第一篇：迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審大會(huì)會(huì)議議程

蘭坪縣人民醫(yī)院

等級(jí)醫(yī)院帶教評(píng)審反饋會(huì)會(huì)議議程

時(shí)間：2013年11月6日8:30； 地點(diǎn)：醫(yī)院黨員會(huì)議室； 主持人： ； 會(huì)議安排：

講話(huà)：《舉全院之力，迎等級(jí)醫(yī)院評(píng)審》；

2.； 3.4.5.總結(jié)發(fā)言：王建民書(shū)記、副院長(zhǎng)。

會(huì)前工作準(zhǔn)備：

1、負(fù)責(zé)做領(lǐng)導(dǎo)桌簽、負(fù)責(zé)會(huì)議室衛(wèi)生清潔；

2、協(xié)助 ； 負(fù)責(zé)攝像（刻錄光盤(pán)）、照相、音頻管理；

4、負(fù)責(zé)制作橫幅： 等級(jí)醫(yī)院帶教評(píng)審 大會(huì)；

5、負(fù)責(zé)通知全院各科室人員參加會(huì)議。

第二篇：拜城縣人民醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)會(huì)議議程

拜城縣人民醫(yī)院

迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)會(huì)議議程

時(shí)間：2012年9月10日18:00；

地點(diǎn)：醫(yī)院大會(huì)議室；

主持人：王建民；

會(huì)議安排：

1.張武軍院長(zhǎng)做動(dòng)員講話(huà)：《舉全院之力，迎等級(jí)醫(yī)院評(píng)審》；

2.章耀副院長(zhǎng)宣讀《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》；

3.羅真理副院長(zhǎng)宣讀《拜城縣人民醫(yī)院二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案》；

4.院長(zhǎng)與分管院領(lǐng)導(dǎo)、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽訂《拜城縣人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》；（肉斯坦．買(mǎi)買(mǎi)提副院長(zhǎng)、王敏華、李杰、張偉偉、韓君紅）

5.總結(jié)發(fā)言：王建民書(shū)記、副院長(zhǎng)。

會(huì)前工作準(zhǔn)備：

1、辦公室負(fù)責(zé)做領(lǐng)導(dǎo)桌簽、負(fù)責(zé)會(huì)議室衛(wèi)生清潔；

2、辦公室協(xié)助簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)；

3、李懷亮負(fù)責(zé)攝像（刻錄光盤(pán)）、照相、音頻管理；

4、辦公室負(fù)責(zé)制作橫幅：拜城縣醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)；

5、辦公室負(fù)責(zé)通知全院各科室人員參加會(huì)議。

第三篇：迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作

臨床科主任迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作說(shuō)明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評(píng)審。我院成為新一輪三級(jí)甲等醫(yī)院勢(shì)在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會(huì)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對(duì)照本科室工作，找出差距，提出 計(jì)劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時(shí)迎接評(píng)審的準(zhǔn)備。雖然具體評(píng)審時(shí)間未定，但根據(jù) 上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)講話(huà)精神得知，一旦確定評(píng)審時(shí)間后可能就是急的，沒(méi)有較 多時(shí)間去準(zhǔn)備，因此要只爭(zhēng)朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對(duì)影響評(píng) 審成績(jī)而本科室不能解決的問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。

二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，專(zhuān)科的由相關(guān)科主任組織 完成。

2、醫(yī)療文書(shū)。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動(dòng)記錄）

三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評(píng)審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南” 可以看出，本次評(píng)審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類(lèi)相關(guān)問(wèn)題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評(píng)審組將通過(guò)各種方式獲得相關(guān) 信息。本次評(píng)審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進(jìn)行檢查評(píng)審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點(diǎn) 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評(píng)審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對(duì)該患者從入 院到出院的整個(gè)治療服務(wù)過(guò)程，其中涉及到哪個(gè)臨床、醫(yī)技部門(mén)就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評(píng)估、診斷、治療計(jì)劃制訂與審核的過(guò)程，了 解如何為患者制定最佳的診療計(jì)劃∕方案，包括：①患者評(píng)估與再評(píng) 估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過(guò)程；③落實(shí)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對(duì)疑難、危重、惡性腫瘤患者實(shí)行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對(duì)病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營(yíng)養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類(lèi)藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問(wèn)題。（7）、觀察診治計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中 學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

（9）、如何形成和使用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（10）、觀察影響安全的問(wèn)題及工作人員在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角 色。（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實(shí)、確認(rèn)在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。(12)、檢查急診管理和考察患者流動(dòng)問(wèn)題?；颊吡鲃?dòng)問(wèn)題同樣在 輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者 可訪問(wèn)血庫(kù)。

(13)、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定 的問(wèn)題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下 列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時(shí)間長(zhǎng)短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時(shí)，檢查者可能會(huì)巡查病房，追蹤某一項(xiàng)目，觀察治 療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實(shí)做好迎檢準(zhǔn)備，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：

（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。目前，雖然已建立和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評(píng)審時(shí)不 僅檢查有沒(méi)有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實(shí)到位。評(píng)審 員將在個(gè)案追蹤過(guò)程中，以提問(wèn)、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實(shí)際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實(shí)在醫(yī)療 工作中，很容易被評(píng)審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對(duì)相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過(guò)關(guān)，并重點(diǎn)做好落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 落實(shí)到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類(lèi)藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實(shí)施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實(shí)施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知 曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單 病種管理達(dá)標(biāo)（評(píng)審員通過(guò)單病種個(gè)案追蹤檢查落實(shí)情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評(píng)審除了通過(guò)患者追蹤檢查方 式對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評(píng)價(jià)外，再由評(píng)審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運(yùn)行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對(duì)本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和 出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點(diǎn)是：

①、衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況。

②、醫(yī)院核心制度落實(shí)情況。重點(diǎn)檢查以下幾方面：a.制度落實(shí) 的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的 時(shí)限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核 心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。

③、對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點(diǎn)檢查以 下幾個(gè)方面：a.針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病 程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討 論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論 和評(píng)估。c.針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng) 有醫(yī)生選擇使用該類(lèi)藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評(píng)估。d.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制 度落實(shí)情況，以及麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品合理使用情況的檢查力 度。

病歷評(píng)價(jià)方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士 在評(píng)審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級(jí)，再由評(píng)審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評(píng)價(jià)等級(jí)，并 逐份提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作?？浦魅我?強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；要落實(shí)患者安全 目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對(duì)措施；要做好 本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來(lái)，將使醫(yī)療管理提高到一個(gè)新的水平。與此同時(shí)，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實(shí)核心制度的真實(shí)體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”中 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。

等級(jí)辦 2012.4.6

第四篇：XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案

大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復(fù)審工作實(shí)施方案

根據(jù)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》和廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審工作的通知》（粵衛(wèi)函〔2014〕315號(hào)）的精神，市衛(wèi)計(jì)局決定開(kāi)展我市二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)（復(fù)）審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復(fù)審工作順利進(jìn)行，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展，確保我院順利通過(guò)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“二甲”）復(fù)審，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案：

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密?chē)@公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高運(yùn)行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，為群眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

1、通過(guò)“二甲”醫(yī)院復(fù)審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)我院科學(xué)、快速、健康發(fā)展。堅(jiān)持“以審促建、以審促改、審建結(jié)合、重在建設(shè)”的思想，在確保我院已通過(guò)“二甲”評(píng)審的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。

2、力爭(zhēng)2017年2月（復(fù)審時(shí)間暫定2017年2月中下旬）以?xún)?yōu)異成績(jī)一次性通過(guò)市等級(jí)評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院的“二甲”復(fù)審。

三、組織機(jī)構(gòu)

1、“二甲”復(fù)審工作實(shí)行院長(zhǎng)掛帥，分管副院長(zhǎng)主抓，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，其他院長(zhǎng)辦公會(huì)人員任成員。

組 長(zhǎng)：黃裕堅(jiān) 副組長(zhǎng)：黃曉斌

成 員：陳詩(shī)權(quán) 葉 聰 黃裕平黃偉勝 張志明 廖安慶

張遷華 鄧廣寧

職

責(zé)：全面負(fù)責(zé) “二甲”復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級(jí)衛(wèi)計(jì)主管部門(mén)和相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)工作。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“二甲”復(fù)審辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)“迎審”的具體工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 員：鄧遠(yuǎn)亮 胡麗玲 陳有全 藍(lán)海妮 劉筱梅

黃永昌 管瑞蓮 李巧珍 黃軼紅 楊佐欽 饒偉華 陳信良 饒光明

職

責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審活動(dòng)相關(guān)文件包括“復(fù)審”工作方案、工作計(jì)劃、各階段工作安排和要求、復(fù)審申請(qǐng)、自評(píng)報(bào)告、工作總結(jié)等的起草制定及具體組織實(shí)施。

（二）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查、考核。

（三）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)資料的收集整理、分類(lèi)匯總、核對(duì)編排、保管、利用等。

（四）負(fù)責(zé)制訂“二甲”復(fù)審接待工作方案等。

（五）及時(shí)做好復(fù)審工作中各種問(wèn)題的上下反饋，對(duì)復(fù)審工作每一個(gè)階段的完成情況進(jìn)行全院通報(bào)。

4、各職能部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作要求和安排，及時(shí)進(jìn)行部署和落實(shí)。加大指導(dǎo)、督導(dǎo)力度，做好資料的完善、收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

5、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長(zhǎng)（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，做好醫(yī)院階段性工作安排及完善、整理相關(guān)資料、記錄等，時(shí)間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)任務(wù)，積極做好迎審工作。

6、醫(yī)院二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、各職能部門(mén)結(jié)合“二甲”復(fù)審階段性的工作重點(diǎn)，適時(shí)召開(kāi)全院性的“二甲”復(fù)審動(dòng)員及專(zhuān)題部署大會(huì)，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略，部署落實(shí)復(fù)審工作計(jì)劃和工作安排。

7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組適時(shí)的向上級(jí)衛(wèi)計(jì)主管部門(mén)、縣委縣政府匯報(bào)工作進(jìn)展情況，獲得上級(jí)的支持和幫助。

四、工作實(shí)施步驟

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”復(fù)審組織機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工，訂購(gòu)各類(lèi)迎審書(shū)籍資料。

2、領(lǐng)導(dǎo)小組召開(kāi)專(zhuān)題部署會(huì)，制定工作策略，部署落實(shí)復(fù)審工作計(jì)劃和工作安排。召開(kāi)全院“復(fù)審”學(xué)習(xí)動(dòng)員大會(huì)，學(xué)習(xí)《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的目的、要求，提出工作要求，強(qiáng)化全院復(fù)審意識(shí)。利用我院微信公眾號(hào)、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反復(fù)宣傳，營(yíng)造濃厚的醫(yī)院“二甲”復(fù)審氛圍，讓全院職工了解和認(rèn)識(shí)“二甲”復(fù)審對(duì)我院的重大意義，全院動(dòng)員，人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審，要求全院每一個(gè)職工都明白自己的職責(zé)，做好各自的每一項(xiàng)工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤(pán)棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個(gè)充分的準(zhǔn)備。

3、各科室成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長(zhǎng)（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，按照醫(yī)院“二甲”復(fù)審實(shí)施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯(lián)系科室工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)下發(fā)的《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》、《醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)準(zhǔn)備指南》、《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版》，按照《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》要求，制定復(fù)審工作計(jì)劃、召開(kāi)科室會(huì)議，逐條落實(shí)工作要求，做好醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全及科室管理工作。醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組成員名單、科室復(fù)審工作計(jì)劃于2016年9月30號(hào)前報(bào)醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室。

4、組織部分“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)審辦公室成員到相鄰市、縣醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理和“迎審”水平、能力。

（二）組織實(shí)施階段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求進(jìn)行分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，責(zé)任科室、責(zé)任人要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開(kāi)會(huì)議，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組對(duì)所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行比對(duì)，逐條梳理，逐條落實(shí)，責(zé)任到人，完成標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并規(guī)范、完善相關(guān)資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好復(fù)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）對(duì)所負(fù)責(zé)的章節(jié)、項(xiàng)目負(fù)全責(zé)。

2、職能部門(mén)要加強(qiáng)檢查考核，職能科室按照《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步加大管理力度，按照科室職能，繼續(xù)落實(shí)好以下工作。

（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實(shí)履行崗位職責(zé)，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各類(lèi)工作制度，進(jìn)一步完成考核約束機(jī)制，完善制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，切實(shí)落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開(kāi)，充分調(diào)動(dòng)全院干部職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會(huì)的職能和作用，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。結(jié)合創(chuàng)建我縣衛(wèi)生強(qiáng)縣及對(duì)口幫扶的契機(jī)，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和專(zhuān)科建設(shè)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科可持續(xù)性發(fā)展。

（6）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息化建設(shè)的要求，結(jié)合我院改擴(kuò)建工程，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后期配套設(shè)施的改造，著力為患者和工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”、繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評(píng)議工作。

（8）進(jìn)一步開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強(qiáng)化服務(wù)、自律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做嚴(yán)、做實(shí)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

3、污水處理系統(tǒng)、供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)正在緊張施工、完善之中，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)要制訂應(yīng)對(duì)措施及迎審策略，醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要將該項(xiàng)特殊情況向上級(jí)衛(wèi)計(jì)主管部門(mén)、縣委縣政府匯報(bào)，爭(zhēng)取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作順利完成。

4、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室對(duì)照《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，組織相關(guān)職能科室人員開(kāi)展初步的自評(píng)工作。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月15日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審申請(qǐng)書(shū)及自評(píng)報(bào)告，并向市評(píng)審委員會(huì)申請(qǐng)復(fù)審。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門(mén)整理、完善我院評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況的相關(guān)資料，并負(fù)責(zé)資料的收集、歸類(lèi)，遞交市評(píng)審委員會(huì)。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門(mén)整理、完善我院評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息，并負(fù)責(zé)資料信息的收集、歸類(lèi)，遞交市評(píng)審委員會(huì)。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自糾，進(jìn)一步整改提高階段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、職能部門(mén)及科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理小組對(duì)照《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，每月開(kāi)展一次自查工作，自查的重點(diǎn)是本部門(mén)、科室或護(hù)理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護(hù)理單元自查的核心是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標(biāo)所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點(diǎn)體現(xiàn)對(duì)所在存在問(wèn)題的分析、整改意見(jiàn)或建議。

2、各科室、各部門(mén)在前期工作基礎(chǔ)上，重點(diǎn)解決自查自糾過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以及《大埔縣人民醫(yī)院等級(jí)復(fù)審責(zé)任劃分表》所要求的重點(diǎn)內(nèi)容。每天要有工作重點(diǎn)，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組通過(guò)努力能夠完成的項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期整改。對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相對(duì)應(yīng)的措施。

3、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室要按照《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求以及《大埔縣人民醫(yī)院等級(jí)復(fù)審責(zé)任劃分表》，有計(jì)劃的組織督導(dǎo)檢查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對(duì)得分項(xiàng)目做到分分必爭(zhēng)。匯總?cè)憾綄?dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并反饋至相關(guān)部門(mén)、科室、護(hù)理單元，并做好評(píng)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年11月25日之前完成。

4、各部門(mén)、科室、護(hù)理單元要針對(duì)全面督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，落實(shí)責(zé)任人，明確整改時(shí)間，認(rèn)真進(jìn)行限期整改。各科室、各專(zhuān)業(yè)不得放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，對(duì)需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目，要列出問(wèn)題或項(xiàng)目的名稱(chēng)及解決的意見(jiàn)、建議及時(shí)報(bào)分管職能部門(mén)，對(duì)各職能部門(mén)不能處理的可上報(bào)復(fù)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復(fù)審辦公室應(yīng)及時(shí)做好上下反饋。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召開(kāi)“復(fù)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，分析不足，尋找差距，對(duì)需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問(wèn)題或項(xiàng)目進(jìn)行討論、解決。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類(lèi)迎審資料，時(shí)間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應(yīng)有詳細(xì)的原始佐證材料。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“復(fù)審”階段（2017年1月1日—2月15日）

1、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室組織相關(guān)職能科室人員對(duì)臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血液凈化中心、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行最后的督導(dǎo)和檢查。

2、醫(yī)院“二甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織，模擬評(píng)審檢查方式，分專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院復(fù)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根據(jù)模擬自查考評(píng)情況及等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行最后的檢查和梳理，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年1月20日之前完成。

4、醫(yī)院邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位專(zhuān)家進(jìn)行試評(píng)審，對(duì)試評(píng)審結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，并進(jìn)行最后的整改。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月10日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室收集整理全套迎評(píng)資料，分類(lèi)匯總，上報(bào)醫(yī)院二甲復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，審閱后向市評(píng)審委員會(huì)遞交相關(guān)復(fù)審申請(qǐng)材料。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室做好“復(fù)審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復(fù)審”會(huì)議室，安排評(píng)審對(duì)接人員等，配合評(píng)審專(zhuān)家做好實(shí)地評(píng)審工作。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。

7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎接市評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家的考核評(píng)審。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)（復(fù)）審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，創(chuàng)建全省衛(wèi)生強(qiáng)縣的重要舉措；也是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力?！皬?fù)審”工作在今后一段時(shí)期內(nèi)將是醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。各部門(mén)、科室、單位要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“復(fù)審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以飽滿(mǎn)的熱情、積極的態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審順利通過(guò)。

（二）精心組織，狠抓落實(shí) 各科室及工作組要按照評(píng)審工作實(shí)施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對(duì)《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》、《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照《大埔縣人民醫(yī)院等級(jí)復(fù)審責(zé)任劃分表》的要求完善相關(guān)任務(wù)和資料，并組織自查，對(duì)在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，限期整改。實(shí)行時(shí)間倒逼機(jī)制，使復(fù)審工作緊張、有序進(jìn)行。

（三）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律

醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作時(shí)間緊、任務(wù)重，各部門(mén)、科室、單位要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改；領(lǐng)導(dǎo)小組、“二甲”復(fù)審辦公室及相關(guān)負(fù)責(zé)人要定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，明確責(zé)任分工，實(shí)行誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院同時(shí)要制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，將“復(fù)審”工作與績(jī)效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)等相掛鉤，對(duì)迎審工作不重視、工作不力、失職、資料不合格、未能及時(shí)完成迎審任務(wù)的，將按照醫(yī)院管理方案等進(jìn)行問(wèn)責(zé)處理；對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)、具有大局意識(shí)的科室與個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

大埔縣人民醫(yī)院 2016年9月19日

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

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【字號(hào)來(lái)源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話(huà)：83970633，83970641

傳真電話(huà)：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng) 方來(lái)英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書(shū)記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門(mén)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題等)。

(6)開(kāi)展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)

1、專(zhuān)家委員會(huì)組成專(zhuān)家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專(zhuān)家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門(mén)推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專(zhuān)家。由相關(guān)管理部門(mén)推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見(jiàn)《北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家推薦條件》(附件1)。各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)由該專(zhuān)業(yè)組專(zhuān)家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)。

2、專(zhuān)家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專(zhuān)家組成員開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，參與制定醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見(jiàn)，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)?。?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家推薦條件》，填寫(xiě)《推薦醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開(kāi)發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開(kāi)有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家聘書(shū)。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開(kāi)展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開(kāi)始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含專(zhuān)科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和專(zhuān)科醫(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。