第一篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組輸血檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組輸血檢查手冊

一、臨床輸血檢查人員及時間安排

1、臨床輸血一人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等。

二、時間安排

1、第一天上午：先聽取匯報，匯報會結(jié)束后查輸血管理委員會落實職能情況，有無相關(guān)輸血管理制度及落實情況并現(xiàn)場抽查工作人員對相關(guān)制度的知曉情況；查醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥的管理及輸血相關(guān)知識的教育培訓(xùn)情況。

2、第一天下午：查輸血科基本情況：人員配備、功能任務(wù)、硬件、軟件、服務(wù)及質(zhì)量管理情況。

3、第二天上午：查開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控情況。

4、第二天下午：查臨床合理用血及輸血治療過程并抽查病歷。

5、第三天上午，查臨床用血前評估及輸血療效評價情況及臨床用血科室質(zhì)量與安全管理。

6、第三天下午：進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

第十九章 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

第一節(jié)、落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，設(shè)立臨床輸血管理委員。3項 第二節(jié)、設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2項

第三節(jié)、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。2項

第四節(jié)、開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5項(均為核心項目)

第五節(jié)、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4項 第六節(jié)、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。2項

第七節(jié)、有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施2項 第八節(jié)、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2項

四、檢查方法

1、醫(yī)務(wù)部：

（1）查醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范包括：輸血不良反應(yīng)處理及處理預(yù)案、應(yīng)急用血預(yù)案、臨床用血申請、標(biāo)本采集、教育培訓(xùn)制度、臨床合理用血評價及公示、血液儲存質(zhì)量檢測規(guī)范與信息反饋、臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度、控制輸血感染的方案及報廢血液處理、輸血管理委員會工作職能及活動、臨床輸血管理實施細(xì)則及考核辦法、醫(yī)院輸血適應(yīng)癥的管理等；

（2）查醫(yī)院臨床用血相關(guān)知識全員培訓(xùn)記錄及醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定；（3）查職能部門督查記錄：輸血不良反應(yīng)、輸血感染疾病、緊急用血預(yù)案、輸血前檢查與核對、血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測、臨床輸血管理實施細(xì)則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等；（4）查醫(yī)院用血趨勢分析報告及自體輸血記錄。

2、輸血科：

（1）查看資料：科室相關(guān)管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應(yīng)處理及控制輸血感染規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請、使用管理及血液出入庫管理、輸血前檢驗與核對、血液儲存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄、血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與制度及相關(guān)記錄，溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄、輸血感染疾病登記報告相關(guān)制度及記錄、輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄以及檢查輸血科室內(nèi)質(zhì)控流程、質(zhì)控記錄、失控判斷標(biāo)準(zhǔn)、失控處理記錄；科室質(zhì)量與安全管理小組管理文件、工作計劃、分析、評價及持續(xù)改進(jìn)記錄；檢查質(zhì)量控制相關(guān)的各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及活動記錄；查征求臨床對輸血管理意見及改進(jìn)實例?，F(xiàn)場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%以上；

（2）現(xiàn)場查看：輸血科建筑及流程、人員結(jié)構(gòu)、儀器設(shè)備、信息系統(tǒng)、培訓(xùn)記錄及分區(qū)和消毒措施；

（3）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名工作人員詢問對國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。

3、臨床用血科室：

（1）抽查病歷：現(xiàn)場抽查10份病歷以下內(nèi)容：輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查、輸血治療知情同意書、輸血前評估指征和檢測指標(biāo)、輸血治療病程記錄完整性等；并檢查臨床用血科室用血評價記錄；

（2）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名臨床醫(yī)護(hù)人員詢問對輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)癥、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。

追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握：選取輸血病例，詢問管床醫(yī)師輸血前評估指征或檢測指標(biāo)等相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否知曉輸血管理會職能→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格及有無資質(zhì)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理：在臨床科室選取當(dāng)日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請者的資質(zhì)→查輸血申請相關(guān)實驗檢測→查輸血科血液儲存、檢測、發(fā)放→查臨床領(lǐng)取血液過程→查臨床輸血過程→查臨床醫(yī)師對輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

追蹤檢查之三：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

五、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組病理檢查手冊

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一、病理科檢查人員及時間安排

1、輸血科1人檢查，檢查時間為一天半。

2、檢查范圍：病理科各室、醫(yī)務(wù)部。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后查病理科設(shè)置、布局、設(shè)備、功能和服務(wù)項目情況；查人員配備和資質(zhì)。

2、第一天下午：病理科相關(guān)制度與崗位職責(zé)情況；查相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染控制和環(huán)境安全管理相關(guān)知識、程序與措施；查病理診斷相關(guān)制度和執(zhí)行情況；查為臨床提供支持服務(wù)和支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題情況；查質(zhì)量與安全管理核心制度與安全指標(biāo)落實到位與改進(jìn)制度。

3、第二天上午：進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

1、現(xiàn)場查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備，消毒設(shè)施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現(xiàn)場詢問：病理科設(shè)置，人員配備與職稱結(jié)構(gòu)，崗位職責(zé)，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程，服務(wù)項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識。

3、文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)，醫(yī)師資格及主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，人才培養(yǎng)計劃、考核制度及落實情況，病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制，規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，上級醫(yī)師復(fù)查和科內(nèi)會診制度及相應(yīng)記錄，病理報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，細(xì)胞學(xué)樣本采集及規(guī)范化診斷的規(guī)范、制度和流程，院際病理會診相關(guān)制度與流程，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度、流程和記錄，支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的制度與程序，質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度，廢棄有害物處理的相關(guān)制度、監(jiān)管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監(jiān)管記錄、標(biāo)本處理的規(guī)定和記錄），病理操作相關(guān)規(guī)范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

4、檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請書與報告，術(shù)中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告，疑難病例報告，病理會診記錄，尸檢報告，小活檢病理切片。

5、追蹤檢查

追蹤檢查之一，病理標(biāo)本及報告的收發(fā)管理

選取工作日當(dāng)天，詢問收發(fā)室人員相關(guān)知識→查看標(biāo)本、申請單和病理報告的收發(fā)交接規(guī)程和記錄→查看相關(guān)人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標(biāo)本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理。追蹤檢查之二，病理標(biāo)本制片管理

選取工作日當(dāng)天，詢問技術(shù)人員相關(guān)知識→了解技術(shù)人員有無培訓(xùn)，是否考核合格和技術(shù)資格→查看標(biāo)本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標(biāo)本制作過程中技術(shù)人員是否有防護(hù)措施→標(biāo)本制作過程中標(biāo)本出現(xiàn)意外是否有補救等預(yù)案措施。

追蹤檢查之三，常規(guī)病理切片診斷管理

選取工作當(dāng)日，詢問診斷醫(yī)師相關(guān)知識→了解診斷醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和執(zhí)業(yè)資格→查看技術(shù)室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫(yī)師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復(fù)診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發(fā)是否準(zhǔn)確、完整等。

追蹤檢查之四，術(shù)中冰凍病理報告管理

選取工作當(dāng)日，查看術(shù)中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴(yán)格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過程中有無與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通情況→有無簽發(fā)書面報告，報告的時間→報告完整性（標(biāo)本接收和報告簽發(fā)時間、診斷、簽名等）。

第三篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

一．臨床營養(yǎng)檢查人員及時間安排

1．人員：臨床營養(yǎng)檢查共2人 2．時間：檢查時間為2天

二．時間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報、查閱各相關(guān)文件及資料 2．第一天下午：現(xiàn)場查看 3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結(jié)

三．檢查內(nèi)容

（一）文件及資料查詢

1．臨床營養(yǎng)科室及人員等資料查閱

（1）臨床營養(yǎng)科獨立建制及負(fù)責(zé)人任命文件

（2）臨床營養(yǎng)科全體人員名冊、執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況

（3）臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱、社會學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書（4）營養(yǎng)食堂資質(zhì)等級證書（5）其它相關(guān)獲獎、表彰證書

2．營養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項工作制度

（1）營養(yǎng)科各級人員崗位職責(zé)（包括科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)士、營養(yǎng)食堂管理員、營養(yǎng)食堂庫房保管員、營養(yǎng)食堂采購員、營養(yǎng)食堂配餐員、營養(yǎng)廚師）

（2）營養(yǎng)科查房、會診及門診工作制度

（3）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

（5）營養(yǎng)科重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價制度（6）獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（7）營養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度

（9）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊及效果評價辦法（10）營養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度

（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營養(yǎng)科住院患者滿意度調(diào)查制度

（19）監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財務(wù)管理、成本核算、庫房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度（21）營養(yǎng)科設(shè)備維護(hù)維修制度

3．營養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄

（4）餐車衛(wèi)生檢查記錄

（5）征求意見記錄，定期座談會記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等 4．臨床營養(yǎng)治療工作記錄

（1）臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評定記錄

（2）重點病人臨床營養(yǎng)病歷（含查房記錄、會診記錄等），以及各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計報表

（4）開展對各類人員臨床營養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄。

5．臨床營養(yǎng)工作質(zhì)量與安全管理文件及工作記錄（1）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理組織文件

（2）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理核心指標(biāo)及工作檢查記錄

（二）現(xiàn)場查看

1．臨床營養(yǎng)科科室工作用房、設(shè)備及相關(guān)設(shè)施（1）辦公行政用房面積

（m2）；

（2）治療膳食配制間設(shè)置情況及面積

（m2）；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室設(shè)置情況及面積

（m2）、設(shè)備情況、現(xiàn)開展的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類；

（4）營養(yǎng)門診設(shè)置情況及門診應(yīng)診人員排班表、與臨床科室合作開展?fàn)I養(yǎng)?？崎T診情況；以及開展社區(qū)營養(yǎng)門診情況；

（5）營養(yǎng)代謝實驗室設(shè)置情況；（6）腸外營養(yǎng)配置室設(shè)置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設(shè)施情況

（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；

（2）餐車、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實情況。

3．配送食品有無保溫措施，是否能在40分鐘內(nèi)送至病房；若用統(tǒng)一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。

（三）調(diào)查訪談

1．工作人員對工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識掌握情況（1）隨機抽查配餐員、治療灶廚師和營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名

① 詢問被抽個人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況； ② 詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點以及相關(guān)注意事項；

③ 詢問營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時提供膳食指導(dǎo)等情況。（2）醫(yī)院管理人員對臨床營養(yǎng)工作知曉情況訪談

① 醫(yī)院營養(yǎng)科主管職能部門領(lǐng)導(dǎo)訪談：定期對營養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，聽取工作情況匯報，在質(zhì)量和安全管理方面取得的工作經(jīng)驗、存在問題以及改進(jìn)措施、及工作計劃等；

② 臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人訪談：該科室的學(xué)科建設(shè)、工作制度落實、工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、工作存在的問題與持續(xù)改進(jìn)等。

（3）住院病人訪談

① 隨機抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對所配治療膳的治療原則、營養(yǎng)診療計劃、營養(yǎng)相關(guān)健康知識等知曉情況；對所配的治療膳的感受及滿意情況；臨床營養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員到床邊開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

② 隨機抽查5名住院患者對醫(yī)院膳食供應(yīng)、配給以及膳食質(zhì)量等情況訪談。

（四）個案追蹤

隨機調(diào)閱1～2份營養(yǎng)會診病人營養(yǎng)治療運行病歷，查閱營養(yǎng)病歷的規(guī)范性及膳食醫(yī)囑、營養(yǎng)治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營養(yǎng)手冊》和國家的相關(guān)要求：

①→了解臨床住院醫(yī)生執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況； ②→查閱膳食醫(yī)囑的執(zhí)行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家規(guī)范的要求；

③→詢問患者實際攝入（無論是營養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導(dǎo)下自購）等具體落實情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2．不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分； 3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊 依據(jù)××省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），結(jié)合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。

一、管理組評審范圍

第一章 堅持醫(yī)院公益性

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（4項）。

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范（6項）。

（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（7項）。

（四）應(yīng)急管理（5項）。

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（5項）。

（六）科研及其成果推廣（4項）。第二章 醫(yī)院服務(wù)

（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（3項）。

（八）就診環(huán)境管理（6項）。第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）。

（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（5項）。

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（3項）。

（四）人力資源管理（5項）。

（五）信息與圖書管理（6項）。

（六）財務(wù)與價格管理（8項）。

（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（4項）。

（八）后勤保障管理（10項）。

（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（8項）。

（十）院務(wù)公開管理（3項）。

（十一）醫(yī)院社會評價（3項）。

二、檢查人員及分工安排

1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評審。

2、具體分工檢查安排：

A組：院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教等部門；

B組：黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會、共青團(tuán)等部門；

C組：財務(wù)價格系統(tǒng)：主要為財務(wù)、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門； D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門；

E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。

三、檢查時間安排

1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團(tuán)和各檢查組匯總小結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；

2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；

3、管理組涉及對院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分——5：30分，參加人員十人（包括院級領(lǐng)導(dǎo)2——3人），由B組負(fù)責(zé)組織進(jìn)行；測試內(nèi)容范圍（《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理條例》、《中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》、《安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例》、《關(guān)于頒發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”的通告》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（衛(wèi)醫(yī)字1988-40號）》。

4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。

5、第三天下午2:00~3:30進(jìn)行管理組小結(jié)，3:30分后檢查團(tuán)集中，各大組匯報。

三、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣）

1．1：A組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范；

（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。

（四）應(yīng)急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)；

（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制；

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；

（十）院務(wù)公開管理。

1．2、評審方法及要求：

（1）聽取院辦、醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人匯報，進(jìn)行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分工制度、相關(guān)“三重一大”管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。

（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計劃、實施情況等資料。

（4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況；

核驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、校驗、醫(yī)療廣告等情況。

（6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。

2．1、B組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；

第六章 醫(yī)院管理：

（四）人力資源管理；

（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；

（十一）醫(yī)院社會評價。

2．2、評審方法及要求：

（1）聽取黨辦、紀(jì)委、人事、工會、共青團(tuán)等部門負(fù)責(zé)人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責(zé)等掌握情況。

（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識的掌握，并做好記錄。

（3）查閱黨委、紀(jì)委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公益活動和獲獎情況；

（4）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點?？魄闆r，隨機抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。

（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫(yī)德行風(fēng)情況；通過電話對5名已出院病人進(jìn)行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料；（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。

3．1、C組負(fù)責(zé)檢查：

第二章 醫(yī)院服務(wù)：

（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理； 第六章 醫(yī)院管理：

（六）財務(wù)與價格管理。3．

2、：評審方法及要求：

（1）聽取財務(wù)負(fù)責(zé)人30分鐘以內(nèi)的簡短介紹情況。

（2）查看醫(yī)院各項財務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預(yù)算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務(wù)分析報告。院務(wù)公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術(shù)能力情況。

（3）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。

（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進(jìn)行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務(wù)價格公示、收費復(fù)查、價格投訴處理等情況。

（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對院務(wù)和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預(yù)算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。4．

1、D組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育；

（六）科研及其成果推廣

第六章 醫(yī)院管理：

（五）信息與圖書管理；

（九）醫(yī)學(xué)裝備管理。

4．2、評審方法及要求：

（1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。

（2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實地查看GCP相關(guān)工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實際案例資料。

（3）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負(fù)責(zé)人

匯報，詢問相關(guān)管理人員對設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。

（4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。

（5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。

（6）現(xiàn)場查看30萬、100萬、300萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺的完整資料及記錄。

（7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機抽查2—3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。

（9）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。

5．1、E組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（四）應(yīng)急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 醫(yī)院服務(wù)：

（八）就診環(huán)境管理；

第六章 醫(yī)院管理：

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃——6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、評審方法及要求：

（1）聽取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負(fù)責(zé)人的

匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護(hù)人員對總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲備、管理情況。

（3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護(hù)、流程設(shè)置等符合情況。

（4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。

（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，檢測報告，（6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。

（7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對性和可操作性。

（8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評價的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進(jìn)措施、整改落實情況。

四、相關(guān)說明

1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當(dāng)月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進(jìn)行，是否從現(xiàn)在做起了。

2、各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)以章節(jié)內(nèi)容為單元進(jìn)行分配，無法實現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。

3、涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。

第五篇：安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時間為二天半，評估總結(jié)時間為半天。

（二）檢查范圍：藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。

二、時間安排與人員分工

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后，按“

四、檢查方法”，甲、乙共同對“

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。

（二）第一天下午：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

2、乙檢查“

（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。

（三）第二天全天：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（六）臨床藥學(xué)工作開展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測管理”。

2、乙檢查“

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自補缺補差，對照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項目檢查。

（五）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第三章 患者安全

第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）

第一條（3.5.1）：對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第1款（3.5.1.1）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn): 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）

第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系。

第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。

第二條（4.15.2）：加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。

第1款（4.15.2.1）：有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。

第2款（4.15.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。

第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

第5款（4.15.2.5）：對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。

第8款（4.15.2.8）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

第三條（4.15.3）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

第3款（4.15.3.3）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。

第4款（4.15.3.4）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。第5款（4.15.3.5）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。

第6款（4.15.3.6）：開展處方點評，建立藥物使用評價體系。

第四條（4.15.4）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。第1款（4.15.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★重點）

第3款（4.15.5.3）：落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點）

第4款（4.15.5.4）：加強抗菌藥物購用管理。（★重點）

第六條（4.15.6）：有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

第1款（4.15.6.1）：實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點）

第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.7.1）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點）

第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配臵臨床專職藥師。（★重點）

第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點）

第八條（4.15.8）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。

四、檢查方法

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門）

1、檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責(zé)等）。

（2）查看藥事會下設(shè)的特殊管理藥品、處方點評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。

2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：

（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。

（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。

（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導(dǎo)致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。

（7）處方管理制度（包括處方管理實施細(xì)則、處方點評管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。

（9）藥品召回管理制度。

（10）超說明書用藥管理制度。

（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則，抗菌藥物分級管理制度，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時采購管理制度等）。（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。（15）藥品采購供應(yīng)管理制度。（16）藥品驗收管理制度。

（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。

（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。

（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。

（22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。（23）調(diào)劑差錯管理制度。

（24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。（25）自制制劑質(zhì)量管理制度。

（26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。（27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。

（28）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。

3、查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。

4、檢查文字材料及記錄：

（1）藥事會會議記錄；查看藥事會近1年的工作總結(jié)、工作計劃。

（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。

（3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進(jìn)行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。

（4）藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。

（5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。（6）結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計劃、檢查和總結(jié)。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。

（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)是否相符合。

（9）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。

5、現(xiàn)場查看與考核：

（1）查看藥學(xué)部功能設(shè)臵與分區(qū)布局是否符合《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機抽取初級、中級、高級專業(yè)技術(shù)人員各1名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對崗位職責(zé)的熟知程度，并考核其履行本崗位職責(zé)情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結(jié)合）。

（3）隨機抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。

6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責(zé)任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。

（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)臵情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)臵情況。

（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計算機管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。

（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。

（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。

（7）隨機抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。

（8）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)臵情況。

（10）急診24小時調(diào)劑服務(wù)情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗情況。

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理

1、查看文字資料和記錄：

（1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃。

（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)。

（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。

2、現(xiàn)場考查：

（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。

（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

（3）隨機抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。

（4）隨機抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。

（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。

（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。

（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。

（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質(zhì)量改進(jìn)記錄，召回記錄等。（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。

2、現(xiàn)場查看：

（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運行情況。

（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。

（六）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）臨床藥學(xué)室工作制度與崗位職責(zé)。（2）進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學(xué)查房記錄及針對重點患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄。

（5）對患者進(jìn)行用藥教育的記錄。

（6）臨床藥師專職專科參與臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關(guān)記錄。

（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關(guān)記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)記錄。

（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷情況。

（11）臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等配合，對患者用藥安全性進(jìn)行監(jiān)測的記錄。

（12）臨床藥師培養(yǎng)計劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。

（14）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。

（15）每月對門急診和出院處方進(jìn)行點評的相關(guān)資料與記錄。

（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項點評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄。（18）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（19）醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。

2、現(xiàn)場查看：

（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。

（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時間。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。

追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果。

（七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗科、藥學(xué)部、臨床科室等部門）

1、查看文字資料和記錄：

（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。

（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關(guān)資料與記錄完整。

（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。

（5）當(dāng)醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。

（7）檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析與干預(yù)管理情況。

（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。

（9）對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料。（12）對抗菌藥物購用進(jìn)行專項監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。

2、現(xiàn)場查看：

（1）隨機抽查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。

（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。

（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。

（5）抽查外科手術(shù)患者運行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）

1、查看文字資料和記錄：

（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。

（4）給藥差錯防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。

（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。

（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。

（9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）抽查手術(shù)室及至少2個臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位臵、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。

（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。

（4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。

（5）隨機抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。

3、現(xiàn)場詢問：

（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。

（2）抽查2名護(hù)士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。

（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等）

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨立性。

（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。

（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。

（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實整改措施的資料與記錄。

（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。

（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。

2、追蹤檢查：

追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

（十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）

1、現(xiàn)場查看：

（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能。

（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。

（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進(jìn)行適宜性審核。（7）藥品不良反應(yīng)/事件報告信息平臺建設(shè)情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)情況。

2、現(xiàn)場抽查：

（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。

（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整。

（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。

（4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對相關(guān)指標(biāo)的落實情況開展定期分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。

（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進(jìn)記錄。

（6）對藥學(xué)部各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。

（7）主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評價的資料與記錄。

（8）運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。

2、現(xiàn)場詢問：

（1）隨機抽查藥學(xué)部各部門工作人員，考查其對藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。

（2）考查臨床科室和患者對藥學(xué)部工作滿意度情況。

五、檢查要求 1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料。

2.不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。3.注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。