第一篇：“五水共治”工作群眾滿意度調(diào)查問(wèn)卷

“五水共治”工作群眾滿意度調(diào)查問(wèn)卷

【導(dǎo)語(yǔ)】您好，我是省統(tǒng)計(jì)局（民生民意調(diào)查中心）的訪問(wèn)員，“五水共治”工作（治污水、防洪水、排澇水、保供水、抓節(jié)水）與百姓生活息息相關(guān)，我們正在進(jìn)行這方面的調(diào)查。占用您3-5分鐘問(wèn)您幾個(gè)這方面的問(wèn)題，可以嗎？

甄別部分

S1、請(qǐng)問(wèn)您的年齡段是(周歲)：（單選）

A.18～29

B.30～39

C.40～49

D.50～59

E.60～69 F.18以下，70以上（請(qǐng)家長(zhǎng)或子女接受訪問(wèn)，否則中止訪問(wèn)）

訪問(wèn)員注意：如果被訪者在18歲以下，請(qǐng)要求家長(zhǎng)接受訪問(wèn)。家長(zhǎng)不在家則終止訪問(wèn)；70歲以上請(qǐng)子女接受訪問(wèn)，否則終止訪問(wèn)。問(wèn)卷部分

Q1、您知道本地在開展五水共治工作（治污水、防洪水、排澇水、保供水、抓節(jié)水）嗎？（單選）

A.知道的，非常清楚

B.聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但不太清楚

C.不知道（跳問(wèn)Q3）Q2、請(qǐng)問(wèn)您通過(guò)哪些途徑了解到相關(guān)信息的？（可多選、）A.報(bào)紙、雜志

B.廣播、電臺(tái)

C.電視

D.互聯(lián)網(wǎng)

E.手機(jī)

F.標(biāo)語(yǔ)、橫幅、宣傳欄等

G.其他途徑（請(qǐng)注明）：

Q3、您對(duì)目前本地水資源、水環(huán)境的總體評(píng)價(jià)是：（單選）

A.好（跳問(wèn)Q5）

B.較好（跳問(wèn)Q5）

C.一般（跳問(wèn)Q5）

D.不太好

E.不好

F.不清楚（跳問(wèn)Q5）Q4、您認(rèn)為造成本地水環(huán)境不好的主要原因有哪些？（限選3項(xiàng)）A.企業(yè)偷排污水；

B.生活污水不經(jīng)處理直排河道； C.生活垃圾亂倒；

D.治污設(shè)施不完善，處理能力不夠； E.政府監(jiān)管處罰不力；

F.河道清淤、河面垃圾清理不及時(shí)； G.其他（請(qǐng)注明）：

Q5、與上一年相比，本地的水資源、水環(huán)境狀況變化情況如何？

A.明顯改善

B.有所改善

C.差不多

D.變差了

E.明顯變差了 F.說(shuō)不清 Q6、一年來(lái)，您參與過(guò)“五水共治”的相關(guān)活動(dòng)嗎？

A.參與過(guò)

B.沒(méi)有參與過(guò)（跳問(wèn)Q8）

C.說(shuō)不清（跳問(wèn)Q9）Q7、您參與過(guò)哪些“五水共治”行動(dòng)？（可多選，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）

A.當(dāng)民間河長(zhǎng)

B.參加節(jié)水活動(dòng)

C.參與河道清淤、潔水等活動(dòng) D.參與“五水共治” 宣傳活動(dòng)

E.當(dāng)護(hù)河志愿者

F.捐款

H.其他（請(qǐng)注明）：

Q8、如果沒(méi)有參與，原因是什么？(可多選）

A.不知怎樣參與

B.不想?yún)⑴c

C.沒(méi)有時(shí)間

D.沒(méi)有精力 E.其他（請(qǐng)注明）：

Q9、您認(rèn)為治污水、防洪水、排澇水、保供水、抓節(jié)水五項(xiàng)治水工作中，當(dāng)前需要優(yōu)先予以解決的是兩項(xiàng)？（限選2項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q15）

A.治污水(跳問(wèn)Q10)

B.防洪水(跳問(wèn)Q11)

C.排澇水(跳問(wèn)Q12)

D.保飲水(跳問(wèn)Q13)

E.抓節(jié)水(跳問(wèn)Q14)

F.說(shuō)不清

Q10、您認(rèn)為本地政府在“治污水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）A.整治垃圾河、黑河、臭河； B.推進(jìn)工業(yè)污水治理；

C.做好城鄉(xiāng)生活污染治理； D.做好重點(diǎn)流域和近海治理； E.其他（請(qǐng)注明）：

Q11、您認(rèn)為本地政府在“防洪水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）A.新建防洪水庫(kù)，提高蓄洪能力； B.病險(xiǎn)水庫(kù)除險(xiǎn)加固；

C.加固江湖堤防，提高防洪標(biāo)準(zhǔn)；

D.拓寬、疏浚河道，提高排洪水能力； E.其他（請(qǐng)注明）：

Q12、您認(rèn)為本地政府在“排澇水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）A.完善城市排水防澇綜合規(guī)劃； B.完善內(nèi)澇防治應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案；

C.強(qiáng)化排水設(shè)施的日常維護(hù)（管渠清梳、排澇閘站泵站、井蓋等設(shè)施設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)）； D.加大汛前排查、整治力度； E.易淹易澇等重點(diǎn)區(qū)域隱患治理； F.開展排水管網(wǎng)清淤“萬(wàn)通”工程； G.其他（請(qǐng)注明）：

Q13、您認(rèn)為本地政府在“保供水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）A.加強(qiáng)飲用水水源地保護(hù)； B.新建、擴(kuò)建飲用水水源工程；

C.大力推進(jìn)水源引調(diào)工程，引調(diào)優(yōu)質(zhì)水源（千島湖配水工程、嘉興太湖取水、舟山大陸取水工程）；

D.全面提升自來(lái)水廠出水水質(zhì)；

E.大力建設(shè)和改造供水管網(wǎng)，提高供水能力； F.其他（請(qǐng)注明）：

Q14、您認(rèn)為本地政府在“抓節(jié)水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）A.加大節(jié)水宣傳教育，提高居民節(jié)約用水意識(shí)；

B.逐步推行城鄉(xiāng)居民階梯式水價(jià)制度，多用水多交錢； C.推廣農(nóng)業(yè)節(jié)水灌溉和農(nóng)業(yè)節(jié)水新技術(shù)；

D.加快工業(yè)節(jié)水技術(shù)改造，創(chuàng)建節(jié)水型示范企業(yè)；

E.普及節(jié)水型生活用水器具，推進(jìn)生活節(jié)水； F.其他（請(qǐng)注明）：

Q15、您對(duì)目前各級(jí)黨委政府大力推進(jìn)的“五水共治”決策支持嗎？ A.支持

B.比較支持

C.一般

D.不太支持

E.不支持

F.說(shuō)不清 Q16、您對(duì)本地黨委政府一年來(lái)在水環(huán)境治理方面的工作成效滿意嗎？ A.滿意

B.比較滿意

C.一般

D.不太滿意

E.不滿意

F.說(shuō)不清

Q17、您對(duì)本地黨委政府進(jìn)一步推進(jìn)五水共治，建設(shè)美麗浙江是否有信心？

A.有信心

B.較有信心

C.信心一般

D.不太有信心

E.沒(méi)有信心 F.說(shuō)不清

Q18、您對(duì)各級(jí)黨委政府進(jìn)一步推進(jìn)五水共治工作還有什么意見(jiàn)或建議？

背景資料

B1.您的文化程度是：

A.小學(xué)及以下 B.初中

C.高中(中專)D.大專 E.本科及以上

B2.您的職業(yè)是：

A.機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員

B.企業(yè)從業(yè)人員

C.科教文體衛(wèi)專業(yè)人員 D.自由職業(yè)者

E.個(gè)體商販

F.離退休人員

G.農(nóng)民 H.學(xué)生

I.失業(yè),無(wú)業(yè)人員

J.其它（請(qǐng)說(shuō)明）

B3.您的性別：

A.男

B.女

【結(jié)束語(yǔ)】訪問(wèn)到此結(jié)束，感謝您對(duì)我們工作的支持 祝您生活愉快，再見(jiàn)！

第二篇：“五水共治”滿意度調(diào)查問(wèn)卷

江山市“五水共治”滿意度調(diào)查問(wèn)卷（課外作業(yè)，同家長(zhǎng)一起完成）

1、您知道本地在開展五水共治工作（治污水、防洪水、排澇水、保供水、抓節(jié)水）嗎？（單選）

A.知道的，非常清楚 B.聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但不太清楚 C.不知道（跳問(wèn)Q3）

2、您對(duì)目前本地水資源、水環(huán)境的總體評(píng)價(jià)是：（單選）

A.好（跳問(wèn)Q5）B.較好（跳問(wèn)Q5）C.一般（跳問(wèn)Q5）D.不太好 E.不好 F.不清楚（跳問(wèn)Q5）

3、請(qǐng)問(wèn)您通過(guò)哪些途徑了解到相關(guān)信息的？（可多選、）A.報(bào)紙、雜志 B.廣播、電臺(tái) C.電視 D.互聯(lián)網(wǎng) E.手機(jī) F.標(biāo)語(yǔ)、橫幅、宣傳欄等 G.其他途徑（請(qǐng)注明）：

4、您認(rèn)為造成本地水環(huán)境不好的主要原因有哪些？（限選3項(xiàng)）A.企業(yè)偷排污水； B.生活污水不經(jīng)處理直排河道； C.生活垃圾亂倒； D.治污設(shè)施不完善，處理能力不夠； E.政府監(jiān)管處罰不力； F.河道清淤、河面垃圾清理不及時(shí)； G.其他（請(qǐng)注明）：

5、一年來(lái)，您參與過(guò)“五水共治”的相關(guān)活動(dòng)嗎？

A.參與過(guò) B.沒(méi)有參與過(guò)（跳問(wèn)Q8）C.說(shuō)不清（跳問(wèn)Q9）

6、與上一年相比，本地的水資源、水環(huán)境狀況變化情況如何？

A.明顯改善 B.有所改善 C.差不多 D.變差了 E.明顯變差了 F.說(shuō)不清

7、您參與過(guò)哪些“五水共治”行動(dòng)？（可多選，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）A.當(dāng)民間河長(zhǎng) B.參加節(jié)水活動(dòng) C.參與河道清淤、潔水等活動(dòng) D.參與“五水共治” 宣傳活動(dòng) E.當(dāng)護(hù)河志愿者 F.捐款

8、如果沒(méi)有參與，原因是什么？(可多選）

A.不知怎樣參與 B.不想?yún)⑴c C.沒(méi)有時(shí)間 D.沒(méi)有精力

9、您認(rèn)為治污水、防洪水、排澇水、保供水、抓節(jié)水五項(xiàng)治水工作中，當(dāng)前需要優(yōu)先予以解決的是兩項(xiàng)？（限選2項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q15）

A.治污水 B.防洪水 C.排澇水 D.保飲水 E.抓節(jié)水 F.說(shuō)不清

10、您認(rèn)為本地政府在“治污水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)，問(wèn)完跳問(wèn)Q9）A.整治垃圾河、黑河、臭河；B.推進(jìn)工業(yè)污水治理；C.做好城鄉(xiāng)生活污染治理； D.做好重點(diǎn)流域和近海治理；E.其他（請(qǐng)注明）：

11、您認(rèn)為本地政府在“防洪水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)）A.新建防洪水庫(kù)，提高蓄洪能力；B.病險(xiǎn)水庫(kù)除險(xiǎn)加固；

C.加固江湖堤防，提高防洪標(biāo)準(zhǔn)；D.拓寬、疏浚河道，提高排洪水能力； E.其他（請(qǐng)注明）： 您認(rèn)為本地政府在“排澇水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)）

A.完善城市排水防澇綜合規(guī)劃；B.完善內(nèi)澇防治應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案；C.強(qiáng)化排水設(shè)施的日常維護(hù)（管渠清梳、排澇閘站泵站、井蓋等設(shè)施設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)）；D.加大汛前排查、整治力度；E.易淹易澇等重點(diǎn)區(qū)域隱患治理；F.開展排水管網(wǎng)清淤“萬(wàn)通”工程；G.其他（請(qǐng)注明）：

13、您認(rèn)為本地政府在“保供水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)）A.加強(qiáng)飲用水水源地保護(hù)；B.新建、擴(kuò)建飲用水水源工程；

C.大力推進(jìn)水源引調(diào)工程，引調(diào)優(yōu)質(zhì)水源（千島湖配水工程、嘉興太湖取水、舟山大陸取水工程）；D.全面提升自來(lái)水廠出水水質(zhì)；

E.大力建設(shè)和改造供水管網(wǎng)，提高供水能力；F.其他（請(qǐng)注明）：

14、您認(rèn)為本地政府在“抓節(jié)水”方面應(yīng)采取哪些措施？（限選3項(xiàng)）A.加大節(jié)水宣傳教育，提高居民節(jié)約用水意識(shí)； B.逐步推行城鄉(xiāng)居民階梯式水價(jià)制度，多用水多交錢； C.推廣農(nóng)業(yè)節(jié)水灌溉和農(nóng)業(yè)節(jié)水新技術(shù)；

D.加快工業(yè)節(jié)水技術(shù)改造，創(chuàng)建節(jié)水型示范企業(yè)； E.普及節(jié)水型生活用水器具，推進(jìn)生活節(jié)水； F.其他（請(qǐng)注明）：

15、您對(duì)目前各級(jí)黨委政府大力推進(jìn)的“五水共治”決策支持嗎？ A.支持 B.比較支持 C.一般 D.不太支持 E.不支持 F.說(shuō)不清

16、您對(duì)本地黨委政府一年來(lái)在水環(huán)境治理方面的工作成效滿意嗎？ A.滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.不滿意 F.說(shuō)不清

17、您對(duì)本地黨委政府進(jìn)一步推進(jìn)五水共治，建設(shè)美麗浙江是否有信心？ A.有信心 B.較有信心 C.信心一般 D.不太有信心 E.沒(méi)有信心 F.說(shuō)不清

18、您對(duì)各級(jí)黨委政府進(jìn)一步推進(jìn)五水共治工作還有什么意見(jiàn)或建議？

第三篇：五水共治調(diào)查問(wèn)卷

關(guān)于五水共治的調(diào)查問(wèn)卷

同學(xué)們，你們好！感謝大家從百忙之中抽出時(shí)間填寫這份調(diào)查問(wèn)卷。這份問(wèn)卷是關(guān)于五水共治的調(diào)查。我們將做好嚴(yán)格的個(gè)人信息保密工作，感謝您的參與與合作！

1.您了解五水共治嗎？

（）

A.了解

B.基本了解

C.完全不了解

2.您對(duì)周圍的水環(huán)境滿意嗎？

（）

A.滿意

B.基本滿意

C.不滿意

3.您認(rèn)為杭州的水情況怎么樣？

A.很好

B.一般

C.較差

D.很差

4.您認(rèn)為造成杭州水問(wèn)題的原因有哪些？(可多選)

A.政府對(duì)水問(wèn)題不夠關(guān)注

B.工業(yè)污水隨意排放

C.農(nóng)業(yè)污水隨意排放

D.生活垃圾的隨意排入

E.人們的環(huán)保意識(shí)不足

5.您認(rèn)為五水共治中哪項(xiàng)最該重視？

A.治污水

B.保供水

C.抓節(jié)水

D.防洪水

E.排澇水

6.您認(rèn)為加強(qiáng)哪方面的工作有利于五水共治？

A.政府的管理監(jiān)察職能

B.企業(yè)的污染物處理設(shè)施

C.群眾水資源保護(hù)意識(shí)

D.大力宣揚(yáng)五水共治

7.您有做過(guò)破壞水資源的行為嗎？

A.從來(lái)沒(méi)有

B.偶爾會(huì)有

C.經(jīng)常有

8.您在突然停水時(shí)會(huì)關(guān)掉水龍頭嗎？

A.一定會(huì) B.可能會(huì) C.不會(huì)

9.對(duì)于下列選項(xiàng)，哪個(gè)和你的觀點(diǎn)最相符？

A.節(jié)約水保護(hù)水是每個(gè)公民的責(zé)任和義務(wù)

B.保護(hù)水資源是政府的事

C.居民節(jié)水意義不大

D.用多少水是我自己的事，反正自己交水費(fèi)

10.最后希望你對(duì)五水共治提出一些您個(gè)人的寶貴意見(jiàn)： __________________________________________________ 再次衷心地感謝您對(duì)我們這次調(diào)查的支持，謝謝！

（）（）

（）

（）

（）

（）

（）

第四篇：群眾滿意度調(diào)查問(wèn)卷

群眾滿意度調(diào)查問(wèn)卷表

同志：您好！

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“人民群眾滿意的醫(yī)院”，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保健服務(wù)，促進(jìn)緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題，歡迎您對(duì)我院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療服務(wù)等方面，按調(diào)查表要求填寫后（直接在您同意的項(xiàng)目上打“√”），投入門診與住院部設(shè)立的意見(jiàn)箱內(nèi)。

謝謝您的合作和支持！

瓦韓衛(wèi)生院辦公室

一，您對(duì)醫(yī)院行風(fēng)狀況的總體印象是：

好

較好

一般 差 很差 二，您對(duì)該院的便民服務(wù)措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對(duì)所接觸的醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 四，您對(duì)查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）五，您認(rèn)為所接觸的醫(yī)生的技術(shù)：

好 較好 一般 差

很差

六，您對(duì)主診醫(yī)師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風(fēng)險(xiǎn)情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）七，您對(duì)所接觸的護(hù)士的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 八，您認(rèn)為接待或護(hù)理您的護(hù)士的技術(shù)：

好 較好 一般 差

很差 九，您對(duì)掛號(hào)、收費(fèi)處工作人員的服務(wù)是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十，您對(duì)藥房工作人員的服務(wù)是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸

十一，您對(duì)檢驗(yàn)科工作人員的服務(wù)是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸

十二，您對(duì)影像(放射、CT)科工作人員的服務(wù)是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸

十三，醫(yī)院的主要服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價(jià)格是否公示？

是

否

十四，您對(duì)瓦韓衛(wèi)生院院的收費(fèi)是否放心？

放心 尚不放心

不放心

第五篇：群眾滿意度調(diào)查問(wèn)卷

群眾滿意度調(diào)查問(wèn)卷

村（社區(qū)）

一、優(yōu)惠政策

1、你知道實(shí)行計(jì)劃生育的家庭享受哪些優(yōu)惠政策？

（1）獨(dú)生子女保健費(fèi)（2）國(guó)家獎(jiǎng)（特）扶（3）長(zhǎng)效節(jié)育獎(jiǎng)勵(lì)制度

（4）手術(shù)并發(fā)癥生活補(bǔ)助（5）新農(nóng)保補(bǔ)助

2、獎(jiǎng)扶、特扶對(duì)象每人每年能領(lǐng)多少錢？（1）知道(2)不知道

3、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶獨(dú)保費(fèi)每年能領(lǐng)多少錢？（1）知道（2）不知道

4、獨(dú)生子女領(lǐng)證戶、二女結(jié)扎戶在交養(yǎng)老保險(xiǎn)時(shí)享受計(jì)劃生育補(bǔ)助30元是否知道？

（1）知道（2）不知道

二、依法行政

1、你村有沒(méi)有計(jì)劃生育公開欄和舉報(bào)電話？（1）有（2）無(wú)（3）不清楚

2、你或你身邊的人，到村辦理事情，村干部是否故意為難？（1）是（2）否

3、在過(guò)去的一年里，你村的干部在計(jì)生工作中有沒(méi)有違法行為？（1）有（2）無(wú)

三、優(yōu)質(zhì)服務(wù)

1、最近有沒(méi)有鎮(zhèn)或村干部上門為你們提供服務(wù)或宣傳計(jì)生政策？

（1）有，服務(wù)內(nèi)容，次數(shù)（2）無(wú)

2、在過(guò)去一年中，村干部是否到你家中詢問(wèn)你在計(jì)劃生育方面的需求和意見(jiàn)？

（1）有(2)無(wú)

3、你家中有無(wú)計(jì)劃生育相關(guān)的宣傳品（公開信）？

（1）無(wú)（2）有，種類，內(nèi)容更新（1）是（2）否

4、免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查是否知曉？

（1）知道，本人是否參加，是，否（2）不知道

四、對(duì)計(jì)生工作的評(píng)價(jià)

（1）非常滿意（2）滿意（3）不滿意（4）不明確

調(diào)查時(shí)間：調(diào)查員、