第一篇：敘事醫(yī)學(xué)概念

什么是敘事醫(yī)學(xué)及敘事醫(yī)學(xué)病歷

隨著對醫(yī)學(xué)技術(shù)的重視程度越來越高，醫(yī)生更多地追求如何提供最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，而忽視了聆聽病人對疾病的傾訴，缺乏對病人病人情感的關(guān)注。然而，醫(yī)學(xué)除了具有生物科學(xué)性外，更有著社會和心理的特征，醫(yī)生若只追求恢復(fù)器官的功能，而把患者心理上的痛苦丟棄一旁，就容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，在此社會環(huán)境中，敘事醫(yī)學(xué)對于和諧醫(yī)療環(huán)境的形成顯現(xiàn)出了一定的積極作用。

2000年，哥倫比亞大學(xué)醫(yī)生麗塔·卡蓉（Rita Charon）首先提出了“敘事醫(yī)學(xué)”（Narrative medicine）這個概念。所謂敘事醫(yī)學(xué)，是指：具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動。簡言之，它訓(xùn)練醫(yī)生如何見證患者的苦難，能將疾病的全貌娓娓道來。然而，敘事醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)教育在中國處于起步階段，大多數(shù)對其實質(zhì)和操作知之甚少，但卻是政府部門大力提倡的一項活動。

敘事醫(yī)學(xué)是生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的具體踐行，從敘事醫(yī)學(xué)的觀點來看，疾病是一個故事，同樣的疾病，不同的患者，衍生出不同的故事。敘事醫(yī)學(xué)不是將醫(yī)生變成“作者”，而是變成更好的醫(yī)生。敘事醫(yī)學(xué)通過講故事的形式，讓醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員敬畏生命、關(guān)愛病人，這可能是解決醫(yī)患矛盾的一把鑰匙。

2012年8月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科率先“吃螃蟹”，醫(yī)生們嘗試撰寫兩份病歷：一份是冰冷的科研病歷，一份是溫暖的敘事醫(yī)學(xué)病歷。

敘事醫(yī)學(xué)病歷，又稱“平行病歷”或“影子病歷”。醫(yī)生在書寫臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷之外，還要用非技術(shù)性語言書寫病人的疾苦和體驗，類似于“臨床札記”。

敘事醫(yī)學(xué)在很大程度上推動了醫(yī)學(xué)人文走向臨床。其實，很多人去看醫(yī)生，都有傾訴的愿望和溝通的渴求。從敘事醫(yī)學(xué)的觀點來看，疾病是一個故事，病人有眼淚要流，有故事要講，有情緒要宣泄，有心理負(fù)擔(dān)要解脫，這個過程就是治療。病人期望醫(yī)生能夠理解他們，見證他們的苦難?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)不再是人與人的故事，而是人與機(jī)器、人與金錢的故事。敘事醫(yī)學(xué)的價值就在于糾正這種偏差，尋找新的出路，將“找證據(jù)”與“講故事”結(jié)合起來。

疾病和疾痛是兩個不同的世界。一個是醫(yī)生的世界，一個是病人的世界。醫(yī)生在觀察與記錄疾病，而病人在體驗和敘述病痛；醫(yī)生處在尋找病因與病理指標(biāo)的客觀世界，病人卻在訴說身體和心理痛苦經(jīng)歷的主觀世界。再多的客觀檢查指標(biāo)，也無法替代病人訴說出正在承受的痛苦。

魏鵬虎，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科一名年輕的住院醫(yī)師。不久前，他遇到一位鼻咽癌患者，是貴州大學(xué)的教師，癌細(xì)胞已經(jīng)侵犯顱底。一天夜里，魏大夫見她還沒休息，就把她叫出病房談話，長時間地聆聽她的故事。

這位患者有一個13歲的女兒，為了不影響孩子，她一直在試圖隱瞞病情。可是有一天，女兒回家后不說話了，也不彈古箏了。她問為什么，女兒撲倒媽媽的懷里，邊哭邊說：“媽媽，你就別隱瞞我了。”于是，母女倆哭成一團(tuán)。那天晚上，一家人躺在一張床上，和睦，安詳。聽到這一幕，魏大夫的心靈被深深地觸動了。自此，魏大夫只要有時間，就會聆聽她的故事，到她床邊站一會兒，哪怕是一言不發(fā)。盡管做得很簡單，但是他收獲了當(dāng)醫(yī)生以來患者的信任。有一次，魏大夫在給這位患者旁邊的病人做治療，她知道魏大夫沒有吃飯，非給他香蕉吃。魏大夫不吃，她幾乎要哭出來了。出院的時候，她在愛人的陪同下，一起給魏大夫鞠了一躬，同時交給他一封信。這是他當(dāng)醫(yī)生以來收到的第一封感謝信。

在敘事醫(yī)學(xué)病歷中，魏大夫?qū)懙溃骸拔疑钌钜庾R到，哪怕自己不會給病人很漂亮地操刀完成一例手術(shù)，哪怕能給病人解決的問題不多，哪怕能做的只有聆聽，只要留意患者的疾苦，哪怕僅僅是在患者床頭停留一會兒，也能讓患者感動不已。” 看到這份病歷，主任很受感動，她在評語里寫道：“平時看你病歷寫得一塌糊涂，還記得我痛斥過你嗎？這次讓我相信，一個對病人充滿同情和愛護(hù)的醫(yī)生，才是真正的好醫(yī)生。” 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不能解決所有問題，醫(yī)生更多的是去安慰。只有真正進(jìn)入病人的世界，才能產(chǎn)生信任和愛，建立起醫(yī)患之間的情感共同體。否則，醫(yī)生做得再多，病人也是不會領(lǐng)情的。長久看來醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)生撰寫敘事醫(yī)學(xué)病歷納入醫(yī)德考核，這將有利于醫(yī)德水準(zhǔn)的整體提升。長期以來，我們對于醫(yī)學(xué)進(jìn)步的理解存在偏差，出現(xiàn)了過度物化和客觀化的傾向，以為醫(yī)學(xué)進(jìn)步就是技術(shù)前行、設(shè)備先進(jìn)，造成技術(shù)至上、金錢崇拜，懂病不懂人、見病不見人、治病不治人，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。醫(yī)生做得越多，病人抱怨越多。

敘事醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)向人性回歸的大背景下產(chǎn)生的新的醫(yī)學(xué)理念與范式，是對技術(shù)醫(yī)學(xué)的矯正和補(bǔ)充，將醫(yī)生從技術(shù)的迷宮中拖回病人的主體生活，傾聽、記錄病人的疾痛故事，捕捉疾病中的心靈密碼與隱喻，在靈魂深處與病人相遇，真正理解病人，與病人締結(jié)情感與道德的共同體，乃至精神和價值的共同體，使醫(yī)學(xué)從技術(shù)主義的歧路上回到人的醫(yī)學(xué)的軌道上來。這將從根本上解決醫(yī)患關(guān)系的惡化，重建以敬畏、悲憫、感恩、利他為基線的和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要敘事醫(yī)學(xué)，醫(yī)生的提高需要敘事醫(yī)學(xué)。敘事醫(yī)學(xué)可以加強(qiáng)醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)生和病人還原為戰(zhàn)友關(guān)系。

第二篇：醫(yī)學(xué)毒理學(xué)概念總結(jié)

1.毒理學(xué)研究領(lǐng)域:描述毒理學(xué)、機(jī)制毒理學(xué)、管理毒理學(xué)（危險度評定風(fēng)險評估）

2.毒理學(xué)應(yīng)用：安全性評價、危險度評定、危險性管理與交流

4.損害作用與非損害作用①損害作用 :是指影響生物體行為的生物化學(xué)改變、功能紊亂或病理損害，或降低生物體對外界環(huán)境應(yīng)激的反應(yīng)能力。②非損害作用：機(jī)體發(fā)生的一切生物學(xué)變化應(yīng)在機(jī)體代償能力范圍之內(nèi)，當(dāng)機(jī)體停止接觸該種外源化學(xué)物后，機(jī)體維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的能力不應(yīng)有所降低，機(jī)體對其他外界不利因素影響的易感性也不應(yīng)增高。

5.毒作用分類：①速發(fā)或遲發(fā)性作用:某些外源化學(xué)物在一次暴露后的短時間內(nèi)所引起的毒作用②局部與全身作用：是指某些外源化學(xué)物在生物體暴露部位直接造成的損害作用③可逆與不可逆作用：可逆作用；是指停止暴露后逐漸消失的毒作用。不可逆作用:是指停止暴露外源化學(xué)物后其毒作用繼續(xù)存在，甚至對機(jī)體造成的損害作用可進(jìn)一步發(fā)展④超敏反應(yīng)：是機(jī)體對外源化學(xué)物產(chǎn)生的一種病理性免疫反應(yīng)⑤特異質(zhì)反應(yīng)

6.（高危人群）個體對潛在的環(huán)境健康危害的“危險性譜”由3個因素構(gòu)成:環(huán)境有害因子；（毒物）、發(fā)生暴露特定的時間；（作用條件）、個體對環(huán)境有害因子的易感性。（機(jī)體）

7.生物標(biāo)志①生物學(xué)標(biāo)志：指外源化學(xué)物通過生物學(xué)屏障進(jìn)入組織或體液后，對該外源化學(xué)物及其代謝產(chǎn)物、以及引起的生物學(xué)效應(yīng)的測定指標(biāo)。②接觸（暴露）生物標(biāo)志： 是測定組織、體液或排泄物中吸收的化學(xué)物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物，或與內(nèi)源性物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)物的測定值，可提供有關(guān)化學(xué)物質(zhì)暴露的信息。③效應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志：指機(jī)體中可測出的生化、生理、行為或其他改變的指標(biāo)。④易感性生物學(xué)標(biāo)志 ：是關(guān)于個體對外源化學(xué)物的生物易感性的指標(biāo)，即反映機(jī)體先天具有或后天獲得的對接觸外源性物質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)能力的指標(biāo)。

8.終毒物主要分為下例四類：親電物（是含有一個缺電子原子帶部分或全部正電荷的分子）、自由基（是指獨(dú)立游離存在的帶有不成對電子的分子、原子。）、親核物（是毒物活化作用較少見的一種機(jī)制。）、氧化還原性反應(yīng)物

9.生物膜的特點：①脂質(zhì)流動學(xué)②膜兩側(cè)不對稱性：膜蛋白、脂質(zhì)分子、電位差、濃度③膜蛋白的多能性:載體蛋白、通道蛋白、離子蛋白

10.生物轉(zhuǎn)化的意義；①結(jié)局：是改變了毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，從而改變毒性。②兩面性：代謝解毒和代謝活化。③總趨勢：一般情況下，毒物的水溶性增加，易于排出。毒性降低。

11.化學(xué)毒物溶解度的變化①Ⅰ相反應(yīng)：包括水解、還原和氧化反應(yīng)；涉及暴露或引入一個功能基團(tuán)；通常僅導(dǎo)致水溶性少量的增高并成為適合于Ⅱ相反應(yīng)的底物。②Ⅱ相反應(yīng)即結(jié)合反應(yīng)：外源化學(xué)物原有的（經(jīng)Ⅰ相反應(yīng)已暴露）或由Ⅰ相反應(yīng)引入的功能基團(tuán)與內(nèi)源性輔因子之間發(fā)生的生物合成反應(yīng)。多數(shù)可使水溶性增加。（血腦屏障，難以排泄）甲基化、乙?；苄越档?/p>

12.解毒①無功能基團(tuán)毒物的解毒②親核物的解毒③親電物的解毒④自由基解毒⑤蛋白質(zhì)毒素解毒⑥解毒過程失效

13.毒作用機(jī)制1）毒作用發(fā)展的第一階段——毒物的ADME過程與靶器官2）毒作用發(fā)展的第二階段——毒物與靶分子的反應(yīng)（反應(yīng)的類型：非共價結(jié)合共價結(jié)合去氫反應(yīng)電子轉(zhuǎn)移酶促反應(yīng)）3）毒作用發(fā)展的第三階段—細(xì)胞調(diào)節(jié)或維持功能的改變。①細(xì)胞應(yīng)激1熱應(yīng)激 熱休克蛋白2氧化應(yīng)激 自由基、ROS、RNS 3缺氧應(yīng)激 血管生成、鐵、糖代謝4內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激5遺傳毒性應(yīng)激②細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失調(diào)

14.表觀遺傳調(diào)控機(jī)制（1）DNA甲基化（2）組蛋白修飾（3）染色質(zhì)重塑（4）非編碼RNA

15.細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失調(diào)：（1）細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失調(diào)的機(jī)制：ATP耗竭、Ca2+蓄積、ROS或RNS生成增加（2）細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失調(diào)各要素的關(guān)系: ATP耗竭、Ca2+蓄積、ROS或RNS生成增加的關(guān)系（3）細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失調(diào)的后果：壞死、凋亡、程序性死亡

16.損傷修復(fù)機(jī)制：①分子修復(fù)：蛋白質(zhì)修復(fù)、脂質(zhì)修復(fù)、DNA修復(fù)②細(xì)胞修復(fù)③組織修復(fù)：細(xì)胞凋亡、細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的替代

17.聯(lián)合作用(combined effect)：是指同時或先后接觸兩種或兩種以上的外源化學(xué)物對機(jī)體產(chǎn)生的毒作用。

（一）非交互作用1.相加作用：是指各種化學(xué)物以相同的方式，相同的機(jī)制，作用與相同的靶，則其對機(jī)體產(chǎn)生的總效應(yīng)等于各個化學(xué)物單獨(dú)效應(yīng)的總和。2.獨(dú)立作用：是指兩種或兩種以上的化學(xué)物作用于機(jī)

體，由于其各自作用的受體、部位、靶細(xì)胞或靶器官等不同，所引發(fā)的生物效應(yīng)也不相互干擾，從而其作用表現(xiàn)為化學(xué)物的各自的毒性效應(yīng)。

（二）1.協(xié)同作用：一種化學(xué)物對某器官或系統(tǒng)并無毒性，但與另一種化學(xué)物同時或先后暴露時使其毒性增強(qiáng)。2.拮抗作用：是指化學(xué)物對機(jī)體所產(chǎn)生的總毒性效應(yīng)?。ǖ停┯诟鱾€化學(xué)物單獨(dú)對機(jī)體的毒性效應(yīng)總和。拮抗作用又可分為： ①功能拮抗 ②化學(xué)拮抗③轉(zhuǎn)運(yùn)拮抗④受體拮抗

18.實驗動物的選擇原則：①盡量選擇急性毒性反應(yīng)與人近似的動物（種屬）②品系（如SD、Wistar大鼠等）純化、適宜清潔級別（影響因素易控）③易于飼養(yǎng)，試驗動物操作方便 ④繁殖生育力較強(qiáng)，數(shù)量較大能夠保障供應(yīng) ⑤價格較低，易于獲得動物，常用實驗動物為大白鼠和小白鼠

19.在毒理學(xué)中為什么選用LD50作為判斷化合物急性毒性的分級指標(biāo)？LD50是通過對各試驗組的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析得來的，其作為判斷化合物急性毒性的分級指標(biāo)的原因是：①LD50代表受試群體感受性的平均情況，因而代表性好。②位于劑量反應(yīng)關(guān)系S形曲線中央，LD50不受兩端個別動物感受性特高或特低的影響。③此處曲線的坡度最大，因而LD50靈敏性高。④其附近的曲線近似直線，因而LD50穩(wěn)定性好。⑤死亡比非死亡的許多效應(yīng)便于準(zhǔn)確觀察。

20.外援化學(xué)物質(zhì)突變的類型：①基因突變：是指基因中DNA序列的變化，即基因在結(jié)構(gòu)上發(fā)生了堿基對組成和排列序列的改變。可分為堿基置換和移碼突變兩種類型。1 堿基置換 ：指某一堿基配對性能改變或脫落所致的突變。轉(zhuǎn)換 ：即嘌呤到嘌呤或嘧啶到嘧啶的變化.顛換 :即嘌呤到嘧啶或嘧啶到嘌呤的變化.2移碼突變 指發(fā)生一對或幾對不等于3的倍數(shù)的堿基減少或增加，以致從受損點

開始堿基序列完全改變，形成錯誤的密碼，并轉(zhuǎn)譯為不正常的氨基酸。②染色體畸變：是指由于染色體或染色單體斷裂，造成染色體或染色單體缺失或引起各種重排，從而出現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)異常。染色體型畸形的類型(1)裂隙和斷裂(2)缺失和無著絲粒斷片(3)環(huán)狀染色體(4)倒位(5)插入和重復(fù)(6)易位③非整倍體或多倍體缺體：2n-2單體或三體：2n-1，2n+1四體：2n+2

21.效應(yīng)終點的致突變： 1）基因突變（DNA堿基序列改變）2）染色體畸變（染色體完整性改變）3）染色體分離改變（非整倍體和多倍體）4）DNA原始損傷（斷裂、重排等）

22.試驗組合的原則①試驗組應(yīng)包括每一類型的遺傳學(xué)終點，如細(xì)胞回復(fù)突變試驗、微核試驗、細(xì)菌 DNA修復(fù)試驗和體外姐妹染色單體交換試驗SCE，這一組試驗包括主要類型遺傳學(xué)終點②試驗組中的實驗材料（指示生物）應(yīng)包括幾個進(jìn)化階段，至少要包括原核細(xì)胞與真核細(xì)胞兩個系統(tǒng)③試驗組應(yīng)包括體內(nèi)試驗與體外試驗.體外試驗（+S9和-S9)和體內(nèi)試驗細(xì)胞突變試驗為陽性者有必要進(jìn)行生殖細(xì)胞突變試驗

23.常用的致突變試驗—鼠傷寒沙門氏菌回復(fù)突變試驗（Ames試驗）、微核試驗、姊妹染色單體交換(SCE)、單細(xì)胞凝膠電泳試驗

24.化學(xué)致癌作用至少包括3個階段：1.引發(fā)階段或稱啟動階段，為化學(xué)致癌作用的第一步驟。在細(xì)胞增殖分裂過程中，基因受到化學(xué)致癌物作用而發(fā)生突變，而這種突變又經(jīng)細(xì)胞分裂增殖固定下來，并能傳代。2．促長階段為化學(xué)致癌作用第二階段，即促進(jìn)引發(fā)形成腫瘤細(xì)胞分裂生長的作用階段。3．進(jìn)展階段為化學(xué)致癌作用的第三階段，指由良性腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，并進(jìn)一步演變成更具惡性表型或具有侵襲特征的腫瘤的過程，如生長速度、侵襲性、轉(zhuǎn)移能力及生化、免疫性能改變。

25.發(fā)育各階段發(fā)育毒性作用的特點①著床前期 又稱分化前期，從受精時算起，到完成著床之前；又可分為受精、卵裂、囊胚形成。一般認(rèn)為，此時很少發(fā)生特異的致畸效應(yīng)，通常是未分化細(xì)胞受化學(xué)毒物損傷而致胚泡死亡，稱為著床前丟失

2、②器官形成期 又稱致畸敏感期，著床后孕體即進(jìn)入器官形成期，直到硬腭閉合。③胎兒期 器官形成結(jié)束（以硬腭閉合為標(biāo)志）后即進(jìn)入胎兒期（人

類從d56～d58起），直到分娩。胎兒期以組織分化，生長和生理學(xué)的成熟為基本特色，這一過程一般在器官形成完成之前就開始并持續(xù)到出生后的生長期。如免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生殖器官的功能異常 ④圍生期和出生后的發(fā)育期 不同系統(tǒng)和器官的形成與發(fā)育是不完全同步的。在出生時觀察到的出生以前暴露的發(fā)育毒性效應(yīng)主要是胚胎致死，畸形和生長遲緩。

26.致畸作用的毒理學(xué)特點①器官發(fā)生期的胚胎對致畸物最為敏感。不同步性和重疊性、即接觸時間不同，畸形可能不同；同時間接觸，出現(xiàn)多種畸形②劑量與效應(yīng)關(guān)系較為復(fù)雜原因是：接觸劑量不同，畸形可能不同、致畸作用的劑量反應(yīng)曲線較為陡峭 即劑量范圍狹窄，劑量過低不足以顯示確實存在的致畸作用；劑量過高可使大量胚胎死亡或?qū)δ阁w毒性作用過強(qiáng)，掩蓋致畸作用。③物種差異以及個體差異在致畸作用中較為明顯

27.動物保護(hù)的3R原則：替代、減少、優(yōu)化

28.安全性評價：第一階段：急性毒性試驗和局部毒性試驗、第二階段：包括重復(fù)劑量試驗、遺傳毒性試驗和發(fā)育毒性試驗。第三階段：包括亞慢性毒性試驗、生殖和毒動學(xué)試驗、第四階段： 為慢性毒性試驗和致癌試驗

29.危險度評價由四個部分組成，即①危害認(rèn)定（危害識別）是危險度評價的第一階段，為定性評價階段。目的是確定待評化學(xué)毒物在一定條件下與機(jī)體接觸后，能否產(chǎn)生損害效應(yīng)；效應(yīng)的性質(zhì)、特點和強(qiáng)度如何；化學(xué)毒物與損害效應(yīng)之間有無因果關(guān)系。②劑量-反應(yīng)關(guān)系評價（危害表征）是危險度評價的第二階段，其目的是：在認(rèn)定待評物質(zhì)具有危害性的基礎(chǔ)上，闡明不同劑量水平的待評物質(zhì)與接觸群體中出現(xiàn)的最為敏感的關(guān)鍵性的有害效應(yīng)發(fā)生率之間的定量關(guān)系，確定特定接觸劑量下評價人群危險度的基準(zhǔn)值。③接觸評定（暴露評定）是危險度評價的第三個階段。目的是確定危險人群接觸待評化學(xué)毒物的總量并闡明接觸特征，為危險度評價提供可靠的接觸數(shù)據(jù)或估測值。④危險度特征分析（危險性表征）是危險度評價的最后總結(jié)階段。通過對前三個階段的評定結(jié)果進(jìn)行綜合、分析、判斷，估算待評化學(xué)毒物在接觸人群中引起危害概率（即危險度）的估計值，并以文件的形式闡明該物質(zhì)可能引起的公眾健康問題，為政府管理機(jī)構(gòu)決策提供科學(xué)依據(jù)。

第三篇：醫(yī)學(xué)寫作的概念

醫(yī)學(xué)寫作的概念

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,我們已進(jìn)入信息時代，醫(yī)務(wù)工作者迫切需要信息的交流,無論是收集信息，還是發(fā)放信息，都與醫(yī)學(xué)論文的寫作息息相關(guān)。寫作是人類用書面語言反映客觀事物，再現(xiàn)社會生活的一種行為、過程、實踐活動和技能技巧。而醫(yī)學(xué)論文寫作則是應(yīng)用于醫(yī)學(xué)范疇的技能寫作，它涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)出版等領(lǐng)域，貫穿于各專業(yè)的許多環(huán)節(jié)之中。醫(yī)學(xué)是一門直接為人類防治疾病服務(wù)的科學(xué)，而醫(yī) 學(xué)寫作就是直接為醫(yī)療實踐和醫(yī)學(xué)科研服務(wù)的表達(dá)和交流手段。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，大至高深的醫(yī)學(xué)專著，小至醫(yī)院的處方、化驗單，都離不開寫作。在醫(yī)務(wù)工作者的日 常工作中，采集病史、體格檢查等均 是診斷而作的調(diào)查研究，它們必須通過醫(yī)務(wù)工作者的分析、歸納、綜合等，并運(yùn)用文字將其反映在病例上。通過對病例的研究，可以發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，又可將其反映 在論文與專著之中，為人們與疾病斗爭提供準(zhǔn)確、可靠的資料。

正所謂“人類科學(xué)進(jìn)步最重要的一條，就是能夠總結(jié)經(jīng)驗，并把經(jīng)驗記載下來相互交流，傳之后代 ；若不能寫作，即使有豐富的經(jīng)驗，也不能總結(jié)和保存下來。一個國家，如果人民缺乏寫作能力，科學(xué)文化就不能提高?！贬t(yī)學(xué)寫作，從廣義上說就是將與醫(yī)學(xué)有關(guān)的思想、語言等訴諸文字的行為，它絕不單指醫(yī)學(xué)專著和論文的寫作，還包括一切與醫(yī)學(xué)有關(guān)的寫作行為。

作為一個醫(yī)務(wù)工作者，時時刻刻都要與紙筆打交道，從書寫病歷、病程記錄，到填寫種種檢查申請單，都要求簡明扼要、重點突出、文筆流暢。至于進(jìn)行病情分析，設(shè) 計科研方案、撰寫科研論文等，都要求有寫作功力，這要求醫(yī)務(wù)工作者有能力將與其工作有關(guān)的客觀事物、社會生活為加工對象，通過一系列的思維活動，經(jīng)過積 累、選擇材料、提煉主題、起草修改階段書以成文。

從一定意義上說，一個醫(yī)務(wù)工作者寫作水平的高低，在一定程度上反映了他的專業(yè)水平與業(yè)務(wù)技能。

第四篇：中西敘事概念比較

內(nèi)容提要 中國敘事理論和西方敘事理論的建構(gòu)，有各自不同的邏輯起點和理論基礎(chǔ)，由此創(chuàng)造了與該理論相適應(yīng)的敘事概念。本文通過對理論遺產(chǎn)的清理，梳理出中西敘事理論的三對概念：一線穿與整一性、間與障礙、間架與插曲，對它們的來源、特性及其在敘事文本中的運(yùn)用做了辨析和比較。

關(guān)鍵詞 敘事概念 一線穿 整一性 間 障礙 間架 插曲

中西文學(xué)敘事有各自的理論體系和與該理論體系相適應(yīng)的理論概念。由于中西敘事理論在時空建構(gòu)上有不同側(cè)重點，導(dǎo)致了中西敘事概念的不同稱謂和不同特性。本文擬對中西敘事概念的特性和運(yùn)用做一辨析和比較。

一、一線穿與整一性

“一線穿”與“整一性”在中國與西方敘事理論中，都是屬于情節(jié)發(fā)展線索的概念。中國通常稱之為“脈絡(luò)的一線穿”，西方則稱之為“情節(jié)的整一性”。

“脈絡(luò)的一線穿”是直接從生活經(jīng)驗中提煉出來的理論概念。在中國，“脈絡(luò)”是一個中醫(yī)術(shù)語，又稱經(jīng)絡(luò)、氣脈。指人體內(nèi)氣血運(yùn)行的通路?！都t樓夢》第83回寫王太醫(yī)給林黛玉診病開藥方：“六脈皆弦”，“木氣不能疏達(dá)”，指的就是脈息微弱，病情嚴(yán)重，肝氣不能條暢疏展?！督鹌棵贰返?7回寫武松殺潘金蓮：“那婦人能有多大氣脈，被這漢子隔桌子輕輕提將過來?！边@里的氣脈指人的氣息。中國評點家則借用“脈絡(luò)”這個中醫(yī)術(shù)語，比喻故事發(fā)展的條理和頭緒，強(qiáng)調(diào)文氣貫通。脂硯齋批《紅樓夢》說：“一段趙嫗討情閑文，卻引出通部脈絡(luò)，所謂由小及大，譬如登高必自卑之意?！?脂評庚辰本16回)大觀園是《紅樓夢》敘事的空間坐標(biāo)系，整個故事都是在園林建筑的樓臺亭閣中發(fā)生，它成為情節(jié)發(fā)展的一個主要媒介，然而在敘事中，大觀園的修建則是通過賈璉的乳母趙嬤嬤向賈璉討情，引出賈璉夫妻的問答，說出元妃省親，修建大觀園的事。繁復(fù)的修建工程被人物對話順筆帶出，脂硯齋稱之為“引出通部脈絡(luò)”。

張竹坡批《金瓶梅》說：“《金瓶梅》不可零星看，如零星，便止看其淫處也。故必盡數(shù)日之間，一氣看完，方知作者起伏層次，貫通氣脈，為一線穿下來也。”(《金瓶梅·讀法》)這里的“貫通氣脈”與脂硯齋所說的‘通部脈絡(luò)”都是借用中醫(yī)的脈絡(luò)概念來表述小說敘事發(fā)展的線索。

我們從對張竹坡的引文中已經(jīng)看到，他是把氣脈的貫通與一線穿聯(lián)系在一起的。“起伏層次，貫通氣脈，為一線穿下來也?！币簿褪钦f，一線穿是脈絡(luò)的一線穿。

“一線穿”本是一個縫紉概念，針線術(shù)語，指日常生活中穿針引線的手工活。一線穿的針線來源，張竹坡以納鞋加以說明。他在《金瓶梅》第28回回前評寫道：“此回單狀金蓮之惡，故惟以‘鞋’字播弄盡情。直至后三十回，以春梅納鞋，足完‘鞋’字神理。細(xì)數(shù)凡八十個‘鞋’字，如一線穿去，卻斷斷續(xù)續(xù)，遮遮掩掩。”我們就此看到，一線穿是從納鞋、縫衣的針線來的。這根線，在縫紉中時斷時續(xù)，有遮有掩，用以比喻敘事的貫通線索。

納鞋的一線穿，在文本中僅是章回中的一段情節(jié)，張竹坡進(jìn)一步用串珠子的一線穿比喻文本的整個敘事情節(jié)?！督鹌棵贰返?0回寫李瓶兒從陪嫁箱子中拿出一百顆西洋珠子，給西門慶看。張竹坡評道：“為一百回作線。”以串珠子為全書作線，是為了提醒讀者把一百回書當(dāng)做一線穿的珠子看待。他說：“乃知作者惟恐后人看他的奇書妙文，不能放眼將一百回通前徹后看其照應(yīng)；乃用一百顆明珠，刺入看者心目，見得其一百回乃一線穿來，無一附會易安之筆?！?《金瓶梅》20回)“一百回如一百顆胡珠，一線穿串卻也?！?《金瓶梅》87回)用串珠子比喻敘事的主脈。

清代戲曲理論家李漁在《閑情偶寄》論述戲曲結(jié)構(gòu)中專有“密針線”一節(jié)。他說：“編戲有如縫衣，其初則以完全者剪碎，其后又以剪碎者湊成。剪碎易，湊成難，湊成之工，全在針線緊密。”（1）以縫衣比喻編戲，以針線的緊密比喻結(jié)構(gòu)安排的疏密。他還以“一線到底”比喻傳奇的單純情節(jié)線索。他說：“頭緒繁多，傳奇之大病也?！肚G》、《劉》、《拜》、《殺》、《荊釵記》、《劉知遠(yuǎn)》、《拜月亭》、《殺狗記》之得傳于后，止為一線到底，并無旁見側(cè)出之情?！保?）把只有單一情節(jié)線索的傳奇看做是一線到底的情節(jié)線，稱贊這樣的戲曲結(jié)構(gòu)。

清代理論家劉熙載《藝概·經(jīng)義概》對文章的“一線到底”做了論述。他說：“凡作一篇文，其用意俱要可以一言蔽之。??治煩以簡，一線到底，萬變不離其宗。”（3）可以看到，一線穿這個針線概念在中國古典小說、文章學(xué)、戲曲創(chuàng)作理論中得到了普遍的承認(rèn)和運(yùn)用。

明清評點家主要是從敘事結(jié)構(gòu)上來評論敘事的一線穿特點。毛宗崗批《三國演義》孔明的兩次火攻說：“看他敘新野，又?jǐn)⑶G州：敘荊州，又?jǐn)|吳與許昌，頭緒多端，如一線穿，卻不見斷續(xù)之痕?！?《三國演義》40回)曹操殺孔融、劉琮獻(xiàn)荊州是在博望火攻與新野火攻之間夾敘的，這個夾敘是文學(xué)敘事通常采用的手法，增加情節(jié)的曲折性和豐富性。這些繁雜的頭緒都被納入到火燒新野的情節(jié)中，毛宗崗稱之為“一線穿”。由此我們看到，一線穿是情節(jié)發(fā)展的主線索，其他情節(jié)都是副線索，由主線貫穿。

一線穿作為情節(jié)發(fā)展的主線，有時它也以伏線形式出現(xiàn)。比如《三國演義》81回寫劉備因關(guān)羽、張飛遇害，欲親統(tǒng)大兵伐吳。他向青城山隱士李意求讖。李意畫兵器40余張皆撕毀，又寫一“白”字留下，被劉備燒掉。這個細(xì)節(jié)預(yù)言了后文劉備連營40座被陸遜火燒的慘敗和白帝城托孤的情節(jié)。以下從81回到85回就著重寫這個情節(jié)，毛宗崗稱這個伏筆是一線穿的敘事開端。他說：“李意自寫畫圖，極相類又極不相類，而皆為后文伏筆，令讀者于數(shù)卷之后，追驗前文，方知其文之一線穿卻也?！?《三國演義》81回)

從毛宗崗對伏筆所批的“一線穿”評語中，我們看到，我們可以在更加廣闊的范圍內(nèi)理解文本敘事結(jié)構(gòu)的一線穿特點。也就是說，敘事中的伏筆或伏線，都程度不同地起了敘事結(jié)構(gòu)的一線穿作用。

在《紅樓夢》里，脂硯齋常以“千里伏線”來表示遠(yuǎn)距離的一線穿。賈府上下幾百口人，每天有一二十件事情要處理。敘事規(guī)模龐大，頭緒繁多，究竟從哪件事哪個人寫起呢？作者從一個很小的人家，與賈府王夫人家連宗認(rèn)過親戚的劉姥姥開始寫起。脂硯齋批道：“略有些瓜葛，是數(shù)十回后之正脈也。真千里伏線?！?甲戌本6回)《紅樓夢》劉姥姥是賈府興衰的見證人，她四進(jìn)賈府，把賈府的衰敗過程一線穿。因此當(dāng)劉姥姥第一次出場的時候，脂硯齋批注是“千里伏線”的“正脈”。

“草蛇灰線”本是指重復(fù)描寫所形成的線索和照應(yīng)，在敘事結(jié)構(gòu)中，它也起著與“千里伏線”相同的前后照應(yīng)的一線穿作用?！督鹌棵贰穼憛窃履锖梅穑瑥堉衿屡骸耙宦肥W閃，如草蛇灰線。??遲至十年，方才復(fù)收到永福寺?！?《金瓶梅·讀法》)這里的“草蛇灰線”是指對月娘好佛的若隱若現(xiàn)的描寫。貫穿人物和文本敘事的始終。作者直接把它與針線和千里伏脈相聯(lián)系。他說：“各人傳中皆自有結(jié)，此方是一總大結(jié)束。作者直欲使一部千針萬線，又盡幻化了還之于太虛也。然則寫月娘好佛，豈泛泛然為吃齋村婦閑寫家常哉？此部書總妙在千里伏脈，不肯作易安之筆?！?《金瓶梅·讀法》)由此可見，草蛇灰線在這里是當(dāng)一線穿看待的。

《水滸傳》對哨棒、簾子的反復(fù)描寫。金圣嘆批道：“有草蛇灰線法。如景陽岡勤敘許多‘哨棒’字，紫石街連寫若干‘簾子’字等是也。驟看之，有如無物：及至細(xì)尋，其中便有一條線索，拽之通體俱動?！?《水滸傳·讀法》)這個“一條線索”，就是由反復(fù)描寫的哨棒串連起來的一線穿。

西方敘事概念“情節(jié)的整一性”是西方文藝?yán)碚摷覍騽　⑹吩姾托≌f創(chuàng)作的理論總結(jié)。在西方，情節(jié)(plot)又指動作(action)。比如亞里士多德常常把情節(jié)與動作等同，稱為“情節(jié)和動作”(all plots and actions)我們在翻譯時，通常把動作(action)翻譯為“情節(jié)”。亞里士多德在《詩學(xué)》中總結(jié)希臘悲劇與荷馬史詩的創(chuàng)作特色，提出了情節(jié)的整一性。他說：“悲劇是對一個完整劃一，且具有一定長度的行動的模仿，因為有的事物雖然可以完整，卻沒有足夠的長度。所謂完整，是由開頭、中段、結(jié)尾組成?！保?）

亞里士多德總結(jié)出的情節(jié)整一性的觀點，成為西方文藝?yán)碚撘粋€經(jīng)典的傳統(tǒng)觀點，在以后的文論家那里得到傳播和發(fā)揚(yáng)。17世紀(jì)法國劇作家高乃依在論述戲劇的三一律規(guī)則時，再次強(qiáng)調(diào)了情節(jié)的整一性。只是他認(rèn)為情節(jié)的統(tǒng)一性并非一出劇只有一個情節(jié)，而是只有一個主要情節(jié)，其他情節(jié)作為次要情節(jié)為主要情節(jié)服務(wù)。他在《論三一律，即情節(jié)、時間、地點的一致》中說：“‘情節(jié)一致’的說法不應(yīng)被理解為悲劇應(yīng)當(dāng)對觀眾表演一個孤立的行動。選擇的行動應(yīng)當(dāng)有開端、中間和結(jié)尾，這三個部分不只是主要行動中各自獨(dú)立的行動，而且其中的每個行動本身還包含著處于從屬地位的新行動?！保?）高乃依所談的“情節(jié)一致”(unity of action)和“選擇的情節(jié)應(yīng)當(dāng)有開端、中間和結(jié)尾”繼承了亞里士多德的情節(jié)整一性觀點和表述，主要情節(jié)是一個完整的，貫穿劇情始終的動作。

當(dāng)西方近代小說興起后，情節(jié)的整一性成為衡量傳統(tǒng)小說結(jié)構(gòu)的一個標(biāo)準(zhǔn)。19世紀(jì)英國作家哈代的《德伯家的苔絲》以女主人公苔絲的故事為敘述的情節(jié)線索，寫她從17歲到21歲這段時間的悲劇命運(yùn)。侮辱苔絲的惡棍亞雷只是一個枝節(jié)人物，在小說的一頭一尾出現(xiàn)，在小說情節(jié)發(fā)展過程中沒有提及他。這是典型的情節(jié)整一性在小說中的體現(xiàn)，為此受到評論家的稱贊。霍根(alice h·hogan)在airmont出版公司出版的《德伯家的苔絲》引言中寫道：“《苔絲》的結(jié)構(gòu)既動人又單一??它有著完美的計劃統(tǒng)一性。”（9）批評家談到結(jié)構(gòu)的“既動人又單一”(strong and simple)和“完美的計劃統(tǒng)一性”(great unity of plan)是與亞里士多德的情節(jié)整一性一致的。

從概念來源可以看出，由于一線穿從生活經(jīng)驗中提煉出來，缺少概念的精確定義。這一點和中國古人對世界的認(rèn)識是一致的，即用具象的語言來表述自己對敘事線索的認(rèn)識。整一性是對文藝創(chuàng)作的理論總結(jié)，它的抽象性程度高，具有定義的精確性，這一點和西方人對世界的認(rèn)識方式是一致的，即通過概念來認(rèn)識文藝現(xiàn)象。

比較脈絡(luò)的一線穿和情節(jié)的整一性，我們看到，脈絡(luò)的一線穿是指敘事結(jié)構(gòu)內(nèi)部不可見的文氣的連貫。顯然，中國古代文論所主張的文氣說對小說評點家有影響。唐代韓愈在《答李翊書》中說：“氣，水也；言，浮物也；水大而物之浮者大小畢浮。氣之與言猶是也，氣盛則言之短長與聲之高下者皆宜。”（10）強(qiáng)調(diào)文章的內(nèi)在力量，要有氣勢。這種氣勢，是要貫通整個文章的，成為氣勢的一線穿。正如唐代李德裕在《文章論》中所說：“魏文《典論》稱‘文以氣為主，氣之清濁何體’，斯言盡之矣。然氣不可以不貫，不貫則雖有英辭麗藻，如編珠綴玉，不得為全璞之寶矣?！保?1）李德裕談到的氣要“貫”，也就是要讓氣充滿整個文章，而不能只有一點，不全不滿。貫穿文本的氣勢，是評點家對一線穿的審美追求。而情節(jié)的整一性則是敘事結(jié)構(gòu)外部可見的情節(jié)線索。比如《奧德賽》的整個情節(jié)就是奧德修斯海上漂流，最終回到家園的旅程。

二、間與障礙

“間”與“障礙”在中西敘事中都屬于表征情節(jié)曲折發(fā)展的概念。中國評點家稱為“間”，西方理論家稱為“障礙”。

關(guān)于“間”，《說文解字》的解釋是：“間，隙也。隙者，壁際也。引申之，凡有兩邊有中者，皆謂之隙。隙謂之間，間者，門開則中為際。凡罅縫皆曰間?！保?2）強(qiáng)調(diào)的是空間的間隙、間隔。從字結(jié)構(gòu)看“間”字，它是一個半包圍結(jié)構(gòu)，由“門”字和“日”字內(nèi)外組合在一起。兩扇門開，中間有日光照進(jìn)，有了空隙，即“間”。因此可見，“間”指空間的間隔和距離。

明清評點家用“間”來表述敘事段落之間的添加情節(jié)或插敘所造成的情節(jié)不能順利演進(jìn)的曲折或障礙。也就是說，“間”是敘事的疏密，也即“空隙”。小說需要曲折的敘事，因此情節(jié)發(fā)展要有“間”。它是作家的有意為之，有意讓人物經(jīng)過曲折才能達(dá)到目標(biāo)?！度龂萘x》第91回至105回寫孔明六出祁山北上伐魏，每次出兵都連敗魏軍，本可乘勝追擊，但每次都因種種阻礙而退兵。第一次是馬謖失街亭；第二次是糧盡退兵；第三次是孔明發(fā)病；第四次是孔明被奸臣誣陷被迫退軍；第五次是被謊言所騙撤兵；第六次是孔明屯兵五丈原病故。這六次退兵原因就是作家有意設(shè)置的障礙，讓孔明最終未能獲勝，上演了一出“出師未捷身先死，長使英雄淚滿襟”(杜甫《蜀相》)的悲劇。這些障礙就是敘事間架結(jié)構(gòu)的“間”。作者在設(shè)置障礙時，同時還以其他的情節(jié)插入進(jìn)來，間隔六出祁山的敘事。因此，毛宗崗批：“六出祁山之文，妙在不相連。于一出祁山之后，二出祁山之前，忽有陸遜破魏之事以間之，此間于數(shù)卷之中者也；二出祁山之后，三出祁山之前，又有孫權(quán)稱帝之事以間之，此即間于一卷之內(nèi)者也。每見左丘明敘一國，必旁及他國而事乃詳；又見司馬遷敘一事，必旁及他事而文乃曲。今觀《三國演義》，不減左丘、司馬之長?！?《三國演義》98回)毛氏在這里批的“間”，不僅是《三國演義》的敘事結(jié)構(gòu)和手法，還是《左傳》、《史記》的敘事方法?？梢?，“間筆”是中國古代文史敘事共同的結(jié)構(gòu)技巧。

情節(jié)段落中的一些小障礙和小波瀾也構(gòu)成“間”。比如在表現(xiàn)兩性關(guān)系的情節(jié)中，總是會有這樣那樣的意外，讓有情人難得順利成眷屬，這就是俗話說的“好事多磨”。這個“磨”，就是敘事的“間”。張竹坡在《金瓶梅》14回回前評批道：“夫金蓮之來，乃用玉樓一間，瓶兒之來，作者乃不肯令其一間兩間即來，與寫金蓮之筆相犯也。夫不肯一間兩間即來，乃用何者作許多間隔之筆哉？故先用瓶兒來作一間，更即以來作未來之間筆，其用意之妙為何如。下回又以月娘等之去作一間，又用桂姐處作一間，文情至此，蕩漾已盡?！?/p>

張竹坡在這里一批再批的“一間”、“兩間”、“間筆”、“間隔之筆”，指的是李瓶兒欲嫁西門慶的障礙，情節(jié)線索時不時被其他情節(jié)的插入阻隔和間斷。潘金蓮欲嫁西門慶，遇到孟玉樓插入進(jìn)來先嫁西門慶，因此，孟玉樓間隔了潘金蓮的及時出嫁。李瓶兒嫁西門慶，周折就大了。作者不愿意再采用寫潘金蓮出嫁的間筆，而是讓李瓶兒主動上門到西門慶家去為潘金蓮祝賀生日，為自己的出嫁做“一間”；接著吳月娘又到李瓶兒家過生日，做“兩間”；西門慶逛妓院，與李桂姐玩耍，就是“三間”了。這些間隔的描寫，把李瓶兒將嫁未嫁，欲嫁不能嫁的尷尬處境描寫得淋漓盡致。她的嫁期由于這些“間筆”一推再推，以至生出更大的變故，出現(xiàn)了在嫁西門慶之前，先嫁蔣竹山的情節(jié)。以后又經(jīng)過種種曲折，李瓶兒才被娶進(jìn)西門慶家的大門。作者對李瓶兒的出嫁建構(gòu)出了一個大間架，情節(jié)的發(fā)展出乎讀者的意料，敘述生動曲折，以至于張竹坡說：“文情至此，蕩漾已盡?！边@樣的“間”，符合小說敘事要有生動情節(jié)的規(guī)定性。它激起了讀者的審美情感，極大地調(diào)動了讀者的閱讀興趣。

敘事段落太長，需要加一段其他的文字進(jìn)去，隔在敘事中間。金圣嘆說：“只為文字太長了，便恐累贅，故從半腰間暫時閃出，以間隔之?！?《水滸傳·讀法》)這樣的“間隔”，是為了使敘事更加生動曲折，以避免單調(diào)、平板的敘述。

“障礙”本指擋住道路，不能順利通過的東西。西方理論家用“障礙”(obstacle)表示情節(jié)發(fā)展過程中的曲折。17世紀(jì)法國戲劇家高乃依在《論三一律，即情節(jié)、時間、地點的一致》中談到障礙。他說：“我認(rèn)為，在喜劇中，動作的一致，就是情節(jié)的一致，或者劇中主要人物的意圖所遭到的障礙的一致。”（13）在這里，“人物的意圖所遭到的障礙”與中國評點家所說的“間”是一致的。就好比《金瓶梅》中的李瓶兒欲嫁西門慶的意圖遭到障礙一樣，它是違背人物意愿的。高乃依談到的“動作”(action)與“情節(jié)”(plot)一致，而“情節(jié)”又與“障礙”(obstacle)一致，或者說情節(jié)就等同障礙(several plots or obstacles)。由此可見，障礙是文學(xué)敘事中必不可少的情節(jié)。

20世紀(jì)俄國形式主義理論家什克洛夫斯基在《情節(jié)分布的拓展和故事小說的建構(gòu)》一文中談到“障礙”。他說：“描寫幸福的互愛不會創(chuàng)作出小說，或者即使創(chuàng)作出，那也只是以描寫帶有阻礙愛情的傳統(tǒng)為反襯，才能被感知。小說需要的是有帶障礙性的愛情。例如甲愛乙，而乙不愛甲；當(dāng)乙愛上甲時，甲卻已經(jīng)不愛乙了。（14）障礙在情節(jié)中的分布，拓展了情節(jié)的發(fā)展，造成了敘事的曲折。

中國敘事從空間性出發(fā)，強(qiáng)調(diào)在脈絡(luò)的一線穿中要有間隔，插入其他情節(jié)的敘述，因而稱“間”。西方敘事從時間性出發(fā)，強(qiáng)調(diào)在情節(jié)整一性的情況下，要有曲折，因而稱“障礙”；從中我們看到，中西方敘事各自使用的表述語言不僅確切，而且精美，表現(xiàn)了不同的文化背景和敘事視角。

三、間架與插曲

“間架”與“插曲”在中西敘事中，都是表征情節(jié)結(jié)構(gòu)的概念。中國理論家稱為“間架”，西方理論家稱為“插曲”。

“間架”是一個建筑概念，它的本義指房屋建筑的結(jié)構(gòu)。中國古代建筑以木框架結(jié)構(gòu)為本位，主要采取抬梁架和穿斗架，也就是說，在修建房屋時，首先要搭建房屋的構(gòu)架。房屋構(gòu)架包括立柱、枋、梁、檁、椽等。抬梁式構(gòu)架的基本方式是以兩根立柱承托大梁和檐檁，梁上立兩根短柱，其上再置短一些的粱和檁，如此層疊而上。屋頂重量通過各層梁柱層層下傳至大梁，再傳至立柱。穿斗式構(gòu)架是在每條檁子下皆有柱子，橫向以多條水平穿枋將各柱聯(lián)系起來，兩根長柱之間的短柱只落到穿枋上。具體地說，間架的間，就是柱子對房屋建筑面積的劃分，相鄰兩柱之間的距離為間，柱子上面的檁子為架；面闊稱間，進(jìn)深為架?！遏敯嘟?jīng)》有：“木匠按式用精紙一幅，畫地盤闊窄深淺，分下間架，或三架、五架、七架、九架、十一架，則在主人之意?！保?5）整個房屋的構(gòu)架就是間架。

建筑的“間架”概念廣泛地應(yīng)用于各門藝術(shù)領(lǐng)域。清代戲曲理論家李漁直接以房屋的間架比喻戲曲結(jié)構(gòu)。他在《閑情偶寄·詞曲部》論結(jié)構(gòu)一章里說：“至于結(jié)構(gòu)二字，則在引商刻羽之先，拈韻抽毫之始。如造物之賦形??基址初平，間架未立，先籌何處建廳，何方開戶，棟需何木，梁用何材，必俟成局了然，始可揮斤運(yùn)斧。倘造成一架而后再籌一架，則便于前者，不便于后。”（16）文中，李漁以建筑的“間架”比喻傳奇創(chuàng)作，作者不要急于下筆，心中要先籌劃好一個大的結(jié)構(gòu)，而后才可動筆。李漁的意思很明白，就是把戲曲創(chuàng)作當(dāng)做建造房子。

漢字類似的結(jié)構(gòu)形式和字的各部分組合的比例搭建起來的房屋間架。為此，“間架結(jié)構(gòu)”成為對漢字結(jié)構(gòu)方式的稱謂，每個字都有一定的間架結(jié)構(gòu)，諸如獨(dú)體、上下結(jié)構(gòu)、上中下結(jié)構(gòu)、左右結(jié)構(gòu)、左中右結(jié)構(gòu)、半包圍結(jié)構(gòu)、全包圈結(jié)構(gòu)、品字結(jié)構(gòu)等，它們的間架結(jié)構(gòu)的比例或者是整齊方正、比例適中、上下相等、左右相等，或者是比例不等、上短下長、上長下短、左右不等、左窄右寬、左寬右窄等等，這已經(jīng)成為人們辨識漢字結(jié)構(gòu)的共識。

在古代，漢字一向用毛筆書寫，由此產(chǎn)生了漢字書寫的書法藝術(shù)。從建筑概念而來的間架也就被引入書法，用以比喻字畫的結(jié)構(gòu)形式。“間架結(jié)構(gòu)”成為書法美學(xué)術(shù)語，又稱“結(jié)體”。它指字的點劃之間和偏旁部首組織所占空間的大小比例的平衡對稱與多樣統(tǒng)一。唐代書法家歐陽詢的《結(jié)體三十六法》、明代李淳的《大字結(jié)體八十四法》和清代黃自元的《間架結(jié)構(gòu)九十二法》都對書法字形間架結(jié)構(gòu)做了探討。歐陽詢論“增減”一法說：“字之有難結(jié)體者，或因筆畫少而增添，或因筆畫多而減省?！保?7）意思說有的字難以有間架結(jié)構(gòu)，因此需要增減。筆畫少的要增添，筆畫多的要減少，以使間架結(jié)構(gòu)勻稱。

間架概念也被引入繪畫，用以指繪畫的構(gòu)圖。清代鄭績《夢幻居畫學(xué)簡明》說：“是以畫樓閣屋宇，必因通幅形勢穿插斜正高低，或露或掩，審顧妥貼，與夫間架之方圓曲直不而相拗撞，乃為合式?！保?8）講樓閣的間架結(jié)構(gòu)在畫面上的安置要合適。繪畫的間架結(jié)構(gòu)就是線條結(jié)構(gòu)。中國繪畫以墨線為主，表現(xiàn)畫面上的形體。用線畫輪廓，就形成間架。中國現(xiàn)代美術(shù)家潘天壽說：“吾國繪畫，以筆線為間架，故以線為骨?！保?9）就是把繪畫的墨線看做間架。繪畫中的間架與書法間架相通，畫家把書法藝術(shù)的線條應(yīng)用到繪畫中，層層疊疊的墨線具有千變?nèi)f化的筆墨趣味，形成高度藝術(shù)性的線條美。

文章修辭學(xué)也引進(jìn)間架概念，指文章段落結(jié)構(gòu)的劃分。金元文章家陳繹曾在《文說》中提出的“分間法”專門講文章的間架結(jié)構(gòu)，他說：“凡文如長篇古律、詩騷古詞、古賦碑碣之類，長者腹中間架至二三十段，然其要亦不過三節(jié)而已。其間小段間架極要分明，而不欲使人見其間架之跡。蓋意分而語串，意串而語分也?！保?0）文章家把文章段落看做間架，長段落為大間架，小段落為小間架。

詩話中用間架概念比喻詩文的結(jié)構(gòu)布局。清代顧嗣立《寒廳詩話》寫道：“四靈以清苦為詩，一洗黃(黃庭堅)陳(陳師道)之惡氣象、獰面目，然間架太窄，學(xué)問太淺，更不如黃陳有力也。”以建筑空間的尺寸來批評詩文結(jié)構(gòu)的寬窄，它強(qiáng)調(diào)的是詩文結(jié)構(gòu)的空間性。

第五篇：急診醫(yī)學(xué)的概念與工作

急診醫(yī)學(xué)的概念與工作

急診醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展是醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步和社會需要兩個重要因素促成的。盡管作為一個學(xué)科急診醫(yī)學(xué)存在時間并不很長但急診作為一種醫(yī)療現(xiàn)象卻是和臨床醫(yī)學(xué)與生共存的。生存的本能使人們一開始就認(rèn)識到在患了急性病或受了意外創(chuàng)傷時需要立刻找醫(yī)師診治以減少病情和阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展急診醫(yī)學(xué)已成為一門獨(dú)立的新型綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科其重要性正被人們進(jìn)一步認(rèn)識和關(guān)注在美國等發(fā)達(dá)國家急診醫(yī)學(xué)是目前發(fā)展最為迅速的臨床學(xué)科之一。迄今對“急診醫(yī)學(xué)”尚未有統(tǒng)一確切的定義。以致目前在一些醫(yī)院科室名稱的稱謂和醫(yī)學(xué)刊物中急診、急癥、急救、危重等名詞經(jīng)常與急診醫(yī)學(xué)相混淆造成了一些思想和概念上的混亂。因此進(jìn)一步發(fā)展急診醫(yī)學(xué)首先要十分明確地闡明急診醫(yī)學(xué)及其相關(guān)概念弄清急診醫(yī)學(xué)與急診、急癥、急救、危重病的關(guān)系。明白急診醫(yī)學(xué)的任務(wù)與體制急診科的作用急救模式究竟是什么十分必要。本講座就急診醫(yī)學(xué)及其在我國發(fā)展的意義、未來發(fā)展的趨勢和面臨的任務(wù)進(jìn)行探討和展望以期宣傳急診醫(yī)學(xué)對急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展有所裨益。

一、急診醫(yī)學(xué)及其相關(guān)概念

急診醫(yī)學(xué)與急診、急癥、急救、危重病的關(guān)系雖然已有共識急診醫(yī)學(xué)是在臨床急診基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)但迄今尚未見有統(tǒng)一確切的定義。以致目前在一些醫(yī)院科室名稱的稱謂和醫(yī)學(xué)刊物中急診、急癥、急救、危重等名詞經(jīng)常與急診醫(yī)學(xué)相混淆造成了一些思想和概念上的混亂。因此進(jìn)一步發(fā)展急診醫(yī)學(xué)首先要十分明確地闡明急診醫(yī)學(xué)及其相關(guān)概念弄清急診醫(yī)學(xué)與急診、急癥、急救、危重病的關(guān)系。急癥emergency是急性病癥的簡稱。指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒或急性意外損傷等需要立即就醫(yī)進(jìn)行緊急處理的病癥。急診emergency call是指緊急地或急速地對急癥病人進(jìn)行診斷、評估、鑒別診斷、搶救和治療的醫(yī)療過程就是緊急的求診醫(yī)治。急救first-aid是指為搶救生命挽救肢體、臟器功能改善危重病況時所采取的緊急醫(yī)療救護(hù)措施可以說是緊急救命的簡稱。危重病critically ill 是指某些直接威脅病人生命的嚴(yán)重病癥包括急性病癥和慢性病癥及以及復(fù)雜大手術(shù)后處于調(diào)理時期的重癥患者等生命器官或多器官功能嚴(yán)重?fù)p害病情。如休克、嚴(yán)重復(fù)合傷、急性心肌梗死、各種臟器衰竭等。顯然急診是一個較大的概念它既包含了對急癥的及時診治也包含了對急癥中危重癥的搶救和處置。急診病人中有危重癥患者需要給予急救但不是所有急診患者均需要急救急救也存在于其他所有的醫(yī)療行為之中如在內(nèi)外婦兒科、手術(shù)室、麻醉中甚至包括在患者家中、意外發(fā)生現(xiàn)場等。其次需弄清急診醫(yī)學(xué)的構(gòu)成和研究范圍。急診不等于急診醫(yī)學(xué)。急診醫(yī)學(xué)是一個由多種醫(yī)學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)、具有自身鮮明專業(yè)特點的醫(yī)療體系。從構(gòu)成上看急診醫(yī)學(xué)包括院前現(xiàn)場急救、急診、院內(nèi)急診單元內(nèi)的急救以及急性中毒處理、急診醫(yī)療體系管理學(xué)等部分從診治手段上看急診醫(yī)學(xué)幾乎囊括了對臨床各科急癥的診斷、鑒別診斷和緊急處置的內(nèi)容但與臨床各?？撇煌氖羌痹\醫(yī)學(xué)不再滿足于局部的處理而是更多的從急癥病人全身情況的把握上以挽救生命和最大限度地減少各種致命性并發(fā)癥為目標(biāo)實施及時、快速、有效的診治。此外急診醫(yī)學(xué)還與災(zāi)害醫(yī)學(xué)、交通醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)以及近年來發(fā)展起來的全科醫(yī)學(xué)等具有密切關(guān)系但是急診醫(yī)學(xué)不是一個傳統(tǒng)意義上的全科醫(yī)學(xué)是一個新興的處理全部急性病癥的橫跨多種醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的綜合性學(xué)科。英文“Emergency medicine”的中譯名詞導(dǎo)致了 “急診醫(yī)學(xué)”與“急救醫(yī)學(xué)”名詞之爭。我們從事急診醫(yī)療工作的人不能把自己和工作局限在“急救”上面?！凹痹\醫(yī)學(xué)”作為一個新的專用名詞它包括急診、危重病急救、災(zāi)害救援、院前急救醫(yī)療體系組織和管理學(xué)等。極大多數(shù)的急診或急傷都無需“急救”但如處理不當(dāng)顯然其中有部分病例可發(fā)展成為重癥就變成需要“急救”。有的醫(yī)師可以專門從事研究“急救醫(yī)學(xué)”但決不能認(rèn)為它可以代替或包含“急診醫(yī)學(xué)”。如果從英文名詞來看急診醫(yī)學(xué)是“emergency medicine”急救是“first-aid”或“rescue”。中華醫(yī)學(xué)會專門討論了這兩個名詞的含義決定采用“急診醫(yī)學(xué)”為這門新學(xué)科的正式名稱“急救醫(yī)學(xué)”從屬于它的之下。急診醫(yī)學(xué)的定義應(yīng)該是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)以臨床醫(yī)學(xué)的救治措施為手段在機(jī)體整體的角度上研究和從事急性病癥的及時、快速、有效救治及其科學(xué)管理體系的綜合性臨床學(xué)科。在醫(yī)院內(nèi)接受患者來急診的部門是醫(yī)院的“急診醫(yī)學(xué)部門”按照中華人民共和國衛(wèi)生部的分級規(guī)定縣以下醫(yī)院設(shè)立“急診室”Emergency RoomER由醫(yī)院或者門診等其他管理部門領(lǐng)導(dǎo)縣以上醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立獨(dú)立的“急診醫(yī)學(xué)科部、中心” Emergency DepartmentED是醫(yī)院的一級科室由院長直接領(lǐng)導(dǎo)完成全部的急診醫(yī)療工作。

二、急診醫(yī)學(xué)的范疇 急診醫(yī)學(xué)是一個廣泛的學(xué)科，包括的內(nèi)容在宏觀上有院前急救、急診、院內(nèi)急救、急性毒物學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)療體系管理學(xué)。在微觀上有復(fù)蘇術(shù)、抗休克、昏迷、腦血管意外、單個臟器功能衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染、急腹癥、多發(fā)創(chuàng)傷、各種危象、急性中毒治療、搶救等。急診醫(yī)學(xué)提供給無限制人群的病人所需求的全面、緊急和便捷的醫(yī)療服務(wù)為健康危機(jī)者做出緊急的決定與醫(yī)療行動以避免死亡與傷殘的發(fā)生。急診醫(yī)學(xué)與其他專科不同的是其認(rèn)識規(guī)律與處理原則都密切地圍繞贏得時機(jī)和挽救生命而展開對健康危機(jī)狀況的認(rèn)識、穩(wěn)定、評估、治療和處理是一種時效依賴的過程通過急診醫(yī)學(xué)的處理為后續(xù)的?？浦委熍c康復(fù)創(chuàng)造條件。急診醫(yī)學(xué)主要以醫(yī)院為基礎(chǔ)但也有廣泛的院前責(zé)任

1、各種急性病、傷和慢性病的急性發(fā)作的醫(yī)療這類病人占每日急診人數(shù)的極大部分可達(dá)9095。但如不予恰當(dāng)和及時的診斷、處理就會因延誤而使他們的病傷情況加重

2、危重患者的急救這類病人占每日急診人數(shù)的很少部分約15。這又可分為兩部分院前急救和院內(nèi)急救。

1、院前急救就是急癥患者在到達(dá)醫(yī)院以前所進(jìn)行的現(xiàn)場或者途中的緊急救治和醫(yī)療處理。這是整個急診醫(yī)療新體制的第一步是很重要的一個組成部分。主要任務(wù)是把有效的初步急救措施以最快速度送到病、傷人員身邊維持他們的生命。那就是進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持basic life support BLS和基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命支持basic traumatic life support BTLS。一般可由事院前急救工作的醫(yī)護(hù)人員或現(xiàn)場的第一目擊者完成。從事院前急救工作的醫(yī)護(hù)人員可以從接受中專程度培訓(xùn)的急救醫(yī)士paramedic和急救護(hù)士emergency nurse中選拔國外這類救護(hù)人員的受訓(xùn)時間為1年左右。為了順利完成接受呼救、派遣人員到現(xiàn)場、現(xiàn)場緊急評估、現(xiàn)場處理、轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院這樣一系列的復(fù)雜程序和工作國家會建立一系列專門機(jī)構(gòu)這就是院前急救醫(yī)療體系emergency severe systemEMMS。院前急救醫(yī)療體系需要有現(xiàn)代化的管理制度通訊、派遣、現(xiàn)場急救然后把需要進(jìn)一步診治的病人轉(zhuǎn)送到最近的接收醫(yī)院。這樣的體系不但為平時救護(hù)用也適用于發(fā)生災(zāi)害或意外事故遠(yuǎn)比現(xiàn)在分散、尚無嚴(yán)密組織的醫(yī)療體制對病傷人員更有利從而使院前急救的水平不斷地提高。

2、院內(nèi)急救醫(yī)院急診科是接收院前急救醫(yī)療體系、現(xiàn)場第一目擊者、病患家屬送來的或用其它方法到醫(yī)院求治的急性病、傷人員的第一線。大多是患者雖未經(jīng)篩選、并非危重癥但大多數(shù)需立即診治需急救的都是危重病、傷人員。每天急診單元平均接待危重病傷人員根據(jù)多數(shù)大醫(yī)院的統(tǒng)計為11.5國外的大醫(yī)院大致也是如此。休克、心臟驟停、ARDS、MOF、有并發(fā)癥的急性心肌梗塞、急性呼吸衰竭、多發(fā)創(chuàng)傷等等都是危重癥。危重癥患者在急診單元的急救是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

3、災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援災(zāi)害是突然發(fā)生的可以造成生態(tài)環(huán)境被破壞多數(shù)人受到傷害的事故。參加災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援是急診醫(yī)學(xué)的一個組成部分也是跨科的專業(yè)領(lǐng)域包括急診、內(nèi)外科、傳染病科、小兒科、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生、社會醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等積極參與?？墒蔷葹?zāi)是一個綜合處理的工作包括部隊、消防隊、市政建筑部門等等醫(yī)療服務(wù)和急救只是其中的一個重要組成部分。

4、臨床毒物學(xué)中毒可分急性和慢性兩類。急診醫(yī)學(xué)主要是研究和診治急性中毒。毒物范圍很廣包括工業(yè)毒物、農(nóng)藥、醫(yī)用藥物、家用殺蟲劑、有毒植物或有毒動物、污染細(xì)菌的食物、以及軍用化學(xué)毒劑等。

5、急診醫(yī)療工作體系管理學(xué)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程事實上就是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一次重大改革。以最快的速度把急需、有效的治療送到急性傷病員身邊或現(xiàn)場這就需要一個完整的組織主要是院前急救和全城醫(yī)院內(nèi)急診單元密切聯(lián)系充分體現(xiàn)時間第一、生命第一的基本原則。

三、近年來中國急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展情況及趨勢 急診科是實現(xiàn)和發(fā)展急診醫(yī)學(xué)事業(yè)的重要關(guān)鍵組成部分急診科不只是醫(yī)院面向社會的重要窗口急診醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量以及急診急救水平也不單是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)同時急診急救醫(yī)療、護(hù)理行為也體現(xiàn)了其內(nèi)涵實質(zhì)的政府行為和/或社會影響。如此而言對于急診科現(xiàn)狀尤其是急診科的模式與作用不可不作客觀的分析、高度的重視。急診、急救質(zhì)量直接體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合水平及文明程度直接關(guān)系到病人的安危。然而我國急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀既喜亦憂。雖然有衛(wèi)生部一系列加強(qiáng)醫(yī)院急診科建設(shè)的紅頭文件指導(dǎo)和推動了全國各地縣級以上醫(yī)院如雨后春筍般地紛紛建立起急診科并在形式上明確為二級醫(yī)學(xué)學(xué)科、醫(yī)院的一級業(yè)務(wù)科室歷經(jīng)十余年的無比艱辛、百般磨難急診科無論是在規(guī)模上、設(shè)置上、人員上以及所開展的有關(guān)各項急診工作方面有著從無到有、從小到大、從少到多不等程度的發(fā)展急診科有著自己專業(yè)的全國性、地區(qū)性急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織、專業(yè)期刊及著作等等無不是令人欣喜、鼓舞的一面。然而就急診醫(yī)學(xué)的明確概念和急診急救的明確任務(wù)而言以及急診科的某些現(xiàn)狀、局面確實令人堪憂雖歷經(jīng)十余年發(fā)展急診醫(yī)學(xué)在我國仍未形成比較完善及特定內(nèi)涵的專業(yè)。院前急救雖然較以往有了一定程度的發(fā)展但是院前急救與院內(nèi)急診科間的緊密銜接、良好配合存在著盲目而被動的局面院內(nèi)急診科的急診急救工作現(xiàn)狀是“無限制性急診”、“中轉(zhuǎn)性急診”及“各科相互推倭的夾雜性急診”。這樣的艱巨任務(wù)和社會矛盾強(qiáng)加在急診科——口稱為醫(yī)院的重要窗口上引起急診急救主次不分的混亂局面及急診醫(yī)護(hù)人員不堪重負(fù)的緊張而動搖軍心的局面。諸多的困惑、問題雖然部分已有共識并且正在改進(jìn)和發(fā)展之中但是真正能夠解決還待后來人。

1、明確院前現(xiàn)場急救任務(wù)和方向 盡管普及全民創(chuàng)傷急救知識是提高現(xiàn)場自救、互救水平的重要一環(huán)但從根本上看繼續(xù)充實和完善急診醫(yī)療服務(wù)體系仍然是我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。據(jù)統(tǒng)計因多發(fā)傷而死亡的傷員50死于創(chuàng)傷現(xiàn)場30死于創(chuàng)傷早期20死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥。這表明院前現(xiàn)場急救和創(chuàng)傷早期處理在降低傷員死亡率方面大有文章可做。目前尚存在的主要問題是①急診急救網(wǎng)絡(luò)不全。目前雖然在一些大、中城市中已經(jīng)建立起急救中心或相應(yīng)的救護(hù)指揮中心開通了“120”呼救電話專線但呼救反應(yīng)時間仍然較長搶救半徑過大區(qū)域性的乃至全國統(tǒng)一的急救網(wǎng)絡(luò)尚未建成以致一些重大搶救在醫(yī)務(wù)人員、藥品和器材的調(diào)配上仍然存在著依懶于“運(yùn)氣”的被動局面。此外中、小城鎮(zhèn)的急診急救機(jī)構(gòu)也遠(yuǎn)未得到規(guī)范與完善。②裝備不好。相當(dāng)部分醫(yī)院用于急救的救護(hù)車狀態(tài)不良搶救器械陳舊或不全無通訊設(shè)備致使呼救反應(yīng)時間延長或使院前搶救流于形式。③宣傳不夠公眾對急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系及急救常識所知甚少。新近的調(diào)查資料顯示上海約有半數(shù)的公眾不知“120”為醫(yī)療呼救電話59.5的人不知道“心肺復(fù)蘇”這個名稱與國外比較相差甚遠(yuǎn)。因此發(fā)展我國的急診醫(yī)學(xué)首先要大力作好宣傳工作使全體公民普遍增強(qiáng)災(zāi)害與急救意識普及急救醫(yī)學(xué)知識同時要爭取醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門和全社會的支持在充分發(fā)揮已有急救器材效益的同時盡可能的更新急診急救裝備逐步健全和完善區(qū)域性及全國性的急診醫(yī)療服務(wù)體系使我國急診醫(yī)學(xué)跨上一個新的臺階。

2、加強(qiáng)醫(yī)院急診科建設(shè)完成急診的全部內(nèi)容 醫(yī)院急診科是急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系中的第二個重要環(huán)節(jié)。由于歷史原因急診專業(yè)醫(yī)師絕大多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)師擔(dān)任急診科的外科力量十分薄弱很多城市、包括大城市在內(nèi)的急診科實際上是“急診內(nèi)科”。事實上各類創(chuàng)傷急診更需要立即應(yīng)急處置。與內(nèi)科患者不同創(chuàng)傷患者大多年輕傷前健康及器官功能狀況一般較好傷后得到確定性手術(shù)治療的時間往往是決定其預(yù)后的最重的因素之一。我們有這樣的經(jīng)驗和教訓(xùn)一些來院的創(chuàng)傷患者常常是在各種各樣的會診、檢查、搬運(yùn)、甚至是科室間推諉扯皮的過程中因損失掉寶貴的時間而加重病情甚至導(dǎo)致死亡。積極開展急診科手術(shù)治療的意義在于

1可增加創(chuàng)傷首診負(fù)責(zé)制的實效樹立搶救的整體觀爭取寶貴的搶救時間。

2能減少死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率縮短住院時間并在此基礎(chǔ)上減輕社會及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3可有效減少跨科室間相互推諉的扯皮現(xiàn)象和醫(yī)療糾紛。

4有利于急診科醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展使之成為切實有效的軍事醫(yī)學(xué)和災(zāi)害醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略后備力量。

5有利于醫(yī)院聲譽(yù)和醫(yī)療水平的提高并最終促進(jìn)我國急診醫(yī)學(xué)整體水平的提高。我國著名的急診醫(yī)學(xué)專家王一鏜教授曾為此多次呼吁急診科停留在目前只能診、不能治僅僅擔(dān)任分診收容的局面再也不能繼續(xù)下去了。令人欣喜的是近年來一些醫(yī)院的急診科已經(jīng)在此方面作出了 有益的嘗試收到了令人滿意的效果。

3、建立急診ICUEICU提高生命維護(hù)質(zhì)量

急診病人中重癥占有相當(dāng)比例其中有的病況復(fù)雜可有多個器官同時受累甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭同時隨著急診科救治手術(shù)的開展圍手術(shù)期危重病人也會不斷增多。因此提高患者生命的維護(hù)質(zhì)量無疑是急診救治中的重要環(huán)節(jié)之一。近年來許多醫(yī)院通過建立ICU挽救了危重病人的生命明顯降低了危重病的死亡率使原先難以救治的病人獲得康復(fù)。如將這一成功經(jīng)驗引入急診醫(yī)學(xué)建立急診ICU毫無疑問必將大大提高生命維護(hù)的質(zhì)量挽救更多病人的生命。

4、培養(yǎng)技術(shù)過硬、真心投入的急診醫(yī)學(xué)隊伍 如同其它學(xué)科一樣急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步歸根到底依懶于一支高素質(zhì)的急診醫(yī)學(xué)隊伍。所不同的是這支隊伍所處的是一個敏感的社會窗口環(huán)境面臨的是復(fù)雜多變的危重病人需要更深廣的多科知識更熟練的操作技術(shù)更多的奉獻(xiàn)精神以及醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間相互密切配合的高度協(xié)作。這意味著需要更多稱職的急診醫(yī)學(xué)博士和碩士同時需要更多合格的急診醫(yī)學(xué)專職護(hù)士。人材培養(yǎng)是一個系統(tǒng)工程它不僅包括老師在專業(yè)上的言傳身教社會在輿論上的關(guān)懷理解更重要是醫(yī)療行政管理部門對急診醫(yī)學(xué)的重要性要有充分的認(rèn)識在編制上積極落實、專業(yè)上大力支持、生活上給予熱心照顧同時引進(jìn)“優(yōu)勝劣汰”的用人機(jī)制直正使熱心于急診醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀人材過得來、留得住、干得好。

5、發(fā)展急診醫(yī)學(xué)事業(yè)促進(jìn)救治水平提高 科學(xué)研究是推動學(xué)科發(fā)展的動力源。急診醫(yī)學(xué)范圍較廣除醫(yī)學(xué)本專業(yè)的知識外還涉及急癥時的心理學(xué)、法醫(yī)學(xué)、社會倫理學(xué)、急診醫(yī)療系統(tǒng)管理學(xué)等多方面的內(nèi)容其中有許多問題和規(guī)律尚未被我們所認(rèn)識和了解有許多領(lǐng)域還需要我們?nèi)ラ_墾和探索。展開積極的多方面多層次地急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究盡快更多地掌握急診醫(yī)學(xué)及其發(fā)展的規(guī)律這是增強(qiáng)我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展后勁在未來提高我國急診醫(yī)學(xué)救治水平的根本途徑。華西醫(yī)院急診科 何慶