第一篇：臨床組檢查方法

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時(shí)間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)； 乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、新生兒室； 丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；

?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛； 戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時(shí)間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)人組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項(xiàng) 第二節(jié)、門診流程管理6項(xiàng)

第三節(jié)、急診綠色通道管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項(xiàng) 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第七節(jié)、投訴管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項(xiàng)

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：

第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份4項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項(xiàng) 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng)

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng) 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng) 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng) 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項(xiàng)

第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng) 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng) 第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項(xiàng) 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng) 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項(xiàng)

第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項(xiàng) 第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng) 第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項(xiàng)

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項(xiàng)

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 共281個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款21項(xiàng)。

四、檢查方法

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。

（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。

（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。

（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。

（6）查閱運(yùn)行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況。（7）追蹤檢查：

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門診：

（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評(píng)分；②多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。

（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號(hào)（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。（2）現(xiàn)場詢問：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。

（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評(píng)分記錄→呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問→心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問→職能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲(chǔ)備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。

（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和

操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率等。（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況→職能部門監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：

（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對(duì)管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識(shí)的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。

（3）文字材料：各級(jí)各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：

（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；

（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。

（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

（八）醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦（1）文字材料：

①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。

⑤全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理資料。⑥對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。

⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。

⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。

（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）醫(yī)務(wù)處查材料：

①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報(bào)告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)及整改措施等材料。

（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師材料?？剖屹|(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容）。有無定期自查—→評(píng)估—→分析—→整改措施。科室手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個(gè)方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。

（3）抽查不同級(jí)別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)： ①醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 ③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個(gè)科室病歷各5份，4級(jí)手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）—→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄—→術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復(fù)科管理（1）現(xiàn)場檢查：

各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會(huì)診制度（會(huì)診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）。

康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)考核材料?？祻?fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料。

康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見評(píng)價(jià)規(guī)定。康復(fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料。

（2）以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。

康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練

人員理論與技能現(xiàn)場考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理

（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。

規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。

麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) —→評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告。

現(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。

現(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。

現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評(píng)估與用血后療效評(píng)估。

（2）抽查級(jí)別不同麻醉師評(píng)以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級(jí)教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)；④對(duì)麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個(gè)病例或現(xiàn)場抽2例4級(jí)手術(shù)病例—→查對(duì)麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級(jí)以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對(duì)策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級(jí)醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）?！樽砬爸橥鈭?zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評(píng)估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)操作及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案）以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機(jī)房建筑取得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識(shí)。

基本設(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

基本技術(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。

（2）各項(xiàng)制度：各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（具體落實(shí)材料）。每年對(duì)技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及材料。各級(jí)各類人員繼教計(jì)劃及具體落實(shí)材料。

討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。

各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料。放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動(dòng)設(shè)置及定期對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)資料。患者與工作人員放射防護(hù)制度，相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對(duì)放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲(chǔ)存場所的安全管理制度。定期對(duì)放射診療工作場所、同位素儲(chǔ)存場所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場考核：

相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)。相關(guān)人員對(duì)本崗位職責(zé)和履行知曉100%。對(duì)治療過程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對(duì)放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測制度及放射治療機(jī)器操作指南規(guī)范等知識(shí)100%。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施等知曉度100%。心肺復(fù)蘇功能掌握100%。

（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術(shù)項(xiàng)目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)—→知情同意制度落實(shí)到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整—→如有調(diào)整治療計(jì)劃符合規(guī)定和程序—→不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處置—→療效評(píng)價(jià)。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設(shè)置：

第二篇：銅陵市二級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法

銅陵市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時(shí)間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。

（三）五組分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)； 乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科（綠色通道管理）； ?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、三基及法律法規(guī)考試。

二、時(shí)間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)組組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個(gè)組集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù) 第二節(jié)、門診流程管理 第三節(jié)、急診綠色通道管理

第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益 第七節(jié)、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門診：

（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評(píng)分；②多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號(hào)（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。

⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。

⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料：

①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理

（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。

規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。

中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。

麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) —→評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報(bào)告。

現(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward

第三篇：臨床組·三級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查手冊

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時(shí)間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；

乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；

?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時(shí)間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)人組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項(xiàng) 第二節(jié)、門診流程管理6項(xiàng) 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項(xiàng) 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第七節(jié)、投訴管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項(xiàng)

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：

第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份4項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項(xiàng) 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng) 2

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng) 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)

第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng)

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項(xiàng) 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2

第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng) 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)

第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項(xiàng) 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng) 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項(xiàng) 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項(xiàng)

第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)

第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項(xiàng)

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項(xiàng)

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、2

其中核心項(xiàng)目共281個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款21項(xiàng)。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。

（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。（6）查閱運(yùn)行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知 5

識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評(píng)分；②多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號(hào)（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與 6

健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。

（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評(píng)分記錄→呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問→心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問→職能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲(chǔ)備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨 8 床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、專科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況→職能部門監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對(duì)管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識(shí)的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。

（3）文字材料：各級(jí)各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1）文字材料： ①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理資料。

⑥對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。11

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。

（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料： ①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報(bào)告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師材料?？剖屹|(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容）。有無定期自查—→評(píng)估—→分析—→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個(gè)方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級(jí)別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：

①醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 ③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個(gè)科室病歷各5份，4級(jí)手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）14 —→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄—→術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復(fù)科管理

（1）現(xiàn)場檢查： 各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會(huì)診制度（會(huì)診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）。

康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)考核材料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見評(píng)價(jià)規(guī)定?？祻?fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料。

（2）以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。

康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練

人員理論與技能現(xiàn)場考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程 15

和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。16 中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖屹|(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) —→評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報(bào)告?，F(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù) 17

記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。現(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評(píng)估與用血后療效評(píng)估。

（2）抽查級(jí)別不同麻醉師評(píng)以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級(jí)教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)；④對(duì)麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個(gè)病例或現(xiàn)場抽2例4級(jí)手術(shù)病例—→查對(duì)麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級(jí)以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對(duì)策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級(jí)醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）。—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→完整規(guī)范填寫 18

麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評(píng)估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)操作及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案）以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機(jī)房建筑取得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識(shí)?；驹O(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?；炯夹g(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療。基本技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。

（2）各項(xiàng)制度：各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（具體落實(shí)材料）。每年對(duì)技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及材料。各級(jí)各類人員繼教計(jì)劃及具體落實(shí)材料。討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料。放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動(dòng)設(shè)置及定期對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)資料。患者與工作人員放射防護(hù)制度，相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對(duì)放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲(chǔ)存場所的安全管理制度。定期對(duì)放射診療工作場所、同位素儲(chǔ)存場所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場考核： 相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)。相關(guān)人員對(duì)本崗位職責(zé)和履行知曉100%。對(duì)治療過程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對(duì)放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測制度及放射治療機(jī)器 20

操作指南規(guī)范等知識(shí)100%。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施等知曉度100%。心肺復(fù)蘇功能掌握100%。（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術(shù)項(xiàng)目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)—→知情同意制度落實(shí)到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整—→如有調(diào)整治療計(jì)劃符合規(guī)定和程序—→不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處置—→療效評(píng)價(jià)。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設(shè)置： 具備省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級(jí)建筑內(nèi)、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護(hù)辦公室、消毒間，無自行改變原設(shè)計(jì)情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計(jì)的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計(jì)文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《運(yùn)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)，進(jìn)艙工作人員安全教育制度（2個(gè)方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個(gè)方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護(hù)理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護(hù)陪艙實(shí)施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)的規(guī)定（一年和三年期）。

醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制。（3）人員資質(zhì)和配置： 21

醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。氧艙維護(hù)、維修技術(shù)人員持有國家特殊設(shè)備局認(rèn)證的有效期內(nèi)的上崗證。（4）以下知曉度達(dá)100% 各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進(jìn)艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質(zhì)量與安全管理小組組成以及活動(dòng)記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評(píng)價(jià)記錄，有適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)培訓(xùn)）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；

2、不進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評(píng)分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。22

第四篇：獸醫(yī)臨床檢查方法和治療技術(shù)試題

獸醫(yī)臨床檢查方法和治療技術(shù)試題

一、選擇題

15、獸醫(yī)人員臨床看病，基本的檢查方法有：問診、視診、觸診、()、聽診和嗅診。

A、注射B、服藥C、灌腸D、叩診

16、流行病學(xué)調(diào)查，了解畜禽場的消毒、()、驅(qū)蟲、糞便處理等衛(wèi)生防疫制度的貫徹實(shí)施情況。

A、免疫B、預(yù)防接種C、注射D、喂藥

17、用手平放在被檢部位而不加壓力，輕輕滑動(dòng)進(jìn)行檢查的方法稱為()。

A、聽診B、叩診C、淺部觸診D、深部觸診

二、判斷題

7、為了對(duì)病畜禽做出正確的診斷，防止產(chǎn)生誤診，臨床檢查不一定按計(jì)劃、按步驟地，有 目的、有系統(tǒng)地對(duì)病畜禽進(jìn)行全面檢查,簡單隨意檢查就可以。

8、臨床檢查的程序包括：病畜禽登記、發(fā)病情況的調(diào)查、流行病學(xué)的調(diào)查、現(xiàn)癥的臨床檢 查、特殊檢查五個(gè)步驟。

10、注射法就是將藥物直接注入動(dòng)物體內(nèi)，它可避免胃腸內(nèi)容物對(duì)藥物的影響，可使藥物迅 速發(fā)揮作用，藥量也較準(zhǔn)確。

11、穿刺技術(shù)主要用于治療腹瀉、胃腸炎、寄生蟲等疾病。

12、化膿創(chuàng)的治療主要采取以下程序和措施：清潔創(chuàng)圍、沖洗創(chuàng)腔、外科處理、創(chuàng)傷用藥、全身治療。

三、填空題

2、在一般檢查中，根據(jù)不同動(dòng)物，通過檢查()、()、()、()、()、乳房淋巴結(jié)等，進(jìn)行體表淋巴結(jié)的檢查。

3、為動(dòng)物注射的方法主要有()、()、()、()、()、()六種方法。

4、皮下疏松結(jié)締組織的分割，多用鈍性分離，先將組織刺破，然后()。

5、獸醫(yī)人員臨床看病，基本的檢查方法有()、()、()、()、()和()。

一、選擇題

15、D16、B17、C

二、判斷題

7、×

8、√

9、×

10、√

11、×

12、√

三、填空題

2、下頜淋巴結(jié)咽淋巴結(jié)肩前淋巴結(jié)膝襞淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)

3、皮內(nèi)注射法皮下注射法肌肉注射法靜脈注射法腹腔注射法瓣胃注射法

4、再用手術(shù)刀柄、止血鉗或手指進(jìn)行剝離

5、視診問診嗅診叩診聽診觸診

第五篇：臨床醫(yī)療組工作制度

臨床醫(yī)療組工作制度

醫(yī)療組的工作在整體上是提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)責(zé)任，明確工作職責(zé)。

具體方法：

⑴根據(jù)文件精神和實(shí)際情況，制訂方案。每組有一名組長，由4~5名不同職稱的醫(yī)師組成，由院、科審核同意后組成。

⑵ 醫(yī)療組的組成：包括組長(三級(jí)醫(yī)生)一名和二級(jí)及一級(jí)醫(yī)生數(shù)名。醫(yī)療組是醫(yī)院的基本醫(yī)療責(zé)任單位，實(shí)行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，為病人的門診、住院、出院提供一條龍服務(wù)。該醫(yī)療組在組長的帶領(lǐng)下對(duì)病人治療全程負(fù)責(zé)。

⑶ 組長的產(chǎn)生：具有副高以上職稱或高年資(三年以上)的主治醫(yī)師，首先本人根據(jù)其醫(yī)療技術(shù)，工作能力，科教能力，服務(wù)態(tài)度，管理能力，以及對(duì)病人的責(zé)任性，有任勞任怨的無私協(xié)作精神。通過民主推薦和自薦產(chǎn)生候選人名單，(推薦候選人可以由候選人自己決定是否參與竟?fàn)幗M長)群體評(píng)議，選舉產(chǎn)生的組長經(jīng)科室同意，報(bào)請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和專家委員會(huì)審核后批準(zhǔn)產(chǎn)生，任期一年。

⑷ 組長和組員可雙向選擇自由組合后，由科主任根據(jù)情況調(diào)整平衡組成。每小組組成人數(shù)不少于5人。各醫(yī)療組保特相對(duì)穩(wěn)定(半年內(nèi)不調(diào)動(dòng))。

⑸ 醫(yī)療組長的報(bào)酬一般不低于醫(yī)療組一級(jí)醫(yī)生的二倍，但對(duì)本醫(yī)療組的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、投訴率、滿意率、病人選擇率等負(fù)責(zé)。

⑹ 如果不進(jìn)入醫(yī)療組的醫(yī)生可以參予院內(nèi)其它崗位的競聘或任門診醫(yī)生,可申請離職.二、各級(jí)醫(yī)師職責(zé)：

(1).三級(jí)醫(yī)師：

⑴ 三級(jí)醫(yī)師是具有三年以上主治醫(yī)師或副高職稱、經(jīng)科室推薦、院領(lǐng)導(dǎo)確

認(rèn)的學(xué)組帶頭人，全面管理醫(yī)療組的醫(yī)療工作。

⑵ 擔(dān)任二值班，參加院內(nèi)會(huì)診，提出會(huì)診意見，如有疑難問題，匯報(bào)科主任。1

⑶ 對(duì)新入院的病人在24小時(shí)內(nèi)需親自視診。每日巡視病房，制定治療和手術(shù)方

案，指定手術(shù)人員并簽署手術(shù)通知單，通知科主任。

⑷ 三、四類手術(shù)按手術(shù)分類管理要求，術(shù)前需經(jīng)全科討論，內(nèi)固定材料需經(jīng)審

報(bào)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后使用。未經(jīng)批準(zhǔn)而進(jìn)行手術(shù)而發(fā)生問題，由醫(yī)療組長負(fù)責(zé)。

⑸ 負(fù)責(zé)對(duì)組員與下級(jí)醫(yī)師所撰寫的病史記錄、病程錄、查房記錄進(jìn)行檢查，修

改并在病歷及首頁上簽字。

[6] 不管上班或休息時(shí)間，遇醫(yī)療組內(nèi)危重、搶救病人，三級(jí)醫(yī)師必須隨叫隨到，按排好組內(nèi)各項(xiàng)工作和各類手術(shù)，如有疑難問題及時(shí)匯報(bào)科主任

[7] 每月對(duì)于各醫(yī)生的工作量統(tǒng)計(jì)表匯總，數(shù)量上交科室，科室根據(jù)每組工作量

情況，分配小組獎(jiǎng)金，小組組員獎(jiǎng)金由組長分配，分配情況匯總科室，科室報(bào)醫(yī)院審核入賬。

[8] 如遇外出學(xué)習(xí)、開會(huì)，需簽署委托其它三級(jí)醫(yī)師或二級(jí)醫(yī)師為該醫(yī)療組的三

級(jí)醫(yī)師的委托書，并注明委托時(shí)間，報(bào)科主任備案。

(2).二級(jí)醫(yī)師：

負(fù)責(zé)管理醫(yī)療組病人。每日查房，提出診療計(jì)劃。負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師所撰寫的病史

記錄、病程錄、查房記錄進(jìn)行檢查，修改并簽字。并且協(xié)助組長管理好本組醫(yī)療工作。如本醫(yī)療組無一級(jí)醫(yī)師，則執(zhí)行一級(jí)醫(yī)師職責(zé)。

(3).一級(jí)醫(yī)師：

負(fù)責(zé)具體管理病人，新病人入院隨診，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。每日隨時(shí)查房。

負(fù)責(zé)采寫病史、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑。經(jīng)科主任確認(rèn)，醫(yī)務(wù)科備案，具有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行一級(jí)醫(yī)師職責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成一級(jí)醫(yī)師的工作。

三、值班制度：

⑴ 每組每天24小組負(fù)責(zé)門診、急診、病房、收住、處理、管理病人工作。除急診

外，不作手術(shù)按排

⑵ 一、二級(jí)醫(yī)師擔(dān)任病房和急診值班，完成各項(xiàng)工作，包括院內(nèi)急會(huì)診，門，急

診、病房工作，值班時(shí)必須堅(jiān)守崗位，隨叫隨到，對(duì)全科的病人情況要了解，并要及時(shí)處理(不分醫(yī)療組)。認(rèn)真做好上、下班的交接班工作，對(duì)新病人，手術(shù)病人及重危病人需重點(diǎn)交接班。需要時(shí)可請屬醫(yī)療組長來院處理，也可根據(jù)情況匯報(bào)科主任，請科主任來處理(Ⅲ值)。

說明：

㈠、手術(shù)基本上以組為單位，但一個(gè)科室是一個(gè)整體，要相互幫助，做到分工合作。㈡、組長上臺(tái)手術(shù)為主刀，主管床位醫(yī)生為一助，叫主治醫(yī)生或任何人上臺(tái)幫忙為二

助。

㈢、組長沒上臺(tái)，叫主治醫(yī)生上臺(tái)，那主治醫(yī)生為主刀。

八、說明：

⑴ 對(duì)發(fā)生未經(jīng)審批的病人欠款，按所欠費(fèi)用的20％從獎(jiǎng)金總額中扣款，所扣款以7：

3的比例分別由醫(yī)療小組和護(hù)士組承擔(dān)。

⑵ 如果病人對(duì)初選醫(yī)生不滿意，住院后還可以再次選擇，直至滿意為止。與此同時(shí)，該病人的所有收入將累計(jì)到新選的醫(yī)生醫(yī)療小組，被“炒”的醫(yī)療小組無收入。⑶ 醫(yī)療組各級(jí)醫(yī)生對(duì)每位病人要各負(fù)其責(zé)。

一、二級(jí)醫(yī)生要具體管理病人，對(duì)每個(gè)病人都要做到心中有底。如新病人入院，24小時(shí)內(nèi)完成病歷，三級(jí)醫(yī)師必須24h內(nèi)查房一次。對(duì)危重病人的搶救要隨看隨記，保證病歷書寫的完整性和及時(shí)性。⑷ 手術(shù)術(shù)前均應(yīng)有手術(shù)審批制度。

三、四類與疑難病例由科主任審批后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，確保手術(shù)安全，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分類管理。

⑸ 健全疑難、危重病人會(huì)診、討論及術(shù)前討論制度。每周主任應(yīng)重點(diǎn)查房一次。在醫(yī)療上執(zhí)行醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制的同時(shí)執(zhí)行原有的醫(yī)療規(guī)章制度，違反操作制度常規(guī)所產(chǎn)生的一切事故均有該治療組負(fù)責(zé)。

總之，科室是一個(gè)整體，大家應(yīng)該在醫(yī)療工作中合作，相互幫助，團(tuán)結(jié)一致，共同為提高本科的醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)收入的提高而努力。

xxxx年xx月