第一篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組病理檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組病理檢查手冊

一、病理科檢查人員及時間安排

1、輸血科1人檢查，檢查時間為一天半。

2、檢查范圍：病理科各室、醫(yī)務部。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后查病理科設置、布局、設備、功能和服務項目情況；查人員配備和資質。

2、第一天下午：病理科相關制度與崗位職責情況；查相關流程的知曉率、對醫(yī)院感染控制和環(huán)境安全管理相關知識、程序與措施；查病理診斷相關制度和執(zhí)行情況；查為臨床提供支持服務和支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題情況；查質量與安全管理核心制度與安全指標落實到位與改進制度。

3、第二天上午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內(nèi)容

1、現(xiàn)場查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術設備配備，消毒設施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現(xiàn)場詢問：病理科設置，人員配備與職稱結構，崗位職責，管理制度及核心制度以及相關流程，服務項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關知識。

3、文字材料：相關管理制度與崗位職責，醫(yī)師資格及主任專業(yè)技術職務資格，人才培養(yǎng)計劃、考核制度及落實情況，病理技術人員資格與分級授權管理制，規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，上級醫(yī)師復查和科內(nèi)會診制度及相應記錄，病理報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，細胞學樣本采集及規(guī)范化診斷的規(guī)范、制度和流程，院際病理會診相關制度與流程，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度、流程和記錄，支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的制度與程序，質量與安全管理相關制度，廢棄有害物處理的相關制度、監(jiān)管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監(jiān)管記錄、標本處理的規(guī)定和記錄），病理操作相關規(guī)范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關規(guī)定。

4、檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請書與報告，術中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告，疑難病例報告，病理會診記錄，尸檢報告，小活檢病理切片。

5、追蹤檢查

追蹤檢查之一，病理標本及報告的收發(fā)管理

選取工作日當天，詢問收發(fā)室人員相關知識→查看標本、申請單和病理報告的收發(fā)交接規(guī)程和記錄→查看相關人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理。追蹤檢查之二，病理標本制片管理

選取工作日當天，詢問技術人員相關知識→了解技術人員有無培訓，是否考核合格和技術資格→查看標本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標本制作過程中技術人員是否有防護措施→標本制作過程中標本出現(xiàn)意外是否有補救等預案措施。

追蹤檢查之三，常規(guī)病理切片診斷管理

選取工作當日，詢問診斷醫(yī)師相關知識→了解診斷醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和執(zhí)業(yè)資格→查看技術室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫(yī)師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發(fā)是否準確、完整等。

追蹤檢查之四，術中冰凍病理報告管理

選取工作當日，查看術中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴格按照流程→制片質量→診斷過程中有無與臨床手術醫(yī)生溝通情況→有無簽發(fā)書面報告，報告的時間→報告完整性（標本接收和報告簽發(fā)時間、診斷、簽名等）。

第二篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組輸血檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組輸血檢查手冊

一、臨床輸血檢查人員及時間安排

1、臨床輸血一人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術室、麻醉科、醫(yī)務部、護理部等。

二、時間安排

1、第一天上午：先聽取匯報，匯報會結束后查輸血管理委員會落實職能情況，有無相關輸血管理制度及落實情況并現(xiàn)場抽查工作人員對相關制度的知曉情況；查醫(yī)院對輸血適應癥的管理及輸血相關知識的教育培訓情況。

2、第一天下午：查輸血科基本情況：人員配備、功能任務、硬件、軟件、服務及質量管理情況。

3、第二天上午：查開展輸血質量全程監(jiān)控情況。

4、第二天下午：查臨床合理用血及輸血治療過程并抽查病歷。

5、第三天上午，查臨床用血前評估及輸血療效評價情況及臨床用血科室質量與安全管理。

6、第三天下午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內(nèi)容

第十九章 輸血管理與持續(xù)改進

第一節(jié)、落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，設立臨床輸血管理委員。3項 第二節(jié)、設立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2項

第三節(jié)、嚴格掌握輸血適應證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。2項

第四節(jié)、開展輸血質量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。5項(均為核心項目)

第五節(jié)、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4項 第六節(jié)、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。2項

第七節(jié)、有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施2項 第八節(jié)、科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內(nèi)質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。2項

四、檢查方法

1、醫(yī)務部：

（1）查醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范包括：輸血不良反應處理及處理預案、應急用血預案、臨床用血申請、標本采集、教育培訓制度、臨床合理用血評價及公示、血液儲存質量檢測規(guī)范與信息反饋、臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度、控制輸血感染的方案及報廢血液處理、輸血管理委員會工作職能及活動、臨床輸血管理實施細則及考核辦法、醫(yī)院輸血適應癥的管理等；

（2）查醫(yī)院臨床用血相關知識全員培訓記錄及醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定；（3）查職能部門督查記錄：輸血不良反應、輸血感染疾病、緊急用血預案、輸血前檢查與核對、血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測、臨床輸血管理實施細則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等；（4）查醫(yī)院用血趨勢分析報告及自體輸血記錄。

2、輸血科：

（1）查看資料：科室相關管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應處理及控制輸血感染規(guī)范、應急用血預案、用血申請、使用管理及血液出入庫管理、輸血前檢驗與核對、血液儲存及相容性檢測制度及相關記錄、血液儲存質量監(jiān)測規(guī)范與制度及相關記錄，溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細菌學監(jiān)測記錄、輸血感染疾病登記報告相關制度及記錄、輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄以及檢查輸血科室內(nèi)質控流程、質控記錄、失控判斷標準、失控處理記錄；科室質量與安全管理小組管理文件、工作計劃、分析、評價及持續(xù)改進記錄；檢查質量控制相關的各種制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程及活動記錄；查征求臨床對輸血管理意見及改進實例?，F(xiàn)場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%以上；

（2）現(xiàn)場查看：輸血科建筑及流程、人員結構、儀器設備、信息系統(tǒng)、培訓記錄及分區(qū)和消毒措施；

（3）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名工作人員詢問對國家輸血相關法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質量控制相關的制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。

3、臨床用血科室：

（1）抽查病歷：現(xiàn)場抽查10份病歷以下內(nèi)容：輸血前規(guī)定的相關檢查、輸血治療知情同意書、輸血前評估指征和檢測指標、輸血治療病程記錄完整性等；并檢查臨床用血科室用血評價記錄；

（2）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名臨床醫(yī)護人員詢問對輸血相關制度、輸血適應癥、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。

追蹤檢查之一：臨床輸血適應癥的合理把握：選取輸血病例，詢問管床醫(yī)師輸血前評估指征或檢測指標等相關知識→了解醫(yī)師是否知曉輸血管理會職能→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格及有無資質→有無培訓制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：臨床輸血過程質量管理：在臨床科室選取當日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請者的資質→查輸血申請相關實驗檢測→查輸血科血液儲存、檢測、發(fā)放→查臨床領取血液過程→查臨床輸血過程→查臨床醫(yī)師對輸血不良反應及輸血感染疾病的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。

追蹤檢查之三：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

五、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質量的持續(xù)改進。

第三篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

一．臨床營養(yǎng)檢查人員及時間安排

1．人員：臨床營養(yǎng)檢查共2人 2．時間：檢查時間為2天

二．時間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報、查閱各相關文件及資料 2．第一天下午：現(xiàn)場查看 3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結

三．檢查內(nèi)容

（一）文件及資料查詢

1．臨床營養(yǎng)科室及人員等資料查閱

（1）臨床營養(yǎng)科獨立建制及負責人任命文件

（2）臨床營養(yǎng)科全體人員名冊、執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況

（3）臨床營養(yǎng)科負責人的學歷、職稱、社會學術團體任職證書（4）營養(yǎng)食堂資質等級證書（5）其它相關獲獎、表彰證書

2．營養(yǎng)科室崗位職責及各項工作制度

（1）營養(yǎng)科各級人員崗位職責（包括科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)士、營養(yǎng)食堂管理員、營養(yǎng)食堂庫房保管員、營養(yǎng)食堂采購員、營養(yǎng)食堂配餐員、營養(yǎng)廚師）

（2）營養(yǎng)科查房、會診及門診工作制度

（3）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

（5）營養(yǎng)科重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價制度（6）獨特的治療膳食種類及制備技術標準

（7）營養(yǎng)科業(yè)務學習、崗位培訓及工作考核制度（8）營養(yǎng)科質量安全管理制度

（9）住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則手冊及效果評價辦法（10）營養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度

（11）食品操作（準備、處理、貯存、運送）標準與程序（12）食品衛(wèi)生相關制度（13）營養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標準與程序（17）營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營養(yǎng)科住院患者滿意度調(diào)查制度

（19）監(jiān)督指導營養(yǎng)食堂財務管理、成本核算、庫房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營養(yǎng)膳食若是外包服務，則應提供外包合同，及食品監(jiān)督質量與安全制度（21）營養(yǎng)科設備維護維修制度

3．營養(yǎng)科室相關崗位職責及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄

（4）餐車衛(wèi)生檢查記錄

（5）征求意見記錄，定期座談會記錄及總結分析記錄（6）業(yè)務學習與培訓記錄等 4．臨床營養(yǎng)治療工作記錄

（1）臨床營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定記錄

（2）重點病人臨床營養(yǎng)病歷（含查房記錄、會診記錄等），以及各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計報表

（4）開展對各類人員臨床營養(yǎng)相關健康教育工作及開設健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄。

5．臨床營養(yǎng)工作質量與安全管理文件及工作記錄（1）營養(yǎng)科室質量與安全管理組織文件

（2）營養(yǎng)科室質量與安全管理核心指標及工作檢查記錄

（二）現(xiàn)場查看

1．臨床營養(yǎng)科科室工作用房、設備及相關設施（1）辦公行政用房面積

（m2）；

（2）治療膳食配制間設置情況及面積

（m2）；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室設置情況及面積

（m2）、設備情況、現(xiàn)開展的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類；

（4）營養(yǎng)門診設置情況及門診應診人員排班表、與臨床科室合作開展營養(yǎng)?？崎T診情況；以及開展社區(qū)營養(yǎng)門診情況；

（5）營養(yǎng)代謝實驗室設置情況；（6）腸外營養(yǎng)配置室設置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設施情況

（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；

（2）餐車、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實情況。

3．配送食品有無保溫措施，是否能在40分鐘內(nèi)送至病房；若用統(tǒng)一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。

（三）調(diào)查訪談

1．工作人員對工作制度、工作職責知曉情況及業(yè)務知識掌握情況（1）隨機抽查配餐員、治療灶廚師和營養(yǎng)科醫(yī)務人員各一名

① 詢問被抽個人的相關工作制度及崗位職責知曉情況； ② 詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點以及相關注意事項；

③ 詢問營養(yǎng)科醫(yī)務人員：臨床營養(yǎng)治療醫(yī)囑下達流程；該科室能提供的診斷及治療膳食服務種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時提供膳食指導等情況。（2）醫(yī)院管理人員對臨床營養(yǎng)工作知曉情況訪談

① 醫(yī)院營養(yǎng)科主管職能部門領導訪談：定期對營養(yǎng)管理進行督導檢查，聽取工作情況匯報，在質量和安全管理方面取得的工作經(jīng)驗、存在問題以及改進措施、及工作計劃等；

② 臨床營養(yǎng)科負責人訪談：該科室的學科建設、工作制度落實、工作人員業(yè)務學習情況、工作存在的問題與持續(xù)改進等。

（3）住院病人訪談

① 隨機抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對所配治療膳的治療原則、營養(yǎng)診療計劃、營養(yǎng)相關健康知識等知曉情況；對所配的治療膳的感受及滿意情況；臨床營養(yǎng)醫(yī)護人員到床邊開展營養(yǎng)相關宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

② 隨機抽查5名住院患者對醫(yī)院膳食供應、配給以及膳食質量等情況訪談。

（四）個案追蹤

隨機調(diào)閱1～2份營養(yǎng)會診病人營養(yǎng)治療運行病歷，查閱營養(yǎng)病歷的規(guī)范性及膳食醫(yī)囑、營養(yǎng)治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營養(yǎng)手冊》和國家的相關要求：

①→了解臨床住院醫(yī)生執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況； ②→查閱膳食醫(yī)囑的執(zhí)行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家規(guī)范的要求；

③→詢問患者實際攝入（無論是營養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導下自購）等具體落實情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2．不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分； 3．注重質量的持續(xù)改進。

第四篇：××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊 依據(jù)××省三級醫(yī)院評審標準（2012年版），結合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。

一、管理組評審范圍

第一章 堅持醫(yī)院公益性

（一）醫(yī)院設置、功能和任務符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（4項）。

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構科學規(guī)范（6項）。

（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（7項）。

（四）應急管理（5項）。

（五）臨床醫(yī)學教育（5項）。

（六）科研及其成果推廣（4項）。第二章 醫(yī)院服務

（五）基本醫(yī)療保障服務管理（3項）。

（八）就診環(huán)境管理（6項）。第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）。

（二）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（5項）。

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（3項）。

（四）人力資源管理（5項）。

（五）信息與圖書管理（6項）。

（六）財務與價格管理（8項）。

（七）醫(yī)德醫(yī)風管理（4項）。

（八）后勤保障管理（10項）。

（九）醫(yī)學裝備管理（8項）。

（十）院務公開管理（3項）。

（十一）醫(yī)院社會評價（3項）。

二、檢查人員及分工安排

1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負責一組內(nèi)容的檢查評審。

2、具體分工檢查安排：

A組：院務系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務、護理、科教等部門；

B組：黨務系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀委、監(jiān)察、工會、共青團等部門；

C組：財務價格系統(tǒng)：主要為財務、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門； D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學、醫(yī)學工程、設備管理、信息、圖書等部門；

E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。

三、檢查時間安排

1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小結半天，以小組為單位檢查兩天半；

2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；

3、管理組涉及對院領導和職能部門負責人進行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分——5：30分，參加人員十人（包括院級領導2——3人），由B組負責組織進行；測試內(nèi)容范圍（《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》、《侵權責任法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《獻血法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理條例》、《中國共產(chǎn)黨黨員領導干部廉潔從政若干準則》、《安徽省預防職務犯罪工作條例》、《關于頒發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”的通告》、《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（衛(wèi)醫(yī)字1988-40號）》。

4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。

5、第三天下午2:00~3:30進行管理組小結，3:30分后檢查團集中，各大組匯報。

三、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣）

1．1：A組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構科學規(guī)范；

（三）承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務。

（四）應急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)；

（二）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制；

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃；

（十）院務公開管理。

1．2、評審方法及要求：

（1）聽取院辦、醫(yī)務、科教、護理等相關部門負責人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領導班子分工制度、相關“三重一大”管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務公開制度、醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。

（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓基地相關審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質量管理相關工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關制度、組織、預案、計劃、實施情況等資料。

（4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓基地建設是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況；

核驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)準入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、校驗、醫(yī)療廣告等情況。

（6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

2．1、B組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（一）醫(yī)院設置、功能和任務符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求；

第六章 醫(yī)院管理：

（四）人力資源管理；

（七）醫(yī)德醫(yī)風管理；

（十一）醫(yī)院社會評價。

2．2、評審方法及要求：

（1）聽取黨辦、紀委、人事、工會、共青團等部門負責人匯報、詢問相關管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學習制度、醫(yī)德行風制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責等掌握情況。

（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關重要管理制度、職責、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風等相關知識的掌握，并做好記錄。

（3）查閱黨委、紀委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公益活動和獲獎情況；

（4）查閱床位與人員設置標準，學科設置以及重點?？魄闆r，隨機抽查衛(wèi)生專業(yè)技術人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權制度與程序執(zhí)行等情況。

（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫(yī)德行風情況；通過電話對5名已出院病人進行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料；（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

3．1、C組負責檢查：

第二章 醫(yī)院服務：

（五）基本醫(yī)療保障服務管理； 第六章 醫(yī)院管理：

（六）財務與價格管理。3．

2、：評審方法及要求：

（1）聽取財務負責人30分鐘以內(nèi)的簡短介紹情況。

（2）查看醫(yī)院各項財務管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務分析報告。院務公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術能力情況。

（3）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。

（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務價格公示、收費復查、價格投訴處理等情況。

（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務人員和患者對院務和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。4．

1、D組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（五）臨床醫(yī)學教育；

（六）科研及其成果推廣

第六章 醫(yī)院管理：

（五）信息與圖書管理；

（九）醫(yī)學裝備管理。

4．2、評審方法及要求：

（1）查看承擔醫(yī)學院校教學的相關批文、制度、組織、教學計劃、教學現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務的相關文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。

（2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務配套情況；調(diào)閱5份病例實地查看GCP相關工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉化的實際案例資料。

（3）聽取醫(yī)學工程、設備管理、信息、圖書等部門負責人

匯報，詢問相關管理人員對設備管理、維護、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責等掌握情況。

（4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關法律法規(guī)、操作流程、崗位職責的掌握情況，并做好記錄。

（5）查閱醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。

（6）現(xiàn)場查看30萬、100萬、300萬以上醫(yī)療設備各兩臺的完整資料及記錄。

（7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機抽查2—3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設備配備情況，現(xiàn)場演練應急狀況下設備的調(diào)配預案。

（9）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

5．1、E組負責檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（四）應急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 醫(yī)院服務：

（八）就診環(huán)境管理；

第六章 醫(yī)院管理：

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃——6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃經(jīng)相關部門批準）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、評審方法及要求：

（1）聽取總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負責人的

匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護人員對總務、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應急預案知曉掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院應急工作組織、職責、流程，各種應急預案及開展有針對性的培訓、演練；抽查5名相關人員了解對制度、職責、預案、流程等掌握情況；實地手術室、ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應急物資、設備的儲備、管理情況。

（3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務情況，標示系統(tǒng)、掛牌服務、隱私保護、流程設置等符合情況。

（4）查閱安全管理組織、應急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。

（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓資料、上崗證，特種設備定期維護保養(yǎng)記錄，安全合格證件，檢測報告，（6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設備、設施狀況，各崗位的工作流程。

（7）查閱醫(yī)院的重大自然災害，火災、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應急預案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預案制定的是否科學、合理、有針對性和可操作性。

（8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進措施、整改落實情況。

四、相關說明

1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進行，是否從現(xiàn)在做起了。

2、各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評審標準以章節(jié)內(nèi)容為單元進行分配，無法實現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復檢查。

3、涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應答情況的判斷等，并做好詳細記錄。

第五篇：安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時間為二天半，評估總結時間為半天。

（二）檢查范圍：藥學部（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學室、質量監(jiān)控室、藥學信息維護室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術室、感染辦、檢驗科、信息中心、護理部、醫(yī)務處、教育處等。

二、時間安排與人員分工

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后，按“

四、檢查方法”，甲、乙共同對“

（一）醫(yī)院藥事管理相關資料檔案情況”進行檢查。

（二）第一天下午：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（二）藥品采購供應、儲存養(yǎng)護等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

2、乙檢查“

（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。

（三）第二天全天：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（六）臨床藥學工作開展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測管理”。

2、乙檢查“

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質量監(jiān)督管理、（十）藥學信息管理、（十一）藥學部質量與安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自補缺補差，對照標準完成所有項目檢查。

（五）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內(nèi)容

（一）第三章 患者安全

第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）

第一條（3.5.1）：對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第1款（3.5.1.1）：嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

（二）第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進: 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）

第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。

第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。

第二條（4.15.2）：加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。

第1款（4.15.2.1）：有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。

第2款（4.15.2.2）：建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。

第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。

第5款（4.15.2.5）：對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性。

第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。

第8款（4.15.2.8）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

第三條（4.15.3）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。

第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

第3款（4.15.3.3）：護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。

第4款（4.15.3.4）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。第5款（4.15.3.5）：藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。

第6款（4.15.3.6）：開展處方點評，建立藥物使用評價體系。

第四條（4.15.4）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。第1款（4.15.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★重點）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★重點）

第3款（4.15.5.3）：落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★重點）

第4款（4.15.5.4）：加強抗菌藥物購用管理。（★重點）

第六條（4.15.6）：有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

第1款（4.15.6.1）：實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★重點）

第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

第1款（4.15.7.1）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（★重點）

第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配臵臨床專職藥師。（★重點）

第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責、任務和有關規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點）

第八條（4.15.8）：科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：對藥學部門有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進藥事管理工作。

四、檢查方法

（一）醫(yī)院藥事管理相關資料檔案情況（檢查主要涉及藥學部、教育處、醫(yī)務處等部門）

1、檢查醫(yī)院藥事管理相關文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務部門如何進行藥物治療相關的行政事務管理工作（包括與藥學部門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責等）。

（2）查看藥事會下設的特殊管理藥品、處方點評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應的工作制度、職責等。

2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學部相關制度：

（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案。

（2）藥品類易制毒化學品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。

（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。

（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。

（9）藥品召回管理制度。

（10）超說明書用藥管理制度。

（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理相關制度（包括抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，抗菌藥物臨時采購管理制度等）。（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急管理辦法及其預案。（15）藥品采購供應管理制度。（16）藥品驗收管理制度。

（17）藥品貯存養(yǎng)護管理制度。（18）藥品效期管理制度。

（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。

（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。

（22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。（23）調(diào)劑差錯管理制度。

（24）中藥質量管理的相關制度。（25）自制制劑質量管理制度。

（26）臨床藥師制工作相關管理制度。（27）藥學部質量與安全管理制度。

（28）藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。

3、查看相關藥事管理工作操作規(guī)程。

4、檢查文字材料及記錄：

（1）藥事會會議記錄；查看藥事會近1年的工作總結、工作計劃。

（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應目錄”。

（3）宣傳、教育、培訓資料和記錄：醫(yī)務人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關制度的宣傳、教育、培訓資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資料和記錄；調(diào)劑差錯防范培訓資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學技能培訓資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓資料和記錄；質量和安全管理基本知識和基本技能培訓教育資料和記錄。

（4）藥學部負責人、藥學專業(yè)技術人員和臨床藥師資質檔案（包括學歷、職稱及其比例構成、相關證書等）。

（5）藥學部相關工作崗位職責和各級藥學專業(yè)技術人員崗位職責。（6）結合臨床開展藥學科研工作的記錄，是否有計劃、檢查和總結。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。

（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務是否相符合。

（9）醫(yī)院藥品遴選的相關資料與記錄。

5、現(xiàn)場查看與考核：

（1）查看藥學部功能設臵與分區(qū)布局是否符合《

二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機抽取初級、中級、高級專業(yè)技術人員各1名藥學專業(yè)技術人員對崗位職責的熟知程度，并考核其履行本崗位職責情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結合）。

（3）隨機抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務、藥學、護理、醫(yī)師等相關人員各2名，考核相關藥事管理法律法規(guī)及相關制度。

6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結中的1~2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。

（二）藥品采購供應、儲存養(yǎng)護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應企業(yè)資質檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購供應制度執(zhí)行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護和質量檢查記錄。

（10）藥品貯存設施與設備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”的情況。

（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設臵情況，照明度，藥品貯存基本設施與設備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設臵情況。

（5）藥品采購、貯存、供應等計算機管理情況，賬務相符情況。（6）藥庫管理人員的資質。

（7）應急藥品供應及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查藥庫工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應急預案流程和崗位職責。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領用情況。

（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護和質量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領用、補充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設施與設備運行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學專業(yè)技術人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進行干預，發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。

（7）隨機抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”是否一致。

（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設臵情況。

（10）急診24小時調(diào)劑服務情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查調(diào)劑部門工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執(zhí)行情況，重點考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價、持續(xù)改進調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況。

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權、調(diào)劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質量的檢查與干預管理情況。

（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理

1、查看文字資料和記錄：

（1）工作人員崗位培訓制度和培訓計劃。

（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應用監(jiān)管的藥學專業(yè)技術人員資質。

（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結和有效干預的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件。

2、現(xiàn)場考查：

（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。

（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

（3）隨機抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。

（4）隨機抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。

（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準文號及制劑質量標準等。

（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。

（3）制劑原料、制劑成品質量檢驗記錄，原始記錄及復核記錄是否齊全。

（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質量改進記錄，召回記錄等。（6）相關藥學人員的資質。

2、現(xiàn)場查看：

（1）制劑生產(chǎn)的設施、設備運行情況。

（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關制度和崗位職責執(zhí)行情況。

（六）臨床藥學工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室、醫(yī)務處、教育處等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）臨床藥學室工作制度與崗位職責。（2）進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學查房記錄及針對重點患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關知識培訓和咨詢服務的資料與記錄。

（5）對患者進行用藥教育的記錄。

（6）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關記錄。

（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預記錄。

（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷情況。

（11）臨床藥師與醫(yī)師、護士等配合，對患者用藥安全性進行監(jiān)測的記錄。

（12）臨床藥師培養(yǎng)計劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系建立情況。

（14）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預措施。

（15）每月對門急診和出院處方進行點評的相關資料與記錄。

（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項點評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術和介入診療病例抗菌藥物使用專項點評資料與記錄。（18）對處方點評結果的處理、對不合理用藥的干預管理與持續(xù)改進的資料與記錄。（19）醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。

2、現(xiàn)場查看：

（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設崗情況是否相符。

（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關工作時間。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。

追蹤檢查之七，臨床藥師制建設管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護士，了解臨床藥師參與藥學監(jiān)護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調(diào)閱相關記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據(jù)處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標與評價結果。

（七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務處、教育處、手術室、感染辦、檢驗科、藥學部、臨床科室等部門）

1、查看文字資料和記錄：

（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。

（2）抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預措施及干預前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關資料與記錄完整。

（3）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用與管理相關知識培訓記錄。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。

（5）當醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應用提供技術支持情況。

（7）檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成細菌耐藥監(jiān)測分析與干預管理情況。

（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準及監(jiān)控與干預管理情況。

（9）對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物使用進行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料。（12）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預管理的資料。

2、現(xiàn)場查看：

（1）隨機抽查當年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。

（2）抽查當年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（3）手術室落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，進行感染預防控制工作的情況。

（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術病歷50份，考查其預防性抗菌藥物使用率。

（5）抽查外科手術患者運行病歷2份，考查其圍術期預防感染的規(guī)范管理情況。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術室、醫(yī)務處、護理部等。任意抽查1個病房（區(qū)）以及麻醉科或手術室）

1、查看文字資料和記錄：

（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應應急預案。

（3）轉抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。

（4）給藥差錯防范、分析與管理的相關制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質。

（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。

（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關記錄。

（9）醫(yī)務處、護理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進行督查干預管理的資料與記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）抽查手術室及至少2個臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位臵、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。

（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標識。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。

（4）抽查臨床醫(yī)師或護理人員1名，考查其在轉抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。

（5）隨機抽查1名護理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。

3、現(xiàn)場詢問：

（1）抽查醫(yī)師、護理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。

（2）抽查2名護士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。

（九）藥品質量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學部及其相關部門、臨床科室等）

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥品質量監(jiān)控人員資質及其工作的獨立性。

（2）藥品質量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。

（3）藥品質量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質量進行抽檢的記錄及抽檢合格率。

（4）藥品質量監(jiān)督管理組織對藥品質量檢查結果的分析、總結，落實整改措施的資料與記錄。

（5）藥品召回記錄或藥品質量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄。

（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預管理情況。

2、追蹤檢查：

追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄。

（十）藥學信息管理（檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）

1、現(xiàn)場查看：

（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能。

（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。

（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核。（7）藥品不良反應/事件報告信息平臺建設情況。（8）藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡平臺建設情況。

2、現(xiàn)場抽查：

（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率。

（十一）藥學部質量與安全管理

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥學部質量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質量與安全管理會議記錄是否完整。

（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，并提出整改建議的相關資料與記錄。

（4）藥學部的質量與安全控制指標，并對相關指標的落實情況開展定期分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結果，提出整改措施的相關資料與記錄。

（5）定期檢查總結藥品采購供應制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄。

（6）對藥學部各部門工作定期督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關資料與記錄。

（7）主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄。

（8）運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作的資料與記錄。

2、現(xiàn)場詢問：

（1）隨機抽查藥學部各部門工作人員，考查其對藥學部相關質量與安全控制指標要求的知曉度。

（2）考查臨床科室和患者對藥學部工作滿意度情況。

五、檢查要求 1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標準頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料。

2.不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。3.注重質量的持續(xù)改進。