第一篇：PBL教案

全科醫(yī)生培訓(xùn)PBL教案

問(wèn)題名稱： COPD穩(wěn)定期管理 課程類別： 理論、演示 教學(xué)對(duì)象： 基層全科醫(yī)師 教師姓名：

醫(yī)院

日期： 2015 年 12月 25 日

問(wèn)題、案例編寫者： 編寫者姓名 ： 科室名稱： 呼吸內(nèi)科 E-mail: @ 聯(lián)系電話：

PBL教學(xué)步驟

1、編寫教學(xué)大綱

2、寫編病例

3、編寫教師指南

4、具體實(shí)施

5、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

PBL課程教學(xué)過(guò)程

一、課前準(zhǔn)備

課前將病例及問(wèn)題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，自學(xué)總結(jié)，準(zhǔn)備小組討論提綱，圍繞病例所提出的問(wèn)題。）

二、PBL教學(xué)

首先由組長(zhǎng)作中心發(fā)言，然后由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或修正。再由教師提出新問(wèn)題，讓作中心發(fā)言的學(xué)生解答，或由他人回答。若問(wèn)題比較難，學(xué)生解決不了時(shí)，教師可做適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)，如果仍不能解決，則由教師解答。

三、總結(jié)歸納

教師做，并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)和難點(diǎn)。此外，課堂討論前，教師應(yīng)隨機(jī)地檢查學(xué)生的預(yù)習(xí)筆記，了解學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)情況。課后，教師根據(jù)學(xué)生討論中的表現(xiàn)，實(shí)事求是、客觀地做出評(píng)定。

導(dǎo) 學(xué)

PBL培訓(xùn) 實(shí)施日期2015.12.25.課時(shí)數(shù) 1 教室 導(dǎo)師

1．PBL介紹 2．PBL目的和要求 3．學(xué)習(xí)方法 4．考評(píng)方式 ……

分 組

1．分組目的和方法 2．分組，選小組長(zhǎng)

3．相互認(rèn)識(shí)，自我介紹，聯(lián)系方式 ……

PBL教學(xué)及分工

在PBL教學(xué)課中，圍繞病例所提出的問(wèn)題，首先由組長(zhǎng)作中心發(fā)言，然后由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或修正。再由教師提出新問(wèn)題，讓作中心發(fā)言的學(xué)生解答，或由他人回答。若問(wèn)題比較難，學(xué)生解決不了時(shí)，教師可做適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)，如果仍不能解決，則由教師解答。

指 導(dǎo) I-1 實(shí)施日期2015.12.25.課時(shí)數(shù) 1 教室 導(dǎo)師

現(xiàn)在知道什么？（事實(shí)）問(wèn)題該怎么解決？（想法）1.COPD病情評(píng)估？

教學(xué)過(guò)程結(jié)構(gòu)表

1.學(xué)生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。2.肺功能是臨床診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)是什么？ 3.具體管理措施有那些？

還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）

1.健康教育在COPD穩(wěn)定期管理中的重要性。2.支氣管擴(kuò)張劑的分類及選擇。3.ICS在COPD中的應(yīng)用。

如何知道？（行動(dòng)計(jì)劃）1.上網(wǎng)找資料。

2.到圖書館查閱有關(guān)的書籍。3.搜集報(bào)刊雜志的資料。

案例介紹

案例

? 患者，男，65歲，COPD，長(zhǎng)期重度吸煙史，反復(fù)咳嗽、胸悶10余年，每逢冬春季節(jié)易發(fā)作；近日咳嗽較輕微，時(shí)咳少許白色泡沫痰，日?；顒?dòng)受限，上一層樓時(shí)即感覺(jué)胸悶、氣喘，夜間睡眠較差，飲食一般，二便正常。

總結(jié)及評(píng)價(jià)

實(shí)施日期2015.12.25.課時(shí)數(shù) 1 教室 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院會(huì)議室 導(dǎo)師 秦福兵

問(wèn)題回顧及提高

1.上述病歷包括哪些重要癥狀？

2.分析這些癥狀可能發(fā)生的病因和發(fā)病機(jī)制？ 3.可能是哪些疾病導(dǎo)致了病人的這些癥狀？ 4.COPD穩(wěn)定期管理需要做哪些具體工作？

穩(wěn)定期的治療

一、COPD 穩(wěn)定期的定義指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

二、COPD 穩(wěn)定期的治療目的 1.減輕癥狀，避免疾病反復(fù)加重,阻止病情發(fā)展。2 ．減緩和阻止肺功能下降3 ．改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量4.降低病死率

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法1.控制職業(yè)性或環(huán)境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復(fù)治療: 6.外科治療:

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——2.教育與管理①教育與督促患者戒煙②使患者了解COPD 的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧: 腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉⑤了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理①教育與督促患者戒煙吸煙的影響：不吸煙正常人群：25-30 歲后，F(xiàn)EV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸煙者：FEV1 下降150ml/ 年，60 歲時(shí)FEV1 為0.8L 50 歲時(shí)戒煙：FEV1 下降按不吸煙正常人群規(guī)律發(fā)展故強(qiáng)調(diào)早期戒煙戒煙方法：

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——3.藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑疫苗中醫(yī)中藥治療④抗生素: 一般不用抗生素，必要時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用①支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用目的：松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀藥物：抗膽堿能藥物：阻斷M膽堿受體異丙托溴銨維持6-8 小時(shí)噻托溴銨維持24 小時(shí)β2 受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特羅、福莫特羅（長(zhǎng)效）茶堿類藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用短期按需應(yīng)用用法：輕度COPD ：按需使用β2 受體激動(dòng)劑或膽堿能受體阻滯劑，或兩者合一的氣霧劑，或加用緩釋茶堿類口服。中、重度COPD ：在應(yīng)用各種支氣管擴(kuò)張劑不能緩解呼吸困難癥狀時(shí)，對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性者（FEV1 較吸藥前>15 ％)可考慮加用糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松20 －30mg/d，10 －14 天，癥狀改善則逐步減量并改用吸入激素治療，如癥狀無(wú)緩解則立即停藥，使用激素過(guò)程中，防止并發(fā)感染。②糖皮質(zhì)激素治療（治療效果目前不清）COPD 穩(wěn)定期：糖皮質(zhì)激素治療，僅10 ％左右患者獲FEV1 改善。適應(yīng)征：具有癥狀且治療后肺功能有改善者方法：臨床上可進(jìn)行6周-3 個(gè)月的激素吸入試驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD 急性加重期：考慮可能合并哮喘或?qū)Ζ? 受體激動(dòng)劑有肯定效果時(shí)可應(yīng)用口服或靜點(diǎn)激素，但避免長(zhǎng)期應(yīng)用。③其它藥物祛痰藥: 粘液溶解劑痰液調(diào)節(jié)劑抗氧化劑: N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率免疫調(diào)節(jié)劑: 作用尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用疫苗: 流感疫苗(每年給予1次或2次)肺炎球菌疫苗中醫(yī)中藥治療:

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——4.氧療(指長(zhǎng)期家庭氧療）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧療指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或沒(méi)有高碳酸血癥。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積＞55%)方法：鼻導(dǎo)管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,(包括睡眠時(shí)間)目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90%(海平面靜息狀態(tài)下)

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——5.康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，用力呼氣促進(jìn)排痰，縮唇呼吸肌肉鍛煉：全身運(yùn)動(dòng)（步行，登樓梯，踏車等）呼吸肌訓(xùn)練（腹式呼吸）營(yíng)養(yǎng)支持：體重達(dá)標(biāo)避免高碳水化合物飲食，減少二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多心理治療：解除精神負(fù)擔(dān)及對(duì)疾病的焦慮、抑郁

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——6.外科治療①肺大皰切除術(shù)：②肺減容術(shù)：③肺移植術(shù):

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法1.控制職業(yè)性或環(huán)境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復(fù)治療: 6.外科治療:

四、COPD 的預(yù)防 1.避免吸煙及戒煙2.避免或減少有害氣體、粉塵及煙霧的吸入3.預(yù)防呼吸道感染4.對(duì)慢支患者進(jìn)行肺通氣功能的監(jiān)測(cè)（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占預(yù)計(jì)值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免環(huán)境污染6.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，改善工作條件與衛(wèi)生習(xí)慣7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

成果報(bào)告及評(píng)價(jià)

1．報(bào)告形式： 大組集中匯報(bào)學(xué)習(xí)成果 2．方式與要求：

小組各成員在個(gè)人總結(jié)的基礎(chǔ)上集體歸納、總結(jié)學(xué)習(xí)成果；

小組每個(gè)成員完成一份學(xué)習(xí)成果PPT課件，組內(nèi)演示課件，評(píng)出最好課件，作為大組匯報(bào)課件；

集體修改課件；推選成果匯報(bào)人；準(zhǔn)備資料大組匯報(bào)。3．評(píng)價(jià)體系

匯報(bào)時(shí)間8—10分鐘；

匯報(bào)內(nèi)容重點(diǎn)突出，令自己感到擁有原創(chuàng)性；

課件美觀大方；

匯報(bào)人語(yǔ)言表達(dá)流暢；

全組同學(xué)準(zhǔn)備回答其他組同學(xué)提問(wèn)。

具體評(píng)價(jià)見(jiàn)自我評(píng)價(jià)表

PBL過(guò)程中，最大的收獲是學(xué)習(xí)了PBL教學(xué)方式，得最困難的部分是教案的設(shè)計(jì)，感到最有興趣的部分是病歷提問(wèn)，若下一次再有進(jìn)行PBL的機(jī)會(huì)，本人會(huì)多穿插些圖片及病歷，增加討論時(shí)間？ 小組評(píng)價(jià)：

小組全體成員對(duì)某一成員進(jìn)行評(píng)價(jià)，從所提的議題具有創(chuàng)意；所提的議題可誘發(fā)組員的討論；耐心聆聽(tīng)組員的發(fā)言；發(fā)言時(shí)能條理的陳述；所提供的數(shù)據(jù)有依據(jù)；參與且有貢獻(xiàn)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)見(jiàn)小組評(píng)價(jià)表。教師評(píng)價(jià) ：

指導(dǎo)老師對(duì)小組的每一成員從提出、分析、解決問(wèn)題能力；發(fā)展高層次的思維能力及表達(dá)能力；隊(duì)合作精神，包括賞識(shí)和包容學(xué)習(xí)同伴組織利用時(shí)間的技巧；獲取和評(píng)價(jià)信息的能力；傳播信息的技能；計(jì)算機(jī)運(yùn)用能力；提供學(xué)習(xí)成果并成為自主學(xué)習(xí)者等諸多方面進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)見(jiàn)教師評(píng)價(jià)表。自我評(píng)價(jià)：

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字訣—“老慢支”的克星[J].養(yǎng)生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 湯兵祥，蓋飛月，陳清云，等.血氧飽和度監(jiān)測(cè)對(duì)COPD夜間低氧血癥的診斷價(jià)值[J].l[4] 臨床薈

萃，200

1，16

（20）：

919-920.高峰，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院.百度文庫(kù).[5] 護(hù)理心理學(xué)第3版，人民衛(wèi)生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略（更新版）

第二篇：PBL教案

亳州市人民醫(yī)院

2016年

PBL教案

案例名稱：都是沖動(dòng)惹的禍 案例編寫：XXX 單

位：亳州市人民醫(yī)院 授課對(duì)象：全科醫(yī)師規(guī)培生 編寫時(shí)間：2016-8-30 學(xué)

時(shí)：8

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案摘要：

一名40歲因糾紛導(dǎo)致情緒沖動(dòng)，自服有機(jī)磷農(nóng)藥（3911）約100ml一小時(shí)余入住我院的診療過(guò)程?；颊呦抵囟扔袡C(jī)磷中毒，病程中臨床表現(xiàn)有典型的膽堿能危象癥狀，并且出現(xiàn)了反跳、中間綜合征等并發(fā)癥，入住ICU治療，在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行血液灌流、呼吸機(jī)支持呼吸，通過(guò)治療患者脫離呼吸機(jī)，病情好轉(zhuǎn)出院。此病例涉及知識(shí)點(diǎn)較多，有典型的教學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：

有機(jī)磷中毒；膽堿能危象；阿托品化；反跳；中間綜合征；遲發(fā)性神經(jīng)病變。

學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、常見(jiàn)毒物中毒有哪些？

2、有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀、毒理及分類。

3、有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

4、有機(jī)磷中毒的并發(fā)癥。

5、有機(jī)磷中毒的治療。

6、氣管插管及呼吸機(jī)的應(yīng)用及撤離指征。

7、血壓灌流的指征及注意事項(xiàng)。

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案時(shí)間分配（設(shè)計(jì)學(xué)時(shí)8學(xué)時(shí)?）第1學(xué)時(shí)

序幕1?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問(wèn)題并歸類? ?約10分鐘 序幕2?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問(wèn)題并歸類? ?約10分鐘 ?（?課外查閱資料、精讀與整理?）第2學(xué)時(shí)?

提問(wèn)、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第3學(xué)時(shí)

序幕3? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問(wèn)題并歸類? ?約10分鐘案情

序幕4? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問(wèn)題并歸類? ?約10分鐘 ?(?課外查閱資料、精讀與整理?）第4學(xué)時(shí)?

提問(wèn)、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第5學(xué)時(shí) 序幕5? ?思考分析建議15分鐘?

第6學(xué)時(shí)

提問(wèn)、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第7學(xué)時(shí) 提問(wèn)應(yīng)答討論

第8學(xué)時(shí)?

教師回饋總結(jié)?；? 建議：50分鐘

亳州市人民醫(yī)院

2016年

第一幕：

夜幕降臨，街道上的喧囂逐漸褪去，醫(yī)院急診室里人頭攢動(dòng)，依然忙碌著。突然電話鈴響起，電話里傳來(lái)120急救中心調(diào)度員聲音“約10分鐘后有一農(nóng)藥中毒患者會(huì)到達(dá)醫(yī)院，目前患者腹痛、嘔吐、呼吸困難、皮膚潮濕、雙側(cè)瞳孔針尖樣，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)”。醫(yī)生護(hù)士提前做好搶救前的準(zhǔn)備。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往醫(yī)院的患者為農(nóng)藥中毒患者。

2、患者有明顯的中毒癥狀，目前生命體征平穩(wěn)。

3、急診科醫(yī)師做好搶救前準(zhǔn)備。

二、提示問(wèn)題：

1、常見(jiàn)農(nóng)藥中毒有哪些？

2、患者中毒癥狀典型嗎？初步考慮為什么農(nóng)藥中毒？

3、醫(yī)院應(yīng)做好哪些搶救準(zhǔn)備？

三、參考資料：

1、農(nóng)藥主要是指用以消滅和阻止農(nóng)作物病、蟲、鼠、草害的物質(zhì)或化合物及衛(wèi)生殺蟲劑等的總稱。目前，全世界約有農(nóng)藥1200余種，常用的約有250余種。根據(jù)目的不同農(nóng)藥有多種分類方法。如按照農(nóng)藥化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可分為無(wú)機(jī)農(nóng)藥和有機(jī)農(nóng)藥，有機(jī)農(nóng)藥又可分為多種，如有機(jī)氯、有機(jī)砷、有機(jī)硫、有機(jī)磷等；按照農(nóng)藥的作用方式可分為內(nèi)吸劑、觸殺劑、胃毒劑、熏蒸劑等；按用途、原料和毒性主要分為殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、熏蒸劑、殺鼠劑等。亳州市人民醫(yī)院

2016年

2、有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲等。有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動(dòng)。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀；惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開(kāi)始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌肉跳動(dòng)，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身抽搐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救車到達(dá)急診室門口，打開(kāi)車門，能聞到一股濃烈的大蒜味，一名年輕女子被抬進(jìn)搶救室。女子此時(shí)仍尋死覓活，極不配合治療，但經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)病史及患者癥狀體征，明確診斷，刻不容緩，迅速展開(kāi)搶救，留置胃管洗胃，建立靜脈通路，應(yīng)用阿托品及解磷定，護(hù)士與醫(yī)生默契地配合著。引流出的洗胃液為乳白色液體，亳州市人民醫(yī)院

2016年

伴有大蒜味，慢慢地洗胃液變得清澈，味道減輕。此時(shí)突然原本煩躁的女子突然沒(méi)了反應(yīng)，口唇紫紺，醫(yī)生立即予以氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用，并送檢重癥監(jiān)護(hù)室治療，此次送檢膽堿酯酶結(jié)果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自殺傾向，有服毒史，胃液有濃烈的大蒜味，加之第一幕提及的癥狀，全血膽堿酯酶2*100U/L，考慮重度有機(jī)磷中毒。

二、提示問(wèn)題：

1、有機(jī)磷中毒的初步處理原則及注意事項(xiàng)？

2、為何原本煩躁的患者沒(méi)了反應(yīng)？

3、氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用的指征？

4、患者有血液灌流的必要嗎？

三、參考資料：

1、處理原則：

1、立即終止毒物接觸；

2、緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療；

3、清除體內(nèi)尚未吸收的毒素；

4、應(yīng)用解毒藥；

5、預(yù)防并發(fā)癥。

2、徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時(shí)反復(fù)洗胃。對(duì)服大量毒物在4～6h之內(nèi)者，因排毒效果 好且并發(fā)癥較少，故應(yīng)首選此種洗胃方法。有人主張即使服毒超過(guò)6h也要洗胃。

3、按病情可分輕、中、重三級(jí)。

輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模亳州市人民醫(yī)院

2016年

糊、瞳孔縮小。

中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。

重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷 , 呼吸麻痹。

4、氣管插管適應(yīng)癥：（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。

（3）下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。

5、呼吸機(jī)的適應(yīng)癥是：

(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征。

(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。

(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。

(4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。亳州市人民醫(yī)院

2016年

(5)呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)，通常采用高頻通氣支持。

6、血液灌流適應(yīng)癥：

1、嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；

2、藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)者；

3、患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者；

4、出現(xiàn)急性腎衰者，此時(shí)宜并用血液透析治療；

5、攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)可連續(xù)灌流治療 2—3 次。

第三幕：

患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸，解毒劑應(yīng)用及血液灌流等對(duì)癥治療，患者病情一度好轉(zhuǎn)，神志清楚，病程第五天，患者癥狀再次加重，瞳孔縮小，大汗，心率慢等癥狀出現(xiàn)，經(jīng)解毒劑加量后好轉(zhuǎn)，后再評(píng)估患者情況，觀察患者存在全身肌無(wú)力現(xiàn)象。

一、本幕信息：

1、患者病程第五天癥狀出現(xiàn)反復(fù)。

2、患者存在全身肌無(wú)力癥狀。

3、調(diào)整拮抗劑及復(fù)能劑劑量。

二、提示問(wèn)題：

1、患者病程第五天及以后出現(xiàn)了什么問(wèn)題？

2、治療期間解毒劑如何調(diào)整，有何標(biāo)準(zhǔn)？ 亳州市人民醫(yī)院

2016年

三、參考資料：

1、中毒“反跳”：是指出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒病情緩解后2—7天重新出現(xiàn)中毒癥狀，致使病情急劇惡化甚至死亡。反跳發(fā)生前多有先兆表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚濕冷、胸悶、氣短、輕咳、肺部濕哆音、血壓升高、瞳孔縮小、心率緩慢、流誕、肌柬震顫等。

2、中間綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前，一般在急性中毒后24—96小時(shí)出現(xiàn)呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者可致死，稱為“中間綜合扯”。病人不能抬頭、肩外展困難，并可行眼臉下垂、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、面部表情肌運(yùn)動(dòng)減少、聲音嘶啞、吞咽困難、咀嚼肌無(wú)力等。

3、（1）阿托品：原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。（2）阿托品化：瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）是新型安全、高效、低毒的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿亳州市人民醫(yī)院

2016年

酯酶老化后可用長(zhǎng)托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時(shí)。長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑。

第四幕

預(yù)計(jì)患者病程較長(zhǎng)，病程一周時(shí)行氣管切開(kāi)。病程第二十天，患者神志逐漸清楚，四肢肌力恢復(fù)，膽堿酯酶逐漸升高至15*100U/L，予以鍛煉呼吸肌功能，并成功脫離呼吸機(jī)并拔除氣切套管，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

一、本幕信息：

1、患者病程較長(zhǎng)，行氣管切開(kāi)術(shù)。

2、經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，逐漸脫機(jī)拔管。

二、提示問(wèn)題：

1、患者行氣管切開(kāi)的指征？

2、撤除呼吸機(jī)的指征？

三、參考資料：

1、預(yù)防性：對(duì)可能出現(xiàn)呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開(kāi)做為輔助治療方法。①神經(jīng)系統(tǒng)病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現(xiàn)呼吸困難。如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、腦血管疾病等。②各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤，氣管切開(kāi)術(shù)可防止或解除因咳嗽機(jī)能及吞咽機(jī)能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理。③做頭部某些手術(shù)時(shí)，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前可施行氣管切開(kāi)術(shù)。④胸部或腹亳州市人民醫(yī)院

2016年

部大手術(shù)后，重病年老體弱病人，因咳嗽機(jī)制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開(kāi)以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。⑤不能經(jīng)口插管者，可經(jīng)氣管插管麻醉。(2)治療性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道異物。

2、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者撤機(jī)指征為：（1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定；

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開(kāi)呼吸痊機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；

（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml;（4）神志清楚、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；

（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無(wú)痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對(duì)正常范圍內(nèi)。

課程評(píng)價(jià)及總結(jié)：

本案例是一名重度有機(jī)磷中毒患者的病情演變過(guò)程，包涵了急診處理、臨床癥狀的認(rèn)識(shí)、多種病情變化及并發(fā)癥、解毒藥調(diào)整等綜合治療措施，經(jīng)治療患者最終痊愈。急性有機(jī)磷中毒是急診常見(jiàn)病，通過(guò)本病案引導(dǎo)學(xué)生思維，學(xué)會(huì)急診病人的診療思路，通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，掌握如何急診處理?。+ 亳州市人民醫(yī)院

2016年

參考文獻(xiàn)：

1、內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第八版）

2、實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第一版）

第三篇：PBL教案

PBL教案（教師版）

案例名稱： 案例編寫者：所屬系部： 授課對(duì)象： 2013編寫時(shí)間： 2016.1 審核時(shí)間： 學(xué)時(shí)數(shù)： 突發(fā)下腹痛的小李

施素華

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科

級(jí)臨床卓越班

學(xué)時(shí)

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

教案摘要:

本教案是宮外孕的常見(jiàn)案例。小李突發(fā)下腹痛，伴肛門墜脹，到醫(yī)院急診就診，后經(jīng)過(guò)一系列化驗(yàn)，B超檢查及病情觀察，最后明確診斷，先經(jīng)保守治療，最終選擇腹腔鏡手術(shù)，痊愈出院。本案例設(shè)計(jì)針對(duì)婦產(chǎn)常見(jiàn)急診病案——宮外孕展開(kāi)，促使學(xué)生將婦產(chǎn)科知識(shí)貫通，學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科急腹癥的臨床特征與鑒別診斷，進(jìn)而引申到宮外孕鑒別診斷，最后以宮外孕的病情演變與可能后果、宮外孕的病因與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，以及宮外孕的輔助檢查手段、宮外孕的治療原則揭開(kāi)謎底，結(jié)束整個(gè)推演過(guò)程。第一幕提到小李在上班時(shí)突發(fā)右下腹痛伴肛門墜脹引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)女性急腹癥的鑒別診斷；第二幕提到小李有停經(jīng)后陰道流血病史，引導(dǎo)學(xué)生討論腹痛伴有陰道流血的鑒別診斷；第三幕提到小李選擇了宮外孕藥物保守治療，在治療過(guò)程中腹痛加劇，伴惡心嘔吐，并暈厥。引導(dǎo)學(xué)生討論宮外孕保守治療的指征及療效觀察，以及宮外孕病情演變；第四幕提到小李急診手術(shù)后很快恢復(fù)，回顧并討論宮外孕的手術(shù)治療方案的選擇，并分析宮外孕的病因。另外，在人物、病情演變與診治經(jīng)過(guò)的描述中，有意體現(xiàn)流行病學(xué)、社會(huì)心理學(xué)與良好的醫(yī)患關(guān)系等概念。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生興趣、激發(fā)自由想象與創(chuàng)新思維，達(dá)到培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、科學(xué)思維、人文關(guān)懷與實(shí)際應(yīng)變能力的目的。

關(guān)鍵詞：

宮外孕（extrauterine pregnancy）異位妊娠（ectopic pregnancy）輸卵管妊娠（tubal pregnancy）輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion）輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、下腹痛的鑒別診斷。

2、宮外孕的定義，臨床表現(xiàn)。

3、宮外孕的結(jié)局。

4、宮外孕的鑒別診斷。

5、宮外孕的輔助檢查方法。

6、宮外孕的治療原則。

7、宮外孕的病因

時(shí)間分配:（設(shè)計(jì)學(xué)時(shí)5學(xué)時(shí)）

第一階段： 1學(xué)時(shí) 年 月 日

病案情景1 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問(wèn)題并歸類 約10分鐘 病案情景2 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問(wèn)題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第二階段： 2學(xué)時(shí) 年 月 日1學(xué)時(shí) 提問(wèn)、應(yīng)答、討論 建議： 50分鐘

病案情景3 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問(wèn)題并歸類 約10分鐘 病案情景4 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問(wèn)題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第三階段：1學(xué)時(shí)

提問(wèn)、應(yīng)答、討論 建議： 50分鐘

第四階段： 1學(xué)時(shí)

學(xué)生討論總結(jié)； 建議25分鐘

教師回饋總結(jié)； 建議：25分鐘

案例第一幕：

23歲的小李，是一位剛剛畢業(yè)的大學(xué)生，現(xiàn)在在市工商銀行上班，正處于試用期。她比較文靜，性格偏內(nèi)向。因?yàn)閯倓傋呱瞎ぷ鲘徫?，與單位同事還不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自覺(jué)能忍受，早上仍然堅(jiān)持到單位去上班，下午的時(shí)候感到腹痛比較厲害，臉色發(fā)白，伴有肛門墜脹，心里發(fā)慌，惡心想吐等癥狀，同事慌忙把小李送到就近的醫(yī)院就診。10小時(shí)，伴肛門墜脹感。未婚，有性生活史。

張醫(yī)生熱情的接待了她們，簡(jiǎn)單的詢問(wèn)了小李發(fā)病前后的情況，包括有沒(méi)有喝酒、受傷等情況，還有胃潰瘍、腸炎、高血壓、心臟病、結(jié)核等傳染病史，小李一一作了否定的回答。并詢問(wèn)了小李的月經(jīng)史及婚育史。小李未婚，開(kāi)始否認(rèn)了停經(jīng)史及性生活史。張大夫在回避小李同事后再次詢問(wèn)小李病史，發(fā)現(xiàn)小李末次月經(jīng)比以往推遲了7天，并且這次月經(jīng)量偏少，一直未干凈，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，當(dāng)時(shí)還在上學(xué)，偷偷盲著家人去了小診所做的人流。

教學(xué)要點(diǎn)：

23歲的小李，突發(fā)右下腹痛10小時(shí)，伴肛門墜脹感，臉色發(fā)白，心里發(fā)慌，惡心想吐急診就診。有性生活史，半年前人流一次。

建議時(shí)間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問(wèn)題并歸類約10分鐘。

提示性問(wèn)題：

1、年輕女性突發(fā)右下腹痛，可考慮哪些疾?。?/p>

2、這些疾病都有哪些典型的臨床特點(diǎn)？

3、患者自認(rèn)為的末次月經(jīng)是正常月經(jīng)嗎？停經(jīng)后的陰道流血伴

腹痛病史對(duì)疾病的診斷有幫助嗎？

4、腹痛、停經(jīng)后陰道流血最常見(jiàn)于何種疾??？還要考慮哪些疾??？

5、對(duì)于年輕女性詢問(wèn)婦科病史采集要注意哪些方面？

6、婦科?？茩z查要注意哪些事項(xiàng)？針對(duì)這個(gè)病人重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？

教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

案例第二幕：

張醫(yī)生仔細(xì)給小李做了身體檢查，量了體溫37度，脈搏90次/分，血壓105/70mmHg,按壓腹部感覺(jué)倒是平坦柔軟，但按下右側(cè)下腹部有明顯痛的感覺(jué)，醫(yī)生放手后的一瞬間她痛的更明顯。叩擊腹部，移動(dòng)性濁音不明顯。張醫(yī)生給小李外陰消毒后做了婦科?？茩z查：外陰是已婚式，陰道是通暢，后穹窿不飽滿，見(jiàn)到少許暗紅色血來(lái)自宮腔，宮頸輕度糜爛，張醫(yī)生手指上抬宮頸時(shí)，小李覺(jué)得腹痛難忍，宮體是前位，體積飽滿，按壓宮體時(shí)，有輕微疼痛感，按壓左側(cè)附件區(qū)，沒(méi)有捫及包塊及壓痛，按壓右側(cè)附件區(qū)，感覺(jué)右側(cè)附件區(qū)明顯增厚感，按壓右側(cè)附件區(qū)，小李感覺(jué)腹痛明顯，并拒按。

張醫(yī)生立即給小李做了相關(guān)檢查，很快檢查結(jié)果出來(lái)了：血常規(guī)： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；急診B超提示：泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)異常；子宮前位，大小正常，宮內(nèi)膜厚9mm,右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)34x28mm實(shí)液混合性包塊，周圍血流信號(hào)明顯，子宮直腸陷凹見(jiàn)液性暗區(qū)最深36mm。接著張醫(yī)生在常規(guī)消毒給小李做了后穹窿穿刺，抽出暗紅色不凝血2ml。張醫(yī)生建議小李立即住院治療。

教學(xué)要點(diǎn)：就診發(fā)現(xiàn)小李除了右下腹腹痛，還有宮頸舉痛，右側(cè)附件區(qū)疼痛拒按。急查血發(fā)現(xiàn)輕度貧血，尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，B超提示右附件區(qū)包塊，盆腔有積液，后穹窿穿刺抽出不凝血。

建議時(shí)間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問(wèn)題并歸類約10分鐘

提示性問(wèn)題：

1、宮頸舉痛代表什么意義？

2、目前考慮何種疾病可能性大？

3、宮外孕的典型癥狀有哪些？

4、宮外孕的典型體征有哪些？

5、宮外孕的常用輔助診斷檢查有哪些？

6、該病人住院后還需完善哪些檢查？

教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

案例第三幕：

小李辦理住院手術(shù)后，急查血型為“O”型RH陽(yáng)性，立即給予備血400ml，并進(jìn)一步完善了相關(guān)檢查，血凝常規(guī)正常范圍內(nèi)，心電圖檢查無(wú)異常，肝腎功能檢查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。醫(yī)生告訴小李，目前診斷宮外孕。在治療方面可考慮藥物保守治療或者腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)榭紤]到小李未婚未育，在生命體征平穩(wěn)的情況下，可以嘗試藥物保守治療，但藥物治療存在治療效果不理想，甚至治療過(guò)程中宮外孕破裂大出血而需要急診手術(shù)可能。小李比較焦慮擔(dān)心，因?yàn)檫€未結(jié)婚，不想手術(shù)治療，但又擔(dān)心藥物治療效果不理想，她要求等第二天家里人來(lái)后再商量決定治療方案。醫(yī)生就先給她抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)液支持對(duì)癥處理，并囑咐她暫時(shí)禁食禁水，如果出現(xiàn)腹痛加劇需及時(shí)和醫(yī)生反映，不排除隨時(shí)急診手術(shù)可能，并簽署了病情醫(yī)患溝通書。

第二天小李感覺(jué)腹痛癥狀有所緩解，家里來(lái)人商量后最后還是決定先藥物保守治療試試看。醫(yī)生給予MTX藥物殺胚治療，MTX0.4mg/kgx5天。在藥物治療的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛劇烈，并伴整個(gè)下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛門墜脹明顯，心電監(jiān)護(hù)示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急診床邊B超提示盆腹腔中等量積液，右側(cè)附件區(qū)包塊50x56mm。醫(yī)生告訴小李，目前考慮出現(xiàn)宮外孕破裂，建議立即急診手術(shù)治療，并立即給予術(shù)前準(zhǔn)備。

教學(xué)要點(diǎn)：

入院后影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查提示宮外孕，在藥物保守治療過(guò)程中，病情突發(fā)變化加重，腹痛加劇，腹腔內(nèi)出血增多。

建議時(shí)間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問(wèn)題并歸類10分鐘。

提示性問(wèn)題：

1、宮外孕的治療方法有哪些？

2、宮外孕的期待治療的適應(yīng)癥有哪些？如何觀察期待治療的治療經(jīng)過(guò)？

3、宮外孕的藥物治療適應(yīng)癥禁忌癥有哪些？可以選擇哪些藥物治療？具體方案如何？

4、宮外孕藥物治療過(guò)程中如何判定治療效果？在藥物治療過(guò)程中有注意哪些事項(xiàng)？

5、如何與于宮外孕的病人溝通治療方案的選擇？重點(diǎn)要交代哪些事項(xiàng)？

6、哪些宮外孕的病人需要手術(shù)治療？

教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

案例第四幕：

在開(kāi)放靜脈通道，擴(kuò)容，備血的情況下，小李被送入急診手術(shù)室進(jìn)行急診腹腔鏡手術(shù)，全麻后，腹腔鏡探查見(jiàn)盆腹腔有游離積血及積血塊共約1200ml,子宮前位，正常大小，左側(cè)附件外觀無(wú)異常，右側(cè)輸卵管壺腹部有一0.2cm小破裂口，有活動(dòng)性出血。因小李年輕未婚未育，術(shù)前家人要求盡量保留輸卵管，遂行右側(cè)輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，見(jiàn)絨毛組織。術(shù)畢予右側(cè)輸卵管系膜注射MTX20mg,術(shù)中輸血600ml,術(shù)后小李安返病房，經(jīng)預(yù)防感染治療，術(shù)后第三天復(fù)查β-HCG: 400IU/L。小李康復(fù)出院。在出院后每周定期復(fù)查β-HCG，于術(shù)后第4周降至正常。

教學(xué)要點(diǎn)：

小李在保守治療過(guò)程中突然腹痛加劇，并出現(xiàn)休克表現(xiàn)，經(jīng)經(jīng)急癥腹腔鏡手術(shù)，證實(shí)宮外孕破裂診斷，并給予宮外孕保守性手術(shù)治療。建議時(shí)間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問(wèn)題并歸類約10分鐘

提示性問(wèn)題：

1、宮外孕的手術(shù)治療方案有哪些？保守性手術(shù)適用于哪些病人？

2、宮外的保守性手術(shù)有哪些？

3、何為持續(xù)性宮外孕？哪些措施可降低其發(fā)生？

4、宮外孕的病因有哪些？

5、宮外孕的病理結(jié)局有哪些? 教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

課程評(píng)價(jià)與總結(jié)：

通過(guò)對(duì)“突發(fā)下腹的小李”病例的分析學(xué)習(xí)和總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)年輕女性下腹痛的能做出相應(yīng)的鑒別診斷，使學(xué)生掌握宮外孕的臨床表現(xiàn)，熟練掌握宮外孕的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷，并了解宮外孕的治療原則，對(duì)宮外孕的病理結(jié)局和病因有一定的了解。在人物、病情演變與診治經(jīng)過(guò)的描述中，使學(xué)生對(duì)社會(huì)心理學(xué)與良好的醫(yī)患關(guān)系等有一定概念。病例編排每一幕既獨(dú)立成篇，突出重點(diǎn)主體，又符合臨床病理生理和病情轉(zhuǎn)歸規(guī)律，峰回路轉(zhuǎn)，引人入勝，意在能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生興趣、激發(fā)自由想象與創(chuàng)新思維，達(dá)到培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、科學(xué)思維、人文關(guān)懷與實(shí)際應(yīng)變能力的目的。

教師指南：1、2、3、4、5、6、7、宮外孕的定義。宮外孕的病因。宮外孕的病理。宮外孕的臨床表現(xiàn)。宮外孕的診斷。宮外孕的鑒別診斷。宮外孕的治療。

參考文獻(xiàn)：

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

第四篇：PBL教案

PBL教案

趙×，男性，46歲，重慶萬(wàn)州人。

主訴：頭暈、頭痛12年，氣短、胸悶、浮腫半年。

現(xiàn)病史：患者于12年前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、頭脹痛，尤其在情緒激動(dòng)與勞累時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心但未嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)。近5年每當(dāng)有頭痛時(shí)測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動(dòng)耐力下降；3年前開(kāi)始出現(xiàn)周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手手指麻木感。近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽、咳少量白痰，時(shí)有夜間憋醒。半年來(lái)患者還間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心，曾有嘔吐。病后無(wú)明顯心前區(qū)疼痛。

既往史及家族史：未做過(guò)系統(tǒng)檢查。吸煙23年，15支/日；少量飲酒。其母52歲時(shí)診斷為糖尿病和高血壓病。

體格檢查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般狀態(tài)尚可，神志清楚。身高170cm，體重86Kg。半臥位，顏面口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱。心界向左擴(kuò)大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全），心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。

輔助檢查空腹血糖12.6mmol/L，膽固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中紅細(xì)胞（2+），尿比重1.009，酮體（±），紅細(xì)胞2.87×1012/L，血紅蛋白89g/L，白細(xì)胞13.000×109/L，中性粒細(xì)胞78%。心臟超聲LVD 62mm EF 38%，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主動(dòng)脈瓣鈣化，瓣口返流面積6.4cm2，二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖：多發(fā)室性期前收縮，胸前多導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4～V6，導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mv。問(wèn)題1根據(jù)以上資料，該患者的初步臨床診斷是什么？

糖尿病，腎性高血壓病(晚期)導(dǎo)致左心室肥大發(fā)展至左心衰竭繼而導(dǎo)致右心衰，最后發(fā)展為全心衰

高血壓導(dǎo)致腎功能不全 問(wèn)題2 主要診斷的具體依據(jù)？ 診斷依據(jù)：

糖尿?。狠o助檢查空腹血糖12.6mmol/L 高血壓：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為180/96mmHg（正常：140/90），間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)。近5年每當(dāng)有頭痛時(shí)測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動(dòng)耐力下降，心悸

左心室肥大：心界向左擴(kuò)大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期雜音，A2>P2。心電圖證據(jù)，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室內(nèi)徑LVD：62mm（45-50mm），射血分?jǐn)?shù)EF：38%（50-70%）左心衰：左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱，時(shí)有夜間憋醒。右心衰：顏面口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。

腎功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、紅細(xì)胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生兒6.0~7.0x1012/L），血紅蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生兒170~200)，白細(xì)胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系統(tǒng)感染，尿比重1.009（偏低）

問(wèn)題3 根據(jù)以上主要臨床診斷，需要那些疾病相鑒別？需要那些輔助檢查或增加進(jìn)一步追問(wèn)病史獲取信息以幫助鑒別？ 鑒別診斷：

1、主動(dòng)脈縮窄

主動(dòng)脈狹窄多表現(xiàn)為上肢高血壓，下肢低血壓，該患者上下肢血壓均偏高，且下肢血壓高于上肢血壓，可排除主動(dòng)脈縮窄，另加輔助檢查CT和MRI可明確診斷。

2、慢性腎臟疾病

早期均有明顯腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在病程中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對(duì)診斷慢性腎盂腎炎有價(jià)值。

3、嗜鉻細(xì)胞瘤

典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定、胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)、酚妥拉明試驗(yàn)、可樂(lè)定試驗(yàn)等藥物試驗(yàn)有助于作出診斷。4.問(wèn)題4 如何從病理生理角度解釋患者存在的各項(xiàng)體征？患者心臟體征是否與超聲檢查報(bào)告相符合？ ？

問(wèn)題5 如何解釋患者的心電圖變化？ 多發(fā)室性期前收縮，胸前多導(dǎo)聯(lián)T波低平，V4～V6，導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mv。

心衰患者出現(xiàn)心律失常，竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)，出現(xiàn)多發(fā)性室早；高血壓導(dǎo)致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波為主的胸前多導(dǎo)聯(lián)上，T波低平倒置或雙向，ST-T改變多為繼發(fā)性改變，ST段下移0.1mv說(shuō)明心內(nèi)膜有缺血癥狀 問(wèn)題6為進(jìn)一步評(píng)估患者病情，需要進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目是什么？

糖尿病的確診過(guò)程除了空腹血糖的測(cè)定外，另外糖耐量的測(cè)定也是必不可少的；

問(wèn)題7目前患者存在的主要問(wèn)題是那些？如何解決這些問(wèn)題？ 主要問(wèn)題：

1、高血壓

2、糖尿病

3、心衰

4、腎衰

首先考慮藥物控制，降壓藥，降糖藥，治療心衰和腎衰的藥； 再次注意在生活飲食上的控制調(diào)理

另外針對(duì)腎衰的治療中要進(jìn)行抗感染治療，可以使用一定量抗生素治療 問(wèn)題8患者高血壓藥物治療的用藥需要注意些那些方面？

1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻斷劑，宜用氫氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制劑等

2、患者高血壓合并有糖尿病，不宜用噻嗪類利尿藥

3、患者高血壓合并有腎衰，不宜用胍乙啶，宜選用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 綜上，該患者治療高血壓的要應(yīng)注意避免使用β-R阻斷劑、噻嗪類、胍乙啶這幾類降壓藥，可以使用硝苯地平、ACE抑制劑、卡托普利、甲基多巴這幾類降壓藥。

第五篇：水腫PBL教案

水腫PBL教案

第一幕

小鮑是同濟(jì)大學(xué)三年級(jí)的學(xué)生，廢寢忘食，復(fù)習(xí)迎考，終于結(jié)束了最后一門課程的期終考試，一身輕松，值周末，與同學(xué)相約去了嘉年華痛痛快快玩了一天。沒(méi)想晚上回家突然下了場(chǎng)大雨，小鮑沒(méi)帶傘，下了地鐵打不到車，只能淋著雨一路小跑沖回了家。第二天下午開(kāi)始感覺(jué)渾身沒(méi)力氣，有些怕冷，喉嚨有些干痛，頭脹，測(cè)了測(cè)體溫，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里備用的克感敏和清開(kāi)靈膠囊吃了。次日早上起床上廁所，發(fā)現(xiàn)解出來(lái)的小便顏色特別深，嚇了一跳，趕緊跑去醫(yī)院看病了。

在護(hù)士站測(cè)了體溫，還是有38.9℃。

診室里，輪到小鮑看病了，醫(yī)生看了他一眼，說(shuō)：“你的眼睛有點(diǎn)腫嘛，怎么不舒服了？”醫(yī)生不說(shuō)還沒(méi)感覺(jué)，說(shuō)了小鮑才感覺(jué)今天的確感覺(jué)眼皮有些脹脹的，臉也有些緊繃感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便顏色突然象濃茶葉水一樣等等一股腦都和醫(yī)生說(shuō)了，醫(yī)生給他測(cè)了一下血壓，140/90mmHg，以前小鮑的血壓可是都正常的，醫(yī)生又按了按小鮑的兩側(cè)踝關(guān)節(jié)，居然一按一個(gè)小坑，“腿也有些腫”，醫(yī)生一邊說(shuō)一邊開(kāi)始開(kāi)具化驗(yàn)單。小鮑心里嘀咕了，怎么越看病越多了？

第二幕

小鮑拿著化驗(yàn)單去查了小便，驗(yàn)了血，等化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，他又回到了診室?；?yàn)單上寫著：尿蛋白（++），紅細(xì)胞鏡檢40-50/HP，白細(xì)胞鏡檢2-3/HP，隱血（+++）；血白細(xì)胞4.7X109／L，紅細(xì)胞5.4x1012／L，血紅蛋白136g/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；鉀4.2mmol/L，鈉142 mmol/L。

醫(yī)生看了看，說(shuō)：“你還發(fā)著熱，這樣吧，我先給你開(kāi)些藥，等感冒好了，熱退了，過(guò)個(gè)一兩天你再查個(gè)小便看看吧。這幾天飲食吃得淡些，注意休息。”

沒(méi)幾天，小鮑的感冒就好了，小便也跟以前一樣是淡黃色的了，只是小完便后馬桶里總有一層泡沫。感覺(jué)自己的眼瞼和臉也不緊繃了，他學(xué)著醫(yī)生的樣檢查了一下自己的腿，也沒(méi)有一壓一個(gè)坑了，心里美滋滋的，想著病已經(jīng)好了，偷個(gè)懶就不去醫(yī)院了吧，暑假里還約了同學(xué)一起玩兒呢。

一周后，小鮑和同學(xué)打完乒乓，又去K歌，玩了一個(gè)通宵。清晨回家感覺(jué)頭脹脹的，脖子也有些不舒服，到了家到頭就睡，醒來(lái)已經(jīng)下午三點(diǎn)了。睡醒后還是頭脹，下意識(shí)地又去檢查了一下自己的小腿，發(fā)現(xiàn)腿又腫了，似乎比感冒的時(shí)候還要重些，這下，小鮑沉不住氣了，趕緊又跑去了醫(yī)院。

巧的是接診的還是前次看病的醫(yī)生。小鮑把今天的情況說(shuō)了一遍，醫(yī)生斜了他一眼，說(shuō)：“我讓你熱退了來(lái)復(fù)查的，你怎么沒(méi)來(lái)？”小鮑被數(shù)落了一頓，灰溜溜地拿著化驗(yàn)單去做檢查。這次他有經(jīng)驗(yàn)了，拿到化驗(yàn)單自己先看了看，“尿蛋白（+++），紅細(xì)胞鏡檢（++），白細(xì)胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便顏色很正常啊”小鮑犯著嘀咕回到了診室，醫(yī)生又給他測(cè)了血壓，140/100mmHg?！澳阈枰僮鲂┻M(jìn)一步的檢查，做主要的是你應(yīng)該接受腎活檢，住院吧”醫(yī)生說(shuō)。