第一篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院工作 方案

創(chuàng)建等級醫(yī)院工作

實施方案

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳出編了《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級醫(yī)院綜合醫(yī)院醫(yī)院評審手冊》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審標準實施細則》，根據(jù)以上標準對我院以往的創(chuàng)建二甲工作進行大體評估，差距較大，為了更好的繼續(xù)開展我院創(chuàng)建等級醫(yī)院工作，制定如下實施方案：

一、指導思想：

堅持已科學發(fā)展觀為指導，促進醫(yī)院向科學化、規(guī)范化、現(xiàn)代化進程。

二、目的、意義

進一步加強醫(yī)院管理，進一步樹立以“病人為中心”的理念，端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，更好地為人民健康服務(wù)，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有十分重要的意義。

三、組織領(lǐng)導：

2008年3月8日院務(wù)會研究決定成立科右中旗蒙醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導小組：

組

長：白全龍 副組長：胡云峰

成員：那順布和、霍俊亮、包長順、孟伍喜、吳雙寶、其

木格、寶

泉

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室：既“二甲辦” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、寶

泉

成員：那

日、吳雙寶、吳占柱、楊秀蓮、旦

申、孟慶林、白占全、吳海山、王金海、吳金剛、水瑩、白春花、康曉麗、孟 根、崔曉梅、唐桂香、陳蔚斌、蘇卜道、蘇道、肖

光、楊玉蘭、包秀珍、哈斯塔娜、四、學習動員階段：(2009年4月—2009年6月)創(chuàng)建等級醫(yī)院是一大系統(tǒng)工程，需要靠全院職工的共同努力團結(jié)協(xié)作去完成。學習動員階段的工作部署如下：一是開動員大會。二是院級領(lǐng)導牽頭組織各科室主任共同學習等級醫(yī)院評審主題、宗旨、目的、意義以及評審工作重點,具體課程表醫(yī)務(wù)科安排。三是院級學習完成以后，科主任組織科室人員學習相應科室的評審標準，提高意識、掌握標準、拓寬思路、理清頭序，扎扎實實開展各項工作做準備。

五、實施階段：(2009年7月—2010年3月

創(chuàng)建二甲醫(yī)院重在實施階段，院務(wù)會研究決定主要由以下原則實施：分工明確、責任到人、兩級分工、院內(nèi)分工、科內(nèi)分工。

總體工作院方負責，涉及科室的相應科室的科室主任、護士長牽頭負責完成。院務(wù)會成員按照分管工作角度分工負責?？剖彝瓿傻娜蝿?wù)科內(nèi)進行分工，落實到人頭，做到人人都參與，個個

有任務(wù)，事事有人管，不留死角，要按時保質(zhì)保量完成。

六、自查自糾階段：(2009年3月—2009年4月)自查自糾階段由三部完成：一是科內(nèi)自查，主要由科主任護士長對各自科室的工作進行檢查，做好查遺補漏工作。二是科間互查，檢查方式是：療區(qū)對療區(qū)，醫(yī)技科室對醫(yī)技科室，輔助科室對輔助科室，總務(wù)對財會，由科主任護士長對查。三是“二甲辦”普查：要對照標準，逐條逐項檢查，要發(fā)現(xiàn)問題反饋意見及時督促改進。

七、驗收總結(jié)持續(xù)改進階段

自查自糾階段結(jié)束后，由創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導小組進行全面系統(tǒng)地驗收，再此基礎(chǔ)上認真總結(jié)，要做到高標準找差距，高要求再定目標，高質(zhì)量抓整改。

八、申請迎接評審階段：(2009年5月—2009年6月)把自查總結(jié)情況以文件形勢上報主管局，并提出評審申請，準備迎接等級醫(yī)院評審團的到來。

九、實施措施

1、二甲辦根據(jù)自治區(qū)二級醫(yī)院評審標準，結(jié)合各科室的具體情況分解、量化標準，制定實施細則，院長與主管副院長、主管副院長與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標責任狀，做到責任目標明確。

2、醫(yī)院創(chuàng)等級醫(yī)院領(lǐng)導小組對創(chuàng)建工作做宏觀指導，“二甲辦”負責創(chuàng)建工作的全程督促、檢查、指導工作。每兩個月召開

專題會議向領(lǐng)導小組匯報工作。會議對提出的問題、困難現(xiàn)場解決，務(wù)求實效。

3、醫(yī)院一切工作向創(chuàng)“二甲”工作開綠燈，對創(chuàng)“二甲”工作不利的人和事決不姑息遷就，按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

4、創(chuàng)建工作的進度和質(zhì)量，與科室人員工資掛鉤，階段工作達不到要求，根據(jù)工作完成情況按比例扣發(fā)工資或罰款。

5、“二甲”醫(yī)院經(jīng)上級評審驗收達標，醫(yī)院將召開隆重的總結(jié)表彰大會。對在創(chuàng)建工作中做出突出貢獻的人員和優(yōu)勝科室給予表彰獎勵。

第二篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院工作方案

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等

?？漆t(yī)院實施方案

為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院實施方案》。

一、指導思想

以醫(yī)院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

二、總體要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標，要把創(chuàng)等評審工作作為2015-2016年工作重點來抓。科主任作為第一責任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質(zhì)保量完成計劃的科室第一責任人將追究責任，同時對此次醫(yī)院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。

三、工作目標

對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現(xiàn)二級乙等?？漆t(yī)院評審目標。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2015年1-3月）：完成評審的準備動員、啟動工作。

1、成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評審工作實施方案，對創(chuàng)等評審工作進行全面部署。

2、召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認真系統(tǒng)學習并掌握標準，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實到崗位和個人。

3、結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成。

（二）組織實施階段（2015年4-7月）：對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。

1、分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。

2、各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務(wù)。

3、創(chuàng)等評審領(lǐng)導小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。

4、各工作組按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，布置相關(guān)科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。

6、申請州衛(wèi)生局進行指導性評審，找出存在問題，各工作組根據(jù)檢查反饋意見進行全面整改。

（三）持續(xù)改進階段（2015年8-12月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。

1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級評委評審方式，分專業(yè)組按《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

（四）迎接評審階段（2016年1月-3月）：精心準備，全力沖刺，迎接州級評審。

1、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

2、醫(yī)院創(chuàng)等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導小組審閱。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導和專家的考核評審。

五、工作重點及要求

（一）醫(yī)院服務(wù)與管理 重點及要求：

1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2、健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓。

3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實。

4、醫(yī)療管理職能部門加強質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。

5、健全科教管理組織制度，加強重點學科?？平ㄔO(shè)和全員培訓。

6、能夠系統(tǒng)、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進管理機制。

7、財務(wù)、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴格執(zhí)行國家價格政策。

8、設(shè)備實行科學管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。

9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓和演練。

10、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11、進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12、充分尊重和維護患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實到位。

13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀律管理，設(shè)立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。

14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。

15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標符合要求。

16、健全完善患者投訴處理機制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全 重點及要求：

1、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

2、質(zhì)量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3、嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī) 師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。

4、執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度和應急預案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6、建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7、臨床科室實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

8、制定符合規(guī)定的標準化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規(guī)范、準確。規(guī)范“危急值”管理制度。

9、加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓，促進合理用血，積極開展自體輸血。

10、加強醫(yī)學影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準確、及時、規(guī)范，符合相關(guān)標準。

11、嚴格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學工作。

12、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、口腔科、消毒供應室等。強化感染管理培訓,有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13、完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學化和標準化。

14、加強臨床護理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)和護理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全，提高護理工作質(zhì)量。

15、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

16、加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、壓力容器等重點部門的安全管理。

（三）技術(shù)水平與效率 重點及要求：

1、各臨床科室完成評審前1年內(nèi)的技術(shù)病歷準備，完成評審前半年內(nèi)的病歷質(zhì)量準備，必須達到甲級病歷質(zhì)量。

2、自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項目。重點評價三級查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，有創(chuàng)診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟四原則）。

3、醫(yī)技科室完成評審要求的各項技術(shù)項目的資料準備。附件：

1、《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作領(lǐng)導小組的通知》

2、《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作組及任務(wù)分解的通知》

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院

2015年3月31日

附件1：

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審

工作領(lǐng)導小組的通知

各科室： 根據(jù)創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院工作需要，經(jīng)研究，成立醫(yī)院創(chuàng)等評審領(lǐng)導小組，人員組成如下：

組 長：陳宗杰 副組長：張 虹

成 員：丁瓊忠、劉子鳳、張艷文、游進忠、黃 荷、木學祥、羅智萍、柯 萍、李華蘭、范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、高 慧

職責：負責全院評審工作的部署及協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領(lǐng)導小組會議。

下設(shè)創(chuàng)等評審辦公室： 主 任：劉子鳳 副主任：高 慧

成 員：羅智萍、范江麗、竇 芝、丁 琦、楊曉羽

辦公室工作職責：具體負責醫(yī)院等級評審工作的督促、落實和各部分相關(guān)的具體工作，掌握工作進度并及時向領(lǐng)導小組匯報。

2015年3月31日

附件2：

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作組

及任務(wù)分解的通知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作需要，醫(yī)院決定成立以下工作組，進行指標分解到工作組，工作組內(nèi)可進行指標的再分解，要求職責明確，責任落實到人。

第一組：行政管理組 組 長：陳宗杰 副組長：劉子鳳

成 員：張艷文、游進忠、羅鹍鵬、丁 琦

職 責：具體負責創(chuàng)等評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料的整理。

指標分解：

第一章：醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：

（一）至

（四）二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制：

（一）至

（六）三、承擔政府指令性任務(wù)：

（一）至

（四）四、應急管理：

（一）至

（五）五、臨床醫(yī)學教育及科研：

（一）至

（四）第二章、醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理：

（二）、（三）、（五）第六章：醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)：

（一）至

（五）二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制：

（一）至

（四）三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃：

（一）至

（三）四、人力資源管理：

（一）至

（五）五、信息與圖書管理：

（一）至

（七）六、財務(wù)與價格管理：

（一）至

（八）七、醫(yī)德醫(yī)風管理：

（一）至

（四）八、后勤保障管理：

（一）至

（十）九、醫(yī)學裝備管理：

（一）至

（八）十、院務(wù)公開管理：

（一）至

（三）第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標：

（一）至

（六）第二組：醫(yī)療臨床組 組 長：張 虹 副組長：黃 荷

成 員：木學祥、高 慧、卜浪蔚、吳文華、鄭應龍、秦翠珍、竇 芝 職 責：具體負責醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第二章、醫(yī)院服務(wù)

一、預約診療服務(wù)：

（一）至

（四）二、門診流程管理：

（一）至

（四）三、急診綠色通道管理：

（一）至

（六）四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理：

（一）至

（五）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理：

（一）至

（三）六、保障患者的合法權(quán)益：

（一）至

（五）七、投訴管理：

（一）至

（四）八、就診環(huán)境管理：

（一）、（四）、（六）第三章：患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份：

（一）至

（四）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟：

（一）至

（三）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤：

（一）至

（三）五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）至

（二）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）、（二）

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件：

（一）至

（三）十、患者參與醫(yī)療安全：

（一）、（二）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療管理組織：

（一）至

（三）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

（一）至

（七）三、醫(yī)療技術(shù)管理：

（一）至

（五）五、住院診療管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進：

（一）至

（八）七、麻醉管理與持續(xù)改進：

（一）至

（八）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：

（一）至

（五）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進：

（一）至

（四）二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

二、住院患者病種監(jiān)測指標：

（一）至

（四）五、合理用藥監(jiān)測指標：

（一）至

（六）附件：

1、二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準

三、婦產(chǎn)科

（一）1-

8、9 第三組：護理與醫(yī)院感染管理組 組 長：丁瓊忠

成 員：范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、郭翠瓊、許曉鳳

職 責：具體負責醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全目標

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療管理組織：

（二）、（三）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：

（一）至

（五）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：

（一）至

（八）第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系：

（一）至

（四）二、護理人力資源管理：

（一）至

（五）三、臨床護理質(zhì)量管理與改進：

（一）至

（十三）四、護理安全管理：

（一）至

（六）五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：

（一）至

（四）第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標：

（二）至

（四）第四組：醫(yī)技組 組 長：柯 萍

成 員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽

職 責：具體負責醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全管理

五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術(shù)管理：

（一）至

（四）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：

（一）至

（五）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）、（八）

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）十八、輸血管理與持續(xù)改進：

（一）至

（七）附件：

2、二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科基本技術(shù)標準

3、“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表

2015年3月31日

第三篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料

凝心聚力 奮發(fā)進取 努力爭創(chuàng)二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

——鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導、專家：

在這個收獲的金秋季節(jié)，各位領(lǐng)導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫(yī)院領(lǐng)導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關(guān)心表示衷心的感謝！下面，我將醫(yī)院的基本概況和創(chuàng)建工作情況向各位領(lǐng)導、專家進行匯報。

一、醫(yī)院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上增掛“鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”的牌子，并于2009年經(jīng)省專家組評審通過，為二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。醫(yī)院占地面積26600平方米，業(yè)務(wù)用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級專業(yè)技術(shù)人員19人，中級專業(yè)技術(shù)人員45人。

醫(yī)院設(shè)有急診、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、后勤科、信息科、設(shè)備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？疲桓啬c科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病?？啤I(yè)技術(shù)人員139人，占總?cè)藬?shù)88%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫(yī)院擁有西門子CT機、800mAX光機、數(shù)字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發(fā)光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫(yī)療設(shè)備40多臺（件），固定資產(chǎn)2565多萬元。

二、創(chuàng)建工作情況

根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在市、區(qū)兩級政府和各級衛(wèi)生主管部門的正確領(lǐng)導和關(guān)心支持下，我院從2008年10月開始創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。并于2009年10月通過市衛(wèi)生局組織的二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛(wèi)生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、納入二級醫(yī)院管理。此后，經(jīng)過四年的努力，醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)力量都有了很大的提高，在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)所處的位置穩(wěn)步上升，特別是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善，中醫(yī)治未病服務(wù)取得新的進展，中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)進一步提高，中醫(yī)藥文化建設(shè)得到重視。在鹽都區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。我們希望通過創(chuàng)建二級等級醫(yī)院為醫(yī)院的發(fā)展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創(chuàng)新，提升醫(yī)院核心競爭力。進一步實現(xiàn)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院向區(qū)級二級醫(yī)院的跨越發(fā)展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發(fā)進取，特別是從2012年7月國家中醫(yī)藥管理局啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審以來，我院以國家《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準》為目標，以創(chuàng)建為抓手，堅持改革與發(fā)展同步、服務(wù)與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關(guān)，針對標準中我院薄弱環(huán)節(jié)訂計劃，抓落實，推動了醫(yī)院工作的全面發(fā)展。

（一）提高認識，健全組織

創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫(yī)院技術(shù)水平、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、可持續(xù)發(fā)展的需要，是我院發(fā)展史上難得的機遇。自創(chuàng)建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統(tǒng)一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創(chuàng)建標準、外出參觀學習。醫(yī)院成立由江漢秦院長任組長的院創(chuàng)建領(lǐng)導小組，并成立創(chuàng)建辦公室，具體負責協(xié)調(diào)全院創(chuàng)建工作，明確各科室負責人為創(chuàng)建工作第一責任人，各科室有專人負責創(chuàng)建工作，形成一個完整的創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)。創(chuàng)建領(lǐng)導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創(chuàng)建工作進展情況，使創(chuàng)建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責分明 創(chuàng)建工作正式啟動后，創(chuàng)建辦制定了切實可行的創(chuàng)建規(guī)劃、實施方案和具體計劃，將整個創(chuàng)建過程分為四個階段，即學習動員階段、創(chuàng)建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調(diào)研、評審階段。把創(chuàng)建任務(wù)層層分解，明確各科室的目標、任務(wù)、責任、要求，同時各科室又將目標任務(wù)分解落實到個人，做到人人有任務(wù)、個個有目標，保證創(chuàng)建工作積極穩(wěn)妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創(chuàng)建，重點突破，軟硬件建設(shè)并重。一是加大硬件投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度；二是注重人才隊伍培養(yǎng)和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新；三是規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理，嚴格執(zhí)行各種規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，健全規(guī)章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎(chǔ)內(nèi)涵建設(shè)，強化“三基三嚴”訓練和質(zhì)量管理，完善醫(yī)療安全監(jiān)控體系，保證醫(yī)療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續(xù)改進，對歷次調(diào)研評估、現(xiàn)場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結(jié)，積極創(chuàng)造條件，及時落實整改。各科室對照創(chuàng)建標準，將各項工作做細、做實，確保創(chuàng)建與醫(yī)院正常工作兩不誤，做到以創(chuàng)促管、以評促建，使醫(yī)院管理進一步規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)進一步完善，醫(yī)療質(zhì)量進一步提高。

（四）創(chuàng)新服務(wù)，拓展內(nèi)涵 我院確立“以人為本”的服務(wù)理念，全面提升服務(wù)能力和服務(wù)水平。將開展“三好一滿意”、“作風效能建設(shè)提升年”等活動與創(chuàng)建等級醫(yī)院緊密結(jié)合起來。通過人性化的服務(wù)，樹立滿足患者需求的服務(wù)目標，營造溫馨宜人的服務(wù)氛圍，建立快捷、安全的服務(wù)流程，提供精湛完美的服務(wù)技術(shù)，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環(huán)境，將服務(wù)延伸至診療過程的各個環(huán)節(jié)，讓每位患者切身感受到服務(wù)的貼心，進一步拓展服務(wù)的內(nèi)涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫(yī)院“十二五”規(guī)劃和每年工作計劃中，都有明確突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫(yī)藥學會、南京中醫(yī)藥大學等合作開展“中醫(yī)中藥中國行”、“中醫(yī)江蘇行、健康你我他”、“中醫(yī)進社區(qū)、進鄉(xiāng)村、進家庭”、“中醫(yī)適宜技術(shù)推廣”等活動。醫(yī)院對口支援中興、北蔣等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以專家門診、定期查房、學術(shù)講座等形式，構(gòu)建中醫(yī)對口支援關(guān)系。推行中醫(yī)績效考核，自2010年以來，醫(yī)院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫(yī)治療率、中醫(yī)優(yōu)勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種，力推中醫(yī)臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案和臨床路徑。加快中醫(yī)人才引進培養(yǎng)，將全院所有青年中醫(yī)類別臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入青苗工程培養(yǎng)，中醫(yī)師承有聲有色，2010年、2011年分別舉行第一、第二批中醫(yī)師承拜師儀式，醫(yī)院每周三舉辦中醫(yī)知識講座，2013年投入五萬多元，開通了國家中醫(yī)藥局中醫(yī)視頻講座，每周二下午組織全院職工學習。近幾年新增中醫(yī)藥用房面積近1000平方米，用于擴建未病堂、煎藥室、新增體質(zhì)辨識、中醫(yī)綜合治療室和改善肛腸科病房條件。添置熏蒸艙、牽引床等中醫(yī)診療設(shè)備，以項目推動特色優(yōu)勢發(fā)揮。加強護理管理，開展中醫(yī)護理，根據(jù)科室特點制定科室中醫(yī)操作項目，每科開展中醫(yī)護理項目不少于2項。按照國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導向標識標牌。未病堂、百草堂設(shè)計裝修風格有鮮明的中醫(yī)特色。重新編印了《員工手冊》、《文化手冊》，征集了院歌《天使的選擇》。

三、創(chuàng)建的初步成效

創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院既是一個目標，更是一個過程，對我院來說，更是一次艱難的跨越。在創(chuàng)建過程中，我院的各項工作立足高起點、高要求，緊緊圍繞二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院標準，使我院的內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高，中醫(yī)特色更加明顯。

（一）制度落實，管理更規(guī)范

通過創(chuàng)建工作，我們一是完善了責任制管理。醫(yī)院實行院長負責制和院長任務(wù)目標責任制?？剖覍嵭锌浦魅呜撠熤?，以文件形式進一步明確科主任的職責、權(quán)利和義務(wù)，充分發(fā)揮科主任在醫(yī)院管理中的積極作用。二是進一步建章立制。修訂完善了醫(yī)院《規(guī)章制度》、《服務(wù)規(guī)范與服務(wù)流程》等，積極推行辦公自動化，改進各項管理流程，使醫(yī)院管理進一步規(guī)范化、制度化、程序化，使全院職工做到有章可循，有制可守，從而有力地推進了醫(yī)院管理現(xiàn)代化進程。三是推進了管理隊伍職業(yè)化進程。院領(lǐng)導班子和職能科室負責人接受省市級以上的管理培訓、學術(shù)交流，按衛(wèi)生主管部門的要求參加學術(shù)交流活動。四是加強醫(yī)院的規(guī)劃建設(shè)。通過調(diào)研、論證，制定《醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃》，堅持做到有計劃、有檢查、有考核、有總結(jié)，分步實施。

在創(chuàng)建中，我們還堅持做到嚴格財務(wù)管理，穩(wěn)步推進人事分配制度改革，增強科研教學水平，構(gòu)筑應急網(wǎng)絡(luò)。同時積極承擔社會責任，參與公益事業(yè)，做好對周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口支援和中醫(yī)中藥進社區(qū)、進農(nóng)村工作。充分發(fā)揮二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院區(qū)域性中醫(yī)藥技術(shù)指導中心的功能和作用。

（二）持續(xù)改進，質(zhì)量更可靠

我們始終將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全貫穿整個創(chuàng)建的過程，注重質(zhì)量持續(xù)改進，強化院科兩級質(zhì)量管理組織，進一步完善考評體系，做到有組織、有計劃、有布置、有檢查、有反饋、有整改措施，通過不斷檢查歸檔病歷、運行病歷，抽查考試，隨機提問各級醫(yī)護人員等，努力使全院醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各項醫(yī)療質(zhì)量指標全面達標，做到三基考試人人達標，醫(yī)患糾紛大幅度下降，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動內(nèi)涵得到進一步深化。一是做好臨床路徑管理及單病種質(zhì)控工作，規(guī)范診療行為。制定了《臨床路徑管理工作實施細則》，從路徑確立、實施范圍、實施流程、醫(yī)護之間的銜接、考核制度等方面著手，逐步使臨床路徑管理工作趨于完善。二是加強抗生素的合理使用管理和院內(nèi)感染控制工作。三是實施電子病歷，推進醫(yī)院核心業(yè)務(wù)和管理信息化。全面實施醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）、檢驗科信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)院影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）、電子病歷（EMR）等醫(yī)院信息系統(tǒng)多個模塊的集成平臺，醫(yī)政、護理管理做到實時監(jiān)控，并可隨時檢查了解病案質(zhì)量，保證了各項核心制度的執(zhí)行。四是進一步落實患者安全目標，保障患者安全。病區(qū)實行早晚查房制度，嚴格執(zhí)行查對制度，建立了患者“腕帶”識別標識、手術(shù)部位識別標識、關(guān)鍵流程識別措施；嚴格實施檢驗科等科室“危急值”報告制度，臨床科室基本能做到對所接獲“危急值”報告的情況實行嚴格的質(zhì)量控制，及時給與干預處理，為臨床提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全發(fā)揮了前期質(zhì)控作用。

（三）銳意進取，優(yōu)勢更明顯

通過創(chuàng)建工作，各科室對照標準必備的技術(shù)項目，積極開展工作，使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，各項核心指標基本達標。

2012年門診總?cè)舜?06377人，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療8297人，門診總處方128497張，中藥飲片處方數(shù)41633張，中成藥處方數(shù)23385張，中藥處方數(shù)占門診總處方數(shù)50.6%，中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)32.4%。

疼痛科注重中醫(yī)特色，對該科病癥堅持以針灸、推拿治療為主，同時根據(jù)專家的經(jīng)驗，針灸配合中藥內(nèi)服、外敷，標本兼顧，治療頸肩腰腿痛、風濕病、肩周炎等病癥，臨床效果確切，受到廣大患者好評。肛腸科在治療痔瘡、肛瘺、肛裂等方面運用“中西醫(yī)結(jié)合”的方法，取得了良好的療效。

建立了“治未病”服務(wù)平臺。規(guī)范了服務(wù)流程面向公眾提供中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，包括體質(zhì)辨識、健康評估、健康信息庫建設(shè)、中醫(yī)健康指導和干預等中醫(yī)特色健康保障服務(wù)。通過開展“治未病”服務(wù)，拓展了醫(yī)院服務(wù)范圍，我院服務(wù)對象從疾病人群擴大到“未病”、“欲病”、“已病”人群。體檢服務(wù)人次增長近10%。體質(zhì)辨識門診業(yè)務(wù)量從最初的不足10人次/月上升到近90人次/月。拓寬了服務(wù)半徑，提高醫(yī)院影響力。通過健康宣傳、健康管理服務(wù)等多種方式，將服務(wù)半徑從院內(nèi)擴大到社區(qū)、農(nóng)村和家庭，充分顯示出開展“治未病”服務(wù)的綜合實力和指導作用，大大提高了我院的影響力。

拓展中醫(yī)文化氛圍，大力倡導傳承、創(chuàng)新祖國醫(yī)學的責任意識和使命感。醫(yī)院宗旨，發(fā)展戰(zhàn)略等核心價值得以體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員診療行為，窗口人員服務(wù)行為進一步規(guī)范。

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)煎藥室管理規(guī)范》，操作規(guī)程制定詳細，把好自控關(guān)，操作人員經(jīng)過定期培訓考核，質(zhì)量、安全、服務(wù)意識得到規(guī)范化。

（四）以人為本，服務(wù)更優(yōu)良

我院將開展“作風效能建設(shè)提升年”、“三好一滿意”等活動與創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院緊密結(jié)合起來。一是開展豐富多彩的人性化服務(wù)。糖尿病科的糖尿病學校；開展了“志愿者服務(wù)”活動，為就診患者提供力所能及的幫助。二是開通便捷、暢通的綠色通道，建立門診、病區(qū)一站式服務(wù)，將輸液室進行改造，將B超室從二樓調(diào)整到一樓，進一步優(yōu)化服務(wù)流程，縮短了檢查時間，方便了病人。三是積極推行醫(yī)療服務(wù)信息公開。在醫(yī)院醒目處公開服務(wù)項目名稱，價格等信息，提高服務(wù)透明度，較好地滿足了病人的需求。四是規(guī)范服務(wù)行為。我院鮮明地提出“這里沒有病人，只有親人和朋友”，“沒有您的不對，只有我們的不足”等服務(wù)口號，使全院職工牢固樹立“幫助別人，快樂自己”的理念，堅持做到文明用語，認真召開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員會議和工休座談會，設(shè)置意見箱、意見簿，廣泛征求意見，及時梳理改進。五是塑造優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品牌。護理部堅持以病人為中心，以開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”為載體，以安全和質(zhì)量為核心，將護理服務(wù)過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和瓶頸問題作為提高護理服務(wù)質(zhì)量的切入點，對不完善的護理流程實施質(zhì)量重組，各病區(qū)根據(jù)自身情況開展中醫(yī)護理。一系列人性化服務(wù)措施得到了廣泛好評，廣大患者和社會各界對我院的滿意度一直保持在較高水平。

（五）加大投入，設(shè)施更先進

先進的硬件設(shè)施是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障，也是為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的必備條件，更是開展各類新技術(shù)、新項目的基礎(chǔ)和平臺。近年來我院不斷加大資金投入，硬件設(shè)施基本達到了二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的標準和要求。

我院先后購置了尿沉渣、C臂X光機、碎石機、中藥熏蒸艙、激光治療儀、三維電腦牽引床，更新了電子胃鏡、麻醉機、彩超，獲中華慈善機構(gòu)捐贈血透儀五臺，引進全自動免疫分析儀，0.5T磁共振項目通過前期考察認證人員培訓，進入申請申批階段。層流凈化手術(shù)室設(shè)備、設(shè)施也在招標。大批診療設(shè)備的投入使用為各種疑難病癥的診斷和治療帶來了方便，為各類人才施展才華提供了保證。信息化方面，目前已基本實現(xiàn)全院的信息化、數(shù)字化管理，全面提升了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力。

四、存在的不足

創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，我們付出了艱辛的努力，取得了一定的成績，但對照標準我們還存在許多不足之處，主要有以下幾個方面：

（一）在醫(yī)院規(guī)模上，由于我院基礎(chǔ)薄弱，起步較晚，基礎(chǔ)設(shè)施還不完善，綜合實力還不夠強，醫(yī)院地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)，距市區(qū)較遠，影響力還需進一步擴大。

（二）在醫(yī)療技術(shù)方面，多年來，由于受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的限制，我院缺少省級臨床重點?？?，僅有一個疼痛科為市級重點扶持特色?？萍案啬c科、糖尿病科兩個區(qū)級重點專科，通過創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，我院將這三個臨床科室加大投入，在3年內(nèi)建設(shè)成為市級臨床重點?？啤?/p>

（三）在人才技術(shù)方面。雖然醫(yī)院十分重視人才的培養(yǎng)和引進，但我院地處鹽都區(qū)秦南鎮(zhèn)，人才引進較為困難，目前高層次的人才與二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院標準還有一定差距，學科帶頭人知名度較小，優(yōu)秀醫(yī)學人才的數(shù)量和層次亟待提高。

（四）在科教研方面。雖然與上級院校合作，開展科研課題工作，但成果較少，每年發(fā)表醫(yī)學論文也不多，而且質(zhì)量層次也不高，還需加倍努力。

今天各位領(lǐng)導、各位專家蒞臨我院檢查指導，將對我院今后的建設(shè)和發(fā)展產(chǎn)生重大而深遠的影響，將使我院內(nèi)涵質(zhì)量得到進一步的提升。我們一定虛心接受各位領(lǐng)導和專家的指導和意見，借這次現(xiàn)場檢查指導的東風，高標準、嚴要求，改進存在的問題，在求精、求實、求嚴、求細上下功夫，進一步強化醫(yī)院的科學管理，推進醫(yī)院各項工作全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。努力把醫(yī)院建設(shè)成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

最后，對各位領(lǐng)導、各位專家多年來對我院建設(shè)和發(fā)展給與的大力支持和幫助表示最誠摯的謝意！

第四篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料

鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

創(chuàng)建工作匯報材料

各位領(lǐng)導、專家：

今天，醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業(yè)務(wù)用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級專業(yè)技術(shù)人員19人，中級專業(yè)技術(shù)人員30人。

醫(yī)院設(shè)有急診、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部、防?？?、財務(wù)科、后勤科、信息科、設(shè)備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色?？?；肛腸科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病?？啤I(yè)技術(shù)人員139人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫(yī)院擁有西門子CT機、800mAX光機、數(shù)字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發(fā)光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫(yī)療設(shè)備40多臺（件），固定資產(chǎn)2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準》，積極開展等級醫(yī)院創(chuàng)建的各項工作，力求通過創(chuàng)建，使醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平、功能設(shè)施、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等方面提升至新的高度。現(xiàn)將我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況作簡要匯報：

一、領(lǐng)導重視，組織落實

區(qū)委區(qū)政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院迎評工作，區(qū)領(lǐng)導蒞臨醫(yī)院調(diào)研指導，區(qū)衛(wèi)生局將我院等級醫(yī)院迎評工作列為2013年全區(qū)衛(wèi)生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫(yī)院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領(lǐng)導小組，制定了二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務(wù)進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關(guān)資料；還成立以業(yè)務(wù)院長為首，醫(yī)務(wù)科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。

二、宣傳發(fā)動，全員參與

醫(yī)院提出了“以特色迎評審，以評審促發(fā)展，以發(fā)展強醫(yī)院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、創(chuàng)建工作推進會。創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自等級醫(yī)院創(chuàng)建工作啟

動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》，印發(fā)了《迎評工作職責任務(wù)分解表》、《專家手冊》與《統(tǒng)計指標》，對迎評任務(wù)進行層層分解，落實責任領(lǐng)導、責任科室、責任人員，做到內(nèi)容明確、標準統(tǒng)一、目標一致。

四、參觀學習、把握方向

2012年7月，院長和業(yè)務(wù)院長到北京參加了國家中醫(yī)藥管理局舉辦的“等級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓班”；今年，迎評工作領(lǐng)導小組成員多次到市衛(wèi)生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫(yī)院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫(yī)院參觀學習，借鑒先進醫(yī)院的成功經(jīng)驗。

五、真抓實干，務(wù)求實效

院領(lǐng)導班子將日常督導和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設(shè)、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、中醫(yī)藥文化建設(shè)、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創(chuàng)建分析會議，認真剖析

創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫(yī)院專家組來院指導工作，針對醫(yī)院迎評工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛(wèi)生局組織專家組一行10人對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創(chuàng)建工作更加完善，使醫(yī)院管理工作再上新臺階。創(chuàng)建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內(nèi)無法解決，我們將其列入發(fā)展規(guī)劃，在未來五年內(nèi)分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設(shè)施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發(fā)生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創(chuàng)建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領(lǐng)導、專家：

我院在上級組織關(guān)懷和支持下，經(jīng)過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化、基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，中醫(yī)藥文化氛圍濃郁，醫(yī)院管理水平、專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢進一步得到發(fā)揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫(yī)院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導?，F(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫(yī)院建設(shè)成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

最后，衷心祝愿各位領(lǐng)導和專家身體健康、工作順利！

2013年10月29日

第五篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院決心書

決心書

爭創(chuàng)“等級”醫(yī)院，事關(guān)我院發(fā)展，與每一位員工的切身利益息息相關(guān)，在醫(yī)院發(fā)展

史上具有里程碑意義。時間短，任務(wù)重，這對我們來說既是難得機遇，更是嚴峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、科室建設(shè)等整體實力的一次全面檢驗和評估，關(guān)系到醫(yī)院的形象。我們決不能錯過這次機會。為此，我作為醫(yī)院的一名普通員工，我決心做到以下幾點：

第一，從我做起、從現(xiàn)在做起、從細節(jié)做起。認真學習醫(yī)院的各項職責、制度、實踐技能，更豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，為升級爭光添彩。

第二，對病人做到文明敬語不離口，禮貌熱情對待患者，耐心細致解答問題，認真接診每一位患者，關(guān)心病人，嚴防醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。

第三，聽從院領(lǐng)導的統(tǒng)一工作安排，認真完成科里的各項工作和任務(wù)，完成在評審中需要做的各項工作。

第四，認真按照創(chuàng)建辦提供的創(chuàng)建目錄，完善各種資料，確?？剖屹Y料健全。第五，按時上下班，不遲到，不早退，服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排，認真做好自己的本職工作。

敬請全體職工監(jiān)督。謝謝大家！