第一篇：pbl自主學(xué)習(xí)大全

Money changes doctor-patient relationship As medical costs escalate employers and insurers are requiring individuals to pay more of the bill with increased deductibles and out of pocket co-pays.Requiring individuals to shoulder more of the financial burden of medical costs could change the way physicians practice medicine as expensive treatment options may be unaffordable even if the treatment may be the best approach.“Each year, doctors are finding more and more that patients are coming in carrying substantial deductibles and having to pay more out of pocket,” said Mark A.Hall, J.D., a professor of law and public health in the Division of Public Health Sciences at the School of Medicine.If doctors have an open conversation with a patient who subsequently chooses to take a cheaper route, there’s little chance of a lawsuit because the choice is ultimately for the patient, not the doctor, to make.In the USA,doctors and patients have no direct money exchanges.Because of American separation of medicine, patients have to get their medicine in the pharmacys,and after they see doctors, they pay the money.Usually in a month after the end of treatment, patients receive a bill from the insurance company.When the patients pay their bills, they meet with the insurance company , even if they have complaints, patients will against the insurance companies, doctors and patients have no direct money exchanges, which reduce the possibility of friction.But in China,patients have to pay the medical bill before they get the treatment,because of the bad social environment,some doctors begin to take drug rebates,even become the implicit rule.Reason:medical fees getting more and more expensive,patients spend a lot of money in the hospital,some of them can not afford the bills so that they abandon the treatment,or they spent money but not receive the cure,so the patients and their family members think the doctors just want to get their money and do not try their best to treat them.How to deal with:more communication

第二篇：PBL學(xué)習(xí)總結(jié)

PBL課程收獲

PBL，圍繞問題展開的學(xué)習(xí)，意在主動攝取信息，學(xué)習(xí)從被動轉(zhuǎn)為主動。這種學(xué)習(xí)方式突破了傳統(tǒng)的教學(xué)形式的束縛。傳統(tǒng)教學(xué)模式是上課教學(xué)，下課布置作業(yè)，最終期末進(jìn)行考核。我們從上學(xué)期開始PBL教學(xué)，其課程形式大致如下：課上四幕情景，由導(dǎo)師四次發(fā)下。每次發(fā)下情景后，組員討論并提出與病例相關(guān)的問題并在一定時間段內(nèi)解決和分享，由此達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。

由此可見，PBL課程的主要特色就是導(dǎo)師引導(dǎo)輔助，以學(xué)生自學(xué)為主。我們班從上學(xué)期開始進(jìn)行PBL形式的學(xué)習(xí)，我在此談?wù)勎业氖斋@和想法。

能力方面：導(dǎo)師發(fā)下情景后，我們需要思考情景中所表達(dá)的信息，獲取有用的信息，這需要我們有獲取信息的能力。比如，主角的性別、年齡、工作等基本情況，還有主角的做過什么，患病癥狀，治療等。這與臨床的診療過程相似，也與我們課本，例如《診斷學(xué)》中的問診有所結(jié)合。

接下來，我們需要拓展思維、發(fā)現(xiàn)問題。情景中不懂的內(nèi)容，我們需要將它歸納總結(jié)成提問。提問過程中，往往出現(xiàn)提問不精練，概念模糊，內(nèi)容太過廣泛等問題，這也是我們的組員需要經(jīng)?？朔?。經(jīng)過這一個多學(xué)期的鍛煉，組員也都在進(jìn)步，如今的提問幾乎不會出現(xiàn)這些問題了。

提問后，問題分配給各個組員，然后課下自己查找資料解決問題。組員一般會利用圖書館，網(wǎng)絡(luò)，書本等資源。這些資源大多信息量龐大，我們從中找到真正有用且權(quán)威的內(nèi)容是有一定難度的，非常鍛煉信息獲取與選擇的能力。

在下一次課上，組員將提問的解決結(jié)果分享給大家。一般是準(zhǔn)備好文檔，有時還有幻燈片、音頻等，組員進(jìn)行講解。語言表達(dá)和邏輯思維能力在這一步體現(xiàn)。去年剛開始上PBL課程，我和大家分享結(jié)果時，總是意思表達(dá)不清楚。主要是因?yàn)橛悬c(diǎn)緊張，并且我的表達(dá)能力也不太好。所以，我會注意學(xué)習(xí)組員們和老師們的表達(dá)技巧，現(xiàn)在正在改進(jìn)中。

每次解決了一個病例后，我們會總結(jié)歸納。有時會發(fā)現(xiàn)自身問題，并下次改進(jìn)。小組合作解決病例需要我們每個組員合作、要有強(qiáng)烈責(zé)任感，這樣，我們才會滿意的完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

知識方面：情景中的問題都是組員自己提出來的，所以我們提問有涉及面較廣的特點(diǎn)，也就是說，我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容不僅有課本知識，而且有很多課外的知識。我們學(xué)習(xí)課外知識時，內(nèi)容廣泛靈活，我認(rèn)為這也是PBL教學(xué)方式的樂趣之一。在這里我認(rèn)為PBL教學(xué)應(yīng)該還有一個“步驟”，原因是這樣：每個組員自己負(fù)責(zé)的問題學(xué)習(xí)非常扎實(shí)，但是對于其他組員負(fù)責(zé)的內(nèi)容大多掌握不牢固，所以，僅靠課上組員的講解是不夠的，課下還要鞏固。

在這個有些特殊而又平常的PBL學(xué)習(xí)中，于我而言，額外收獲了更多能力的鍛煉。今后的學(xué)習(xí)應(yīng)該繼續(xù)努力，爭取更上一層樓。

第三篇：PBL學(xué)習(xí)感悟

PBL學(xué)習(xí)感悟

能參與PBL課程的學(xué)習(xí)，我認(rèn)為自己是非常幸運(yùn)的。一個多學(xué)期的學(xué)習(xí)歷程，我確實(shí)收獲了很多，也感觸了不少；下面我就把它拿出來，分享一下在這整個PBL活動中我的個人感悟。

PBL學(xué)習(xí)對我們學(xué)生主動學(xué)習(xí)的要求很高，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主； PBL 將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使我們學(xué)生投入于問題中；我們的CASE設(shè)計比較真實(shí)，巧妙地把學(xué)習(xí)設(shè)置到了復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過我們小組的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)了隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成了解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。在學(xué)習(xí)過程中我感覺自己的主動性和積極性比以往提升很多。在這次學(xué)習(xí)中我文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達(dá)的能力，主導(dǎo)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力等都得到了很大的提高。

PBL課程學(xué)習(xí)過程中，我是這樣做的。每次分到一個問題，我首先把專業(yè)書課本上的相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)一遍。已經(jīng)學(xué)過的部分迅速拾起，老師沒講到的部分先自主學(xué)習(xí)，重點(diǎn)部分反復(fù)學(xué)習(xí)，推敲，理解。然后在網(wǎng)絡(luò)上查閱大量的文獻(xiàn)資料，其中網(wǎng)絡(luò)方面主要是依賴我們學(xué)校的圖書館門戶。

我們第一小組PBL課程的學(xué)習(xí)，從形式上看，真正意義上地使每一名同學(xué)都表現(xiàn)自己，得到了有意義的鍛煉；從內(nèi)容上看，我們在掌握書本知識的前提下，盡可能地收集資料，完善內(nèi)容；我們能夠?qū)θ蝿?wù)進(jìn)行合理的分工，統(tǒng)籌兼顧??每次CASE學(xué)習(xí)都賦予了我全新的挑戰(zhàn)，帶給了我全新的動力。想象一下，每次PBL課會分給你一個問題，要求你在短時間內(nèi)查找資料，學(xué)習(xí)，分析，歸納，你需要把它弄明白，然后把它講出來，教會你的同學(xué)。此外，你還要聽取其他同學(xué)的講解，學(xué)習(xí)其他同學(xué)的學(xué)習(xí)成果。自以為我是一位挺有擔(dān)當(dāng)，比較熱愛學(xué)習(xí)的同學(xué)。起初，我會嫌棄自己分到的問題太小，或是感覺無關(guān)緊要，就要求自己要多分擔(dān)些，最好分到比較難解決的，顯然有些搶出風(fēng)頭。一枝獨(dú)秀不是春，萬紫千紅才有生機(jī)。在查找資料，總結(jié)答案的過程中，我有時明顯感覺精力不足，自己對問題的研究深度也明顯不夠。漸漸地，我更加喜歡小組合作，也給了其他同學(xué)更多的分享時間，更多的表現(xiàn)機(jī)會，這樣的合作模式拓寬了我學(xué)習(xí)的廣度。同時，我負(fù)責(zé)的問題的研究深度也有了提高。

作為第一小組的組長，我深刻體會到，要想做好一份讓老師滿意，讓同學(xué)感覺確有收獲的PBL，不僅要學(xué)會如何準(zhǔn)確定位主題，掌握多種查資料途徑，還需要學(xué)會如何挑選匯報內(nèi)容，如何做好一份匯報材料。對于最后一點(diǎn)我體會最深：作為組長，我十分希望能把我們小組的PBL材料做得有特色一些。每次分到一個問題，我喜歡結(jié)合問題制作出一個PPT，為方便同學(xué)理解，我通過不斷地上網(wǎng)學(xué)習(xí)和自我嘗試，盡量做到圖文并茂，排版合理，內(nèi)容精簡。通過這樣的鍛煉，我的電腦水平有了提高。

我作為組長，面對大伙兒的信任與支持，面對我們組只有我兩個男生的現(xiàn)狀，我看到了自己身為一名組長的責(zé)任與作為一個男子漢的擔(dān)當(dāng)。每一次CASE結(jié)束需要進(jìn)行最后的匯總與審核（包括PPT和文檔），不得不說，工作量還是很大的，特別是碰到理論課程學(xué)習(xí)又比較繁重的情況時。我總會主動擔(dān)當(dāng)，起好模范帶頭作用，“脊梁雖瘦當(dāng)有硬骨”，我總會這樣勉勵自己。當(dāng)然，我們組的組員也都是非常給力的。

在每一次的PBL活動中，我合理安排任務(wù)，盡可能地給每位組員思維的自由度和表現(xiàn)的機(jī)會，有時組員的想法十分有創(chuàng)意，或是任務(wù)完成的非常出色時，我會積極的肯定，真誠的贊揚(yáng)；面對個別組員消極的態(tài)度，我會委婉的指正，熱情的鼓舞。我愿意執(zhí)著的相信，我們組有強(qiáng)大的凝聚力與“戰(zhàn)斗力”。

說實(shí)話，每一次的PBL工作中，不光是我，每一位組員都熬過夜趕過材料，然而每次當(dāng)新的任務(wù)下來時，大伙兒都會又變成躍躍欲試的態(tài)度，團(tuán)隊默契的合作，恰當(dāng)?shù)姆止?，老師耐心的講解，適時的提示都會讓我感到無比的溫馨和莫名的動力，哪怕任務(wù)多種，時間多緊。當(dāng)你盯著電腦屏幕，看著大量的文檔文獻(xiàn)，有時候你真的會有想“吐口血”的沖動，但當(dāng)你弄懂了問題，明白了機(jī)理，掌握了知識，那種感覺，真的是無比的喜悅。

通過PBL活動的學(xué)習(xí)實(shí)踐，“自己設(shè)計形式框架，自己篩選資料文獻(xiàn)，自己歸納重點(diǎn)”的準(zhǔn)備過程讓我對每次PBL討論的主題都記憶猶新。這種模式讓我由被動變主動，由考前突擊學(xué)習(xí)變得平時注重知識掌握。簡單的事例來說，我們上個學(xué)期影像學(xué)期末考試，很多知識是我們PBL課程都涉獵到的，我們在平時的學(xué)習(xí)過程中就掌握的很好，不需要考前突擊抱佛腳。

當(dāng)然，我們還有很多不足。比如批判性思維方面，外文文獻(xiàn)涉獵方面，相互提問環(huán)節(jié)等等。士不可以不弘毅，任重而道遠(yuǎn)。這正是繼續(xù)努力的方向，前進(jìn)的動力，戰(zhàn)斗的目標(biāo)。

總體而言，我覺得這種以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為特色的教學(xué)方式真的對我們學(xué)生知識的掌握很有幫助，我堅信，我們14級卓越醫(yī)生實(shí)驗(yàn)班日益彰顯的特色是“卓越”而不是“實(shí)驗(yàn)”，我們班學(xué)生的未來必定是無限光明的??

第四篇：淺談自主學(xué)習(xí)

淺談自主學(xué)習(xí)

“新課標(biāo)”的施行，網(wǎng)絡(luò)教育的發(fā)展，給教育注入了生機(jī)和活力，也深深地影響著課堂教學(xué)。課程改革呼喚教育理念的更新，要求我們樹立新的教師觀、學(xué)生觀、教材觀、課堂觀。

以往的教學(xué)，我總是在自覺或不自覺中扮演以教師為中心的角色，學(xué)生的主體性和主動性都得不到體現(xiàn)。而只要以學(xué)生為主體，就能促進(jìn)學(xué)生的素質(zhì)發(fā)展，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的能力。那么，在語文教學(xué)中，如何培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力呢？我認(rèn)為語文教師要抓好下面幾點(diǎn)。

一、樹立“以學(xué)生為主體”的觀念

《學(xué)會生存》一書中明確指出：“未來的學(xué)校必須把教育的對象變成為自己教育自己的主體，受教育的人必須成為教育他自己的人；別人的教育必須成為這個人自己的教育”，使學(xué)習(xí)者“成為他們獲得的知識的最高主人而不是消極的知識接受者”。因此，“未來的文盲已不再是不識字的人，而是沒有學(xué)會怎樣學(xué)習(xí)的人?！比~圣陶先生也說過：“教育的最終目的在學(xué)生自學(xué)自勵?！苯逃龑W(xué)認(rèn)為，學(xué)生具有主觀能動性，學(xué)生不僅接受教育，同時還自覺主動地進(jìn)行自我教育和自我發(fā)展。教育的目的就是要造就終生愛好學(xué)習(xí)的自主學(xué)習(xí)者。語文教學(xué)應(yīng)確立“以學(xué)習(xí)者為主體”的教育理念，立足于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，喚醒學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識。因此教師必須從思想上徹底轉(zhuǎn)變指導(dǎo)觀念，真正樹立以“以學(xué)生為主體”的觀念。

學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，他們不是容器，而是具有獨(dú)立意義的人。課程改革要求我們的課堂更重視學(xué)習(xí)的過程，重視在這個過程中學(xué)生獨(dú)特的情感體驗(yàn)，重視這個過程中學(xué)生自主的學(xué)習(xí)活動。

但在以往的教學(xué)中，我卻常常為“完不成教學(xué)任務(wù)”、“教學(xué)進(jìn)度不一致”而埋怨，于是，為了“完成教學(xué)任務(wù)”，我常常是牽著學(xué)生的鼻子“走”，盡快地將教案中設(shè)計的步驟“走”完。至于學(xué)生在此過程中是從容品讀了還是走馬觀花，就顧不了那么多了。其實(shí)，這仍然是沒有擺脫傳統(tǒng)觀念的束縛、沒有真正把學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主人。一篇文章，學(xué)生能理解多少，哪里有疑惑，可能于何處反復(fù)質(zhì)疑討論，即使教師在備課中“備”了學(xué)生，也仍難以完全確定。因而，我認(rèn)為，教學(xué)中，教師應(yīng)適時、適當(dāng)調(diào)整教學(xué)設(shè)計方案，不能為了追求單位時間完成了多少“任務(wù)”而牽著學(xué)生走。如果學(xué)生明明在此有疑惑卻臵之不理，那么，即使教學(xué)設(shè)計中各環(huán)節(jié)都完成了，又怎能說是完成了學(xué)習(xí)任務(wù)？

二、突出學(xué)生主體地位

以往在設(shè)計教學(xué)時，我常常注重“備課的細(xì)致”，所謂“細(xì)致”，即將每一個環(huán)節(jié)細(xì)化，細(xì)到每個問題分解為幾個子問題，教學(xué)中每句話應(yīng)當(dāng)怎么說等等，甚至每一個環(huán)節(jié)所需的時間也要精密設(shè)計。這樣的設(shè)計，恰恰把學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和課堂上的不確定性給忽略了。要尊重學(xué)生的獨(dú)特體驗(yàn)及學(xué)習(xí)過程，課堂中就充滿了不確定因素。因而，設(shè)計教學(xué)時，在備課標(biāo)、備教材、備學(xué)生的基礎(chǔ)上，只能設(shè)計教學(xué)的大致程序，而不可能將每個環(huán)節(jié)細(xì)化成條條框框。教學(xué)設(shè)計應(yīng)當(dāng)為學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)留有足夠的空間和時間；教學(xué)設(shè)計也應(yīng)要有整體性，更應(yīng)突出學(xué)生的活動。我的教學(xué)設(shè)計突出下面兩點(diǎn)。

1、教學(xué)設(shè)計要具有整體性。課堂教學(xué)是一個整體，教學(xué)設(shè)計要環(huán)環(huán)相扣，一氣呵成；文章本身也是一個整體，只有設(shè)計從整體著眼，學(xué)生才能整體把握、深入理解。

2、教學(xué)設(shè)計應(yīng)突出學(xué)生的活動。學(xué)生的學(xué)習(xí)是活的，教學(xué)設(shè)計應(yīng)多考慮怎樣讓學(xué)生在動中理解、體驗(yàn)、感悟，少考慮教師如何講，教師的講只是引導(dǎo)和點(diǎn)撥，不能代替學(xué)生的學(xué)。

三、變“教學(xué)”為“導(dǎo)學(xué)”

現(xiàn)代教育理論告訴我們，學(xué)生是認(rèn)識和學(xué)習(xí)活動的主體，他們的活動主要源于內(nèi)部動機(jī)，他們的學(xué)習(xí)是一種“內(nèi)在的學(xué)習(xí)”。早在二千多年前我國最早的教育論著《學(xué)記》就提出“道而弗牽；強(qiáng)而弗抑；開而弗達(dá)”的教育主張，德國教育家第斯多惠更坦誠地指出“不好的教師奉送真理，好的教師教學(xué)生發(fā)現(xiàn)真理”，語文教師的職責(zé)不在于“教”，而在于指導(dǎo)學(xué)生“學(xué)”，不能滿足于學(xué)生“學(xué)會”，更要引導(dǎo)學(xué)生“會學(xué)”。在語文教學(xué)中，學(xué)生不應(yīng)是消極的聽眾，而應(yīng)是主動的求知者、探索者。因此語文教師要培養(yǎng)學(xué)生的自主意識，要在尊重學(xué)生主體的基礎(chǔ)上讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人。教師在教學(xué)中要逐步引導(dǎo)學(xué)生對自己的主體地位形成正確的認(rèn)識，培養(yǎng)起學(xué)生的自主意識和自學(xué)能力，要讓學(xué)生去參與作者的創(chuàng)造，去對作品中的“未定點(diǎn)”與“空白”進(jìn)行創(chuàng)造性的補(bǔ)充與組織，從而形成自己新穎獨(dú)創(chuàng)的見解。

四、給予充足的空間和時間

教學(xué)應(yīng)當(dāng)為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)留下足夠的空間和時間。新課程倡導(dǎo)讓學(xué)生帶著問題學(xué)。但是讓學(xué)生帶著什么問題學(xué)，問題由誰提出來是值得研究的。教學(xué)中比較多的問題是由老師提出來的，如果老師提出的思考題只是讓學(xué)生從課文找出答案來回答提出的問題，那么，學(xué)生的思路跟著老師的思路走，是在老師設(shè)計的框框里轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)還是被動的，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考就受到束縛。因此要從學(xué)生學(xué)習(xí)過程的實(shí)際出發(fā)，讓學(xué)生談?wù)勛x懂了什么，還有哪些不明白不清楚的，然后讓大家?guī)е鴮W(xué)生提出的問題學(xué)。問題來自于學(xué)生，再引導(dǎo)學(xué)生自己來分析問題、解決問題，這樣學(xué)生獨(dú)立思考的空間比較大，能體現(xiàn)學(xué)生的主體性。學(xué)習(xí)中學(xué)生往往是從不同的方面、不同角度、不同層次提出問題的。有的是表面的、膚淺的；有的是比較有深度有廣度的。教師要加以疏理、組織，分別對待，逐個解決。因此問題無論是老師提出的還是學(xué)生提出的，教師都要給學(xué)生有一定的思考時間，這樣才能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力和養(yǎng)成獨(dú)立思考的習(xí)慣，才能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的意識和能力，打破學(xué)生學(xué)習(xí)上的被動局面，才能為自主學(xué)習(xí)開拓充分的空間。

綜上所述，學(xué)生自學(xué)能力的高低是判斷該生能否主動地、創(chuàng)造性地進(jìn)行學(xué)習(xí)的重要標(biāo)志，因此在語文教學(xué)中，教師應(yīng)堅持“學(xué)生為主”、“自學(xué)為主”的原則，把學(xué)習(xí)的主動權(quán)交還給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生善思、會思，努力培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。當(dāng)然培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的手段和方法很多，我相信只要我們語文教師轉(zhuǎn)變觀念，有意識地在課堂控制中運(yùn)用各種策略，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會發(fā)現(xiàn)、學(xué)會探究、學(xué)會創(chuàng)新，那么語文課堂教學(xué)就能勃發(fā)出生機(jī)和活力，就能提高課堂教學(xué)率，真正培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，為學(xué)生終身學(xué)習(xí)和未來發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

第五篇：PBL教案

亳州市人民醫(yī)院

2016年

PBL教案

案例名稱：都是沖動惹的禍 案例編寫：XXX 單

位：亳州市人民醫(yī)院 授課對象：全科醫(yī)師規(guī)培生 編寫時間：2016-8-30 學(xué)

時：8

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案摘要：

一名40歲因糾紛導(dǎo)致情緒沖動，自服有機(jī)磷農(nóng)藥（3911）約100ml一小時余入住我院的診療過程?；颊呦抵囟扔袡C(jī)磷中毒，病程中臨床表現(xiàn)有典型的膽堿能危象癥狀，并且出現(xiàn)了反跳、中間綜合征等并發(fā)癥，入住ICU治療，在藥物治療的同時進(jìn)行血液灌流、呼吸機(jī)支持呼吸，通過治療患者脫離呼吸機(jī)，病情好轉(zhuǎn)出院。此病例涉及知識點(diǎn)較多，有典型的教學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：

有機(jī)磷中毒；膽堿能危象；阿托品化；反跳；中間綜合征；遲發(fā)性神經(jīng)病變。

學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、常見毒物中毒有哪些？

2、有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀、毒理及分類。

3、有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

4、有機(jī)磷中毒的并發(fā)癥。

5、有機(jī)磷中毒的治療。

6、氣管插管及呼吸機(jī)的應(yīng)用及撤離指征。

7、血壓灌流的指征及注意事項。

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案時間分配（設(shè)計學(xué)時8學(xué)時?）第1學(xué)時

序幕1?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 序幕2?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?（?課外查閱資料、精讀與整理?）第2學(xué)時?

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第3學(xué)時

序幕3? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘案情

序幕4? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?(?課外查閱資料、精讀與整理?）第4學(xué)時?

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第5學(xué)時 序幕5? ?思考分析建議15分鐘?

第6學(xué)時

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第7學(xué)時 提問應(yīng)答討論

第8學(xué)時?

教師回饋總結(jié)?；? 建議：50分鐘

亳州市人民醫(yī)院

2016年

第一幕：

夜幕降臨，街道上的喧囂逐漸褪去，醫(yī)院急診室里人頭攢動，依然忙碌著。突然電話鈴響起，電話里傳來120急救中心調(diào)度員聲音“約10分鐘后有一農(nóng)藥中毒患者會到達(dá)醫(yī)院，目前患者腹痛、嘔吐、呼吸困難、皮膚潮濕、雙側(cè)瞳孔針尖樣，生命體征暫時平穩(wěn)”。醫(yī)生護(hù)士提前做好搶救前的準(zhǔn)備。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往醫(yī)院的患者為農(nóng)藥中毒患者。

2、患者有明顯的中毒癥狀，目前生命體征平穩(wěn)。

3、急診科醫(yī)師做好搶救前準(zhǔn)備。

二、提示問題：

1、常見農(nóng)藥中毒有哪些？

2、患者中毒癥狀典型嗎？初步考慮為什么農(nóng)藥中毒？

3、醫(yī)院應(yīng)做好哪些搶救準(zhǔn)備？

三、參考資料：

1、農(nóng)藥主要是指用以消滅和阻止農(nóng)作物病、蟲、鼠、草害的物質(zhì)或化合物及衛(wèi)生殺蟲劑等的總稱。目前，全世界約有農(nóng)藥1200余種，常用的約有250余種。根據(jù)目的不同農(nóng)藥有多種分類方法。如按照農(nóng)藥化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可分為無機(jī)農(nóng)藥和有機(jī)農(nóng)藥，有機(jī)農(nóng)藥又可分為多種，如有機(jī)氯、有機(jī)砷、有機(jī)硫、有機(jī)磷等；按照農(nóng)藥的作用方式可分為內(nèi)吸劑、觸殺劑、胃毒劑、熏蒸劑等；按用途、原料和毒性主要分為殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、熏蒸劑、殺鼠劑等。亳州市人民醫(yī)院

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2、有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀；惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌肉跳動，牙關(guān)緊閉，頸項強(qiáng)直，全身抽搐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救車到達(dá)急診室門口，打開車門，能聞到一股濃烈的大蒜味，一名年輕女子被抬進(jìn)搶救室。女子此時仍尋死覓活，極不配合治療，但經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科醫(yī)師通過詢問病史及患者癥狀體征，明確診斷，刻不容緩，迅速展開搶救，留置胃管洗胃，建立靜脈通路，應(yīng)用阿托品及解磷定，護(hù)士與醫(yī)生默契地配合著。引流出的洗胃液為乳白色液體，亳州市人民醫(yī)院

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伴有大蒜味，慢慢地洗胃液變得清澈，味道減輕。此時突然原本煩躁的女子突然沒了反應(yīng)，口唇紫紺，醫(yī)生立即予以氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用，并送檢重癥監(jiān)護(hù)室治療，此次送檢膽堿酯酶結(jié)果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自殺傾向，有服毒史，胃液有濃烈的大蒜味，加之第一幕提及的癥狀，全血膽堿酯酶2*100U/L，考慮重度有機(jī)磷中毒。

二、提示問題：

1、有機(jī)磷中毒的初步處理原則及注意事項？

2、為何原本煩躁的患者沒了反應(yīng)？

3、氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用的指征？

4、患者有血液灌流的必要嗎？

三、參考資料：

1、處理原則：

1、立即終止毒物接觸；

2、緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；

3、清除體內(nèi)尚未吸收的毒素；

4、應(yīng)用解毒藥；

5、預(yù)防并發(fā)癥。

2、徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時反復(fù)洗胃。對服大量毒物在4～6h之內(nèi)者，因排毒效果 好且并發(fā)癥較少，故應(yīng)首選此種洗胃方法。有人主張即使服毒超過6h也要洗胃。

3、按病情可分輕、中、重三級。

輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模亳州市人民醫(yī)院

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糊、瞳孔縮小。

中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識障礙。

重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷 , 呼吸麻痹。

4、氣管插管適應(yīng)癥：（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。

5、呼吸機(jī)的適應(yīng)癥是：

(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征。

(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。

(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。

(4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。亳州市人民醫(yī)院

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(5)呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)，通常采用高頻通氣支持。

6、血液灌流適應(yīng)癥：

1、嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；

2、藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計毒物會被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險者；

3、患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

4、出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；

5、攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時可連續(xù)灌流治療 2—3 次。

第三幕：

患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸，解毒劑應(yīng)用及血液灌流等對癥治療，患者病情一度好轉(zhuǎn)，神志清楚，病程第五天，患者癥狀再次加重，瞳孔縮小，大汗，心率慢等癥狀出現(xiàn)，經(jīng)解毒劑加量后好轉(zhuǎn)，后再評估患者情況，觀察患者存在全身肌無力現(xiàn)象。

一、本幕信息：

1、患者病程第五天癥狀出現(xiàn)反復(fù)。

2、患者存在全身肌無力癥狀。

3、調(diào)整拮抗劑及復(fù)能劑劑量。

二、提示問題：

1、患者病程第五天及以后出現(xiàn)了什么問題？

2、治療期間解毒劑如何調(diào)整，有何標(biāo)準(zhǔn)？ 亳州市人民醫(yī)院

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三、參考資料：

1、中毒“反跳”：是指出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒病情緩解后2—7天重新出現(xiàn)中毒癥狀，致使病情急劇惡化甚至死亡。反跳發(fā)生前多有先兆表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚濕冷、胸悶、氣短、輕咳、肺部濕哆音、血壓升高、瞳孔縮小、心率緩慢、流誕、肌柬震顫等。

2、中間綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前，一般在急性中毒后24—96小時出現(xiàn)呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者可致死，稱為“中間綜合扯”。病人不能抬頭、肩外展困難，并可行眼臉下垂、眼球活動受限、復(fù)視、面部表情肌運(yùn)動減少、聲音嘶啞、吞咽困難、咀嚼肌無力等。

3、（1）阿托品：原則是及時、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。（2）阿托品化：瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長托寧）是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿亳州市人民醫(yī)院

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酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑。

第四幕

預(yù)計患者病程較長，病程一周時行氣管切開。病程第二十天，患者神志逐漸清楚，四肢肌力恢復(fù)，膽堿酯酶逐漸升高至15*100U/L，予以鍛煉呼吸肌功能，并成功脫離呼吸機(jī)并拔除氣切套管，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

一、本幕信息：

1、患者病程較長，行氣管切開術(shù)。

2、經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，逐漸脫機(jī)拔管。

二、提示問題：

1、患者行氣管切開的指征？

2、撤除呼吸機(jī)的指征？

三、參考資料：

1、預(yù)防性：對可能出現(xiàn)呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開做為輔助治療方法。①神經(jīng)系統(tǒng)病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現(xiàn)呼吸困難。如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、腦血管疾病等。②各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤，氣管切開術(shù)可防止或解除因咳嗽機(jī)能及吞咽機(jī)能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理。③做頭部某些手術(shù)時，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前可施行氣管切開術(shù)。④胸部或腹亳州市人民醫(yī)院

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部大手術(shù)后，重病年老體弱病人，因咳嗽機(jī)制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。⑤不能經(jīng)口插管者，可經(jīng)氣管插管麻醉。(2)治療性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道異物。

2、長期使用呼吸機(jī)患者撤機(jī)指征為：（1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定；

（2）營養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開呼吸痊機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無輔助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；

（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml;（4）神志清楚、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；

（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時，動脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內(nèi)。

課程評價及總結(jié)：

本案例是一名重度有機(jī)磷中毒患者的病情演變過程，包涵了急診處理、臨床癥狀的認(rèn)識、多種病情變化及并發(fā)癥、解毒藥調(diào)整等綜合治療措施，經(jīng)治療患者最終痊愈。急性有機(jī)磷中毒是急診常見病，通過本病案引導(dǎo)學(xué)生思維，學(xué)會急診病人的診療思路，通過學(xué)習(xí)相關(guān)知識，掌握如何急診處理?。+ 亳州市人民醫(yī)院

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參考文獻(xiàn)：

1、內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第八版）

2、實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第一版）