第一篇：東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案

東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案

基層慢病管理工作是防治慢病的重要環(huán)節(jié)，基層慢病防治工作的好壞關(guān)系 到慢病防治的效果，創(chuàng)造支持性環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路，做好 工作計(jì)劃及實(shí)施方案。

一、建立慢病工作制度組織機(jī)構(gòu)

為了很好地完成慢病管理，由副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，配專職人員進(jìn)行具體工作，與 各村衛(wèi)生室

形成慢病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)基層建立慢病工作制度，開展“兩病”的綜合防治機(jī) 制。

1.高血壓、糖尿病的檢出登記

利用居民健康檔案、體檢、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病、并將檢出的患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范管理。

2.高血壓、糖尿病患者的隨訪和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層高血壓糖尿病幻陣管理表》，當(dāng)出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到升級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后在轉(zhuǎn)診回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，提高患者的自我管理技術(shù)的支持。

二、高血壓糖尿病的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1.高血壓糖尿病高危人群的制定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常的診療、健康體檢，主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群及病人，對(duì)高危人群和個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育，改變不良生活方式，提高高危人群及患者的相關(guān)知識(shí)，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。

2.對(duì)一般人群廣泛開展高血壓、糖尿病的防治宣傳、提倡健康的生活方式，改變不良生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防高血壓和糖尿病的發(fā)生。

三、考核

執(zhí)行上級(jí)有關(guān)部門的考核標(biāo)準(zhǔn)

東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)科

第二篇：東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理工作計(jì)劃

東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項(xiàng)目，根據(jù)上級(jí)要求，特制定今年的慢病管理工作計(jì)劃。

一．工作目標(biāo)

1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，制度慢病管理工作制度，由副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，配備專職人員具體執(zhí)行。

2.加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個(gè)“兩病”自我管理小組，鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪、指導(dǎo)。

3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民高血壓糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二.、建檔目標(biāo)工作

1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。

2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

三、.培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。

四、過程評(píng)估、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測(cè)血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識(shí)知曉率，相關(guān)危險(xiǎn)行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進(jìn)行評(píng)估。

五、督導(dǎo)考核

1.我院對(duì)村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。

2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。

東陽衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

第三篇：慢病管理實(shí)施方案

慢病管理實(shí)施方案

一、工作目標(biāo)

通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的知名度及擴(kuò)大患者群。

二、服務(wù)對(duì)象

目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。

三、醫(yī)院的規(guī)劃

1、以三大內(nèi)科率先開展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。

內(nèi)一科 高血壓 腦梗塞

內(nèi)二科 慢阻肺 冠心病

內(nèi)三科 糖尿病 腎病

2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。

3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動(dòng)，配合安排場(chǎng)地及微信、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。

4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動(dòng)：同時(shí)各科需做好人 員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪做準(zhǔn)備。

第四篇：慢病管理

一、工作目標(biāo)

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。

二、主要措施

健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士、中醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費(fèi)建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級(jí)分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險(xiǎn)人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時(shí)了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對(duì)性地開展健康教育，免費(fèi)提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)35歲以上人群實(shí)行首診測(cè)血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測(cè)定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動(dòng)態(tài)管理檔案，加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，提供體格測(cè)量簡(jiǎn)易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對(duì)健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)與隨訪，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國(guó)家免疫規(guī)劃政策，加強(qiáng)對(duì)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時(shí)對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)?？圃\治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對(duì)癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測(cè)信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國(guó)家基本藥物儲(chǔ)備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要?jiǎng)?chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。

建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級(jí)管理機(jī)制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報(bào)告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。

健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動(dòng)。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L(zhǎng)效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)慢性病綜合防控工作。到2015年，全國(guó)所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級(jí)市均建有國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級(jí)愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會(huì)的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動(dòng)的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺(tái)，加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動(dòng)的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個(gè)以上國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場(chǎng)所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧疲嘤】等巳骸?/p>

繼續(xù)推進(jìn)省級(jí)地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國(guó)際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測(cè)信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測(cè)與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險(xiǎn)因素、居民營(yíng)養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。

（七）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國(guó)際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對(duì)慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動(dòng)，與國(guó)際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國(guó)家的交流，建立合作共贏的國(guó)際合作機(jī)制。

建立健康檔案 個(gè)人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個(gè)人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險(xiǎn)因素。在完善健康檔案的同時(shí)，還應(yīng)包括服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。

2.3 進(jìn)行健康評(píng)估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對(duì)患者健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾病的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個(gè)人采取行動(dòng)，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的，即根據(jù)健康評(píng)估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評(píng)價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對(duì)不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個(gè)人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃應(yīng)對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素做出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國(guó)慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對(duì)于慢性病患者，要調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其能夠自覺進(jìn)行健康計(jì)劃。并且教會(huì)其自我監(jiān)測(cè)，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭(zhēng)取取得較好的管理效果。

第五篇：2018年衛(wèi)生院慢病工作計(jì)劃

2018年木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病綜合防控工作

計(jì)劃

根據(jù)《全面推進(jìn)國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的通知》金府辦【2017】196號(hào)、《金沙縣2018年慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作方案的通知》金府辦【2018】97號(hào)文件及木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年慢性病綜合防控工作實(shí)施方案，為了深入推進(jìn)我鎮(zhèn)慢性病非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢性?。┚C合防控工作，持續(xù)提升慢性病預(yù)防控制水平，不斷完善慢性病防控工作框架和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，現(xiàn)面將我院制定2018年的慢性病管理工作計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)慢性病患者的管理。

1、我院門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實(shí)行35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測(cè)一次血壓,查一次血糖，35歲以上患者門診首診測(cè)血壓率達(dá)≥95％，并做好了門診日志記錄，切實(shí)提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。

2、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，要求進(jìn)行復(fù)診，確診后為其建立健康檔案，納入慢性病管理。

3、每季度按時(shí)對(duì)慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化隨訪管理，對(duì)患者提供藥物指導(dǎo)，并告知應(yīng)該運(yùn)用健康生活方式生活。

4、每年給慢性病患者至少面對(duì)面隨訪4次，控制不滿意半月增加一次隨訪，仍不達(dá)標(biāo)者轉(zhuǎn)診。我院對(duì)村衛(wèi)生室做回的

隨訪表進(jìn)行審核，并按要求錄入基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)。

5、每年定期為慢性病患者進(jìn)行一次健康體檢，并及時(shí)將體檢結(jié)果反饋給患者。對(duì)體檢有異常的結(jié)果及時(shí)進(jìn)行復(fù)查并告知注意事項(xiàng)。

6、在全轄區(qū)范圍內(nèi)開展慢性病患者健康管理工作，高血壓、2型糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60﹪以上，高血壓控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。

7、在工作中，我院將每個(gè)患者信息都登記在花名冊(cè)中，以便于查找。每次隨訪工作都有登記，有記錄，有高血壓患者管理登記簿，糖尿病患者管理登記簿。8、2018年我院繼續(xù)報(bào)告高血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)。并對(duì)其進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)上報(bào)，以及死亡封檔。

9、完成上級(jí)主管部門交辦的臨時(shí)性工作。

二、慢性病健康教育宣傳情況。

1、為加大健康教育宣傳力度，切實(shí)提高群眾的防病意識(shí)。我院在2018年將利用宣傳欄、宣傳材料大力進(jìn)行了慢性病防治知識(shí)健康教育宣傳。2018年9月1日全民健康生活方式行動(dòng)日，2018年10月8日全國(guó)高血壓日，2018年10月29日世界卒中日，2018年11月14日聯(lián)合國(guó)糖尿病日我院將進(jìn)行面對(duì)面宣傳活動(dòng)，村衛(wèi)生室在各村進(jìn)行宣傳活動(dòng)。我院將利用宣傳防病知識(shí)，使居民對(duì)慢性病防治知識(shí)知曉率達(dá)到85％以上，并做好資料匯總和信息上報(bào)工作。

2、我院2018年將繼續(xù)對(duì)村民進(jìn)行至少4次慢性病自我管理培訓(xùn)。增加村民高血壓和糖尿病的防治知識(shí)。3、2018年我院將繼續(xù)收集慢性病防控核心信息。

三、督導(dǎo)、培訓(xùn)工作。

為切實(shí)做好慢性病管理工作，2018年將繼續(xù)組織村醫(yī)生參加專項(xiàng)培訓(xùn)，利用培訓(xùn)及時(shí)傳達(dá)上級(jí)文件精神，并組織學(xué)習(xí)慢性病的管理方法，堅(jiān)持每季度對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病考核督導(dǎo)，對(duì)村衛(wèi)生所慢性病工作作出督導(dǎo)意見，并要求村衛(wèi)生室對(duì)其存在的問題和不足作出積極的整改。做到有檢查，有記錄。

四、慢性病報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)。

2018年我院繼續(xù)認(rèn)真做好慢性病的月報(bào)和季度報(bào)工作，每月臺(tái)賬和每季度報(bào)表準(zhǔn)時(shí)報(bào)出，保證報(bào)表的準(zhǔn)確性；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室慢病漏報(bào)的檢查，提高慢病報(bào)告率。

五、工作整改。

1、將進(jìn)一步加大對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)力度；

2、將在以后的工作中，提供更多的上門服務(wù)，以方便年老腿腳不方便的老年人;

3、將進(jìn)一步做好健康教育宣教工作，使群眾對(duì)此項(xiàng)工作有更深入的了解，以便于配合；

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作人員自身能力。

木孔鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年1月11日