七)、欄填記死亡者死亡之詳細(xì)地點(diǎn)及在何場(chǎng)所死亡，如為醫(yī)院即在后之□內(nèi)加√，余類推。

(八)、欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在后之□內(nèi)加√，余類推。

(九)、欄填記死亡者之詳細(xì)工作情形欄填寫在何處(如某機(jī)關(guān)、學(xué)校、公司行號(hào)、工廠、田園、林地…等名稱)并填出辦理何種行業(yè)(如稅務(wù)、衛(wèi)生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機(jī)械…等)填寫何種工作及職務(wù)(如業(yè)務(wù)經(jīng)理、科長(zhǎng)、打字員、會(huì)計(jì)員、售貨員、打鐵工、紡織機(jī)械操作工…等)之詳細(xì)名稱。

(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在后之□內(nèi)加√，余類推。

(十一)、請(qǐng)參閱1975年審訂之國(guó)際疾病傷害及死因分類表所訂詳細(xì)分類表(醫(yī)師用)填列死亡原因。并請(qǐng)注意病因發(fā)生之先后關(guān)系及發(fā)病至死亡之概略期間如傷害致死者請(qǐng)?zhí)顚懫湟饌χ庖颉?/p>

己、本證明書填具者請(qǐng)?zhí)罹咦C書字號(hào)及醫(yī)院(診所)名稱及開(kāi)業(yè)執(zhí)照字號(hào)等。

庚、本證明書之注號(hào)欄由衛(wèi)生單位人員依據(jù)死因統(tǒng)計(jì)作業(yè)手冊(cè)之規(guī)定填寫。

注意事項(xiàng)：請(qǐng)攜此證明于死亡事件發(fā)生或確定后三十日內(nèi)向戶政事務(wù)所辦理死亡登記。

１．格式死亡公證書

()××字第××號(hào)

根據(jù)××××(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點(diǎn))因××(死亡原因)死亡。

中華人民共和國(guó)××市(縣)公證處

公證員：×××(簽名)

×年×月×日

２．說(shuō)明

死亡與出生一樣，也是很重要的法律事實(shí)，也能引起一系列的法律關(guān)系的發(fā)生、變更和消滅。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公證就是公證機(jī)關(guān)對(duì)公民死亡這個(gè)法律事實(shí)所進(jìn)行的證明。辦理死亡公證應(yīng)注意的事項(xiàng)有：

(1)申請(qǐng)人應(yīng)向其住所地或者出生地的公證機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理公證。

(2)申請(qǐng)人應(yīng)提交下列文件或者資料：①申請(qǐng)人的身份證明;②申請(qǐng)人與死者關(guān)系的證明;③死亡者的死亡證明，包括醫(yī)院出具的證明和戶籍管理機(jī)關(guān)注銷戶口的證明等。

第四篇：死亡醫(yī)學(xué)證明書

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

第一聯(lián)

出證

單

位

保存居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

第二聯(lián)出

證單

位定

期

送縣

區(qū)疾

控

中

心，由疾控中心保

存居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

附件2： 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 登 記 副 卡

（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書同時(shí)填寫）

姓名 常住址 省 市 區(qū)(縣)填卡單位 填卡人 日期 5篇二：死亡醫(yī)學(xué)證篇三：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書原版格式

居民死亡醫(yī)學(xué)篇四：死亡醫(yī)學(xué)證明書

亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫

培訓(xùn)材料

陳莊中心衛(wèi)生院防疫科

二o一一年十月

《死

目 錄

第一節(jié) 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式

一、根本死亡原因的定義及舉例

二、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的格式

三、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的用途

四、我國(guó)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》

第二節(jié) 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫基本要求

一、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫基本要求

二、基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫要求

三、特殊項(xiàng)目的填寫要求

四、調(diào)查記錄填寫要求

五、統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的填寫要求

死亡醫(yī)學(xué)證明書編號(hào) 明書樣本 證明書

六、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》第一聯(lián)存根的保存要求

七、常見(jiàn)死亡原因錯(cuò)誤填寫

八、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫舉例

第三節(jié) 醫(yī)院內(nèi)不同死亡地點(diǎn)的注意事項(xiàng)

一、住院死亡

二、急診留院觀察死亡

三、急診未留院觀察短時(shí)間內(nèi)死亡

四、來(lái)院已死亡

第四節(jié) 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中死亡原因報(bào)告的具體說(shuō)明

一、疾病間順序很不可能的解釋及邏輯關(guān)系

二、有關(guān)疾病報(bào)告的說(shuō)明

附：職業(yè)代碼

民族代碼

居民病傷死亡的原因監(jiān)測(cè)、填報(bào)、統(tǒng)計(jì)工作是一門研究居民死亡原因及其規(guī)律的學(xué)科。死亡比疾病具有更明確、更直接的含義。因?yàn)樗劳鼍哂孝偎劳龅母拍钍呛苊鞔_的，死亡的現(xiàn)象是很容易判定的；②死亡是發(fā)生在一個(gè)時(shí)點(diǎn)上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不會(huì)再活過(guò)來(lái)，不存在重復(fù)死亡的現(xiàn)象。死亡具有上述的特點(diǎn)，被各國(guó)所認(rèn)識(shí)到，因此，國(guó)際上都用死亡原因資料來(lái)反映一個(gè)地區(qū)的居民健康狀況和衛(wèi)生狀況。同時(shí)，死因資料也間接反映了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化對(duì)居民健康的影響。連續(xù)、完善的死因資料能夠預(yù)測(cè)評(píng)估疾病死亡態(tài)勢(shì)。為疾病防制決策，合理配置衛(wèi)生資源提供科學(xué)的依據(jù)，為提高居民的健康水平服務(wù)。

為便我國(guó)的死亡原因監(jiān)測(cè)、填報(bào)、統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化要求，并能夠與世界各國(guó)的資料直接進(jìn)行交流和比較，從1987年起我國(guó)衛(wèi)生部下達(dá)文件要求在我國(guó)采用國(guó)際疾病分類（簡(jiǎn)稱icd）方法進(jìn)行居民病傷死亡原因統(tǒng)計(jì)工作。由于icd方法具有一定的技術(shù)難度，對(duì)臨床醫(yī)生和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)人員提出了更高的要求。下面我們結(jié)合icd的基本知識(shí)簡(jiǎn)要介紹如何正確填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

第一節(jié) 《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的基本格式

我們提供的死因判斷是否正確，死亡信息是否足夠，對(duì)于衛(wèi)生工作的影響很大，因?yàn)樗窃S多衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)。死因判斷中涉及到兩個(gè)主要問(wèn)題，一個(gè)是恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)什么判斷死因，另一個(gè)是怎樣判斷死因。為解決這兩個(gè)問(wèn)題，1948年舉行的第六次icd國(guó)際修訂會(huì)議，通過(guò)了可同時(shí)用于死因分類和臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)中對(duì)疾病分類的綜合性類目表，明確提出使用“根本死亡原因”“國(guó)際死亡醫(yī)學(xué)證明書”基本格式和確定死亡原因規(guī)則的要求。并且明確提出：只有按照統(tǒng)一格式填寫的死因證明書才能符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

一、根本死亡原因的定義及舉例

進(jìn)行死因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)疾病，則死亡原因分類比較簡(jiǎn)單。在多數(shù)情況下，死亡由兩個(gè)或多個(gè)疾病促成，而死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，只能選擇一種死因。為此，第六次國(guó)際疾病分類修訂會(huì)議為死亡原因作了嚴(yán)格的定義定名為“根本死亡原因”。世界衛(wèi)生組為根本死亡原因所下的定義是：“(a)引起直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的那些疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的事故或暴力的情況?！?/p>

這句話的意思是：從防止死亡的角度來(lái)尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多長(zhǎng)時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況(如癥狀、體征或臨床表現(xiàn)等)，由于這個(gè)帶有根本的原因引起后面一系列疾病或情況，并最終導(dǎo)致死亡。1967年第二十屆世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)將記入《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中的死亡原因又詳細(xì)地做出了如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成這類損傷的事故或暴力的情況”，定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況，這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。從上述的定義中可以看出根本死因與過(guò)去要求填寫的主要死因有很大的區(qū)別，一般來(lái)說(shuō)主要死因指最后導(dǎo)致死亡的最主要、最嚴(yán)重的那個(gè)疾病或情況，它比較直觀，醫(yī)生習(xí)慣于報(bào)告這種死因，而根本死因則需要根據(jù)每個(gè)人的病情演變過(guò)程找出最早那個(gè)引起后面一系列疾病并最終導(dǎo)致其死亡的疾病或情況，這個(gè)原因也許在病人死前已不存在或不能成為主要致死的原因，但確定是由于它的發(fā)生而最終導(dǎo)致一個(gè)人的死亡，這就需要根據(jù)死者的情況進(jìn)行綜合判斷后再給予報(bào)告。

對(duì)于每一例死亡來(lái)說(shuō)，主要死因常常不等于根本死因，最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)疾病不一定是病人臨死時(shí)影響最大的那個(gè)疾病，在人的一生中，也許由于較早地患了某種病，而逐漸演變，發(fā)展直至最后導(dǎo)致死亡，因此從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，要采取措施，減少或消滅的疾病應(yīng)是那些能夠演變發(fā)展直至死亡的較早期的那個(gè)疾病，而不是那些在臨死時(shí)影響較大的那個(gè)疾病，而這些根本死亡原因只有通過(guò)較詳細(xì)的報(bào)告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早發(fā)生的病所引起其他疾病，有因果關(guān)系的那個(gè)最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在、發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。

例如：①某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前演變成肺氣腫，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人導(dǎo)致死亡的一系列疾病關(guān)系為：慢性支氣管

炎→肺氣腫→肺心病→死亡，對(duì)此情況，如果醫(yī)生只報(bào)告肺心病，則難以采取措施加以預(yù)防。但醫(yī)生將這三種疾病按其演變順序報(bào)告也來(lái)，則很容易看出此人的根本死因是慢性支氣管炎，只有防止發(fā)生慢性支氣管炎才能減少或避免肺心病的死亡。

②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前昏迷死亡。此人導(dǎo)致死亡的一系列疾病關(guān)系為：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前無(wú)乙型病毒性肝炎就不會(huì)導(dǎo)致肝硬化，肝昏迷。

③某人在路上行走時(shí)意外地被卡車撞倒，因顱骨骨折、顱內(nèi)損傷而死亡。此人導(dǎo)致死亡的一系列情況為：在路上被卡車撞倒塌→顱骨骨折、顱內(nèi)損傷→死亡。醫(yī)生只有將這些情況按順序報(bào)告出來(lái)，才能夠判斷出此人的根本死因是機(jī)動(dòng)車交通事故。如果只報(bào)告顱內(nèi)損傷則無(wú)法判斷造成損傷的原因是什么。

從醫(yī)學(xué)上說(shuō)，每個(gè)人的死亡都可能經(jīng)歷了一系列疾病或者意外損傷中毒的情況，醫(yī)生只有將所掌握的這一系列情況按照合理的順序報(bào)告出來(lái)，才能為統(tǒng)計(jì)人員確定根本原因，查找相應(yīng)的icd編碼和分類提供良好的原始資料，以確定死因資料的準(zhǔn)確可靠。

二、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的格式

按照根本死亡原因的定義。who制定了統(tǒng)一格式的國(guó)際死亡原因醫(yī)學(xué)證明書。是為了在兩種以上疾病存在時(shí)同時(shí)載入記錄，能夠根據(jù)其提供的疾病信息，以便選擇根本死亡原因，其核心的格式如下： 篇五：最新的傳染病卡、死亡醫(yī)學(xué)證明書的樣本

附件1 中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡

卡片編號(hào)： 報(bào)卡類別：

1、初次報(bào)告

2、訂正報(bào)告

《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》填卡說(shuō)明

卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。

患者姓名：填寫患者的名字（性病/aids等可填寫代號(hào)），如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。家長(zhǎng)姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長(zhǎng)姓名。

身份證號(hào)：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號(hào)，也可填寫18位身份證號(hào)。性 別：在相應(yīng)的性別前打√。

出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實(shí)足年齡：對(duì)出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。

年齡單位：對(duì)于新生兒和只有月齡的兒童請(qǐng)注意選擇年齡單位，默認(rèn)為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無(wú)工作單位則可不填寫。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。

病例屬于：在相應(yīng)的類別前打√。用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地址。

職 業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打√。

病例分類：在相應(yīng)的類別前打√。乙肝、血吸蟲(chóng)病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期。診斷日期：本次診斷日期。

死亡日期：死亡病例或死亡訂正時(shí)填入。疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。

其他傳染?。喝缬?，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因。報(bào)告單位：填寫報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝?。?bào) 告 人：填寫報(bào)告人的姓名。填卡日期：填寫本卡日期。

備 注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。

注：報(bào)告卡帶“*”部份為必填項(xiàng)目。

死亡醫(yī)學(xué)證

編號(hào)

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

編號(hào)

居民死亡殯葬證

編號(hào)

第一聯(lián)

第二聯(lián)

第三聯(lián)

第四聯(lián)

化手續(xù)。2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。3 死亡醫(yī)學(xué)證明書背面樣式： 1.若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。3.常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號(hào)碼。4.實(shí)足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。5.死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打√。6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第ⅱ部分中填寫那些與第ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。7.根本死亡原因icd編碼：按國(guó)際疾病分類第十版（icd-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡原因進(jìn)行編碼，由報(bào)告單位填寫。8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第ⅰ部分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。

第五篇：死亡證明書

第四章 附件

附件1：《死亡醫(yī)學(xué)證明書》及填寫要求

附件1-1：《孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡》及填寫要求

附件1-2：《5歲以下兒童死因登記報(bào)告副卡》及填寫要求

死亡醫(yī)學(xué)證明書存根編號(hào)死者姓名

編號(hào)

死者姓名性別1 男2 女9 不明

如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕 2.死時(shí)懷孕 3.死時(shí)未懷孕，但死前42天內(nèi)曾懷孕4.死時(shí)未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕

民族主要職業(yè)及工種身份證號(hào)碼

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

編號(hào)

死者姓名

性別1男 2女 9不明

居民死亡殯葬證

編號(hào)

性別 1男 2女 9不明身份證編號(hào)

戶口所在地省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))生前常住地址省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))實(shí)足年齡民族 身份證號(hào)碼實(shí)足年齡婚姻狀況1 未婚2 已婚3 喪偶4 離婚9 不詳戶口所在地

文化程度1 大學(xué)及以上2 中學(xué) 3 小學(xué)4文盲或半文盲9不詳

生前工作單位

出生日期年月日死亡時(shí)間年月日

實(shí)足年齡

生前常住地址

死亡地點(diǎn)醫(yī)院病房2 急診室3 家中4 赴醫(yī)院途中5 外地及其它9 不詳可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話

家屬住址或工作單位

第死亡原因第致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔 一二體征)

聯(lián)

死亡日期

聯(lián) Ⅰ*

(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：

(b)引起(a)的疾病或情況：年月日

(c)引起(b)的疾病或情況：家屬姓名(d)引起(c)的疾病或情況：

及聯(lián)系處

Ⅱ*

其它疾病診斷(促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)

關(guān)的其它重要情況)：

醫(yī)生簽字死者生前上述疾 1省級(jí)醫(yī)院 2地市級(jí)醫(yī)院 3縣區(qū)級(jí)醫(yī)院

病最高診斷單位：4 衛(wèi)生院5 村衛(wèi)生室6 未就診9其它及不詳醫(yī)療單位蓋章

死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化5臨床6 死后推斷 9不詳年月日

住院號(hào)醫(yī)師簽名

醫(yī)療單位蓋章

填報(bào)日期年月日根本死亡原因：ICD編碼：備注：

死亡醫(yī)學(xué)證明書背面樣式： 戶口所在地

生前常住地址

死亡原因

死亡日期年月日

第家屬姓名 三及聯(lián)系處 聯(lián)

醫(yī)生簽字醫(yī)療單位蓋章

年月日

派出所蓋章

年月日

填報(bào)日期年月日

第四聯(lián)

說(shuō)明

此聯(lián)由出證機(jī)關(guān)保存。

說(shuō)明

此聯(lián)由戶口登記機(jī)關(guān)保存。

說(shuō)明

1.持此證到火葬場(chǎng)辦理尸體火化手續(xù)。

2.此證無(wú)醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無(wú)效。

1.若為女性死者，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問(wèn)題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。

2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。

3.常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號(hào)碼。4.實(shí)足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。5.死亡地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項(xiàng)目前打√。

6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報(bào)告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

7.根本死亡原因ICD編碼：按國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡原因進(jìn)行編碼，由報(bào)告單位填寫。

8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省（市）醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。

附件1-1：孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡

孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡

（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書同時(shí)填寫）

編號(hào)

姓名戶口1.本地2.非本地 計(jì)劃內(nèi)外1.計(jì)劃內(nèi)2.計(jì)劃外

文化程度1.大專及以上2.高中或中專3.初中4.小學(xué)5.文盲 經(jīng)濟(jì)水平1.200元以上2.100元以上3.50元以上4.50元以下 居住地區(qū)1.平原2.山區(qū)3.其它地區(qū) 孕、產(chǎn)次孕次 末次月經(jīng)分娩時(shí)間產(chǎn)次 年年月月日 日時(shí)

人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次

暫住地省省市區(qū)(縣)

分娩地點(diǎn)1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院4.村接生室5.產(chǎn)婦家中6.途中7.其他9.不詳 死亡地點(diǎn)1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院4.村接生室5.產(chǎn)婦家中6.途中7.其他9.不詳 分娩方式0.未娩1.自然產(chǎn)2.陰道手術(shù)產(chǎn)3.剖宮產(chǎn) 新法接生1.是2.否

接生者1.醫(yī)務(wù)人員2.鄉(xiāng)村醫(yī)生3.接生員4.其他人員

產(chǎn)前檢查1.有2.無(wú)初檢孕周產(chǎn)檢次數(shù)縣(市、區(qū))級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果1.可避免2.創(chuàng)造條件可避免3.不可避免 影響死亡的主要因素編號(hào)1編號(hào)2編號(hào)

3市州級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果1.可避免2.創(chuàng)造條件可避免3.不可避免 影響死亡的主要因素編號(hào)1 醫(yī)師簽名 填卡單位 醫(yī)療單位蓋章

填報(bào)日期年月日

備注：

編號(hào)2編號(hào)3

《孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告副卡》填寫說(shuō)明

編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫。

姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號(hào)碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。計(jì)劃內(nèi)外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無(wú)準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)，如曾上過(guò)高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計(jì)。經(jīng)濟(jì)水平：此項(xiàng)為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地區(qū)：“山區(qū)”項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項(xiàng)目中。

孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。

末次月經(jīng)：按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來(lái)月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩時(shí)間：按公歷日期填寫，時(shí)間必須填寫，按00~23點(diǎn)的格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0。

分娩地點(diǎn)：指胎兒娩出時(shí)，孕產(chǎn)婦所在的地點(diǎn)。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項(xiàng)填0，不詳者填9。.省(地、市)級(jí)醫(yī)院指省、地市級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；縣(區(qū))級(jí)醫(yī)院指縣區(qū)級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級(jí)的廠礦醫(yī)院。死亡地點(diǎn)：類型定義同分娩地點(diǎn)。

分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓(xùn)過(guò)的初級(jí)衛(wèi)生人員或培訓(xùn)過(guò)的接生員接生。

接生者：醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生； 接生員指受過(guò)培訓(xùn)的接生人員；其他人員指未受過(guò)培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。

產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。

死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時(shí)有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實(shí)驗(yàn)室及其它的輔助檢查。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項(xiàng)暫不填寫。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報(bào)告卡》評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。

附件1-2：5歲以下兒童死因登記報(bào)告副卡格式

5歲以下兒童死因登記副卡

（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書同時(shí)填寫）

編號(hào)

出生信息登記卡號(hào)出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)兒童免疫接種卡號(hào) 兒童姓名父親姓名母親姓名 死前治療1.住院2.門診3.未就醫(yī) 醫(yī)師簽名 填卡單位 醫(yī)療單位蓋章

填報(bào)日期年月日

備注：

《5歲以下兒童死因登記報(bào)告副卡》填寫說(shuō)明

編號(hào)：由報(bào)告單位自行編制填寫。

出生信息登記卡號(hào)和出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)：分別來(lái)自于兒童的出生信息登記卡號(hào)和出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)。

兒童免疫接種卡號(hào)：來(lái)自于兒童免疫接種卡，如有該卡應(yīng)當(dāng)填寫。

兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名為必須填寫。

死前治療情況：指導(dǎo)致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續(xù)，住院治療后死亡者(包括死在醫(yī)院或出院回家死亡)；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫(yī)生治療、家長(zhǎng)自治。如果同時(shí)有2種治療情況，如果“門診”和“住院”，則填寫最高治療級(jí)別“住院”。