第一篇：影樓十三項(xiàng)守則

聽(tīng)話照做

不折不扣，立即執(zhí)行

案例：五一黃金周客流量很大，為了保證接待順利進(jìn)行，經(jīng)理從各個(gè)部門(mén)調(diào)來(lái)了員工支援，看樣組的人員來(lái)了，外展員工回來(lái)了，婚慶禮服的員工也來(lái)了??，沒(méi)有一人提出異議，沒(méi)有一人借故推脫，大家馬上融入到工作中，一直忙到很晚，一天下來(lái)沒(méi)有一個(gè)員工吃過(guò)一頓飯甚至好好喝上一口水。

小結(jié)：這個(gè)看似簡(jiǎn)單的道理，卻包含著難能可貴的遵從精神。重點(diǎn)就在于“不折不扣，立即執(zhí)行”，不以個(gè)人的意思為轉(zhuǎn)移，嚴(yán)格按照上級(jí)下達(dá)的命令所執(zhí)行?！傲⒓磮?zhí)行”還體現(xiàn)在時(shí)效性方面，以高效益的工作完成命令。

全力以赴

成功與借口不能并存

案例<一>：調(diào)度的工作一方面既要合理地調(diào)配攝影師，另一方面又要做好顧客安撫工作，關(guān)注一些細(xì)節(jié)服務(wù)，比如給客人遞水、主動(dòng)詢問(wèn)客人是否饑腸轆轆，將真切的關(guān)懷及時(shí)送到客人心中。前者，主要是為了使流程更加暢通，后者，也是為所有員工的辛勤“保駕護(hù)航”，消除顧客等待的焦急心理。當(dāng)客流量激增時(shí)，如果調(diào)度安排不合理和不及時(shí)，極有可能造成拍不完和產(chǎn)生客怨。

案例<二>：在公司旺季的時(shí)候，比如“五·一”和國(guó)慶，我們的造型師通常一站就是一整天，顧不上腿痛，顧不上腰酸，忘記了吃飯，送走了一對(duì)又一對(duì)顧客，因?yàn)樗齻冎溃瑸榱斯镜臉I(yè)務(wù)能順利進(jìn)行，個(gè)人的辛苦又算得了什么，早以將它拋之腦后。

小結(jié)：全力以赴，既是對(duì)自己負(fù)責(zé)，更是對(duì)公司負(fù)責(zé)；只有全力以赴，一個(gè)人、一家企業(yè)才會(huì)有希望。為使命工作

在最短的時(shí)間內(nèi)幫助最多的人成功，為使命而非金錢工作

案例<一>：巍崴現(xiàn)在國(guó)內(nèi)攝影界享有不小的聲望，并成功經(jīng)營(yíng)著瑪雅。但是，他是從公司的攝影助理一步一步干起來(lái)的。為了幫助員工實(shí)現(xiàn)自己當(dāng)老板的理想，打造出另一片天空，公司從財(cái)力、物力等方面盡其所能幫助員工，從而實(shí)現(xiàn)自己的抱負(fù)。

案例<二>：經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的磨煉、培訓(xùn)與觀察，公司提拔了很多人當(dāng)經(jīng)理、店長(zhǎng)，發(fā)掘了不少人才，讓他們參與企業(yè)的管理，從而成為一名合格的管理者。

案例<三>：門(mén)市有一位文化素質(zhì)較高又精通業(yè)務(wù)知識(shí)的老員工，在公司進(jìn)新員工的時(shí)候，他只要一有空就會(huì)幫助學(xué)生盡快熟悉本職工作，掌握業(yè)務(wù)知識(shí)，主動(dòng)關(guān)心新員工，不厭其煩地指導(dǎo)新員工之至下班時(shí)間已過(guò)他也絲毫不在乎。

小結(jié)：金夫人是為了使命工作而非純粹金錢；當(dāng)我們將最平凡的工作視為神圣的使命時(shí)，自身的成功也就創(chuàng)造了更多的人成功。在最短的時(shí)間內(nèi)幫助最多的人成功將是我們不變的宗旨和追求目標(biāo)。珍惜

珍惜所擁有的，并抱持感恩之心

案例：巴黎經(jīng)典沙坪壩店處在一處不顯眼的地方，初次登門(mén)的顧客通常找不到店面所在。因此，來(lái)沙店的客人不算太多。但對(duì)于每位來(lái)店的客人，巴黎經(jīng)典的門(mén)市尤為珍惜，并竭力提供最好的服務(wù)，挽留每對(duì)猶豫不絕的客人。春節(jié)期間，顧客李小姐來(lái)到沙店定下了定單。在拍攝的當(dāng)天，恰逢接待小陳休息。但小陳放棄了休息，從化妝到造型，從拍攝到換禮服，直到整套照片拍完，已是晚上7點(diǎn)多鐘，難得的一天休息在陪伴中度過(guò)了。李小姐很是感動(dòng)，后來(lái)不僅與小陳成了好朋友，還經(jīng)常介紹家人及朋友到沙店拍照。

小結(jié)：珍惜是一種態(tài)度、一種行為，珍惜你的每一位顧客，你就會(huì)贏得更多的顧客。珍惜身邊的每一個(gè)人、每一件事，每一份與你息息相關(guān)的事物，并抱持感恩之心，你將會(huì)發(fā)現(xiàn)，得到的比付出的更多。傾聽(tīng)

專注于聽(tīng)進(jìn)、聽(tīng)懂

案例：謝小姐一行三人于5月28日晚20：10慕名前來(lái)金夫人旗艦店，當(dāng)在門(mén)口翻看婚紗像冊(cè)時(shí)，一門(mén)

市小姐過(guò)來(lái)介紹，顧客便主動(dòng)要求進(jìn)門(mén)了解。還沒(méi)等顧客把想法說(shuō)完，門(mén)市小姐便搶說(shuō)到：“我就在門(mén)口給你們介紹介紹吧！”客人頓時(shí)感覺(jué)被拒之門(mén)外，自尊受到了傷害，過(guò)了幾天便找到客戶部投訴。小結(jié)：傾聽(tīng)是溝通的前提，而且，最重要的是要聽(tīng)進(jìn)、聽(tīng)懂，進(jìn)行思考、分析，以獲得別人真正所要表達(dá)的意思。然而，我們?cè)诠ぷ髦谐３７高@樣的毛病，不聽(tīng)人把話說(shuō)完就斷章取義地下了斷言，因此誤會(huì)了別人的美好意愿，連同扼殺了對(duì)方的創(chuàng)造性和主動(dòng)性。

團(tuán)隊(duì)精神

沒(méi)有完美的個(gè)人，只有完美的團(tuán)隊(duì)，忠誠(chéng)是最大的美德

案例<一>：一顧客來(lái)底加洗照片，暗室疑為是昏相，于是便與單聯(lián)系，讓其告知顧客，并做好溝通處理。但門(mén)市接單并未與顧客聯(lián)系，以致后來(lái)洗出來(lái)的照片使顧客產(chǎn)生怨言。

案例<二>：看樣組曾創(chuàng)下一高樣，為了讓客人覺(jué)得錢花得值得，大量的人員為照片的加工和設(shè)計(jì)傾注了心血：設(shè)計(jì)師精湛的設(shè)計(jì)，修相師耐心細(xì)致的修整，部門(mén)主管及看樣人員一次又一次的檢查審核，一遍又一遍的返工，然而至始至終，沒(méi)有人有怨言，內(nèi)部人員、各個(gè)部門(mén)之間上午配合相當(dāng)默契。小結(jié)：團(tuán)隊(duì)永遠(yuǎn)才是最完美的。只有打破部門(mén)界限，互信互助，才會(huì)有企業(yè)的發(fā)展和效益。先思后動(dòng)

考慮周全，而后行動(dòng)，預(yù)防犯錯(cuò)

案例：一個(gè)不經(jīng)意的疏忽可能造成一個(gè)大錯(cuò)。自從用了數(shù)碼后，沙坪壩的顧客源源不斷，業(yè)績(jī)因此不斷提高。正當(dāng)沉醉于成績(jī)時(shí)，不幸的事發(fā)生了。有一天突然停電了，可是所有的數(shù)據(jù)全都在電腦里面，這突如其來(lái)的時(shí)間將會(huì)造成大量數(shù)據(jù)的丟失，而且都未備份。接下來(lái)，我們的工作人員不知加了多少班，做了多少努力與彌補(bǔ)，才挽回了損失。

小結(jié)：未雨綢繆，任何事情都要考慮周全，而后再做行動(dòng)，哪怕是一件小事也要認(rèn)真思考認(rèn)真對(duì)待，這樣才能避免更大的錯(cuò)誤發(fā)生。

言行一致

實(shí)事求是，說(shuō)到做到

案例<一>：一顧客本該4月21日取件，后電話通知機(jī)器壞了，要延后4、5天才能??；4月25日顧客打電話問(wèn)詢，告知全部到齊可以取，于是第二天顧客便來(lái)取件?？蛇@時(shí)我們才發(fā)現(xiàn)VCD未制作。顧客很是生氣，覺(jué)得我們不講信用。

案例<二>：婚博會(huì)最后一天抽獎(jiǎng)，客人晚上來(lái)不了，于是委托一員工代領(lǐng)。一星期后，顧客打電話找到門(mén)市聯(lián)系，告知客人已中二等獎(jiǎng)林內(nèi)灶具一臺(tái)，但因無(wú)人領(lǐng)獎(jiǎng)，已做棄權(quán)處理。

案例<三>：巴黎經(jīng)典有很多客人都來(lái)自朋友的推薦，如此多的回頭客，正是因?yàn)槲覀兘o顧客最誠(chéng)信的服務(wù)。

春節(jié)期間，許多外地回來(lái)探親結(jié)婚的新人前來(lái)拍照。有一天來(lái)了一對(duì)顧客，他們一近來(lái)就非常著急，因?yàn)楹筇焖麄兙鸵Y(jié)婚了，婚紗照卻還沒(méi)有拍。他們一進(jìn)來(lái)就問(wèn)：后天可以取放大的照片嗎？無(wú)論如何結(jié)婚當(dāng)天一定要在新房掛一張放大的照片。當(dāng)經(jīng)理了解到情況后，立刻承諾顧客：后天早上化新娘妝時(shí)，取放大照片。于是，顧客就放心去拍照了。經(jīng)理馬上親自安排：拍攝完立刻送制作部沖洗，第二天早上看樣；看完樣片馬上由江師傅送到暗室放大。在制作人員的積極配合下，放大照片很快出品，江師傅又很趕緊送到八公里車間裝框，晚上江師傅把把相框拿回了店里。第二天早上，顧客順利取到了照片。顧客對(duì)我們的工作效率表示驚嘆的同時(shí)，非常感謝我們的工作人員。因?yàn)樗麄冎八降挠皹嵌几嬖V他們時(shí)間太倉(cāng)促，沒(méi)辦法取件。

小結(jié)：從道德觀念來(lái)說(shuō)，言行一致是做人最起碼的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)事求是，說(shuō)到做到是我們?nèi)粘Ｉ钪兴鶓?yīng)具備的素質(zhì)。作為服務(wù)性行業(yè)，誠(chéng)信相當(dāng)重要，為顧客著想，言行一致，說(shuō)到做到，這是每位婚紗攝影從業(yè)人員所應(yīng)必備的工作態(tài)度。我們的品牌，我們的口碑就是這樣一點(diǎn)一點(diǎn)積累起來(lái)的。

成功形象

為成功而穿著，為勝利而打扮

案例：制作中心的擴(kuò)印室有這樣一位老師，他不但技術(shù)一流，而且他的言行、穿著都值得我們學(xué)習(xí)。今年新的工作服剛發(fā)下來(lái)，大家都在談?wù)撘路牟涣献龉と绾稳绾危趵蠋焻s默默的找來(lái)了針和線，把那些快掉的紐扣一顆一顆縫好，并把衣服洗好。大家都很納悶，一件工作服值得如此愛(ài)護(hù)嗎？可老師說(shuō)到：“這雖然是工作服，只有工作的時(shí)候才穿，但它卻代表了我們整個(gè)后期制作的形象，首先，客戶看見(jiàn)的就是我們的穿著，要是不干凈又非常的邋遢，那客人愿意在我們這里生產(chǎn)他們的照片嗎？” 小結(jié)：我們知道，工作中，除了能力與努力外，形象塑造至少占了百分之三十的影響。一個(gè)人的穿著是給人的第一印象，要是這第一印象都不好，試問(wèn)又有誰(shuí)還愿意和你合作呢？

用心、認(rèn)真、努力、負(fù)責(zé)任

凡事都遵循的原則

案例<一>：接單時(shí)承諾全套金屬紙小樣，企劃書(shū)上也有注明，但門(mén)市卻未批注白條要求暗室生產(chǎn)金屬小樣，結(jié)果造成錯(cuò)擴(kuò)成普通紙小樣。

案例<二>：一顧客打電話很著急，說(shuō)有一件衣服不小心丟在了店里，但具體地方記不清了。于是門(mén)市顧問(wèn)馬上記下了衣服的顏色、樣式，留下了顧客的聯(lián)系地址與方式，然后立馬與攝影場(chǎng)、型設(shè)部聯(lián)系，結(jié)果前后用了不到三分鐘，用最快的速度給了顧客答復(fù)，顧客非常感動(dòng)。

小結(jié)：這四個(gè)行為動(dòng)詞看似簡(jiǎn)單，要做到并形成習(xí)慣便有點(diǎn)難。永遠(yuǎn)將顧客的需求放在第一位，對(duì)他人負(fù)責(zé)，就是對(duì)自己負(fù)責(zé)。只要你堅(jiān)持做了，那么相信沒(méi)有辦不到的事，夢(mèng)想也一定會(huì)成真。

第二篇：十三項(xiàng)準(zhǔn)則

十三項(xiàng)準(zhǔn)則

一、聽(tīng)話照做（不折不扣，立刻執(zhí)行）

二、全力以赴（成功與借口不能并存）

三、為使命而工作（以最短時(shí)間幫助最多人成功，為使命而非金錢工作）

四、珍惜(珍惜所有擁有的，并抱持感恩之心)

五、傾聽(tīng)(專注于聽(tīng)進(jìn)、聽(tīng)懂)

六、團(tuán)隊(duì)精神(沒(méi)有完美的個(gè)人，只有完美的團(tuán)隊(duì)，忠誠(chéng)是最大的美德)

七、先思后動(dòng)（考慮周全，而后行動(dòng)，以防犯錯(cuò)）

八、言行一致（實(shí)事求是，說(shuō)到做到）

九、成功形象（為成功而穿著，為勝利而打扮）

十、用心、認(rèn)真、努力、負(fù)責(zé)任（凡事都遵循的原則）

十一、絕對(duì)不講負(fù)面（專注于正面積極）

十二、絕對(duì)服從（鐵的團(tuán)隊(duì)，鐵的紀(jì)律）

十三、別人講話，不插嘴（尊重別人，就是尊重自己）

你要快樂(lè)嗎？ 你要成功嗎？

你的命運(yùn)掌握在你自己的手里

第三篇：十三項(xiàng)核心制度

十三項(xiàng)核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度 ?

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會(huì)診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理制度 ?

7、術(shù)前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級(jí)護(hù)理制度 ?

10、查對(duì)制度

11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、門(mén)診部首診負(fù)責(zé)制度

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我院的實(shí)際情況，特制定門(mén)診首診負(fù)責(zé)制細(xì)則。本細(xì)則適用于固定在門(mén)診工作的各科醫(yī)師及所有輪門(mén)診的病房醫(yī)師。

1、凡是來(lái)我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進(jìn)行認(rèn)真的診治與詳細(xì)的門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)。不允許不寫(xiě)病歷只開(kāi)檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2、在首診檢查中，確認(rèn)不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，若處理有困難時(shí)，由導(dǎo)診護(hù)士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。

3、凡疾病涉及兩個(gè)科室以上時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時(shí)間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時(shí)，科內(nèi)要進(jìn)行會(huì)診，或收入病房確診治療。

5、凡需導(dǎo)尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門(mén)、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強(qiáng)，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號(hào)文件執(zhí)行。

二、急診首診負(fù)責(zé)制度

1、預(yù)檢掛號(hào)就診者，應(yīng)診醫(yī)師必須認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命體征的變化。

2、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應(yīng)簽名各蓋章，以示負(fù)責(zé)。

3、醫(yī)生如認(rèn)為非該科范圍疾病時(shí)也應(yīng)在完成上述兩點(diǎn)的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診事宜，會(huì)診經(jīng)過(guò)必須書(shū)面記錄。首診醫(yī)生必須負(fù)責(zé)到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實(shí)，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負(fù)責(zé)制的實(shí)施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時(shí)，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，夜間則向院總值班匯報(bào)，以免延誤病人的診斷與救治的時(shí)間。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級(jí)醫(yī)師查房制度是一項(xiàng)較為重要的管理制度，如何落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認(rèn)真履行三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)，是科主任在科室管工作中的一項(xiàng)重要管理職能。一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)

（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

6、通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長(zhǎng)）查房的職責(zé)

1、對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（沒(méi)有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。

4、實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

5、通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。

2、實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄；書(shū)寫(xiě)或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

3、在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級(jí)醫(yī)師查房要求

（一）實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。

3、實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門(mén)質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)、“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人48小時(shí)內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請(qǐng)隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長(zhǎng)）查房每天至少1次。

住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)部。

（三）查房參加人員

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長(zhǎng)（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)。

2、全院示范性查房（含會(huì)診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)

1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。（1）查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長(zhǎng)→進(jìn)修醫(yī)師→實(shí)習(xí)生。

（2）查房站立位置：

（3）按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開(kāi)。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于振動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn) l、主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

（2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。

（3）問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按“三問(wèn)”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷質(zhì)量 問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求。①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。

（5）解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長(zhǎng)）查房

按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：（1）驗(yàn)：①結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。

（2）查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對(duì)療效的意見(jiàn)。

（3）問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：①針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。

（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師查房的意見(jiàn)，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：（l）檢：①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

（3）問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題，①詳細(xì)詢問(wèn)病例病史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。（4）聽(tīng)：①認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；②聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書(shū)寫(xiě)和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行）。

（六）查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)

1、檢測(cè)方法

采用ABCD級(jí)檢測(cè)法，由各科自行檢測(cè)及院級(jí)檢測(cè)規(guī)范化查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平。

2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查水平

A∶背、查、問(wèn)、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B∶有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。

D∶有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。

（2）“問(wèn)”與“講”水平 A∶雙向問(wèn)答六項(xiàng)要求全面到位。B∶六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。C∶有2－3項(xiàng)缺少或不充分。D∶4項(xiàng)或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅(jiān)持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。

B∶達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。

C∶根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級(jí)大查房周期，在院級(jí)大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀(jì)律

A∶查房紀(jì)律六項(xiàng)要求全面到位。B∶六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)不到位。C∶有2－3項(xiàng)不到位。D∶4項(xiàng)或4項(xiàng)以上不到位。

住院部三級(jí)醫(yī)師職責(zé)

1．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)：普通病人24小時(shí)，危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次 病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有 醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。2．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查 房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密 的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。決定開(kāi)展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會(huì)。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，應(yīng)邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人 應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會(huì)，以科室為單位進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師或科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)部和分管院長(zhǎng)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

會(huì)診制度

為保障醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高和持續(xù)改進(jìn)，維護(hù)患者和醫(yī)院的利益，特制訂會(huì)診制度。

一、會(huì)診注意事項(xiàng) 1.嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征。2.凡會(huì)診都要按規(guī)范填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單；

3.為保證會(huì)診的質(zhì)量，發(fā)出邀請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)準(zhǔn)備好會(huì)診的相關(guān)資料。

4.科室間或全院會(huì)診時(shí)，被邀會(huì)診科室派出的會(huì)診醫(yī)師，要具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師參加會(huì)診。

5.會(huì)診記錄要納入病歷保存，會(huì)診的診療意見(jiàn)或建議應(yīng)記錄在病程記錄中。

二、會(huì)診的形式

（一）科室內(nèi)會(huì)診

針對(duì)本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會(huì)診，報(bào)科主任同意，由科主任或主任醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論。

（二）科室間會(huì)診

1．科室提出會(huì)診時(shí)，須經(jīng)科主任或上級(jí)醫(yī)師同意后方可請(qǐng)求會(huì)診。

2．邀請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前填寫(xiě)會(huì)診單，提出會(huì)診要求和目的，送交會(huì)診科室。急會(huì)診可先電話通知，后補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診單。

3．會(huì)診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請(qǐng)科室在診斷原則上有分歧時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科主任，由會(huì)診科室主任再派高年醫(yī)師前往會(huì)診。

4．會(huì)診時(shí)主管病人的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，直接聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。5．原則上會(huì)診醫(yī)師要到邀請(qǐng)會(huì)診科室完成會(huì)診工作，個(gè)別需要特別檢查才能完成會(huì)診工作的由邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)務(wù)人員陪同患者前往檢查地點(diǎn)會(huì)診。

6．非上班時(shí)間科室間急會(huì)診由值班醫(yī)師（是主治醫(yī)師的）或二線班醫(yī)師（值班醫(yī)師為主治醫(yī)師的）進(jìn)行會(huì)診。

（三）全院會(huì)診

1．提出全院會(huì)診的科室首先組織科內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，如需多學(xué)科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會(huì)診申請(qǐng)，普通的全院會(huì)診，科室需附一份病歷簡(jiǎn)介，說(shuō)明會(huì)診要解決的問(wèn)題、邀請(qǐng)哪些科室參加、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)等。

2．科室提出的普通全院會(huì)診申請(qǐng)，必須在會(huì)診前24小時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。

3．醫(yī)務(wù)部接到科室全院會(huì)診的請(qǐng)求后，通知相關(guān)會(huì)診專家，將病歷簡(jiǎn)介發(fā)到各會(huì)診科室，并決定會(huì)診日期。

4．全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)部主持，主診醫(yī)師報(bào)告病歷。

5．業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任應(yīng)參加全院會(huì)診，總結(jié)歸納，統(tǒng)一會(huì)診意見(jiàn)，統(tǒng)一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)或有關(guān)政府 部門(mén)、司法部門(mén)參加。

7．確需進(jìn)行全院急會(huì)診的，科室可不附病歷簡(jiǎn)介資料，但會(huì)診必需的資料要齊全。8．全院組織的會(huì)診，接到會(huì)診邀請(qǐng)的科室，科主任要安排專家按會(huì)診要求時(shí)間到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。

（四）院外會(huì)診

見(jiàn)《東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》和《東莞東華醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診管理辦法〉〉。

（五）遠(yuǎn)程會(huì)診

隨著信息通訊的發(fā)展，可開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，如 Internet網(wǎng)上會(huì)診等。

（六）市內(nèi)大會(huì)診

針對(duì)特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行市內(nèi)大會(huì)診。

1．市內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)部同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后進(jìn)行。2．請(qǐng)求市內(nèi)大會(huì)診的科室應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部審核后送達(dá)被邀請(qǐng)的市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院和科室。

3．市內(nèi)大會(huì)診由業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)主持。

三、會(huì)診方式

根據(jù)患者病情需要，決定會(huì)診方式，邀請(qǐng)會(huì)診科室在發(fā)出會(huì)診單時(shí)應(yīng)注明會(huì)診方式，如： 1．普通會(huì)診：雖屬疑難、少見(jiàn)疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。2．急會(huì)診：病情突發(fā)變化，或就診時(shí)已較危重，且涉及多學(xué)科病變。

四、會(huì)診時(shí)間：

1．普通會(huì)診：邀請(qǐng)會(huì)診的科室在發(fā)出填寫(xiě)規(guī)范的會(huì)診單上要注明發(fā)出邀請(qǐng)時(shí)間，被邀請(qǐng)會(huì)診科室接到會(huì)診單后要在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。

2．科室間急會(huì)診：被邀請(qǐng)科室接到急會(huì)診的電話通知后，10分鐘內(nèi)必須到達(dá)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。

3．急診科提出的急會(huì)診：被邀請(qǐng)會(huì)診科室在接到急診科急會(huì)診電話通知后必須在5分鐘內(nèi)到達(dá)急診科進(jìn)行會(huì)診。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫(yī)院各級(jí)搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障 落實(shí)；

2.門(mén)急診危重病人就地?fù)尵?，待病情稍穩(wěn)定并征詢家屬意見(jiàn)后，視具體情況及時(shí)收住ICU或其他各病區(qū)。

3.各病區(qū)住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時(shí)告知家屬并填寫(xiě)危重病人通知單，條件許可者經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯(lián)，詳細(xì)與病人家屬說(shuō)明病情并由其家屬簽字確認(rèn)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報(bào)醫(yī)務(wù)部；

5．患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)“重癥監(jiān)護(hù)治療中心(ICU)知情同意書(shū)”，家屬填寫(xiě)意見(jiàn)并簽字確認(rèn)。

6.醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守工作崗位，做好交接班； 7.嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；

8.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施； 9.必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；

10.重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)并親臨參加指揮、協(xié)調(diào)；

11.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過(guò)程中各部門(mén)的支持配合，并制定對(duì)影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

(一)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

(二)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

(三)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

(四)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)權(quán)限

我院作為三級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級(jí)別 手術(shù)。可申請(qǐng)開(kāi)展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。已施行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng)的書(shū)面簽字手續(xù)方式。

(一)常規(guī)手術(shù)

由科主任審批，各級(jí)醫(yī)師根據(jù)其手術(shù)權(quán)限報(bào)批手術(shù)通知單。

（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或東莞市一級(jí)保健對(duì)象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

六、行政管理

1、各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。

2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。

3、科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；③開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

5、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)任。

東莞東華醫(yī)院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

婦 科

一級(jí)手術(shù)

1． 擴(kuò)宮和刮宮術(shù)

2． 輸卵管通氣、通液術(shù) 3． 后穹窿穿刺、切開(kāi)術(shù) 4． 外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù) 6． 附件切除術(shù) 7． 異位妊娠手術(shù)

8． 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù) 2.腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù) 3.經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù) 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù) 5.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù) 6.單純外陰切除術(shù)

7.子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù) 8.簡(jiǎn)單尿瘺修補(bǔ)術(shù)

9.宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù) 10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù) 11.盆腔膿腫清除引流術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.子宮擴(kuò)大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) 3.尿瘺、糞瘺修補(bǔ)術(shù)

4.復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù) 5.外陰陰道成形術(shù) 6.外陰重建術(shù)

7.腹腔鏡下子宮切除術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.盆腔清掃術(shù)

2.聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù) 3.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

計(jì)劃生育科 一級(jí)手術(shù)

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 3.輸卵管通氣、通液術(shù) 4.人工流產(chǎn)吸刮術(shù) 5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù) 6.羊水穿刺術(shù) 7.絨毛采取術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.輸卵管吻合術(shù) 2.輸卵管造口術(shù) 3.輸卵管成形術(shù) 4.人工授精 三級(jí)手術(shù)

1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù) 2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù) 3.腹腔鏡下取卵術(shù) 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù) 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù) 2.同種異體輸卵管移植術(shù) 3.卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

產(chǎn) 科 一級(jí)手術(shù)

1.會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù) 2.會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù) 3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù) 4.引產(chǎn)術(shù) 5.胎頭吸引術(shù) 6.臀位助產(chǎn)術(shù) 7.常規(guī)助產(chǎn) 二級(jí)手術(shù)

1.會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù) 2.子宮裂傷修補(bǔ)術(shù) 3.子宮翻出復(fù)位術(shù) 4.產(chǎn)鉗術(shù) 5.臀位牽引術(shù) 6.人工胎盤(pán)剝離術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.腹膜外剖宮產(chǎn) 2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù) 3.晚期妊娠子宮破裂手術(shù) 4.毀胎術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.重危手術(shù)

2.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

眼 科 一級(jí)手術(shù)

1.眼瞼小手術(shù) 2.瞼內(nèi)翻矯正術(shù) 3.瞼外翻矯正術(shù) 4.眼瞼松弛矯正術(shù) 5.雙重瞼手術(shù)

6.砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù) 7.翼狀胬肉切除及結(jié)膜移植術(shù) 8.角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)

9.眼球摘除術(shù)、眼球內(nèi)容剜除術(shù) 10.淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù) 11.睫狀體冷凝術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.角膜裂傷縫合術(shù) 2.上瞼下垂矯正術(shù) 3.眼瞼退縮矯正術(shù) 4.瞼球粘連矯正

5.淚點(diǎn)成形術(shù)、下淚點(diǎn)外翻矯正術(shù) 6.淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù) 7.結(jié)膜遮蓋術(shù)

8.結(jié)膜良性病損切除成形術(shù) 9.一般斜視手術(shù) 10.球內(nèi)異物吸出術(shù) 11.板層角膜移植術(shù)

12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出 13.青光眼手術(shù)

14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開(kāi)術(shù) 15.簡(jiǎn)單視網(wǎng)膜脫離手術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.光學(xué)角膜移植術(shù) 2.屈光性角膜成形術(shù) 3.屈光性角膜光切術(shù)

4.帶蒂皮瓣、動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術(shù)

7.玻璃體、晶狀體切割術(shù)

8.復(fù)雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）

9.特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無(wú)晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等）

10.視神經(jīng)管減壓術(shù)

11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出 12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術(shù) 3．新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

耳鼻喉科 一級(jí)手術(shù)

1.腭扁桃體切除、擠切術(shù) 2.咽部膿腫切開(kāi)術(shù) 3.鼻腔、鼻后孔填塞術(shù) 4.常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù) 5.鼻甲切除術(shù) 6.聲帶息肉摘除術(shù) 7.鼓膜切開(kāi)術(shù) 8.單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)

9.耳后骨膜下膿腫切開(kāi)術(shù) 10.上頜竇穿刺術(shù) 11.耳前瘺管摘除術(shù)

12.簡(jiǎn)單的食道異物取出術(shù) 13.鼻中膈粘膜下矯形術(shù) 14.鼻骨骨折復(fù)位術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.乳突根治術(shù) 2.鼓室成型術(shù)（Ⅰ型）3.上頜竇根治術(shù)

4.復(fù)雜的食道異物取出術(shù) 5.外耳道良性腫物切除術(shù) 6.鼻腔切開(kāi)術(shù) 7.副鼻竇開(kāi)窗術(shù)

三級(jí)手術(shù)

1.全耳廓外耳道一期成形術(shù) 2.外耳癌手術(shù) 3.咽鼓管成形術(shù)

4.鼓室成型術(shù)（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術(shù) 6.耳硬化癥手術(shù) 7.聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù) 8.中耳惡性腫瘤手術(shù) 9.上頜骨根治切除術(shù) 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù) 11.喉氣管成形術(shù) 12.鼻成形術(shù)

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補(bǔ) 15.氣管異物取出術(shù)

16.喉部分、全喉切除術(shù) 17.電子耳蝸植入術(shù)

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù) 19.耳廓畸形矯正手術(shù) 20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù) 21.聲帶手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù) 2.喉全切除后喉再造術(shù) 3.喉全切除后發(fā)音管成形術(shù) 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補(bǔ) 6.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù) 7.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

口腔外科 一級(jí)手術(shù) 1.拔牙術(shù)

2.舌系帶修整術(shù)

3.口腔頜面間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù) 4.頜骨骨髓炎刮治術(shù)

5.口腔頜面部良性小腫物切除術(shù) 6.頜骨囊腫摘除術(shù) 7.牙外傷結(jié)扎固定術(shù)

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.唇裂修復(fù)術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù) 2.唇裂術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)

3.口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)

4.低位埋伏牙拔除術(shù) 5.牙再植術(shù)

6.頜骨、顴骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù) 8.上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)

9.頜骨良性病變切除或刮除術(shù) 10.顳下關(guān)節(jié)成形術(shù)

11.三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù) 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù) 13.舌部分切除術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.保留面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù) 2.復(fù)雜腭裂修復(fù)術(shù)

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù) 4.神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù) 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正 6.頸廓清術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.頜面部復(fù)雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù) 2.侵犯顱底腫瘤手術(shù)

3.吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù) 4.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

肝膽外科 一級(jí)手術(shù)

1.簡(jiǎn)單開(kāi)放性膽囊切除、膽囊造口術(shù) 2.簡(jiǎn)單膽總管切開(kāi)探查及造口術(shù) 3.肝囊腫開(kāi)窗及肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)

4.急性胰腺炎引流手術(shù)及胰腺囊腫外引流術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.較復(fù)雜的開(kāi)放性膽囊切除術(shù)

2.較復(fù)雜的膽總管切開(kāi)探查及造口術(shù)

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術(shù) 4.肝破裂修補(bǔ)、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù) 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術(shù)

6.肝囊腫內(nèi)引流、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織清除及引流術(shù)8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開(kāi)窗 9.脾切除術(shù)

10.肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管、化療盒植入術(shù) 11.Oddi括約肌成形術(shù)

12.經(jīng)皮肝穿膽管造影及引流術(shù)（PTC、PTCD）13.簡(jiǎn)單門(mén)體斷流術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.半肝切除術(shù)

2.肝門(mén)部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù) 3.復(fù)雜或改進(jìn)的膽總管空腸吻合術(shù) 4.膽總管囊腫手術(shù) 5.再次膽道手術(shù) 6.腹腔鏡膽道手術(shù)

7.內(nèi)鏡、X光或超聲引導(dǎo)下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù) 9.胰頭部復(fù)雜裂傷及胰十二指腸聯(lián)合傷手術(shù) 10.門(mén)腔靜脈分流及復(fù)雜門(mén)體斷流手術(shù) 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.肝移植受體手術(shù)

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術(shù) 4.胰腺移植術(shù)

5.布—加綜合征手術(shù) 6.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

胃腸外科 一級(jí)手術(shù)

1.一般腹外疝修補(bǔ)術(shù) 2.闌尾切除術(shù)

3.胃十二指腸潰瘍單純修補(bǔ)術(shù) 4.簡(jiǎn)單胃腸道破裂修補(bǔ)及造口術(shù) 5.一般痔、肛瘺手術(shù)

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡(jiǎn)單手術(shù) 7.胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建 2．迷走神經(jīng)切斷手術(shù)

簡(jiǎn)單門(mén)體靜脈斷流術(shù)

4．十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù) 5 復(fù)雜疝修補(bǔ)術(shù)及人工補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù) 6．復(fù)雜痔、肛瘺手術(shù)

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù) 8

胃腸道瘺修補(bǔ)及造口閉合術(shù) 9 簡(jiǎn)單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù) 10一般息肉摘除術(shù) 熱探頭治療或活檢術(shù) 12一般消化道異物取出術(shù)

13．經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療

三級(jí)手術(shù)

1.全胃、全（次全）結(jié)腸切除術(shù) 2.胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù) 3.賁門(mén)部手術(shù)

4.肛門(mén)、肛管成形手術(shù)

5.腹部外傷休克狀態(tài)下的探查術(shù) 6.消化道出血休克狀態(tài)下的探查術(shù) 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補(bǔ)及闌尾切除術(shù) 8.復(fù)雜胃腸內(nèi)鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術(shù) 10.組織膠或硬化劑治療術(shù) 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù) 14.EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）15.曲張靜脈套扎術(shù) 16.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)（PEG）17.復(fù)雜及高危險(xiǎn)消化道異物取出術(shù) 18.食管、直腸支架置入術(shù) 19.巨大息肉摘除術(shù) 20.內(nèi)鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級(jí)手術(shù)

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù) 2.同種異體小腸移植 3.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

4.EST后的支架置入技術(shù) 5.EST及針狀刀乳頭開(kāi)窗術(shù) 6.內(nèi)鏡下膽、胰管內(nèi)機(jī)械碎石術(shù) 7.Oddi氏擴(kuò)約肌測(cè)壓術(shù)

8.超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的穿刺術(shù)（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內(nèi)鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療 11.食管探條擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張術(shù)

12.膽管良性狹窄帶囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

甲狀腺外科 一級(jí)手術(shù)

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級(jí)手術(shù)

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級(jí)手術(shù)

1.甲狀腺癌根治性切除術(shù) 2.頸淋巴結(jié)清掃 3.甲狀腺全切除術(shù) 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.腹腔鏡甲狀腺手術(shù) 2.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

乳腺外科 一級(jí)手術(shù)

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.乳腺全切除術(shù)

2.乳腺部分切除、腺葉切除術(shù) 三級(jí)手術(shù) 1.乳腺癌根治及改良根治術(shù) 2.乳房成形術(shù) 3.乳房重建術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.乳腺癌擴(kuò)大根治切除術(shù) 2.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

骨關(guān)節(jié)外科 一級(jí)手術(shù)

1.一般清創(chuàng)、肌肉肌腱修補(bǔ)術(shù)

2.四肢骨折手法復(fù)位、石膏外固定術(shù) 3.骨牽引術(shù)

4.肩、肘關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù) 5.腱鞘囊腫切除術(shù) 6.關(guān)節(jié)腔切開(kāi)引流術(shù)

7.筋膜間隙綜合征切開(kāi)減壓術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.單處四肢長(zhǎng)管骨骨折切開(kāi)復(fù)位與內(nèi)固定術(shù) 2.開(kāi)放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復(fù)雜的清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù) 4.肌腱移位術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù) 5.拇（足）外翻矯形術(shù)

6.上肢關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù) 7.急慢性骨髓炎病灶清除術(shù) 8.四肢截肢術(shù)

9.關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位內(nèi)固定 10.關(guān)節(jié)融合術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.多處開(kāi)放性骨折的處理

2.多處四肢長(zhǎng)管骨骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3.需特殊技術(shù)要求的四肢長(zhǎng)管骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 4.六大關(guān)節(jié)的病灶清除術(shù) 5.股骨頸骨折固定術(shù)

6.骨骼的矯形手術(shù)、骨延長(zhǎng)術(shù) 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術(shù) 8.關(guān)節(jié)鏡功能重建手術(shù) 9.先天性髖脫位手術(shù)

10.關(guān)節(jié)成形術(shù)、半關(guān)節(jié)置換術(shù) 11.曾治療效果不佳重新手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 2.骶骨腫瘤切除術(shù)

3.影響關(guān)節(jié)功能的近關(guān)節(jié)粉碎性骨折處理 4.人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)

5.骨移植術(shù)，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、肌肉游離移植術(shù)6.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

脊柱外科 一級(jí)手術(shù)

1.清創(chuàng)等簡(jiǎn)單操作 2.腰椎穿刺術(shù) 3.肌肉、韌帶手術(shù) 二類手術(shù)

1.胸、腰椎后路椎板手術(shù)，不進(jìn)入椎管 2.小關(guān)節(jié)手術(shù) 3.脊柱融合術(shù) 4.椎骨植骨術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.進(jìn)入椎管的腰椎后路手術(shù) 2.腰椎前路手術(shù) 3.腰椎間盤(pán)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術(shù) 2． 脊柱內(nèi)固定手術(shù) 3．

脊柱腫瘤手術(shù) 4．新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

整形外科

一級(jí)手術(shù)

1.皮膚手術(shù)

2.皮下脂肪范圍手術(shù) 3.小的肌肉部位手術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù) 2.吸脂術(shù) 3.巨乳縮小術(shù) 4.隆乳術(shù) 5.除皺術(shù) 6.斜頸矯治術(shù)

7.皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.小兒較復(fù)雜的整形手術(shù) 2.涉及較大范圍的骨骼手術(shù) 3.鼻、耳缺損修復(fù)術(shù) 4.鼻、耳畸形矯治術(shù) 5.陰道成形或再造術(shù) 6.乳房成形再造術(shù)

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)四級(jí)手術(shù)

1.顱頜面嚴(yán)重畸形(如距增寬等)矯治術(shù) 2.男性生殖器成形或再造術(shù) 3.全鼻再造術(shù) 4.全耳再造術(shù) 5.變性手術(shù)

6.有學(xué)術(shù)爭(zhēng)議的手術(shù) 7.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

顯微手外科 一級(jí)手術(shù) 1.一般清創(chuàng)術(shù) 2.簡(jiǎn)單植皮術(shù) 3.腱鞘切開(kāi)、松解術(shù) 4.肌腱縫合術(shù)

5.瘢痕松解術(shù)、手部“Z”字改形術(shù) 6.掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù) 7.贅指切除及軟組織病損切除術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.掌、指骨骨折內(nèi)固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù) 4.腕骨脫位切開(kāi)復(fù)位 5.關(guān)節(jié)離斷與截指術(shù) 6.周圍神經(jīng)吻合術(shù)，松解術(shù) 7.手指肌腱的晚期修復(fù) 三級(jí)手術(shù) 1.斷指再植術(shù) 2.肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

3.肌腱、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù) 4.拇指及手指再造術(shù) 5.骨、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.斷肢、斷掌及復(fù)雜斷指再植術(shù) 2.手、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)

3.指關(guān)節(jié)移植、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 4.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

神經(jīng)外科 一級(jí)手術(shù)

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創(chuàng)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補(bǔ)

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術(shù) 二級(jí)手術(shù) 1.腦清創(chuàng)

2.蛛網(wǎng)膜下血腫、膿腫清除術(shù) 3.腦血腫、腦膿腫清除術(shù) 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補(bǔ)術(shù)

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.重度腦損傷清創(chuàng) 2.三叉神經(jīng)痛手術(shù)

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術(shù)

6.高血壓性腦出血手術(shù) 7.腦積水手術(shù)

8.鞍區(qū)占位性病變手術(shù)

9.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（AVF）手術(shù) 10.顱外、顱內(nèi)動(dòng)脈血管吻合手術(shù) 11.頸段脊髓損傷前路減壓術(shù) 12.介入神經(jīng)放射治療 13.立體定向手術(shù) 14.脊髓空洞癥手術(shù) 15.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 16.血管內(nèi)介入手術(shù)

四級(jí)手術(shù)

1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)

2.腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）手術(shù) 3.海綿竇動(dòng)靜脈瘺手術(shù) 4.橋腦小腦角腫瘤手術(shù) 5.斜坡腫瘤手術(shù) 6.腦干腫瘤切除術(shù)

7.高頸段脊髓腫瘤切除術(shù) 8.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù) 介入手術(shù)

一級(jí)手術(shù)

1．一般動(dòng)靜脈造影術(shù) 2．四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù) 二級(jí)手術(shù) 1.肝動(dòng)脈栓塞 2.支氣管動(dòng)脈栓塞 3.胃左動(dòng)脈栓塞

4.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

5.脾動(dòng)脈栓塞 6.腸系膜動(dòng)脈栓塞 7.子宮動(dòng)脈栓塞 8.腎動(dòng)脈栓塞 9.腎上腺動(dòng)脈栓塞 10.動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動(dòng)脈造影 13.脊髓動(dòng)脈造影

三級(jí)手術(shù)

1.頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架術(shù) 2.肺動(dòng)脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級(jí)手術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù) 7 主動(dòng)脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

泌尿外科

一級(jí)手術(shù)

1.包皮手術(shù)及鞘膜切除術(shù)

2.陰囊切除術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù) 3.膀胱切開(kāi)取石、膀胱造口術(shù) 4.輸精管結(jié)扎術(shù)

5.精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 6.前部尿道狹窄切開(kāi)術(shù) 7.尿道擴(kuò)張術(shù) 8.尿道外口手術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.陰莖部分切除術(shù)、陰莖全切除及陰莖癌根治術(shù)2.睪丸牽引固定術(shù)

3.尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)、尿道吻合及成形術(shù) 4.腎切除術(shù) 5.腎裂傷修補(bǔ)術(shù)

6.腎上腺無(wú)功能性腫物切除術(shù) 7.前列腺切除術(shù)

8.膀胱部分切除術(shù)

9.輸尿管或腎盂切開(kāi)取石術(shù) 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)

11.尿道修補(bǔ)術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)

12.腎或腎盂造口術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù) 13.腎臟下垂固定術(shù) 14.腎囊腫去頂術(shù) 15.輸精管吻合術(shù)

16.輸尿管鏡檢查術(shù) 17.體外震波碎石 三級(jí)手術(shù)

1.腎臟部分切除術(shù) 2.根治性腎切除術(shù)

3.腎血管性高血壓手術(shù)治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術(shù) 5.先天性輸尿管畸形的手術(shù)治療 6.腎積水整形術(shù)

7.單純性及根治性膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù) 8.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

9.膀胱頸楔形切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù) 10.陰莖假體植入術(shù)

11.動(dòng)、靜脈性陽(yáng)萎及陰莖異常勃起的手術(shù)治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.腎移植術(shù)

2.同種異體腎上腺移植術(shù) 3.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) 4.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)

5.復(fù)雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 6.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

普胸外科

一級(jí)手術(shù)

1.胸腔開(kāi)放及閉式引流術(shù) 2.膿胸引流術(shù)、縱隔引流術(shù) 3.胸壁病損切除手術(shù) 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù) 6.氣管切開(kāi)術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.胸廓改型術(shù)

2.肺楔形及局部切除術(shù) 3.食管下段癌切除術(shù)

4.膈疝及食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) 5.胸腺手術(shù)

6.肺臟胸膜切除術(shù) 7.胸腔鏡輔助手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù) 2.全胸膜肺切除術(shù) 3.氣管隆突切除重建術(shù) 4.中、高位食管癌根治術(shù) 5.縱隔腫瘤切除術(shù) 6.復(fù)雜胸腔鏡手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.肺移植術(shù) 2.心肺聯(lián)合移植 3.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù) 心臟外科

一級(jí)手術(shù)

1.心包穿刺術(shù)

2.心包切開(kāi)引流術(shù)、心包部分切除術(shù) 3.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù) 二級(jí)手術(shù)

1.心臟瓣膜閉式擴(kuò)張術(shù) 2.心包剝脫術(shù)

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復(fù)術(shù)三級(jí)手術(shù)

1.動(dòng)脈瓣膜直視下成形手術(shù) 2.瓣膜置換術(shù)

3.三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù) 4.主—肺動(dòng)脈間隔缺損的修復(fù)手術(shù) 5.完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù) 6.簡(jiǎn)單的嬰幼兒心臟手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.胸內(nèi)大血管損傷修復(fù) 2.主動(dòng)脈瘤切除術(shù)

3.矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形的矯正術(shù) 4.心臟多瓣膜置換及成形術(shù) 7.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

8.較復(fù)雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術(shù) 9.有嚴(yán)重合并癥的心臟手術(shù)

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

血管外科

一級(jí)手術(shù)

1.動(dòng)、靜脈插管術(shù) 2.血管縫合術(shù) 3.淺表靜脈手術(shù)

二級(jí)手術(shù)

1.外周動(dòng)、靜脈取栓術(shù) 2.血管吻合術(shù)

3.外周較小動(dòng)、靜脈瘤切除 4.簡(jiǎn)單靜脈段移植術(shù)

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù) 6.大隱靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切術(shù) 7.股深靜脈瓣膜成形術(shù) 三級(jí)手術(shù)

1.動(dòng)脈大隱靜脈架橋術(shù) 2.動(dòng)脈人工血管架橋術(shù) 3.較大動(dòng)脈動(dòng)脈瘤切除 4.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 5.頸部動(dòng)脈瘤手術(shù) 6.一般下腔靜脈手術(shù) 四級(jí)手術(shù)

1.胸主動(dòng)脈瘤及腹主動(dòng)脈瘤手術(shù) 2.復(fù)雜下腔靜脈手術(shù) 3.血管鏡手術(shù)

4.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

介入手術(shù)

一級(jí)手術(shù)

1．一般動(dòng)靜脈造影術(shù) 2．四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù) 二級(jí)手術(shù) 1.肝動(dòng)脈栓塞 2.支氣管動(dòng)脈栓塞 3.胃左動(dòng)脈栓塞 4.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞

5.脾動(dòng)脈栓塞 6.腸系膜動(dòng)脈栓塞 7.子宮動(dòng)脈栓塞 8.腎動(dòng)脈栓塞 9.腎上腺動(dòng)脈栓塞 10.動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動(dòng)脈造影 13.脊髓動(dòng)脈造影

三級(jí)手術(shù)

1.頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架術(shù) 2.肺動(dòng)脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級(jí)手術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù) 7 主動(dòng)脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

術(shù)前討論制度

一、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上擇期手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。

二、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行全院術(shù)前討論。

三、凡為患者實(shí)施手術(shù)治療均需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對(duì)措施和術(shù)后的護(hù)理要求等，應(yīng)詳盡討論，認(rèn)真記錄，確保手術(shù)安全。

四、科室進(jìn)行的術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。全院進(jìn)行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特殊情況下請(qǐng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持術(shù)前討論，必要時(shí)可請(qǐng)病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。

五、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。

六、術(shù)前討論內(nèi)容及術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。

七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。

八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手術(shù)同意書(shū)后，方可進(jìn)行手術(shù)。

九、除一般膿腫切開(kāi)引流、門(mén)診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)充術(shù)前小結(jié)記錄。

十、術(shù)前討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。術(shù)前討論主持人或科主任

最后根據(jù)討論意見(jiàn)決定是否進(jìn)行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療方案，各級(jí)醫(yī)師必須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療方案。

十一、術(shù)前討論后決定進(jìn)行手術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)主管醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單由科主任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

本制度自公布之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規(guī)范我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的基礎(chǔ)上，我院死亡病例討論專家組對(duì)在我院就診死亡的病例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，暫行規(guī)定如下：

一、患者死亡后一周內(nèi)必須進(jìn)行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個(gè)月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。

四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預(yù)審查后，交各位專家進(jìn)行初步分析，寫(xiě)出初步分析報(bào)告。

五、分析報(bào)告內(nèi)容：

（1）科室死亡病例討論是否實(shí)事求是；（2）死亡病例中存在的問(wèn)題；

（3）死亡病例中存在的問(wèn)題能否通過(guò)努力得到解決；（4）有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責(zé)任；（5）科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓(xùn)和總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。

六、召開(kāi)專家會(huì)議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫(xiě)出死亡病例討論結(jié)果并反饋相關(guān)科室。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年8月8日

分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開(kāi)具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。（1）特級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。2）護(hù)理內(nèi)容：

① 安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。（2）一級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理。2）護(hù)理內(nèi)容：

① 嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

② 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)護(hù)理記錄。③ 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。（3）二級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護(hù)理內(nèi)容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護(hù)理內(nèi)容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③ 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

查對(duì)制度

（1）醫(yī)囑查對(duì)制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫(xiě)明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。

5）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（2）服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

4）易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》。護(hù)士要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。（3）手術(shù)病人查對(duì)制度

1）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評(píng)估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問(wèn)過(guò)敏史。

2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品燈別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)

部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（4）輸血查對(duì)制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。

1）抽血交叉配血查對(duì)制度：

① 認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。② 抽血時(shí)要有2名護(hù)士一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫(xiě)上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無(wú)誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。

④ 血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級(jí)責(zé)任護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。2）取血查對(duì)制度。

到血庫(kù)取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無(wú)誤；血袋須放入鋪上無(wú)菌巾的治療盤(pán)或清潔容器內(nèi)取回。

3）輸血查對(duì)制度：

① 輸血前病人查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

② 輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

③ 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問(wèn)病人

姓名，查看床頭卡，詢問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。

⑤ 完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。（5）飲食查對(duì)制度

1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飯食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。3）開(kāi)餐前在病人床頭再查對(duì)一次。

4）對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時(shí)限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來(lái)的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。

病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范(2010版)第一章

病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

三、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

四、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

五、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類(ICD-10)的名稱為準(zhǔn)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

七、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書(shū)寫(xiě)時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

（四）正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

九、病歷書(shū)寫(xiě)—一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書(shū)寫(xiě)，急診、搶救要寫(xiě)時(shí)間，如2010年3月4日下午5時(shí)30分寫(xiě)成2010-3-4-17:30。

十、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫(xiě)“診斷”，不能明確的可寫(xiě)“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。

十二、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時(shí)內(nèi)完成人院記錄。

十三、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。

十四、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過(guò)敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書(shū)寫(xiě)人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門(mén)診或急診病歷上書(shū)寫(xiě)記錄，病人當(dāng)門(mén)診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。

十六、病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。

十七、各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書(shū)寫(xiě)。

十八、檢查報(bào)告分常規(guī)、生化（包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，每張記錄紙均須完整填寫(xiě)楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。

二十、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。

二十一、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

二十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

二十三、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

一、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)【門(mén)（急）診手冊(cè)封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單啦驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

二、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

三、門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

五、門(mén)診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)住院通知書(shū)。

六、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過(guò)敏史）。

2、內(nèi)容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見(jiàn)：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。

③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門(mén)診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書(shū)寫(xiě)。

(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。

4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。

5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。

6、處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。

（三）急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。

2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、專科疾病陽(yáng)性體征舞和陰性體征。

3、病歷書(shū)寫(xiě)要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。

（四）觀察室病歷書(shū)寫(xiě)要求

1、按急診病歷書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)。

2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)。

4、病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節(jié)

住院病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、人院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查或／和治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容（見(jiàn)第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

四、入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業(yè)： 年

齡：

入院時(shí)間： 民

族：

記錄時(shí)間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：

按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來(lái)的一般情況：

簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

（五）其他病史：

1、個(gè)人史：

記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚(yú)生史，有無(wú)冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說(shuō)明工作環(huán)境與條件（有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。

2、婚育史、月經(jīng)史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。

女性患者記錄初潮（年經(jīng)期日數(shù)÷經(jīng)期間隔日數(shù)）齡，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色。

有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書(shū)寫(xiě)：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高及體重），體位和姿勢(shì)（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤(rùn)、晦暗等），意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢(shì)步態(tài)（正?；蛴挟惓Ｗ藙?shì)與步態(tài)等）語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)情況（清晰否、流利、吟詩(shī)樣、失語(yǔ)），精神狀態(tài)；對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點(diǎn)或丘斑疹），有無(wú)疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長(zhǎng)分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。

4、全身淺表淋巴結(jié)：

全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、粘連、壓痛、局部皮膚有無(wú)紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無(wú)脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動(dòng)情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力情況。鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況。

口腔：口腔有無(wú)特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無(wú)斑疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無(wú)充血、紅腫、分泌物、反射，有無(wú)腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動(dòng)情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無(wú)嗆咳。扁桃體大小及有無(wú)充血和分泌物、假膜。

喉：發(fā)音是否清晰，有無(wú)沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對(duì)稱，有無(wú)抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動(dòng)是否受限。頸動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈有無(wú)怒張，有無(wú)肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對(duì)稱，有無(wú)畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動(dòng)、胸壁有無(wú)壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無(wú)曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對(duì)稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節(jié)律（兩側(cè)是否對(duì)稱）。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度。

聽(tīng)診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失）、干濕性噦音、語(yǔ)音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區(qū)是否有異常搏動(dòng)、隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置、強(qiáng)弱和范圍，有無(wú)震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽(tīng)診：心率、心律、心音／強(qiáng)唐、，陣質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)呼吸的關(guān)系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動(dòng)脈脈率、節(jié)律、強(qiáng)度、動(dòng)脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征、射槍音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)雙上肢或下肢對(duì)比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對(duì)稱、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng)、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動(dòng)波，腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)），必要時(shí)測(cè)劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動(dòng)感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動(dòng)度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質(zhì)地（質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無(wú)結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態(tài)、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大?。ɡ呔壪隆迕祝?、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度，輸尿管壓痛點(diǎn)。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛。

(4)聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）；有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無(wú)畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無(wú)異常，有無(wú)鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。

10、直腸肛門(mén)：

有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時(shí)講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無(wú)畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無(wú)強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無(wú)畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動(dòng)脈搏動(dòng)浞背、脛后、月國(guó)窩）、骨折，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經(jīng)系統(tǒng)：

重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及其他特殊檢查。

（七）?？魄闆r：

應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）診斷：

是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書(shū)寫(xiě)者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師、住院醫(yī)師

五、再次或多次人院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄。

書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

2、現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次人院的現(xiàn)病史。

3、其他病史：可參見(jiàn)原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

對(duì)人院不足24小時(shí)出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：

書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，死亡患者加寫(xiě)死亡原因、死亡診斷。

1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成；

2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查簽名； 3、24小時(shí)內(nèi)出院／死亡）患者可免寫(xiě)首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節(jié)

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。

1、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次；對(duì)連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日病程記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次；對(duì)連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治（或以上）醫(yī)師首次查房記應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治（或以以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

對(duì)疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時(shí)間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

十、會(huì)診記錄

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申

請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后1 0分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié)

前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記

錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

十八、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式，、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意察的事項(xiàng)等。

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護(hù)理記錄

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二

十四、手術(shù)同意書(shū)

手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

二十五、麻醉同意書(shū)

麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

二十六、輸血治療知情同意書(shū)

輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)

特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

二十八、病危（重）通知書(shū)

病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節(jié)

醫(yī)囑和醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第四篇：十三項(xiàng)日常制度

日常制度

第一節(jié) 行政會(huì)議

第一條 中隊(duì)的行政會(huì)議

（一）班務(wù)會(huì)，每周召開(kāi)1次，由班長(zhǎng)主持，星期日晚飯后進(jìn)行，一般不超過(guò)1小時(shí)，主要是檢查小結(jié)一周的工作；

（二）隊(duì)務(wù)會(huì)，每月至少召開(kāi)1次，由中隊(duì)首長(zhǎng)主持，班長(zhǎng)以上人員參加，通常包括分析中隊(duì)完成任務(wù)、業(yè)務(wù)訓(xùn)練、政治教育、行政管理和思想政治工作等方面的情況，進(jìn)行總結(jié)、講評(píng)，研究布置工作；

（三）全體軍人大會(huì)，每月或者一個(gè)工作階段召開(kāi)1次，由中隊(duì)首長(zhǎng)主持，全體軍人參加，主要是中隊(duì)首長(zhǎng)向軍人大會(huì)報(bào)告工作，傳達(dá)和布置任務(wù)，發(fā)揚(yáng)民主，聽(tīng)取士兵對(duì)中隊(duì)工作的批評(píng)和建議。

第二條 營(yíng)、團(tuán)的行政會(huì)議

營(yíng)、團(tuán)行政會(huì)議，根據(jù)需要召開(kāi)，由營(yíng)、團(tuán)首長(zhǎng)主持。參加會(huì)議人員，由單位首長(zhǎng)根據(jù)會(huì)議內(nèi)容確定。

第二節(jié) 請(qǐng)示報(bào)告

第三條 請(qǐng)示

對(duì)本單位無(wú)權(quán)決定或者無(wú)力解決的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示。請(qǐng)示通常采取書(shū)面或者口頭形式，逐級(jí)進(jìn)行。請(qǐng)示應(yīng)當(dāng)一事一報(bào)，條理清楚，表述準(zhǔn)確。

上級(jí)對(duì)下級(jí)的請(qǐng)示應(yīng)當(dāng)及時(shí)答復(fù)。

第四條 報(bào)告

下級(jí)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向上級(jí)報(bào)告情況。

連向營(yíng)、營(yíng)向團(tuán)，應(yīng)當(dāng)逐日?qǐng)?bào)告一日工作情況。發(fā)生事故、案件和遇到特殊情況立即報(bào)告。執(zhí)行重要任務(wù)時(shí)，及時(shí)報(bào)告任務(wù)進(jìn)展和完成情況。

報(bào)告通常逐級(jí)進(jìn)行，必要時(shí)也可以越級(jí)報(bào)告。

第三節(jié) 內(nèi)務(wù)設(shè)置

第五條 內(nèi)務(wù)設(shè)置應(yīng)當(dāng)利于戰(zhàn)備，方便工作、學(xué)習(xí)、生活，因地制宜，整齊劃一，符合衛(wèi)生和安全要求。

第六條 中隊(duì)宿舍內(nèi)床鋪、蚊帳、大衣、鞋、腰帶和其他物品的放置，以營(yíng)或者連為單位統(tǒng)一。

中隊(duì)干部使用的臥具應(yīng)當(dāng)與士兵一致。

第七條 中隊(duì)的器材室、儲(chǔ)藏室、會(huì)議室、學(xué)習(xí)室、文化活動(dòng)室、榮譽(yù)室等室（庫(kù)），物品放置應(yīng)當(dāng)整齊有序，室內(nèi)只準(zhǔn)張貼（懸掛）團(tuán)以上單位規(guī)定的圖、文、像、表。

備用器材和訓(xùn)練器材通常放在器材室內(nèi)；個(gè)人攜行的被服和日常生活用品放在宿舍內(nèi)，運(yùn)行和后留的物品放在儲(chǔ)藏室內(nèi)。

各類裝備和物資應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格登記手續(xù)，按照“三分四定”（“三分”是區(qū)分?jǐn)y行、運(yùn)行、后留，“四定”是定人、定物、定車、定位）的要求，分類擺放整齊。

第八條 機(jī)關(guān)辦公室的辦公桌椅、文件柜、書(shū)柜（架）、計(jì)算機(jī)、電話等設(shè)施設(shè)備的擺放，以及圖表的張貼（懸掛），應(yīng)當(dāng)整齊有序。團(tuán)以上單位應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一本級(jí)機(jī)關(guān)的辦公室設(shè)置。

第四節(jié) 登記統(tǒng)計(jì)

第九條 中隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)每日及時(shí)、準(zhǔn)確地按照《中隊(duì)要事日記》規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)。

第十條 《中隊(duì)要事日記》的主要內(nèi)容是：實(shí)力，當(dāng)日訓(xùn)練、教育或者執(zhí)行其他任務(wù)情況，到課率，人員、裝備變動(dòng)，公差勤務(wù)，臨時(shí)來(lái)隊(duì)親屬，病號(hào)以及處理情況，查鋪查哨，器材裝備、軍容風(fēng)紀(jì)、內(nèi)務(wù)衛(wèi)生檢查，請(qǐng)假銷假，違紀(jì)、事故案件，上級(jí)通知、指示以及其他重要事項(xiàng)等。

第十一條 《中隊(duì)要事日記》由中隊(duì)值班員于當(dāng)日就寢前填寫(xiě)完畢。

中隊(duì)首長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)逐日檢查《中隊(duì)要事日記》填寫(xiě)情況并簽字。

第五節(jié) 請(qǐng)假銷假

第十二條 軍人外出，必須按級(jí)請(qǐng)假，按時(shí)歸隊(duì)銷假；未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得外出。軍人在執(zhí)勤和操課（工作）時(shí)間內(nèi)，無(wú)特殊事由不得請(qǐng)假。

第十三條 請(qǐng)假1日以內(nèi)（不遠(yuǎn)離駐地，不在外住宿）的，士兵由中隊(duì)首長(zhǎng)批準(zhǔn)，干部由直接首長(zhǎng)批準(zhǔn)。

嚴(yán)格按照比例控制請(qǐng)假外出人數(shù)。休息日和節(jié)假日中隊(duì)外出人員占現(xiàn)有人數(shù)的比例一般不超過(guò)5%。

士兵請(qǐng)假外出時(shí)，由中值班員負(fù)責(zé)登記，檢查著裝和儀容，交代注意事項(xiàng)，發(fā)給外出證；歸隊(duì)后，必須向中隊(duì)值班員銷假，并交回外出證。中隊(duì)值班員應(yīng)當(dāng)將外出人員的歸隊(duì)情況，報(bào)告中隊(duì)首長(zhǎng)。

士兵在休息日和節(jié)假日外出時(shí)，通常2人以上同行，并指定負(fù)責(zé)人。

家住部隊(duì)駐地的未婚干部，因特殊事由利用休息日或者節(jié)假日請(qǐng)假回家的，必須于當(dāng)日晚飯前歸隊(duì)。其他時(shí)間因故請(qǐng)假回家，累計(jì)時(shí)間從正常假期中相應(yīng)扣除。

第十四條 請(qǐng)假1日以上的人員，按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）對(duì)符合探親假（休假）條件的干部和士兵，應(yīng)當(dāng)根據(jù)部隊(duì)任務(wù)、人員在位率和工作情況，分批給予安排；部隊(duì)副團(tuán)職以上干部由直接首長(zhǎng)批準(zhǔn)，正營(yíng)職以下干部由團(tuán)首長(zhǎng)批準(zhǔn)；機(jī)關(guān)干部由直接首長(zhǎng)批準(zhǔn)；士兵由營(yíng)的首長(zhǎng)批準(zhǔn)并報(bào)團(tuán)備案；

（二）干部或者士兵按照規(guī)定已經(jīng)探親或者休假的，一般不再準(zhǔn)假；因特殊事由需要請(qǐng)假時(shí)，正營(yíng)職以下干部和士兵由團(tuán)首長(zhǎng)批準(zhǔn)，副團(tuán)職以上軍官由直接首長(zhǎng)批準(zhǔn)并報(bào)上級(jí)首長(zhǎng)備案，其假期不得超過(guò)10日（不含途中往返時(shí)間）；

（三）請(qǐng)假人員外出，直接首長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)向其交代外出期間注意事項(xiàng)，規(guī)定歸隊(duì)時(shí)間；請(qǐng)假人員歸隊(duì)后，必須向直接首長(zhǎng)銷假并匯報(bào)外出情況。

第十五條 請(qǐng)假人員，因特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)后方可以續(xù)假。未經(jīng)批準(zhǔn)，超假或者逾假不歸者，應(yīng)當(dāng)予以追究。

第十六條 對(duì)傷、病人員，根據(jù)傷、病情況或者醫(yī)務(wù)人員的建議，給予半休或者全休。

第十七條 國(guó)家發(fā)布動(dòng)員令或者部隊(duì)緊急戰(zhàn)備需要召回時(shí)，請(qǐng)假、休假的人員應(yīng)當(dāng)立即歸隊(duì)。

第六節(jié) 查鋪查哨

第十八條 中隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)組織干部查鋪查哨，每夜不少于2次，其中1次必須在23時(shí)30分至次日5時(shí)之間進(jìn)行。

營(yíng)首長(zhǎng)每周查鋪查哨不少于2次，團(tuán)首長(zhǎng)和機(jī)關(guān)每周查鋪查哨不少于1次，休息日和節(jié)假日必須查鋪查哨，并不定期地檢查中隊(duì)執(zhí)行查鋪查哨制度的情況，適時(shí)進(jìn)行講評(píng)。

第十九條 查鋪查哨的內(nèi)容

（一）人員在位和睡眠情況；

（二）器材、服裝、裝具的放置是否符合戰(zhàn)備要求；

（三）取暖設(shè)備是否符合防火和防煤氣中毒的要求；

（四）衛(wèi)兵（哨兵）履行職責(zé)情況，使用口令是否正確；

（五）重要部位（目標(biāo)）的安全情況。

第二十條 查鋪時(shí)，動(dòng)作要輕，注意不影響士兵睡眠。查哨時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)回答哨兵的口令和詢問(wèn)，嚴(yán)禁采取隱蔽的方法接近哨兵。查鋪查哨發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正和處理。每次查鋪查哨的情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記。

第七節(jié) 留營(yíng)住宿

第二十一條 中隊(duì)在位的干部，應(yīng)當(dāng)在中隊(duì)住宿。在配偶來(lái)隊(duì)探親規(guī)定的留住期間，可以回家住宿。配偶隨軍或者居住在營(yíng)區(qū)附近的，在保證中隊(duì)干部按編制數(shù)有50%并有1名主官在位的前提下，休息日和節(jié)假日可以按照統(tǒng)一安排輪流回家住宿（休息日和節(jié)假日前1日晚飯后離隊(duì)，休息日和節(jié)假日結(jié)束當(dāng)日晚飯前歸隊(duì)）。輪流回家住宿的干部應(yīng)當(dāng)按照第十三條的規(guī)定請(qǐng)假銷假。

第二十二條 士官應(yīng)當(dāng)在中隊(duì)住宿。在不影響士兵在位率以及執(zhí)行任務(wù)和連隊(duì)管理的前提下，已婚士官可以按照下列規(guī)定離隊(duì)住宿：

（一）在配偶來(lái)隊(duì)探親規(guī)定的留住期間，可以到士官公寓住宿；

（二）配偶隨軍或者符合有關(guān)規(guī)定在駐地找對(duì)象結(jié)婚的，在休息日和節(jié)假日可以按照統(tǒng)一安排輪流回家住宿（休息日和節(jié)假日前1日晚飯后離隊(duì)，休息日和節(jié)假日結(jié)束當(dāng)日晚飯前歸隊(duì)）。

回家住宿的士官應(yīng)當(dāng)按照第十三條的規(guī)定請(qǐng)假銷假。

第八節(jié) 點(diǎn) 驗(yàn)

第二十三條 點(diǎn)驗(yàn)是對(duì)部隊(duì)編制、實(shí)力、戰(zhàn)備和安全狀況的全面清點(diǎn)和檢驗(yàn)。團(tuán)每年應(yīng)當(dāng)進(jìn)行1至2次點(diǎn)驗(yàn)，師以上單位可以根據(jù)情況進(jìn)行點(diǎn)驗(yàn)。對(duì)新兵應(yīng)當(dāng)進(jìn)行個(gè)人物品點(diǎn)驗(yàn)。

第二十四條 點(diǎn)驗(yàn)的內(nèi)容

（一）執(zhí)行編制的情況；

（二）裝備和物資的數(shù)量、質(zhì)量、保管、維修、保養(yǎng)情況；

（三）人員的健康和衛(wèi)生狀況；

（四）裝備、物資“三分四定”落實(shí)情況和攜行能力；

（五）個(gè)人物品。

第二十五條 點(diǎn)驗(yàn)的組織和程序

（一）點(diǎn)驗(yàn)通常由中隊(duì)首長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施，或者由上級(jí)首長(zhǎng)與機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施；團(tuán)進(jìn)行點(diǎn)驗(yàn)時(shí)，通常在團(tuán)首長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由團(tuán)機(jī)關(guān)統(tǒng)一組成若干點(diǎn)驗(yàn)小組到各營(yíng)（連）直接實(shí)施，或者在點(diǎn)驗(yàn)小組監(jiān)督下由營(yíng)、連組織實(shí)施；

（二）點(diǎn)驗(yàn)前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行動(dòng)員，宣布點(diǎn)驗(yàn)的具體內(nèi)容、范圍、規(guī)定和紀(jì)律；

（三）接到點(diǎn)驗(yàn)號(hào)令（信號(hào)）后，按照規(guī)定攜帶個(gè)人的攜行裝備、物品到指定地點(diǎn)集合；主持點(diǎn)驗(yàn)的首長(zhǎng)下達(dá)點(diǎn)驗(yàn)命令，宣布點(diǎn)驗(yàn)方法和要求后開(kāi)始點(diǎn)驗(yàn)；通常先對(duì)人員和攜行的裝備、物品進(jìn)行點(diǎn)驗(yàn)，爾后對(duì)運(yùn)行、儲(chǔ)存的物品和大型裝備等進(jìn)行點(diǎn)驗(yàn)，并填寫(xiě)各種登記冊(cè)（表）；

（四）點(diǎn)驗(yàn)結(jié)束后，主持點(diǎn)驗(yàn)的首長(zhǎng)召開(kāi)干部會(huì)議或者全體軍人會(huì)議進(jìn)行總結(jié)講評(píng)；機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)向上級(jí)呈送書(shū)面報(bào)告。

第二十六條 點(diǎn)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)查明情況，妥善處理。對(duì)個(gè)人私存的公物、涉密載體和淫穢物品等必須予以收繳，并視情給予批評(píng)教育或者處分。

第九節(jié) 交 接

第二十七條 軍人在調(diào)動(dòng)工作或者退出現(xiàn)役時(shí)，必須將自己掌管的工作和列入移交的文件、圖書(shū)、資料，配備的器材、工具、營(yíng)具、設(shè)備等進(jìn)行移交。移交工作應(yīng)當(dāng)在本人離開(kāi)工作崗位前完成。

移交前，直接首長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)指定接管人。交接時(shí)，雙方在場(chǎng)認(rèn)真清點(diǎn)，必要時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)主持。交接后，雙方在交接登記冊(cè)（表）上簽字。

交接通常在上級(jí)機(jī)關(guān)監(jiān)督下進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密組織，嚴(yán)格手續(xù)，防止物資經(jīng)費(fèi)丟失、損壞和私分、變賣、貪污、盜竊等問(wèn)題的發(fā)生。交接后雙方分別寫(xiě)出專題報(bào)告并附交接登記冊(cè)（表）上報(bào)。

第二十八條 軍人因公外出、探親等臨時(shí)離開(kāi)崗位，應(yīng)當(dāng)將自己掌管的工作以及文件等向代理人員進(jìn)行交代。

第十節(jié) 接 待

第二十九條 對(duì)來(lái)隊(duì)人員的接待

（一）對(duì)來(lái)隊(duì)的人員，應(yīng)當(dāng)驗(yàn)明證件，查清身份，問(wèn)明來(lái)意，進(jìn)行登記，熱情接待，認(rèn)真處理他們提出的問(wèn)題；

（二）操課（工作）時(shí)間，一般不得因私事會(huì)客，特殊情況需會(huì)客時(shí)由直接首長(zhǎng)批準(zhǔn)；

（三）軍人會(huì)客時(shí)，必須嚴(yán)守秘密，未經(jīng)允許不得留客人在營(yíng)區(qū)內(nèi)住宿；

（四）軍人會(huì)見(jiàn)國(guó)（境）外人員，按照總參謀部、總政治部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 對(duì)臨時(shí)來(lái)隊(duì)軍人親屬的接待

（一）軍人親屬來(lái)隊(duì)，單位首長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)安排軍人與親屬團(tuán)聚，并介紹軍人在部隊(duì)服役的情況；親屬離隊(duì)時(shí)，可以允許軍人送到臨近的車站、港口、機(jī)場(chǎng)；

（二）軍人親屬來(lái)隊(duì)的留住時(shí)間：義務(wù)兵的直系親屬不超過(guò)7日；士官和軍官的配偶一般不超過(guò)45日，其他直系親屬一般不超過(guò)10日；士官和軍官配偶來(lái)隊(duì)如因特殊情況需延長(zhǎng)留住時(shí)間，應(yīng)當(dāng)經(jīng)團(tuán)以上單位首長(zhǎng)批準(zhǔn)，但延長(zhǎng)時(shí)間不得超過(guò)15日；

（三）軍人非直系親屬一般不得留營(yíng)住宿，因特殊情況需留營(yíng)住宿時(shí)，士兵的，由營(yíng)首長(zhǎng)批準(zhǔn)；干部的，由直接首長(zhǎng)批準(zhǔn)。

對(duì)在部隊(duì)駐地附近從事經(jīng)商和勞務(wù)活動(dòng)的軍人親友，不得留營(yíng)住宿，不得為其經(jīng)商和勞務(wù)活動(dòng)提供方便。

第十一節(jié) 證件和印章管理

第三十一條 警官證、士兵證等軍人身份證件由制發(fā)部門(mén)統(tǒng)一印制、發(fā)放。軍人執(zhí)行任務(wù)、辦理公務(wù)、享受撫恤優(yōu)待等，需要證明現(xiàn)役軍人身份的，憑部隊(duì)制發(fā)的身份證件證明。

第三十二條 軍人身份證件應(yīng)當(dāng)隨身攜帶，妥善保管，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借、復(fù)制、偽造、涂改，防止遺失和損壞。

第三十三條 軍人在職務(wù)、軍銜、工作單位發(fā)生變動(dòng)或者轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍、離（退）休時(shí)，必須及時(shí)上交原軍人身份證件，換發(fā)新證件。

軍人被開(kāi)除軍籍、除名，必須收繳其軍人身份證件以及軍隊(duì)制發(fā)的其他有效證件。

第三十四條 遺失軍人身份證件，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告填發(fā)機(jī)關(guān)。需補(bǔ)發(fā)時(shí)，警官、文職干部，經(jīng)團(tuán)以上部隊(duì)的政治部（處）審查批準(zhǔn)后補(bǔ)發(fā)；士兵由連以上單位首長(zhǎng)出具證明，經(jīng)團(tuán)以上部隊(duì)司令部審查批準(zhǔn)后補(bǔ)發(fā)。

第三十五條 軍人使用居民身份證，應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，并執(zhí)行下列規(guī)定：

（一）不得持居民身份證辦理軍隊(duì)明確禁止的事項(xiàng)；

（二）持居民身份證辦理出國(guó)（境）、婚姻登記等手續(xù)，必須經(jīng)組織批準(zhǔn)；

（三）申領(lǐng)、補(bǔ)領(lǐng)、換領(lǐng)居民身份證應(yīng)當(dāng)遵守保密規(guī)定，只提供辦理居民身份證所需個(gè)人信息，不得提供涉密信息；

（四）著便服外出應(yīng)當(dāng)攜帶居民身份證。

居民身份證由軍人自己保管使用。團(tuán)以上單位應(yīng)當(dāng)建立所屬人員居民身份證備案制度，并在入伍登記表等個(gè)人檔案資料中載明其公民身份號(hào)碼。

第三十六條 印章的刻制必須嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定呈報(bào)批準(zhǔn)，并在指定處刻制，嚴(yán)禁私刻公章。

使用印章必須按照規(guī)定權(quán)限，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，認(rèn)真登記，嚴(yán)格用印監(jiān)督。嚴(yán)禁利用公章謀私和開(kāi)具空白信。

第三十七條 印章應(yīng)當(dāng)專柜存放，專人保管。印章丟失必須及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)加追究，并通報(bào)有關(guān)單位。新刻制的印章，必須在制發(fā)機(jī)關(guān)留取印模，備案后方可啟用；經(jīng)批準(zhǔn)作廢的印章，應(yīng)當(dāng)?shù)怯浽靸?cè)，留存印模，上繳制發(fā)機(jī)關(guān)，即行銷毀；停止使用的印章必須按照規(guī)定上繳制發(fā)機(jī)關(guān)處理。

第十二節(jié) 保 密

第三十八條 軍人必須遵守國(guó)家、軍隊(duì)的保密法規(guī)，嚴(yán)守保密紀(jì)律，保守軍事秘密。

第三十九條 軍人必須遵守下列保密守則：

（一）不該說(shuō)的秘密不說(shuō)；

（二）不該問(wèn)的秘密不問(wèn)；

（三）不該看的秘密不看；

（四）不該帶的秘密不帶；

（五）不該傳的秘密不傳；

（六）不該記的秘密不記；

（七）不該存的秘密不存；

（八）不隨意擴(kuò)大知密范圍；

（九）不私自復(fù)制、下載、出借和銷毀秘密；

（十）不在非保密場(chǎng)所處理涉密事項(xiàng)。

第四十條 軍事秘密載體應(yīng)當(dāng)有專人保管，嚴(yán)格審批、清點(diǎn)、登記、簽字等手續(xù)。在涉外、會(huì)議和宣傳等活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露軍事秘密。

第四十一條 軍隊(duì)單位應(yīng)當(dāng)采取審批備案、規(guī)范使用時(shí)機(jī)場(chǎng)合、設(shè)置禁用標(biāo)志、屏蔽信號(hào)等有效措施，嚴(yán)格控制移動(dòng)電話的使用與管理。因工作需要確需使用公網(wǎng)移動(dòng)電話，必須經(jīng)團(tuán)以上單位首長(zhǎng)批準(zhǔn)，并報(bào)所在單位司令機(jī)關(guān)備案。

使用移動(dòng)電話，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）嚴(yán)禁在執(zhí)行作戰(zhàn)、戰(zhàn)備、訓(xùn)練、演練任務(wù)時(shí)攜帶和使用公網(wǎng)移動(dòng)電話；

（二）嚴(yán)禁將移動(dòng)電話帶入通訊室、檔案室、計(jì)算機(jī)機(jī)房、涉密會(huì)議會(huì)場(chǎng)等涉密場(chǎng)所；

（三）嚴(yán)禁在具備有線通信條件的場(chǎng)所使用移動(dòng)電話辦理公務(wù)；

（四）嚴(yán)禁使用公網(wǎng)移動(dòng)電話談?wù)摗鬟f和存儲(chǔ)涉密信息；

（五）嚴(yán)禁在辦公場(chǎng)所使用移動(dòng)電話聯(lián)接國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)或者使用具有實(shí)時(shí)視頻通話功能的移動(dòng)電話；

（六）嚴(yán)禁將公網(wǎng)移動(dòng)電話聯(lián)接涉密計(jì)算機(jī)；

（七）嚴(yán)禁在公務(wù)活動(dòng)中使用移動(dòng)電話錄音、攝影、攝像和開(kāi)通定位服務(wù)功能；

（八）嚴(yán)禁在非加密狀態(tài)下使用軍用移動(dòng)電話談?wù)?、傳輸涉密信息?/p>

（九）嚴(yán)禁將軍用移動(dòng)電話帶到國(guó)（境）外或者提供給無(wú)關(guān)人員使用；

（十）嚴(yán)禁使用外國(guó)公司、外資企業(yè)、國(guó)（境）外人員贈(zèng)送的移動(dòng)電話。

第四十二條 軍隊(duì)單位和人員使用國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守下列規(guī)定：

（一）嚴(yán)禁涉密計(jì)算機(jī)聯(lián)接國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)；

（二）嚴(yán)禁涉密計(jì)算機(jī)安裝、使用無(wú)線上網(wǎng)卡；

（三）嚴(yán)禁涉密計(jì)算機(jī)開(kāi)通紅外、藍(lán)牙等無(wú)線聯(lián)接、傳遞功能；

（四）嚴(yán)禁將使用無(wú)線上網(wǎng)卡的私人計(jì)算機(jī)帶入涉密場(chǎng)所；

（五）嚴(yán)禁在聯(lián)接國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)上使用涉密或者曾經(jīng)涉密的移動(dòng)存儲(chǔ)載體；

（六）嚴(yán)禁在聯(lián)接國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)上存儲(chǔ)、處理或者傳遞涉密信息；

（七）嚴(yán)禁在聯(lián)接國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)上存儲(chǔ)顯示軍人身份的資料；

（八）嚴(yán)禁在國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布、傳播涉密信息；

（九）嚴(yán)禁計(jì)算機(jī)在軍隊(duì)涉密網(wǎng)和國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)之間交叉聯(lián)接；

（十）嚴(yán)禁存儲(chǔ)載體在涉密計(jì)算機(jī)和聯(lián)接國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)之間交叉使用。

第四十三條 軍事禁區(qū)、軍事管理區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置明顯標(biāo)志。部隊(duì)單位和人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，保守軍事設(shè)施秘密。

第四十四條 部隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)根據(jù)工作情況，進(jìn)行保密教育和保密檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告并嚴(yán)肅處理。

第十三節(jié) 值班制度

第四十五條 軍隊(duì)必須建立嚴(yán)格的值班制度，保持常備不懈和指揮不間斷，維護(hù)內(nèi)部秩序和保障安全。

（一）營(yíng)和團(tuán)以上部隊(duì)建立首長(zhǎng)值班制度；

（二）團(tuán)以上部隊(duì)的司令部、政治處、后勤處、防火處通常建立機(jī)關(guān)值班制度；師以下部隊(duì)司令部值班可以與作戰(zhàn)值班合一；

（三）大、中隊(duì)建立值班制度；

（四）車場(chǎng)、機(jī)房、庫(kù)房、廚房等，建立專業(yè)值日制度。

第四十六條 值班首長(zhǎng)

值班首長(zhǎng)由本級(jí)首長(zhǎng)輪流擔(dān)任，受上級(jí)值班首長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，履行下列職責(zé)：

（一）掌握轄區(qū)情況和本部隊(duì)的戰(zhàn)備狀態(tài)；

（二）督促檢查指揮、通信系統(tǒng)，使其處于規(guī)定的狀態(tài)，保證不間斷指揮；

（三）組織指揮所屬部隊(duì)實(shí)施滅火救援和應(yīng)對(duì)其他意外情況；

（四）維護(hù)部隊(duì)的生活秩序，監(jiān)督日常軍事勤務(wù)活動(dòng)；

（五）接受上級(jí)的命令、指示和下級(jí)的請(qǐng)示、報(bào)告，并及時(shí)妥善處理；

（六）檢查本級(jí)和下級(jí)值班人員以及值班部隊(duì)履行職責(zé)的情況；

（七）上級(jí)賦予的其他職責(zé)。

第四十七條 機(jī)關(guān)值班員

司令部、政治處、后勤處、防火處的機(jī)關(guān)值班員，由各機(jī)關(guān)直接首長(zhǎng)指定的人員輪流擔(dān)任，履行下列職責(zé)：

（一）了解值班首長(zhǎng)所在位置和所屬部隊(duì)的位置以及活動(dòng)情況；

（二）了解警情和環(huán)境情況，及時(shí)準(zhǔn)確地接收火警警情，檢查、督促部隊(duì)按照規(guī)定行動(dòng)；

（三）接受上級(jí)的命令、指示和下級(jí)的請(qǐng)示、報(bào)告，并及時(shí)報(bào)告值班首長(zhǎng)；

（四）及時(shí)將首長(zhǎng)的命令、指示，傳達(dá)給部隊(duì)和有關(guān)人員，并檢查其執(zhí)行情況；

（五）督促檢查部隊(duì)遵守安全規(guī)定，將部隊(duì)一日活動(dòng)情況，綜合報(bào)告值班首長(zhǎng)和上級(jí)值班員，重要情況隨時(shí)報(bào)告；

（六）接待因公來(lái)隊(duì)人員。

作戰(zhàn)值班的組織和職責(zé)，按照《中國(guó)人民解放軍司令部條例》的規(guī)定執(zhí)行；師以下部隊(duì)司令部值班與作戰(zhàn)值班合一時(shí)，值班員同時(shí)履行機(jī)關(guān)值班員基本職責(zé)和作戰(zhàn)值班員職責(zé)。

第四十八條 大隊(duì)值班員

大隊(duì)值班員由大隊(duì)所有干部輪流擔(dān)任，受大隊(duì)首長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全營(yíng)人員集合時(shí)的整隊(duì)、清點(diǎn)人數(shù)和報(bào)告，并根據(jù)大隊(duì)首長(zhǎng)的指示處理有關(guān)事項(xiàng)。

第四十九條 中隊(duì)值班員

中隊(duì)值班員由中隊(duì)所有干部輪流擔(dān)任，受中隊(duì)首長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，履行下列職責(zé)：

（一）了解中隊(duì)活動(dòng)情況以及周圍環(huán)境情況；

（二）督促中隊(duì)人員保持規(guī)定的戰(zhàn)斗準(zhǔn)備；

（三）維護(hù)連隊(duì)的生活秩序和軍容風(fēng)紀(jì)；

（四）按照中隊(duì)首長(zhǎng)指示派遣公差勤務(wù)；

（五）檢查臨時(shí)外出人員離隊(duì)、歸隊(duì)情況；

（六）檢查中隊(duì)的安全狀況，及時(shí)處置意外情況；

（七）負(fù)責(zé)中隊(duì)人員集合時(shí)的整隊(duì)、清點(diǎn)人數(shù)和帶隊(duì)；

（八）領(lǐng)導(dǎo)廚房值班員以及其他專業(yè)值日員，監(jiān)督衛(wèi)兵履行職責(zé)，安排查鋪查哨人員；

（十）負(fù)責(zé)填寫(xiě)《中隊(duì)要事日記》。

第五十條 一切值班人員，必須堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，填寫(xiě)值班日記，對(duì)發(fā)生的重要問(wèn)題及其處置情況，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記載。值班人員因事離開(kāi)值班崗位時(shí)，必須有代理人，并將自己所去的地點(diǎn)和時(shí)間，報(bào)告上級(jí)值班員或者首長(zhǎng)。

中隊(duì)的值班人員，應(yīng)當(dāng)佩帶值班臂章。

第五十一條 各類值班、值日必須建立交接班制度。

首長(zhǎng)和機(jī)關(guān)值班的交接班，通常合并進(jìn)行，每日組織1次，也可以根據(jù)工作需要每周組織1次。交接班由值班首長(zhǎng)組織，交接時(shí)雙方按照規(guī)定的職責(zé)內(nèi)容認(rèn)真交接，交接完畢后，雙方在值班簿上簽字。

中隊(duì)值班員交接班，由中隊(duì)首長(zhǎng)組織；其他專業(yè)值日的交接班，由中隊(duì)值班員組織。

第五十二條 值班中隊(duì)，應(yīng)當(dāng)定期組織換班。換班時(shí)間，由團(tuán)以上單位首長(zhǎng)規(guī)定。換班后，接班部隊(duì)首長(zhǎng)向上級(jí)首長(zhǎng)報(bào)告。

第五十三條 交接班和換班時(shí)，如果發(fā)生意外情況，以交班人員為主進(jìn)行處置，待處置完畢再交接班或者換班。

第五十四條 擔(dān)任節(jié)假日值班的人員和部隊(duì)，值班結(jié)束，通常應(yīng)當(dāng)補(bǔ)假。

第五篇：十三項(xiàng)核心制度

(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。

(3)疑難病例討論制度。

(4)會(huì)診制度。

(5)急危重患者搶救制度。

(6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。

(7)術(shù)前討論制度。

(8)死亡病例討論制度。

(9)查對(duì)制度。

(10)病歷書(shū)寫(xiě)與管理制(11)值班與交接班制度。

(12)分級(jí)護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

(14)危急值報(bào)告制度。

(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。

(16)手術(shù)安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

度。(二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn);對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

(三)、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

(四)、對(duì)中國(guó)、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是中國(guó)、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

(一)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周貳次;主治醫(yī)師查房每日依次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行貳四小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

(三)、對(duì)中國(guó)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。

(四)、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院吧小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在四吧小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在漆貳小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

(五)、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

(六)、查房?jī)?nèi)容：

一、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視中國(guó)危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

貳、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、中國(guó)危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn);傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn);核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

三、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問(wèn)題;審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

(二)、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

四、會(huì)診制度

(一)、醫(yī)療會(huì)診包括：中國(guó)診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

(二)、中國(guó)診會(huì)診可以中國(guó)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在依5分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。

(三)、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

(四)、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在貳四小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

(五)、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政(務(wù))科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政(務(wù))科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥貳次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

(六)、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部四貳號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)中國(guó)預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

(二)、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

(三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書(shū)面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后陸小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

(五)、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。中國(guó)救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

(一)、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

一、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

貳、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);三、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);四、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(二)、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1住院醫(yī)師 2主治醫(yī)師 3副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師三年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師三年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

一、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類手術(shù)。

貳、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類手術(shù)。

三、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展一類手術(shù)。

四、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。

五、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

(四)、術(shù)審批權(quán)限

依、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

貳、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在中國(guó)診或緊中國(guó)情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);

(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù);

(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等;

(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

(一)、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

(二)、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

(三)、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前貳-三天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

八、查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見(jiàn)護(hù)理核心制度--

六、查對(duì)制度)確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射線科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

九、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行貳四小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于中國(guó)、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將中國(guó)、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好中國(guó)、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有中國(guó)診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求中國(guó)時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，中國(guó)診手術(shù)除外，但在病區(qū)有中國(guó)診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù))科。

三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù))科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依90號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依9三號(hào))及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在吧小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。中國(guó)診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在貳小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后陸小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，四吧小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有貳次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽僖来?，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在三天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)依周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2、使用規(guī)范的漢字;數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字;藥名可用中文、拉丁、英文書(shū)寫(xiě);度量衡單位采用國(guó)家法定計(jì)量單位。

3、病歷書(shū)寫(xiě)不能刪改、剪貼、挖補(bǔ)，個(gè)別錯(cuò)字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯(cuò)別字上;上級(jí)醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁(yè)修改三處以上需要重新書(shū)寫(xiě)。

4、普通病人貳四小時(shí)以內(nèi)完成入院病歷、危重病人陸小時(shí)以內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，中國(guó)診手術(shù)病人術(shù)前完成。

5、病程記錄一般依次/貳～三天，入院及術(shù)后三天至少每天依次，危重病人依次/天，有病情變化隨時(shí)記錄，慢性病人可以依次/周，階段小節(jié)依次/月。

6、入院前三天有三級(jí)醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人四吧小時(shí)以內(nèi)有主治醫(yī)師以上查房并記錄，漆貳小時(shí)以內(nèi)有副主任醫(yī)師以上查房并記錄。

7、手術(shù)前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄。

8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄。

9、?？撇∪艘修D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，并及時(shí)完成。

10、落實(shí)簽字制度：凡是需行手術(shù)、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫(xiě)知情同意書(shū)。

11、凡診療操作，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄。

12、輔助檢查報(bào)告單貳四小時(shí)以內(nèi)要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫(xiě)完整。

十三、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

貳、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(中國(guó)癥例外)。

五、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

陸、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。

漆、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在四攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

吧、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。

九、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量，庫(kù)存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。