第一篇：2018年群眾安全感滿意度調(diào)查表

群眾安全感滿意度調(diào)查問(wèn)卷

單位

姓名

Q1、請(qǐng)問(wèn)在目前的社會(huì)治安環(huán)境下，您感覺安全嗎？【單選題】

1、安全

2、比較安全

3、不太安全

4、不安全

[說(shuō)明：強(qiáng)調(diào)“目前”這個(gè)時(shí)間，“目前”理解為最近幾個(gè)月。對(duì)于選擇“安全或比較安全的”，Q2、Q2-1不問(wèn)。] Q2、如果您感覺不太安全或不安全的，請(qǐng)問(wèn)您家附近存在哪些違法犯罪現(xiàn)象【多選題】

1、盜竊犯罪現(xiàn)象

2、搶劫犯罪現(xiàn)象

3、青少年違法犯罪現(xiàn)象

4、外來(lái)人員違法犯罪現(xiàn)象

5、吸毒販毒現(xiàn)象

6、流氓黑惡勢(shì)力違法犯罪現(xiàn)象

7、賭博現(xiàn)象

8、制黃販黃、賣淫嫖娼現(xiàn)象

9、制假販假現(xiàn)象

10、強(qiáng)買強(qiáng)賣、欺行(hang)霸市現(xiàn)象

11、其他（請(qǐng)注明：①**恐怖事件②詐騙③交通秩序④打架斗毆⑤輿論因素（電視、網(wǎng)絡(luò)等）⑥販賣人口（婦女兒童）⑦_(dá)______ ______________）

[說(shuō)明：包括自己親身經(jīng)歷或聽說(shuō)過(guò)的。選“

11、其他”必須追問(wèn),提供的選項(xiàng)不讀出] Q2-1.請(qǐng)問(wèn)您是怎樣知道以上犯罪現(xiàn)象？【多選題】

1、親身經(jīng)歷過(guò)

2、聽別人說(shuō)過(guò)

3、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體影響

[說(shuō)明：親身經(jīng)歷過(guò)包括本人或當(dāng)事人親歷的犯罪現(xiàn)象，聽別人說(shuō)是指通過(guò)第三方了解到的犯罪現(xiàn)象。] Q3、請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為今年您所在地的社會(huì)治安狀況與去年相比怎么樣？【單選題】

1、有好轉(zhuǎn)

2、和以前一樣

3、比以前差

4、不了解（不好判斷）（不讀出）

[說(shuō)明：強(qiáng)調(diào)“今年與去年”時(shí)間對(duì)比，同時(shí)強(qiáng)調(diào)地點(diǎn)--所在地為“自己的居住地”；“去年”理解

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為2014年，“和以前一樣”與“和以前差不多”理解為同一選項(xiàng)。] Q4、請(qǐng)問(wèn)您家附近出現(xiàn)矛盾糾紛能不能有人來(lái)調(diào)（tiao）解處理？【單選題】

1、能及時(shí)得到調(diào)解處理

2、無(wú)人處理

3、不了解（不讀出）

[說(shuō)明：不論及時(shí)與否，只要得到調(diào)解或處理，歸為“1”。對(duì)表示不了解或沒遇到矛盾糾紛，則進(jìn)行簡(jiǎn)單解釋并追問(wèn)。] Q5、請(qǐng)問(wèn)您家附近出現(xiàn)治安問(wèn)題能否及時(shí)得到有效解決？【單選題】

1、能及時(shí)得到有效解決

2、雖反映了，但無(wú)人處理

3、處理了，但反復(fù)性強(qiáng)

4、不了解/不清楚（不讀出）

[說(shuō)明：不論及時(shí)與否，有效與否，得到解決，歸為“1”；對(duì)于得不到解決的，歸為“2”；對(duì)于解決了，但又反復(fù)出現(xiàn)的，歸為“3”。對(duì)表示沒遇到或沒聽說(shuō)過(guò)治安問(wèn)題，則簡(jiǎn)單進(jìn)行解釋并追問(wèn)。] Q6、請(qǐng)問(wèn)您或您的家人是否了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的綜合治理部門或單位? 【單選題】

1、了解

2、不太了解

3、不了解

4、說(shuō)不清楚（不讀出）

Q7、請(qǐng)問(wèn)您或您的家人是否具體參與了平安小區(qū)、平安村（社區(qū)）及其它形式的平安創(chuàng)建活動(dòng)？【單選題】

1、參加了

2、沒參加

3、不了解（不讀出）

[說(shuō)明：此題包含兩層含義，首先問(wèn)是否參加了平安創(chuàng)建活動(dòng)，對(duì)于選擇“沒參加”的，必須繼續(xù)詢問(wèn)是否了解這一活動(dòng)。如果了解，就選擇“沒參加”，對(duì)于”不了解、不清楚、沒聽說(shuō)過(guò)”的，選擇“不了解”。此題不讀選項(xiàng)，讓被訪者直接回答，回答不清楚這項(xiàng)工作的歸屬“不了解”；如果當(dāng)?shù)貨]有開展平安創(chuàng)建活動(dòng)，選擇“不了解”。] Q8、請(qǐng)問(wèn)您對(duì)政法機(jī)關(guān)或政法隊(duì)伍（包括法院、檢察院、公安、司法等部門）的執(zhí)法工作是否滿意？【單選題】

1、滿意

2、比較滿意

3、不滿意

4、不了解（不讀出）

[說(shuō)明：對(duì)于法院、檢察院、公安和司法等部門的評(píng)判，按被訪者最了解的部門進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)；不太滿意的歸為“3”。]

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第二篇：群眾安全感和執(zhí)法滿意度調(diào)查表

群眾安全感和執(zhí)法滿意度調(diào)查表

縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）村（社區(qū)）注：請(qǐng)您在所選項(xiàng)目上打“√”。

A、您認(rèn)為今年以來(lái)您所居住地區(qū)的社會(huì)治安如何？ 1.很安全 2.安全 3.基本安全 4.不安全 B、您認(rèn)為不安全的主要原因是什么？（可以多選）1.盜竊電動(dòng)車、自行車、入室盜竊、搶劫、搶奪問(wèn)題突出 2.交通安全問(wèn)題突出 3.吸毒、賭博現(xiàn)象嚴(yán)重 4.小區(qū)管理混亂

5.外來(lái)人員和流動(dòng)人口多 6.警察巡邏力度小

7.公安部門不作為，出現(xiàn)治安問(wèn)題沒有人管 8.視頻監(jiān)控設(shè)施太少 9.有黑惡勢(shì)力存在 10.詐騙、非法集資多 11.打架斗毆現(xiàn)象多

12.其他（請(qǐng)注明）C、請(qǐng)問(wèn)在您的居住地是否經(jīng)常見到民警、巡防隊(duì)員或保安巡邏？ 1.經(jīng)常見到 2.偶爾見到 3.從未見到

D、您所居住街道、小區(qū)（村莊）視頻監(jiān)控防安裝情況如何？ 1.安裝有視頻監(jiān)控 2.部分安裝有視頻監(jiān)控 3.沒有安裝視頻監(jiān)控 E、您對(duì)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的執(zhí)法工作怎么評(píng)價(jià)？ 1.很滿意 2.滿意 3.基本滿意 4.不滿意 5.不了解/說(shuō)不清楚 F、您對(duì)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)執(zhí)法人員的執(zhí)法態(tài)度和辦事效率怎么評(píng)價(jià)？ 1.很滿意 2.滿意 3.基本滿意 4.不滿意 5.不了解/說(shuō)不清楚 G、您對(duì)當(dāng)?shù)貦z察院的執(zhí)法工作怎么評(píng)價(jià)？ 1.很滿意 2.滿意 3.基本滿意 4.不滿意 5.不了解/說(shuō)不清楚 H、您對(duì)當(dāng)?shù)胤ㄔ旱膱?zhí)法工作怎么評(píng)價(jià)？ 1.很滿意 2.滿意 3.基本滿意 4.不滿意 5.不了解/說(shuō)不清楚 I、您對(duì)當(dāng)?shù)厮痉ň?所的執(zhí)法工作怎么評(píng)價(jià)？ 1.很滿意 2.滿意 3.基本滿意 4.不滿意 5.不了解/說(shuō)不清楚 您對(duì)政法各部門的工作有何意見建議：

第三篇：群眾滿意度調(diào)查表

涼亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院群眾健康服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的村民：

您好！

感謝您對(duì)我們工作的支持，為了提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，更能貼近您的需求，我們需要向您了解您所選擇的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況，懇請(qǐng)您參與此次調(diào)查，說(shuō)出您真實(shí)想法，并提出寶貴意見！

村組： 姓名： 年齡： 性別： 填表時(shí)間：

1.您對(duì)我院臨床醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

2.您對(duì)我院醫(yī)院的輔助檢查（X線檢查,B超，化驗(yàn)，心電圖檢查等）醫(yī)生態(tài)度是否滿意（）①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

3.您對(duì)我院醫(yī)生的診療技術(shù)是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

4.您對(duì)我院醫(yī)生用藥、檢查合理度是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

5.您對(duì)我院收費(fèi)室工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

6.您對(duì)我院收費(fèi)室劃價(jià)、收費(fèi)及時(shí)性、準(zhǔn)確性是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

7.您對(duì)我院藥房工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

8.您對(duì)我院藥房工作人員及時(shí)性、準(zhǔn)確性是否滿意()①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

9.您對(duì)我院護(hù)士的服務(wù)態(tài)度是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

10.您對(duì)我院護(hù)士的操作技術(shù)（如輸液、打針）是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

11.您對(duì)我院就診的過(guò)程、等候排隊(duì)是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

12.您對(duì)我院現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（包括藥品價(jià)格）是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

13.您對(duì)我院就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用報(bào)銷后是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

14.您對(duì)我院預(yù)防保健（防保站人員）醫(yī)生服務(wù)態(tài)度是否滿意

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

15.您對(duì)我院的健康教育工作是否滿意（）

①很滿意 ②滿意 ③可以接受 ④不滿意 ⑤不知道

共二頁(yè)

第四篇：群眾滿意度調(diào)查表

附件11

渭城區(qū)衛(wèi)計(jì)局公衛(wèi)服務(wù)群眾滿意度調(diào)查表

您好：為進(jìn)一步加強(qiáng)服務(wù)功能，確保人人享有公衛(wèi)服務(wù)，區(qū)衛(wèi)計(jì)局決定對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行群眾滿意度測(cè)評(píng)，請(qǐng)您對(duì)本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、公衛(wèi)服務(wù)等實(shí)際服務(wù)情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。謝謝您的合作！被測(cè)評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1、您對(duì)本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的總體印象是：（）

（1）滿意

（2）基本滿意

（3）不滿意

2、您到居住區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診是否方便：（）

（1）很近、方便

（2）有點(diǎn)遠(yuǎn)

（3）很遠(yuǎn)、不方便

3、您在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，接診醫(yī)生的情況是：（）

（1）能耐心聽您敘述病情，作細(xì)致檢查

（2）診查不細(xì)致

（3）三言兩語(yǔ)就開處方

4、您在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，護(hù)士的服務(wù)是：（）

（1）態(tài)度親切和藹，操作熟練準(zhǔn)確（2）態(tài)度好但技術(shù)不行

（3）技術(shù)好但態(tài)度不好

（4）態(tài)度不好但技術(shù)不行

5、您到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，每次都能看到藥品價(jià)格和服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示嗎？（）

（1）每次能看到（2）有時(shí)有、有時(shí)沒有（3）從未看到

6、您對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)的看法（）

（1）合理

（2）比較合理

（3）不合理

7、您在就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生或護(hù)士向您講解與疾病治療有關(guān)的日常注意事項(xiàng)和預(yù)防措施嗎？（）

（1）講過(guò)

（2）從沒講過(guò)

8、您參加過(guò)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康講座和宣傳活動(dòng)嗎？（）

（1）參加過(guò)

（2）從未參加過(guò)

9、您在就診時(shí)，閱讀過(guò)他們的健康教育宣傳資料嗎？（）

（1）閱讀過(guò)

（2）見過(guò)、未閱讀

（3）未見過(guò)

10、您對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃免疫、老年人體檢、高血壓患者體檢、兒童和婦幼保健等公衛(wèi)服務(wù)工作滿意嗎？（）

（1）滿意

（2）基本滿意

（3）不滿意

測(cè)評(píng)人（簽名）：

得分：

群眾滿意度（%）：

注：滿意度調(diào)查總分為50分（每問(wèn)的1、2、3分別為5、3、0分），滿意度為100%（每問(wèn)占10，每問(wèn)的1、2、3分別為10、8、0）。.

第五篇：群眾滿意度調(diào)查表

埇橋區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站群眾滿意度調(diào)查表

為了解埇橋區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站向社會(huì)和廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)的情況，真實(shí)客觀地對(duì)埇橋區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站進(jìn)行評(píng)價(jià)，請(qǐng)您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受在您認(rèn)為適宜的括號(hào)內(nèi)劃“√”謝謝合作。

1、您對(duì)區(qū)服務(wù)站的總體印象如何？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（2、您對(duì)區(qū)服務(wù)站工作人員的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（3、您對(duì)區(qū)服務(wù)站提供的診療技術(shù)是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（4、您對(duì)區(qū)服務(wù)站就診環(huán)境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（5、您對(duì)區(qū)服務(wù)站服務(wù)設(shè)施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（6、您對(duì)區(qū)服務(wù)站就醫(yī)過(guò)程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（7、您對(duì)區(qū)服務(wù)站便民措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（8、您對(duì)查詢了解區(qū)服務(wù)站發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（9、您對(duì)區(qū)服務(wù)站作風(fēng)建設(shè)是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意()))))))))