第一篇：2018年上半年護(hù)理安全(不良)事件討論會(huì)議記錄（精選）

南 京 市 胸 科 醫(yī) 院

護(hù)理安全（不良）事件討論會(huì)議記錄

科室 日期 年 月 日 地點(diǎn) 參會(huì)人員簽名 主持人 記錄者

二、情況分析及討論： 內(nèi)容：

一、護(hù)理安全（不良）事件基本情況：

2015.08印制

第二篇：護(hù)理不良事件分享討論

護(hù)理不良事件分享討論

護(hù)理安全問(wèn)題是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，也是保障護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛的重要措施，通過(guò)不良事件進(jìn)行回顧，分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，探討如何減少不良事件的發(fā)生及對(duì)策。

案例：病人血標(biāo)本錯(cuò)誤事件分享

事件經(jīng)過(guò)： 26床病人林某某，49歲，診斷：左第四指骨中節(jié)骨折。4月13日6：30護(hù)士在抽取血標(biāo)本時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒(méi)有每一條試管認(rèn)真查對(duì)，用77床的試管給26床病人抽血。

處理措施：及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，及時(shí)將信息糾正。

科室原因分析：由于護(hù)士工作粗心大意，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，抽血前沒(méi)有對(duì)抽血的每條試管上的信息進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致血標(biāo)本錯(cuò)誤

科室改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)士工作的責(zé)任心。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

3、抽血前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每條試管上的信息。

4、抽血后應(yīng)核對(duì)一次無(wú)誤后方能送檢。

案例：病人跌倒事件分享

事件經(jīng)過(guò)：病人辛某某，女，81歲，診斷：頭痛查因：血管神經(jīng)源性頭痛。護(hù)士于巡視病房結(jié)束，病人自行去洗手間，下床后在病房?jī)?nèi)因雙下肢錯(cuò)步，不慎跌倒，隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護(hù)士。訴右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，右上肢無(wú)法活動(dòng)，立即報(bào)告值班醫(yī)生。

處理措施：囑床上休息，安慰病人，測(cè)生命體征，評(píng)估病情，報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，聯(lián)系并告知家屬來(lái)院，遵醫(yī)囑肌注曲馬多0.1止痛治療。護(hù)送病人到放射科急查右肩關(guān)節(jié)正斜位片提示：

1、右肩關(guān)節(jié)脫位；2：右肱骨頭上方游離小條狀致密影，未除外撕脫小骨片。急請(qǐng)骨外科醫(yī)生會(huì)診，行右側(cè)肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位后右上肢懸吊固定，過(guò)程順利，訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨(dú)下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強(qiáng)巡視，繼續(xù)觀察病情變化。

科室原因分析：病人為老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒評(píng)35分。但因日常生活能自理，能自己行走。護(hù)士雖告知其有跌倒危險(xiǎn)，但未引起重視，沒(méi)有24小時(shí)留陪人，導(dǎo)致跌倒發(fā)生時(shí)沒(méi)有家屬在旁。跌倒發(fā)生的時(shí)間為三休時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員較少，對(duì)病人關(guān)注不夠。

科室改進(jìn)措施：對(duì)存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強(qiáng)調(diào)留陪人，囑病人無(wú)家屬在旁時(shí)不要獨(dú)自下床活動(dòng)，需下床時(shí)可通過(guò)床頭呼叫鈴讓護(hù)士幫忙。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人穿合適的衣服，鞋子，減少因穿著不當(dāng)導(dǎo)致的跌倒。要讓病人了解自己實(shí)際能力，及時(shí)尋求幫助。

通過(guò)案例分享：

1護(hù)理工作量大，護(hù)士忙于常規(guī)處置，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范，（主要是交接班制度、查對(duì)制度、護(hù)理安全制度等）。執(zhí)行力有偏差，造成不良事件發(fā)生； 護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生； 3護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，操作不規(guī)范，觀察不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，交班流于形式。

4護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力不足和溝通不良。對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏與患者溝通的技巧，易造成護(hù)理安全隱患。對(duì)評(píng)估屬于跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)的跌倒防護(hù)措施；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防跌倒的健康宣教。

5嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。對(duì)于科室抽血標(biāo)本執(zhí)行--主班記錄本，臨時(shí)護(hù)囑單，采血標(biāo)本登記記錄本—分別詳細(xì)記錄，雙人嚴(yán)格查對(duì)簽名；新增對(duì)于第二天執(zhí)行的標(biāo)本，由下一班護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行標(biāo)本與電腦醫(yī)囑再一次的仔細(xì)的查對(duì)；檢查標(biāo)本分揀系統(tǒng)有無(wú)遺漏。

6加強(qiáng)護(hù)理安全教育，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析，做到警鐘長(zhǎng)鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。對(duì)于季度發(fā)生護(hù)理不良事件，組織全員學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育，杜絕類似事件發(fā)生。

7加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，除加強(qiáng)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)外，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。

第三篇：護(hù)理不良事件討論

護(hù)理不良事件討論

病區(qū)：一病區(qū)

問(wèn)題：患兒臀部燙傷

主講：徐桂春

記錄：傅國(guó)紅

參加 人員

事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。入院時(shí)臀部潮紅，有破損。

醫(yī)囑予百多邦外涂，并神燈照射治療。配奶班護(hù)士執(zhí)行時(shí)，當(dāng)時(shí)距離不詳，并要求實(shí)習(xí)生在旁看護(hù)。配奶班護(hù)士配奶結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚紫紅，無(wú)腫

脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷

后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)臀部原尿布疹好轉(zhuǎn)。

討論：呂英霞：當(dāng)時(shí)照射神燈時(shí)，沒(méi)有固定好神燈與臀部的距離，把任務(wù)交給實(shí)

習(xí)生之前沒(méi)有很好的指導(dǎo)以及說(shuō)明注意事項(xiàng)。

金素娟：實(shí)習(xí)生在看護(hù)患兒照射神燈時(shí)，因玩手機(jī)，沒(méi)有認(rèn)真觀察與護(hù)理。

護(hù)士長(zhǎng)：帶教老師沒(méi)有做到放眼不放手的原則，也沒(méi)有做好責(zé)任班上的護(hù)

理及巡視。

金素娟：新生兒病人多，但相對(duì)護(hù)理人員不足

整改措施：

1、帶教護(hù)士要做到放手不放眼。

2、實(shí)習(xí)生玩手機(jī)，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，及時(shí)教育并做自我檢討。

3、神燈照射要注意距離，還要注意隨溫度的升高相應(yīng)的調(diào)整神燈與患兒的距離

特別是新生兒。一般距離是40—60cm。

第四篇：護(hù)理安全不良事件

ICU護(hù)理不良事件分析及安全管理方法

不良事件分析：

一、人員因素 ICU收治的大多為危重 昏迷 無(wú)自主活動(dòng)力 重大手術(shù)后以及嚴(yán)重多發(fā)傷等患者 身上攜帶多種管道，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí) 使用傳統(tǒng)的核對(duì)制度 有時(shí)無(wú)法確認(rèn)患者身份 而延誤患者的診療與護(hù)理 存在很大的安全隱患 ICU護(hù)士編制要求床護(hù)比為12.5~3，目前我國(guó)很多醫(yī)院ICU都存在護(hù)士缺編現(xiàn)象 而且有一部分護(hù)士在從事非護(hù)理工作 且ICU護(hù)士工作壓力大 任務(wù)重 年輕 輪轉(zhuǎn)護(hù)士多 加上護(hù)士缺編 是造成護(hù)理不良事件的客觀因素之一，低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群 且5年內(nèi)的合同制護(hù)理人員占相當(dāng)比例，二、未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 如不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度 表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房 觀察病情不仔細(xì) 護(hù)理措施不到位 臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡 靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死 降溫毯使用不當(dāng)造成皮膚凍傷，消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)而導(dǎo)致的院內(nèi)感染及職業(yè)暴露。

三、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑 違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定 錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑 有時(shí)憑借主觀印象 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響 搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑

不及時(shí)等。

四、查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度 而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 人力資源的短缺 慣性思維往往使護(hù)士自行省略一些必要的查對(duì)環(huán)節(jié) 具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán) 只喊床號(hào) 不喊姓名 致使患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥 只看藥品包裝 不看藥名 查藥名看字頭不看字尾 對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán) 對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán) 對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán) 在臨床上極易引起不良后果。

五、管理因素 ICU管理制度不健全 業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位 設(shè)備物資管理不善 職業(yè)道德教育薄弱 管理監(jiān)督不得力等因素是發(fā)生糾紛和事故的主要原因之一

干預(yù)措施及方法

一、加強(qiáng)對(duì)患者身份的識(shí)別

1、身份腕帶的使用 2003年 美國(guó)JCAHO(全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì))提出的患者安全目標(biāo)中的第一項(xiàng)就是 患者識(shí)別的準(zhǔn)確性 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出2007患者安全目標(biāo) 要求提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理 規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

我院從2010年1月起在ICU中推行使用身份腕帶 對(duì)要求所有入住ICU的患者均佩戴身份腕帶 患者全部使用藍(lán)色腕帶 佩帶在左手腕 佩帶時(shí)注意避開(kāi)傷口或有各類皮疹等病癥及皮膚破損處 松緊以一橫指為宜 入室時(shí)由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)確認(rèn)患者后，認(rèn)真填寫(xiě)患者的床號(hào) 姓名 病區(qū) 住院號(hào) 血型 過(guò)敏史 做到字跡工整 清晰 使用不易擦拭的圓珠筆或記號(hào)筆書(shū)寫(xiě) 身份，腕帶選擇醫(yī)用PVC作為材料 表面光滑 質(zhì)地柔軟 防水 防污，污垢滯留 書(shū)寫(xiě)方便清晰 其一次成形不重復(fù)使用 腕帶兩端有不可逆的一次性可調(diào)式紐扣 每班尚需認(rèn)真檢查腕帶松緊是否適宜 部位是否合適 字跡是否清晰可辨，通過(guò)腕帶的使用 可以有效保證對(duì)患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的識(shí)別 保證患者能及時(shí)得到各項(xiàng)診療護(hù)理 提高了患者獲得診療護(hù)理的及時(shí)性與安全性

3、應(yīng)用雙重核對(duì)法 在進(jìn)行輸液等各項(xiàng)操作時(shí) 先核對(duì)床尾卡上的床號(hào) 姓名 再核對(duì)腕帶上床號(hào) 姓名 如患者神志清楚 還可以詢問(wèn)患者 讓患者回答自己的名字 確認(rèn)無(wú)誤方可進(jìn)行操作 在進(jìn)行護(hù)理操作前后對(duì)腕帶進(jìn)行核對(duì) 可以有效保證，對(duì)患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的識(shí)別 確保查對(duì)環(huán)節(jié)能正確執(zhí)行 規(guī)范了護(hù)理查對(duì)制度 保證了護(hù)理行為的準(zhǔn)確和安全提高用藥安全

二、根據(jù)病種對(duì)科室自備藥進(jìn)行定品種 定數(shù)量 定期檢查

1、藥品有效期 做到遠(yuǎn)期先用近期后用 避免藥品混放 每月檢查擺放情況 每周檢查近日使用頻率高的藥品 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)清理混放的藥品。

2、嚴(yán)禁不同途經(jīng)的藥物經(jīng)同一注射泵輸入 如氣道濕化用，藥及靜脈泵入藥物必須分別經(jīng)兩個(gè)注射泵輸入。所有經(jīng)微量注射泵使用的藥物均需在注射器合適的位

3、置粘貼治療單 注明患者床號(hào) 姓名 藥物名稱 日期 配置時(shí)間，及配藥護(hù)士的姓名 在延長(zhǎng)管上粘貼管道標(biāo)識(shí) 注明日期 時(shí)間 如24小時(shí)未用完的藥液及延長(zhǎng)管部分均應(yīng)棄之 重新更換。

4、建立高濃度電解質(zhì)標(biāo)識(shí) 對(duì)科室內(nèi)的10%氯化鉀及10%氯化鈉分別在藥盒上貼以醒目的高危藥物標(biāo)簽 并嚴(yán)禁將這兩種藥物放在同一抽屜內(nèi) 10%氯化鉀 10%氯化鈉與0.9%氯化鈉分開(kāi)放置 避免護(hù)理人員取錯(cuò)。

三、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間合作性交流

1、只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下 護(hù)士方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述一遍 在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 搶救結(jié)束時(shí)雙重核對(duì)后丟棄空安瓿。

2、建立危急值報(bào)告登記本 對(duì)接獲口頭或電話通知的患者，“危急值 或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí) 接獲者必須按要求規(guī)范” 完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話 進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。

3、加強(qiáng)對(duì)患者病情的有效溝通與交流 如開(kāi)展醫(yī)護(hù)共同參與的查房一方面護(hù)理人員能夠及時(shí)獲悉有關(guān)患者病情進(jìn)展的最新資料 另一方面護(hù)理人員可以及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)一些醫(yī)生所未查到的一些患者陽(yáng)性體征 皮膚黏膜的特殊改變 痰液的形狀等 對(duì)躁動(dòng)患者 在不影響病情觀察及不違背治療原則的情況下 征得醫(yī)生同意 遵醫(yī)囑予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜 使患者處于熟睡狀，態(tài)下 以防止誤拔管 通過(guò)這些形式可以明顯提高醫(yī)護(hù)合作性，問(wèn)題的解決 更有利于患者的康復(fù)。

四、嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，洗手設(shè)施進(jìn)行了改進(jìn) 水龍頭全部改為感應(yīng)式 在每張病床床尾 治療車(chē)均放置快速手消毒液 為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

2、落實(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎非抗生素策略 機(jī)械通氣的患者只要無(wú)病情禁忌 均抬高床頭30度~45度 吸痰前后予以快速手消毒液擦手防止誤吸

3、我科還改變以往由科室自行浸泡消毒呼吸機(jī)管道 對(duì)患者使用過(guò)的管道，送供應(yīng)室統(tǒng)一進(jìn)行物理方法的消毒。

五、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1、對(duì)每1例入室患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 對(duì)帶入壓瘡，24小時(shí)內(nèi)予以上報(bào)護(hù)理部 同時(shí)盡早給予相應(yīng)的干預(yù)措施 對(duì)在院患者每天評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 并根據(jù)皮膚狀況 及時(shí)采取相應(yīng)的皮膚護(hù)理措施。

2、規(guī)范應(yīng)用約束帶 對(duì)意識(shí)模糊 譫妄 躁動(dòng) 情緒消極的患者 為防止其誤拔管或因此造成其他的損傷 給予保護(hù)性約束 同時(shí)向患者家屬充分解釋 取得家屬的理解 使用過(guò)程中定時(shí)檢查被約束肢體的末梢循環(huán) 每隔2小時(shí)放松保護(hù)帶并按摩，防止因約束不當(dāng)造成的皮膚損傷

六、加強(qiáng)護(hù)理核心制度的落實(shí)

1、經(jīng)常利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行查對(duì)制度 值班交接班制度 分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容的提問(wèn)和學(xué)習(xí)幫助大家不斷掌握考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、切實(shí)落實(shí)危重癥患者的書(shū)面 口頭 床邊交接班制度 并要求在交接班過(guò)程中要加強(qiáng)觀察 防止患者發(fā)生誤拔管等意外 外出檢查患者除完善告知義務(wù)外 要求有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送陪檢 并攜帶簡(jiǎn)易呼吸器囊 心電監(jiān)護(hù)儀，急救藥品等設(shè)施 吸引器，以免途中發(fā)生意外時(shí)搶救用 確?；颊甙踩?，3、每月召開(kāi)護(hù)理安全會(huì)議 對(duì)科室存在的護(hù)理安全隱患及本科室或本院的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論學(xué)習(xí)借鑒可獲取的護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 防患于未然。

4、積極申請(qǐng)合理配置ICU護(hù)理人員 同時(shí)實(shí)行彈性排班及每日備班制 根據(jù)患者數(shù)及工作量合理增減在班護(hù)士 我科常年實(shí)行備班制 既保證了每日護(hù)理工作的需要 又能有效利用

現(xiàn)有護(hù)理人力資源 確保ICU護(hù)理工作安全 有效，加強(qiáng)護(hù)理人員危重癥?？谱o(hù)理知識(shí)的提高

七、加強(qiáng)搶救物品的保養(yǎng) 確保搶救過(guò)程的安全：

1、五常法管理 對(duì)搶救藥品和儀器合理擺放 定點(diǎn) 定位 定量 定人管理 定期消毒檢查，并且要求班班清點(diǎn)交接 記錄 隨用隨補(bǔ) 隨壞隨修 確保搶救過(guò)程安全。

2、加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的傳 幫 帶 定期考核年輕 輪轉(zhuǎn)護(hù)士急救技能 對(duì)護(hù)士進(jìn)行急救藥品使用知識(shí) 心肺復(fù)蘇術(shù) 搶救儀器使用及維護(hù)知識(shí)等急救技術(shù)技能考核 獨(dú)立上崗前由護(hù)士長(zhǎng)。對(duì)其進(jìn)行?？评碚??？萍寄艿目己?合格后方可獨(dú)立值班 正確處理儀器報(bào)警。

3、加強(qiáng)管道的護(hù)理 由于ICU患者病情危重 為實(shí)施監(jiān)護(hù)和：搶救治療 身上常需置入多種導(dǎo)管 一旦發(fā)生意外脫落 堵塞或其他情況都有可能給患者造成傷害 甚至死亡 故應(yīng)妥善固定。各導(dǎo)管 正確放置 防止滑脫 并粘貼導(dǎo)管標(biāo)識(shí)注明導(dǎo)管名稱，置管日期以及導(dǎo)管置入體腔的深度 密切觀察各導(dǎo)管連接是否正確及導(dǎo)管使用情況 及時(shí)做好并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 對(duì)躁動(dòng)患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理

第五篇：不良事件會(huì)議記錄

時(shí)間：2012年4月10日16：30分 地點(diǎn)：小會(huì)議室 人員：各科護(hù)士長(zhǎng)

內(nèi)容：

1、獎(jiǎng)勵(lì)1-3月份填報(bào)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告的相關(guān)科室

2、分析1-3月份醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況及整改措施

1、我院第一季度各科室報(bào)送情況為：腎內(nèi)科2例，傳染病ICU室4例。獎(jiǎng)勵(lì)腎內(nèi)科20元，傳染病ICU室40元。2、1季度不良事件的主要表現(xiàn)是深圳益心達(dá)的一次性使用無(wú)菌靜脈導(dǎo)管包質(zhì)量存在一定問(wèn)題，針頭脫落，靜脈導(dǎo)管與輸液器連接口開(kāi)裂，我們已通知供應(yīng)商更換這一批次商品，也請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)密關(guān)注，以免對(duì)患者造成不必要的傷害。

時(shí)間：2012年5月8日16：30分 地點(diǎn)：小會(huì)議室 人員：各科護(hù)士長(zhǎng) 內(nèi)容：

1、印發(fā)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)主要臨床表現(xiàn)

2、講解醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告填報(bào)

1、我們經(jīng)過(guò)分析，整理，現(xiàn)在把醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)主要臨床表現(xiàn)印發(fā)給各科室，希望護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，所有人員均能熟練掌握不良事件的各種臨床表現(xiàn)。

2、對(duì)于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告填報(bào)，個(gè)別科室都不能規(guī)范填寫(xiě)，很多重要的內(nèi)容存在缺項(xiàng)，現(xiàn)在我分ABCD逐一向大家講達(dá)。

A患者資料：

（1）姓名、年齡（可以不填寫(xiě)出生日期）、性別、電話都是容易填寫(xiě)的。

（2）唯一需要強(qiáng)調(diào)的是預(yù)期治療疾病與作用這一項(xiàng)，要填寫(xiě)患者住院主要治療何種疾病及使用醫(yī)療器械的目的，比如應(yīng)急科的患兒使用一次性輸液器出現(xiàn)不良事件，這項(xiàng)要疾病名稱填寫(xiě)：治療手足口病，使用器械目的：輸液治療。

B不良事件情況：

（1）事件主要表現(xiàn)：器械故障具體填寫(xiě)，如輸液器針頭連接處漏水；主要傷害如增加病人痛苦。

（2）事件發(fā)生日期、發(fā)現(xiàn)日期、使用場(chǎng)所都是非常容易填寫(xiě)的。

（3）重點(diǎn)講一下事件陳述這項(xiàng)：要填寫(xiě)器械使用時(shí)間、使用目的、使用依據(jù)、不良事件情況（具體填寫(xiě)器械故障）、對(duì)受害者影響、采取治療措施時(shí)間、采取治療措施、好轉(zhuǎn)時(shí)間。要注意四個(gè)時(shí)間的描述，要具體要時(shí)分。

C醫(yī)療器械情況：

（1）要嚴(yán)格對(duì)照產(chǎn)品包裝完整無(wú)誤的填寫(xiě)注冊(cè)證號(hào)、產(chǎn)品名稱、商品名稱、企業(yè)名稱、地址、聯(lián)系電話、規(guī)格型號(hào)、編號(hào)、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)期、使用期。

（2）事件發(fā)生初步原因分析：要填寫(xiě)出現(xiàn)此次不良事件是什么原因造成的，是產(chǎn)品質(zhì)量、還是人員操作，或者是其它原因。

（3）事件初步處理情況：出現(xiàn)不良事件后，我們醫(yī)護(hù)人員是如何處理的。

D關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：（1）發(fā)現(xiàn)的不良事件是否有合理的先后時(shí)間順序？（2）是否屬于所使用的醫(yī)療器械導(dǎo)致的？（3）是否可用其它因素來(lái)解釋？是打勾形式的。

各科室當(dāng)出現(xiàn)不良事件時(shí)要及時(shí)上報(bào)，并認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告表格，如不能完全填寫(xiě)，請(qǐng)咨詢?cè)O(shè)備科，電話88021，我們會(huì)電話或現(xiàn)場(chǎng)為你們解答，大家努力做好這項(xiàng)工作，一切為醫(yī)院，一切為患者。

時(shí)間：2012年7月3日16：30分 地點(diǎn)：小會(huì)議室 人員：各科護(hù)士長(zhǎng)

內(nèi)容：

1、獎(jiǎng)勵(lì)4-6月份填報(bào)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告的相關(guān)科室

2、分析4-6月份醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)情況及整改措施1、2季度各科室報(bào)送不良事件例次為：內(nèi)分泌科1例，傳染病ICU室10例，腫瘤科1例，普外科1例，重癥ICU室2例，手術(shù)室1例，胸外科1例。每例次獎(jiǎng)勵(lì)10元。2、2季度不良事件的主要表現(xiàn)是一次性使用無(wú)菌靜脈導(dǎo)管包出現(xiàn)導(dǎo)絲扭曲6次，心電電極片出現(xiàn)過(guò)敏3次。導(dǎo)絲扭絲可能是導(dǎo)絲太細(xì)，但操作人員的技藝掌握也有一定關(guān)系，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)在科室強(qiáng)調(diào)大家注意操作，避免我們的人為的原因?qū)颊咴斐刹槐匾膫Αｋ姌O片的過(guò)敏現(xiàn)象與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，且大都發(fā)生在皮膚嬌嫩的嬰幼兒身上，我們要注意巡視此類患者，定期更換粘貼位置。