第一篇：迎接三級醫(yī)院等級評審表態(tài)發(fā)言

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)同志們

：

2017年新春伊始，我們即將迎來我院等級評審的關(guān)鍵時刻，創(chuàng)建三級醫(yī)院 是一項 系統(tǒng)工程，因其內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣。但是，我們有決心、有信心完成各項工作任務(wù)，堅決打好、打勝這場攻堅戰(zhàn)。

此次創(chuàng)建工作是關(guān)系到醫(yī)院生存發(fā)展、關(guān)系到我們每個人自身利益的大事，我們將堅定不移的在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo) 的正確領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)結(jié)一心，主動投入到等級評審的工作中去，要高水平、高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量地完成等級評審的各項任務(wù)，為提高我院知名度 以及更好的為周邊廣大群眾醫(yī)療健康服務(wù) 做出新的更大的貢獻(xiàn)。我們決心做到：

一、統(tǒng)一思想，深刻認(rèn)識評審工作的重要意義；創(chuàng)建三級醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略任務(wù)，是加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的迫切需求，也是提高核心競爭力的必然選擇。符合 醫(yī)院當(dāng)前和長遠(yuǎn)利益，更加符合 廣大職工的共同愿望，我們必須把認(rèn)識和行動統(tǒng)一到 創(chuàng)建工作中去，努力創(chuàng)新服務(wù)模式，提升技術(shù)水平，提高科學(xué)運營效率，進(jìn)一步增強(qiáng)綜合競爭能力，牢牢的把握住這次機(jī)遇。

二、明確職責(zé)，增強(qiáng)使命感、責(zé)任感和緊迫感；科室內(nèi)各級人員要以飽滿的主人公精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，努力完成各自工作目標(biāo)，保證創(chuàng)建活動的每一項具體工作落到實處。

三、根據(jù)醫(yī)院部署，從科室實際出發(fā)，全面細(xì)化評審指標(biāo),明確各級責(zé)任,制定并落實計劃及進(jìn)度安排。做到任務(wù)到人，責(zé)任到人，措施到位，工作到位，確保按照全院統(tǒng)一部署及標(biāo)準(zhǔn)要求，保質(zhì)保量，不折不扣地完成各項工作任務(wù)；

四、在科室內(nèi)，認(rèn)真抓好落實和督導(dǎo),加強(qiáng)督查和考核,制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法，獎懲兌現(xiàn)。

五、定期參加醫(yī)院等級創(chuàng)建工作分析會議,及時總結(jié)創(chuàng)建工作開展情況和落實難點,定期向主管部門匯報工作進(jìn)展。

同志們，我們要凝聚集體智慧，發(fā)揮好團(tuán)隊力量，嚴(yán)格按照我院的等級評審工作實施方案、目標(biāo)任務(wù)、方法步驟、工作要求，精心準(zhǔn)備各項材料，努力完成評審標(biāo)準(zhǔn)中各項條款要求。通過扎實的工作、務(wù)實的作風(fēng)，圓滿實現(xiàn)我院創(chuàng)三級醫(yī)院的工作目標(biāo)。

謝謝大家！

第二篇：迎接三級醫(yī)院評審表態(tài)發(fā)言

迎接三級醫(yī)院等級評審表態(tài)發(fā)言

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)同志們 ：

2013年是我院迎接醫(yī)院等級評審的關(guān)鍵年，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，作為醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)代表，我們決心在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)結(jié)一心，把創(chuàng)三甲作為關(guān)系到醫(yī)院生存發(fā)展、關(guān)系到自身利益的大事，主動投入到創(chuàng)三甲工作中來，要高水平、高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量地完成“創(chuàng)三甲”的各項任務(wù)，堅決打好打勝這場創(chuàng)建三甲醫(yī)院的攻堅戰(zhàn)，為提高我市人民健康水平、打造豫陜晉三省交界地區(qū)醫(yī)療高地做出新的更大的貢獻(xiàn)。我們決心做到：

一、統(tǒng)一思想，深刻認(rèn)識評審工作的重要意義；創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是實施“十二五”發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略任務(wù)，是加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的迫切需要，也是提高核心競爭力的必然選擇。符合醫(yī)院當(dāng)前和長遠(yuǎn)利益，符合廣大職工的共同愿望，全院廣大干部職工必須把認(rèn)識和行動統(tǒng)一到創(chuàng)建工作上來，努力創(chuàng)新服務(wù)模式，提升技術(shù)水平，提高科學(xué)運營效率，進(jìn)一步增強(qiáng)綜合競爭能力，牢牢把握這機(jī)遇，不留歷史遺憾。

二、明確職責(zé)，增強(qiáng)使命感、責(zé)任感和緊迫感；要求全院干部職工要以飽滿的主人翁精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，努力完成各自工作目標(biāo)任務(wù)，保證創(chuàng)建活動的每一項具體工作落到實處。

三、全面細(xì)化評審指標(biāo),明確責(zé)任部門,制定落實計劃及進(jìn)度安排.各部門、各科室責(zé)任人要明確本部門、本科室的創(chuàng)建工作任務(wù)，做到任務(wù)到人，責(zé)任到人，措施到位，工作到位，確保按照全院統(tǒng)一部署及標(biāo)準(zhǔn)要求，保質(zhì)保量，不折不扣地完成各個工作任務(wù)；

四、認(rèn)真抓好落實和督導(dǎo),加強(qiáng)督查和考核,制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法.獎懲兌現(xiàn)

五、定期召開創(chuàng)建工作分析會,總結(jié)創(chuàng)建工作開展情況及落實難點,定期向主管部門匯報工作進(jìn)展.我們要凝聚集體智慧，發(fā)揮好團(tuán)隊力量，結(jié)合本科室實際情況，嚴(yán)格按照我院制定的迎評工作實施方案目標(biāo)任務(wù)、方法步驟、工作要求，對照簽訂的目標(biāo)責(zé)任書內(nèi)容，精心準(zhǔn)備各項材料，有效解決評審標(biāo)準(zhǔn)中所有條款的瓶頸問題，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲措施，切實抓好督導(dǎo)檢查，通過扎實的工作、務(wù)實的作風(fēng)，努立實現(xiàn)爭創(chuàng)三級甲等醫(yī)院工作目標(biāo)。

第三篇：三級醫(yī)院等級評審實施方案

三級醫(yī)院等級評審工作實施方案

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確保“三甲”醫(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。

二、目標(biāo)要求

通過建立以院長掛帥的迎評機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護(hù)理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。

三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設(shè)立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工

作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責(zé)

1、負(fù)責(zé)制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；

2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；

3、負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；

4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；

5、組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；

11、負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準(zhǔn)備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)

改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認(rèn)識。

高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，提高對創(chuàng)建活動重要性的認(rèn)識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進(jìn)。

邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續(xù)改進(jìn)。

各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改

意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對A類指標(biāo)的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結(jié)完善。

各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進(jìn)。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。

評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準(zhǔn)備評審申請材料上報領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請衛(wèi)生廳專家督查：邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。

4.持續(xù)改進(jìn)：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。

1、學(xué)習(xí)和掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和組織集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學(xué)習(xí)管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。

3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務(wù)。

（二）實行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)。

醫(yī)院各科室要進(jìn)一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認(rèn)識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。

部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動員組織部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進(jìn)行。

（三）突出重點，持續(xù)改進(jìn)。

針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日

第四篇：迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作

臨床科主任迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作說明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評審。我院成為新一輪三級甲等醫(yī)院勢在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對照本科室工作，找出差距，提出 計劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時迎接評審的準(zhǔn)備。雖然具體評審時間未定，但根據(jù) 上級領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評審時間后可能就是急的，沒有較 多時間去準(zhǔn)備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對影響評 審成績而本科室不能解決的問題要及時報告。

二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，專科的由相關(guān)科主任組織 完成。

2、醫(yī)療文書。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動記錄）

三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南” 可以看出，本次評審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類相關(guān)問題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評審組將通過各種方式獲得相關(guān) 信息。本次評審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進(jìn)行檢查評審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對該患者從入 院到出院的整個治療服務(wù)過程，其中涉及到哪個臨床、醫(yī)技部門就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評估、診斷、治療計劃制訂與審核的過程，了 解如何為患者制定最佳的診療計劃∕方案，包括：①患者評估與再評 估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過程；③落實醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對疑難、危重、惡性腫瘤患者實行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項目應(yīng)用適宜性、計劃執(zhí)行過程。

（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問題。（7）、觀察診治計劃執(zhí)行過程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)中 學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動。

（9）、如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（10）、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風(fēng)險中所承擔(dān)的角 色。（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實、確認(rèn)在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。(12)、檢查急診管理和考察患者流動問題。患者流動問題同樣在 輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者 可訪問血庫。

(13)、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定 的問題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下 列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時間長短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時，檢查者可能會巡查病房，追蹤某一項目，觀察治 療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實做好迎檢準(zhǔn)備，重點做好以下幾方面工作：

（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實。目前，雖然已建立和完善了各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評審時不 僅檢查有沒有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實到位。評審 員將在個案追蹤過程中，以提問、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實際運用情況，如不能熟練掌握并落實在醫(yī)療 工作中，很容易被評審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過關(guān)，并重點做好落實情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問題及時糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 落實到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知 曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單 病種管理達(dá)標(biāo)（評審員通過單病種個案追蹤檢查落實情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評審除了通過患者追蹤檢查方 式對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評價外，再由評審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運行和 出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點是：

①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況。

②、醫(yī)院核心制度落實情況。重點檢查以下幾方面：a.制度落實 的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的 時限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核 心制度落實相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。

③、對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點檢查以 下幾個方面：a.針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病 程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討 論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論 和評估。c.針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng) 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評估。d.重點加強(qiáng)對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制 度落實情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力 度。

病歷評價方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士 在評審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級，再由評審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評價等級，并 逐份提出改進(jìn)意見。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作?？浦魅我?強(qiáng)對本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實情況的監(jiān)督檢查，對存在的問題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評價；要落實患者安全 目標(biāo)，對醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對措施；要做好 本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評審標(biāo)準(zhǔn)”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來，將使醫(yī)療管理提高到一個新的水平。與此同時，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實核心制度的真實體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則”中 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭達(dá)標(biāo)。

等級辦 2012.4.6

第五篇：院長在等級醫(yī)院現(xiàn)場評審的表態(tài)發(fā)言

院長在二甲現(xiàn)場評審反饋會的表態(tài)發(fā)言

秀才出品

2017-11-30

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、同志們：

大家上午好！

根據(jù)“陜西省醫(yī)院等級評審（復(fù)審）工作方案”的要求，以***老師為組長的專家組經(jīng)過三天的緊張工作，對我院進(jìn)行了全面的檢查和督導(dǎo)。首先，我代表***醫(yī)院全院職工對前來我院進(jìn)行等級醫(yī)院現(xiàn)場評價的各位領(lǐng)導(dǎo)和專家們表示誠摯的感謝！也借此機(jī)會感謝***市衛(wèi)計局和***縣政府、***縣衛(wèi)計局、***醫(yī)院、***醫(yī)院對我院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的指導(dǎo)和支持。

三天以來，各位評審專家不辭辛苦，深入科室認(rèn)真系統(tǒng)地對我院進(jìn)行了全面檢查，各位專家嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀公正的工作作風(fēng)，嚴(yán)格要求、一絲不茍的工作態(tài)度，令我們?nèi)郝毠っC然起敬?，F(xiàn)場評價過程不僅是對我院管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感、后勤服務(wù)等各項工作的一次全面檢閱，更是一次難得的全方位的培訓(xùn)，每一處訪談、每一條建議、每一次提醒，都讓我們受益匪淺。剛才各位專家全面反饋了對我院的檢查結(jié)果，肯定了成績，也提出了存在的問題和不足。評審組對我院的評價十分準(zhǔn)確，也使我們明確了醫(yī)院今后要努力改進(jìn)的方向。創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院不僅是醫(yī)改的要求，是我院幾代人的夢想和夙愿，也是我院規(guī)劃的重要戰(zhàn)略目標(biāo)，2017年更是被縣政府列為重大民生工程。創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院既是造福民生的需要，也是醫(yī)院提檔升級的需要，還是全院職工實現(xiàn)人生價值的需要。走過這次評審的全過程，我們更加理解了醫(yī)院等級評審的深刻內(nèi)涵和深遠(yuǎn)意義，從二級乙等醫(yī)院到創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，不僅僅是文字上的變化，規(guī)模的擴(kuò)大和服務(wù)能力的加強(qiáng)，更是一種思想理念、內(nèi)涵質(zhì)量、責(zé)任使命的升華，與醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展、人民群眾的健康需求息息相關(guān)。

二甲創(chuàng)建的過程是一次重大、全面考試，我想大家都體會很深。通過這次的創(chuàng)建和評審，我認(rèn)為收獲的不僅僅是“二甲”這樣一個稱號，更是在整個創(chuàng)建過程中表現(xiàn)出的強(qiáng)大的愛院精神、敬業(yè)精神和凝聚力！從領(lǐng)導(dǎo)到職工、從職能部門到臨床一線、到每一位保安隊員、保潔人員都自覺融入到醫(yī)院現(xiàn)場評價工作當(dāng)中，互相協(xié)作、共同努力，認(rèn)真做好每一項工作，作出了自己積極的貢獻(xiàn)。在此，我代表醫(yī)院全體領(lǐng)導(dǎo)班子成員向團(tuán)結(jié)奮進(jìn)、無私奉獻(xiàn)的全體職工和支持、幫助我們創(chuàng)建工作的職工家屬表示崇高的敬意和誠摯的感謝！

走過這次二甲評審的全過程，我們更加理解了醫(yī)院等級評審的深刻內(nèi)涵和深遠(yuǎn)意義，也清醒地認(rèn)識我們工作中的不足。不論是醫(yī)療工作還是醫(yī)院管理和后勤保障，任何一項工 作都需要持續(xù)改進(jìn)，沒有最好，只有更好！我們將把專家留下的意見和建議作為一筆寶貴的財富，絕不會“檢查結(jié)束，刀槍入庫”，能馬上整改的工作我們立即整改到位，不能立即到位的也將逐一列出計劃，逐步進(jìn)行整改，讓二甲評審的各項要求不僅僅只停留在過去、停留在今天，而是讓醫(yī)院未來的每一天都在持續(xù)改進(jìn)的路上前行。

同志們，現(xiàn)場評價的結(jié)束對我們來說不是終點，而且新的起點，接下來我們要思考的是如何去彌補各項工作中的短板，我們將重學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，再啟PDCA，緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，不斷強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，努力使醫(yī)院各項工作更加規(guī)范化、科學(xué)化。努力把我院辦成一所老百姓滿意的現(xiàn)代化的精品醫(yī)院。

最后，我再次代表院領(lǐng)導(dǎo)班子向各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)和全院職工致以最衷心的感謝！我們熱切地期望各位領(lǐng)導(dǎo)和專家繼續(xù)關(guān)心支持我院的建設(shè)和發(fā)展。

祝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家和同志們身體健康，工作順利，合家幸福！