第一篇：關(guān)于在縣級及以上醫(yī)院開展合理用藥監(jiān)測工作的通知

關(guān)于在縣級及以上醫(yī)院開展合理用藥監(jiān)測工作的通知

來源:青海衛(wèi)生廳|日期:2011年05月30日|點擊次數(shù)：

字體大小:大 中小

打印頁面次

關(guān)閉頁面加入收藏

青衛(wèi)藥政〔2011〕4號

西寧市、海東地區(qū)、各自治州衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：

為推進(jìn)實施國家基本藥物制度，促進(jìn)臨床合理用藥，保障人民群眾身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法》、《處方管理辦法》、《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》等文件規(guī)定，決定在全省縣級及以上醫(yī)院開展合理用藥監(jiān)測工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、監(jiān)測范圍

省衛(wèi)生廳監(jiān)測單位：省醫(yī)院、省婦女兒童醫(yī)院、省心腦血管病?？漆t(yī)院、省中醫(yī)院、省藏醫(yī)院、省第三醫(yī)院、省第四醫(yī)院、省第五醫(yī)院、青大附院、青海紅十字醫(yī)院、省交通醫(yī)院、西寧市一院、西寧市二院、西寧市三院；海西、海南、海北、黃南、果洛、玉樹六州州級人民醫(yī)院。

州、地、市衛(wèi)生局監(jiān)測單位：轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)院。

二、監(jiān)測內(nèi)容與方法

(一)藥品使用動態(tài)監(jiān)測制度執(zhí)行情況。各醫(yī)院每月要對全院抗菌藥物、抗腫瘤藥物類、心腦血管類、消化類、生物制品類五類藥品使用情況實行動態(tài)監(jiān)測，按使用數(shù)量和使用金額定期進(jìn)行匯總統(tǒng)計，并組織專家對每類藥品排序前10位的藥品進(jìn)行合理用藥評價分析，通報評價結(jié)果。對排序5位的藥品實行重點監(jiān)測。各醫(yī)院每月要對各科室和醫(yī)師的藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計排序，并在全院公示，對排序前3位的科室和醫(yī)生，要組織專家結(jié)合處方、病歷等相關(guān)資料進(jìn)行合理性分析評價，通報評價結(jié)果，提出整改措施。醫(yī)院要結(jié)合專家評價結(jié)果，及時干預(yù)科室和醫(yī)生的不合理用藥行為，并將結(jié)果報省衛(wèi)生廳。

(二)藥品超常預(yù)警制度執(zhí)行情況。各醫(yī)院每月要對無特殊原因使用量突然增加的品種，特別是抗菌藥物，調(diào)查原因，實行重點監(jiān)測，并組織專家進(jìn)行合理性評價，定期通報，及時干預(yù)。

(三)細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警情況。各醫(yī)院要開展致病菌微生物檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測月報告制度，加強對重點患者的檢測和監(jiān)測，提高診療水平。并上報致病菌其抗菌藥物耐藥情況、科室分布情況等。(四)抗菌藥物使用情況。各醫(yī)院每月要對抗菌藥臨床使用情況、特別是圍手術(shù)期用藥進(jìn)行監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，控制抗菌藥物的不合理使用。

(五)基本藥物使用情況。各醫(yī)院每月要對基本藥物臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)測，加強基本藥物制度的政策解讀和宣傳工作，大力推廣《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》，按規(guī)定配備使用基本藥物，加強對基本藥物的使用管理，定期通報基本藥物配備使用情況。

三、相關(guān)要求

(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，周密安排。合理用藥監(jiān)測工作采取動態(tài)與常態(tài)監(jiān)測相結(jié)合的方法，及時反映臨床用藥情況。各級衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院要高度重視合理用藥工作，加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。要明確專門人員負(fù)責(zé)合理用藥監(jiān)測工作，做到職責(zé)明確，責(zé)任到人，確保監(jiān)測工作質(zhì)量。

1、常態(tài)監(jiān)測：各醫(yī)院要按照監(jiān)測內(nèi)容要求，對不合理用藥行為及時干預(yù)，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先合理使用，提升臨床合理用藥水平。省、州、市級醫(yī)院每月要將本單位合理用藥監(jiān)測工作總結(jié)和對臨床不合理用藥行為的干預(yù)處罰措施報至省衛(wèi)生廳，州級醫(yī)院要同時抄報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，縣級醫(yī)院報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

2、動態(tài)監(jiān)測。省衛(wèi)生廳將組織有關(guān)專家，對各醫(yī)院臨床用藥情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，通報各醫(yī)院監(jiān)測情況，并督導(dǎo)各地開展合理用藥監(jiān)測工作，提高臨床用藥水平。州、地、市衛(wèi)生行政部門按季度對本地區(qū)合理用藥監(jiān)測情況進(jìn)行匯總分析，通報有關(guān)情況，采取有效措施，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，并將通報和整改情況于每個季度第一個月15日前報省衛(wèi)生廳藥政處。

各醫(yī)院要按照監(jiān)測內(nèi)容及指標(biāo)要求，及時收集匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，實事求是，認(rèn)真審核，及時報送相關(guān)監(jiān)測信息。

(二)完善制度，加強管理。各醫(yī)院要進(jìn)一步加強藥品管理，完善藥品使用管理制度，完善合理用藥激勵機制，倡導(dǎo)使用基本藥物，不斷提高臨床合理用藥水平，降低藥品不合理費用。對不合理用藥行為及時干預(yù)，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法》《處方管理辦法》等法律、法規(guī)規(guī)定給予處罰。

1、對監(jiān)測指標(biāo)不符合相關(guān)規(guī)定，特別是抗菌藥物使用量、使用率、使用強度監(jiān)測排名靠前醫(yī)院，醫(yī)院負(fù)責(zé)人要向省衛(wèi)生廳寫出書面說明，并進(jìn)行誡勉談話；

2、對用藥不合理的科室，醫(yī)院要對科室負(fù)責(zé)人實行問責(zé)制；

3、對用藥不合理的醫(yī)生，醫(yī)院要通過警告談話限期改正、限定處方權(quán)、取消處方權(quán)等進(jìn)行及時干預(yù)。對嚴(yán)重違規(guī)使用藥品的醫(yī)生要給予暫停執(zhí)業(yè)3至6個月的處理，對經(jīng)教育、培訓(xùn)仍無改正的醫(yī)師，注銷其執(zhí)業(yè)資格；對未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品的藥師，情節(jié)嚴(yán)重的，要責(zé)令改正、通報批評，給予警告。

(三)實事求是、及時報送。各醫(yī)院要按照監(jiān)測內(nèi)容及指標(biāo)要求，認(rèn)真審核，及時報送。2010年度追溯數(shù)據(jù)監(jiān)測：各醫(yī)院于2011年5月10日前，按照附件l、2、3、4要求，填報2010年全年統(tǒng)計數(shù)據(jù)； 2011年定期監(jiān)測信息：2011年，實行季報制度。分別于4月10日、7月10日、10月10日、1月10日前報送，紙質(zhì)文件加蓋醫(yī)院紅章，同時報送電子版本發(fā)至yaozhengchu@yahoo.cn。有關(guān)報表可在青海省衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載。

附件：附件下載.xls

l.藥品使用情況監(jiān)測表 2.藥品使用情況匯總表

3.醫(yī)院主要致病菌及對常見抗菌藥物的耐藥情況統(tǒng)計表 4.日

國家基本藥物配備使用情況統(tǒng)計表 二○一一年四月二十五

第二篇：2017合理用藥監(jiān)測情況總結(jié)

2017合理用藥監(jiān)測情況總結(jié)

一、抗菌藥物指標(biāo)監(jiān)控

（一）指標(biāo)完成情況：2017醫(yī)院主要監(jiān)管的抗菌藥物使用指標(biāo)能夠達(dá)標(biāo)的有：

1、門診抗菌藥物處方比例16.53 %（≤20 %）、（2016年為15.12 %）；

2、急診抗菌藥物處方比例37.27 %（≤40 %）、（2016年為33.77 %）；

3、住院患者抗菌藥物使用率37.02 %（≤60 %）、（2016年為39.95 %）；

4、使用強度26.77 DDDs（＜40 DDDs）、（2016年為27.86 DDDs）；

5、住院患者抗菌藥物送檢率37.95 %（≥30 %）、（2016年為33.73 %）；

6、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率28.97 %（≤30 %）（2016年為32.60 %）、；

（二）未達(dá)標(biāo)的有： 1、7種清潔手術(shù)預(yù)防使用率1.66 %（原則上不使用）。

（三）抗菌藥物數(shù)據(jù)超過責(zé)任狀目標(biāo)值的科室如下：

1、門診抗菌藥物使用率超目標(biāo)科室： 消化內(nèi)分泌科門診，16.26 %（12.50 %）； 干部科二門診，5.97 %（5.00 %）；

心胸泌尿外科診室，48.65%（43.00 %）； 耳鼻喉科門診，45.37 %（43 %）； 口腔科門診，67.77 %（50 %）； 健康管理中心門診，11.01 %（4 %）。

2、住院抗菌藥物使用率超目標(biāo)科室：

老年病科病區(qū)，39.13 %（36 %）。

3、住院患者抗菌藥物使用強度（DDDs）超目標(biāo)科室：

心血管內(nèi)科病區(qū)，20.92（20）； 感染內(nèi)科病區(qū)，61.74（58）； 急診綜合病房，56.73（55）； 口腔科病區(qū)，63.89（40）； 老年病科病區(qū)，21.54（20）。

二、門診處方點評

（一）2017醫(yī)院抗菌藥物專項點評小組共進(jìn)行抗菌藥物處方專項點評11次，抽取抗菌藥物門、急診處方共2067張，發(fā)現(xiàn)不合理處方共171張，不合格率約為8.3 %。不合理處方主要問題如下：

1、無明確指征即給予抗菌藥物治療或診斷不完整；

2、抗菌藥物品種選擇不合理；

3、手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理；

4、無明確指征聯(lián)用兩種或兩種以上抗菌藥物；

5、用法用量錯誤，包括給藥頻次、劑量等；

6、抗菌藥物給藥途徑不合理；

7、抗菌藥物給藥療程不合理；

8、抗菌藥物序貫療法針劑與口服藥物選用不合理；

9、普通門診處方抗菌藥物或其他藥物超過7日常用量；

10、越級開具抗菌藥物且超過1天用量；

11、激素類藥物使用無明確指征，且存在激素與抗菌藥物同瓶輸注的現(xiàn)象；

12、輔助藥物使用無明確指征；

13、未按“醫(yī)院輔助用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”要求開具輔助用藥；

14、其他藥物選用不當(dāng)；

15、重復(fù)給藥，為患者開具兩種藥理作用或組成成分近似的藥物；

16、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物；

17、部分科室未執(zhí)行?？茖Ｖ?；

18、同科不同醫(yī)師為同一患者開具相同藥物；

19、醫(yī)師簽名過于潦草，辨認(rèn)不清。

（二）2017年1月醫(yī)院專門抽取處方點評專家小組，對我院處方進(jìn)行了專項點評。點評的重點內(nèi)容主要針對大處方，涉嫌濫用輔助用藥、中藥注射劑、PPI制劑、激素類藥物的處方，以及其他涉嫌不合理用藥的處方。所抽取的處方為2016年12月開具的所有門、急診處方共5481張，經(jīng)過專家小組的點評，發(fā)現(xiàn)不合理處方共224張，不合格率約為4.09 %。

三、住院醫(yī)囑點評

（一）2017年上半年醫(yī)院抽取處方醫(yī)囑點評專家小組部分專家，對我院專項病人住院醫(yī)囑進(jìn)行了3次專項點評，并對骨科、老年病科的住院醫(yī)囑進(jìn)行了專項點評，點評的重點內(nèi)容主要針對輔助用藥、中藥注射劑、PPI制劑、激素類藥物的濫用以及其他不合理用藥行為。點評共抽取出院病例約200余份，點評結(jié)果由質(zhì)控科負(fù)責(zé)匯總。

（二）2017年下半年開展藥學(xué)查房工作，每周抽取一個臨床科室的5-10份病例進(jìn)行合理用藥點評，點評結(jié)果由機關(guān)按“先公示、再申訴、后處罰”的程序進(jìn)行處理，共完成醫(yī)院全部17個臨床科室的醫(yī)囑抽查點評工作，點評醫(yī)囑共計100余份，現(xiàn)并指出了大量的臨床不合理用藥問題，包括以下幾個方面：

1、無明確指征給藥，包括治療性藥物尤其是抗菌藥物，以及輔助用藥的無指征給藥。

2、藥物品種選擇不適宜，尤其是抗菌藥物選擇級別過高，如明確為革蘭氏陽性菌感染的患者給予三代頭孢治療。

3、用法用量錯誤，主要為給藥頻次及給藥劑量不合理。

4、給藥療程不合理，大多為用藥療程過長。

5、聯(lián)合用藥不適宜或存在藥物相互作用，也有重復(fù)給藥的現(xiàn)象。

6、抗菌藥物停藥時機不當(dāng)、更換過于頻繁；未根據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥。

7、手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理，包括預(yù)防用藥指征、品種選擇、給藥時機、療程等。

8、注射劑配制過程不規(guī)范，如溶媒選擇不當(dāng)、組分過多等。

9、存在藥物配伍禁忌及患者禁忌用藥情況。

10、中藥注射劑使用不當(dāng)；激素類藥物使用不規(guī)范等。

四、不良反應(yīng)監(jiān)測

在醫(yī)院開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告工作，可以及時反饋藥物安全信息，從而達(dá)到降低藥品不良反應(yīng)危害的目的。2017我們共收到并上報藥品不良反應(yīng)報告42份，涉及11個科室：其中婦產(chǎn)科10份，腫瘤血液科8份，感染內(nèi)科、心血管內(nèi)科各5份，心胸泌尿外科4份，老年病科、腎病呼吸內(nèi)科各3份，消化內(nèi)分泌科、急診科、皮膚科、兒科均為1份。2017藥品不良反應(yīng)上報例數(shù)僅為同期醫(yī)院收治率的0.21 %，未能達(dá)到要求的藥品不良反應(yīng)上報率（≥1%），對比2016的上報率也有一定程度的下降。各科室藥品不良反應(yīng)漏報率高，有些臨床科室對藥品不良反應(yīng)上報工作不夠重視，上報率較低。仍有部分科室在上半年還未上報藥品不良反應(yīng)，如普通燒傷外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、干部科、骨科、耳鼻喉科、眼科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

五、PASS系統(tǒng)黑燈警示

我院合理用藥系統(tǒng)PASS可對醫(yī)囑進(jìn)行實時監(jiān)測，其中黑燈警示表示絕對禁忌、錯誤或致死性危害，是醫(yī)院主要監(jiān)管的項目，警示的內(nèi)容涉及臨床用藥的各個方面，如藥物相互作用、配伍禁忌、兒童用藥、藥物劑量、給藥途徑、藥物禁忌、不良反應(yīng)等。2017全院黑燈警示共808例次，同比2016黑燈981例次有明細(xì)改善。

六、特殊使用級抗菌藥物會診

醫(yī)院對于特殊使用級抗菌藥物在臨床應(yīng)用中的管控較為嚴(yán)格，該類藥物在使用前的會診率基本能夠達(dá)到100%，2017我們共收到“特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用申請單”380份。但在會診的程序及執(zhí)行方面也存在一些問題有待進(jìn)一步完善：如醫(yī)院“特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度”規(guī)定會診應(yīng)由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一組織專家至申請科室進(jìn)行會診，而目前多為申請科室持申請單自行至專家處會診；另外“會診專家意見”一欄目前填寫較簡單，普遍為“同意”，而較少有具體分析。甚至存在個別會診專家未審閱病歷即簽字同意的情況。

七、其他合理用藥監(jiān)測數(shù)據(jù) 1、2017門診人均用藥品種數(shù)：2.31 種，同比20162.21 種； 2、2017門診人均藥品費用：159.03 元，同比2016158.55 元； 3、2017門診門診注射劑使用率：11.21 %，同比201611.43 %；

4、2017基本藥物占處方用藥比例：27.60 %，同比201628.27 %； 5、2017全院藥占比：36.56 %，因本取消藥品加成，無可比性。

第三篇：合理用藥監(jiān)測指標(biāo)(制作)

合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 一、二甲評審標(biāo)準(zhǔn)要求：(七項)

（一）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢

指標(biāo)名稱：接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率（%）。對象選擇：接受抗菌藥物治療住院患者 指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：

① 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% ② 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80% 分子：接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢例數(shù) 分母：同期接受抗菌藥物治療住院患者總例數(shù)

計算公式：

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢例數(shù) 微生物檢驗樣本送檢率（%）=--------------------×100

同期接受抗菌藥物治療住院患者總例數(shù)

（二）住院患者抗菌藥物使用率

指標(biāo)名稱：住院患者抗菌藥物使用率（%）對象選擇：全部住院患者。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率降低（＜60%）。分子：出院患者使用抗菌藥物例數(shù)?！?分母：同期出院患者總例數(shù)

計算公式：

出院患者使用抗菌藥物例數(shù)

住院患者抗菌藥物使用率（%）=------------------------------×100

同期出院患者總例數(shù) ※

1.以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例使用抗菌藥物例數(shù)。

2.出院患者使用抗菌藥物（住院醫(yī)囑）包括全身作用的抗生素類和合成抗抗菌藥物類，不包括抗結(jié)核病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥、抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)；不含植物成分的抗菌藥。

（三）門診患者抗菌藥物處方比例

指標(biāo)名稱：抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）。對象選擇：全部門診處方。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率降低（＜20%）

分子：單位時間內(nèi)含有抗菌藥物的門診處方數(shù)。分母：單位時間內(nèi)門診處方總數(shù)。

計算公式：

單位時間內(nèi)含有抗菌藥物的門診處方數(shù)

門診患者抗菌藥物處方比例（%）=--------×100

同一單位時間內(nèi)門診處方總數(shù) 注：

1.門診患者抗菌藥物處方包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥； 2.抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥在此表中不列為抗菌藥； 3.抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它復(fù)方的止瀉藥，列為抗菌藥

（四）急診患者抗菌藥物處方比例

指標(biāo)名稱：抗菌藥物處方數(shù)/每百張急診處方（%）。對象選擇：全部急診處方。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率降低（＜40%）

分子：單位時間內(nèi)含有抗菌藥物的急診處方數(shù)。分母：單位時間內(nèi)急診處方總數(shù)。

計算公式：

單位時間內(nèi)含有抗菌藥物的急診處方數(shù)

急診患者抗菌藥物處方比例（%）=----------×100

同一單位時間內(nèi)急診處方總數(shù) 注：

1.急診患者抗菌藥物處方包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥； 2.抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥在此表中不列為抗菌藥； 3.抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它復(fù)方的止瀉藥，列為抗菌藥

（五）抗菌藥物使用強度

指標(biāo)名稱：抗菌藥物使用強度。對象選擇：全部住院病人。指標(biāo)類型：過程指標(biāo)。

指標(biāo)改善：比率降低（＜40DDD）。分子：抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）分母：同期收治患者住院天數(shù)。

計算公式：

抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）

抗菌藥物使用強度=--×100

同期收治患者住院天數(shù) 注：

1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）＝ 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2.某個抗菌藥物的DDD數(shù) =該抗菌藥物消耗量/DDD值（克/DDD值）3.DDD（Defined Daily Doses）值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量

慶大霉素（24萬單位）+ 阿莫西林（1克）+ 頭孢他啶（4克）

慶大霉素（1DDD）+青霉素（1DDD）+頭孢他啶（1DDD）= 3DDD 4.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)

（六）藥費收入占醫(yī)療總收入比重

指標(biāo)名稱：藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）。對象選擇：醫(yī)療總收入中的藥費總收入金額。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率降低。

分子：藥費總收入（萬元）。分母：醫(yī)療總收入（萬元）。計算公式：

藥費總收入（萬元）

藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）=--------------------×100

醫(yī)療總收入（萬元）

（七）抗菌藥占西藥出庫總金額比重

指標(biāo)名稱：抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）。對象選擇：西藥出庫總金額中的抗菌藥出庫總金額。指標(biāo)類型：結(jié)果指標(biāo)。指標(biāo)改善：比率降低。

分子：抗菌藥出庫總金額（萬元）。分母：西藥出庫總金額（萬元）。

計算公式：

抗菌藥出庫總金額（萬元）

抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）=---------------------------×100

西藥出庫總金額（萬元）

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)要求

（八）特殊使用級抗菌藥物使用量占比

計算公式：

特殊使用級抗菌藥物使用量（累計DDD數(shù)）特殊使用級抗菌藥物占抗菌藥物使用量%=----------------------------×100%

同期抗菌藥物使用量（累計DDD數(shù)）

（九）門診患者抗菌藥物使用率

指標(biāo)改善：比率降低（＜20%）

計算公式：

門診患者使用抗菌藥物人次

門診患者使用抗菌藥物的百分率=-----------------×100%

同期門診總?cè)舜?/p>

（十）急診患者抗菌藥物使用率

指標(biāo)改善：比率降低（＜40%）。

計算公式：

急診患者使用抗菌藥物人次

急診患者使用抗菌藥物的百分率=----------------------×100%

同期急診總?cè)舜?/p>

（十一）I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例

指標(biāo)改善：比率降低（＜30%）

計算公式：

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥例數(shù)

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率=-----------------×100%

同期Ⅰ類切口手術(shù)總例數(shù)

注：

1.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。2.腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物

（十二）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率

指標(biāo)改善：比率達(dá)標(biāo)（100%）

計算公式：

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥≤24小時的例數(shù)

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程≤24小時百分率=----------------------×100%

同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)

（十三）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時機合理率 指標(biāo)改善：比率達(dá)標(biāo)（100%）

計算公式：

Ⅰ類切口手術(shù)前0.5-1.0小時內(nèi)給藥例數(shù)

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時機合理率=--------------------------×100%

同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)

（十四）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率

計算公式：

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇符合指南的例數(shù)

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇適宜的百分率=---------------------×100%

同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)

（十五）住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比

計算公式：

住院患者抗菌藥物靜脈輸液例數(shù)

住院患者抗菌藥物靜脈輸液占靜脈輸液百分率=-------------------×100%

同期住院患者靜脈輸液總例數(shù)

（十六）門診患者靜脈輸液使用率

計算公式：

門診患者靜脈輸液使用人次

門診患者靜脈輸液使用率=-------------------×100%

同期門診患者總?cè)舜?/p>

（十七）急診患者靜脈輸液使用率

計算公式：

急診患者靜脈輸液使用人次

急診患者靜脈輸液使用率=-------------------×100%

同期急診患者總?cè)舜?/p>

（十八）住院患者靜脈輸液使用率

計算公式：

住院患者靜脈輸液使用例數(shù)

住院患者靜脈輸液使用率=-------------------×100%

同期住院患者總例數(shù)

（十九）住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)

計算公式：

住院患者靜脈輸液總袋（瓶）數(shù)

住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)=-------------------

同期住院患者實際開放總床日數(shù)

（二十）接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率

指標(biāo)改善：比率達(dá)標(biāo)（≥30%）計算公式：

使用抗菌藥物治療的住院患者生物標(biāo)本送檢例數(shù)

接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=------×100%

同期使用抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)

（二十一）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率

指標(biāo)改善：比率達(dá)標(biāo)（≥50%）

計算公式：

使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物

標(biāo)本送檢例數(shù)

接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=----------------------------×100%

同期使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患

者總例數(shù)

（二十二）住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學(xué)（合格標(biāo)本）檢查百分率 指標(biāo)改善：比率達(dá)標(biāo)（≥80%）

計算公式：

使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)

本送檢數(shù)

接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=-----------------------------×100%

同期使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者總

例數(shù)

（二十三）每月接受處方點評的醫(yī)師比例

指標(biāo)改善：比率達(dá)標(biāo)（≥25%）

計算公式：

每月接受處方點評的醫(yī)師人次

每月接受處方點評的醫(yī)師比率=----------------------------×100%

具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師人次

每位接受處方點評醫(yī)師被點評處方（醫(yī)囑）數(shù)量不少于50份處方（或50條醫(yī)囑）

第四篇：合理用藥及不良反應(yīng)監(jiān)測制度（模版）

海西州蒙藏醫(yī)醫(yī)院

臨床合理用藥及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度 為進(jìn)一步加強醫(yī)院藥事管理，促進(jìn)臨床合理用藥，有效控制藥品不良反應(yīng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院根據(jù)《海西州衛(wèi)生局關(guān)于2011年全州抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的通知》【西政衛(wèi)（2011）154號】及《海西州蒙藏醫(yī)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)2011年全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的通知》【西蒙藏醫(yī)字（2011）23號】文件精神，結(jié)合醫(yī)院臨床實際，對臨床合理用藥及藥品不良反應(yīng)監(jiān)控、監(jiān)測方面做如下規(guī)定：

1、醫(yī)院建立主管院長為組長、臨床科室主任為臨床合理用藥管理第一責(zé)任人、院感及藥事管理部門為藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組的各項質(zhì)控管理機構(gòu)，要求醫(yī)院把此項工作納入醫(yī)院重點工作進(jìn)行有效安排，做到人人有責(zé)任，事事有人抓，一級抓一級，層層抓落實的工作運行機制。

2、臨床合理用藥管理小組主要負(fù)責(zé)臨床醫(yī)師在臨床工作中開具處方、醫(yī)囑等合理用藥方面進(jìn)行督導(dǎo)檢查和質(zhì)量點評，并組織臨床醫(yī)務(wù)人員開展科學(xué)合理使用藥物的教育與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座活動，協(xié)助院醫(yī)務(wù)科進(jìn)行信息匯總，統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員臨床科學(xué)合理使用藥物，共同遏制臨床濫用藥物。

3、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組主要負(fù)責(zé)藥物購用管理、臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測及臨床應(yīng)用監(jiān)測，并協(xié)助院醫(yī)務(wù)科調(diào)查抗菌藥物使用情況、統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)、監(jiān)督檢查抗菌藥物分級管理和落實處方點評制度，同時對臨床科室合理用藥方面進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

第五篇：醫(yī)院合理用藥管理制度

**醫(yī)院合理用藥管理制度

為了加強醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件制定本制度。

一、**醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督管理工作，**醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。

二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。

三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品時應(yīng)告知患者，并嚴(yán)

格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。

使用貴重藥品、自費藥品和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

五、中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。

中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組報告。

六、嚴(yán)格控制門診大處方

門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為3～7日用量；急診處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具處方，藥師有權(quán)拒發(fā)，并向病人說明情況。

七、實行處方點評和病歷點評制度

認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo)》，每月由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組抽查處方和病歷，對不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，尤其對不合理用藥進(jìn)行每月點評和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo)如下：

（一）處方指標(biāo)

1.每次就診人均用藥品種數(shù)

2.每次就診人均藥費

3.就診使用抗菌藥物的百分率

4.就診使用注射藥物的百分率

5.基本藥物占處方用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)

1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)

2.住院患者人均使用抗菌藥物費用

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率

4.抗菌藥物使用強度

5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率

6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率

7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)

1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率

2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)

3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率

4.重點外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率

具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組另行制定。

八、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例

醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確保抗菌藥物等藥品使用趨于合理。

繼續(xù)執(zhí)行《關(guān)于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定》，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。

各科室藥占比由財務(wù)科統(tǒng)計。藥占比超額部分按金額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。

九、實行藥品超常預(yù)警與動態(tài)監(jiān)測制度

每月對醫(yī)院使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。

每月對藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標(biāo)的前10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對第二次進(jìn)入前10位的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，三次進(jìn)入前10位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。

十、加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作

臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測表”，發(fā)現(xiàn)漏報或隱瞞不報者，扣當(dāng)事醫(yī)生一次50元。

十一、本制度自2011年8月起執(zhí)行。