第一篇：三級醫(yī)院評審管理組重點內(nèi)容

三級醫(yī)院評審管理組檢查內(nèi)容

一、目的: 評估醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；評估醫(yī)院堅持公益性；檢查醫(yī)院是否在國家法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

二、評審組參與人員： 管理組評審員

三、醫(yī)院參與人員： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)；

醫(yī)政科長、護(hù)理部主任、質(zhì)控部主任、感控主任等；相關(guān)臨床科室醫(yī)護(hù)人員等；

四、所涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

第一章醫(yī)院公益性（1.1-4）；22條、24款、80個要素 第六章醫(yī)院管理（6.1-3）；13條、18款、49個要素 共計72個考核點

五、涉及的核心條款：

1.3.1將對口支援（以下簡稱受援醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（★）1.4.3.1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策 略。（★）1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）6.1.2.1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）6.1.3.1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）

六、需院方提供的文檔與資料: ⊙各類應(yīng)急預(yù)案、演練資料、評估分析資料 ⊙相應(yīng)的規(guī)章制度、流程、規(guī)范

⊙本年度科室住院病人前10位病種；前10位手術(shù)名錄

七、檢查主要內(nèi)容：

1、公立醫(yī)院改革重點任務(wù)的落實：

支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)

臨床路徑管理

門診預(yù)約服務(wù)

重點?？平ㄔO(shè)

2、應(yīng)急管理方案依據(jù)科學(xué)性、流程操作性、培訓(xùn)可及性、演練方案 合理性、存在問題歸因分析和持續(xù)改進(jìn)；

3、與功能任務(wù)相匹配的內(nèi)容：學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)水平、急診科與重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)、重點?？平ㄔO(shè)。

4、依法執(zhí)業(yè)，把好機(jī)構(gòu)、技術(shù)、人員準(zhǔn)入關(guān)；

八、評審路線：

（一）在門急診的檢查：

1、評估急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力是否符合三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2、評估急診科、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理是否符合衛(wèi)生部規(guī)定。

3、醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門能否提供24小時急診診療服務(wù)？ 檢驗科服務(wù)能否滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力是否符合三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、抽查3位門診醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程安排、培訓(xùn)內(nèi)容、考核結(jié)果。

5、抽查門診量前三位科室如何優(yōu)化服務(wù)流程，縮短患者等候時間的具體措施，詢問3位就診患者的就醫(yī)感受。

6、抽查抽查門診量前三位科室預(yù)約診療制度、流程、預(yù)約率、醫(yī)師出診管理。

7、抽查1個內(nèi)科系統(tǒng)科室門診診療信息登記，傳染病報告及診療、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理情況。

8、抽查急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間交接制度、患者轉(zhuǎn)接及工作記錄執(zhí)行情況。

9、抽查3名急診醫(yī)師關(guān)于院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜 接的工作流程的知曉度。

10、提問急診科主任對群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況的處置流程。

11、查閱1個門診科室實施雙向轉(zhuǎn)診病人的登記。

12、檢查門診1個科室每年組織的防災(zāi)訓(xùn)練記錄、效果評估、問題分析、整改措施。

13、提問1名門診護(hù)士、1名收費人員、1名物業(yè)人員對本院制定的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉度。

14、檢查2名急診科醫(yī)師、1名B超醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊范圍是否符合規(guī)定。

15、抽查3名本年度新員工是否經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

16、抽查3名在門診的碩博士研究生授權(quán)及臨床執(zhí)業(yè)情況。

17、抽查1名住院醫(yī)師、1名急診護(hù)士、1名放射科醫(yī)師對本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求是否熟悉？

18、訪談3名員工了解本年度醫(yī)院有關(guān)重大事項征求群眾意見的知曉度。

19、抽查三名員工對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的知曉程度、感受及認(rèn)可。20、抽查門診3名員工對醫(yī)院年度計劃的主要目標(biāo)知曉度？

（二）、在病區(qū)的檢查：

1、檢查心內(nèi)科、普外科、骨科臨床科室主任職稱；平均住院日；床位使用率；檢查是否有加床。

2、重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占醫(yī)院總床位的比率；重癥收治的患者符合標(biāo) 準(zhǔn)的百分比。

3、抽查呼吸科、神經(jīng)外科及泌尿外科上一年度住院和手術(shù)的前十大病種目錄，評估其診療技術(shù)水平。

4、檢查實驗室項目是否做到完全集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

5、檢查3個病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)的落實情況。

6、抽查婦產(chǎn)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑管理工作開展情況（包括科室領(lǐng)導(dǎo)小組、工作計劃、選擇病種、統(tǒng)計資料、入組率、變異率、完成率、變異分析及整改措施）。

7、抽查血液科、耳鼻喉科、眼科相關(guān)診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案；根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本科護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

8、選擇平均住院日后三位的病區(qū)，查科室對影響平均住院日的瓶頸問題有無調(diào)研分析及制定整改措施。

9、查藥劑部門是否有專門人員定期對心內(nèi)科、感染疾病科及胸外科醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。

10、選擇針對受援醫(yī)院的需求，承擔(dān)重點扶持專業(yè)的科室，評估實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶的效果。

11、抽查ICU、腦外科、產(chǎn)科病區(qū)在應(yīng)對地震應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)，專項預(yù)案應(yīng)急演練以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序（包括科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工及物業(yè)人員）。

12、考核某病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、物業(yè)各一人掌握火災(zāi)應(yīng)急技能。

13、模擬手術(shù)室斷電，考核醫(yī)院后勤部門應(yīng)急供電的演練過程，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場所應(yīng)急用電。

14、抽查具有二類技術(shù)的三個病區(qū)，檢查醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、審批流程、報批手續(xù)及監(jiān)督評價過程。

15、查閱3個病區(qū)每年兩次法律法規(guī)培訓(xùn)情況，出勤率應(yīng)在95%以上。

16、抽查手術(shù)室的3名醫(yī)護(hù)人員對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率，應(yīng)≥90%（《手術(shù)安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）。

17、查3個病區(qū)實習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料是否完整。

18、查閱3個臨床科室本年度院長行政（質(zhì)量）查房記錄，對提出的問題科室是否進(jìn)行了原因分析、制定了整改計劃、落實的情況。

19、抽查兩個臨床科室年度工作計劃，與醫(yī)院中長期規(guī)劃以及年度計劃與功能任務(wù)是否相一致；并抽查3名員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉度。

20、選擇醫(yī)院統(tǒng)計部門定期分析報告中設(shè)及的3個臨床科室，評估科室對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的反應(yīng)性、是否認(rèn)真分析原因、找出不足、制定整改計劃及落實的。

第二篇：××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊 依據(jù)××省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），結(jié)合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。

一、管理組評審范圍

第一章 堅持醫(yī)院公益性

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（4項）。

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范（6項）。

（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（7項）。

（四）應(yīng)急管理（5項）。

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（5項）。

（六）科研及其成果推廣（4項）。第二章 醫(yī)院服務(wù)

（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（3項）。

（八）就診環(huán)境管理（6項）。第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）。

（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制（5項）。

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（3項）。

（四）人力資源管理（5項）。

（五）信息與圖書管理（6項）。

（六）財務(wù)與價格管理（8項）。

（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（4項）。

（八）后勤保障管理（10項）。

（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（8項）。

（十）院務(wù)公開管理（3項）。

（十一）醫(yī)院社會評價（3項）。

二、檢查人員及分工安排

1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評審。

2、具體分工檢查安排：

A組：院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教等部門；

B組：黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會、共青團(tuán)等部門；

C組：財務(wù)價格系統(tǒng)：主要為財務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、審計、醫(yī)保等部門； D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門；

E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。

三、檢查時間安排

1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團(tuán)和各檢查組匯總小結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；

2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；

3、管理組涉及對院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分——5：30分，參加人員十人（包括院級領(lǐng)導(dǎo)2——3人），由B組負(fù)責(zé)組織進(jìn)行；測試內(nèi)容范圍（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理條例》、《中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》、《安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例》、《關(guān)于頒發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”的通告》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（衛(wèi)醫(yī)字1988-40號）》。

4、評審要點中涉及隨機(jī)抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。

5、第三天下午2:00~3:30進(jìn)行管理組小結(jié)，3:30分后檢查團(tuán)集中，各大組匯報。

三、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣）

1．1：A組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范；

（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。

（四）應(yīng)急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)；

（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制；

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；

（十）院務(wù)公開管理。

1．2、評審方法及要求：

（1）聽取院辦、醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人匯報，進(jìn)行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分工制度、相關(guān)“三重一大”管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。

（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計劃、實施情況等資料。

（4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況；

核驗《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機(jī)抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、校驗、醫(yī)療廣告等情況。

（6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。

2．1、B組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；

第六章 醫(yī)院管理：

（四）人力資源管理；

（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；

（十一）醫(yī)院社會評價。

2．2、評審方法及要求：

（1）聽取黨辦、紀(jì)委、人事、工會、共青團(tuán)等部門負(fù)責(zé)人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責(zé)等掌握情況。

（2）隨機(jī)抽查、詢問管理干部和員工對相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識的掌握，并做好記錄。

（3）查閱黨委、紀(jì)委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公益活動和獲獎情況；

（4）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點?？魄闆r，隨機(jī)抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。

（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機(jī)了解醫(yī)德行風(fēng)情況；通過電話對5名已出院病人進(jìn)行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料；（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。

3．1、C組負(fù)責(zé)檢查：

第二章 醫(yī)院服務(wù)：

（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理； 第六章 醫(yī)院管理：

（六）財務(wù)與價格管理。3．

2、：評審方法及要求：

（1）聽取財務(wù)負(fù)責(zé)人30分鐘以內(nèi)的簡短介紹情況。

（2）查看醫(yī)院各項財務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預(yù)算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務(wù)分析報告。院務(wù)公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術(shù)能力情況。

（3）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。

（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進(jìn)行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務(wù)價格公示、收費復(fù)查、價格投訴處理等情況。

（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對院務(wù)和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟(jì)活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預(yù)算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。4．

1、D組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育；

（六）科研及其成果推廣

第六章 醫(yī)院管理：

（五）信息與圖書管理；

（九）醫(yī)學(xué)裝備管理。

4．2、評審方法及要求：

（1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。

（2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實地查看GCP相關(guān)工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實際案例資料。

（3）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負(fù)責(zé)人

匯報，詢問相關(guān)管理人員對設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。

（4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。

（5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。

（6）現(xiàn)場查看30萬、100萬、300萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺的完整資料及記錄。

（7）通過計算機(jī)檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機(jī)抽查2—3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。

（9）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。

5．1、E組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（四）應(yīng)急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 醫(yī)院服務(wù)：

（八）就診環(huán)境管理；

第六章 醫(yī)院管理：

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃——6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、評審方法及要求：

（1）聽取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負(fù)責(zé)人的

匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護(hù)人員對總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲備、管理情況。

（3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護(hù)、流程設(shè)置等符合情況。

（4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。

（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，檢測報告，（6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。

（7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對性和可操作性。

（8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進(jìn)措施、整改落實情況。

四、相關(guān)說明

1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當(dāng)月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進(jìn)行，是否從現(xiàn)在做起了。

2、各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)以章節(jié)內(nèi)容為單元進(jìn)行分配，無法實現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。

3、涉及評審方法中要求“隨機(jī)抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。

第三篇：臨床組·三級醫(yī)院評審檢查手冊

三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；

乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；

丁：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項 第二節(jié)、門診流程管理6項 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項、其中核心項目1 第七節(jié)、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3項、其中核心項目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1

第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項、其中核心項目1

第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項 2

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項

第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項、其中核心項目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項、其中核心項目2

第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項、其中核心項目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項、其中核心項目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項、其中核心項目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項

第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項

第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項

第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項、2

其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評分；②多學(xué)科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與 6

健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。

（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機(jī)使用知識的詢問→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進(jìn)行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨 8 床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報情況→職能部門監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，統(tǒng)計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1）文字材料： ①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務(wù)材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。11

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理資料。⒄醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科工作計劃和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆專科技術(shù)分類管理資料。⒇手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。

（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項：查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料： ①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評價與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師材料?？剖屹|(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評價內(nèi)容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：

①醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 ③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計劃再手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）14 —→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄—→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復(fù)科管理

（1）現(xiàn)場檢查： 各項規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會診制度（會診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計劃）。

康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓(xùn)考核材料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)診療活動評價指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見評價規(guī)定?？祻?fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責(zé)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料。

（2）以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。

康復(fù)治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練

人員理論與技能現(xiàn)場考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程 15

和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復(fù)治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實康復(fù)計劃—→康復(fù)計劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報名）—→有無獨立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。16 中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉(zhuǎn)診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上1:1護(hù)2:1計算）。麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）。科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價質(zhì)量與安全的重點內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報告。現(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù) 17

記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評價標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時間?，F(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用?，F(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責(zé)；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例—→查對麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險評估及利弊評價）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準(zhǔn)備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）。—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→完整規(guī)范填寫 18

麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險操作及各類風(fēng)險的處置預(yù)案）以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機(jī)房建筑取得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識?；驹O(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?；炯夹g(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術(shù)能力評價與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)資料。放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓(xùn)資料?；颊吲c工作人員放射防護(hù)制度，相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場考核： 相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)。相關(guān)人員對本崗位職責(zé)和履行知曉100%。對治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測制度及放射治療機(jī)器 20

操作指南規(guī)范等知識100%。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施等知曉度100%。心肺復(fù)蘇功能掌握100%。（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術(shù)項目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)—→知情同意制度落實到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整—→如有調(diào)整治療計劃符合規(guī)定和程序—→不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設(shè)置： 具備省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級建筑內(nèi)、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設(shè)計，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護(hù)辦公室、消毒間，無自行改變原設(shè)計情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《運用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級各類人員的崗位職責(zé)，進(jìn)艙工作人員安全教育制度（2個方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護(hù)理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護(hù)陪艙實施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗的規(guī)定（一年和三年期）。

醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制。（3）人員資質(zhì)和配置： 21

醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。氧艙維護(hù)、維修技術(shù)人員持有國家特殊設(shè)備局認(rèn)證的有效期內(nèi)的上崗證。（4）以下知曉度達(dá)100% 各級各類人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進(jìn)艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質(zhì)量與安全管理小組組成以及活動記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識培訓(xùn)）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。22

第四篇：院感組·三級醫(yī)院評審檢查手冊.(DOC)

三級醫(yī)院評審院感組檢查手冊

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共兩人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、燒傷科、母嬰同室病房）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實驗室、醫(yī)療廢物處置中心、病案室或信息科、醫(yī)院感染管理科、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、科教科。

3、兩人分工：

甲：醫(yī)院感染管理科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、醫(yī)療廢物處置中心。

乙：醫(yī)院感染管理科、內(nèi)科病房（血液科、母嬰同室病房）、外科病房（移植病房、燒傷科）、微生物實驗室、病案室或信息科、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、科教科。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙兩人共同檢查醫(yī)院感染管理科；

2、第一天下午和第二天上午：兩個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

3、第二天下午：兩個人核對相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正確率及依從性等）；

4、第三天上午，補(bǔ)缺補(bǔ)差，按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項目；

4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

1、第三章 患者安全

第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2項

2、第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第二十節(jié) 醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)18項，其中核心條款4項。

四、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職

責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。

（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)

師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：

多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：

重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六：

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機(jī)抽查其中一項內(nèi)容→

考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

2、手術(shù)室：

（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。

（2）檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。（3）檢查制度：除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。

（4）現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等。

（5）現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

（6）抽查病歷：抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之八：

SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：

醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

3、消毒供應(yīng)中心（CSSD）：

（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

（2）檢查資料： CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各

級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度。

（4）現(xiàn)場檢查：CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（6）追蹤檢查： 追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識

是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

4、重癥醫(yī)學(xué)科：

（（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。

（4）現(xiàn)場查看：ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（5）現(xiàn)場詢問：ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核

心制度及相關(guān)知識掌握情況。

（6）查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實管理情況。（7）追蹤檢查： 追蹤檢查之十二：

VAP等重點部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

5、導(dǎo)管室管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。（3）現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。（4）抽查病歷：同手術(shù)室。

6、血液凈化管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報

告單。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。（4）現(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測報告單等。

7、腔鏡中心

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。

（3）檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。

（4）現(xiàn)場檢查：科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護(hù)用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（5）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

8、新生兒科

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場檢查：新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護(hù)性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（3）現(xiàn)場詢問：新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

9、感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重

點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。

10、口腔科

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機(jī)等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

11、產(chǎn)房

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。（3）現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌

握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

12、微生物實驗室

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）檢查資料：實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進(jìn)行培訓(xùn)資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展、微生物室對臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布資料。

（3）現(xiàn)場查看：工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，實驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否能夠及時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

（4）現(xiàn)場詢問：實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

13、醫(yī)院感染管理科：

（1）現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點環(huán)節(jié)與高

危因素，醫(yī)院感染暴發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。（2）檢查資料：

① 醫(yī)院感染管理委員會文件及會議記錄，三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)人員名單，各部門工作崗位和各級各類人員職責(zé)，專職人員崗位培訓(xùn)證書、科長技術(shù)職稱證書，醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計劃。

② 對臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)的計劃安排表，醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計劃和清單，前瞻性、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查等總結(jié)、分析反饋，對醫(yī)院感染病例核實指導(dǎo)記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

③ 有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)記錄等。

④ 對重點部門等督查記錄，對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題、改進(jìn)措施和效果評價。

⑤ 對多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預(yù)及控制效果評價，定期發(fā)布的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測信息和趨勢，多部門共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。

⑥ 本院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單、管理與監(jiān)測計劃、相關(guān)風(fēng)險評估記錄、風(fēng)險管理計劃的實施進(jìn)展，監(jiān)測督查記錄、反饋、結(jié)果與分析，難點控制、改進(jìn)措施與效果評價。SSI手術(shù)風(fēng)險分類、年手術(shù)量、切口感染率監(jiān)測數(shù)據(jù)、結(jié)果與分析。

⑦ 手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對手衛(wèi)生知識知曉率的培訓(xùn)、督查、監(jiān)測、分析、總結(jié)、反饋、干預(yù)及效果評價。

⑧ 醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)監(jiān)測、調(diào)查、分析及總結(jié)報告、演練腳本

等演練相關(guān)資料，⑨ 定期對監(jiān)測信息分析、反饋、公布，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢預(yù)警和改進(jìn)工作建議。上報質(zhì)控中心的監(jiān)測資料是否及時。

⑩ 一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設(shè)備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核資料。

（3）檢查制度：醫(yī)院感染管理核心制度，細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用管理、ＳＯＰ、對臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，全院和重點部門的消毒與隔離工作制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告及處理制度等。（4）現(xiàn)場查看：

按照衛(wèi)生行政部門要求的上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析工作平臺；監(jiān)測設(shè)施配備是否符合要求，監(jiān)測資料是否由計算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計分析等。

14、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、人事科、科教科

（1）現(xiàn)場抽考：分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗科、總務(wù)后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置程序等。（2）檢查資料：

① 查醫(yī)務(wù)科門：抗菌藥物合理使用管理組織與制度、各部門責(zé)任及分工、相關(guān)知識培訓(xùn)和考核記錄、對全院考核情況及公布方式、對全

院督查、存在問題、改進(jìn)措施；細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制、反饋及干預(yù)措施；質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)及季度檢查資料，對存在的問題整改措施及落實效果評價；對臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進(jìn)資料。

② 查護(hù)理部：質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)及季度檢查資料，對存在的問題整改措施及落實效果評價；對臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進(jìn)資料；對臨床科室消毒隔離督導(dǎo)、檢查記錄和總結(jié)、反饋、改進(jìn)資料；對手術(shù)室、CSSD、新生兒室等重點科室監(jiān)管、評價、問題、缺陷與改進(jìn)建議。對消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測、監(jiān)管資料。

③ 查物資供應(yīng)部門：對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況；一次性使用無菌醫(yī)療用品、消毒藥械和設(shè)備經(jīng)過醫(yī)院感染管理科審核記錄；對感染管理科質(zhì)量驗證、監(jiān)督檢查問題的整改資料。

④ 查基建科：醫(yī)院改建、擴(kuò)建與新建項目施工前醫(yī)院感染管理委員會議審核資料。

⑤ 查人事科：專兼職人員配備及負(fù)責(zé)人任命文件，獨立設(shè)置一級科室文件，專兼職人員數(shù)量、專業(yè)配備等是否符合規(guī)范要求。

⑤ 查藥劑科：抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析；和制

訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施。

（3）現(xiàn)場詢問：各部門負(fù)責(zé)人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財務(wù)科賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。

第五篇：三級醫(yī)院評審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機(jī)，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認(rèn)可，對專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進(jìn)行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進(jìn)行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標(biāo)差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚(yáng)帆正當(dāng)時，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！