第一篇：等級醫(yī)院創(chuàng)建獎懲方案

彝良縣人民醫(yī)院二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作

獎 懲 辦 法

為使全院小組、科室及個人全身心投入到創(chuàng)建工作中，確保我院等級醫(yī)院創(chuàng)建工作順利實施并通過評審，特制定本獎懲辦法，經(jīng)2013年9月23日院務(wù)辦工會集體討論通過。

一、獎勵規(guī)定

1、專家現(xiàn)場評審時被抽出接受“三基”等各種單項考核成績達90分以上或合格者，給以獎勵，其中“八步洗手法”獎勵100.00元，徒手心肺復(fù)蘇及體格檢查每人獎勵500元；

2、抽檢病歷評合格的，每份獎勵主管醫(yī)生300元，獎勵該科室護士200.00元。

3、理論提問回答正確獎勵300.00元。

二、懲罰規(guī)定

1、勞動紀律與組織管理：

在創(chuàng)建過程中，除重大事件（喪葬、結(jié)婚）外全院職工一律不準請假。凡請假三天以內(nèi)者必須經(jīng)分管副院長審批，三天及其以上者必須經(jīng)院長審批；請病假的，由醫(yī)務(wù)科組織主治及其以上職稱醫(yī)師三人會診并出具診斷證明書后方可請假；因人流及放環(huán)需要請假的，必須是在我院進行手術(shù)并由我院婦產(chǎn)科主任及其值班護士共同開具診斷證明書的方

（1）評審時出現(xiàn)丙級病歷的科室,每份不合格病歷扣罰科主任（副主任）、護士長各及質(zhì)控人員各500.00元，當事人3000.00元。

（4）評審時被抽取參加法律、法規(guī)、規(guī)定、診療常規(guī)、預(yù)案、流程等等相關(guān)知識考核不合格者扣罰500元。

（5）被抽取參加“三基”等各種單項操作考核不合格者予以扣罰，其中八步洗手法操作不合格扣500.00元，體格檢查及徒手心肺復(fù)蘇操作不合格扣1000.00元

（6）評審檢查期間惡意詆毀醫(yī)院及院領(lǐng)導(dǎo)班子名譽、態(tài)度消極、散布謠言、惑亂職工甚至不尊重評審專家的相關(guān)當事人，給醫(yī)院造成惡劣影響的一經(jīng)查實，對責(zé)任人員給予扣罰3000.00元，同時在職人員待崗6個月。對涉及違法犯罪行為者，移交司法機關(guān)處理。

（6）對在評審期間違反醫(yī)院各項規(guī)章制度（著裝不規(guī)范、遲到或早退、不服從分配、不按要求完成工作任務(wù)等、拒絕回答專家提出問題等）給醫(yī)院帶來不良影響的當事人扣罰500元。

本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

彝 良 縣 人 民 醫(yī) 院

二0一三年就月二十三日

第二篇：等級醫(yī)院評審獎懲辦法范文

等級醫(yī)院評審獎懲辦法

醫(yī)院開展等級評審，是實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、科學(xué)化，加快醫(yī)院健康、快速、可持續(xù)發(fā)展的一項重要工作。為制約職工積極參與創(chuàng)建，增強全員參與創(chuàng)建的主動性，保證創(chuàng)建工作扎實開展，取得實效，特制訂等級醫(yī)院評審獎懲辦法如下。

一、執(zhí)行對象：本辦法適用于我院各科室以及全院各級、各類人員。適用于各科室自查自糾和整改情況；適用于等級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及各督導(dǎo)組日常督導(dǎo)檢查；適用于醫(yī)院聘請院外專家的督導(dǎo)檢查；適用于市衛(wèi)生局組織的專家組對醫(yī)院等級評審的檢查。

二、執(zhí)行程序：各督導(dǎo)組按照《二級綜合醫(yī)院等級評審實施方案》規(guī)定的督導(dǎo)檢查方式，對各科室進行自查和整改的情況進行評檢查匯總，結(jié)果上報領(lǐng)導(dǎo)小組，對存在問題按獎懲辦法進行處罰；等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組對辦公室成員及各督導(dǎo)小組是否按規(guī)定履行職責(zé)進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題按規(guī)定進行處罰。

三、獎懲方式：本獎懲辦法施行三級責(zé)任追究制度。如發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)建活動中科室自查問題不到位，整改不徹底及督導(dǎo)整改小組督導(dǎo)不力等情況，除對直接責(zé)任人進行處罰外，同時追究科室主任及主管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

四、獎懲辦法

（一）會議、學(xué)習(xí)獎懲辦法。

二級綜合醫(yī)院等級評審是全院參與的一項工作，因此醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組需要定期組織各種學(xué)習(xí)和召開各種會議。對于無辜不參加學(xué)習(xí)和會議的人員，發(fā)現(xiàn)一次扣罰直接責(zé)任人50元，扣罰科室主任100元，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)100元。兩次以上不參加會議和學(xué)習(xí)的，扣罰加倍。各階段科室組織人員參見會議和學(xué)習(xí)前3名的科室，獎勵科室主任和主管領(lǐng)導(dǎo)各200元。

（二）加班獎懲辦法

本次等級評審工作時間緊，任務(wù)重，院長辦公會研究決定自創(chuàng)建開始至結(jié)束全院上下實行彈性加班制，原則上每天加班不少于2小時，加班時間科室可自行規(guī)定并報院領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，醫(yī)院成立考核小組定期不定期考核，對于無辜不參加加班的人員，按曠工處理，發(fā)現(xiàn)一次扣罰直接責(zé)任人50元，扣罰科室主任100元，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)100元。

（三）科室自查自糾獎懲辦法

醫(yī)院統(tǒng)一組織的各階段自查自糾工作，對存在問題自查不明確，上報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室不及時的，一次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科室主任200元，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)200元。同一問題出現(xiàn)2次的，扣罰加倍。各階段自查工作排名前3的科室，獎勵責(zé)任人100元，獎勵科室主任及主管領(lǐng)導(dǎo)各200元。

（四）科室整改獎懲辦法

各科室通過自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題及督導(dǎo)小組督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，科室整改不到位、不徹底的，扣罰責(zé)任人200元，扣罰科室主任400元，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)400元。整改情況排名前3的科室，獎勵責(zé)任人200元，獎勵科室主任級主管領(lǐng)導(dǎo)各400元。

（五）評審督導(dǎo)小組履職獎罰

在等級醫(yī)院創(chuàng)建工程中，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)的辦公室成員及各個督導(dǎo)小組沒有按照實施方案規(guī)定的職責(zé)履行的，一次扣罰責(zé)任人300元，扣罰組長500元。

（六）模擬檢查存在問題獎罰。

在醫(yī)院聘請上級專家進行的模擬檢查中，專家反饋出來科室軟硬件指標不符合評審細則要求的，扣罰責(zé)任人300元，扣罰科室主任和主管領(lǐng)導(dǎo)500元。完成較好的科室獎勵責(zé)任人500元，獎勵科室主任和主管領(lǐng)導(dǎo)1000元。

（七）市衛(wèi)生局專家組評審存在問題獎罰

在市衛(wèi)生局專家組組織的正式評審中，專家反饋出來科室軟硬件指標不符合評審細則要求的，扣罰責(zé)任人500元，扣罰科室主任和主管領(lǐng)導(dǎo)1000元。排名前3的科室獎勵責(zé)任人1000元，獎勵科室主任和主管領(lǐng)導(dǎo)1500元。

五、本辦法自2012年11月11日起執(zhí)行。

第三篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院工作方案

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等

?？漆t(yī)院實施方案

為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院實施方案》。

一、指導(dǎo)思想

以醫(yī)院等級評審為契機，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標準化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

二、總體要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標，要把創(chuàng)等評審工作作為2015-2016年工作重點來抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質(zhì)保量完成計劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時對此次醫(yī)院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。

三、工作目標

對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現(xiàn)二級乙等?？漆t(yī)院評審目標。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2015年1-3月）：完成評審的準備動員、啟動工作。

1、成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評審工作實施方案，對創(chuàng)等評審工作進行全面部署。

2、召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標準，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實到崗位和個人。

3、結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成。

（二）組織實施階段（2015年4-7月）：對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。

1、分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。

2、各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務(wù)。

3、創(chuàng)等評審領(lǐng)導(dǎo)小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。

4、各工作組按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，布置相關(guān)科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。

6、申請州衛(wèi)生局進行指導(dǎo)性評審，找出存在問題，各工作組根據(jù)檢查反饋意見進行全面整改。

（三）持續(xù)改進階段（2015年8-12月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。

1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級評委評審方式，分專業(yè)組按《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

（四）迎接評審階段（2016年1月-3月）：精心準備，全力沖刺，迎接州級評審。

1、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

2、醫(yī)院創(chuàng)等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、工作重點及要求

（一）醫(yī)院服務(wù)與管理 重點及要求：

1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2、健全院、科兩級管理責(zé)任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。

3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實。

4、醫(yī)療管理職能部門加強質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

5、健全科教管理組織制度，加強重點學(xué)科?？平ㄔO(shè)和全員培訓(xùn)。

6、能夠系統(tǒng)、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用的績效信息，建立和完善采用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進管理機制。

7、財務(wù)、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴格執(zhí)行國家價格政策。

8、設(shè)備實行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。

9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。

10、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11、進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12、充分尊重和維護患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實到位。

13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀律管理，設(shè)立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。

14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。

15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標符合要求。

16、健全完善患者投訴處理機制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全 重點及要求：

1、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

2、質(zhì)量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3、嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī) 師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。

4、執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6、建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負責(zé)制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7、臨床科室實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

8、制定符合規(guī)定的標準化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規(guī)范、準確。規(guī)范“危急值”管理制度。

9、加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓(xùn)，促進合理用血，積極開展自體輸血。

10、加強醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準確、及時、規(guī)范，符合相關(guān)標準。

11、嚴格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。

12、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13、完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標準化。

14、加強臨床護理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)和護理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護理工作質(zhì)量。

15、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

16、加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、壓力容器等重點部門的安全管理。

（三）技術(shù)水平與效率 重點及要求：

1、各臨床科室完成評審前1年內(nèi)的技術(shù)病歷準備，完成評審前半年內(nèi)的病歷質(zhì)量準備，必須達到甲級病歷質(zhì)量。

2、自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項目。重點評價三級查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，有創(chuàng)診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟四原則）。

3、醫(yī)技科室完成評審要求的各項技術(shù)項目的資料準備。附件：

1、《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》

2、《關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作組及任務(wù)分解的通知》

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院

2015年3月31日

附件1：

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審

工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

各科室： 根據(jù)創(chuàng)建二級乙等專科醫(yī)院工作需要，經(jīng)研究，成立醫(yī)院創(chuàng)等評審領(lǐng)導(dǎo)小組，人員組成如下：

組 長：陳宗杰 副組長：張 虹

成 員：丁瓊忠、劉子鳳、張艷文、游進忠、黃 荷、木學(xué)祥、羅智萍、柯 萍、李華蘭、范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、高 慧

職責(zé)：負責(zé)全院評審工作的部署及協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領(lǐng)導(dǎo)小組會議。

下設(shè)創(chuàng)等評審辦公室： 主 任：劉子鳳 副主任：高 慧

成 員：羅智萍、范江麗、竇 芝、丁 琦、楊曉羽

辦公室工作職責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審工作的督促、落實和各部分相關(guān)的具體工作，掌握工作進度并及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

2015年3月31日

附件2：

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院關(guān)于成立醫(yī)院創(chuàng)等評審工作組

及任務(wù)分解的通知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作需要，醫(yī)院決定成立以下工作組，進行指標分解到工作組，工作組內(nèi)可進行指標的再分解，要求職責(zé)明確，責(zé)任落實到人。

第一組：行政管理組 組 長：陳宗杰 副組長：劉子鳳

成 員：張艷文、游進忠、羅鹍鵬、丁 琦

職 責(zé)：具體負責(zé)創(chuàng)等評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料的整理。

指標分解：

第一章：醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：

（一）至

（四）二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制：

（一）至

（六）三、承擔政府指令性任務(wù)：

（一）至

（四）四、應(yīng)急管理：

（一）至

（五）五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研：

（一）至

（四）第二章、醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理：

（二）、（三）、（五）第六章：醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)：

（一）至

（五）二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制：

（一）至

（四）三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃：

（一）至

（三）四、人力資源管理：

（一）至

（五）五、信息與圖書管理：

（一）至

（七）六、財務(wù)與價格管理：

（一）至

（八）七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理：

（一）至

（四）八、后勤保障管理：

（一）至

（十）九、醫(yī)學(xué)裝備管理：

（一）至

（八）十、院務(wù)公開管理：

（一）至

（三）第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標：

（一）至

（六）第二組：醫(yī)療臨床組 組 長：張 虹 副組長：黃 荷

成 員：木學(xué)祥、高 慧、卜浪蔚、吳文華、鄭應(yīng)龍、秦翠珍、竇 芝 職 責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第二章、醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)：

（一）至

（四）二、門診流程管理：

（一）至

（四）三、急診綠色通道管理：

（一）至

（六）四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理：

（一）至

（五）五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理：

（一）至

（三）六、保障患者的合法權(quán)益：

（一）至

（五）七、投訴管理：

（一）至

（四）八、就診環(huán)境管理：

（一）、（四）、（六）第三章：患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份：

（一）至

（四）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟：

（一）至

（三）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤：

（一）至

（三）五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）至

（二）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）、（二）

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件：

（一）至

（三）十、患者參與醫(yī)療安全：

（一）、（二）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療管理組織：

（一）至

（三）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

（一）至

（七）三、醫(yī)療技術(shù)管理：

（一）至

（五）五、住院診療管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進：

（一）至

（八）七、麻醉管理與持續(xù)改進：

（一）至

（八）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：

（一）至

（五）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進：

（一）至

（四）二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

二、住院患者病種監(jiān)測指標：

（一）至

（四）五、合理用藥監(jiān)測指標：

（一）至

（六）附件：

1、二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準

三、婦產(chǎn)科

（一）1-

8、9 第三組：護理與醫(yī)院感染管理組 組 長：丁瓊忠

成 員：范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、郭翠瓊、許曉鳳

職 責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全目標

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療管理組織：

（二）、（三）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：

（一）至

（五）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：

（一）至

（八）第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系：

（一）至

（四）二、護理人力資源管理：

（一）至

（五）三、臨床護理質(zhì)量管理與改進：

（一）至

（十三）四、護理安全管理：

（一）至

（六）五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：

（一）至

（四）第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標：

（二）至

（四）第四組：醫(yī)技組 組 長：柯 萍

成 員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽

職 責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全管理

五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：

（一）六、臨床“危急值”報告制度：

（一）第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

三、醫(yī)療技術(shù)管理：

（一）至

（四）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：

（一）至

（五）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）、（八）

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進：

（一）至

（六）十八、輸血管理與持續(xù)改進：

（一）至

（七）附件：

2、二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科基本技術(shù)標準

3、“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表

2015年3月31日

第四篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院決心書

決心書

爭創(chuàng)“等級”醫(yī)院，事關(guān)我院發(fā)展，與每一位員工的切身利益息息相關(guān)，在醫(yī)院發(fā)展

史上具有里程碑意義。時間短，任務(wù)重，這對我們來說既是難得機遇，更是嚴峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、科室建設(shè)等整體實力的一次全面檢驗和評估，關(guān)系到醫(yī)院的形象。我們決不能錯過這次機會。為此，我作為醫(yī)院的一名普通員工，我決心做到以下幾點：

第一，從我做起、從現(xiàn)在做起、從細節(jié)做起。認真學(xué)習(xí)醫(yī)院的各項職責(zé)、制度、實踐技能，更豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，為升級爭光添彩。

第二，對病人做到文明敬語不離口，禮貌熱情對待患者，耐心細致解答問題，認真接診每一位患者，關(guān)心病人，嚴防醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。

第三，聽從院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一工作安排，認真完成科里的各項工作和任務(wù)，完成在評審中需要做的各項工作。

第四，認真按照創(chuàng)建辦提供的創(chuàng)建目錄，完善各種資料，確?？剖屹Y料健全。第五，按時上下班，不遲到，不早退，服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排，認真做好自己的本職工作。

敬請全體職工監(jiān)督。謝謝大家！

第五篇：創(chuàng)建等級醫(yī)院工作 方案

創(chuàng)建等級醫(yī)院工作

實施方案

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳出編了《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級醫(yī)院綜合醫(yī)院醫(yī)院評審手冊》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審標準實施細則》，根據(jù)以上標準對我院以往的創(chuàng)建二甲工作進行大體評估，差距較大，為了更好的繼續(xù)開展我院創(chuàng)建等級醫(yī)院工作，制定如下實施方案：

一、指導(dǎo)思想：

堅持已科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，促進醫(yī)院向科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化進程。

二、目的、意義

進一步加強醫(yī)院管理，進一步樹立以“病人為中心”的理念，端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，更好地為人民健康服務(wù)，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有十分重要的意義。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)：

2008年3月8日院務(wù)會研究決定成立科右中旗蒙醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組：

組

長：白全龍 副組長：胡云峰

成員：那順布和、霍俊亮、包長順、孟伍喜、吳雙寶、其

木格、寶

泉

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：既“二甲辦” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、寶

泉

成員：那

日、吳雙寶、吳占柱、楊秀蓮、旦

申、孟慶林、白占全、吳海山、王金海、吳金剛、水瑩、白春花、康曉麗、孟 根、崔曉梅、唐桂香、陳蔚斌、蘇卜道、蘇道、肖

光、楊玉蘭、包秀珍、哈斯塔娜、四、學(xué)習(xí)動員階段：(2009年4月—2009年6月)創(chuàng)建等級醫(yī)院是一大系統(tǒng)工程，需要靠全院職工的共同努力團結(jié)協(xié)作去完成。學(xué)習(xí)動員階段的工作部署如下：一是開動員大會。二是院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織各科室主任共同學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審主題、宗旨、目的、意義以及評審工作重點,具體課程表醫(yī)務(wù)科安排。三是院級學(xué)習(xí)完成以后，科主任組織科室人員學(xué)習(xí)相應(yīng)科室的評審標準，提高意識、掌握標準、拓寬思路、理清頭序，扎扎實實開展各項工作做準備。

五、實施階段：(2009年7月—2010年3月

創(chuàng)建二甲醫(yī)院重在實施階段，院務(wù)會研究決定主要由以下原則實施：分工明確、責(zé)任到人、兩級分工、院內(nèi)分工、科內(nèi)分工。

總體工作院方負責(zé)，涉及科室的相應(yīng)科室的科室主任、護士長牽頭負責(zé)完成。院務(wù)會成員按照分管工作角度分工負責(zé)。科室完成的任務(wù)科內(nèi)進行分工，落實到人頭，做到人人都參與，個個

有任務(wù)，事事有人管，不留死角，要按時保質(zhì)保量完成。

六、自查自糾階段：(2009年3月—2009年4月)自查自糾階段由三部完成：一是科內(nèi)自查，主要由科主任護士長對各自科室的工作進行檢查，做好查遺補漏工作。二是科間互查，檢查方式是：療區(qū)對療區(qū)，醫(yī)技科室對醫(yī)技科室，輔助科室對輔助科室，總務(wù)對財會，由科主任護士長對查。三是“二甲辦”普查：要對照標準，逐條逐項檢查，要發(fā)現(xiàn)問題反饋意見及時督促改進。

七、驗收總結(jié)持續(xù)改進階段

自查自糾階段結(jié)束后，由創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組進行全面系統(tǒng)地驗收，再此基礎(chǔ)上認真總結(jié)，要做到高標準找差距，高要求再定目標，高質(zhì)量抓整改。

八、申請迎接評審階段：(2009年5月—2009年6月)把自查總結(jié)情況以文件形勢上報主管局，并提出評審申請，準備迎接等級醫(yī)院評審團的到來。

九、實施措施

1、二甲辦根據(jù)自治區(qū)二級醫(yī)院評審標準，結(jié)合各科室的具體情況分解、量化標準，制定實施細則，院長與主管副院長、主管副院長與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標責(zé)任狀，做到責(zé)任目標明確。

2、醫(yī)院創(chuàng)等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組對創(chuàng)建工作做宏觀指導(dǎo)，“二甲辦”負責(zé)創(chuàng)建工作的全程督促、檢查、指導(dǎo)工作。每兩個月召開

專題會議向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作。會議對提出的問題、困難現(xiàn)場解決，務(wù)求實效。

3、醫(yī)院一切工作向創(chuàng)“二甲”工作開綠燈，對創(chuàng)“二甲”工作不利的人和事決不姑息遷就，按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

4、創(chuàng)建工作的進度和質(zhì)量，與科室人員工資掛鉤，階段工作達不到要求，根據(jù)工作完成情況按比例扣發(fā)工資或罰款。

5、“二甲”醫(yī)院經(jīng)上級評審驗收達標，醫(yī)院將召開隆重的總結(jié)表彰大會。對在創(chuàng)建工作中做出突出貢獻的人員和優(yōu)勝科室給予表彰獎勵。